第一篇：小学生心理状况调查问卷
张太宁小学生 心理健康现状调查问卷
卷首语：同学们！心理素质将是21世纪人类生存和发展的重要素质，心理健康将成为21世纪对人才选择的重要条件，为此特举行这次心理健康现状问卷调查，希望同学们如
11、受到委屈时（）
A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷
12、你心中的秘密最想告诉（）
A、老师B、家长C、好朋友D、谁也不说
13、当别人不小心踩了你一脚时（）A、实填写。班级性别姓名原谅B、要求对方道歉 C、骂对方D、反
1、你上学读书是为了（）
A、没有知识不能生存B、替老师学习C、替
父母学习D、读书后 赚大钱F、同学间好玩
2、课堂上老师提问（）
A、马上回答B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答
3、老师布置的作业（）
A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩
4、期末考试时（）
A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓D、有信心，不紧张
5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。（）A、是B、不是
6、看电视遇到伤心或感人处时（）A、跟着流泪B、没有眼泪 C、那是假的D、非常激动
7、和同学在一起，你感到（）
A、快乐 B、一般C、不合群D、孤独E、自卑
8、见了认识的长辈（）
A、主动热情招呼 B、不好意思C、躲起来
9、家里来了陌生客人：（）
A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬D、怯生
10、与新朋友在一起（）
A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近C、只顾自己玩
踩他一脚
14、学校做清洁时（）
A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎C、边做边玩D、不做要受罚，只好做
15、对左右为难的事要果断选择一种方法（）A、是B、不是
16、做事不成功时，你是（）
A、不服气，再做B、总结教训C、请别人帮助D、不再做
17、对学校的纪律和常规要求（）A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯 D、经常违犯
18、竞选干部时（）
A、我能行 努力争取B、当干部要多做事C、无所谓
D、不愿当E、我不行
19、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（）B、在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（）
C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（）20、你到学校的心情是（）
A、愉快B、一般 C、有时烦D、不愉快
第二篇：党员心理状况调查问卷
关于党员（入党积极分子）心理状态的问卷调查
本问卷仅作学术研究用途，请各位耐心完成问卷，谢谢！
1、性别
A、男
B、女
2、高中科别
A、文史类
B、理工类
3、成为入党积极分子时长
A、1年以下
B、1~2年
C、2~3年
D、3年以上
4、党员（入党积极分子）身份是否使您有意识地注意并改变自己在学习、生活等方面的表现
A、各方面表现都有改变
B、部分方面有所改变
C、没有改变什么
5、您对自己党员所应担的责任的认识程度
A.十分明确
B.一般明确
C.有些模糊
D.十分模糊
6、党员（入党积极分子）身份会否让你感到有压力
A、会，压力很大
B、会，有一些压力
C、不会，没什么压力
D、不会，完全没有压力
7、身边的同学对您的党员（入党积极分子）身份有何看法
A、羡慕，钦佩
B、中立，不褒不贬
C、比较挑剔，偶有嘲讽
8、学校和老师对您的党员（入党积极分子）身份有何看法
A、器重，鼓励
B、在部分方面和其他同学有所区分
C、和其他同学一视同仁
D、比其他同学要轻视些
9、党员（入党积极分子）身份是否使您觉得您的言行举止被外界以另一种标准评判
A、一直
B、经常
C、偶尔
D、从来没有
10、当外界将您的一举一动都和党员（入党积极分子）身份联系起来时，您有何想法
A、骄傲自豪，并会努力维护党员形象
B、小心谨慎，担心给党员形象抹黑
C、感觉无所谓
D、嗤之以鼻，坦率做自己
11、整体看来您觉得大学里的党员（入党积极分子）是怎样的一个群体
A、积极上进，比较优秀
B、某些方面比其他同学优秀
C、总体和其他同学没什么两样，只是运气好
D、很多方面还不如其他同学
12、您觉得自己选择入党是不是一个正确的决定
A、是，有坚定的信仰
B、是，以后也许有用
C、也许是，说不清
D、不是，得不偿失
13、如果让您重新选择，您还会决定申请入党吗
A、一定会
B、可能会
C、不一定会
D、绝对不会
14、您建议身边的同学或亲友申请入党的可能性有多少
A、极力建议
B、可能会建议
C、不大会建议
D、绝对不会建议
谢谢您的合作！
第三篇：小学生心理调查问卷
小学生调查问卷
注：学校、班级、性别必须填写，姓名可不写；每一题只选择一个答案。）学校 肥西县三河镇中心小学 年级 性别
1、你上学读书是为了（）
A、获得知识，回报社会 B、父母要求 C、老师要求 D、年纪小，只能读书
2、课堂上老师提问你会（）
A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答
3、老师布置的作业你会（）
A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩
4、期末考试时（）
A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张
5、爸爸妈妈回家晚了是否会感到不安。（）A、会 B、不会
6、看电视遇到伤心或感人处时（）
A、跟着流泪 B、也感动但没有眼泪 C、不感动因为那是假的 D、非常激动
7、和同学们在一起，你感到（）
A、快乐 B、一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑
8、见了认识的长辈你会（）
A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来
9、家里来了陌生客人你会（）A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生
10、与新朋友在一起你会（）
A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近C、只顾自己玩
D、自己看着他（她）玩
11、受到委屈时你会（）
A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气
12、你最想把心中的秘密告诉（）A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说
13、当别人不小心踩了你一脚时你会（）
A、原谅对方 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚
14、对小动物，你（）
A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死
15、学校做大扫除时你会（）
A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做
16、对左右为难的事是否要果断选择一种方法（）A、是 B、不是
17、做事不成功时，你会（）
A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做
18、对学校的纪律和常规要求你会（）
A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、经常违犯
19、竞选干部时你认为（）
A、我能行 努力争取 B、当干部要多做事 C、无所谓 D、不愿当 E、我不行 20、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（）B、在操场上体育课，教室灯没关，不关我的事。（）C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（）
22、你到学校的心情是（）A、愉快 B、一般 C、有时烦 D、不愉快
尊敬的家长： 您好！
我们是合肥工业大学来三河支教的学生，现在想通过调查问卷的形式来调查一下关于您家孩子心理方面的情况，请您能给予积极的支持与配合。谢谢。（注：请填写清楚您的姓名与联系方式，以便我们帮助您的孩子健康成长。总共22道选择题，每一道只能选择一个答案。）
学校 肥西县三河镇中心小学 年级 家长姓名 联系方式
小学生心理健康教育调查问卷
家长篇
一、选择题。
1、您平时（）孩子的心理健康 A、关注 B、不太在意 C、不关心
2、您认为孩子如果心理有问题，主要是（）的原因 A、家庭 B、老师C、孩子自身D、社会
3、您平时（）和孩子的沟通 A、很注重 B、偶尔 C、无所谓 D、从不
4、您认为家庭教育对于孩子的心理健康（）A、很重要 B、一般重要 C、没有关系
5、对于孩子的学习状态您（）A、很了解 B、一般了解 C、不在意
6、您认为孩子的身心健康发展（）
A、正常 B、一般 C、不在意 D、不知道 E、不正常
7、孩子的个性发展您认为和（）有关
A、家长的影响 B、学校教育 C、孩子的天性
D、其他外界影响
8、孩子对待陌生人能（）
A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生
9、孩子与新朋友在一起时（）
A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近C、只顾自己玩
10、孩子受到委屈时（）
A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 D、找家长述说
11、孩子有话最想对（）说
A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说
12、孩子对于您的要求总是（）
A、言听计从 B、无所谓 C、狡辩 D、从不遵守
13、对小动物，孩子（）
A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死
14、您平时（）学习有关心理学方面的知识 A、会主动 B、不怎么注意C、不会
15、您认为孩子到学校的心情（）A、非常愉快 B、一般C、不开心 D、不了解
二、简答题。
1、请适当列举一些您孩子的优点（越多越好）。
2、请您就家庭教育对于孩子在情感、态度、责任、个性、意志等各个方面的影响，谈谈您的看法
第四篇：小学生睡眠状况调查问卷
小学生睡眠状况调查问卷
说明：请直接写选项序号回答,感谢您的参与。
1、你的性别？（）
A: 男
B : 女
2.你的年级？（）
A: 1年级
B:2年级
C:三年级
D:4年级
E:5年级
F:6年级
3.你的睡眠时间大概是多少？
A 少于5小时
B 5-6小时
C.6-7小时
D.7-8小时
E 8-9小时
F 超过9小时
4.你早上一般几点起床？（）
A 5点半前
B.5点半到6点半
C 6点半到7点
5.你一般几点到校？（）
A.7点前
B.7点到7点半
C.7点半到8点
6.你是否因为睡眠迟到过？（）
A.经常
B.偶尔
C.从没
7.你上午上课状态如何？（）
A.好
B.一般
C.差
8.你下午上课状态如何？（）
A.好
B.一般
C 差
9.你回家作业做到几点？（）
A.在校内完成B.6点左右
C.7点左右
D.8点左右
E.9点左右
F.10点左右
10.你一般晚上几点睡觉？（）
A.7点半到8点
B.8点到8点半
C.8点半到9点
D.9点到9点半
E.9点半到10点
F.10点以后
11.一天最困的时间？（）
A.8:00-10:00
B.10:00-12:00
C.13:00-15:00
D.15:00-17:00
E.17:00-19:00
F.19:00以后
12.你午睡吗？（）
A.经常
B.偶尔
C.从不
13.你对你的睡眠情况满意吗？（）
A.满意
B.一般
C.不满意
14.你是否存在入睡困难问题？（）
A.是的B.一般
C.不存在15.你认为现在自己的睡眠时间足够吗？（）
A.足够
B.不够
C.非常不够
16.什么影响了你的睡眠？（）
A.教师的作业问题
B.自己的安排时间问题
C.自己的效率问题（高或低）
D.家长的课外作业问题
E.学校的作息时间安排不当
17.你认为学习对你的作息时间有影响吗？（）
A.有
B.没有
18.在考试前，你是否有睡眠焦虑现象？（）
A.有
B.没有
19.你在课堂上或课间会打盹吗？（）
A.经常会有
B.偶尔会有
C.基本上没有
20.你在课堂或课间打盹的原因？（）
A.晚上睡眠不足
B.其他原因
C.以上两项都有
第五篇：小学生学习状况调查问卷
小学生学习状况调查问卷
（请在符合情况的序号上打勾）班级_______姓名_______
1、你学习到底为了什么？
①为了自身的发展②为了父母的期望③为了完成老师的任务④没有目的2、你感觉到学习有压力吗？
①非常大②较大③一般④不确定
3、如感受到较大的压力，主要来自于哪些方面？ ①作业压力②考试压力③升学压力④家长压力
4、你觉得学习是怎样的事？
①十分烦恼②较烦恼③很开心④较开心
5、你对哪些科目的学习感到压力较大？
①语文②数学③英语④其他
6、你喜欢怎样的作业？
①调查研究性作业②动手实践性作业 ③高难度的有挑战性的习题④笔头抄写作业
7、你觉得老师关心你吗？
①不关心
②除了关心我的学习外，还关心我的生活
③只关心我的学习
④除了关心我的学习外，还注意到我的兴趣爱好
8、你对老师上课的内容、方式感兴趣吗？
①都感兴趣②不感兴趣③只对有些内容感兴趣 ④无所谓
9、你的父母关心你的学习、生活吗？
①很关心②较关心③很少关心④不关心
10、你知道家长对你的期望吗？
①进入高级重点学校②不知道
③成绩进入班级或年级前几名④将来能找到好工作
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