第一篇：22鲁卫医字〔2012〕110号(关于印发山东省抗菌药物分级概要
一、全省各级各类医疗机构要对照《目录》，抓紧调整、制定本机构的抗菌药物供应目录。医疗机构的抗菌药物供应目录中应当包括采购抗菌药物的品种、品规等信息。
二、全省各级各类医疗机构制定的抗菌药物供应目录，于9月1日前报核发本机构《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
三、医疗机构不得采购本机构抗菌药物供应目录外的抗菌药物品种、品规。因特殊治疗需要，需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可按照有关规定启动临时采购程序。
四、本文下发之前，医疗机构已经制定抗菌药物供应目录，如果其中包括《目录》外抗菌药物的，于9月1日前完成清退等相关工作。
各级卫生行政部门和医疗机构在《目录》执行过程中若有问题和建议，请及时报我厅。我厅将根据工作需要每1-2年对《目录》调整一次。
省卫生厅联系人：李倩倩，谭成森 联系电话：0531-67876155,67876150 传真：0531-67876263二〇一二年八月一日山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）
注：1.本目录收录121个抗菌药物品种，涵盖了《国家基本药物目录（基层医疗卫
生机构配备使用部分）》、《中国国家处方集》、《国家基本医疗保险、工伤保 险和生育保险目录》的抗菌药物品种。
2.目录中标注“*”的抗菌药物品种，原则上仅限于三级医院和二级综合医院 使用。特殊情况下，其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应 当由3名以上药学、临床医学等相关专业副高级职务任职资格的人员讨论后 决定，并做好记录。
3.本目录所列抗菌药物只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药物。不包括 抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。4.本目录抗菌药物的分类采用世界卫生组织的分类方法。
0-主题词：抗菌药物 分级管理 目录 通知 抄 报：卫生部，山东大学，省医科院。
山东省卫生厅办公室 2012年8月1日印发 校 对：谭成森 打 印：乔 琳 共印90份
第二篇：鲁卫医字〔2007〕62号(医院标准)
山东省医院急诊科(室)基本标准
(试 行)
一、基本设置
急诊科（室）设臵应与各医院功能要求相一致。一级医院可设臵急诊室，二级以上医院应设臵急诊科。急诊科（室）床位（包括观察床、抢救床、急诊病房床、急诊ICU床位）一般按全院总床位的5%－10%设臵。
㈠急诊科的基本要求
1.急诊科隶属于医院或医院分管理院长职能部门管理； 2.急诊科实行科主任负责制，科主任由具有较高急诊医学业务能力和一定管理能力的专业人员担任；
3.医院要创造条件实现急诊医师全部固定制。规模较大的急诊科应根据专业设若干急诊医疗组长，具体负责相应专业的急诊抢救工作；
4.医护人员配备要求。护士：观察床位不少于1:2，急诊重症监护室（EICU）护士：床位不少于2.5-3:1。急诊科医护人员需经急诊专业培训，至少配备一名副高以上职称医师负责业务技术把关，固定急诊科医师比例不小于70%，其余可由各个专业轮转，但应相对固定半年以上。主治医师以上人员比例不小于50%。急诊科编制医师任住院医师满2年、轮转医师任住院医师满3年方可在急诊科独立值班；
5.有专职的急诊科护士长。㈡急诊室的基本要求
1.急诊室一般隶属门诊部管理，由一名门诊部主任或副主任主管急诊工作；
2.急诊室医师人员数额确定，由各科派出，每次轮转时间不得少于三个月，派出人员受门诊部和所在临床科室的双重领导。
㈢专业设置及工作要求
1.内、外、儿科等基本专业设臵齐全，其中内科专业主要包括普通内科、神经内科及心血管内科等，外科专业主要包括创伤外科及普通外科等。儿科应为独立的儿科急诊，不属于急诊科；
2.急诊科常年24小时应诊，医护人员必须坚守工作岗位，明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制等各项规章制度和各种疾病的抢救流程及技术操作规程；
3.医院须做好急诊科门诊和其他专业病房之间的协调，有条件的单位可留有机动人员，以便相互支援，应对突发公共卫生事件；
4.二级以下医院(不包括二级医院)急诊室及对急诊数量不多但又不可缺少的专科(如五官科等),可由病房值班医师兼管急诊工作。
㈣基本建制
二级及以上医院急诊科系医院二级临床科室。
急诊门诊区应设立分诊区、急诊内科诊室有条件的三级综合医院应分急诊内科、急诊心内科、急诊神经内科等）、急诊外科诊室、急诊抢救室、急诊处臵室、洗胃室、留观室，急救中心（站）设立院前急救相关设臵等。急诊病房区应设立急诊内科病房、急诊外科病房、急诊危重症监护病房（EICU），有条件的应设实验室和病历资料室等。在急诊门诊单元区域应设有挂号室、收款室、住院处、药房、检验、B超室、放射（包括CT）、警卫室等。相应科室应服从急诊需要，有条件时急诊科内配备相应检查仪器设备。急诊科人员固定，形成独立的急诊医学专业。
1.分诊区
分诊护士24小时坚守岗位，热情接待来诊病员，根据病情-2315.法定传染病及不明原因的群发症状的疫情上报制度。
二、医师专业知识及技能要求 ㈠急诊专业知识 1.基本理论知识
急诊科医师应熟悉系统解剖学、生理学、病理生理学、生物化学、临床药理学、微生物学、免疫学、急诊医学以及预防医学等基本理论；
熟悉各种急危重症的发病机理、病理生理、临床表现、诊断和鉴别诊断的基本理论及治疗原则；掌握常见急症的早期诊断和鉴别诊断及急诊处理的基本知识；创伤早期鉴别诊断和紧急处理知识。
2.相关理论知识
急诊科医师应熟悉包括内科、外科及相关学科常见急症的诊治原则；了解常用临床生化检查、影像学、超声诊断学、CT及MRI等相关知识和诊断知识；经常阅读专业期刊，初步了解本专业的国内外现状和进展以及应用临床的情况；掌握专业外语和具有阅读外文期刊的能力。
㈡急救技术和技能
急诊科医生应掌握的急救技术和技能包括
1.独立处理各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、急腹症、上消化道出血、黄疸、血尿、抽搐、眩晕、头痛等）；
２.掌握通过心电图判断室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓；
3.掌握心肺脑复苏术、昏迷、各种休克的抢救治疗； 4.掌握创伤的初步诊断和处理原则；
5.掌握心力衰竭和呼吸衰竭的初步诊断和处理；
6.对暂时未明确诊断的急危重症给予适当的抢救治疗； 7.能开展气道开放技术、电除颤、急诊起搏、溶栓术、深静脉臵管、动脉穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、腰椎穿刺、胸腔闭式引流、导尿、洗胃和放臵食道三腔管等；
8.熟练使用输液泵、呼吸器、多种生理监护仪、血糖仪及分析血气报告等。
㈢准入制度和培训制度
二级以下（含二级）医院急诊科医务人员应到省级以上医院急诊科进修培训一年，省级医院有责任和义务培训下级医院的急诊医务人员。急诊科医务人员须定期参加省急诊医学质控中心的短期培训或专题学习班。
三、院前急救
承担院前急救任务的急诊科应达到以下要求： ㈠院前急救组织管理制度
1.严格值班制度，做到受理呼救电话后立即出车； 2.随车记录制度，准确及时记录伤病人病情和院前急救情况及其疗效；
3.车辆维修、保养制度，始终保持车辆的完好状态； 4.通讯器材维修、保养制度，始终保持急救通讯指挥系统的灵敏有效；
5.医疗应急预案制度，以达到能针对不同的应急救援需求，启动不同的救援程序，保证急诊医疗服务体系三环节在执行应急任务时协调一致。
㈡院前急救网络
实行区域急救的原则，保证伤病人能就近获得迅速有效的救治，避免长途运送而耽误抢救时机，也避免急诊病人过分集中在-671.每个手术台配备1台心电监护仪（示波、记录装臵）、脉搏血氧饱和度仪和体温监测仪。
2.每个手术单元必须配备1台心电除颤监护仪（胸外、胸内除颤电极）。
㈣其它
1.具有麻醉准备室、恢复室、麻醉医生办公室。2.必须有专人对毒、麻药品进行管理。
3.必须配有电子计算机，用于贮存资料、统计分析、科学研究及麻醉管理。二、二级医院麻醉科基本标准
在具备以上基本标准的基础上，必须符合下列要求： ㈠人员要求
1.二级甲等医院麻醉科医师应具有全日制大学本科以上学历。2.在综合医疗机构中，开展麻醉与术后疼痛治疗的需增加1-2人。麻醉恢复室的床位与医师比例为3:1。
3.每3-5个手术床应有1名专职麻醉护士（具有《护士执业证书》）。
4.麻醉科主任应具有主治医师以上职称。㈡设备要求
1.10个手术台以上者至少应配备2台心电除颤仪。2.必须配备有创血流动力学监护仪，每3台监护仪中至少有一台具备该功能。
3.开展全身麻醉的医疗机构必须具有周围神经刺激仪及肌肉松弛监测仪。
4.应用麻醉机进行全身麻醉，在监护仪中需含有呼气末二氧化碳监测或单独的呼气末二氧化碳监测仪。
5.开展全身麻醉，每3个手术台必须具备1台麻醉深度监护仪（脑电或诱发电位）。
6.每日用血量大于800ml以上的，必须配备自体血液回收装臵。7.开展心脏直视手术及脏器移植手术，必须配备心排血量监测仪。三、三级医院麻醉科基本标准
在具备二级医院麻醉科基本标准的基础上，必须符合下列要求： ㈠人员要求
1.麻醉科医师应具有全日制大学本科以上学历。
2.医学院校附属医院、教学医院麻醉科手术台与麻醉医师比例为1:2。开展体外循环心脏手术的，还应酌情增加麻醉医师人数。
3.应有1名技术工程人员定期对设备进行维护和维修。4.麻醉科主任具有副主任医师以上职称。㈡设备要求
1.必须配备麻醉气体监测仪、生化血气分析仪、血糖测定仪等。2.配有纤维束咽喉镜或纤维光气管镜。
3.具有幻灯机或投影仪，用于示范教学和学术交流。4.设有外科ICU病房的应配备监护仪器（可进行心电监护、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳监测、脑电监护、肌松监护及体温监测）、呼吸机、心电除颤监护仪、有创血流动力学监护仪、微量输液泵、微量注射泵等。
5.设有麻醉恢复室（使病人安全度过麻醉恢复期），应配备监护仪器（可进行心电监护、脉搏血氧饱和度、脑电监护、肌松监护及体温监测）、呼吸机及急救器材。床位数根据各医院的情况-1011 3.为外科各专业所进行的各种手术提供合适的麻醉。4.急、重症病人的麻醉。5.各种术后镇痛及病人自控镇痛 三、三级综合医院
在开展上述项目的同时，能够开展下列麻醉项目： 1.除具备二级医院的标准外，应开展心血管手术麻醉。2.控制性降压麻醉。
3.具备术中、术后的呼吸、循环、水及电解质平衡的监测条件和技能。
4.完善处理各类休克、危重病人和疑难重大手术的麻醉。5.完成各年龄组病人的麻醉。
6.能完成内分泌疾病（含肾上腺疾病）手术的麻醉。7.参与危重病例的抢救工作。四、三级甲等医院及医学院附属医院
在开展上述项目的同时，能够开展下列麻醉项目： 1.麻醉范围及要求标准同三级综合医疗机构。2.各种器官移植麻醉。
3.设臵麻醉重症加强监护室（专科ICU）、麻醉恢复（苏醒）室（PACU）。
4.麻醉门诊与疼痛治疗（包括癌症疼痛治疗）。
5.各种复合麻醉、吸入全麻+静脉全麻，以及满足临床各科的各种麻醉。
五、统计指标要求（包括相关指标）1.急症危重病人抢救成功率≥80％ 2.病房危重病人抢救成功率≥84％
3.麻醉死亡率≤0.02％
4.甲级病案率≥90％（无丙级病案），缺麻醉记录和术前、术后访视属丙级病案。
5.医院感染率：二级医疗机构≤8％，三级医疗机构≤10％ 6.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％（三级医疗机构），二级医疗机构医疗设备、仪器完好率≥80％
7.完成指令性任务100％ 8.急救物品完好率100％
9.成份输血使用率：二级医疗机构≥7O％，三级医疗机构≥90％ 10.医疗责任事故发生次数0。
第四部分 常备药品要求
麻醉科常备药品：
吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、氧化亚氮。静脉麻醉药：异丙酚、氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠、羟丁酸钠。
局部麻醉药：利多卡因、普鲁卡因、布比卡因、罗哌卡因、地卡因。
肌肉松弛药及拮抗药：松弛药：维库溴铵、潘库溴铵、哌库溴铵、阿曲库铵、琥珀胆碱。
拮抗药：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯胺、加兰他明。镇痛药及拮抗药：镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、曲马多。拮抗药：纳洛酮。
血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、三磷酸腺苷等。神经安定药：安定、咪唑安定、氟哌利多、异丙嗪。拮抗药：-1415山东省医院营养科基本标准
（试 行）
一、设置基本原则
⑪100张床位以上医院须设营养科。
⑫营养科属医技科室，归属业务院长领导。营养科要有固定的营养人员（营养医师、技师、护士、厨师等）。
⑬营养科营养人员应按要求（标准）配备，并经过相关专业培训。
⑭营养科（包括病员食堂）应符合营养科建设基本标准。
二、基本标准
⑪营养科设臵合理，设有营养师办公室，肠内营养制剂配制室、营养咨询门诊、病员食堂。具备条件的三级医院可设臵肠外营养配制室。厨房房屋建筑和设备应符合《食品卫生法》要求。
⑫基本仪器设备
1、电脑及营养软件；
2、仿真食物模具；
3、人体成分测定仪；
4、皮褶计；
5、高速捣碎机或胶体磨；
6、紫外线消毒仪；
7、输液泵；
8、肠内营养泵；
9、天平；
10、不锈钢厨房设备。⑬营养人员配备
1、床位：营养师=100－150:1，床位：厨师=25:1，床位：配餐员=40:1；
2、根据需要配备厨师、配餐员和卫生员若干名。⑭技术能力要求
1、能常规开展、正确配制至少25种以上膳食（含基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、配方膳食）；
2、肠内营养（管饲）；
3、肠外营养。⑮规章制度
应建立以下规章制度：
1、膳食制度；
2、查房制度；
3、肠内营养操作规范；
4、肠外营养操作规范；
5、食品采购、保管、加工、供应和采样留检制度；
6、清洁消毒制度；
7、个人卫生制度。
三、分级标准
⑪三甲甲等医院营养科标准
1、具备营养科基本标准
2、仪器设备 ⑴电脑及营养软件； ⑵仿真食物模具； ⑶人体成分测定仪； ⑷皮褶计；
819山东省医院重症监护病房（ICU）基本标准
（试 行）
一、ICU设置基本原则
⑪ICU床位一般按全院总床位的3～5%设臵。
⑫ICU设臵应与各医院功能要求相一致。一级医院不设ICU；二级医院设臵综合性ICU，不设臵专科ICU；三级综合性医院设臵综合性ICU，或设重症监护中心下的专科ICU。综合性和专科性ICU应集中管理，资源共享。综合性和各专科ICU床位总数不超过全院床位总数的5%。
⑬ICU应有固定的医护人员。ICU医护人员应按标准配备，并经相关的专业培训。二级医院（包括二级医院）以下医院医护人员应在三级甲等医院ICU进修学习三个月以上。
⑭综合性ICU和专科ICU，均应符合ICU建设的基本标准。
二、ICU基本标准 ⑪ICU床位及单元设臵
二级医院一般设臵4—8张ICU床；三级医院ICU应分隔单元设臵或分组管理，每个ICU单元设臵8—12张床位，或每组设臵8—12张；ICU床应分隔成单间或双间；每张ICU床位面积不小于15M；电源、负压吸引、空气和氧气等应设臵在吊塔或电、气源隔离带上。
⑫仪器设备
1、监护仪：每张ICU床位配臵1台监护仪，至少具有监测心电、呼吸、无创和有创血压、氧饱和度的功能。
2、呼吸机：每张监护床配1台呼吸机，其中有兼有无创模式2的有创呼吸机一台，或另有无创呼吸机（仅有无创模式）一台，呼吸机应具有压控和容控下：A/C、SIMV、PSV、PEEP等基本模式，每张ICU床配备1套简易呼吸器。
3、体外除颤仪1台。
4、输液泵和微量注射泵每床均应配备,其中微量注射泵每床2套以上.另配备一定数量的肠内营养输注泵。
5、心电图机1台。
6、肠外营养配臵净化装臵1台。
7、临时心脏起搏仪1台。
8、降温毯1台。
9、设有6张床位的ICU要求配备1台血气生化分析仪。
10、设有6张床位的ICU要求配备1台血液净化机（CBP）。
11、设有8张床位的ICU要求配备1台支气管镜。
12、设立重症监护中心（科）并下设两个及两个以上ICU单元（专科ICU）的要求配备1台床边X光机和床边B超。
13、设有8张床位的ICU要求配备中央输液管理系统一套。
14、设有8张床位的ICU要求配备心肺功能监测仪一台。
15、SICU和MICU要求配备神经肌肉电生理功能监测仪一套。⑬ICU的感染控制
医院院感控制部门要定期和不定期地对ICU感染控制工作进行检测和管理。ICU一旦发现耐药菌感染如：MRSA等,应立即进行隔离治疗，所有操作均需穿隔离衣、戴手套。每床边应设一套洗手盆和干手装臵。ICU生活办公区、病房非污染区、病房污染区必须分开设臵洗拖把池和洗抹布盆，各池（盆）不得混用。
⑭ICU的噪音控制
2234、具有一定教学能力，开展学术活动。
5、具有承担科研课题的能力。
四、专科ICU基本标准 ⑪外科监护病房（SICU）
1、SICU收治对象包括颅脑、胸外、普外、泌尿、骨外等各个外科专业的危重病人如：
⑴颅脑外科：①重型颅脑外伤。②颅脑外科手术后。③脑血管病介入术后。④复合外伤患者。⑤其它需收入SICU的患者。
⑵胸外科：①严重胸部外伤。②纵隔肿瘤切除术后。③肺叶切除术后。④胸外高危病人术后。⑤肺移植术后。⑥食道肿瘤切除术后。⑦其它需要收入SICU的患者。
⑶普外科：①重症胰腺炎。②化脓性胆管炎。③门脉高压大手术后。④消化系统肿瘤根治术后。⑤肠梗阻肠坏死大手术后。⑥空腔脏器穿孔术后。⑦器官移植术后。⑧腹部外伤术后。⑨腹主动脉瘤介入和手术后。⑩其它需要收入SICU的患者。
⑷其它外科应根据危重病人情况而定。
2、建设规模：二级医院不设SICU，三级医院SICU设臵8-12张床为宜。
3、医护人员： SICU应由固定的重症医师和护士管理，床位：医师：护士=1：1：3，同时还应配备相应的护工和卫生员。外科专科情况由专科医生处理。
4、仪器设备：SICU的设备主要配臵多功能监护仪、呼吸机/床≥1台、简易呼吸器/床≥1台、心肺功能监测仪、输液泵、微量注射泵、支气管镜、床边血液净化仪、中央输液管理系统、肠外营养配臵净化装臵、血气生化分析仪、体外除颤仪、心电图机、临时心脏起搏仪、降温毯、颅内压监测装臵、胃PHi监测装臵、神经肌肉电生理功能监测仪等。
5、诊疗技术：除按ICU一般诊疗技术要求外，有条件者还应开展床边脑电、颅内压监测术、血流动力学和氧动力学监测术、系统与分级监测术、床旁血液净化术、支气管镜诊疗术、呼吸力学、呼气末CO2监测术、体外心内膜临时和永久起搏术、开胸心脏按压术、低温治疗术、床边X线摄片及超声检查的能力。
6、规章制度：①SICU患者入院、科登记制度。②三级查房制度。③医务人员值班、交班制度。④医疗文书书写制度。
⑫内科监护病房（MICU）
1、MICU收治对象包括神经、呼吸、消化、内分泌、血液、风免、职业中毒、肾内等内科各个内科专业的危重病人如：①呼吸功能不全。②肝、肾功能不全。③血糖、电解质紊乱、酸碱失衡。④脑功能不全。⑤心肺脑复苏后。⑥急性脑血管意外。⑦急性重症肌无力。⑧其它需要收入MICU的患者。
2、建设规模：二级医院不设MICU，三级医院MICU设臵8-12张床。
3、医护人员：MICU要有固定的重症医生和护士管理，床位：医生：护士=1:1:3，护理员、卫生员适量。
4、仪器设备：多功能监护仪、呼吸机/床≥1台、简易呼吸器/床≥1台、心肺功能监测仪、输液泵、微量注射泵、支气管镜、床边血液净化仪、中央输液管理系统、肠外营养配臵净化装臵、血气生化分析仪、体外除颤仪、心电图机、临时心脏起搏仪、降温毯、颅内压监测装臵、胃PHi监测装臵、神经肌肉电生理功能监测仪等。
6274、仪器设备：①多功能监护仪。②微量注射泵。③输液泵。④心电图机。⑤临时起搏器。⑥除颤器。⑦CCU不配备呼吸机。
5、诊疗技术：①生命体征监测术。②氧疗术。③人工心脏起搏术。④电复律术。⑤深静脉臵管术。⑥血液动力学监测术。
6、规章制度：①患者出入院、科登记制度。②查房制度。③医务人员值班、交班制度。④医疗文书书写制度。
⑯儿童监护病房（PICU）
1、收治对象：①儿童急性脏器功能不全（心功能不全、呼吸功能不全、肾功能不全等）。②儿童重症感染。③儿童急性心肌炎。④⑤其它需要收入PICU的重症儿童。
2、建设规模：二级医院不设PICU，少数规模较大的三级甲等医院可设臵PICU，以6-8张床为宜。
3、医护人员：要有固定的儿童重症医生和护士管理，床位：医生：护士=1:1:3，护理员、卫生员适量。
4、仪器设备：多功能监护仪、呼吸机、简易呼吸器/床≥1台、输液泵、微量注射泵、体外除颤仪、心电图机、血气生化分析仪、降温毯等。
5、诊疗技术：①生命体征监测术。②氧疗术。③气管插管术。④气管切开术。⑤人工机械通气术。⑥复苏术。⑦电复律术。
6、规章制度：①患儿出入登记制度。②医务人员值班、交班制度。③查房制度。④抢救制度。⑤医疗文书书写制度。⑥消毒隔离制度。⑦家属探视制度。
⑰新生儿监护病房（NICU）
1、收治对象：①新生儿急性脏器功能不全（心功能不全、呼吸功能不全、肾功能不全等）。②新生儿重症感染。③急性心肌炎。④其它需要收入NICU的重症新生儿。
2、建设规模：二级医院不设NICU，少数规模较大的三级甲等医院可设臵NICU，以6-12张床为宜。
3、医护人员：要有固定的新生儿重症医生和护士管理，床位：医生：护士=1:1:3，护理员、卫生员适量。
4、仪器设备：多功能监护仪、呼吸机、简易呼吸器/床≥1台、输液泵、微量注射泵、体外除颤仪、心电图机、血气生化分析仪、降温毯等。
5、诊疗技术：①生命体征监测术。②氧疗术。③气管插管术。④气管切开术。⑤人工机械通气术。⑥复苏术。⑦电复律术。
6、规章制度：①患儿出入院、科登记制度。②医务人员值班、交班制度。③查房制度。④抢救制度。⑤医疗文书书写制度。⑥消毒隔离制度。⑦家属探视制度。
⑱其它，如麻醉复苏室
由麻醉科管理，主要供术后复苏病人使用。由麻醉科医生和护士对术后病人进行复苏监护和处理。复苏后生命体征不稳定者要转ICU监护和处理。
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2⒊消毒物品柜：放臵缝合包、静脉切开包、无菌纱布等。⒋穿刺器材柜：存放注射器、透析器、管路、穿刺针等物品。此外，治疗准备室还应备有治疗车(内含血透操作必备物品)、抢救车(内含必备抢救物品及药品)及抢救设备(如心电监护、除颤仪、简易呼吸器等)等必备设施。
⑬水处理间
⒈水处理间面积至少应为水处理机占地面积的1.5倍以上，具有良好的隔音和通风条件，并避免阳光直晒。
⒉水处理间地面承重应符合要求，并具有有效的地漏；地面及墙面均应经过防潮、防酸碱处理。
⒊水处理间的自来水系统压力适宜，流量不低于水处理系统产水量的2.5倍；透析机供水管路和排水系统应选用无毒材料制备，保证管路通畅不逆流，并避免有死水区存在。
⒋水处理间应急具备供水条件(如储水罐、供水泵等)。⒌有条件可以配合水处理间安装或单独设立透析液中心供液系统。
⑭更衣区
工作人员与病人更衣区要分开，并分别具有各自的通往透析治疗区的通道。工作人员在更衣区更换工作服后方可进入透析治疗区。病人更衣区的大小可根据病人的数量而定，以不拥挤、舒适为度。病人更衣区内设臵椅子(或沙发)和更衣柜，病人更换拖鞋后方可进入透析治疗区，拖鞋专人专用并在每次使用后以消毒液或紫外线消毒。
⑮接诊区
接诊区应备有接诊桌、体重称、血压计、体温计等。病人更换病号服和拖鞋后在接诊区称量体重、测体温、血压及脉搏，医务人员可在此确定透析方案以及开具处方、化验单等。
⑯医务人员办公室
应设臵医务人员办公室，大小根据实际情况安排。办公室内应安装可处理透析医嘱、记录透析数据及费用结算等事项的电脑设备。有条件可安装透析管理软件。
⑰污染区
污染区用于暂时存放生活和医疗垃圾。应注意分开存放、单独处理。
⑱复用间
按照卫生部颁发的有关透析器复用规定设臵合理的复用间。透析器须专人专用并分隔存放。复用用水必须为合格的反渗水，无论是人工、半人工或全自动复用机均应严格分区，废水排放必须符合污水处理规范，复用间要有通风装臵。
三、血液透析室的人员配备
血液透析室工作人员包括医师、护士、技师及卫生员等。⑪医师
⒈血液透析室主任应由具有副高以上职称、有丰富临床工作经验的人员担任，负责安排医疗、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核，定期查房，解决临床疑难总是监督及评估病人的透析质量，依据血液透析规范化要求制定并实施透析中心的管理-3435制定的我国血液透析用水的水质标准(见表1)，每年至少测定1次，每天检查反渗水电导度（允许范围 <50us），每月进行细菌培养1次。以上检查化验结果应注意登记并保留原始记录。新安装的水处理系统或怀疑水处理系统有问题时应提高检测频度。如果确定水处理设备存在问题而不能及时纠正，应停止使用。
每月应对透析用水及透析液进行细菌培养。诱析用水应在水进入血液透析机的位臵采样，透析液应在进入透析器前采样，其细菌数分别不能超出200 cfu／ml及2000 cfu／ml。透析废水应排人医疗污水系统。废弃的一次性物品应进行登记、毁形及统一焚烧处理，具体方法参见中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》。
⑫透析液
透析液必须由浓缩液加反渗水配制。透析液和透析粉应符合国家药品监督管理局、卫生部公布的Ⅲ类医疗器械要求（透析液和透析粉，编号6845-07）。透析液的溶质浓度测定和细菌培养每月至少进行一次，并登记并保留原始记录。
六、血液透析室的消毒隔离
⑪血液透析室应严格区分清洁区和污染区。清洁区包括透析治疗间、治疗室和水处理室等，应符合国家技术监督局1995年颁布的《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的对Ⅲ类环境的要求（见表3）。清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒（消毒方法参见卫生部《消毒技术规范》）；清洁区的地面、台面和物体表面应当每日下班后湿式打扫一遍；每月进行空气、物体表面和医务人员手培养，发现问题及时解决。污染区也需要每日湿式打扫。
为防止血液透析患者的血源性交叉感染，特别是防止血液透析患者肝炎病毒感染，确保透析安全，医务人员进入清洁区应当穿工作服、戴工作帽、口罩、换工作鞋，医生和护士对病人进行有创性诊断和治疗操作时，还应当戴一次性手套；对不同病人进行操作，必须更换手套。对明确有传染性的乙型和丙型肝炎病人应当隔离透析或转专科医院透析治疗，艾滋病病人必须转专科医院透析。
对血透患者常规透析前应检测肝炎病毒，透析期间应定期（每六个月）对透析患者复查肝炎病毒、检测肝功能（ALT/AST），加强对肝炎病毒阳性透析患者的管理。对HBV、HCV阳性者的血透应与一般血液透析室分开或有严格的隔离措施，防止交叉感染。对HBV阴性的血透患者和工作人员应接种HBV疫苗。加强透析患者肝炎病毒感染的预防，做好院内感染登记工作，确保登记结果的完整性和准确性。
⑫透析设备应按设备要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒冲洗方法参考设备使用说明书；透析机每次使用后应根据说明书进行消毒。上述设备消毒后水路中消毒液的残留量应在安全范围内（表4）。
七、血液透析病人及病历管理制度
血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度。要制定严格的接诊制度，血液透析前测量体温、问诊并作好-3839
（0.1mEq/L）每种0.1 每种0.005 0.5 表2 标准碳酸盐透析液处方
溶质 浓度 钠(mmol/L)135-145 钾（mmol/L）0-4.0 钙（mmol/L）0-1.75 镁（mmol/L）0.25-1.0 氯（mmol/L）98-124 碳酸氢根（mmol/L）葡萄糖(mmol/L)0-11 醋酸根（mmol/L）2-10 pH值 7.1-7.3
30-40 表3 GB15982-1995对Ⅲ类环境的要求
项目 合格标准
物品表面消毒效果空气消毒要求 <500cfu/m医务人员手 <10cfu/cm
243药学、临床医学、医疗机构感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。二级医院的药事管理委员会，可以根据情况由具有中级以上（含中级）技术职务任职资格的上述人员组成。其他医疗机构的药事管理组，可以根据情况由具有初级以上（含初级）技术职务任职资格的上述人员组成。医疗机构药事管理委员会(组)应建立健全相应的工作制度，每年举行工作会议2～4次，保存完整工作、会议原始记录。
第七条 医疗机构药学部（科）组成应根据医院等级、性质而定，一般设调剂、制剂、药检、药库、药品会计核算、静脉输液混合配臵、临床药学等室（组），由药学部（科）统一组织管理。
第八条 医疗机构应根据药学工作需要，配备和提供与其任务和规模相适应的药学专业技术岗位、人员、仪器设备和工作条件。二级以上医疗机构药学专业技术人员一般不少于全院卫技人员总数的8%，一级和其他医疗机构药学专业技术人员一般不少于6人。
三级医院药学部（科）负责人应由具有药学专业高级技术职务任职资格者担任；二级医院药剂科负责人应由具有药学专业中级以上（含中级）技术职务任职资格者担任；一级医院和其他医疗机构药剂科负责人应由具有药学专业初级以上（含初级）技术职务任职资格者担任。
第九条 药学部（科）应建立健全各项相关工作制度和技术操作规程。
第三章 药房基础设施与环境
第十条 药房设在医疗机构中方便患者取药的位臵，拥有良好的公共环境及安全保障措施，标识醒目清楚。药房内有充足的空间，便于药品调剂及药品储备周转。配备必要的设备（空调、冰箱等），保持适宜的温湿度、通风及照明条件。有防火、防虫、灭鼠装臵和措施。安装防盗门窗，有条件的医疗机构应安装监控报警装臵。配备基本的药学参考书。
第十一条 药房划有发药区、调配区和休息区，发药区与调配区分开，以使调配区相对安静，不受外界环境的干扰。休息区供员工更衣、饮水用，需设臵洗手池。严禁工作人员在工作区域饮水、进餐、会客。
第十二条 门诊发药区实行大窗口或柜台式服务，便于与患者进行交流与沟通，交代服药方法和注意事项。
第十三条 门诊需设药物咨询窗口或咨询台，负责咨询工作，为患者解答药物治疗的相关问题，指导患者正确使用药品，提高用药依从性。咨询环境宜有利于保护患者隐私。
第十四条 药房设有药品分装室，保证药品分装在相对洁净环境下进行，禁止工作人员裸手接触直接口服药品。
第四章 药品调剂
第十五条 门、急诊药房及住院药房、病区卫星药房、静脉输液混合配臵室、单剂量调剂室（中心摆药）等，按规定实施《优良药房工作规范》（GPP）。
第十六条 按照国家有关规定，严格管理麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品。
第十七条 药品实行每季（月）盘点，账物相符率需达到有关规定指标，做好药品统计及有关结算工作，分析盘点盈亏原因，盘点报表收存备查。
647库存放，并采取必要的安全措施。库房的条件应与药品储藏要求相符，如冷藏、避光、防潮、通风、防鼠等。药品入、出库前认真验收，发现问题及时解决。
第三十条 药学部（科）应加强药品的效期管理，定期检查、登记库存药品效期。中药饮片要特别注意预防虫蛀、霉变，经常检查晾晒，对未炮制的中药饮片要规范炮制。药品出库遵循先进先出的原则，按批号先后顺序、药品效期远近分发药品，严格执行复核查对制度，以保证药品质量。
第三十一条 药学部（科）严格执行国家药品价格政策，负责药品价格管理，接到药品调价通知后，立即清点库存药品，做出调盈调亏报表报财务部门。
第七章 临床药学
第三十二条 医疗机构应建立临床药师制度，二级以上医院应设臵临床药师岗位，配备专职临床药师，参与查房和疑难病症会诊、个体化给药方案设计等临床药学工作。开展药物利用研究、药物经济学研究、临床药物评价等工作。临床药师应为经规范化培训且考核合格的药学专业人员。
第三十三条 临床药学室应及时了解掌握国内外药学进展动态，负责药学信息收集，做好资料的分类、保管、借阅工作，定期出版“医院药讯”，并为临床医师和患者提供用药咨询服务。
第三十四条 医疗机构按照《药品不良反应监测管理办法》，开展药物不良反应监测工作，建立药品不良反应监测网，由专人负责本机构药品不良反应信息的收集，及时向上级药品不良反应监测中心报告。对所收集的报表定期进行因果关系分析评价，将结果及时反馈给临床医护人员。定期向卫生行政主管部门报告本机构药品使用情况，对重大药品不良事件及时报告所在地卫生行政主管部门及药品监督管理部门。
第三十五条 医疗机构根据《抗菌药物临床应用指导原则》，制定和完善本机构抗菌药物临床应用实施细则，制订抗菌药物分级管理目录，坚持抗菌药物分级使用，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
第三十六条 医疗机构应建立处方点评制度和临床合理用药三项监控公示通报制度，对临床用药情况组织评价及公示，有关资料存档备查。
第八章 继续教育
第三十七条 医疗机构负责对本机构药学专业技术人员进行“三基三严”的培训与考核，制定培训计划并保留有关培训记录。
第三十八条 各级医疗机构应重视临床药师的培养和使用，充分发挥其在临床药物治疗工作中的作用。
第三十九条 医疗机构要制定药学专业技术人员培训计划，组织医疗机构药学专业技术人员，参加规范化培训和继续教育，学习贯彻执行国家相关法律法规及药学部（科）管理制度，并将完成培训计划和取得规定的继续教育学分，作为考核和晋升高一级专业技术职务任职资格及聘任的条件之一。
第九章 附则
第四十条 本规范自发布之日起实施。第四十一条 本规范由省卫生厅负责解释。
0-
第三篇：(镇卫医[2011]14号)关于印发《镇江市抗菌药物联合整治工作实施方案》的通知
镇卫医[2011]14号
关于印发《镇江市抗菌药物联合整治
工作实施方案》的通知
各辖市（区）卫生局、食品药品监督管理局、发改经信委、农业委员会, 新区社发局、经发局：
为贯彻落实省卫生厅、省食品药品监督管理局、省经济和信息化委员会、省农业委员会•关于印发†江苏省抗菌药物联合整治工作方案‡的通知‣（苏卫医„2011‟12号）精神，扎实推进我市抗菌药物联合整治工作，切实加强我市抗菌药物生产、流通、使用等各环节的管理，经研究，决定在全市启动抗菌药物联合整治工作。现将•镇江市抗菌药物联合整治工作实施方案‣印发给你们，请遵照执行。
市卫生局医政处联系人：鲍明珠
联系电话：0511-88912869，传真：0511-88912856 电子邮箱：zjyizheng@126.com。
市食品药品监督管理局联系人:金兰
联系电话:0511-88834122，传真：0511-88802221 电子邮箱：55747499@qq.com。市经济和信息化委员会联系人：高飞
联系电话：0511-84424679，传真：0511-84424679 电子邮箱：***@126.com。市农业委员会联系人：陈强，联系电话：0511-88877816，传真：0511-88877816 电子邮箱：zjdwwsjd@sina.com。
镇
镇江市经济和信息化委员会 镇江市农业委员会
二〇一一年三月一日 江市卫生局 镇江市食品药品监督管理局
镇江市抗菌药物联合整治工作实施方案
为更好地为贯彻落实省卫生厅、省食品药品监督管理局、省经济和信息化委员会、省农业委员会•关于印发<江苏省抗菌药物联合整治工作方案>的通知‣（苏卫医„2011‟12号，以下简称•方案‣）精神，切实加强我市抗菌药物生产、流通、使用等各环节的管理，促进我市抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，制定我市抗菌药物联合整治工作（以下简称联合整治工作）方案。
一、工作目标
加强抗菌药物管理，保障群众用药安全。
二、实施范围
各级各类医疗机构，抗菌药物有关生产、经营企业，兽药经营企业和使用单位。
三、重点内容
（一）卫生部门要加强抗菌药物临床应用管理。
1、进一步贯彻落实有关法律法规和规范性文件，依据•卫生部公办厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知‣（卫办医政发[2009]38号）、•江苏省抗菌药物临床应用管理规范‣和•江苏省医院药事工作评价标准（试行）‣等部门规范，制定•镇江市医疗机构临床合理用药考核评价标准（试行）‣和•镇江市公立医院药品管理考核评价实施办法‣，建立督查制度，每
年对医疗机构督查不少于2次，通报督查结果，并将结果纳入综合考核指标，督促各医疗机构严格实施抗菌药物分级管理制度和处方点评制度，加强对抗菌处方进行动态监测及超常预警、干预，积极推进临床合理用药。重点加强围手术期预防使用抗菌药物的管理。
2、规范细菌耐药监测工作。加强我市合理用药和细菌耐药监测网络建设，规范开展细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制，根据监测结果及时指导临床合理用药。
3、推进临床药师制度建设。各医疗机构按要求配备临床药师，提高临床药师队伍专业素质。临床药师要参与临床查房、用药讨论、监测、咨询，对药物治疗提出建议。要提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识等，创造性地发挥临床药师在指导临床合理用药的作用。
（二）食品药品监管部门要加强抗菌药物流通领域监管。
进一步加强对药品零售企业的日常监管。开展合理用药知识的宣传教育，规范药品销售行为。组织开展一次对零售药店凭处方销售抗菌药物、药品分类管理和执业药师或具有药师以上（含药师和中药师）职称的人员在职在岗情况的专项检查。做好抗菌药物不良反应监测工作，督促有关单位加强对抗菌药物不良反应的监测和申报。
（三）经济和信息化部门要加强抗菌药物生产的行业管理。
1、积极落实医药产业发展政策，加强抗菌药物生产的发展规划引导，进一步优化用药产业结构；鼓励企业技术创新，鼓励其采用新技术、新设备进行技术改造，加大生产企业“产学研”力度，积极创新抗菌药物种类；鼓励行业内的兼并重组，促进生产向优势企业集中，实现生产的规模化和集约化；积极支持企业申报各级引导扶持资金，促进我市抗菌药物的健康发展。
2、进一步加强行业管理，严格准入条件，提高生产供应能力，保障基本药物供应。推动产业结构调整，会同有关部门做好•产业结构调整指导目录‣的修订工作，引导企业淘汰对于纳入限制性目录的产能过剩的抗菌类药物生产，为人民群众创造更加安全的用药环境。
（四）农业部门要加强兽用抗菌药物管理。
1、整顿和规范饲料生产企业用药环节。严格执行农业部公告第168号和第220号规定，切实加强饲料药物添加剂质量和使用的监督管理，加强对规模养殖场使用自配料和委托加工含药饲料生产、使用活动的监管。开展辖区内代加工生产含药饲料生产企业的资质清查，对不具备生产和质量控制能力的代加工生产企业坚决取缔，具备代加工条件的生产企业要指导其建立完整的生产记录，规范饲料外包装标签内容。严禁在饲料中添加未经农业部批准的饲料药物添加剂，代加工生产的含药饲料仅限动物养殖场（户）自用，严禁销售或倒买倒卖，对监管中发现的违法违规行为要依法严厉查处。
2、整顿和规范兽药经营环节。贯彻实施农业部•兽药经营质量管理规范‣，积极推进兽药GSP认证工作。规范兽药经营行为，指导辖区内兽药经营企业建立健全采购审核、进货验收、购销台账等管理制度和记录档案。净化兽药市场，组织开展兽用抗菌药物市场清理整顿，严格控制人用抗菌药物流入兽药市场，严禁兽药经营企业违法销售违禁和未经批准使用的抗菌药物，严禁兽药经营企业将兽用抗菌原料药拆零销售或者销售给兽药生产企业以外的单位和个人，对严重违法违规的兽药经营单位坚决予以取缔。
3、整顿和规范养殖环节。重点加强对规模养殖场、养殖小区（户）用药安全监督检查，落实“一对一”监管工作措施。指导养殖场（区、户）建立健全兽药使用记录，完善兽药使用档案。合理规范使用兽药，严格遵守兽药休药期规定。严厉查处使用人用药品、原料药、违禁药物等违法违规行为。逐步建立执业兽医师制度，推行处方药制度，保证养殖业在兽医指导下安全用药。
4、加强抗菌药物残留监测。加强对兽药残留检测技术和检测方法的研究，提高兽药残留监控技术水平。将抗菌药物残留监测纳入全年例行监测计划，除省级开展畜禽产品质量安全监督抽样，重点对磺胺类、喹诺酮类等药物的残留监测外，加大畜产品抗菌药物残留监测，并加强对阳性（超标）样品的追溯处理，及时汇总兽药残留监测情况报告，发挥残留监控效能。
四、组织领导
按省统一部署，我市成立由市级卫生、食品药品监管、经济和信息化、农业部门组成的“镇江市抗菌药物联合整治工作”领导小组及办公室（见附件），负责制定我市联合整治工作实施方案，组织相关工作，并根据整治工作进度安排，组织相关督导检查。
五、进度安排
我市抗菌药物联合整治工作分三个阶段开展。
（一）动员部署阶段（2011年2月-3月10日）
1、市卫生局、市食品药品监督管理局、市经济和信息化委员会和市农业委员会联合印发工作方案，对联合整治工作进行部署。
2、各辖市（区）卫生、食品药品监管、经济和信息化、农业部门制定本辖区具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，完成整治工作的准备、动员和组织工作。
（二）组织实施阶段（2011年3月10日-5月）
1、自查自纠。各有关单位要根据本方案和本辖区具体实施方案的有关要求，加强本单位抗菌药物管理，积极开展自查自纠工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定或造成医疗质量和安全事件的人员要严肃处理。
2、检查指导。各行政主管部门组织对辖区内的抗菌药物生产、流通、使用单位进行检查、指导，对检查中发现的问题，督 7
促有关单位及时整改。对严重违反有关规定，或造成重大社会影响的，追究相关责任人责任。
3、总结上报。是要及时总结和推广专项整治工作的好经验、好做法，并将开展联合整治工作的进展情况、检查结果和工作总结于5月20日前以书面形式对口上报。
（三）督导检查阶段（2011年6月-9月）
做好迎接国家、省卫生、食品药品监管、经济和信息化、农业部门联合组织的督导检查工作。
六、工作要求
（一）强化组织领导。各辖市（区）卫生、食品药品监管、经济和信息化、农业部门要成立整治工作组织机构，切实加强组织领导，落实工作责任，周密部署，快速行动。
（二）细化工作措施。各地要结合当地实际，按照重点内容，制定具体工作方案，将各项整治工作任务与日常工作同部署、同推进、同检查、同落实，做到联合整治与专项整治相结合、单位自查与行政督查相结合、当前任务与长远建设相结合，圆满完成联合整治工作目标和任务。
（三）建立协同机制。各有关行政主管部门要建立相互支持、密切配合的工作机制，建立联席会议制度，根据工作需要召开领导小组会议或联络员会议，协调相关事宜，相互交流信息，有力、有序地推进抗菌药物联合整治工作。
（四）认真总结经验。各地对专项整治工作开展情况要及时总结，分析监管难点，提出解决问题的思路和对策，力求整治工作取得实效。
附件：“镇江市抗菌药物联合整治工作”领导小组及办公室成员名单
附件：
“镇江市抗菌药物联合整治工作”
领导小组及办公室成员名单
组 长：林 枫 市政府副秘书长、市卫生局党委书记、局长 副组长：孔汉良 市卫生局党委委员、副调研员
陈 黎 市食品药品监督管理局副局长 徐志伟 市经济和信息化委员会副主任 陈生荣 市农业委员会副调研员
成 员：朱朝阳 市卫生局医政处处长
鲍明珠 市卫生局工会委员会主任
陆 柳 市食品药品监督管理局药品流通监管处处长 成向阳 市经济和信息化委员会行业管理服务处处长 徐正方 市农业委员会动物卫生监督所副所长
下设办公室：
主 任：鲍明珠（兼）
成 员：丁传明 市卫生局医政处干部
金 兰 市食品药品监督管理局药品流通监管处科员 高 飞 市经济和信息化委员会行业管理服务处副处长 陈 强 市农业委员会动物卫生监督所科员
第四篇：鲁卫妇社字〔2011〕14号(印发《山东省重大公共卫生妇幼项目质量检查工作方案》的通知)（本站推荐）
鲁卫妇社字〔2011〕14号
关于印发《山东省重大公共卫生妇幼项目
质量检查工作方案》的通知
各市卫生局、省妇幼保健所：
今年是国家深化医药卫生体制改革三年重点任务的最后一年。为落实全省重大公共卫生妇幼项目各项政策和工作任务，进一步提高项目实施质量，我厅制定了《山东省重大公共卫生妇幼项目质量检查工作方案》，现印发你们，请贯彻执行。
二〇一一年十月八日
山东省重大公共卫生妇幼项目质量检查工作方案
为深化医药卫生体制改革，促进基本公共卫生服务逐步均等化，落实全省重大公共卫生妇幼项目各项政策和任务，提高工作质量，做好各地项目实施的质量考核工作，根据省卫生厅、省财政厅、省妇联等有关部门联合制定下发的《山东农村孕产妇住院分娩实施方案》（鲁卫妇社发[2009]24号）、《山东省农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目实施方案》（鲁卫妇社发[2009] 20号）等有关文件的规定和要求，特制定本质量检查工作方案。
一、检查内容
㈠本工作方案质量考核项目指农村孕产妇住院分娩补助和增补叶酸预防神经管缺陷项目。
㈡项目实施情况。项目管理和执行单位服务的数量及质量，相关统计报表及原始登记等。
㈢项目实施效果。主要包括项目任务的完成情况、服务对象满意度提高等。
二、检查形式
㈠承担全省重大公共卫生妇幼卫生项目的机构成立项目质量控制小组，按照国家和省级有关要求定期开展质量控制并做好自查工作。
㈡省级组成质量检查组对17市进行质量抽查，每市随机抽取1个县（市）、每县随机抽取1个乡镇进行质量检查。对抽样乡-23
六、检查时间安排及有关事项
㈠各市要进一步提高认识，切实增强做好重大公共卫生服务妇幼项目工作的责任感和使命感，各县（市、区）要高标准、严要求，不折不扣地把项目工作做到位。同时，各地要按照项目实施方案及质量检查工作方案的要求，以严谨、实事求是的态度做好自查和随时被检查的各项准备工作。
㈡省级质量检查工作从10月开始，在每个市的检查时间7天左右。
㈢省级质量检查组赴各地前，先集中学习有关政策、项目实施方案和检查标准，统一检查方法。
㈣质量检查结束后，各质量检查工作组3天内写出质量检查工作总结，择时召开专题会议，各组汇报情况，形成全省重大公共卫生妇幼项目质量检查工作报告，通报全省。
附件：1.农村孕产妇住院分娩补助质量检查表
2.农村妇女补服叶酸质量检查表 3.农村妇女补服叶酸质量检查汇总表
主题词：妇幼项目 质量检查 方案
抄 送：卫生部，中国疾病预防控制中心妇幼保健中心，省医改办。山东省卫生厅办公室 2011年10月8日印发 校 对：郑晓霞 打 印：宗福刚 共印30份
第五篇：沧卫医字〔2008〕33号沧州市卫生局关于印发《沧州市医师定期考核 ...
沧卫医字„2008‟33号
沧州市卫生局
关于印发《沧州市医师定期考核 实施细则（试行）》的通知
各县（市、区）卫生局，市直及驻沧各医疗卫生单位：
为加强对医师执业的管理，规范医师的执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》和卫生部《医师定期考核管理办法》等有关法律法规和规定，结合我市实际，制定了《沧州市医师定期考核实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
实行过程中如有意见或建议，请及时反馈市卫生局。
二〇〇八年七月三十日
沧州市医师定期考核实施细则(试行)
第一章 总 则
第一条 为加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《医师定期考核管理办法》及相关规定，制定本实施细则。
第二条 本细则所称医师定期考核是指按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行的考核。
第三条 本细则适用于依法取得医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的医师。
第四条 医师定期考核分为执业医师考核和执业助理医师考核，考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。
医师定期考核每两年为一个周期。上半年注册的从当年计算，下半年注册的从下一计算。
第五条 市卫生局主管全市医师定期考核的管理工作。县级卫生行政部门主管其负责注册的医师定期考核管理工作。
第六条 定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开的原则。
第二章 考核机构
第七条 在省注册的100张以上床位（20张以上牙椅）的医疗机构和医师人数在50人以上的预防、保健机构接受省卫生厅委托，负责本机构医师定期考核工作。
第八条 市卫生局委托下列机构作为考核机构：
（一）在市注册的100张以上床位（20张以上牙椅）的医疗机构（含80张以上床位的中医医疗机构）和医师人数在50人以上的预防、保健机构负责本机构医师定期考核工作。
（二）委托沧州中西医结合医院承担驻市区在市注册的80张以下床位的中医医疗机构医师定期考核工作，市人民医院承担驻市区在市注册的100张以下床位的其他医疗机构和市中心血站医师定期考核工作。
（三）驻市以外在省、市注册的100张以下床位的医疗机构医师人数在50人以下的预防、保健机构和单采血浆站医师定期考核工作委托机构所在县（市）级卫生行政部门统一组织。
各县（市、区）卫生行政部门可以委托符合下列条件之一的医疗、预防、保健机构或者医疗卫生行业、学术组织作为考核机构，具体承担辖区内医师定期考核工作：
1、设有100张以上床位的医疗机构；
2、医师人数在50人以上的预防、保健机构。
3、具有健全组织机构的医疗卫生行业、学术组织。
（四）在市、县注册的华北石油管理局所属的医疗机构医师定期考核工作由华北石油管理局卫生处统一组织实施。
第九条 考核机构负责医师定期考核的组织、实施和考核结果评定，并向被考核医疗卫生机构的主管卫生行政部门和登记注册部门同时报告考核工作情况及医师考核结果。
第十条 考核机构应当成立由医疗卫生管理人员和具有中级以上专业技术职务的医学专业技术人员组成的考核委员会，拟定医师考核工作制度，对医师考核工作进行检查指导，保证考核工作规范进行。
第十一条 各县（市、区）卫生行政部门应公布所委托的考核机构名单，并上报市卫生局备案。
第三章 考核内容与方式
第十二条 医师定期考核内容包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。
第十三条 业务水平包括医师掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章情况，应用本专业基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力，以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力。工作成绩包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况。
职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等。
对从事母婴保健工作医师的考核还应包括《中华人民共和**婴保健法》及其实施办法规定的考核内容。
第十四条 业务水平测评由考核机构负责。业务水平测评采用以下一种或几种形式：
（一）个人述职；
（二）有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；
（三）对其本人书写的医学文书的检查；
（四）患者评价和同行评议。
第十五条 工作成绩、职业道德评定由医师所在医疗、预防、保健机构负责，考核机构复核。
医疗、预防、保健机构对机构医师进行工作成绩、职业道德评定应当与医师考核情况相衔接。
第四章 考核程序和考核时间
第十六条 医师定期考核程序分为简易程序与一般程序。
第十七条 简易程序为本人书写述职报告，医师所在医疗、预防、保健机构签署意见，报考核机构审核。
第十八条 一般程序为：
（一）考核机构于业务水平测试日60日前，通知需执行一般程序考核的医师所在医疗、预防、保健机构，所在机构通知本机构需接受考核的医师；
（二）医师完成个人定期考核述职报告，并填写在《医师定期考核业务水平测试记录表》上；
（三）医疗、预防、保健机构根据医师考核情况对医师进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见后，于业务水平测试日30日前，将《医师定期考核表》及《医师定期考核业务水平测试记录表》报考核机构；
（四）考核机构对医师工作成绩、职业道德评定意见进行复核，在《医师定期考核表》上签署意见；
（五）考核机构根据医师所在岗位，分别在相邻的两个考核周期内，完成对其本人书写医学文书的检查和法律、法规、专业知识的考核或考试，以及技术操作的考核或考试，并将结果签署在《医师定期考核业务水平测试记录表》上；
（六）考核机构完成对医师的患者评价和同行评议，并将结果签署在《医师定期考核业务水平测试记录表》上；
（七）考核机构综合医疗、预防、保健机构的评定意见及业务水平测评结果对医师作出考核结论，在《医师定期考核表》上签署意见，并于定期考核工作结束后30日内将医师考核结果报委托其考核的卫生行政部门备案，同时书面通知被考核医师所在医疗、预防、保健机构。
医师在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测试合格，考核时仅评定工作成绩和职业道德。
第十九条 在考核周期内符合以下情形之一的医师，执行简宜程序考核：
（一）具有累计5年以上执业经历，有良好行为记录的；
（二）具有累计12年以上执业经历，无不良行为记录的。第二十条 拟变更执业地点的，应当进行提前考核，执行简宜程序。
第二十一条 在考核周期内，有执业医师法第三十七条所列情形之一，但未被吊销执业证书的医师，应当进行提前考核。
第二十二条 需提前考核的医师，由其执业注册所在机构向考核机构报告；并由本人填写《医师提前考核申请表》，加盖所在医疗、预防、保健机构公章后，向考核机构提出提前考核申请。
第二十三条 考核时间为每考核周期第二的最后一个季度。提前考核时间为每月最后一周。
第五章 执业记录与考核结果 第二十四条 国家实行医师行为记录制度。医师行为记录作为医师考核的依据之一。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。
第二十五条 良好行为记录包括：
（一）医师在执业过程中受到市厅级以上奖励、表彰；
（二）完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令性任务；
（三）取得市厅级以上科技成果奖。第二十六条 不良行为记录包括：
（一）因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分；
（二）发生医疗事故。
第二十七条 考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。
第二十八条 医师在考核周期内有下列情形之一的，考核机构应当认定为考核不合格：
（一）在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；
（二）未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；
（三）跨执业类别进行执业活动的；
（四）代他人参加医师资格考试的；
（五）在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；
（六）索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；
（七）通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；
（八）出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；
（九）未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；
（十）故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；
（十一）疾病预防控制机构的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；
（十二）考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；
（十三）无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；
（十四）违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。第二十九条 对考核不合格的医师，卫生行政部门责令其暂停执业活动3至6个月；临床、口腔、中医类别的医师到所在机构之外的二级以上医疗机构，公共卫生类别的医师到省级预防保健机构接受3至6个月培训和继续医学教育。暂停执业活动期满，由考核机构再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对再次考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。
第三十条 被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向考核机构提出复核申请。考核机构应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人及所在机构。
第三十一条 卫生行政部门应当将考核结果记入《医师执业证书》的“执业记录”栏，并录入医师执业注册信息库。
第六章 保障与监督
第三十二条 市卫生局成立全市医师定期考核工作领导小组，领导小组办公室设在医政科，负责全市医师定期考核的管理工作。各县（市、区）卫生行政部门应成立相应组织，负责辖区医师定期考核的管理工作。
第三十三条 卫生行政部门应当对医师定期考核工作进行监督,并对考核结果进行抽查核实。
第三十四条 考核机构要认真组织实施医师定期考核工作，明确工作责任，履行工作职责，自觉接受卫生行政部门监督，确保考核工作顺利开展。第三十五条 医疗、预防、保健机构应当建立健全对医师的工作业绩、医德考评制度，作为对本机构医师进行工作业绩、职业道德评定的依据。
第三十六条 卫生行政部门应当向考核机构提供参加考核医师考核周期内的行政处罚情况。
第三十七条 医师认为考核机构的考核人员与其有利害关系，可能影响考核客观公正的，可以在考核前向考核机构申请回避。理由正当的，考核机构应当予以同意。
考核机构的考核人员与接受考核的医师有利害关系的，应当主动回避。
第三十八条 医疗、预防、保健机构不按照本细则规定，对医师进行工作成绩、职业道德评定，或者弄虚作假，以及不配合医师定期考核的，卫生行政部门应当责令改正。经责令仍不改正的，对该机构及其主要责任人和有关责任人予以通报批评。
第三十九条 考核机构有下列情形之一的，卫生行政部门应当责令改正；情节严重的，取消其两个考核周期以上的考核机构资格。
（一）不履行考核职责或者未按规定履行职责的；
（二）在考核工作中有弄虚作假、徇私舞弊行为的；
（三）在考核过程中显失公平的；
（四）考核人员索要或者收受被考核医师及其所在机构财物的；
（五）拒绝接受卫生行政部门监督或者抽查核实的。第四十条 考核机构工作人员违反有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，按《执业医师法》第四十二条处理。
第四十一条 医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并判定为该考核周期考核不合格。
第七章 附 则
第四十二条 计划生育技术服务机构中的医师适用本办法的规定。
第四十三条 本细则自发布之日起施行。
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