第一篇：小学生心理健康调查问卷
柳埠小学学生心理健康调查问卷 亲爱的同学们：
你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与！
性别：（）年龄：（）岁就读年级：（）姓名：
1．你目前的居住情况（）
A 和父母B 和父母中的一个C 和爷爷奶奶、外公外婆D 和亲戚
2、你上学读书是为了（）
A、没有知识不能生存B、替老师学习C、替父母学习
D、读书后 赚大钱F、同学间好玩
3、课堂上老师提问（）
A、马上回答B、想一会再回答C、等别人答D、老师抽问才答，一般不回答
4、老师布置的作业（）
A、认真完成B、完成一些C、不完成D、边做边玩
5、每次考试时（）
A、心情紧张B、有点紧张C、无所谓D、有信心，不紧张
6．和家境比自己好的同学在一起，你会感到（）
A快乐B一般，没什么特殊感觉C孤独、自卑
7．你觉得和父母亲的交流怎么样？（）
A 很好B 一般C 不交流
8、爸爸妈妈不在家感到不安。（）
A、是B、不是
9、和同学在一起，你感到（）
A、快乐B、一般C、不合群D、孤独E、自卑
10、与新朋友在一起（）
A、主动邀请一起玩B、不好意思接近C、只顾自己玩
11、受到委屈时（）
A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷气
12、你心中的秘密最想告诉（）
A、老师B、家长C、好朋友D、谁也不说
13、当别人不小心踩了你一脚时（）
A、原谅B、要求对方道歉C、骂对方D、反踩他一脚
14、对小动物，你（）
A、喜欢B、不伤害C、捉弄D、喜欢弄死
15、学校做清洁时（）
A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎
C、边做边玩D、不做要受罚，只好做
16、对左右为难的事要果断选择一种方法（）
A、是B、不是
17、做事不成功时，你是（）
A、不服气，再做B、总结教训C、请别人帮助D、不再做
18、对学校的纪律和常规要求（）
A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常违犯
19、竞选干部时（）
A、我能行 努力争取B、当干部要多做事C、无所谓D、不愿当E、我不行
20、你到学校的心情是（）
A、愉快B、一般 C、有时烦D、不愉快
21．如果你能改变自己，你最想改变的是什么？
A知识B家庭状况C财富D性格E外貌
22．你觉得现在令你最不开心的事情是：
A 学习用功了，成绩仍没有明显进步
B 父母每天很辛苦，家庭经济状况却没有明显改善
C平常不能和老师、同学们很好地沟通、交流，别人不理解自己
D其它：_________________________________________________
23、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。
A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（）
B、在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（）
C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（）
24．你感觉幸福吗？如果幸福，什么事情让你最快乐？如果不幸福，哪些事情让你感觉不幸福？
再次感谢你的配合，祝你天天快乐，学习进步！
第二篇：小学生心理健康调查问卷
小学生心理健康调查问卷
班级姓名
1、你上学读书是为了（）A、没有知识不能生存 B、替老师学习
C、替父母学习D、读书后 赚大钱 E、同学间好玩
2、课堂上老师提问（）A、马上回答 B、想一会再回答
C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答
3、老师布置的作业（）A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩
4、期末考试时（）A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张
5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。（）A、是B、不是
6、看电视遇到伤心或感人处时（）
A、跟着流泪 B、没有眼泪C、那是假的 D、非常激动
7、和同学在一起，你感到（）
A、快乐 B、一般C、不合群D、孤独E、自卑
8、见了认识的长辈（）A、主动热情招呼 B、不好意思C、躲起来
9、家里来了陌生客人：（）A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生
10、与新朋友在一起（）A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近C、只顾自己玩
11、受到委屈时（）A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气
12、你心中的秘密最想告诉（）A、老师 B、家长C、好朋友D、谁也不说
13、当别人不小心踩了你一脚时（）
A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚
14、对小动物，你（）A、喜欢B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死
15、学校做清洁时（）A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎
C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做
16、对左右为难的事要果断选择一种方法（）A、是B、不是
17、做事不成功时，你是（）
A、不服气，再做 B、总结教训C、请别人帮助 D、不再做
18、对学校的纪律和常规要求（）
A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、经常违犯
19、竞选干部时（）
A、我能行 努力争取 B、当干部要多做事 C、无所谓D、不愿当 E、我不行
20、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。
A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（）
B、在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（）
C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（）
22、你到学校的心情是（）
A、愉快 B、一般 C、有时烦 D、不愉快 z
第三篇：小学生心理健康的调查问卷
真武小学心理健康的调查问卷 班级： 姓名： 选择题
1、你上学读书是为了（）
A．没有知识不能生存 B．替老师学习C．替父母学习D．读书后赚大钱 E.同学问好玩
2、课堂上老师提问（）
A．马上回答
B．想一会再回答 C．等别人答 D．老师抽问才答
E．一般不回答
3、老师布置的作业（）
A．认真完成 B．完成一些
C．不完成 D边做边玩
4、期末考试时
（）
A．心情紧张
B．有点紧张
C．无所谓
D．有信心、不紧张
5、家长回家晚了感到不安（）
A．是
B．不是
6、看电视遇到伤心或感人处时（）
A．跟着流泪 B．没有眼泪
C．那是假的 D．非常激动
7、和同学在一起，你感到（）
A．快乐
B．一般
C．不合群观点 D．孤独 E．自卑
8、见了认识的长辈（）
A．主动热情招呼
B．不好意思，躲起来
9、家里来了陌生客人（）
A．喜欢
B．主动招呼
C．不理睬
D．怯生
10、与新朋友在一起（）
A．主动邀请一起玩
B．不好意思接近
C．只顾自己玩
11、受到委屈时
（）
A．为自己辩解
B．与人争吵
C．独自生闷气
12、你心中的秘密最想告诉（）
A．老师
B．家长
C．好朋友
D．谁也不说
13、当别人不小心踩了你一脚时（）
A．原谅
B．要求对方道歉
C．骂对方
D．反踩他一脚
14、对小动物，你（）
A．喜欢
B．不伤害
C．捉弄
D．喜欢弄死
15、学校做清洁时（）
A．认真做
B．老师在就认真，不在就马虎
C．边做边玩
D.不做要受罚，只好做
16、对左右为难的事要果断选择一种方法（）A．是
B．不是
17、做事不成功时，你是（）
A．不服气，再做 B．总结教训 C．请别人帮助 D．不再做
18、对学校的纪律和常规要求（）
A．自觉遵守
B．老师来就遵守
C．有时违犯
D．经常违犯
19、竞选干部时（）
A．我能行
B．努力争取 C．当干部要多做事 D．无所谓
E．不愿当
F、我不行 20、你到学校的心情是（）
A．愉快
B．一般
C．有时候
D．不愉快
第四篇：小学生心理健康的调查问卷
小学生心理健康的调查问卷学校：年班： 选择题
1、你上学读书是为了（）A．没有知识不能生存B．替老师学习C．替父母学习D．读书后赚大钱 E.同学问好玩
2、课堂上老师提问（）A．马上回答B．想一会再回答C．等别人答D．老师抽问才答E．一般不回答
3、老师布置的作业（）A．认真完成B．完成一些C．不完成D边做边玩
4、期末考试时（）A．心情紧张B．有点紧张C．无所谓D．有信心、不紧张
5、爸爸妈妈回家晚了感到不安（）A．是B．不是
6、看电视遇到伤心或感人处时（）A．跟着流泪B．没有眼泪C．那是假的D．非常激动
7、和同学在一起，你感到（）A．快乐B．一般C．不合群观点D．孤独E．自卑
8、见了认识的长辈（）A．主动热情招呼B．不好意思，躲起来
9、家里来了陌生客人（）A．喜欢B．主动招呼C．不理睬D．怯生
10、与新朋友在一起（）A．主动邀请一起玩B．不好意思接近C．只顾自己玩
11、受到委屈时（）A．为自己辩解B．与人争吵C．独自生闷气
12、你心中的秘密最想告诉（）A．老师B．家长C．好朋友D．谁也不说
13、当别人不小心踩了你一脚时（）A．原谅B．要求对方道歉C．骂对方D．反踩他一脚
14、对小动物，你（）A．喜欢B．不伤害C．捉弄D．喜欢弄死
15、学校做清洁时（）A．认真做B．老师在就认真，不在就马虎C．边做边玩D.不做要受罚，只好做
16、对左右为难的事要果断选择一种方法（）A．是B．不是
17、做事不成功时，你是（）A．不服气，再做B．总结教训C．请别人帮助D．不再做
18、对学校的纪律和常规要求（）A．自觉遵守B．老师来就遵守C．有时违犯D．经常违犯
19、竞选干部时（）A．我能行B．努力争取C．当干部要多做事D．无所谓E．不愿当F、我不行
20、你到学校的心情是（）A．愉快B．一般C．有时候D．不愉快
2012.4
第五篇：小学生心理健康现状调查问卷
小学生心理健康现状调查问卷
本小学生心理健康现状调查问卷分学生用和家长用两种。心理素质将是21世纪人类生存和发展的重要素质，心理健康将成为21世纪对人才选择的重要条件，为此特举行这次小学生心理健康现状调查，希望同学们如实填写。（注：学校、班级、性别必须填写，姓名可不写；总共21道选择题，每一道只能选择一个答案；希望同学们如实填写）
小学生心理健康现状调查问卷学生用：
学校________________班级_______性别_______姓名____________
1、你上学读书是为了（）
A、没有知识不能生存 B、替老师学习C、替父母学习
D、读书后 赚大钱F、同学间好玩
2、课堂上老师提问（）
A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答
3、老师布置的作业（）
A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩
4、期末考试时（）
A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张
5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。（）
A、是B、不是
6、看电视遇到伤心或感人处时（）
A、跟着流泪 B、没有眼泪C、那是假的 D、非常激动
7、和同学在一起，你感到（）
A、快乐 B、一般C、不合群D、孤独E、自卑
8、见了认识的长辈（）
A、主动热情招呼 B、不好意思C、躲起来
9、家里来了陌生客人：（）
A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生
10、与新朋友在一起（）
A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近C、只顾自己玩
11、受到委屈时（）
A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷
12、你心中的秘密最想告诉（）
A、老师B、家长C、好朋友D、谁也不说
13、当别人不小心踩了你一脚时（）
A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚
14、学校做清洁时（）
A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎
C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做
15、对左右为难的事要果断选择一种方法（）
A、是B、不是
16、做事不成功时，你是（）
A、不服气，再做 B、总结教训C、请别人帮助D、不再做
17、对小动物，你（）
A、喜欢B、不伤害C、捉弄D、喜欢弄死
18、对学校的纪律和常规要求（）
A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、经常违犯
19、竞选干部时（）
A、我能行 努力争取 B、当干部要多做事 C、无所谓
D、不愿当 E、我不行
20、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。
A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（）
B、在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（）
C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（）
21、你到学校的心情是（）
A、愉快 B、一般 C、有时烦 D、不愉快
小学生心理健康现状调查问卷家长用：
为了使对小学生的心理健康教育更加有实效、更加深入，设计了这次问卷调查，希望您能同我们密切合作，如实、认真地加以回答。我们对您的支持表示深切的感谢！请您仔细阅读问卷中的每一道题，根据自己孩子的实际情况，选择感兴趣的至少五个问题（也可以全选）作答，并将答案写在答卷纸上。答题完后，请您在答卷纸的相应栏里填上评定日期和您的姓名。
姓名：__________ 填表日期：____年____月_____日
一、您的孩子了解了哪些心理健康的知识？是通过什么渠道了解的？
二、您主动给自己的孩子讲过有关心理健康的知识吗？
三、您认为学校开设心理健康课有必要吗？
四、您是否经常同孩子谈心，了解孩子内心的想法？
五、孩子是否愿意主动向您倾诉烦恼？
六、对于毕业班的孩子，您认为老师和家长应该重点关注他们哪些方面的问题？
七、您希望学校从哪些方面对孩子进行心理辅导？
八、学校开展心理健康辅导活动，需要您的配合，您愿意光临吗？
九、您的孩子是否做好了进入青春期的知识和心理准备？
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