关于印发2010年全省基层医疗机构规范服务行动工作方案的通知 鲁卫医发〔2010〕6号

第一篇：关于印发2010年全省基层医疗机构规范服务行动工作方案的通知 鲁卫医发〔2010〕6号

关于印发2010年全省基层医疗机构规范服务行动工

作方案的通知

文章类别：【通知公告】

发布时间：【24/05/2010 10:45:24】

鲁卫医发〔2010〕6号

各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构：

为深入推进医药卫生体制改革，进一步健全基层医疗卫生服务体系，提高基层医疗机构的医疗服务水平，推动“卫生强基”工程和“两好一满意”活动向纵深发展，更好地为广大人民群众的健康服务。经研究，我厅确定在全省范围内开展基层医疗机构“规范服务行动”。现将《全省基层医疗机构“规范服务行动”工作方案》印发给你们，请认真组织实施。有关情况及时报我厅医政与医疗服务监管处或中医药业务处。省卫生厅联系人：谭成森，李檬；联系电话：0531-67876150、67876318；电子信箱：sdyz6155@163.com。

二〇一〇年五月十九日

全省基层医疗机构 “规范服务行动”工作方案

为推动医药卫生体制改革顺利进行，促进基层医疗机构进一步提高服务水平，规范服务行为，保障医疗安全，按照“卫生强基”工程、“两好一满意”活动和卫生部“医院管理年”、“医疗质量万里行”活动有关要求，制定全省基层医疗机构“规范服务行动”工作方案。

一、指导思想和任务目标

深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，坚持以病人为中心，以质量为核心，积极开展以“规范服务行为，提高服务水平”为主题的“规范服务行动”，通过基层医疗机构有针对性的自查整改，卫生行政部门集中监督检查，进一步提高基层医疗机构服务能力和服务水平，消除医疗安全隐患和突出问题，加强规范化管理和专业队伍建设，构建和谐医患关系，推动“卫生强基”工程和“两好一满意”活动深入发展，促进基层医疗机构医疗服务水平的整体提高，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围

县及县级以下各类医疗机构，包括各县级综合医院、中医医院、妇幼保健院、专科医院和乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构等；民营医疗机构。

三、活动内容

㈠医疗机构、医务人员、医疗广告发布和医疗技术临床应用等医疗服务要素管理合法规范

1、医疗机构及内设科室登记、注册、变更、校验及时合法，提供与其功能任务相适应、能力可及的医疗服务，无违法出租承包科室、超范围执业、违规发布医疗广告等问题。

2、医护人员具备执业资格，按注册专业、地点依法诚信服务。不安排无执业资格人员或未在本单位注册的医护人员独立执业，杜绝让无执业资格人员从事麻醉、B超、心电图、CT、MRI、病理诊断等工作。

3、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度。医疗机构对已经开展的医疗技术进行全面梳理，对院内技术尚不成熟、须由卫生行政部门准入方可临床应用的技术进行重点清理；建立手术分级管理制度；卫生行政部门按照职责分工组织做好本辖区内医疗机构的医疗技术准入工作，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。

㈡医疗机构的医疗核心制度建设完善，落实到位

建立健全医疗机构规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、护理工作制度、医嘱制度、查对制度、病例讨论（包括术前、疑难病例、死亡病例等）制度、会诊制度、危重患者抢救制度、病历书写基本规范与管理制度、技术准入制度、值班和交接班制度等。

㈢医疗护理文书书写规范，管理严格

认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和我厅《山东省医疗文书书写规范（2010版）》、《山东省护理文书书写基本要求和格式（试行）》、《山东省中医医疗护理文书书写规范》，加强病历书写培训和日常管理。市、县两级卫生行政部门要组织开展基层医疗机构病历书写培训和病历质量评比，进一步提高基层医务人员的病历书写质量。

㈣医疗机构和医务人员临床用药和辅助检查合理、规范

认真贯彻落实《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医政发【2009】38号）和《关于进一步做好临床检验结果“一单通”的通知》（鲁卫医字【2010】47号）等有关文件，积极推进合理检查、合理用药。

1、认真贯彻落实基本药物制度，基层医疗机构要按照国家和我省的有关要求优先配备，合理使用基本药物。

2、基层医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

3、要组织实施好全省抗菌药物合理应用全员培训项目，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。

4、要以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

5、认真组织实施全省医疗机构特殊管理药品管理和合理应用培训项目，建立健全特殊管理药品的安全管理制度并认真落实，促进特殊管理药品的合理应用，保证广大群众用得上药，用得好药。

6、在基层医疗机构继续推进省内医疗机构临床检验结果“一单通”，努力推动医学影像检查互认制度。

㈤医疗机构医疗服务流程合理，环境良好，服务优质 合理调整科室布局，简化或合并划价、收费、取药或检查环节；科室标识规范、清楚、醒目；合理配备导医人员，明确其职责任务，主动为就诊病人特别是农村病人及行动不方便病人提供服务；不断改善门诊、病房条件，配备饮水设施，开展导诊咨询服务，为病人提供舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施；尊重病人隐私权，提供私密性良好的诊疗环境；逐步做到一医一患一室，问诊、检查应避免其他病人或无关人员围观、旁听，检查、换药、治疗应有遮挡设施。

㈥医疗服务收费管理严格规范

严格执行国家物价政策，完善价格公示制、查询制、费用清单制等，提高收费透明度，自觉接受群众及社会监督；及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉；严禁分解项目、比照项目收费和重复收费；严禁医疗机构和医务人员以“开单费”、“统方费”、“处方费”等形式谋取不正当利益。

㈦医院感染控制和临床输血管理安全有效

贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施；加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施；全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强产房、新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；医疗废弃物处理及时，程序合法。贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血，保证临床用血安全。

㈧医疗纠纷处理及时有效，医患关系和谐

按照我厅《关于进一步完善医患沟通制度的意见》，改进服务态度，加强医患沟通，建立和完善医患沟通的制度体系；积极开展平安医院建设，为医患双方创造良好的诊疗环境；认真贯彻落实卫生部、国家中医药管理局《医院投诉管理办法（试行）》，建立患者投诉管理机制，设立或指定专门部门接受、处理患者和医务人员投诉，及时有效化解矛盾纠纷，持续改进医疗质量；积极推动医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作，积极探讨建立第三方调节机制的方法和途径，引导各市通过人民调解、仲裁调解、医患维权协会等途径解决医疗纠纷，努力构建和谐的医患关系。㈨医疗机构后勤服务管理规范，生产安全

认真做好对医疗机构太平间、放射科、医用氧舱、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理和全面排查，认真抓好遗体处理、氧气供应、安全生产等各项后勤管理规章制度的建设和落实。

㈩重点传染病防控工作合法有效

按照《传染病防治法》等有关法律法规要求和卫生行政部门的统一部署，基层医疗机构和医务人员明确自身的传染病防控工作职责，认真做好防控传染病的人员培训、物资储备、预检分诊、诊断救治、疫情上报、消毒隔离、病人随访、重症转运、健康教育等工作，无推诿、私自截留传染病病人等现象。

（十一）医务人员的职业素养和业务水平不断提高

加强对医务人员的“三基三严”训练及对医务人员的岗位培训、继续医学教育和医德医风教育，按照省卫生厅《医师定期考核管理办法实施细则》、《山东省继续医学教育实施细则》等有关文件要求，做好对医师、护士的日常管理和年度考核，不断增强医务人员的职业素养和业务能力。

（十二）重点科室定位准确，规模适当，建设达标

卫生行政部门和基层医疗机构要认真分析、综合考虑医疗机构的公益性质、自身的功能定位和当地疾病谱变化等因素，优先保证那些与医院功能定位相符，与群众医疗服务需求密切相关，在应对突发公共卫生事件中能够发挥作用的重点科室的建设与发展，如儿科、产科、手术室、感染性疾病科等。要在资金投入、继续医学教育、进修培训等方面要给予适当政策倾斜，加强这些重点科室的医师、护士队伍建设，提高服务水平，切实发挥好基层医疗机构在解决群众看病就医方面的网底作用。

四、实施步骤

㈠动员部署阶段（2010年5-6月）。省卫生厅下发《活动方案》和《全省基层医疗机构“规范服务行动”检查标准》（另行制定下发），对2010年基层医疗机构“规范服务行动”进行部署，市、县两级卫生行政部门和基层医疗机构按照省卫生厅活动方案的要求，制定本辖区或本单位的具体实施方案，明确工作重点、组织分工和活动安排，抓好各项工作内容的落实。

㈡自查整改阶段（2010年7月—2011年7月）。基层医疗机构按照卫生行政部门的统一部署，全面开展“规范服务行动”，对照《全省基层医疗机构“规范服务行动”检查标准》，认真开展自查整改，不断加强管理，完善质量、安全管理体系，组织开展宣传。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

㈢督导检查阶段（2011年7-11月）。市、县两级卫生行政部门组织对辖区内医疗机构开展“规范服务行动”情况进行督导、验收，及时总结和推广工作中涌现出来的好经验、好做法和好典型，确保工作取得实效。及时将本辖区内开展“规范服务行动”的进展情况和检查结果、活动总结上报省卫生厅。省卫生厅对各市“规范服务行动”开展情况进行抽查，并通报抽查结果。

㈣总结交流阶段（2011年12月）。医疗机构和卫生行政部门对“规范服务行动”开展情况进行总结，形成总结报告。省卫生厅组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验，探索建立全省基层医疗机构规范服务管理的长效机制。

五、工作要求

㈠提高思想认识，加强组织领导。基层医疗机构直接面对广大群众，其服务水平和医疗质量直接关系人民群众的身心健康和生命安全，关系医疗卫生行业的整体形象。实施“规范服务行动”，促进基层医疗机构固本强基，是我省卫生系统贯彻落实科学发展观，推动“两好一满意”活动向基层延伸，保证医药卫生体制改革顺利进行的一项重要举措。各级卫生行政部门和各基层医疗机构要深刻认识实施“规范服务行动”的重要意义，切实加强对这项工作的组织领导。为确保工作取得实效，省卫生厅成立“规范服务行动”领导小组（见附件），负责制定全省“规范服务行动”方案并组织实施。各市级卫生行政部门也要成立相应的组织机构，负责制定本辖区的具体实施方案并组织实施。基层医疗机构要根据“规范服务行动”的具体要求，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保“规范服务行动”顺利开展。

㈡注重工作实效，抓好四个“结合”。全省基层医疗机构“规范服务行动”应坚持以下四个原则。一是将全面梳理与重点整治相结合。医疗机构要对临床科室、辅助科室、药房、实验室和后勤安保等部门全面梳理排查，查找医疗服务和质量管理方面的漏洞、薄弱环节，在此基础上重点做好依法执业、制度建设、病历书写、规范诊疗、服务环境、收费管理、院感控制和临床输血管理、医疗纠纷处理、安全管理、重点传染病防控、医护队伍建设、重点科室建设等十二项重点工作。二是将自身建设与实施“卫生强基”工程相结合。基层医疗机构在动员自身力量，加强内涵建设的同时，要注意发挥“卫生强基”工程确定的对口帮扶关系的作用，通过城市大型医院派驻专家坐诊、现场指导、手术演示、开展培训或派出医护人员到城市大型医院进修等多种方式，不断建立健全医疗服务规章制度、操作规范和质控体系，培养业务骨干，加强重点科室建设，提高医疗服务水平。对口支援城市医院要将“规范服务行动”列入支援计划，在支援过程中要对“规范服务行动”十二项重点工作有所侧重，帮助受援单位及时、全面达标。三是将自查整改与行政督导相结合。医疗机构按照本方案和《全省基层医疗机构“规范服务行动”检查标准》的要求，在规定的时间内，对本院的医疗服务、质量和安全进行自查，制定整改措施并认真落实。各级卫生行政部门在医疗机构开展自查、整改的基础上，对辖区内医疗机构进行督导检查，并在一定范围内及时公布督导结果，抓好整改落实，确保医疗机构医疗服务和质量达标。我厅将适时对各市“规范服务行动”开展情况进行抽查。四是将当前任务与长效机制建设相结合。各级卫生行政部门和医疗机构在开展“规范服务行动”的基础上，认真总结经验，建章立制，逐步探索建立适合我省实际的基层医疗机构医疗服务管理长效机制。

㈢做好培训宣传，强化服务意识。各级卫生行政部门和医疗机构要围绕“规范服务行动”的主题，加强对基层医疗机构主要负责人、医院管理人员和医护人员的医疗服务、质量与安全管理和相关技能培训，帮助其提高服务意识，更新服务观念，提高管理水平和实际操作能力。要采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种形式，做好本辖区基层医疗机构“规范服务行动”的宣传报道工作，大力宣传医疗卫生行业在医疗服务管理方面的新思路、新举措、新成绩，宣传服务优质、管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，加强舆论引导，营造有利于促进医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，改善医患关系的舆论氛围。

附件：山东省基层医疗机构“规范服务行动”领导小组名单

第二篇：兖州市医疗机构规范服务行动工作方案

兖卫字„2010‟ 55号

关于印发《兖州市医疗机构“规范 服务行动”工作方案》和《兖州市医疗

服务规范》的通知

各市直医疗卫生单位，镇（街）卫生院（中心），驻兖有关医疗单位：

为进一步整顿规范我市医疗服务市场秩序，保障人民群众身体健康和就医安全，构建和谐医患关系，营造人民群众满意的就医环境，我局制定了《兖州市医疗机构“规范服务行动”工作方案》和《兖州市医疗服务规范》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一〇年十二月三十一日

兖州市医疗机构“规范服务行动”

工 作 方 案

为进一步推动全市“卫生强基”工程、“两好一满意”活动的深入开展，促进基层医疗机构提高服务水平，规范服务行为，保障医疗安全，按照省、济宁市“医院管理年”、“医疗质量万里行”活动要求，制定本工作方案。

一、指导思想和目标任务

深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，坚持以病人为中心，以质量为核心，积极开展以“规范服务行为，提高服务水平”为主题的“规范服务行动”，推动“卫生强基”工程和“两好一满意”活动深入开展，促进基层医疗机构医疗服务水平的整体提高，通过各级各类医疗机构的自查整改和卫生行政部门的监督检查，进一步提高服务能力和水平，消除医疗安全隐患，构建和谐医患关系，努力为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围

全市各级各类医疗机构，包括各驻兖医疗机构。

三、活动内容

（一）医疗机构、医务人员和医疗技术临床应用等医疗服务要素管理合法规范

1、医疗机构及内设科室登记、注册、变更、校验及时合法，提供与其功能任务相适应的医疗服务，无出租承包科室、超范围执业、违规发布医疗广告等问题。

2、医护人员具备执业资格，按注册专业、地点依法执业，杜绝无执业资格人员从事麻醉、B超、心电图、CT、MRI、病理诊断等工作。

3、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度。各单位要对已经开展的医疗技术进行全面梳理，对院内技术尚不成熟、需由卫生行政部门准入方可临床应用的技术进行重点清理；建立手术分级管理制度；市卫生局将对辖区内医疗机构的医疗技术准入工作进行指导和监督，促进医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。

（二）医疗核心制度建设完善，落实到位

建立健全医疗机构规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、护理工作制度、医嘱制度、查对制度、病例讨论（包括术前、疑难病例、死亡病例等）制度、会诊制度、危重患者抢救制度、病历书写基本规范与管理制度、技术准入制度、值班和交接班制度等。

（三）医疗护理文书书写规范，管理严格

认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《山东省医疗文书书写规范（2010版）》、《山东省护理文书书写基本要求和格式（试行）》，加强病历书写培训和管理。市卫生局定期组织开展基层医疗机构病历书写培训和病历质量评比，进一步提高基层病历书写质量。

（四）临床用药和辅助检查合理、规范

认真贯彻落实《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医政发【2009】38号）和省卫生厅《关于进一步做好临床检验结果“一单通”的通知》（鲁卫医字【2010】47号）等有关文件，积极推进合理检查、合理用药。

1、认真贯彻落实基本药物制度，基层医疗机构要按照国家和省、市有关要求优先配备、合理使用基本药物。

2、各级医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

3、市卫生局将组织全市抗菌药物合理应用和特殊管理药品管理和合理应用全员培训，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，有效推进合理用药。

4、要以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检 4

测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

5、继续推进市内医疗机构临床检验结果“一单通”，努力推动医学影像检查互认制度。

（五）医疗服务流程合理，环境良好，服务优质 合理调整科室布局，简化或合并划价、收费、取药或检查环节；科室标识规范、清楚、醒目；合理配备导医人员，明确职责任务，主动为就诊病人特别是农村病人及行动不方便病人提供服务；不断改善门诊、病房条件，配备饮水设施，开展导诊咨询服务，为病人提供舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施；尊重病人隐私权，做到一医一患一室，问诊、检查应避免其他病人或无关人员围观、旁听，检查、换药、治疗应有遮挡设施，为就医人员提供私密性良好的诊疗环境。

（六）医疗服务收费管理严格规范

严格执行国家物价政策，完善价格公示制、查询制、费用清单制等，提高收费透明度，自觉接受群众及社会监督；及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者反映的违规收费现象；严禁分解项目、比照项目收费和重复收费；严禁医疗机构和医务人员以“开单费”、“统方费”、“处方费”等形式谋取不正当利益。

（七）医院感染控制和临床输血管理安全有效

贯彻落实《医院感染管理办法》、《临床用血管理办法》、5

《临床输血技术规范》和相关技术规范，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施，加强院感监测，及时发现隐患并采取有效的防控措施；全面检查和梳理有关医院感染预防控制的各方面工作，重点加强手术室、消毒供应室、产房、新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科等重点部门的医院感染管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒和灭菌，并进行效果监测；医疗废弃物处理及时，程序合法；规范采供血活动和临床用血，保证临床用血安全。

（八）医疗纠纷处理及时有效，医患关系和谐

按省卫生厅《关于进一步完善医患沟通制度的意见》，改进服务态度，加强医患沟通，建立和完善医患沟通的制度体系；积极开展平安医院建设，为医患双方创造良好的诊疗环境；认真贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，建立患者投诉管理机制，设立或指定专门部门受理患者和医务人员投诉，及时化解矛盾纠纷，持续改进医疗质量；巩固完善我市医疗纠纷调解机制，努力构建和谐的医患关系。

（九）后勤服务管理规范，安全生产

认真做好对医疗机构太平间、放射科、医用氧舱、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理和全面排查，认真抓好遗体处理、氧气供应、安全生产 6

等各项后勤管理规章制度的建设和落实。

（十）重点传染病防控工作合法有效

各医疗机构和医务人员要认真贯彻落实《传染病防治法》等有关法律法规，按照传染病防控职责，认真做好防控传染病的人员培训、物资储备、预检分诊、诊断救治、疫情上报、消毒隔离、病人随访、重症转运、健康教育等工作，不得推诿、私自截留传染病病人。

（十一）医务人员的职业素养和业务水平不断提高

加强对医务人员的“三基三严”训练和岗位培训、继续医学教育和医德医风教育，按照省、济宁市医师定期考核、继续医学教育等有关文件要求，做好对医师、护士的日常管理和考核，不断增强医务人员的职业素养和业务能力。

四、工作要求

（一）提高思想认识，加强组织领导。实施“规范服务行动”，促进基层医疗机构固本强基，是我市卫生系统贯彻落实科学发展观，推动“两好一满意”活动向基层延伸，保证医药卫生体制改革顺利进行的一项重要举措。各单位要深刻认识实施“规范服务行动”的重要意义，切实加强对这项工作的组织领导。为确保工作取得实效，市卫生局成立“规范服务行动”领导小组，下设办公室（见附件），负责制定全市“规范服务行动”方案并组织实施。各医疗卫生单位也要成立相应的领导组织和办事机构，负责制定本单位的具体实施方案并组织实 7

施。并根据“规范服务行动”的具体要求，加强组织领导，落实工作责任，确保“规范服务行动”顺利开展。

（二）立即行动，迅速开展自查、督导和整改工作。各医疗卫生单位要按照方案要求，认真部署，抓紧时间制定本单位的具体实施方案，明确工作重点、组织分工和活动安排，抓好各项工作内容的落实。各医疗机构要立即行动迅速全面开展“规范服务行动”，务必在2011年1月11日前完成自查工作，针对自查发现的问题立即整改，形成书面总结报报市卫生局医政科，市卫生局将于2011年1月12至13日组织人员对全市开展“规范服务行动”情况进行督导，及时总结和推广工作中涌现出来的好经验、好做法和好典型。

（三）抓好四个“结合”，注重工作实效。一是将全面梳理与重点整治相结合。各医疗机构要对临床科室、辅助科室、药房、实验室和后勤安保等部门全面梳理排查，查找医疗服务和质量管理方面的漏洞、薄弱环节，在此基础上重点做好依法执业、制度建设、病历书写、规范诊疗、服务环境、收费管理、院感控制、临床输血管理、医疗纠纷处理、安全管理、重点传染病防控、医护队伍建设、重点科室建设等重点工作；二是将自身建设与实施“卫生强基”工程相结合。各医疗机构在加强内涵建设的同时，要注重发挥“卫生强基”工程确定的对口帮扶关系的作用，通过上级医院派驻专家坐诊、现场指导、手术演示、开展培训或派出医护人员到上级医院进修等多种方式，8

不断建立健全医疗服务规章制度、操作规范和质控体系，培养业务骨干，加强重点科室建设，提高医疗服务水平；三是将自查整改与行政督导相结合。各级各类医疗机构要按照方案要求，在规定时间内对本院的医疗服务、质量和安全进行自查，制定整改措施并认真落实；四是将当前任务与长效机制建设相结合。各医疗机构要在开展“规范服务行动”的基础上，认真总结经验，建章立制，逐步探索建立适合本单位实际的服务管理长效机制。

（四）做好培训宣传，强化服务意识。各医疗机构要围绕“规范服务行动”的主题，强化相关技能培训，提高服务意识，更新服务观念，提高管理水平和实际操作能力。采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种形式，做好“规范服务行动”的宣传报道工作，大力宣传在医疗服务管理方面的新思路、新举措、新成绩，宣传服务优质、管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，加强舆论引导，营造有利于促进医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，改善医患关系的舆论氛围。

附件：

兖州市卫生局 “规范服务行动”领导小组

组 长：薛 梅（局长）

副组长：蒋龙海（副局长、爱卫办主任）王 军（副局长、疾控中心主任）迟庆双（副局长）

许文峰（副局长、卫生局卫生监督所所长）成 员：苏茂友（医政科科长）

张 民（农村卫生科科长）苗俭浩（政工科科长）马庆峰（医政科副科长）吕志鹏（社会卫生科副科长）曾庆花（政工科副科长）郑元伟（办公室副主任）

亓仲儒（市人民医院党委书记、院长，市铁路医院院长）

关中宪（市铁路医院副院长）孔庆民（市中医院院长）朱前春（市妇保院院长）李庆勇（市卫校校长）

周长青（市皮防站站长）张大华（市口腔医院院长）蒋宇琼（新兖中心卫生院院长）赵民章（大安中心卫生院院长）梁海东（颜店中心卫生院院长）王卫东（新驿中心卫生院院长）翟成英（漕河卫生院院长）李 华（小孟卫生院院长）高洪泉（兴隆卫生院院长）

领导小组下设办公室，办公室设在市卫生局医政科，苏茂友兼任办公室主任。

兖州市医疗服务规范

第一章 总则

第一条 为加强我市医疗机构精神文明建设，提高医务工作者职业道德素质，推动“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，特制定医疗机构服务规范。

第二条 本规范是指导我市医疗机构各类工作人员进行医疗活动的思想行为和服务工作的准则。

第二章 各类工作人员服务规范

第三条 忠于职守，爱岗敬业。以救死扶伤，实行社会主义人道主义为己任，把病人利益放在首位，为解除病人疾苦而尽心尽责。

第四条 患者至上，热情服务。对待病人一视同仁。第五条 文明行医，礼貌用语，仪表端庄，举止大方，对病人有爱心，对工作有责任心。

第六条 廉洁奉公，遵纪守法，乐于奉献，不谋私利。加强修养，严于律己，在医疗活动中，坚持实事求是。合理收费，自觉维护国家、集体和病人的利益。

第七条 尊重病人的人格和权利，为病人保守医密，实行保护性医疗。

第八条 同行同事之间，互尊互学，团结协作，互相支持，维护集体荣誉，维护行业形象。

第九条 开拓进取，钻研技术，博采众长，精益求精。严谨求实，奋发进取，不断汲取新的科学知识，不断提高医疗技术水平。

第十条 按规定着装，佩戴工牌，衣着整洁。第十一条 恪尽职守，遵时守责，准时到岗服务。第十二条 严格执行各项规章制度和操作规程。工作认真，检查及时准确，操作周密细致。爱护仪器设备及一切公共财物。

第十三条 想病人所想，急病人所急，兑现服务承诺，落实便民措施，为病人排忧解难。

第三章 医师服务规范

第十四条 坚持以病人为中心，认真履行医师职责，尽职尽责为病人服务，耐心解答病人提出的问题，方便病人就医。

第十五条 关心、爱护、尊重病人，不泄露病人的隐私，自觉维护病人的合法权利。

第十六条 严格依法执业，遵守各项技术操作规范，积极预防医疗差错事故的发生，对已经发生的医疗差错事故，按规定程序及时报告。

第十七条 认真执行首诊负责制，及时抢救急、危重病人。落实三级医师负责制，各负其责，把好医疗服务质量关，做到及时准确地记录病历等医疗文件。因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗。

第十八条 在诊疗过程中，使用国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。

第十九条 在避免对病人产生不利后果的前提下，如实向病人及其家属介绍病情。未经医院批准并征得病人或者家属同意，不对病人进行实验性临床医疗。

第二十条 发现传染病疫情或者病人涉嫌伤害以及非正常死亡时，应按照有关规定向有关部门报告，并实事求是地出具医学证明文件。

第二十一条 遵守医师职业道德，不利用职务之便，索取、非法收受病人财物或者牟取其它不正当利益。

第四章 护理人员服务规范

第二十二条 忠于护理事业，尽心尽责地履行护理职责，热情、细心护理每一位病人，为病人排忧解难，按照整体护理的要求，切实做好基础护理、心理护理和分级护理。

第二十三条 尊重病人的信仰和风俗习惯，对病人一视同仁，维护病人的合法权益。

第二十四条 刻苦钻研业务，对技术精益求精，不断更新护理知识，学习新技术，提高护理业务水平。

第二十五条 医护密切合作，认真执行医嘱，按时巡视病人，细致观察病情。协助医师向病人作必要的解释、说明工作，消除病人顾虑，使病人配合治疗。

第二十六条 遵守各项护理操作规程，严格执行“三查七对”制度，防止护理差错事故发生。一旦发生差错事故，要按规定及时报告。

第二十七条 主动向病人宣传卫生保健科普知识，对病人进行健康教育，帮助病人树立战胜疾病的信心。积极维护良好的医疗秩序，为病人创造整洁、宁静、温馨的诊疗环境。

第二十八条 在护理活动中，坚持做到仪表端庄，举止稳重，语言文明，热情耐心。

第五章 医技人员服务规范

第二十九条 树立为临床服务的观念，面向临床，主动配合临床各科室，为临床诊疗提供科学依据。

第三十条 热情服务，病人至上，尊重科学，实事求是，及时出具检查报告，缩短病人诊疗时间。

第三十一条 作风严谨，一丝不苟，认真履行职责。检查前向病人详细交待检查注意事项；检查时细心检查可疑部位，避免差错；检查后认真登记检查结果，及时发送检查报告。

第三十二条 努力钻研业务，积极开展技术创新，开发诊断、治疗新项目，满足临床医疗发展的需要。

第三十三条 建立技术档案，管好医疗设备，认真做好医疗器械的供应、保养和检修工作。

第三十四条 严格执行药品管理法律法规，严格执行药品采购、保管、销售制度和制剂操作规程，保证药品和制剂质量，管好麻醉、剧毒和贵重药品。

第六章 后勤人员服务规范

第三十五条 热爱后勤工作，努力学习有关业务知识，熟练掌握本职业务技能，主动为临床第一线及医院各部门提供优质、高效服务。做到下收、下送、下修，保证水、电、气正常供应。

第三十六条 厉行节约，堵塞漏洞，严防浪费。认真做好设备和物资的计划、审核、采购、验收、入库、保管、发放、报废、清点、回收等工作，为医疗机构当好家、理好财。

第三十七条 爱护公物，搞好环境卫生，严格执行污水污物处理规定，保持医院环境清洁整齐优美。

第三十八条 做好防火、防盗、防毒等安全保卫工作。

第七章 行政管理人员服务规范

第三十九条 认真贯彻执行党的卫生工作方针、政策，带头遵纪守法和执行各项规章制度。牢固树立以病人为中心，为医疗第一线服务的思想，带领职工做好各项工作。

第四十条 作风正派，廉洁奉公，以身作则，吃苦在前，享受在后，办事公道，带头抵制和纠正不正之风。

第四十一条 尊重知识，尊重人才，任人唯贤。平等待人，团结同志，密切联系群众，倾听群众意见，注意调动群众的积极性。

第四十二条 工作认真负责，尽心尽责，真抓实干，密切配合。熟练掌握本职业务，经常深入实际调查研究，了解和分析各种信息，做到情况心中有数，决策科学正确，解决问题及时，工作讲究实效。

第四十三条 开拓创新，锐意进取。努力学习，更新思想观念，积极探索，深化改革，加强科学管理，不断提高医院工作水平。

第八章 附则

第四十四条 本规范适用于全市各级各类医疗机构的工作人员，其它卫生机构工作人员可参照执行。

第三篇：2011年全县医疗机构规范服务行动工作方案

商卫医发„2011‟6号

关于印发《2011年全县医疗机构规范服务行动

工作方案》的通知

各乡镇（街道）卫生院、县直各医疗机构：

为深入推进医药卫生体制改革，进一步健全全县医疗卫生服务体系，提高全县医疗机构的医疗服务水平，推动“卫生强基”工程和“三好一满意”活动向纵深发展，更好地为广大人民群众的健康服务。经研究，我局决定在全县范围内开展医疗机构“规范服务行动”。现将《2011年全县医疗机构“规范服务行动”工作方案》印发给你们，请各单位认真组织实施。

二〇一一年六月二十八日

全县医疗机构“规范服务行动”工作方案

为推动医药卫生体制改革顺利进行，促进全县医疗机构进一步提高服务水平，规范服务行为，保障医疗安全，按照“卫生强基”工程、“三好一满意”活动及济南市卫生局基层医疗机构“规范服务行动”工作方案等有关要求，制定全县医疗机构“规范服务行动”工作方案。

一、指导思想和任务目标

深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，坚持以病人为中心，以质量为核心，积极开展以“规范服务行为，提高服务水平”为主题的“规范服务行动”，通过医疗机构有针对性的自查整改，卫生行政部门集中监督检查，进一步提高医疗机构服务能力和服务水平，消除医疗安全隐患和突出问题，加强规范化管理和专业队伍建设，构建和谐医患关系，推动“卫生强基”工程和“三好一满意”活动深入发展，促进医疗机构医疗服务水平的整体提高，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围

全县各级各类医疗机构，包括县人民医院、中医医院、妇幼保健站、各乡镇（街道）卫生院等。

三、活动内容

㈠医疗机构、医务人员、医疗广告发布和医疗技术临床应用等医疗服务要素管理合法规范

1、医疗机构及内设科室登记、注册、变更、校验及时合法，提供与其功能任务相适应、能力可及的医疗服务，无违法出租承包科室、超范围执业、违规发布医疗广告等问题。

2、医护人员具备执业资格，按注册专业、地点依法诚信服务。

不安排无执业资格人员或未在本单位注册的医护人员独立执业，杜绝让无执业资格人员从事麻醉、B超、心电图、CT、MRI、病理诊断等工作。

3、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度。医疗机构对已经开展的医疗技术进行全面梳理，对院内技术尚不成熟、须由卫生行政部门准入方可临床应用的技术进行重点清理；建立手术分级管理制度；卫生行政部门按照职责分工组织做好本辖区内医疗机构的医疗技术准入工作，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。

㈡医疗机构的医疗核心制度建设完善，落实到位

建立健全医疗机构规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、护理工作制度、医嘱制度、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、病历书写基本规范与管理制度、技术准入制度、值班和交接班制度及手术安全核查制度等。

㈢医疗护理文书书写规范，管理严格

认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和省卫生厅《山东省医疗文书书写规范（2010版）》、《山东省护理文书书写基本要求和格式（试行）》、《山东省中医医疗护理文书书写规范》，加强病历书写培训和日常管理。县卫生局将组织开展医疗机构病历书写培训和病历质量评比，进一步提高全县医务人员的病历书写质量。

㈣医疗机构和医务人员临床用药和辅助检查合理、规范

认真贯彻落实《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律法规，积极推进合理检查、合理用药。

1、认真贯彻落实基本药物制度，全县医疗机构要按照国家和

我省的有关要求优先配备，合理使用基本药物。

2、医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

3、积极组织参加全省抗菌药物合理应用全员培训项目，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。

4、要以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

5、认真组织实施全县医疗机构特殊管理药品管理和合理应用培训项目，建立健全特殊管理药品的安全管理制度并认真落实，促进特殊管理药品的合理应用，保证广大群众用得上药，用得好药。

㈤医疗机构医疗服务流程合理，环境良好，服务优质

合理调整科室布局，简化或合并划价、收费、取药或检查环节；科室标识规范、清楚、醒目；合理配备导医人员，明确其职责任务，主动为就诊病人特别是农村病人及行动不方便病人提供服务；不断改善门诊、病房条件，配备饮水设施，开展导诊咨询服务，为病人提供舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施；尊重病人隐私权，提供私密性良好的诊疗环境；逐步做到一医一患一室，问诊、检查应避免其他病人或无关人员围观、旁听，检查、换药、治疗应有遮挡设施。

㈥医疗服务收费管理严格规范

严格执行国家物价政策，完善价格公示制、查询制、费用清单制等，提高收费透明度，自觉接受群众及社会监督；及时向患

者提供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉；严禁分解项目、比照项目收费和重复收费；严禁医疗机构和医务人员以“开单费”、“统方费”、“处方费”等形式谋取不正当利益。

㈦医院感染控制和临床输血管理安全有效

贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施；加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施；全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强产房、新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；医疗废弃物处理及时，程序合法。贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血，保证临床用血安全。

㈧医疗纠纷处理及时有效，医患关系和谐

按照省卫生厅《关于进一步完善医患沟通制度的意见》，改进服务态度，加强医患沟通，建立和完善医患沟通的制度体系；积极开展平安医院建设，为医患双方创造良好的诊疗环境；认真贯彻落实卫生部、国家中医药管理局《医院投诉管理办法（试行）》，建立患者投诉管理机制，设立或指定专门部门接受、处理患者和医务人员投诉，及时有效化解矛盾纠纷，持续改进医疗质量；积极推动医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作，积极探讨建立第三方调节机制的方法和途径，努力构建和谐的医患关系。

㈨医疗机构后勤服务管理规范，生产安全

认真做好对医疗机构太平间、放射科、医用氧舱、氧气供应

室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理和全面排查，认真抓好遗体处理、氧气供应、安全生产等各项后勤管理规章制度的建设和落实。

㈩重点传染病防控工作合法有效

按照《传染病防治法》等有关法律法规要求和卫生行政部门的统一部署，全县医疗机构和医务人员明确自身的传染病防控工作职责，认真做好防控传染病的人员培训、物资储备、预检分诊、诊断救治、疫情上报、消毒隔离、病人随访、重症转运、健康教育等工作，无推诿、私自截留传染病病人等现象。

（十一）医务人员的职业素养和业务水平不断提高

加强对医务人员的“三基三严”训练及对医务人员的岗位培训、继续医学教育和医德医风教育，按照省卫生厅《医师定期考核管理办法实施细则》、《山东省继续医学教育实施细则》等有关文件要求，做好对医师、护士的日常管理和考核，不断增强医务人员的职业素养和业务能力。

（十二）重点科室定位准确，规模适当，建设达标

各医疗机构要认真分析、综合考虑医疗机构的公益性质、自身的功能定位和当地疾病谱变化等因素，优先保证那些与医院功能定位相符，与群众医疗服务需求密切相关，在应对突发公共卫生事件中能够发挥作用的重点科室的建设与发展，如儿科、产科、手术室、感染性疾病科等。要在资金投入、继续医学教育、进修培训等方面要给予适当政策倾斜，加强这些重点科室的医师、护士队伍建设，提高服务水平，切实发挥好基层医疗机构在解决群众看病就医方面的网底作用。

四、实施步骤

㈠动员部署阶段（2011年7月）。县卫生局按照《2011年全县医疗机构“规范服务行动”工作方案》进行部署，各医疗机构

按照县卫生局活动方案的要求，制定本单位的具体实施方案，明确工作重点、组织分工和活动安排，抓好各项工作内容的落实。

㈡自查整改阶段（2011年8月—2011年9月）。各医疗机构按照县卫生局的统一部署，全面开展“规范服务行动”，对照《2011年全县基层医疗机构“规范服务行动”工作方案》，认真开展自查整改，不断加强管理，完善质量、安全管理体系，组织开展宣传。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

㈢督导检查阶段（2011年9-10月）。县卫生局组织对全县各医疗机构开展“规范服务行动”情况进行督导、验收，及时总结和推广工作中涌现出来的好经验、好做法和好典型，确保工作取得实效。及时将本辖区内开展“规范服务行动”的进展情况和检查结果、活动总结上报县卫生局。

㈣总结交流阶段（2011年11月）。医疗机构对“规范服务行动”开展情况进行总结，形成总结报告。县卫生局组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验，探索建立全县医疗机构规范服务管理的长效机制。

五、工作要求

㈠提高思想认识，加强组织领导。医疗机构直接面对广大群众，其服务水平和医疗质量直接关系人民群众的身心健康和生命安全，关系医疗卫生行业的整体形象。实施“规范服务行动”，促进医疗机构固本强基，是我县卫生系统贯彻落实科学发展观，推动“两好一满意”活动向基层延伸，保证医药卫生体制改革顺利进行的一项重要举措。各医疗机构要深刻认识实施“规范服务行动”的重要意义，切实加强对这项工作的组织领导。为确保工作取得实效，县卫生局成立“规范服务行动”领导小组（见附件），负责制定全县“规范服务行动”方案并组织实施。各医疗机构也

要成立相应的组织机构，负责制定本单位的具体实施方案并组织实施。各医疗机构要根据“规范服务行动”的具体要求，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保“规范服务行动”顺利开展。

㈡注重工作实效，抓好四个“结合”。全县医疗机构“规范服务行动”应坚持以下四个原则。一是将全面梳理与重点整治相结合。医疗机构要对临床科室、辅助科室、药房、实验室和后勤安保等部门全面梳理排查，查找医疗服务和质量管理方面的漏洞、薄弱环节，在此基础上重点做好依法执业、制度建设、病历书写、规范诊疗、服务环境、收费管理、院感控制和临床输血管理、医疗纠纷处理、安全管理、重点传染病防控、医护队伍建设、重点科室建设等十二项重点工作。二是将自身建设与实施“卫生强基”工程相结合。基层医疗机构在动员自身力量，加强内涵建设的同时，要注意发挥“卫生强基”工程确定的对口帮扶关系的作用，通过城市大型医院派驻专家坐诊、现场指导、手术演示、开展培训或派出医护人员到城市大型医院进修等多种方式，不断建立健全医疗服务规章制度、操作规范和质控体系，培养业务骨干，加强重点科室建设，提高医疗服务水平。对口支援医院要将“规范服务行动”列入支援计划，在支援过程中要对“规范服务行动”十二项重点工作有所侧重，帮助受援单位及时、全面达标。三是将自查整改与行政督导相结合。医疗机构按照本方案和《全县医疗机构“规范服务行动”检查标准》的要求，在规定的时间内，对本单位的医疗服务、质量和安全进行自查，制定整改措施并认真落实。县卫生局在医疗机构开展自查、整改的基础上，对全县医疗机构进行督导检查，并在一定范围内及时公布督导结果，抓好整改落实，确保医疗机构医疗服务和质量达标。四是将当前任务与长效机制建设相结合。各医疗机构在开展“规范服务行动”

的基础上，认真总结经验，建章立制，逐步探索建立适合我县实际的医疗机构医疗服务管理长效机制。

㈢做好培训宣传，强化服务意识。各医疗机构要围绕“规范服务行动”的主题，加强医院管理人员和医护人员的医疗服务、质量与安全管理和相关技能培训，帮助其提高服务意识，更新服务观念，提高管理水平和实际操作能力。要采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种形式，做好本单位医疗机构“规范服务行动”的宣传报道工作，大力宣传医疗卫生行业在医疗服务管理方面的新思路、新举措、新成绩，宣传服务优质、管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，加强舆论引导，营造有利于促进医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，改善医患关系的舆论氛围。

第四篇：诊所基层医疗机构规范服务行动总结

基层医疗机构“规范服务行动”落实情况

根据局《2010年全市基层医疗机构规范服务行动工作方案》的部署，我诊所对照活动方案要求，按照“卫生强基”工程、“两好一满意”活动和卫生部“医院管理年”、“医疗质量万里行”活动有关要求，不断加强诊所医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。具体工作汇报如下：

一、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、认真学习《2010年全市基层医疗机构规范服务行动工作方案》文件，统一思想，提高认识。

2、建立“规范服务行动工作”活动领导小组。

组长： 副组长： 成员：

3、明确分工，实行责任追究制。

二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围

1、召开会议宣传发动。认真学习市局《2010年全市基层医疗机构规范服务行动工作方案》文件精神，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。

2、围绕“规范服务行动工作”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

三、合理设置科室，严格按照诊疗科目开展相应业务工作；医护人员全部持证上岗，认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度；

四、医疗机构的医疗核心制度建设完善，落实到位

建立健全医疗机构规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，护理工作制度、医嘱制度、查对制度、病例讨论、危重患者抢救制度、病历书写基本规范与管理制度、技术准入制度、值班和交接班制度等

五、医疗护理文书书写规范，管理严格

认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和省卫生厅《山东省医疗文书书写规范（2010版）》、《山东省护理文书书写基本要求和格式（试行）》、加强病历书写培训和日常管理。

六、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，特别是加强学习《护士条例》、《中国护理事业发展规划纲要（2005-2010）》、《山东省护理事业2006-2010年发展规划》，并贯彻落实。使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

七、认真贯彻落实《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、积极推进合理检查、合理用药；每月进行处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。对特殊管理药品进行专人管理。

八、诊所感染控制方面，贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，负责落实预防和控制医院感染的工作措施；及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施；全面检查和梳理有关诊所感染预防与控制的各方面工作，并按照要求对医疗废弃物处理及时。

九、抓好重点传染病防控工作

针对全年传染病流行，认真做好防控传染病的诊断救治、疫情上报、消毒隔离、病人随访、健康教育等工作，无推诿、私自截留传染病病人等现象。

十、医务人员的职业素养和业务水平不断提高 开展多种形式的培训活动。一是组织了业务培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。三是加强全科医生及全科护士的培养，参加统一全科医生及全科护士培训。通过以上举措，提高了我诊所卫生技术队伍的整体水平。

大夫内科诊所

第五篇：卫生部关于印发《医疗机构校验管理办法(试行)》的通知(卫医政发〔2009〕57号)

卫生部关于印发《医疗机构校验管理办法（试行）》的通知

卫医政发„2009‟57号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为加强医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，保障医疗服务质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律、法规和规章，我部在总结各地医疗机构校验管理经验的基础上，组织制定了《医疗机构校验管理办法（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。

二○○九年六月十五日

医疗机构校验管理办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为加强医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，保障医疗服务质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律、法规和规章，制定本办法。

第二条 本办法所称校验是指卫生行政部门依法对医疗机构的基本条件和执业状况进行检查、评估、审核，并依法作出相应结论的过程。

第三条 取得《医疗机构执业许可证》的机构，其校验适用本办法。第四条 卫生部主管全国医疗机构校验管理工作。

县级以上地方人民政府卫生行政部门（以下简称“登记机关”）负责其核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构校验工作。

第五条 地方卫生行政部门建立医疗机构不良执业行为记分制度，对医疗机构的不良执业行为进行记录和评分，记录和评分结果作为医疗机构校验的依据。

医疗机构不良执业行为记分以一年为一个周期。医疗机构不良执业行为记分的具体办法和记分标准由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门制定。

第二章 校验申请和受理

第六条 达到校验期的医疗机构应当申请校验。医疗机构的校验期为：

（一）床位在100张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构校验期为3年；

（二）其他医疗机构校验期为1年；

（三）中外合资合作医疗机构校验期为1年；

（四）暂缓校验后再次校验合格医疗机构的校验期为1年。

第七条

医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：

（一）《医疗机构校验申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》及其副本；

（三）各工作总结；

（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；

（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（七）特殊医疗技术项目开展情况；

（八）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定提交的其他材料。第八条 登记机关对医疗机构提交的校验申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理的处理意见：

（一）校验申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当当场或者在5日内书面告知医疗机构在规定期限内需要补正的相关材料及内容；医疗机构逾期不补正或者补正不完全的，视为不按规定申请校验；

（二）申请材料齐全且符合规定要求的，或者医疗机构按照登记机关初审后书面告知的要求提交全部补正材料及内容的，应当在5日内予以受理。

第九条

登记机关在受理校验申请后，应当及时向医疗机构发出《医疗机构申请校验受理通知》，受理时间从作出受理决定之日算起。

第十条 医疗机构不按规定申请校验的，登记机关应当责令其在20日内补办申请校验手续；在限期内仍不申请补办校验手续的，登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。

第十一条 卫生行政部门对医疗机构日常监督管理记录和医疗机构不良执业行为记分档案是登记机关实施校验的重要依据。

登记机关应当加强对医疗机构的日常监督管理，建立健全医疗机构登记注册档案、日常监督管理和不良执业行为记分档案，并及时将监督管理情况和校验结果予以公示。

第三章 校验审查和结论

第十二条 医疗机构校验审查包括书面审查和现场审查两部分。

第十三条 书面审查的内容和项目包括：

（一）校验申请材料；

（二）日常监督管理和不良执业行为记分情况；

（三）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他校验内容和项目。

第十四条

现场审查的主要内容包括：

（一）医疗机构基本标准符合情况；

（二）与医药卫生相关法律、法规、规章执行情况；

（三）医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况；

（四）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他内容。

现场审查的办法和标准由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门制定。第十五条 现场审查由登记机关组织有关专家或者委托有关机构进行。有下列情形之一的，必须进行现场审查：

（一）2个校验期内未曾进行现场审查的；

（二）医疗机构在执业登记后首次校验的；

（三）暂缓校验后再次校验的；

（四）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

第十六条 登记机关应当在受理校验申请之日起30日内完成校验审查，做出校验结论，办理相应的校验执业登记手续。

第十七条

校验结论包括“校验合格”和“暂缓校验”，暂缓校验应当确定暂缓校验期。

第十八条

登记机关作出“校验合格”结论时，应当在医疗机构执业许可证副本上加盖校验合格章。

第十九条 医疗机构有下列情形之一的，登记机关应当作出“暂缓校验”结论，下达整改通知书，并根据情况，给予1-6个月的暂缓校验期：

（一）校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况；

（二）不符合医疗机构基本标准；

（三）限期整改期间；

（四）停业整顿期间；

（五）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。医疗机构在暂缓校验期内应当对存在的问题进行整改。

第二十条

医疗机构应当于暂缓校验期满后5日内向卫生行政部门提出再次校验申请，由卫生行政部门再次进行校验。再次校验合格的，允许继续执业；再次校验不合格的，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。

医疗机构暂缓校验期满后规定时间内未提出再次校验申请的，由卫生行政部门注销其《医疗机构执业许可证》。

第二十一条

对经校验认定不具备相应医疗服务能力的医疗机构诊疗科目，登记机关予以注销。

第二十二条 登记机关在作出暂缓校验结论前，应当告知医疗机构有要求举行听证的权利；医疗机构在被告知听证权利之日起5日内提出听证申请的，登记机关应当在20日内组织听证。

登记机关应当结合听证情况，作出有关校验的决定。

登记机关在作出暂缓校验结论时，应当说明理由，并告知医疗机构享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第二十三条 卫生行政部门应当将医疗机构校验结论通过媒体网络等方式在管辖区域内予以公示。

第四章

监督管理

第二十四条 暂缓校验期内，医疗机构不得发布医疗服务信息和广告；未设床位的医疗机构不得执业；除急救外，设床位的医疗机构不得开展门诊业务、收治新病人。

医疗机构应当向登记机关提交法定代表人或主要负责人签署的书面检查。第二十五条

暂缓校验期内，暂缓校验的医疗机构有下列情形之一的，登记机关可按照《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定，注销其《医疗机构执业许可证》：

（一）违反规定擅自开展诊疗活动；

（二）发布医疗服务信息和广告；

（三）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。第二十六条

医疗机构自注销之日起停止开展医疗活动，设床位的医疗机构应妥善做好已有病人的转、出院工作。

第二十七条 医疗机构暂缓校验或者被注销《医疗机构执业许可证》的，登记机关应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医疗机构的法定代表人或主要负责人一定的行政处分。第二十八条 上级卫生行政部门负责对下级卫生行政部门的校验工作进行监督指导。发现校验结论与实际情况不符，上级卫生行政部门有权变更下级卫生行政部门的校验结论。

第二十九条 卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常校验工作的，上级卫生行政部门或者工作人员所在的卫生行政部门应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人员行政处分。

第五章 附 则 第三十条 本办法所称医疗机构不良执业行为是指医疗机构在医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规以及其他规范性文件的行为。

第三十一条 本办法自公布之日起施行。