社区健康管理

第一篇：社区健康管理

浅议社区健康管理

【摘要】：社区健康管理的发展和完善是解决医疗矛盾、促进社区居民身心健康的重要途径，通过建立健康档案、针对不同人群的健康管理以及加强硬、软件设施建设，完善社区健康管理。

【关键词】：健康管理；社区；健康档案

健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测分析和评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，【】有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果1。健康管理的具体做法就是为个体和群体(包括政府)提供有针对性的、科学的健康信息并创造条件采取行动来改善健康，它主要分

【】为3 个部分，收集服务对象的个人健康信息，健康评价和健康促进2。社区健康管理的发展和完善是解决医疗矛盾、促进社区居民身心健康的重要途径，也是合理调配医疗资源、提高医疗效率的重要方式。建立健康档案

健康档案是记录健康信息的系统文件，是社区卫生服务工作中收集、记录到的健康信息，是社区顺利开展预防、医疗、保健、康复、健康教育等卫生服务需求以及提

【】供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证3。建立完善的健康档案有利于全面了解社区居民的健康状况，以及时跟进居民的健康以及提供相应的健康管理服务，也有助于居民本人对自身状况的了解，进行“知己健康管理。”

然而目前我国的社区健康档案的建立仍面临很大的困难，其中有主观和客观方面的原因，包括政府投入不足、全国各社区建立的健康档案存在数据标准不统一，无法共享资源以及居民不够重视导致收集工作开展具有一定的难度。由于我国人口庞大，因此建立电子健康档案是可行和有效的途径。通过居民自主建档和医生专业建档两个模块建立电子档案可以克服目前社区建立电子档案的种种弊端，极大地保护了民居的隐私权，也提高了建档的质量。连续动态的健康信息，不仅可以满足社区居民的个人保健需要，而且随着此系统在全国各地的推广应用，可以产生丰富的资料，为健康风险评估、疾病诊疗、有针对性的进行健康指导【】提供基础数据4。针对不同人群进行健康管理

2.1 社区儿童健康管理

儿童卫生保健是人类的基础性工作，0~3岁是婴幼儿体格发育、智力开发及性格形成的关键时刻，并且这种早期发展影响可持续终生。0~36个月儿童健康管

【】理是国家基本公共卫生服务项目之一，亦是社区健康服务工作的重要组成部分。李惠霞等5分析总结了“社区0~36个月儿童健康管理”适宜技术在深圳市光明新区公明街道社区健康服务中心的应用情况，以提高社区儿童的健康管理水平。结果儿童健康管理工作有了质的改变，儿保人员的儿童保健技能、健康管理意识明显提高：社区儿童受益明显，儿童保健覆盖率、系统管理率明显提高。

儿童是国家的未来，是正处于智力发育、营养需求量大、无法自我管理和无自我安全意识的人群，因此开展儿童健康管理十分必要。社区健康服务中心应不断提高儿童健康管理水平，开展比如智力评估、抚触游泳、康复、亲子、早教的拓展项目，以满足家长不同层次的需求，促进儿童的健康成长。

2.2 社区更年期妇女的健康管理

更年期是妇女从生育功能旺盛走向衰退的过渡时期，妇女约有1 /3 以上的时间将在绝经后度过，更年期综合征也越来越受到社会的关注。我国政府

【】早在 20 世纪90 年代初期即提出要提高中老年妇女生活质量的要求6。随着人们生活越来越富裕，更多的更年期妇女在家庭中扮演的是相夫教子的全职太太的角色。因此，如何在社

区为更年期妇女提供系统、方便、可及的卫生服务是家庭健康管理的一个重要环节，也是社区健康管理一项重要的课题。

2.3 老年人的健康管理

随着我国人口老龄化问题日益突出，慢性非传染性疾病已占据疾病谱和死因谱的首位，成为全球范围内的重大公共卫生问题。世界卫生组织预测 2020年非传染性疾病将占我国死亡原因的 79 %。老年人的慢性病成为社区卫生服务的重点对象，如心

【】血管疾病、糖尿病等。王宝华7论述了“知己健康管理模式”在社区慢性病管理中的作用，说明其可以改变高血压、糖尿病患者的不良生活方式降低血压、血脂、体重、腰围等危险因素水平，从而进一步控制病情，减少并发症，并节约了医药费的开支，是社区慢性病管理的有效手段。另外，随着居民对健康认识的逐渐加深，越来越多的老年人走出家门，参加锻炼。当老年人为锻炼自发的聚集，可以利用这一机会对他们进行健康教育。3 加强健康管理的硬、软件设施建设

健康管理的硬件设施建设包括政府的投入、医疗站点的建设、全科医疗团队的建设以及健康教育公共场所建设如健康俱乐部等；软件设施建设包括卫生部门的监督、对居民的健康教育、健康管理师的医疗水平及素质提高等。这一部分是社区健康管理最艰难、也是必须攻克的难题，这需要全社会的共同努力来完成。

【参考文献】

【1】陈霄．健康管理的研究进展与展望．卫生软科学，2010，24(3): 229 【2】马远珠，李玉荣，匡莉.以社区为基础的健康管理和健康教育.中国健康教，2011，27（3）：237-239 【3】陈春花，阎成宣，董瑞华.浅论基于健康管理的健康档案.健康教育与健康促进，2011，6（1）：49-52 【4】高璐璐，俞守义.社区健康管理平台及电子健康档案的建立和管理应用，2011,32（4）：18-21 【5】李惠霞，巫云辉，麦艳冰，李艳霞，李 月，詹晓萍.“社区 0 ～ 36 个月儿童健康管理”适宜技术的应用与探索，Chinese General Praclice，2011，14（10A）：3297-3299 【6】罗丽兰.生殖健康与围绝经期保健.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(1): 10-11 【7】王保华.知己健康管理 在社区慢性病管理中的作用，中国医药导报，2011，8（28）：135、141

第二篇：社区健康管理的意义

社区健康管理对慢性病防治工作的意义

为提高居民的健康水平和防治慢性病，我国自1997年做出了改革城市卫生服务体系和发展社区卫生服务的决策后，社区卫生工作得到了较快发展，但居民的健康状况并没有得到很好的改善，医疗费用仍在不断上涨。据调查，我国慢性病死亡占总死亡的比例在持续上升，过去10 年，我国经医生诊断的慢性病比例总数增加了18%,而城市居民的人均医疗费用上涨了10倍，更为严重的是与慢性病相关的风险和患病率仍然持续上升，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1.8亿，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升了45.7%和99.2%，膳食不合理、身体活动不足及吸烟是造成多种慢性病的三大行为危险因素,而 80%的疾病死亡是由慢性病转化的，因而我国的慢性病防治工作面临着严峻的挑战。为迎接慢性病防治的挑战，我国进行了社区卫生服务改革,自2009年以来，国家提供人人享有的免费公共卫生服务从当初11类43项到现在增加到了12类45项，从最初人均15元增加到今天人均40元，然而我们绝大多数人至今甚至不了解、不知道什么是基本公共卫生服务，人们更多的是习惯了生病时去最好的医院，找最好的专家，支付高昂的费用，而不知慢性病是可以通过日常的管理有效改变的。据不完全统计，我国的各类慢性病高危人群高达3.5亿，85%以上的国民身心未能达到世界卫生组织公布的健康指标。但由于社区卫生存在的诸多问题，使慢性病防治工作依然形势严峻。健康管理作为新的卫生服务理念，共同服务于慢性病防治工作,与社区卫生服务具有互相促进、互相补充的关系，对于慢性病防治和社区卫生服务工作都有着重要的社会意义。以下将从几个方面阐述社区健康管理对慢性病防治工作的意义。

一、当前慢性病防治工作中存在的问题分析：

社区卫生服务是被WHO公认的控制慢性病的有效举措，但我国社区卫生服务对居民健康贡献并不理想，究其原因，除了与居民的健康观念、生活方式、就医选择有直接关系外，还主要由以下问题所导致：

1、社区卫生服务还不能适应市场机制的要求

表现在服务内容和形式单一，仍以常见病的初步诊断、治疗为主，有的甚至还停留在卫生所、医务室的传统模式上，不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要。

2、服务同质化，缺乏竞争力

由于社区卫生服务机构的职能和服务内容与医院存在交叉和重复，在服务内容和价格差别不大的情况下，人们对大医院更具信任感，更愿意选择到大医院就诊。由于从上到下的转诊制度并未有效建立，在与大医院竞争时，社区卫生服务机构的同质化服务缺乏优势。

3、投入不足，发展受限

社区卫生服务机构大多依靠政府财政补给，但由于资金不到位，大多数社区卫生服务机构设施简陋，影响了业务的顺利开展。而经济效益不佳，又导致社区医护人员的经济利益得不到保障，积极性受到挫伤,从而影响了“六位一体”的功能并不能真正落实。

4、服务方式传统，没有适应现代医学模式的转变

慢性病病程长，病情易发生变化，需终生不间断地进行治疗，而新特药、新技术和新设备多数价格昂贵，若只重视药物治疗，忽略了综合防治，会导致花费在慢性病治疗方面的费用庞大，没有达到预期的控制效果。

5、我国社区卫生服务体系还不完善

大量的慢性病患者不是在社区，而是在大医院接受专科治疗，致使慢性病的治疗费用一直居高不下。由于当前慢性病治疗没有考虑慢性病自身的特点，没有系统的健康管理观念，缺少相关的干预措施，结果对慢性病的发生、发展的控制效果并不理想。

中央提出“综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病”和“战略前移、重心下沉”的慢性病防治方针，在2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》文件中,又明确要求改革慢性病社区综合防治技术，探讨可持续发展的工作机制和管理模式，加强对居民生活方式和健康观念的公共卫生管理。社区卫生服务在一定程度上来说最重要的是提供公共产品，而城市社区患者以慢性病病人居多，从饮食、营养、运动、心理等方面进行预防和干预，是社区卫生工作的一个切入点。有关研究也证实社区居民对慢性病的防治有较高需求，社区预防保健工作的切入点可以是慢性病的系统管理。

二、健康管理对社区慢性病防治的意义

对于慢性病防治，美国等西方国家也曾一度强化专科技术，但结果是医疗费用急速上涨而收效甚微，新药、新手术以及其他新技术的投入成本越来越大，对总体人群的健康贡献却越来越小。在资源有限、重点卫生问题突出的时代，明智的做法是坚持预防为主和“不治已病治未病”的方针。在这个背景下，健康管理给卫生服务研究提供了新思路。所谓健康管理，就是针对健康需求，对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程。而慢性病健康管理是指以生物、心理、社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式。健康管理是一个系统工程，也是一种大卫生思路，它强调公共卫生干预，强调对个人和人群的各种健康因素进行全面管理，强调协调组织的过程来达到最大的健康效果。所以，社区卫生服务和健康管理都是完善医疗服务体系、预防慢性病、降低医疗费用的有效举措，二者具有互相促进、互相补充的关系。健康管理与社区卫生服务的整合，是指在社区卫生服务中引入健康管理的理念、方法和技术手段，使之互相促进、协调发展，共同服务于居民的健康事业。健康管理与社区卫生服务的整合，能够促进社区卫生服务内容和服务方式的转变，对社区卫生服务可持续发展具有重要意义。

1、满足社区内不同层次居民的健康需求

社区居民通过融合到有利于养成健康生活方式的社会、政治和经济体系中，通过调动社区方方面面的资源、需求和办法，可以达到促进居民健康的目标。依靠这种强有力的措施可保持或改变人群的健康状态,使人群维持低水平的健康消费。从服务对象上，健康管理作用对象包括社区慢性病病人、处于慢性疾病风险状态的居民和健康人。从理念上，健康管理是一种理财投资方法,更是一套体现社会人文关怀的完善、周密的健康服务程序。从实践上，健康管理能充分利用社区的各种层次的医疗服务资源,帮助居民识别、控制健康危险因素，实施个体化健康教育；可以指导医疗需求和医疗服务，辅助临床决策，并实现全程健康信息管理，对健康人群进行健康投资和健康管理，使之未雨绸缪，在早期花很少的资源获得很大的回报，对病人进行健康指导和行为干预，并通过控制或减少在医疗过程中的某些间接医疗费用，打破单纯依靠医疗保险来控制医疗费用的制度设计，满足社区内不同层次居民的健康需求。

2、满足老年人的卫生服务需求

实施计划生育政策以后，我国城市家庭结构呈现“倒金字塔”形的4∶2∶1模式，这种现状对传统养老方式提出了挑战，导致家庭护理力量不足，护理负担必将更多地由家庭转向社会。

3、满足慢性病患者的需求

据调查，目前我国居民慢性病患病率有较大幅度上升。慢性病的特点是需要较长的治疗和康复周期，如果单靠阶段性住院治疗，往往花费大且达不到很好的效果，必须辅以长期的维持性医疗保健服务。慢性病防控需要社会、家庭和个人长期的综合管理，以社区为基础的管理被认为是比较有效的办法，而以个人和群体为对象的行为干预与管理代表了卫生服务改革的主流和需求方向；世界卫生组织在2002年就提出了在技术上减少健康风险的战略，认为中等花费的干预就能获得非常丰厚的健康回报。美国的实践经验提示：通过健康管理计划，美国1978～1983年疾病发生率大幅度下降(冠心病、高血压分别下降16％、4％)，在健康管理方面投入1元，相当于减少3～6元医疗费用，如果加上由此产生的劳动生产率提高的回报，实际效益是投入的8倍。研究已证实高健康风险意味着高医疗费开支的规律，所以要充分利用社区氛围，进行资源动员和激励居民参与以社区为基础的生活方 式干预活动。鼓励采取健康生活方式、降低健康风险来维护居民健康和降低医疗开支，满足居民健康生活的需求。

4、有利于增强社区卫生服务的生命力和竞争力

社区卫生服务有地理、人和、价格等方面的优势，社区医生有条件为居民提供个性化的、连续的健康管理，并辐射到家人、周围的人群，扮演好健康“守门人”的角色，通过对慢性病的健康管理，可以与大医院的医疗服务形成互补，有利于形成社区卫生服务的特色。

5、有利于完善社区卫生服务功能

健康管理通过健康信息监测、健康档案建立、健康风险评估、健康干预等系统工程，使社区卫生服务真正将预防保健、健康教育和慢性病防治与管理结合到一起，能改变目前社区以“医疗”为主要内容的现状，充分发挥“六位一体”的功能。

6、有利于体现“以人为本、以健康为中心”的社区卫生服务精神

社区卫生服务是以人为本、以健康为中心。而人们健康需求中除了医疗需求以外,还有很多内容如保健、提高生存质量、心理和营养支持等方面的需求,而后者正是现有医疗市场的有效补充,也是健康管理理论希望扩大医疗需求的着眼点，它实现了社区卫生服务的3个主要转变：（1）服务内容：不仅给予药物治疗，更重要的是促进养成良好的生活方式；（2）服务方式：从医院“坐堂待诊”转向医务人员和健康管理人员主动深入社区和家庭，进行全程、连续的健康管理和保健、医疗、康复服务；（3）服务对象：不仅关注慢性病病人，而且还关注健康，关注任何具有慢性病发病风险的高危人群和健康人群。

7、有利于缓解社区全科医生匮乏和公共卫生功能缺失的矛盾

健康管理系统是一套规范的管理系统，医务人员经过培训，基本能胜任慢性病健康管理和综合防治的工作，弥补社区医生知识结构和公共卫生服务的不足，并缓解目前社区全科医生的严重匮乏的矛盾。

8、有利于提高社区卫生资源的利用率

健康管理考虑充分整合利用现有的各种层次的医疗服务机构和社会公共服务资源，引导人们进行正确合理的健康投资和消费，解决医疗服务中信息不对称的问题，控制或减少人们在医疗过程中的某些间接医疗费用，打破单纯依靠医疗保险来控制医疗费用的制度设计，提高社区卫生资源的利用率。

三、慢性病健康管理与社区卫生服务整合模式分析

探索新的社区慢性病管理的运作模式和工作机制，要在尊重我国国情、整合现有社区卫生服务资源的基础上，立足社区卫生研究热点，突出居民健康需求特点，把握当前社区公共卫生工作的难点，探索科学的社区慢性病健康管理服务模式。社区慢性病健康管理服务模式建立运作要通过调查研究，结合国外经验和专家建议，整合现有的服务资源，形成社区慢性病健康管理服务模式。

1、慢性病社区健康管理的运作程序

运用管理学PDCA管理模式，开展体检预约或临时现场预约→体检收集健康信息→建立健康档案→健康评估→健康预测→制定健康计划→健康教育及干预→健康改善状况评估→制定新的健康计划 →周而复始跟踪服务,使健康管理形成一个封闭链。

2、慢性病社区健康管理的协调体系

社区卫生服务和其他医疗机构是互相补充、互相完善的互动机制，社区慢性病健康管理应该以社区其它综合和专科医院为依托，形成合理的转诊机制，同时加强与社区管理部门的沟通协调，整合社区的卫生、文化、体育活动的社会资源，形成动态协调的运作机制，真正体现公共卫生的价值和功能。

3、慢性病社区健康管理的支撑体系

其中包括目标与理念体系，是指针对不同人群实施健康管理的目标设定和管理理念；人力资源体系，社区慢性病健康管理可主要由具有专业资质的健康管理师或社区全科医生或护士担任，并要适当吸纳具有社会学、心理学等教育背景的专业人员参与，形成知识结构比较合理的多学科团队；硬件基础设施，包括开展健康管理必要的设施、设备等，其中比较重要的是健康评估信息化服务设施；技术资源，包括健康测评与医疗决策体系、社区卫生服务与管理体系、健康与疾病风险预测、预警技术等。

4、慢性病社区健康管理的服务对象来源

社区慢性病健康管理的服务对象可以来自于单位需要慢性病健康管理的雇主或员工、医疗保险机构的投保人、二三级医院出院后需要后续管理的慢性病病人、高档社区有组织的套餐式服务需求人员、社区居民。

5、慢性病社区健康管理的付费机制

社区慢性病健康管理的收费可以采用按照人头或服务项目实行订单式收费，付费机制可以采用政府拨款、社会保险、社会统筹、会员收费、个人缴费等方式。

6、慢性病社区健康管理的服务内容

社区慢性病健康管理的服务内容要根据服务对象的不同需求，因人、因时、因地而异，针对慢性病病人可以开展病人照顾、就医导诊咨询服务、康复活动，提高病人的自我管理能力，针对慢性病风险人群可以采取健康监测、健康宣传、健康干预，针对健康人群采取健康促进等措施。

7、慢性病社区健康管理的服务方式

服务方式可以利用现代信息技术进行网上或电话咨询,健康管理人员也可到社区进行随访、监测、评估和干预，开展家庭病床关照护理，利用社区卫生资源进行基本医疗、护理、康复、咨询服务工作，利用现有资源开展有利于健康的特色活动等。

第三篇：社区老年人健康管理工作计划

老年人健康管理工作计划

为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导，减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病。根据《国家基本公共卫生服务规范》（2009年版）制定我中心老年人健康管理实施细则。

服务对象：我中心所辖4个街道14个社区65岁以上的老年人。

服务内容：为在我中心所辖社区内的65岁以上老年人每2年进行一次免费的体检，体检的时间视情况具体安排，体检项目完全依照《国家基本公共卫生服务规范》进行。具体步骤如下：中心组织所辖社区的老年人进行每2年一次的健康体检，体检日程安排按社区划分。由各团队工作人员通知需要体检的居民，到体检中心进行体检。少数不能到体检中心的居民可以安排医务人员上门体检。体检结果及时录入电脑慢病系统。老年人体检可与慢病体检以及建立健康档案相结合。体检的内容包括健康状况的评估、体格检查、辅助检查。

4健康状况评估包括：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见的症状、既往病史、遗传病史、现病史及临床表现、治疗和目前用药情况。

5体格检查方面含有血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心肺听诊、腹部是否有包块、下肢是否水肿、呼吸、体温、脉搏

辅助检查有：每年一次血糖、血脂，有条件的话还应加上血常规、尿常规、B超、心电图、X光片。

6告知老年人健康体检的结果并进行相应的干预。

○对发现已确诊的高血压者和2型糖尿病者纳入相应的慢病管理。○对存在危险因素但是尚未纳入慢病的居民定期随访。

○对所有的老年人进行慢病危险因素、高血压防治知识、糖尿病危害的健康教育。

主要工作目标：掌握中心65岁以上老年人的基本资料及健康状况，规范管理率90﹪、2年一次体检率≥90%;健康体检表完成率≥95％。

工作进度：

1.2011年完成50%总人数的老年人体检工作，至2012年12月中旬全部完成。

2.各团队将体检结果及时录入电脑相应的栏目，并及时上报已体检人员名单，以方便中心统计数据，评估工作进度。

大厂社区卫生服务中心2011年1月10日

第四篇：【健康管理】老年人社区护理探讨

一般资料

3年来共实施社区护理5853例次，患者年龄50-93岁，大多数为本医院门诊附近的慢性病患者，并曾接受过大医院的诊疗，服务对象疾病种类多样。

护理方法

社区整体护理 为不需要住院治疗的慢性病或出院后仍需继续治疗或需住院治疗而又有困难的患者提供各项护理服务。对每个需上服务的患者均建立家庭护理病历，通过对患者的评估列出护理诊断，制订护理计划和护理措施，社区护士按时上门服务，按需要实施基础护理、预防保健、康复护理和健康教育，并进行定期评价。在社区护理的实施过程中，我们注重患者的整体护理，除了做好各项治疗护理外，我们尤其注意和患者及家属进行良好的沟通，了解他们的心理状态，进行有针对性的心理疏导。对高血压、糖尿病患者，我们设计了探访记录本，放于患者家中，记录每次家访患者的病情，以便护士观察病情；帮助患者了解自己的病情进展，加强与护士的沟通；也可供医生诊治时参考。

对老年慢性病患者进行社区健康干预 社区护士和医生每周3次到居委会为老年人义诊，对老年慢性病患者进行病情监测、疾病治疗、用药指导和保健知识宣传等。对临界高血压和糖耐量减低的患者，我们对其进行探索性的社区健康干预。

在社区内进行健康教育活动 每月为本社区老人举行1次健康教育讲座，讲解老年常见病、慢性病的防治及老年期的保健知识、卫生常识、家庭急救等，帮助老人纠正不良的生活习惯和为方式，提高自我保健意识和能力。对脑中风后遗症的患者。我们除了对其进行康复护理外，还对其家属进行集体培训，将康复的医学知识、操作技能及注意事项教给家属，使家属能更好地配合我们做好患者的康复工作；在进行治疗护理的同时，我们与患者及家属进行双向交流式的健康宣教。

对社区老年慢性病患者进行满意度调查 对社区患者进行服务满意度调查，共有200例接受调查，收回调查表168份，以了解患者对社区护理质量的评价。

结果

社区老年人不良生活习惯的改正率为60％；临界高血压患者高血压的发生率下降了27．87％，糖耐量减低患者糖尿病的发病率下降了3．9％；98．2％的患者对社区护理表示满意，有3例晚期患者对护理措施的效果表示很不满意；超过70％的慢性病人选择家庭治疗；13％选择住院治疗．16％觉得两种治疗方式皆可接受。

讨论:现状与不足

①家庭病床是老年人社区护理的主要形式。老年人疾病的治疗应讲究“三分治七分养”，出院后的后续治疗和护理在决定疾病的预后中起着重要作用。家庭病床便以其兼具专业生与便捷性的优点在老年人社区护理中扮演着主要角色。

②服务对象以患者为主，服务面较窄，我国老年人社区护理是在病人多、住院床位少的背景下发展起来的，这就决定了服务对象是以患者为主体的现状。

③护理资源趋向城市集中，存在区域、城乡差别。目前我国主要城市大医院和部分市区开设了社区卫生服务部和社区服务站。还有相当一部分地区和广大农村尚未正式启动老年社区护理服务工作，更谈不上普及。

④专业社区护理人才短缺，学历低。社区卫生服务机构目前的医护比例为l：0．3-0．6，社区护理人员以年轻人为主，大多是中专学历。社区护理人员工作量满负荷程度高，有效工作时数低，社区护士数量不足及学历层次偏低，专业知识不足。我国的社区护理教育至今还是一项空白，没有一所学校专门培养社区护理人才从事社区护理工作。

⑤补偿机制未建立，经费来源有限，无统一收费标准。社区护理靠护理服务来实现经济效益，但现实中社区护理服务价格出台少，健康教育、善终护理没有收费标准。

⑥对社区护理观念缺乏正确认识。在由院内护理转向社区家庭护理中，公众对社区护理缺乏信任，对护士的真

正价值不能理解。社区护理涉及的法律问题多，如社区护理记录的书写、安乐死的问题、病人遗嘱的处理等，目前还没有明确的法律条文规定，社区护理人员应提高法律意识、遵纪守法。

对策与展望

①建立社区服务体系，完善家庭医疗护理。在社区与医院将建立良好的合作关系，并形成合理的双向转诊运行机制。对一些不需要特殊仪器和技术处理的老年病人，均可通过社区和家庭医疗服务来满足他们的需要。开展家庭病床，进行家庭护理是我国卫生事业发展的需要，也是初级卫生保健的一种重要组织形式。

②多途径培养社区护理人才，改革现行的护理教育模式，积极开展全科医学教育，多层次、多渠道培养全科医学人才。在各级护理院校开设社区护理专业课程，并根据社区情况，对现有的社区护士进行技术培训或选派高学历的护士到社区护理发展较为完善的国家、地区学习，提高社区护理人员的职业素质和独立解决问题的能力。

③社区卫生服务中心着于从早期发现病人、个例护理方案、教育干预、支持服务体系及其健康生活质量评估等方面措施开始，力求增进老年人生活自理能力和肢体最佳功能，防止健康危害及提高生活质量等方面进一步提高老年人生存质量。

④为有老年人的健康家庭建立老年病人健康档案，对伤残及肿瘤、精神抑郁症病人进行医疗康复指导及心理咨询。

⑤增加对本地居民医疗资源的投入，扩大医疗机构的规模和功能，提高本地区预防、医疗、保健和层次水平。

第五篇：社区健康

社区健康干预之我见

随着老龄化社会的到来和疾病谱和死因谱的变化，随着城乡居民的生活水平的提高，慢性非传染性疾病已经日益成为威胁群众生命的主要“杀手”。高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病发病居高不下，由慢性病带来的疾病经济负担日益沉重、医疗费用上涨迅速。且已成为威胁劳动力人民健康的重要公共卫生问题。截至目前，还没有任何一种方法可以使慢性病病人彻底康复。也没有找到类似传染病发病的确切发病机理，然而不论是世界各国的调查数据还是WHO的报告均证实：这些疾病的产生都与不健康的饮食习惯、身体活动不足等不良的生活习惯和行为方式密切相关。由此可见。忽视预防且仅从治疗的角度考虑对慢性非传染性疾病进行控制是远远不够的。慢性病防控必须从可控的风险因素入手，立足于社区健康管理，实施一种全方位、多环节、系统化的综合战略。且必须是在一个统一的框架内实施。才能确保慢性病防控取得较好的效果。

l、积极开展慢性病的健康教育：健康教育是一项低支出，高效益的卫生保健事业。既可以由社区护士对社区的慢性病病人制订统一的宣教内容，定期进行，同时社区医生和护士根据每个病人情况制订个体宣教计划，把病人在住院期间掌握的饮食、药物治疗、心理调节等相关知识应用到实际生活中，树立健康观念，自愿采纳有利于健康行为和生活方式。使病人有信心通过家人和自己的不断努力，坚持康复锻炼，改善症状，提高生活质量。

2、建立社区居民健康档案，建立慢性病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。建立慢性病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、对慢性病患者的随访管理和转诊：对检出的慢性病患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据其临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，填写《社区慢性病患者管理卡》。对慢性病患者实行药物和非药物治疗。当出现符合转诊的病情时，及时转诊到上级医院，待稳定后再转回社区卫生服务中心继续治疗和随访。帮助慢性病患者制定自我管理计划，对慢性病患者进行自我管理支持。

健康教育是疾病预防控制的主要手段，也是社区慢性病综合防治工作的重要组成部分。通过健康教育，唤起高血压病患者自觉关爱自身健康，自觉服药，自觉改变不良的生活习惯。采取规范的社区管理措施，社区管理防控模式可明显提高慢性病控制率，是可靠而有效的控制办法，而且，社区医疗费用低廉，患者就诊方便快捷，也可以有效缓解人民群众看病难、看病贵的问题。

2012年3月2日