论述我国医改之基本医疗保障制度

第一篇：论述我国医改之基本医疗保障制度

论述我国医改之基本医疗保障制度

临床97 谢丽娜学号09201128

摘要：

基本医疗保障制度既是社会保障体系的重要组成部分，旨在解决人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题。自实施以来为广大患者解决了不少实际问题，但仍存在一些需要完善的地方。

关键词

基本医疗制度 问题 完善

一．定位和目标

医药卫生问题包括两个方面：一是谁来提供医疗服务，是医药卫生事业问题；二是谁来支付医疗费用，是医疗保障问题。基本医疗保障制度既是社会保障体系的重要组成部分，即民众的安全网、社会的稳定器；又作为医疗费用的主要支付方，是医药卫生体系的重要组成部分，因而也是医改的重要领域之一。医疗保障的主要目标是合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，简言之，就是“有钱看病”。

这么一个看似简单的问题却是公认的“世界难题”，其主要特点和难点：一是涉及系统多，包括个人、组织、政府、社会，相互之间关系错综复杂；二是必须通过购买医疗服务才能实现保障功能，与养老保险等其他社会保险相比，增加了购买医疗服务的环节，管理服务的难度和复杂程度明显增加；三是供求关系难以测定，医学技术的发展无止境，人民对生命和健康的期望无止境，而资金的筹集有限，特别是随着老龄化进展，供求矛盾将更加突出。医疗保障与医药卫生事业直接相关、相互影响、密不可分。医疗保障功能必须通过购买医疗服务来实现；同时，医疗保障购买服务的过程中，也将对医药卫生事业的发展起到促进作用。一方面医疗保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金来源，这些资金最终全部通过购买服务的方式转化为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供稳定的资金来源；另一方面医疗保障机构作为全体参保人员利益代表，在购买医药服务的过程中，将发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形成外部制衡机制，规范医疗服务行为，促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理。

二．主要政策

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成我国基本医疗保障体系，主要政策：

(一)城镇职工基本医疗保险。1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发［1998］44号)，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。

1.覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。截至2009年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数为2.2亿人。

2.筹资标准。医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%，退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均水平为7.37%，个人缴费率全国平均为2%。

3.统筹层次。原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。目前，全国多数地区为县级统筹，目前正在进行提高统筹层次的工作。

4.待遇支付。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用和部分门诊大病医疗费用，起付标准为当地职工年平均工资的10%(实际在5%左右)，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资的6倍左右。2009年，城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%。

(二)城镇居民基本医疗保险。为解决城镇非从业居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发［2007］20号)。目前，这项制度已在全国全面推开。主要政策：

1.覆盖范围。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生(包括大学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。截至2009年底，城镇居民医保参保人数1.8亿人。

2.筹资标准。由各地按照低水平起步的原则，根据本地经济发展水平、居民家庭和财政负担的能力合理确定。2009年城镇居民基本医疗保险参保人员人均筹资标准为130元。

3.政府补助。为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。2009年政府对参保居民的补助标准为不低于每人每年80元。

4.待遇支付。城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗费用和部分门诊大病费用。2009年城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约55%。此外，为解决参保居民常见病、多发病的门诊医疗费用负担问题，部分地区开展了门诊统筹，将普通门诊医疗费用纳入医疗保险支付范围。

(三)新型农村合作医疗。新农合是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。

1.覆盖范围。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。截至2009年底，参合人数8.33亿人。

2.筹资和政府补助。政府对所有参合农民给予适当补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年每人补助40元，地方财政的资助额不低于40元，个人缴费20元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。

3.待遇标准。新农合一般采取以县(市)为单位进行统筹，主要补助参合农民的住院医疗费用。各县(市)确定支付范围、支付标准和额度。2009年，新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55%。

(四)城乡医疗救助。城乡医疗救助体系是我国多层次医疗保障体系的兜底层次，包括城市医疗救助制度和农村医疗救助制度。由政府财政提供资金，主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。社会医疗救助的对象是因病致贫的低收入者和贫困者，资金主要由财政支持，也可以吸纳社会捐助等其他来源的资金。2009年，全年共累计资助5650万人参保参合，住院救助520万人次，门诊救助1083万人次。

(五)基本医疗保险医疗服务管理主要政策。医疗保险的保障功能需要通过购买医疗服务来实现。由于医疗服务存在高度专业性、资源相对垄断性等特点，医患之间信息不对称，不能实现完全充分的市场竞争。因此，医疗保险机构必须承担控制医疗费用的责任，对医疗机构的服务行为进行有效管理和引导，主要管理手段是三个目录、两个定点、一个结算办法，简称“三二一”。

1.服务项目管理。通过制定相关标准和办法，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称“3个目录”。参保人员在“3个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。

2.就医管理。城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。医疗保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。参保人员在定点医疗机构就医发生的费用，按基本医疗保险规定支付。参保人员可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。目前，全国定点医疗机构8.36万家，其中基层医疗机构占76%，定点零售药店9.63万家。多数统筹地区实现了住院医疗费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算，个人只负担自付医疗费用，但异地就医垫付问题还比较普遍。

3.结算管理。医疗费用结算方式是指医疗保险费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准产生不同的激励机制。目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。从医疗保险结算的发展趋势看，由单一的结算方式向复合式结算方式转变，如门诊和住院通常采取不同的结算方式；由以按服务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越来越多的国家和地区选择按病种付费、按人头付费等，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用的积极性

三．主要问题

我国的基本医疗保障制度改革采取渐进方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进，本身带有很强的阶段性和试验性，需要在实践中不断探索完善，不可避免存在一些局限。

(一)保障水平总体不高，人群待遇差距较大。一是医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有1亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障。二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。医疗保障范围以住院为主，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹正在推进过程中。三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。以上3点表明公平性尚有欠缺。四是多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生。

(二)适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化时，医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。

(三)保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。二是医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。三是经办服务能力不适应事业的快速发展。各地医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经费不足的问题。还有不少地区信息化水平低，管理手段落后。

四．我国医疗保障制度的发展展望

党的十七大已经确定了2020年覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立的宏伟目标。按照中央的要求，近期医疗保障工作的基本思路是：坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障。当前重点是加快完善城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助4项制度，从重点保大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障标准，并做好制度之间的衔接。

(一)扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上，争取2010年统筹解决其他关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。二是推进大学生参保。将新入学大学生全部纳入城镇居民医保，已经参加商业保险的大学生做好衔接，保障其基本医疗。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。同时，按照全民医保的目标，探索建立引导各类人员长期参保的机制，减少有病参保、无病退保的“逆向选择”。

(二)提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。2010年所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上，今后随着经济社会发展，继续提高。二是提高住院医疗费报销比例。2010年城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例达到60%以上，职工医保政策范围内住院费用报销比例也要有所提高。同时，考虑均衡职工医保、居民医保和新农合的待遇水平，不断缩小差距，促进社会公平。三是进一步降低大病、重病患者个人负担。在规范相应的治疗指南和疾病治疗服务包的基础上，逐步探索解决白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病患者个人负担过重的问题。四是拓宽保障范围。2010年城镇居民医保门诊统筹扩大到60%的统筹地区，新农合门诊统筹达到50%(力争达到60%)的统筹地区，争取用2-3年时间在全国全面推开，逐步解决人民群众常见病、多发病的医疗费用负担问题。五是加大医疗救助力度。在资助城乡所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助。逐步开展门诊救助，取消住院救助病种限制。探索开展重特大疾病救助办法。

(三)加强医疗保险管理，提高基金使用效率。主要措施：一是从2010年开始编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。基金结余较多的地区，通过编制“赤字预算”等办法，扩大覆盖面，提高待遇水平，限期释放过多的结余。二是提高医疗保险统筹层次，2011年基本实现市级统筹，增强基金共济能力。参保人数较少、共济能力差的省区，逐步探索实现省级统筹。三是加强医疗服务管理，推行定点医疗机构分级管理等制度，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等，2010年选择部分临床路径明确的疾病进行试点，逐步在有条件的地区推广。

(四)改进医疗保险服务，方便参保群众。主要措施：一是推行直接结算，减少个人垫付医药费用，着力解决参保人员“跑腿”和“垫支”问题。以“一卡通”为重点，完善医疗保险信息系统。2010年80%的统筹地区实现医疗费用医保机构与医院直接结算，个人不垫付医药费用。二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。通过提高统筹层次，减少异地就医人数；推进省内联网结算，尽快实现同省跨城市异地就医直接结算；探索建立区域经办机构协作机制，逐步解决参保人员跨省异地就医结算问题。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，做到手续简便、流程规范、数据共享，方便广大参保人员接续基本医疗保险关系和享受待遇。四是充分利用社会资源，探索委托具有资质的商业保险机构等提供医疗保障服务，最大限度方便参保人员。

第二篇：基本医疗保障制度

基本医疗保障制度

基本医疗保障是社会保障的组成部分。医疗保障制度的建立与发展，对保障人民群众基本医疗需求，提高人民群众健康水平，促进经济社会发展，维护社会和谐稳定，实现全面小康的目标，有着重大意义。党中央、国务院对此十分重视，自十四届三中全会以来陆续做出若干重大决策，加强组织推动，积极稳妥地推进了各项医疗保障制度建设，取得了明显进展。

简介

（图）基本医疗保障制度

1993年，党的十四届三中全会确定在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。

国务院从1994年起，在江苏镇江、江西九江进行城镇职工医疗保险制度改革试点；后来扩大到20多个省区的近40个城市。

1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年在全国农村基本建立起这一制度。

从2003年开始，国务院按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则组织进行试点。2006年，党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出要“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。

2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，并召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，决定启动城镇居民基本医疗保险试点，将城镇非从业居民纳入医疗保险范围，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。在推进基本医疗保险制度改革的同时，积极探索建立城乡医疗救助制度，完善补充医疗保险制度，推动商业健康保险发展。总体来看，医疗保障制度改革成效显著。

成绩

总体来看，医疗保障制度改革成效显著。主要体现在以下方面：

一、医疗保障体系框架基本形成

经过十多年的改革和探索，中国特色的多层次医疗保障体系框架已基本形成，分为三个层次：一是基本医疗保险体系，是主体层次，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。2007年底，城镇职工基本医疗保险参保人数18020万人，城镇居民基本医疗保险参保人数4291万人。二是城乡医疗救助体系，是最低层次，由政府财政提供资金，主要是为无力承担进入基本医疗保障体系的个人/家庭缴费责任以及进入后无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助。2007年底，农村医疗救助制度已经所有涉农的县（市、区），90%的县（市、区）都建立了城市医疗救助制度，2007年城乡医疗救助1171万人次，救助资金支出了46.1亿元。三是补充医疗保障体系，包括补充医疗保险、商业健康保险等，主要解决参保人员基本医疗保障之外多层次的医疗需求。

二、医疗保障制度初步显现

医疗保障制度的建立和发展，从根本上解决了过去公费劳保医疗单位管理医疗费用，职工医疗待遇“苦乐不均”，部分职工医疗费用长期无法报销的问题。为适应人口流动和就业方式的转变，完善政策，将农民工、灵活就业人员等纳入了医疗保险体系。加大财政对个人缴费参保补助力度，帮助城镇非就业居民和农村居民参加医疗保险，解决了他们的基本医疗保障问题，促进了社会公平。在完善制度的同时，医疗保险管理服务不断加强，形成以“三个目录，两个定点，一个结算办法”为核心的管理体系，初步形成了对定点医药服务机构的监管和调控机制。从改革的实践看，广大参保人员的基本医疗需求得到保障，医疗费用过快增长的势头得到了一定遏制，参保人员的疾病费用负担减轻，基本医疗保险的制度效应明显。

三、医疗保障责任逐步清晰，公共财政作用不断加强

随着中国社会主义市场经济不断完善，医疗保障体系中政府、单位（雇主）、个人（家庭）等的责任逐步清晰，公共财政对医疗保障的投入不断加大。主要体现在：一是解决国有关闭破产企业退休人员医疗保障等历史遗留问题。一些省市陆续出台政策，通过加大政府投入、企业尽责等办法，解决了相当部分困难企业、关闭破产国有企业职工和退休人员的医疗保障问题。2007年11月，国务院从2007年财政增收中拿出80亿元专门用于解决关闭破产国有企业退休人员医疗保障问题。目前，国务院有关部门正在研究通过多渠道筹资，加大财政投入等办法，尽快解决关闭破产国有企业退休人员医疗保障等历史遗留问题。二是对农民和城镇未就业居民参保缴费给予补助。政府对参加城镇居民基本医疗保险和参加新型农村合作医疗的城乡居民，给予每人每年不低于80元的补助，其中中央财政对中西部地区按人均40元给予补助，对东部地区适当补助。部分省份对不同财力状况的市（县）给予不同标准补助。这既有利于调动城乡居民参保积极性，也有利于建立稳定、可持续的基本保障制度。三是提供医疗保险管理费用，医疗保险管理费用不从基金中提取，由财政承担医疗保险基金全部用于支付参保人员医疗费用，减轻了基金支付压力。四是政府对医药卫生的投入，特别是社区卫生服务的投入不断增加，方便了参保患者，降低了医疗服务成本。

四、医疗保险促进了医药卫生体制改革

医疗保险覆盖面不断扩大，筹资和保障水平逐步提高，为医疗机构的发展提供了稳定的资金来源。医疗保险经办机构通过优化内部管理流程，不断缩短与医疗机构结算周期，对参保人员在医疗机构发生的合理费用及时足额支付，改变了公费劳保医疗长期拖欠医疗机构医疗费问题，促进了医疗机构的健康发展。医疗保险通过建立定点管理制度，利用协议对医疗机构的医疗服务行为进行监督，规范了医疗服务行为，提高了服务质量，控制了医疗费用不合理上涨，促进了医药卫生体制改革。

目标原则

（一）目标任务。坚持以人为本，着眼于促进社会公平，完善基本医疗保障体系，对未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保险进行制度安排，基本实现全覆盖。

（二）基本原则。属地管理原则，筹资水平、保障标准要与经济发展水平和各方承受能力相适应；大病统筹原则，城镇居民按规定参保缴费，重点保障城镇居民大病医疗需求；权利与义务相对应原则，资金筹集以个人和家庭缴费为主，实行医疗费用分担；统筹安排原则，逐步做好各类医疗保障制度之间基本政策、筹资和待遇水平及管理措施的衔接。

政策框架（图）基本医疗保障制度

一、城镇职工基本医疗保险

1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。

（一）覆盖范围

城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。

（二）筹资标准

医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%。退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。

（三）统筹层次

原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。

（四）待遇支付

城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗和部分门诊大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的10%，最高支付限额(封顶线)一般为当地职工年平均工资的4倍左右。

（五）补充医疗保障政策

目前主要有公务员医疗补助、大额医疗费用补助和企业补充医疗保险制度。公务员医疗补助：公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上实行医疗补助。补助经费主要用于支付封顶线以上、个人自付和超过一定数额的门诊医疗费用。

大额医疗费用补助：为解决封顶线以上的医疗费用，各地普遍采取了职工大额医疗费用补助的办法，补助资金由单位和/或职工定额缴纳，一般为60～100元/每年，资金由社会保险经办机构管理。补助资金对职工超出封顶线以上的医疗费用按一定比例支付。

企业补充医疗保险：国家鼓励效益好的企业为职工建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分税前列支。

二、城镇居民基本医疗保险

为解决学生、儿童等城镇非从业居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，明确在79个城市开展试点，后来又增补江苏镇江、河北邯郸、河南平顶山以及吉林全省试点，试点城市达到88个。7月中旬国务院召开全国试点工作会议进行部署，温家宝总理出席会议并作了重要讲话。2008年2月26日，吴仪副总理主持召开国务院城镇居民基本医疗保险扩大试点电视电话会议。2008年，试点城市扩大到229个城市。主要政策有以下几个方面。

（一）覆盖范围

城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。

（二）筹资标准

由各地根据低水平起步的原则和本地经济发展水平，并考虑居民家庭和财政负担的能力合理确定。筹资标准：成年人一般在150～300元/年之间，未成年人一般在50～100元/年之间。

（三）政府补助

为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均80元/年的补助，对城镇特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元/年的补助。中央财政对中西部地区补助一半，对东部地区，参照新型农村合作医疗补助办法给予适当补助。

（四）管理制度

城镇居民基本医疗保障原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理。在支付政策上与职工医保的区别：一是居民医保只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。有条件的地方，也可以探索门诊普遍疾病医疗费用统筹的保障办法。二是基金支付比例原则上低于职工医保而高于新农合，一般为50%左右。

国家决定2010年在全国范围内全面建立城镇居民基本医疗保险制度。届时，将基本实现全民医保的目标，中国的城乡居民无论地域、身份、经济状况有何不同，都可以享受到最基本的医疗保障。

三、新型农村合作医疗制度

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。政府对所有参合农民给予适当补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗农民每年每人补助40元，地方财政的资助额不低于40元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。新型农村合作医疗一般采取以县（市）为单位进行统筹，主要补助参合农民的住院医疗费用。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。新农合一般由卫生行政部门所属的“农合办”管理资金的筹集和支付。

截至2008年4月30日，全国建立新型农村合作医疗制度的县(市、区)数达到2729个，已经覆盖全部有农业人口的县(市、区)，参加新农合人口8.15亿，参合率为91.54％，如期实现了今年《政府工作报告》提出的“在全国农村全面推行新农合制度”的目标。2008年上半年，全国参合农民累计受益2.35亿人次，其中住院补偿2039.92万人次，门诊补偿1.94亿人次，体验补偿1355.84万人次，其他（住院分娩、慢性病门诊、特殊疾病治疗等）390.2万人次，参合农民的总体受益面从2007年的14.73%提高到18.13%，参合农民实际住院补偿比从2007年的31%提高到35.4%，筹资标准提高的实际效果正在逐步显现。

四、城乡医疗救助制度

2003年，民政部、卫生部、财政部联合制定了《关于实施农村医疗救助的意见》，对实施农村医疗救助做出了全面部署。2005年3月，国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》，提出从2005年开始，在各省进行试点。这项制度主要采取财政资助、社会捐助、政府管理办法。一是资助低保人群参加新农合和城镇居民医疗保险。二是对部分高额医疗费用负担重的困难人群给予现金补助。2007年，全国城乡共救助1000万人次，支出36亿元。

医疗服务 医疗服务管理制度不断完善目前，全国所有统筹地区，都建立了医疗保险行政管理和业务经办机构。全国定点医疗机构5万家，定点零售药店3.5万家。大多数地方实现了住院医疗费用由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。医疗服务管理政策主要是“三个目录，两个定点，一个结算办法”。

（一）服务项目管理

人力资源社会保障部会同其他有关部门制定相关标准和办法，研究确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称“三个目录”。参保人员在“三个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。诊疗项目目录采用“排除法”，列不予支付和部分支付的项目。药品目录采用“准入法”，使用药品通用名称，分为甲、乙两类，甲类药品由国家统一制定，使用医疗保险基金按规定予以支付；乙类药品由国家制定，地方可以在15%幅度内调整，个人需要先自付一定比例。执行《医疗工伤保险药品目录》（2004年版）共有西药品种1027个，其中甲类315个，乙类712个；中成药823个，其中甲类135个，乙类688个。

（二）就医管理

城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门确定定点资格，由社会保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。职工在定点医疗机构就医发生的费用，可以按基本医疗保险规定支付。职工可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。

（三）结算管理

统筹基金支付的费用一般由社会保险经办机构与医疗服务机构直接结算，具体结算办法由各统筹地区确定。目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。

远景目标

到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，切实缓解“看病难、看病贵”问题。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。

第三篇：我国基本医疗保障制度

我国基本医疗保障制度

五、我国基本医疗保障制度存在的主要问题

（一）保障水平总体不高，人群待遇差距较大。一是但仍有1亿多人没有纳入医保体系。二是筹资和保障水平总体不高，三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，四是多层次医疗保障制度不健全，（二）适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出，（三）保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目二是医药费用成本控制机制未完全建立。三是经办服务能力不适应事业的快速发展。

六、我国医疗保障事业发展的建议

（一）扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。

主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上。二是推进大学生参保。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。

（二）提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。二是提高住院医疗费报销比例。三是进一步降低大病、重病患者个人负担。四是拓宽保障范围。五是加大医疗救助力度。

（三）加强医疗保险管理，提高基金使用效率。

主要措施：一是编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。二是提高医疗保险统筹层次。三是加强医疗服务管理，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。

（四）改进医疗保险服务，方便参保群众。

主要措施：一是推行直接结算，二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，四是充分利用社会资源，最大限度方便参保人员。

第四篇：各国医疗保障制度基本概况

医疗保障制度作为一项社会制度，其构建必然受到一国经济、社会、政治、文化和历史等诸多因素的影响。在经济全球化、世界文化相互交融的时代背景下，每个国家的医疗保障制度构建都要恪守本国的国情，从实际出发，建立服务于国民的有效制度。

（一）美国的混合型医疗保障

目前，医疗保障成为社会普遍关注的热点问题，美国具有世界上最稳定的社会保障制度，也拥有高度市场化的医疗保障制度，美国的商业健康保险发展非常成熟，有一套非常有效的费用控制机制。其医疗保障制度的特点是立法进程快，法律体系完备；覆盖面较广；政府负担基本保障，同时鼓励其他形式的保障项目；资金来源渠道多；照顾重点保障对象。从医疗保险的性质上看，美国是实行混合型医疗保障制度的典型国家之一。在1965年以前，美国国民只能享受带有盈利性的医疗保障服务，1965年美国通过法律，为65岁以上的退休老年人提供医疗社会保险，标志着美国开始建立医疗社会保险制度，后来逐步扩大范围[5]。目前，美国的医疗保险大体上可以分为政府团体开办的公立医疗保险、盈利性的商业医疗保险和非盈利性的民间团体医疗保险三大类，即公立医疗保险、私营医疗保险、管理保健组织。

（二）日本医疗保险的“大数法则”

日本自1961年实现的国民皆保险制度为其半世纪以来社会、政治的稳定创造了必要条件，更为经济高速发展提供了坚实的社会基础。然而当初在引入社会保险时，遭受到了几乎所有利益集团的反对。20世纪30年代由于战争的需要,政府逐步扩大了医疗保险覆盖率，但二战的失败，使整个医疗保险系统遭到了灭顶之灾，是政府强大的政治意愿，才使日本在1961年实现了全民医保。这种通过就业或居住地强制性参保，几乎使每个公民都有医疗保险。根据厚生劳动省的统计，2003年日本有1.27亿人参加了医疗保险，占总人口的99.5%。此外，政府对健康组合的管理，在平衡各地区的医疗服务、配置卫生资源和控制医疗服务供给、制定医疗系统的法律框架、管理医疗服务供方中，无一不是占据绝对的主导与强势地位[6]。所以，医疗保险只有全覆盖才能实现“大数法则”，从根本上解决基金的赤字问题。

（三）泰国的“30珠医疗保险计划”

泰国医疗保障制度主要由公务员医疗保险制度、社会医疗保险制度和30铢医疗保险计划3部分构成。其中30铢医疗保险计划覆盖面最广，而且逐年增加，从2001年4月的1390万人，增加到2005年9月的4730万人。30铢医疗保险计划主要通过税收融资，通过测算，按照参加人头为基础拨付费用。其资金与国家保险资金分开，每年的数量通过谈判确定，由国家卫生安全办公室负责管理。对卫生服务提供者拨付主要采用混合拨付方式，但是主要是按照人头和按照病种

付费方式。由国家财政按照门诊每人每年600铢的标准支付给医院，住院按照病种费用的标准支付。保险的内容主要包括门诊、急救和住院保障，每次门诊或住院需要交的费用是30铢（不包含个人预防和健康促进服务），特困人群免收30铢。从全国医疗保障覆盖情况看，2005年泰国居民医疗卫生保健覆盖面，30铢卫生保险占全国人口的75%，社会医疗保险占14%，公务员医疗保险占7%，没有参加保险的占4%[7]。

（四）德国发达的医疗保障制度

德国作为现代社会保障发达国家，其医疗保险制度已经有100多年的发展历史，目前，德国90%的人口通过法定医疗保险获得医疗保障，剩下10%的人口则通过商业性的医疗保险等其他形式获得医疗保障。德国医疗保险体制有法定医疗保险和私人医疗保险两大系统[8]。主要特点是：建立国家医疗卫生保障制度，完善的医疗保险体系覆盖全民；医疗保险资金实行社会统筹、互助共济原则；通过社会筹资(雇主和雇员按雇员月工资的14%分摊缴纳医疗保险费)、国家财政拨款及个人自费三种融资模式支撑医疗保障体系的运转。德国医疗保险的组织形式以法定医疗保险机构为主、私人医疗保险机构为辅组成。总的来说，德国基本上建立了较为完备的法定医疗保险和私人医疗保险系统，共同构成了德国的医疗保险体系。

纵观各国的医保制度，尽管千差万别，各具特色，但有一条是共同的，那就是没有哪一个国家把医疗完全推向市场，政府基本不管。客观地说，医疗市场化并非有百害而无一利，最大的好处当然是政府的负担大大减轻；其二是医疗机构和设施大大增加甚至过剩，医疗技术及服务质量也得到提高。但另一方面，大部份老百姓看不起病、住不起院已成为不争的事实。于是，社会出现了不和谐，医疗资源向城市倾斜，占去了资源总量的80%，占人口70%的农村医疗被边缘化；医患矛盾加剧，医商勾结、医疗腐败事件层出不穷；药品价格高居不下，暴涨的医疗费用击倒了多少低收入无保障的弱势人群，演绎了多少悲惨的故事；老百姓怕生病，有钱也不敢用，只能存在银行以备万一。因此，建立和发展健康保险，不仅仅是各国现行的医疗保险制度的发展和完善的必然，也是卫生体制改革的重大突破，只有这样才能从根本上解决城市里大型医疗机构过剩，基层单位缺医少药的不合理的资源配置和医疗服务体系，从根本上解决病人支付不起医疗费和医疗保险费用控制难的问题，实现真正意义上的“政策惠及大众”。

第五篇：试论我国医改的方法论路径取向

文章标题：试论我国医改的方法论路径取向

复杂化发展所推进的社会分工而产生的利益实现手段与平台。医学正是人类生存利益高级化和复杂化发展的其中一项积极成果与社会分工；作为人类生存整体利益不可或缺的一部分内容，无论是其本身或是其从业人员及其组织机构，均不可能孤立地存在。其生存与发展，均必须通过与医学以外的利益行业、社会分工个

体、群体或组织机构形成利益对等交换的相互依存关系而实现。这是不以我们的主观意志为转移的客观现实准则！任何对市场的客观存在现实的“鸵鸟意志”，不是因人为的主观随意性扭曲畸形而缺失了有效的市场激励机制，就是因市场处于自然放任状况而缺失对市场行为的制约和约束。两者均不利于医疗卫生事业的科学、健康发展。世界各国及我国的医疗卫生事业发展历史和现状均可给我们提供一面镜子。因此，医疗服务行业的市场化，并不可能因我们主观意志的“泛道德化”憎恶而消亡，却让我们为这种“泛道德化”的主观“鸵鸟意志”付出痛苦的代价！我们当前所面对的医疗卫生困局，正是这种“泛道德化”主观“鸵鸟意志”对医疗服务市场主观随意性人为扭曲与自然放任相结合的产物。在我们的“鸵鸟意志”态度下，医疗服务市场却作为不以我们的主观意志为转移的客观存在而以“丛林法则”的非理性自然组织形态运行；在历史与现实纠缠下“泛道德化”强力利益意志的主观随意性干预，更将这种非理性自然组织及运行形态异化为结构性的畸形。医疗市场的非理性自然组织及运行形态及其结构性畸形的异化，导致我们的医疗卫生事业陷入当前医患之间因“信息不对称”所产生的主观随意性利益争夺与对抗的迷宫之中！

在医疗服务过程中，医患之间的信息不对称，主要体现于疾病诊治的具体项目选择是否必要和最优化以及正确与否。作为纯粹的医学命题，病患者既不可能也无必要获得对称的信息地位；即使是医务人员本身，在当代医学多种专业分工的发展水平中，对于自身所从事专业以外的专科医疗诊治选择，同样地也是处于信息不对称的被动地位，则更遑论未经任何医学教育和训练的其他社会成员了。这是由医疗行业的高度专业化特性所决定的客观现实，并不以我们的主观意志为转移。而当前的这种“信息不对称”之所以成为困扰我们的医疗卫生事业的矛盾，并不在于不以我们的主观意志为转移的“信息不对称”本身，而是在于“信息不对称”的诊治项目选择成为市场交换要素单位的非理性自然设置。它已经不是一个纯粹的医学问题，而同时也是利益获取的手段，为以医学名义的自然属性利益意志所主观随意性地支配和控制。而当前我们意欲消除这种“信息不对称”的企图，无异于意欲到达飘渺的海市蜃楼彼岸！

从上述的讨论中我们可以看到，当前我们的医疗卫生事业所面对的困局及其运行过程中的种种表现与现状，根源于在我们的主观意识形态对社会成员的客观生存、社会发展的客观市场准则、医疗卫生行业的高度专业化、高风险责任、资源高消耗特性的泛道德化“鸵鸟意志”下的医疗卫生服务市场非理性自然组织及运行形态所形成的主观随意性利益争夺与对抗。它涉及到整体社会组织系统中众多的、相互之间关系密切的社会分工主体，却在表面上及主观上体现为孤立的医患对立。这种市场的非理性自然组织及运行形态，具体表现为医患供需交换主体的非理性自然构成及与之相辅相成的交换要素单位的非理性自然设置。它造成了当前医疗卫生事业陷于困局的两大尖锐矛盾：作为必须消费的医疗服务过程中资源高消耗客观现实所形成的费用的客观奢侈性与普罗大众在静态局限时空区间内的孤立承受能力之间矛盾；在此基础上，当前无奈的体制性“合理”的超越或脱离医学原则的过度诊治选择与反市场运作的“‘药’价虚高”相结合形成医疗费用进一步不可预期的结构性畸形上涨，不但造成费用负担的雪上加霜，而且产生不容忽视的各种显性或隐性负面医学后果，更形成费用负担的畸形恶性循环。因此，要解决这两大矛盾，突破当前医疗卫生事业所面对的困局，改变当前的市场运行中千夫所指的种种负面表现与现状，必须坚决地抛弃我们主观上的泛道德化“鸵鸟意识”形态，对医疗服务过程中的利益驱动客观现实，与其徒劳地围追堵截，不若疏而导之，立足于坚实的客观现实基础，依据利益对等交换的要求，通过针对性地对医疗卫生服务市场进行理性的组织及运行形态建设，将其导向我们的社会目标方向。此鲧、禹治水之别也！

医疗卫生服务因其高度专业化的高技术含量及高风险责任特性，且各种疾病的表现、诊断、对治疗反应的个体显著差异性，不可能像普通工业产品一样通过流水生产线作业以减低无形资源消耗的成本，决定了其无形及有形资源的高水平消耗，且难予预期。所以，从普通经济学的角度而言，这是一种奢侈消费，是大多数社会成员难以独立承受甚至是承受不了的。这是不以我们的主观意志为转移的客观现实！但是，这样一种奢侈消费，却是与每一个社会成员个体的健康和生命紧密相连的不具主动意愿的无奈选择,成