电子病历在医院信息系统中的解决方案

第一篇：电子病历在医院信息系统中的解决方案

基于易迅电子病历在医院信息系统中的解决方案

卫生部要求医院从“以管理为中心”转变到“以病人为中心，以业务人员为主体，全面提升医疗决策，医院管理和诊疗水平”上来。根据医院的实际情况提出了以电子病历为核心，整合现有资源、统一集成、信息共享，服务患者的医院综合信息管理解决方案。该方案极大的提高了医疗服务质量和效率、预防和减少医疗差错、控制和降低医疗费用，缓解了“看病难、看病贵”问题。

易迅电子病历系统是集病历书写、医疗质量控制、信息查询及统计分析、综合信息管理等于一体的综合型电子病历平台统。易迅电子病历系统的应用能够帮助医院简化传统工作模式中的某些耗时且容易出错的工作环节，加速检查检验申请及结果信息在医技科室及临床医生间的传递；临床医生可以方便快捷地调阅历史及相关病历资料，辅助医生诊断，并且更加快速、规范地生成病历报告；电子病历的集中管理实现了病历数据在权限控制下的全院级信息共享，并且支持后续的数据挖掘和统计分析。

基于医院信息系统的业务整合与数据共享机制

医院信息系统是一个集成各类应用系统以及日常运营的数据交换和业务协作系统。在此系统之上实现医院内部业务应用系统的协同性和互操作性，最终形成一个互联互通、支持辅助决策的医院业务协作系统。

医院信息系统需要支持不同系统之间的医疗数据的整合和交换，快速实施应用程序节点部署以及各医疗子系统之间的协同。在医院信息系统中的各子系统中传递和展现整个医疗过程中的相关信息。

通过医院信息系统建设，需要规避系统之间“点对点”式的信息共享与交换机制，并使得医院可以基于信息系统整体上进行业务流程优化与管理，对内提高管理水平，对外以标准化的方式接入区域卫生协同系统，更好地服务患者。

以电子病历为核心载体的患者诊疗数据组织与共享模式

电子病历是健康档案在医疗机构的特定表现方式，标准化的电子病历数据是区域卫生信息化和健康档案建设的关键问题。

以电子病历为核心载体强调以病人为中心，将病人全部的诊疗资料以统一的形式组织起来，通过医院信息系统以统一的方式向外展示，并使之与电子健康档案有机结合，形成以电子病历基本架构与数据标准为基础的病人诊疗数据标准化、规范化的共享与利用模式。

基于医院信息系统的临床服务与医院管理的协同机制

医院管理分为医疗管理与运营管理。医疗管理通过对医院诊疗活动各个方面的直接与间接管理来保障临床服务工作的质量；而针对医院人、财、物的运营管理是为医院临床工作进行后勤保障工作的，其最终目标依然是为临床服务的。医疗管理与运营管理需要同临床服务共享和交换各类数据，以实现相应的管理目标，促进临床服务质量的改善。在这个过程中，需要共享和交换的数据种类繁多，几乎涵盖医院信息系统的各个部分，因此需要建立基于统一的医院信息系统的数据共享和交换机制。因此，如何将医院管理与临床服务的业务流程有机地结合起来，建设这两方面工作的协同机制，是医院信息系统的核心目标之一。

易迅以电子病历为核心，整合现有资源、统一集成、信息共享，服务患者的医院综合信息管理解决方案。它极大的提高了我院医疗服务质量和效率、预防和减少医疗差错、控制和降低医疗费用，进一步规范医生的诊疗行为，不仅有益于提高医疗质量。也为将来实现医疗信息的区域共享打下基础。

第二篇：电子病历临床信息系统

电子病历系统解决方案

1.1 建设目标

随着医院业务的不断发展，建设以电子病历系统为核心的数字化医院，旨在改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现未来的医疗信息区域共享打下基础。

(1)建设基于电子病历的医院信息平台，建立和完善医院信息系统，包括医院管理信息系统、电子病历系统、临床检验、医学影像系统等。(2)改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现医疗信息区域共享打下基础。

1.2 建设意义

建设一个符合当今标准的现代化数字医院，以信息系统整体解决方案围绕“以病人为中心，以疾病和治疗为主线，以安全和质量为主题”进行设计，以电子病历为中心，业务支持为核心，医院医疗行为监管为目标，为医院管理提供可持续更新的管理支撑体系，提高医院的服务质量和效率，提升医院的形象和竞争力。重大意义主要体现在以下三个方面：

1、面向病人

以病人为中心，建立病人主索引，关注病人的诊疗安全和就诊体验，保障病人隐私，增强患者服务意识，建立患者服务系统，为病人提供更细致、高效的服务。提升医院的服务质量和竞争力，改善患者就诊的效果。

2、面向医疗

以临床为重点，通过专业知识库和辅助治疗，为医院内部的医疗安全和质量管理提供有效手段，从“疾病、治疗、用药、手术、护理、感染、服务”等各个关键点提供有效的管理和跟踪手段，帮助医生、护士以及医院的管理层更好的开展工作，建立风险和危机管理机制，提升医院的医疗服务质量。

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3、面向管理

以医院医疗质量为重点，医疗行为监控为核心，通过解决“信息孤岛” 和“应用孤岛”，提升整体信息系统的整合水平，优化整体应用系统的运行流程，为管理层提供及时准确的医院运营数据，协助医院管理层进行决策。

简而言之可归纳为以下几点：  深化应用，提高临床医疗水平；  全面覆盖，内部管理精细化；  科学决策，解决信息盲区；  加强沟通，提高患者满意度。

1.3 建设思路

以方便病人为目的、以临床应用为核心、以管理和决策支持为导向、以数据共享为目标，将医院管理信息系统与临床信息系统融为一体，实现对病人、物资、财务、医疗、管理等信息的全方位管理，全面提升医院的现代化水平。

1、以服务病人为中心

随着我国医疗卫生事业的发展和改革的不断深入，我院将把政府“以病人为中心，以方便病人为目的”的临床管理信息化做为医院信息化的首要目标，充分体现以病人为中心的设计指导思想。

 利用现代计算机技术，简化病人就医流程，实现电子病历临床信息系统等的完整集成。

 利用互联网技术，提供功能完善的医疗保险和各种社会保险接口，通过医疗中心、保险中心计算机系统自身的联网以及与银行、保险网络的对接，为病人提供全方位、便捷的医疗支付。

 利用多媒体触摸技术，方便病人自助查询相关信息，实现医院病人费用透明化，加强医院的监督机制和透明机制，提升医院综合服务能力和水平。

 建立病人完整的电子健康信息，整合门诊病历、住院病历及体检信息，集成病人在医院就医过程中的全部诊断、治疗、预防、保健等信息，包

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括病人基本信息、医生与护士所撰写的各种医疗文书记录、用药信息、检验数据、影像数据，以及今后在手术、麻醉、监护、检查过程中从监护仪、呼吸机、麻醉机等采集的病人生命体征的各种原始记录。有助于医生对病人病情变化进行全面的了解与分析，为医生全面、客观、及时、准确地作出诊疗决策提供科学依据。

2、以临床应用为核心

建设以电子病历为核心的医院临床信息系统，规范医疗行为、提高工作效率、增加信息共享、加强医疗质量、提供医疗决策、方便临床研究、降低医疗成本、满足临床需求。

 通过临床信息的记录将各种诊疗信息连成一体，医生可以及时准确地得到病人的各种检验检查报告结果、生命体征指标数据，实现无纸化和无胶片化办公。

 以临床信息带动费用信息，并为教学和科研服务，形成以医、教、研为核心的临床信息系统。

 积累大量临床信息，如患者的就诊信息、治疗方案、检验检查结果记录、影像记录、生命体征记录等构成病人的病案信息。为患者再次就医提供参考数据，也为医生从事医学研究和对其他患者进行诊断提供大量参考依据。

3、以管理和决策支持为导向

建设基于电子病历的医院信息平台，实现医院各类信息的全面共享，消除医院信息孤独，提升医院的管理水平，提高医院的决策支持能力。

 采用CA认证技术，建立符合国家卫生部的医院内部CA 认证体系，严格控制用户身份的合法性和各类医疗信息（如各项诊疗报告，各类医院文件等）的合法性。

 采用商业智能技术（BI），实现医院数据的深层次的挖掘和分析，方便医院管理职能部门实时掌控整个医院或相关部门的医疗动态情况，查询医院各项经济指标、质量指标、数量指标及管理指标，使医院管理从医疗终末管理深入到医疗过程环节的控制管理，及时发现医疗护理过程中各环节的问题，及时采取相应的管理措施，将事后管理变成事前、事中 3

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管理，克服了管理中的盲目性和滞后性。

4、以数据共享为目标

通过电子病历系统的数据整合，保障医院内部不同业务领域异构系统的数据共享和集成，为实现区域医疗卫生信息共享、远程医疗、双向转诊打下基础。

第2章 系统功能

2.1 住院医生

住院医生能够以非常直观的图形方式随时了解所管病区各床位的病人信息，以及病历书写、医嘱执行、欠费情况等提醒信息。

2.1.1 病历资料

病人在住院期间，由临床医生书写的病历文档资料，主要包括住院病案首页、住院病历、病程记录、会诊信息、ICU转入转出记录、出院记录等文档资料。

2.1.2 检验检查管理

 检验申请单  检查申请单

 检验、检查报告查询

2.1.3 手术资料

手术是现代医疗中一项十分重要的治疗手段，其临床意义也越来越大，因此，手术资料的书写和保存对医生的工作、科研非常有用。系统提供的 4

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功能包括：手术相关知情同意书、手术通知单、术前小结、麻醉记录单、手术记录单等，由临床医生在病人手术前后进行填写和保存或查阅。所有手术资料都提供模板与打印存档功能。

2.1.4 其它功能

 护理资料查阅

医生可以根据需要随时查阅病人的各种医疗护理资料，包括三测表、一般护理记录、危重患者护理记录、观察项目记录、手术护理记录等，以供临床诊断治疗使用。但医生无权进行修改。

 病历归档与待归档

描述病历的归档状况，对已经完成的病历进行归档，使病历可以进行打包并通过网络借阅。而待归档的病历则可以进行修改，也可把错误归档的病历再转为待归档状态。

 监护信息监控（与危重监护系统整合）

对于上有危重监护系统的医院并连接有监护设备的病人，系统可以从监护仪、呼吸机等设备采集病人的有关生命体征数据和波形图像，使得医生可以办公室等地随时监控重症病人的情况，而不必长期守候在医疗仪器前，确保医生能方便、及时地获取病人的病情变化，为危重病人的救治提供更多的依据。

 出院病人随访跟踪

病人经过治疗出院后，往往还需要在一段时间进行跟踪，了解病人出院后的康复情况，确保病人能得到最优诊疗与服务。灏瀚科技全数字化医院信息系统能对出院病人随访情况进行管理，可以有效管理这些随访记录。

 会诊信息处理

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会诊是临床工作中不可缺少的一部分，一条完整的会诊资料包括临床医生填写的会诊申请和会诊医生填写的会诊意见。首先由临床医生填写会诊申请单，然后向相关科室发出申请。会诊医生检查过病人之后，填写好会诊意见，再反馈回临床医生处，从而完成一次会诊。

会诊记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、会诊记录预览、打印和短信呼叫，即能够通过移动短信功能将会诊信息发给相关人员等功能。

2.1.5 住院病历高级功能

 病历模板功能  最小元素集模板  自定义表单功能

支持用户自定义表单，表单所见即所得，可直接打印，简单实用，并可进行表单流程定义。

 双划线病历修改痕迹功能

在规定的时间内容，凡经临床医生本人签名确认的病历，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改。

 智能数据引擎

智能数据引擎是灏瀚电子病历产品一个非常有特色的功能。医护人员可以根据需要预先定义好病历资料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打开资料录入界面时自动根据定义生成一段相应的文字，既可以实现部分病历的自动生成，提高病历资料输入速度，同时又可以规范病历资料的表达方式，使病历书写内容依据患者的不同而不同，实现个性化病历定制。如首次病程记录中摘要一般定义为“患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因[主诉]于[入院时间]入院。”则在任一新病人添加首次病人记录时，系统自动获取病人的姓名、性别、年龄、主诉（入院记录）、入院时间形成一段完整的记录。

 关键词功能

关键词是引导一组或一段文本的词，比如输入”意识”一词，会自动调出”清晰、模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一组规范描述”意识” 6

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程度的文字，当选择”清晰”时，系统自动将”意识清晰”写入病历中，这样可以规范病历书写用语。

 上下标功能

可以方便地将病历中的任意文字制定为上下标，满足病历书写时的特效需求，如O2、102。

 特殊符号功能

可以方便定义特殊符号，比如：∝，方便医生在病历书写时直接调入。 检验结果提取功能

与医院LIS系统集成后，可以将病人有关检验结果中的数据自动填入病历的指定位置，方便医生录入，减少录入误差。

 检查报告提取功能

与医院PACS、图文工作站系统集成后，可以将病人最新检查报告中的有关内容自动填入病历的指定位置，实现信息共享。

 图片编辑功能

系统提供八大系统图及多个专科图片供临床医生导入系统，也可从指定图片文件导入系统进行图片编辑，还可以将影像系统的图片嵌入。编辑功能包括任意线、直线、圆形、方型等的标注及文字标注等。

 病历预览、打印功能

系统中所有的病历都支持打印预览、病历打印，打印为所见即所得。为满足医院病历管理的需要，灏瀚科技电子病历系统提供灵活方便的病历续打功能，包括病历的连续续打、区域续打。连续续打支持定义标识后的病人病历内容的连续续打；区域续打支持用户指定区域范围的续打，用户只需要拖动鼠标便可定义打印范围和区域，系统只打印指定区域内的病历内容。

 电子签名和数字认证

随着《中华人民共和国电子签名法》的发布，一系列相关法规的出台，为医疗文书电子化运作，尤其是数字证书的应用创造了良好的法律环境和条件。根据司法证据规则以及《电子签名法》第二章数据电文书面形式和第十三条可靠电子签名的要求，医院电子病历等诊疗信息数据必须具有唯一性且可验证，也就是说医院的电子数据生成时必须采取《国标GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、7

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ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式进行签名，在电子病历归档时则采取ES-A格式进行签名，这些格式的签名要使用可靠数字证书和可信时间戳。

2.2 住院护士

协助护士核对并处理医生下达的医嘱，对医嘱执行情况进行管理，打印生成各种治疗单、信息卡、催款通知单；完成护理信息处理及病区床位管理等日常工作。提供护理记录；护理计划；护理评价单；护士排班；护理质量控制等功能。支持对病区对一次性卫生材料的申领、申请单打印，提供一次性卫生材料的消耗量查询。记录病人生命体征及相关项目。

2.2.1 三测表

三测表记录的内容包括体温、血压、体重、大便次数、输液量等。病人基本信息自动从HIS中获取，不需要重新录入。系统提供体温单的图表显示功能，由电脑根据输入的体温数据自动画图并显示。体温单能够实现按记录进行续打或按区域进行续打，非常方便日常医疗操作。

2.2.2 常规护理记录

常规护理记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.3 观察项目记录

具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.4 危重、特护记录

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具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.5 危重症监护中心特护记录

系统能够自动从监护仪获取病人最新的生命体征数据。具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.6 手术护理记录

术前护士检查病人，记录病人的入室时间、病人状态、过敏史、手术体位等相关详细资料，正规及详尽。

2.2.7 用药动态观察记录

能够记录病人用药动态，支持整个病区录入或单个病人录入。系统提供按日期、类别自动汇总各项数据。具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.8 微量血糖测试记录单

能够记录病人的微量血糖测试记录，支持整个病区病人的整体录入或单个病人录入。

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2.2.9 手术器械、敷料点数管理

病人手术过程中，护士需要对手术器械、敷料等进行点数操作，结果录入系统中。确保手术器械等不会遗留在病人身体里，防止由此而出现的医疗事故。

2.3 统计查询报表

包括床位情况、入院情况、出院情况、病人医嘱、科室收入、病人费用、一次性卫生材料消耗等。

 支持门诊病历、病案首页、住院病历、病程记录、出院记录等医疗文书的书写功能；

 病历的书写支持模板录入方式，方便医生的录入工作；  医生可直接查询调阅检验结果、检查结果；  支持病历归档与待归档处理功能；  支持监护设备信息实时监控功能；

 病历的书写符合卫生部《病历书写规范》，支持双划线、修改留痕、上级医生修改权限控制等；

 支持入院病人评估、三测表及出入量等常规护理记录功能；  支持危重、特护记录、手术护理记录等功能；  支持病历的电子签名认证；  支持病历的续打功能；

 支持病历表单的自定义，以满足医院业务发展和变化的需要。

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2.4 病历质量控制与评分系统 2.4.1 病历完成情况提醒

当医务人员登陆电子病历临床系统后，如果该登陆人有其他科室的会诊邀请、医院职能管理部门的相关通知、或者还有没有按医疗操作规范完成的病历书写、查房等工作时，系统将会首先弹出一个窗口，提醒该操作人需要尽快处理的相关事宜。

2.4.2 病历书写环节控制

缺项控制：对病历的主要病历项进行监督和控制。

缺陷控制：对主要病历项的关键内容进行监督和控制，不同病种的病历项的内容可能有所不同。

2.4.3 三级查房控制

三级查房功能对上级医生的查房情况进行管理，包括查房时间、查房记录、查房质量等情况进行质控检查，并发出审批意见。

2.4.4 终末质量分析与评分

病历检查与评分功能提供对病历资料的环节质量进行质量评价及终末质量评价，评价的环节包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、医嘱单及各种护理文书等，并可根据各环节的质量进行自动评分。

2.4.5 病历评分统计

病历评分统计功能提供对病区病历书写质量进行统计，可按科室、病区、出

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院时间等条件进行统计。

2.4.6 病历质控手机短信提示

病历质控手机短信提示包括病历超时完成提醒和终末病历质量提醒。

2.4.7 病例分型管理与分析

电子病历临床系统根据国际上所流行的对病例分析的分类规则，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型四个类型，分别按病重程度对应为A、B、C、D四级，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，说明危重病人越多，因此，CD型率就作为衡量收治病人危重情况的参考指标。

2.4.8 医疗质量控制报表

可依据医院质量管理的需要，结合电子病历临床系统的建设情况，提供相关质量控制报表，包括急诊病历、门诊病历、病区病历、住院病历、住院病历诊疗质量、院内感染管理环境监测、门诊处方质控、万元以上医疗设备质控检查、院内感染管理质控、麻醉质控、放射质控、病理质控、用血情况、手术质控、病区医疗质量保证方案考核成绩评价、优秀病历评选、临床科室医疗质量保证方案评分、麻醉医技医疗质量保证方案评分、急诊危重病人抢救汇总等。

第三篇：医院电子病历实施方案

嵩明县中医医院电子病历实施方案

根据卫生部《电子病历试点工作方案》实施精神，为保障我院电子病历工作顺利开展，探索建立电子病历应用相关管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，现结合我院目前电子病历运行实际情况，制定如下实施方案，今后还将随着业务发展和实际应用需要不断补充，不断完善。

一、指导思想：

电子病历包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历实施工作是坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革的重要内容，是提高医疗机构信息化管理水平，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。

二、成立医院电子病历试点工作领导小组： 组

长：杨建保（院长）副组长：汪琼芬（副院长）

成员：吕维斌（副院长）、马友猛（书记）、李永权（信息科主任）、杨国金（医务科主任）、李富明（办公室主任）、代常波（综合科主任）、张武（内科主任）、杨丽华（门诊主任）

职责：总体负责我院电子病历运行管理制度，制定和实施医务人员的培训工作，结合医院运行实际情况，对运行效果进行评估和分析，不断完善运行机制和管理制度。

三、相关运行机制

1、电子病历于2013年1月在我院启用并对医务人员进行培训，于2013年4月在我院正式铺开使用，同时全院停止原有病历书写模式。

2、各科建立规范的“专科病历”模板，设立专科术语、专业名词等报信息科，规范各科病历模版。

3、各科室设立电子病历联络员，负责对运行过程中相关问题及建议反馈到信息科，以便及时做出调整，并负责将电子病历一些改进措施及时传授到科室及其他医师。

4、电子病历实行统一格式，统一正反打印。

5、信息科负责电子病历及医生工作站正常运行，医生在操作运行中如果发现问题，应及时电话通知信息科人员现场指导。

6、医务科严格按照质控标准进行质控，通过医生工作站每天检查各临床科室的电子病历，查出问题及时反馈给主管医师进行修改，严防缺陷病历产生。

7、其他病历相关管理制度按原有制度执行。

四、总结评估

医院将于2014年4月对电子病历实施情况进行分析评估和总结，对运行过程中产生的问题及先进经验进行交流，提出整改意见，指导下一步电子病历运行工作。

嵩明县中医医院

第四篇：医院电子病历运行情况

医院电子病历的开展与实施情况

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统。目前运行情况良好，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、管理、传输和重现。为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，便于电子病历的使用、保存和管理，根据相关规定，建立了电子病历使用的相关制度和规程。

一、电子病历的管理制度

1、签名管理制度

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示医务人员电子签名。目前我院使用公证电子签名系统，规定电子病历书写完成后再机打保存。

2、电子病历医师资格的审核管理制度：

电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，我院规定必须由医务科审核批准已取得执业医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病历书写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。

3、电子病历书写要求：

①电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。②电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。③书写电子病历必须参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印发《电子病基本规范（试行）》执行。

4、电子病历监控管理规定： 电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。设定专门管理人员对电子病历进行质量、环节和运行情况的监控管理。

5、电子病历修改规定：

电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

6、电子病历保管要求：

门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。归档后的电子病历采用电子数据方式保存，出院患者病历打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

7、建立电子病历信息安全保密制度。①设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

②电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

③设立专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。电子病历数据保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

二、电子病历运行情况

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统，广大临床医务工作者熟练掌握电子病历中各项内容的使用操作，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、分析、使用，目前我院各系统运行状况良好。

三、电子病历运行效果

我院自使用电子病历以来，为院领导决策层、各职能科室、临床医疗工作提供了诸多方便和好处，主要表现在以下方面：

1、更好为患者服务：为患者提供更加快速、便捷的服务；

2、更好为医护人员服务：减轻工作负荷，提高工作效率，提高医疗质量，降低医疗风险；

3、更好为管理决策服务：管理科室能够利用网络快速收集医疗信息，更好为管理层提供决策；

4、更好向社会服务：向社会提供电子化的病历医疗信息，提高人民健康保护水平，降低医疗资源的重复消耗、浪费；

5、为医疗质量管理服务：为医疗质量监控管理提供快捷、便利的途径，从而发现医疗活动过程中出现的质量问题，及时制定整改措施，提高医疗质量。

四、电子病历运行过程中存在的问题 我院自使用电子病历以来，虽然为临床工作和职能科室、领导决策层提供了诸多方便和好处，但仍存在以下不足之处：

1、在使用过程中出现机打错别字和重复粘贴现象比较普遍，虽然有字数控制，但还不能解决多次复制问题。

2、电子病历临床路径系统还有待完善，进一步提高对路径人数和质量、费用的控制。

3、电子病历三级会诊质控还不够精确，使得管理人员无法得到准确的会诊时间和完成时限。

五、下一步的重点工作：

1、持续推进以电子病历为核心的医院信息化平台的建设，加大临床路径的使用范围、推动三级质控和院内会诊系统的应用，进一步提高医疗质量；

2、探索大数据信息库的建设，提供诊疗信息、费用结算、信息查询等服务；

3、实施医院合理用药管理系统、处方点评系统，提升抗菌药物管理水平；病区自动摆药、门诊自动发药机预配候区系统的应用，进一步提高工作效率、促进临床用药安全；

4、全面实施移动护理工作和护理综合管理系统。系统将涵盖患者身份核对、健康教育、病区访视、特殊病人提示、医嘱提示、医嘱审核、医嘱执行、护理级别、生命体征采集、药品核对、检验检查处理及查询、护理记录重症护理记录等电子病历处理、护理工作量统计、质量追踪等各工作环节，实现全条码化移动式处理，帮助护理人员提高工作效率和服务质量，实现护理部对护士工作的数字化精细化管理；

5、建设科研管理系统及医疗资源学习的平台，着力推进教学、科研管理上台阶；

6、实施医院档案数字化系统，推进数字化档案室建设，实现包括文书、病案、科研、基建、仪器设备、出版物、声像、会计、人事等各类档案的一体化管理；

7、建立远程医疗、三级网络会诊平台及医联体无边界医疗服务平台，为医改试点助力。

第五篇：门诊电子病历系统在医院的应用

门诊病人一次就医过程需经历挂号、缴费、取药、检验检查等过程多次反复排队。大量的时间消耗在非医疗的排队等候上，给就医带来诸多不便。同时不断增多的病人也给医院就医环境带来诸多压力。易迅电子病历是国内少数拥有全部核心技术知识产权的电子病历系统。符合新医改标准、海量免费的病历模板、并拥有丰富的临床知识库。以医生为核心，以满足医生的需要为首要出发点。想医生所想，急医生所需。利用软件系统帮助医生快速、智能安全的完成非主观判断性的临床工作内容。,易迅电子病历由：住院医生工作站，住院护士工作站，病案管理工作站，系统管理工作站，门诊医生工作站，电子病历网联网平台组成，下面就分析下门诊电子病历系统这部分在医院的应用。本文结合广东省中医院的门诊病人多，日平均门诊量约万人次以及医疗资源有限等实际情况，介绍引进门诊电子病历系统缓解病人就医难的实际过程。

1挂号收费系统

挂号收费系统彻底转变了传统挂号收费的方式，简化了就医流程。

(1)以条形码为载体的病人基本信息全院联网，使得病人的挂号速度加快，就诊信息的统一性和连续性得到加强。条码丢失或失效后，根据病人病历号或挂号收据、身份证可查到原条形码信息并给予补办。

(2)门诊挂号收费窗口合一，分层设岗，目前中院在门诊部一，二，三，五楼共有约60个挂号收费的窗口，一机多用改变传统挂号收费窗口分离的做法，所有收费窗口均可挂号收费，每个窗口配多种打印机(自费、公费、医保等)，以解决同时打印挂号收据、收费发票的问题。

(3)实现多种形式的预约挂号，提供现场预约、电话人工预约、自助语言以及网上预约等多种服务。2分诊排队呼叫系统功能全面的分诊系统，对医疗的秩序有序进行提供很好的作用。

2分诊排队呼叫系统的应用

(1)该医院分诊流程为：病人挂号后病人的基本信息通过接口传输到分诊系统，分诊系统将病人按时间先后顺序、按科室、按医生自动排队。利用分诊管理系统及住院医生工作站，控制候诊区的显示大屏和呼叫喇叭。医生可以通过虚拟叫号或者物理叫号设备呼叫病人。病人信息会显示在候诊区显示大屏上并发出“请某某病人到几号诊室就诊”的语音提示信息。

(2)检验检查排队呼叫系统的应用

检验检查部门的排队呼叫方案与诊间呼叫的原理基本一致，由登记工作站、图文报告系统、显示屏幕、呼叫喇叭、功放组成。

3门诊医生工作站

门诊电子病历系统本身不仅应当具有方便易用、功能齐全，还需要医院各部门的通力配合，让广大医生真正了解其便利性，才能全面推广。取消手工处方及各类手工检验、检查单、计费单，系统提供中西药处方及检验检查单生成、取消功能，简要病史和中西医诊断的录入功能，各类处方、检验检查模板的调用和复制功能，历史医嘱的查询和复制功能等。处方确认时可自动进行配伍禁忌的审

查、公、自费金额的提示、药房缺药和医保限制药的提示功能等，为医生提供了大量非常有用的信息和功能，与手工诊治相比可节省一半的时间。因此，目前我院门诊医生在没有电脑的情况下几乎无法应诊。各类医疗信息资源的查询统计功能提供了药品属性及其用药咨询、药理分析查询功能；检验检查报告的实时回传，随时查询统计医生门诊工作量、门诊工作日志、门诊病历质控的查询等各项功能。

4其他辅助服务

该院为提高门诊医疗业务的效率和水平，简化诊疗流程，为病人提供多种自助服务，主要可以体现在以下几个方面：

(1)自助挂号

病人通过终端触摸屏自行完成挂号操作，可以通过扫描或输入医保卡、医院诊疗卡号码获取患者的姓名、性别、年龄、是否医保病人等基本挂号信息，由挂号人选择普通号或专家号、选择挂号科室，然后付款、打印挂号单。支持多种付费方式，如医保卡支付或第三方支付卡(如一卡通)支付、现金支付(纸币／硬币)，现金支付可支持找零功能。使用“自助服务系统”没有医保和自费病人的限制，不增加病人额外负担，不仅可以挂号，也可付费，结合预付款服务模式，减少流程环节，显著提高就诊效率。

(2)自助清单查询打印

自助清单查询打印可支持的清单类型包括检验检查报告单、费用清单等，可实现检验单查询、打印等功能。打印成功后记录打印日志，用户只能打印一次，如打印失败或需要再次打印，需要管理员进行打印记录重置。

(3)自助专家预约

病人凭二代身份证或社保卡实名制确认身份后，便可自我完成预约过程。而这种实名制的预约使“黄牛”号贩子没有任何可乘之机，也从根源上确保了病人的就医利益。

5总结和展望

自广东中医院院从2010年开始使用门急诊电子病历系统，经过了较长的适应过渡期，门诊公费处方全部电子化，门诊电子病历的使用率达95％，医生真正离不开电脑了。在使用过程中，医护人员不断提出各种新的需求，门急诊电子病历系统也在持续更新优化中。在不久的将来，希望能够在以下几个方面对门急诊电子病历系统进行升级和改造：

(1)若能实现病人就诊实名制，采用卫生部统一的社保卡或者身份证挂号，则能确保病人信息的准确性。

(2)对照电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准完善电子病历，优化系统，拓展功能，深化使用。

(3)CA论证，确保电子签名的法律有效性。

(4)门诊无线网络覆盖建设(如何和3G网络融合)。

(5)与社区卫生院信息平台联通。

(6)数据安全、网络安全、平台整合。