医院信息系统在医保管理中的应用(论文)

第一篇：医院信息系统在医保管理中的应用(论文)

医院信息系统在医保管理中的应用

清远市中医院医保科 曹满利

【摘要】2011年以来，清远市基本医疗保险实行全市统筹，为满足医保管理的要求以及为医保病人提供快捷优质的服务，我院更新了医院信息系统。本文谈谈新的医院信息系统在医保管理中的应用。

【关键词】医院信息系统医保管理应用

从2011年1月1日起，清远市基本医疗保险实行全市统筹，原新型农村合作医疗由卫生部门管理转由社保部门统一管理，与原城镇居民医疗保险合并为城乡居民医疗保险，全市统一了医保待遇。我院是清远市基本医疗保险定点医疗机构之一，为确保医疗保险制度的顺利实施，为医保病人提供快捷优质的服务，同时减轻医院管理人员和财务人员的工作量，所以对医院的信息系统建设提出了更高的要求，既要满足医院医疗、护理、药剂和财务部门的日常管理要求，还要满足清远市医保的有关政策规定和医院对医保病人在院情况、出院情况以及门诊和住院所发生的费用情况的统计和报表的打印等功能。

一、医保对医院信息系统建设的要求

不管哪种医保政策，都对医院建设信息系统提出了很高的要求。医保实施过程中，给付和汇总核查工作需要医院积极配合，做大量的工作。目前，我市已建设了医院与社保局实时连网的结算系统。从我市医保实施的情况看，参保人就诊时，医院首先要将参保人的基本信息上传至社保局，电脑自动审批确认其医保待遇后，再将医院信息系统中的费用细目通过信息接口上传至社保局的服务器中，以供社保部门审查、结算和汇总分析使用，社保局接收到医院上传的相关数据后按其医保待遇实时结算，并将结果回传至医院建立的中间数据库，最后由医院信息系统在中间数据库中调用相关数据与医保病人结算。由于全市定点医疗机构众多，每天发生的信息数据量庞大，因此对医院、社保和电信部门的管理都要求很高，只有管理到位了，出现问题后能快速解决，才能保障医保结算的顺利进行，方便广大参保人。

二、我院信息系统在医保管理中的应用

我院的信息系统已顺利运行了一年多时间，通过不断改进功能，除了能满足医院日常医疗、护理、药剂和财务部门的工作需求外，还给医院医保管理工作也带来了很大的方便。

1、实时结算方便参保人

通过专用网络将社保部门所需的明细数据上传到社保局服务器中，并能实时结算，只要医院将三大目录与社保系统做好相应的匹配工作，由社保系统结算出来的结果就不会出现错

误，这样极大地方便了广大参保人。

2、为医保部门提供详实的统计数据

医疗保险制度的目的是满足医疗保险病人的基本医疗需求，医保机构对医疗费用的支付也是依据这个基本原则的。我院信息系统可以为医保机构提供详实的统计数据，并通过这些数据了解医保病人在医院的整个诊治过程中检查和用药情况。

3、医院医保管理部门可以监控医保病人的环节质量

监控医保病人的医疗过程质量，确保医保病人基本医疗制度的落实。医院医保管理部门可以通过医院信息系统查找医疗费用的异常情况，及时反馈给各临床科室，有目的地控制医保病人的医疗费用，使医保基金能够得到合理的使用。

三、对医院信息系统建设的建议

1、医院管理与社保部门合作，加速医院管理改革。

社保局的中心目标，是利用有限的资金，为广大参保人提供良好的医疗服务。医疗费用的恶性膨胀成为医保需要克服的首要任务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门面前的艰巨任务。只有医院管理与社保部门合作，加速医院管理改革，才能做到双方共赢，参保人真正得实惠。

2、医院信息系统中统计的数据口径要与医保中心的数据做到一致。

目前，我院信息系统中统计的大部分数据做到了一致性，但也有少部分数据不一致，例如：参保人的医保类别和所属区域等，由于医院信息系统中的信息是由收款员手工录入的，难免会造成错误。建议从社保结算后返回到中间数据库中取数，才能保证数据的准确性。

我国实施的基本医疗保险制度改革，是要逐步改变广大人民群众“看病难、看病贵”的现状，医院一头连着越来越多的医保就诊病人，一头连着管理严格的各级医保管理机构，医保管理工作愈显重要。我院医保信息管理系统涉及社保局和医院医疗、财务、信息等部门，随着各项功能的完善，在实际工作中，一方面体现了“以病人为中心”的管理理念，优化就医流程，简化医保结算手续，最大限度地满足广大参保人不断提高的医疗需求；另一方面，能协助医务人员掌握和遵守清远市的各项医保政策，避免不必要的纠纷和医保违规。另外，医院信息管理系统可协调医保管理机构和医院各部门形成合力，齐抓共管，切实做好医院医保管理工作。

参考文献

1、张殿勇等 利用网络统计信息 提高医院医保管理水平《中华现代医院管理杂志》2005年3卷4期

2、王立峰等 医院医疗保险信息管理系统设计与实现 《计算机时代》2009年第09期

第二篇：精益管理在医院管理中的应用论文

一、精益管理实施方法

1.1转变服务思维与观念：为了使精益化管理模式在医院管理中得到有效实施，要求医务人员必须要转变服务思维与观念，才能改变自身服务行为，使医院服务水平得到有效提高。首先，要求每个医务人员必须树立良好的服务理念，以患者作为服务中心。其次，树立良好的质量观念，明确服务质量与患者生命间的关系。再者，树立良好的危机意识，正确认识到“提升医院服务水平，才能促进医院可持续发展。”最后，明确每个部门、科室、医务人员的职责，定期开展精益化管理培训活动，以使医务人员服务观念与思想得到更新和统一，为精益管理实施提供重要动力。

1.2强化项目团队培训工作：精益管理属于系统性项目，涉及范围较广，管理较为复杂。所以在开展精益管理项目之前，必须建立一支精益化管理的项目队伍，不仅精益管理项目部门、各个科室负责人及一线管理人员要参与其中，同时必须与其他有合作关系的部门进行联合，组成一个项目团队。最后组织人员参与到精益化管理培训活动中，使其能够掌握精益管理的相关措施与方法，并壮大精益管理项目团队。

1.3增强精益管理凝聚力：精益管理项目团队建立后，组织负责人必须积极调动团队人员，明确精益管理的最终目标，并以精益管理目标作为讨论核心，充分发挥“头脑风暴”的作用，制定具体的实施措施与方法。再者，与医院各个部门、科室建立良好的沟通关系，让全院人员都能够了解到精益管理的目标与方案，并形成统一的共识与责任感，凝聚全院人员力量，才能保证精益管理项目的有效开展。

1.4明确精益管理部门职权：在精益管理项目开展前，要求医院领导者必须明确项目部门职权，以避免精益管理项目受到阻碍。医院领导者必须给予精益管理项目充分肯定与支持，并给精益管理项目调配充分资源，并提供改善对策。通过明确精益管理部门职权，能够提高管理人员积极性，团队人员提出改善意见与建议，均由项目团队进行通过采纳与分析，无需经过审批程序。精益管理部门在获取职权后，应以“５Ｓ”管理制度作为重要基础，即整理、整顿、清洁、自律及标准化，才能达到短期管理效果，为精益管理项目后续发展奠定基础。

1.5实行有效的激励机制：为了巩固精益管理效果，要求医院必须实行有效的激励机制。当精益管理项目取得短期效果后，医院领导者应给予充分的肯定与祝贺，同时在精益管理项目组织大会上，表彰优秀团队与优秀人员，并给予适当的奖励。通过实施有效的激励机制，能够提高精益管理人员的工作积极性，为精益管理创造更高的效益。

二、精益管理实施效果

2.1提升医院的管理水平：首先，精益化管理模式的实施，能够转变医务人员的管理服务理念。其次，在精益管理项目实施过程中，医院每个部门与科室服务主动性、管理主动性得到有效提高。再者，医院从原有的经验管理模式转变为科学化管理模式，不仅提高了全院人员的综合素质，同时提升了医院管理水平。

2.2改善医院服务流程：通过在医院管理过程中实施精益管理模式，改善医院服务流程，减少很多不必要的服务环节。从医疗设备维修上来看，维修流程较为简便、快速，通过建立多个报修电话系统，以形成完善的设备报修中心，能够提高医疗设备报修效率与质量。从药库采上来看，能够使库存管理与采购流程得到有效改善，大大缩短药品采购审批时间，同时减少库存经费，保证采购资金流通性与周转率。从出院带药上来看，从原有八个管理环节缩短为四个管理环节，缩短了出院带药时间。

2.3促进医院文化建设：从医院文化建设角度来看，医院文化建设与精益管理有着密切联系，以患者作为核心价值取向，使医院文化得到不断更新与完善，并发展到新的阶段。同时通过强化医院内部服务理念，提高临床服务水平，将服务患者作为医院文化建设宗旨，以提高患者满意度作为医院文化建设重要内容。医院通过实施精益化管理模式，能够将以患者作为管理核心的理念有效落实到医院管理工作中。

2.4提高医院服务满意度：精益管理在医院管理中的应用，就是为了改善医院服务流程，提高医院服务效率，缩短患者等候时间，提高患者对医院服务的满意度。从医院实行精益管理项目以来，患者满意度得到有效提高，并吸引很多患者前来就诊，门诊量也大大增加。再者，医务人员对取药管理、设备维修管理及手术室管理等管理流程也较为满意。

三、结语

精益管理主要通过对医院管理操作面流程进行完善，以此来改变医务人员的服务行为，同时使医院管理组织结构发生改变，促进医院文化建立与发展。因此，医院领导者必须正确认识到精益化管理的重要性，并给予充分的肯定与支持，才能确保精益化管理项目在医院管理中得到有效实施。大量实践证明，精益管理是一种科学合理的管理手段，在医院发展中起着至关重要的作用。

第三篇：管理会计在医院应用的探讨论文

摘要:管理会计通过运用一系列专门方法，对财务会计提供的资料进行加工、提取，然后整理为报告，最终提交给管理决策人员。我国市场化进程加快，引起社会经济环境的变化，形势要求医疗卫生制度改革，这些变化又要求医院管理会计实务随之改变。在目前医疗卫生制度改革背景下，我国医院管理会计还处于发展阶段，存在许多不足，因此需要对其进行不断完善。

关键词:管理会计;医院;完善

近几年，医疗行业竞争变得更加激烈，医疗行业一方面要提升医疗服务水平；另一方面还需要加强财务管理。但是，从目前的实际情况来看，许多医院对财务管理的重视程度不够，没有意识到管理会计的重要性，从而导致医院中的管理会计作用并没有得到合理发挥，无法有效的应对财务方面的问题，因此，强化医院管理会计十分的迫切。

一、医院中设立管理会计的意义

(一)为决策者提供数据支持

科学的财务预算和财务核算数据是决策者对前景进行预测和规划未来的主要依据。任何医院在财、人、物等资源的管理上都期望能够达到最佳配置，而医院中的管理会计则正好可以促进这一目的实现。例如，医院在设备以及仪器的购买，需要依据相关部门的分析结果，对成本投入和产出进行合理分析，整理出一份可行性分析报告，这些工作，只有管理会计具有一定的业务基础，才能确保医院在医疗资源配置和投资上做好相应的调整工作，使其作用得到充分发挥。

(二)为医院的控制和规划提供合理建议

管理会计的主要工作是控制医院中发生的日常经济活动，对医院中不同科室的责任进行明确，并且要对每个科室的业绩进行正确评价，针对医院的发展情况制定相应的发展规划。例如，医院在购置设备上，投入上要具有总体规划，实施上要分期完成，同时要根据每个科室的工作情况，进行适当的调整，管理会计在工作中，可以依据科室业绩评价，设备投入、财务收益情况进行综合评价，从而为管理者提供科学的依据，为医院的调整提供合理化建议。

(三)使考核评价机制更为科学合理

在医院管理过程中，利用管理会计理论和方法可以使考核、评价更具有科学性、可行性与可操作性。管理会计作为内部管理的工具，核算、分析的落脚点是考核与评价，目的是促进医院与科室管理水平的提升。科学有效的考核和评价有利于促进管理会计的各个环节的管理职能得到真正的落实，也有利于调动员工的积极性和创造性，从而促进医院的整体发展，实现医院发展目标。将管理会计理论、方法与考核、评价的思路相结合，能够丰富考核评价机制的内容，使考核评价机制更为科学合理。

二、目前医院管理会计的现状

(一)对管理会计认识不到位

现阶段医院管理会计仍然遗留有计划经济体制的痕迹，观念相对陈旧，没有充分意识到市场竞争的激烈以及经营管理的重要性。大多数医院及医院的领导对于管理会计的概念、理论和方法都比较陌生，将管理会计与财务会计混淆，认为就只是简单的记账和算账，缺少对数据的分析与控制，没有将核算与医院的经营管理联系到一起，尚未上升到综合性的管理高度。

(二)会计人员素质有待提高

目前大多数医院只是注重对医疗技术人员的培训，而忽略对会计人员素质和技能的培养与提高，医院的财会人员很少有出去进修学习、加强业务交流的机会。另外，从自身来看，医疗行业存在学历普遍偏低的现象。在实际工作中，大部分医院会计工作人员把主要精力放在会计核算，仅限于事后记账，分析能力差，且观念陈旧，管理会计知识缺乏，很难将有效信息运用到医院的管理决策中去，不利于医院管理水平的提升。

(三)管理会计信息化程度较低

很多医院花费大量财力购置了先进的信息系统，但是多个信息系统之间却缺乏必要的联系，形成信息孤岛，而且与业务流程和应用相互脱节，没有随之改进，开发严重滞后，造成各种数据不能及时传递、反馈，影响对经营状况的分析、判断。

三、医院管理会计的发展

(一)提高思想意识

医院领导，特别是一把手在医院发展过程中发挥重要的作用，因此，需要他们对医院现有的经营管理模式认真地思考和研究，在预测、决策、控制、规划中重视会计信息，并有意识地让会计人员参与经营，让工作人员了解到管理会计对于医院的重要性，参与管理，使管理会计信息更好的服务于医院管理，从而在整体上提高管理会计意识。

(二)推进信息化建设

很多医院花费大量财力购置了先进的信息系统，但是多个信息系统之间却缺乏必要的联系，形成信息孤岛，而且与业务流程和应用相互脱节，没有随之改进，开发严重滞后，造成各种数据不能及时传递、反馈，影响对经营状况的分析、判断。随着近年来计算机科学技术的快速发展，医院与外部环境之间、医院内部各部门之间的信息沟通更加广泛，管理会计要想真正发挥作用，必须借助信息化在海量的数据中寻找和挖掘到有价值的信息。因此，以坚实的大数据为基础，充分利用信息技术优势，快速准确的处理大量的数据，是全面预算管理、成本管理、绩效考核与评价等工作顺利开展和高效运行的重要前提，是有效发挥现代医院管理会计职能的基础。

(三)提升员工素质

在市场竞争日益激烈的情况下，培养一批高素质的管理会计专业人员是当务之急，人才对于医院来说极为重要，已经严重影响了管理会计的发展。首先，对于在职的会计人员，不仅要求会计人员掌握国家政策、现代科学管理、统计学和技术经济学方面的知识，还要求了解心理学、行为学、医学等科学知识，以及较高的业务水平，提高沟通能力，以此提高单位的管理会计水平。同时还应注重会计人员后续教育，加强会计人员培训，提高会计人员应用计算机的水平，提升对各类专业信息整理、归纳、分析的能力，这对于医院长远的发展十分的重要。

参考文献：

[1]于艳.论管理会计在医院财务管理中的作用[N].科技创新导报，2010，（05）

[2]柳世荣.医院设立人力资源管理会计的必要性[N].包头医学院学报，2013，（05）

第四篇：医院信息系统运行与应用管理规章制度

医院信息系统运行与应用管理规章制度

公共管理类

一、计算机网络系统管理规则

(一)总则

1．为了加强医院计算机网络系统的领导和管理，促进医院信息系统的应用和发展，保障系统有序运行，制定本规则。

2．本规则所称的计算机网络系统，是由计算机及其相关配套的设备、设施构成，按照系统应用目标和规则对医院信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统。

3．医院计算机网络系统管理是为了保障系统建设和应用，保障系统功能的正常发挥，保障运行环境和信息的安全，满足各工作站操作和维护的全部活动的正常进行。

4．本规则适用于全院应用山东益康医院信息系统的所有单位和个人。

(二)组织管理

1．医院计算机网络系统的组织管理机制是医院信息系统领导小组(简称领导小组)。

2．领导小组由下列人员组成：

组长：院长（法人代表）

副组长：业务副院长或职能机关领导

成员：医务科主任、护理部主任、信息科主任、财务科主任、药剂科主任、医务科和护理部主管医疗和护理工作的助理员各1名、计算机工程技术人员。

3．领导小组的主要职能和任务：

(1)制定医院信息系统建设和应用总体规划及阶段实施计划，审查和制定系统应用中工作流程、技术规范、性能指标、有关人员职责和规章制度。

(2)协调解决工程实施和系统应用中的重大问题。

(3)组织安排系统建设和应用中的重要活动，如规则制定，网络管理、系统配置，人员培训等。

4．信息科领导在系统建设和系统应用过程中负责日常组织及协调管理工作。

5．计算机室(网络中心)是系统建设、应用组织的骨干，是系统运行的保障者，应对所属人员实行分工负责。

6．计算机工程技术人员全面负责系统规则、计划、系统配置的起草，负责系统调试、系统维护、安全管理、人员培训等技术管理工作。

(三)网络的技术管理

1．计算机工程技术人员是网络系统技术管理的直接责任者，应以实现系统功能为目的，以满足用户需求为宗旨，对网络系统的操作和维护进行管理。

2．网络内各类设备的配置，由系统负责人提出配置规划和计划，报有关领导审批后实施。

3．每一子系统或挂接的可执行程序在上网运行前，计算机工程技术人员必须严格按照功能要求在备用服务器上进行全面调试，达到功能要求且排除一切可能的数据冲突后交用户实际上网使用。

24．计算机工程技术人员实行分工负责制。网络中心各种设备由计算机室负责人管理或指定专人负责。

5.系统管理员或机房值班人员负责网络服务器的数据备份和日结工作。

6．网络系统负责人负责各工作站模块登录口令密码的设置并做好记录。工作站操作人员更换时，要立即做好口令的更改。

7．根据系统功能要求，系统负责人提出各子系统和模块的使用权限和使用分配方案，报请领导小组核准实施。

8．系统负责人管理全面技术工作和运行管理工作，出现技术问题或故障时，应遵循相关规程处理。

(四)网络系统安全管理

1．网络系统的安全管理包括：数据库安全管理和网络设备设施安全管理。

2．系统负责人和计算机工程技术人员必须采取有效的方法和技术，防止网络系统数据或信息的丢失、破坏或失密。

3．利用用户管理模块或其他技术手段对系统用户访问权限进行管理，用户的访问权限由系统负责人提出，领导小组核准。

4．系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令密码。

5．计算机工程技术人员要主动对网络系统实行查询、监控，及时对故障进行有效的隔离、排除和恢复，对数据库及时进行维护和管理。

6．所有进入网络使用的软盘或者其他外部存储（例如U盘，移动硬

3盘或者各类数码设备存储器等），必须经过网络中心负责人同意和检毒，未经检毒杀毒的，绝对禁止上网使用。对造成“病毒”蔓延的有关人员，应严格按照《医院计算机网络系统安全保护规则》有关条款给予经济和行政处罚。

7．网络系统所有设备的配置、安装、调试必须由计算机工程技术人员负责，其他人员不得随意拆卸和移动。

8．所有上网操作人员必须严格遵守计算机以及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员进行与系统操作无关的工作。

9．保持机房的清洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防静电、防高压磁场、防低磁辐射等安全工作。

10．计算机工程技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。

(五)工作站管理

1．各工作站所有使用人员必须严格遵守《医院计算机网络系统安全保护规则》、《医院计算机网络管理奖惩条例》所规范的各项操作规程以及有关计算机管理制度。

2．严格按照计算机操作使用规程进行操作。操作中必须做到精力集中，细致认真、一丝不苟、快速准确，及时完成各项数据录入。

3．经常保持各种网络设备、设施整洁干净，认真做好网络设备的日清月检，使网络设备始终处于良好的工作状态。

4．加强设备定位定人管理，未经计算机工程技术人员允许，不得随意挪动、拆卸和外借所有网络设备、设施。

5．工作站所在室内严禁存放易燃、易爆、易腐蚀及强磁性物品；遇

4有临时停电及雷电天气，应采取保安措施，避免发生意外。

6．工作站所在地不准吸烟、进食、会客、大声喧哗；严禁无关人员上机操作或进行其他影响网络正常运行的工作。

7．严格交接班制度，工作中遇到的问题要及时报告。

网络中心

2006年9月

第五篇：浅谈医保审核在医院管理中的作用

题 目：

浅谈医保审核在医院管理 中的作用

目录

一、发挥政策指导的作用及发现问题及时解决的作用...........................................................1

（一）出院诊断不完整，适应证用药的诊断不明确...............................................................1

（二）医嘱与记账明细单不符，收费不合理...........................................................................1

（三）各类归属医保范围人员之间的不同要求应严格区分...................................................1

（四）临床医生对于医保规定不明确而造成的后果...............................................................2

二、医保审核的检查和信息反馈作用.......................................................................................2

（一）构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠道...............................................................2

（二）业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响...........................................................2

三、结束语....................................................................................................................................3 参考文献...........................................................................................................................................................4

浅谈医保审核在医院管理中的作用

摘要：医院的医保审核部门在医保管理过程中，通过加强医保政策的动态监控管理，政策宣传到位，制度落实到位，协调工作到位，结算质量把关到位等一系列措施，使医院的管理效果出现了明显的进步，最大限度地减少了拒付额，在保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥了积极的作用。

关键字：医疗保险；医保审核；医院管理

基于目前尚存在诸多问题，医保审核在医院管理中起着重要的作用。由于医疗保障制度仍处在起步和完善阶段，保障资金仍有缺口。随着医疗水平的不断提高，医疗费用不断增加，医疗保险基金支出呈不断增长趋势。为了规范医院的医疗行为，保障参保人员利益，确保医保基金的安全和收支平衡，有必要进一步完善医保费用审核方式。医保仍需扩大覆盖面，医保审核尤为重要。由于医疗成本受物价上涨因素影响较大，医保审核不可或缺。医保工作政策性强，涉及面广，配套文件多。在医疗机构中涉及：物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，监管措施力度不够，各相关科室部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策盲点和误区，最直接的后果是医保拒付问题严重。为加强医保管理，我院成立了专门的医保审核部门，医保审核在医院的医保管理中发挥了以下作用：

一、发挥政策指导的作用及发现问题及时解决的作用

（一）出院诊断不完整，适应证用药的诊断不明确

由于医生对于适应证用药的概念还不强，因此经常发现出院诊断书上没有相关诊断却使用了相应的药品，审核人员与主管医生及时沟通，公共政策论文宣传适应证用药的相关规定，问明使用的药物是否有相应的诊断，若有诊断而遗漏的提醒医生将诊断补齐，从而保证凡属有适应证才可使用的各类药品，都有明确的诊断，完全符合医保药品目录库的规定。不符合医保适应证要求而确属患者病情需要用药的，督促主管医生和患者签署自费协议，保障患者的知情权，保护医生给患者用药后不会出现不必要的纠纷。

（二）医嘱与记账明细单不符，收费不合理

通过核对医嘱发现有不合理收费的情况，和病房主班联系，问明原因，属记账问题，更改正确，属于对物价规定不明确的和物价科联系，按物价规定严格执行。既保证不因多记账损害患者的利益，避免患者结账后，对医院有意见，产生矛盾，也防止因申报费用和实际应用不符而遭到医保中心拒付。保证医院的合理收费不受损失，每年的补退账额达几十万元。

（三）各类归属医保范围人员之间的不同要求应严格区分

虽然都归属于医保中心管理的范畴，但因各类参保人员的身份不同，他们之间的报销比例和项目也不尽相同。普通医保、离休医保、医疗照顾、农民工、生育险、老人险、病 儿险，各种不同的人员，各自有不同的限制，在审核过程中都需加以区别和判断，以保证患者最后结算的账目正确无误，完全符合医保的规定，确属医疗保险应承担的范围。

（四）临床医生对于医保规定不明确而造成的后果

在审核过程中发现许多医生不仔细阅读药品使用说明书，凭经验用药。因为许多年来的用药及诊疗习惯已经形成，在不了解医保的相关规定的情况下，出现了与医保要求相冲突的问题，所以应该通过合适的机制设计，促使医院按照医疗保险规定，在保证患者生命安全和身心健康的基础上，优先考虑疗效确切、价格合理的药物和治疗手段，做到因病施治。在具体医疗技术和药品的选择上，引导医院避免盲目追求技术密集、高成本的治疗手段，以及与国产药品疗效相近但价格昂贵的进口药物，而使用高质、安全、经济的合适技术和合适药品，从而达到缓解医疗成本压力、控制医疗保险费用的目的。

当如上问题出现，医保审核的严谨性、严格性就会起到十分关键的作用。

二、医保审核的检查和信息反馈作用

（一）构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠道

医院的医保工作接受市医保与各区医保中心的监督和不定期检查，在医保患者结算清单报送医保中心后，医保中心有权对疑问之处对医院的患者病历进行核查。因此医保审核要在检查工作中承担起医院与医保的沟通桥梁，提供有效、合格的病历，就医保提出的疑问之处给予合理的解释，由于每一份住院患者的费用在结算前都经过了审核人员的核查，因此大多数情况都可以解答，在医疗诊治方面请临床主管医生一起和检查人员讨论，做好与医保管理部门及社会的沟通协调工作。在实际工作中，医院要积极做好与医保管理部门的沟通协调工作，加强与社会的沟通。让他们了解医院，了解医院的专业特点，以及医院运营过程中的各种影响因素；同时也让他们了解并指导帮助医院制定医保工作的具体管理制度、办法、措施、规定，在制定医保政策与签订医保协议时听取医院专家的意见，切实考虑到医院的难处与努力，让医院也参与到医保政策的制定中。对医院在落实医保政策过程中存在的问题，要积极与医保管理部门进行沟通，协调解决，同时时刻进行医保自查自纠，以提高医保管理水平，更好地为医保患者提供优质高效的服务。

(二)业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响

医保审核人员接到一份出院患者费用清单，需审核如下内容：医保本是否在有效期之内，是否选择我院为定点医院，属单病种的查看医保本是否在特种病期间，未选我院的是否有急诊证明或转诊证明；医生所开具的诊断证明是否合格，出入院日期是否相符，适应证用药是否齐全，图书馆管理论文出院诊断与费用清单是否相符，签字盖章是否合格；出院带药有无超量及违反规定之处；用药过程中审核甲类药是否按照说明书使用，乙类药是否属适应证用药；化验费是否超检查次数的情况；手术名称与出院诊断是否相符，是否属医保诊疗目录库范围；医用材料费是否自费范围，与本次住院的检查治疗情况是否相符；床位费有无超标，住监护室是否符合医保规定之报销要求，护理等级是否相符；记账项目 是否与医嘱相符，有无多记账、少记账的情况；费用清单内容是否全部属医保三大目录库范围，不属医保范围确属病情需要的项目，是否与患者及家属签署自费协议。

三、结束语

综上所述，由于医保审核包括了方方面面的内容，医疗、物价、护理、材料、信息等，需要协调所有相关的科室，解决发现的医保问题，使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行为都掌控在医保审核人员的工作范围中，从而保障医保患者的医疗费用符合医保政策和规定，最大限度地减少医保拒付现象的发生。成立专门的医保审核部门之前，医保办只承担了大额医疗费用的审核，不仅可以科学民主管理医疗服务，增强医疗服务质量信息的公开透明，而且医院也会因此持续改进医疗服务质量，为患者提供良好医疗服务和就医环境，也会增强患者对医疗机构的信心和支持，这为医患双方建立了合理、互信的沟通渠道，也为缓解近年来日益紧张的医患关系提供了一个良好的解决方案。参考文献：

[1] 柳伟华.论医疗保险制度的可持续健康发展[J].中国外贸，2011,(18):1123~1125 [2] 王东进.完整系统地推进医疗保险支付制度[J].中国医疗保险,2011,(8):56~59 [3] 曲瑞,王利颖.社会医疗保险费用过速增长的原因分析[J].内江科技,2011(8):78~80 [4] 郭金艳.如何科学合理确定医疗保险结算方式[J].经营管理者.2011,(13):145~148 [5] 徐静.医保基金审计案例[J].中国内部审计,2011,(7):998~1002