职业病调查问卷一

第一篇：职业病调查问卷一

关于X市X县煤矿矿工职业病信息的调查问卷

您好！我们是X学院矿业与安全工程学院的学生。为了让更多的人关心煤矿工人的健康，给煤矿工人一个真正健康的身体，我们开展了此次“中国梦送知识，关注职业健康”的三下乡实践活动。希望您能给予支持！此问卷只用作实践活动调查，所填信息完全保密。谢谢！

请在符合你自身实际的每题各项的字母上打勾。

1、您的性别：

A、男B、女

2、您是否是您家中的经济支柱？

A、是B配偶有主要收入C、不是

3、您的年龄是：

A、16—17岁B、18—35岁C、36—50岁D、51岁以上

4、您的学历是？

A、小学B、初中C、高中D、大专或大专以上

5、您平均一个工作日大约需要工作多少小时？

A、8B、10C、12D、>126、您在现单位工作的工龄是？

A、不到1年B、1~5年C、5~10年D、10年以上

7、您对矿工职业病的了解

A、相当了解B、知道一些C听说过D不清楚

8、您了解煤炭系统的尘肺病吗？

A、相当了解B、知道一些C听说过D不清楚

9、您了解以下哪些现代职业病（可多选）？

A、尘肺B、职业性放射疾病（例如：外照射慢性放射病、放射性甲状腺疾病等）

C、职业中毒D、职业性皮肤病E、职业性眼病F、职业性耳鼻喉口腔疾病G、物理因素所致职业病（例如：中暑、高原病等）

H、生物因素所致职业病（例如：炭疽、森林脑炎等）I、职业性肿瘤和其他职业病

10、您觉得自己已经有或者将会患哪种现代职业病？

A、无，很健康

B、尘肺C、职业性放射疾病D、职业中毒

E、职业性皮肤病F、职业性眼病G、职业性耳鼻喉口腔疾病H、物理或生物因素所致职业病I、职业性肿瘤和其他职业病

11、在岗期间定期接受职业健康检查吗?

A、无B有

12、您认为以下哪种情况您的影响最大？

A粉尘B噪音C高温D污染E、其他_______________________

13、您了解尘肺病的临床表现吗？

A、相当了解B、知道一些C听说过D不清楚

14、单位内是否具有诸如下列设施？请勾出。

A、无B有吸尘罩、除尘器、隔声罩、通风设施

15、工人是否有个体防护用品？

A、无B有防尘口罩防尘面罩防毒口罩防毒面具耳塞耳罩

16、您是属于以下什么工作？

A采矿B开山采石C挖掘隧道时D从事凿岩E爆破作业F轧石G粉碎H其他

17、您正式进入单位工作前或在跟单位签劳动合同时，单位是否告知你在工作过程中可能产生职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等问题？

A、有B、没有

18、所在单位有给你买工伤保险或其他医疗保险吗？

A、从来没有买过B、以前有，现在没有C、以前没有，现在有

19、单位是否设置了公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果？

A、有B、没有C、不清楚

20、单位有没有采取恰当的措施防治职业病呢（例如在粉尘工作环境中有防尘洒水设施等）？

A、有B、没有C、不清楚

21、单位是否会对您进行职业病防护培训？

A、没有B、有，很少C、有，经常

22、单位是否给您建立了职业病健康监护档案？【档案包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊断等有关个人健康资料】

A、建立了B、没建立C、正准备建立

23、政府相关部门有对所在单位的劳动防护情况做过检查吗？若有，单位对政府部门的检查是否采取过一些劳动防护措施？

A、政府部门从来没有做过检查B、有，但单位不会增加任何防护措施

C、有，且单位会增加相应的防护措施D、不清楚

24、您所在的单位是否有建立工会等职工代表组织？

A、没有建立B、有建立C、不清楚

25、您觉得工会在职业病防治方面应起什么样的作用？

A、协助政府提高职业病防治能力建设

B、监督用人单位落实职业病防治主体责任

C、完善职业卫生监督检查体系，积极参与职业危害事件的调查处理

D、加强对劳动者职业卫生教育，积极开展职业病防治宣传

26、假如您或您的朋友亲戚不幸得了职业病，你们会选择向哪个政府部门求助？

A、劳动部门B、卫生部门C、安监部门

27、您了解与职业病的相关的法律法规（例如《职业病防治法》、《工伤保险条例》）吗？

A、不了解，没听过B、曾经听说过，但没深入了解过

C、有查阅过D、曾经为自己或他人维权时认真查阅分析过

28、您认为我国职业病防治存在问题有？

A、法律体制不完善、漏洞太多，职业病认定难，赔偿标准低

B、政府的执法、检查力度薄弱

C、用人单位违法情况严重

D、关于职业病防治的法律普及和培训不足，很多工人由于不懂相关法律、不知道自己的权利而不知道如何维权

E、职业病维权耗费的时间长，很多工人因为花了时间却得不到赔偿而放弃维权

您所知道的煤矿职业病：

您对可能患有的职业病的防护措施是：

感谢您的答卷，谢谢。

第二篇：调查问卷一

葫芦岛九星集团－【市场调查问卷】

市场调查问卷

一审：二审：

复审：

尊敬的女士/小姐/先生：

您好！我是葫芦岛九星集团委托的访问员，现在我们正在进行一项关于房地产需求的调查，您被选为访问的对象，我想与您或您的家人谈谈，耽误您一些宝贵时间，多谢您的支持与配合！

郑重承诺：

我司将严格遵照行业操守，保证阁下所填资料只用于此项研究工作，而不用于其他的任何商业用途，同时

严格保密！

被访问住宅详细地址：被访者姓名：被访家庭电话：.访问起止时间：月日时分至时分

甄别部分

1、请问您在未来2年内有购买商品住宅的可能性吗？------

2、请问您或您的家人现在是否在下列机构工作？

房地产开发机构---------1 物业管理公司-------------2建筑公司---------------------3 市场调查公司----------------4政府房地产管理部门------5

报社电台电视台-------------6 房地产中介代理公司------7广告策划公司---------------8（1-8结束）以上都没有------9（9继续）

3、请问您的年龄是否在25岁以上?(是——继续、否——终止)

4、请问您是家中购房的决策者或参与决策者吗？(是——继续、否——终止)

5、请问您的个人月收入是否在1000元以上？（是——跳问主体问卷，否——继续）

6、请问您的家庭年收入是否在2万元以上？(是——继续，否——对不起，您不符合我们的要求，打扰了)

A、消费者购买意向调查

A1、请问未来2年内购买商品住宅的可能性有多大？

1、可能性很大

2、可能性较大

3、可能性一般

4、可能性较小

5、可能性很小

A2、最可能购房的时间：

1、半年内

2、半年至1年3、1年至1年半4、1年半至2年5、2年以后

A3、您购买商品住宅的主要目的是什么？

1、结婚

2、改善居住条件

3、扩大居住面积

4、工作、生活更方便

5、投资用于转手

6、保值

7、为家人或朋友购买

8、其它

A4、您计划购买多大面积的商品住宅？

1、70平米以下2、70-90平米3、90-110平米4、110-130平米5、130-150平

米6、150－170平米7、170－180平米8、180－200平米9、200平米以上

A5、您打算购买哪种房屋结构的商品住宅？

1、平层

2、复式

3、跃式

4、无所谓

A6、您打算购买哪一类型的商品住宅？

1、高层（18层以上）

2、小高层（8-18层）

3、多层（4-7层）带电梯

4、多层不带电梯（4-7层）

5、低层（1-3层）

6、其它

A7、您喜欢哪种建筑布局的商品住宅？

1、围合式

2、行列式

3、独立单栋式

4、无所谓

A8、您打算购买房厅卫

A9、您对交房装修标准的要求怎样？

买 房 厅 卫 阳台的商品住宅。A9、您对交房装修标准的要求怎样？
1

被访者姓名： 日 被访家庭电话： 时 分 至 时

月

..分

葫芦岛九星集团－【市场调查问卷】

1、毛坯房

2、简单装修 A10、您打算购买住宅的单价是 B、消费者购买决策调查、

3、厨卫简单装修，其它毛坯 ？总价是

4、中高档装修 ？

5、豪华装修

B1、您购买商品住宅时，主要考虑哪些因素？请按优先顺序选择五项： 1： 2： 3： 4： 5： 价格---------------------------1 实用率---------------------2 付款方式---------------------3 户型------------------------4 面积---------------------------5 位置------------------------6 周边自然环境---------------7 周边公建配套设施-----8 交通状况---------------------9 治安状况----------------10 小区档次---------------------11 保安及物业管理方式-12 交楼时间---------------------13 投资回报率-------------14 会所---------------------------15 开发商信誉-------------16 建筑质量---------------------17 其他（）---------------------18 B2、如果以 1 表示影响很大、2 表示影响较大、3 表示影响一般、4 表示影响较小、5 表示影响很大。下列各因 素对你的购房决策影响程度如何？ 影响程度 影响很 影响较 影响一 影响较 影响很 影响因素 大 大 般 小 小 1 1 2 3 4 5 价格 2 1 2 3 4 5 发展商的信誉和实力 3 1 2 3 4 5 物业管理公司品牌 4 1 2 3 4 5 承建建筑公司信誉 5 1 2 3 4 5 实用率 6 1 2 3 4 5 付款方式 7 1 2 3 4 5 小区内环境（绿化）8 1 2 3 4 5 小区住宅外观造型（建筑风格）9 1 2 3 4 5 广告宣传的内容和次数 10 1 2 3 4 5 社区服务 11 1 2 3 4 5 安全保障设施 12 1 2 3 4 5 建筑档次 13 1 2 3 4 5 建筑类型（高/小高层/多层/低层）14 1 2 3 4 5 社区形象（风格）15 1 2 3 4 5 现楼 16 1 2 3 4 5 物业管理收费标准 17 1 2 3 4 5 停车场及收费方式 18 1 2 3 4 5 楼间距 19 1 2 3 4 5 管理方式（封闭/开放）20 1 2 3 4 5 会所功能 21 1 2 3 4 5 小区内配套设施 22 1 2 3 4 5 小区内管理 23 1 2 3 4 5 智能化标准 24 1 2 3 4 5 建筑质量 25 1 2 3 4 5 小区规模 26 1 2 3 4 5 户型结构 27 1 2 3 4 5 朝向、通风 28 1 2 3 4 5 地理位置
2

葫芦岛九星集团－【市场调查问卷】

29 30 31 32

交通条件 周边日常生活配套（菜场、商场、饮 食|）周边娱乐、休闲设施配套 周边文化教育设施配套（学校、图书 馆等）

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

B3、您喜欢什么样的楼体外墙建筑材料

1、涂料

2、石材

3、马塞克

4、瓷砖

5、玻璃幕墙

6、其它 B4

B4、你所喜欢的建筑外墙颜色

1、冷色调浅色

2、冷色调深色

3、暖色调浅色

4、暖色调深色

5、冷暖结合 B5、您认为小区内会所一定要有什么功能的设施？

1、棋牌室

2、阅览室

3、健身房

4、保健室

5、儿童游乐

6、琴乐室

7、其他）（B6、你认为小高层的楼梯口或住户大堂的装修标准如何？

2、中档装修，有接待、休息处

3、高档装修，酒店级标准

1、普通装修，无需什么设施 B7、您对小区有无智能化需求？ 有------------------------1 无-----------------------------2 B8、您觉得以下那些智能化功能是小区所必备的（多选）？ 外围红外线保安---------1 家居自动报警-------------2 可视对讲系统-------------3 国际互连网接口------------------4 小区局域网------------5 网上教育-------------------6 网上购物-------------------7 远程抄表---------------------------8 B9、您对住宅停车位有需求吗？ 有------------------------1 无-----------------------------2 B10、你会租用还是购买车位？ 租用------------------------------1 购买----------------------2 B11、如果停车位出租，您觉得每个标准车位的租金为多少合适？ 100 元以下/月------------1 100-150 元/月----------2 150-200 元/月-------------------3 200-250 元/月------------4 250-300 元/月---------5 300 元以上/月-------------------6 B12、如果停车位出售，您觉得每个标准车位的售价为 合适？ B13、你所喜欢的窗户的形式是（多选）：

1、落地窗

2、转角窗

3、外凸窗

4、平推窗

5、其它 B14、你喜欢的阳台形式是（多选）：

1、阳台连接主卧室

2、阳台连接客

3、阳台连接厨房

4、大露台

5、封闭式 B15、在同等面积下，您认为下列哪一种交房标准比较好？ 房间少但面积大，用户可自由间隔-------1 房间数量多，已间隔好-------2 B16、您觉得厅（包括客厅、餐厅）的面积有平米才比较合适于你。B17、您觉得主卧室的面积有平米才比较适合于你。B18、你觉得下列各项的必要性如何？ 必要性 项目 1 2 3 4 5 6 2 个卫生间 生活阳台与观景阳台分开 餐厅与客厅完全分开 小孩房 客房 工人房 十分必 要 1 1 1 1 1 1
3

比较必 要 2 2 2 2 2 2

一般 3 3 3 3 3 3

不太必 要 4 4 4 4 4 4

很不必 要 5 5 5 5 5 5

葫芦岛九星集团－【市场调查问卷】

7 8 9 10 11 C、片区及价格调查、

储物间 书房 玄关 暗壁橱 娱乐室

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

C1、请你用一句话描述一下，您对您所居住片区的看法：

C2、总的来说，您对您所居住片区的喜欢程度？ 非常喜欢----------1 比较喜欢-------2 一般-------3 不知道--------6 C3、如您购买商品房，您将会选择以下哪个区域？

1、连山区

2、龙港区

3、教育园区 C4、请问您在

老城区购房的可能程度是：

1、很有可能

2、可能性较大

3、可能性一般 C5、请您用一句描述一下你对九星房地产的看法：

不喜欢-------4

非常不喜欢-------5

说不清/

5、其他

4、可能性较小

5、没有可能

C6、你对多层住宅（总楼层在 4－7 层）的喜欢程度：

1、很喜欢

2、比较喜欢

3、无所谓

4、不太喜欢

5、很不喜欢 C7、如果购买，你认为总价为多么比较合适： 1、10 万元以下 2、10-13 万元 3、13-16 万元 4、16-19 万元 5、19-21 万元 6、21-24 万元 7、24-27 万元 8、27-30 万元 9、30 万元以上 C8、如果购买，您所选择的付款方式：

1、一次性付款

2、分期付款

3、银行按揭 C9、您购房最高可以接受多少首期？

1、免首期

2、二成首期

3、三成首期

4、四成首期 C10、如果购买，您觉得首期款为多少比较合适： 1、2-4 万元 2、4-6 万元 3、6-8 万元 4、8-10 万元 5、10 万元以上 C11、如果购买，你觉得购房单价为多少合适(元/平米)： 1、1000 元以下 2、1000-1300 元 3、1300-1600 元 4、1600-1900 元 5、1900-2200 元 6、2200-2400 元 7、2400－2600 元 8、2600 元以 上 C12、如果购买，您觉得月供款为多少比较合适？ 1、400 元以下 2、400-600 元 3、600-800 元 4、800-1000 元 5、1000-1200 元 6、1200 元以上 D、媒体调查 媒体调查 D1、请问您平常较多接触的是哪种媒体？ 报纸---1 电视--------2 车体广告----3 户外------4 杂志----5 幕-------8 其他----9 D2、请问您通常看 电视台频道的节目？ D3、请问你常看 报纸？ D4、你看报时常关注哪些信息？

2、国内新闻

3、地方新闻

4、金融证券

1、国际新闻
4

商场----6

灯箱------7

电子屏

5、经济评述

葫芦岛九星集团－【市场调查问卷】

6、体育新闻

7、休闲娱乐

8、房地产

9、广告

10、其它 D5、请问在您常去的休闲娱乐场所有那些？ 逛街购物----------------------1 国内旅游--2 开车兜风----------------------3 餐厅、酒楼-----------------------------4 西式咖啡厅-------------------5 图书馆----6 电影院-------------------------7 体育运动场所--------------------------8 公园----------------------------9 美容院----10 D6、您购房是通过什么渠道获得信息？（多选）亲友介绍---------------------------1 户外广告----2 报纸杂志---------------------------3 电视电台----4 现场售楼处------------------------5 其他------（）E、商业市场测试、1、书店 E1、如果买新楼盘，您希望小区和附近拥有的配套设施有（多选）

2、学校

3、银行

4、邮局

5、超市

6、理发店

7、浴池

8、菜市场

9、饭店

10、幼儿园

11、其他 E2、如果购买新楼盘，小区大

面积的商业设施对您的影响如何?（1、2 继续，3 跳问）

1、对生活、居家有利

2、无所谓

3、不利于生活、居家 E3、请问您喜欢什么形式的小区商业配套设施？

1、沿路商业街

2、大型独立商城

3、小区内分散商铺 无所谓 E4、购买楼盘住宅时，您是否会考虑购买商铺？

1、是

2、否（1 继续，2 跳问）E5、购买商铺，您主要考虑经营的品种是： E6、在葫芦岛市建设一个档次品位高、商业气氛浓、景观绿化优，集文化娱乐，美食、购物、休闲于一体的风 情商业街有无必要？ A、很有必要 B、有必要 C、无所谓 D、没必要 E7、您在购物或消费时，最主要考虑的三个因素依次是什么？ 主要因素：_ ___ 第二因素： _ ___ 第三因素： ____ 1 商品价格便宜 3 货品齐全及综合性服务（即一站式消费）5 商场促销及宣传活动 7 商品流行程度，品牌时尚性 2 交通便利程度 4 购物环境 及 服务质量 6 商品置信度 及 售后保障系统 8 停车（包括机动车和非机动车）

E8、您在购物和消费时，一般会选择什么时候？ 1 周末及节假日 2平时下班后 3 业务应酬 4 朋友家人聚会 5 其他请标注 _____________________________________________________________ E9、若该商业街设有餐厅，您最愿意就餐的依次为 1 2 1 中式快餐 5 中低档中式餐厅 2 火锅 6 高档中式餐厅

3 4 西餐

.

3 肯德基或麦当劳等西式快餐 7 其他(请注明)_________

E10、请问您一般一个月光顾商场/步行街的次数为： 1 基本不光顾 2 去，但极少光顾（1-2 次）顾

3 经常光顾（3 次及以上）4 几乎每天光

5

葫芦岛九星集团－【市场调查问卷】

E11、请问您在一个月中购物次数最多依次为 1 1 超市（日常生活需要）2 女士服装 4 电器 5 鞋包 7 休闲装 8 金银饰品、钟表 11 礼物、装饰用品 11 家庭用品/日用品 13 通讯数码产品 14 办公用品 16 其他

2 3 3 化妆品 6 男士服装 9 运动系列 12 儿童用品 15 保健品、休闲食品

.

E12、一般您去购物喜欢选择在 1 最知名的 2 离家最近的 3 离工作单位最近的 4 其他因素(请注明)_____________________________________________________ E13、请问您对葫芦岛市整体商业状况的评价为 满意 方面 1 2 3.4 其他（请注明）。不满意 方面 1 2 3.4 其他（请注明）E14、您人均单次日常消费金额为（人民币）1、50 元以下 2、51～100 元 3、101～200 元

。

4、201～300 元

5、301 元以上

访问到此结束，十分感谢您的合作！访问到此结束，十分感谢您的合作！

6

第三篇：河南省职业病报告工作情况调查问卷

河南省职业病报告工作情况调查问卷

答卷人：杨峰被调查单位：新乡市封丘县疾病预防控制中心

为真实了解全省各级职业病防治机构职业病网络报告工作情况，望各有关人员

认真填写调查表，在相应方框内划“√”或“×”。

1、被调查单位目前取得职业卫生技术服务资质情况：

√□ 取得职业卫生技术服务资质

□ 取得职业病诊断资质

√□ 取得职业健康检查资质

2、具有职业卫生技术服务资质的单位，职业病网络报告“作业场所职业病

危害因素监测卡”权限开通情况：

□ 开通

√□ 未开通

未开通的原因：正在申情网络账号

3、具有职业卫生技术服务资质的单位，开展作业场所职业病危害因素监测

有关数据网络报告情况：

□ 开展

√□ 未开展

未开展的原因：正在申请网络账号

4、具有职业病诊断资质的单位，职业病网络报告“尘肺病、职业病报告卡”

权限开通情况：

□ 开通

□ 未开通

未开通的原因：

5、具有职业病诊断资质的单位，开展尘肺病或职业病病例网络报告情况：

□ 开展

□ 未开展

未开展的原因：

6、具有职业健康检查资质的单位，职业病网络报告“有害有害作业工人健

康监护卡”权限开通情况：

□ 开通

√□ 未开通

未开通的原因：正在申请网络账号

7、具有职业健康检查资质的单位，开展“有害有害作业工人健康监护卡”

网络报告情况：

□ 开展

√□ 未开展

未开展的原因：等待申请直报网络账号

第四篇：农村社会经济调查问卷(一)

农村社会经济调查问卷

（一）县乡村时间年月日

1．目前全村共有人口_______人。

70年代劳动力总数为； 80年代劳动力总数为； 90年代劳动力总数为； 目前劳动力总数为人，主要从事的工作是。

2．70年代劳动力每天的工值是元；80年代劳动力每天的工值是元；90年代劳动力每天的工值是元；目前劳动力每天的工值是元。

3．目前全村共有土地_______亩，其中现有耕地______亩，比5年前减少_____亩，比10年前减少亩，比刚刚实行家庭联产承包责任制时减少______亩，减少的原因是__________________________________________________________________________________。

4．70年代全村农民人均纯收入每年为_______元，80年代全村农民人均纯收入每年为_______元，90年代全村农民人均纯收入每年为_______元，目前全村农民人均纯收入每年为_______元。

5．税费改革前每年全村上交农业税及农业税附加分别为_______和_____元，税率为_____％；农业特产税及农业特产税附加分别为_______和______元（注：无农业特产品不必添此项）；“三提五统”收费________元，农村教育集资_______元，其它收费________元。

6．税费改革后全村每年上交农业税________元，税率为_____％；农业税附加_______元，附加比例为_____％，农业特产税_______元；农业特产税附加_______元，有无其它收费？_______若有是哪些收费项目_______________，收费_______元。

税费改革前后对比全村农民负担减少还是增加________，减少或增加_______元？减少（或增加）比例为_____％。

7．93年－97年五年土地平均年产量______公斤；这个产量标准是如何确定的？______________按何种品种计算（小麦、玉米）。

8．村是否进行农田水利、道路修建等工程，工程的费用来源是________________________。

9．召开村民大会有无困难，有困难为什么?_______________________________________。

10．村内不承包土地的人是否用缴纳税费，如果缴纳按什么标准交，交多少？____________________________________________________________________________________。

11．与邻村相比，亩均农业税负担有无明显差距，差多少？_____________________________。

12．税费改革前后，村委会成员分别为___人和___人；每年需发放工资____元和____元；村内有五保户 ______户，每年需补助______元。每年办公费需要__________元。

13．从70年代到现在村集体收入来源及数额情况

70年代收入来源于__________________________________________，大约每年_______元； 80年代收入来源于__________________________________________，大约每年_______元； 90年代收入来源于__________________________________________，大约每年_______元； 目前收入来源于__________________________________________，大约每年_______元。

14．“一事一议”筹资限额为每人每年_____元；农民是否自愿缴纳？________。操作过程中是否有困难。有哪些困难？____________________________________________________________。

15．截止2002年底，村级债务合计_________元，形成的原因主要是__________________________________________________________；

有无偿还的能力，打算怎么偿还？_____________________________________________。

16．请您对税费改革的成效作出客观评估：1）效果非常显著2）效果较显著3）效果一般

4）效果较差5）没有效果

17．您认为税费改革成果能否长期巩固？请说明理由。

入户调查问卷

（二）县乡村农户姓名调查日期

1．全家共有人口____人，其中：家庭常住人口人，外出打工人。

你家劳动力有人，其中男劳力人。从事农业的时间，从事兼业的时间。

2．你家的收入水平在全村属于______水平（高、中、低）。

目前主要收入来源为_______________________________________________________________，分别为_____________________________________元，其中：种植业纯收入为元，农业纯收入为元；

90年代家庭主要收入来源为________________________________________________，分别为_____________________________________元，其中：种植业纯收入为元，农业纯收入为元；

80年代家庭主要收入来源为_________________________________________________，分别为_____________________________________元，其中：种植业纯收入为农业纯收入为元；

70年代家庭主要收入来源为________________________，分别为_____________________________________元，其中：种植业纯收入为农业纯收入为元。

3．税费改革前每年需缴纳税费________元；其中农业税及附加_______元，“三提五统”_______元，农村教育集资_____元；其它_______元。人均负担______元，亩均负担______元；

税费改革后每年缴纳农业税_______元，农业税附加_______元；有无其它费用，如果有为哪些项目，共多少？_______________________________________________________________________。人均负担______元，亩均负担______元。

4．你认为税费改革前后人均负担有什么变化？（是多了、少了还是没变化？）变化了多少？_______________________________________________。

5．农业税是由谁组织征收的？___________。缴纳完农业税后给你开具的什么票据？

________________________。

6．你对税费改革的内容了解吗，了解多少？怎么了解的？______________________________ _______________________________________________________________________________。

7．现在每年还用不用出义务工，出多少？________________；村里的一些公益事业（如修路、农田水利建设等）是怎么筹资酬劳的？你认为采取什么方式好？_________________________。如果让你出资出劳，你愿意吗？出多少合适？__________________________。

8．你认为国家的农村税费改革政策是否给你带来了好处，带来了哪些好处________________ _____________________________________________________________________________。

9．你认为国家的税费改革政策合理吗？如果不合理哪些需要修改？

10．你认为以下哪项农村改革政策是最受欢迎的？______，哪些政策效果最明显？______。

1）土地承包政策

2）计划生育政策

3）农村税费改革政策

4）粮食流通体制改革政策

11．你希望国家出台哪些政策？

12．你希望加入农业合作社吗？为什么？

13．你最希望了解以下哪些法律？__________。

1）农业法2）土地管理法3）农村土地承包法4）森林法5）婚姻法6）合同法

7）行政诉讼法8）行政复议法9）农村宅基地管理办法

除此之外你还想了解哪些法律？__________________________________________________。

14．你了解法律的渠道是_________________________________________________________。

第五篇：调查问卷及分析(一)

《教学反思与教师专业成长的关系研究》调查问卷

（一）1.一节课上完之后，我（）思考这节课的成功之处和有待改进的地方。A.总是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶尔 E.从未 2.一节课上完之后，我（）记下教学过程中的感想。A.总是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶尔 E.从未

3.自觉、主动的反思应该成为每个教师的一种习惯，我觉得这种看法（）。A.非常正确 B.基本正确 C.不知道是否正确 D.有点道理 E.毫无道理 4.有人提出了一个公式：“教师成长 =经验 +反思”。我认为这个公式（）。

A.非常正确 B.基本正确 C.不知道是否正确 D.有点道理 E.毫无道理 5.我（）思考一堂课教学任务的完成情况。

A.每节课后都 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶尔 E.从未 6.我（）思考自己的语文学习方法、语文教学方法是否有效率。A.总是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶尔 E.从未

7.我每节课后（）通过体会、感想、启示等形式对自身教育教学行为进行的批判性思考。

A.总是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶尔 E.从不 8.教学反思被认为是“教师专业发展和自我成长的核心因素”这种说法（）。

A.非常正确 B.基本正确 C.不知道是否正确 D.有点道理 E.毫无道理 9.古人云：“吾一日三省吾身”。我（）反省自己的工作、学习和生活。A.总是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶尔 E.从未 10.我（）记录对自己专业发展有较大作用的“教育事件”。A.总是 B.常常 C.不知道是否有必要 D.偶尔 E.从未

11.在工作过程中研究，在研究状态下工作，是反思型教师的又一重要特征。我认为这种看法（）。

A.非常正确 B.基本正确 C.不知道是否正确 D.有点道理 E.毫无道理 12.你认为教学反思对于自己业务能力的提高（）

A.很重要 B.有一定影响 C.没有影响

《教学反思与教师专业成长的关系研究》

调查问卷分析

（一）教学反思是一种良好的教学习惯。一名优秀教师，除了具备一定的教学经验外，还必须具备反思的意识，不断给自己“挑刺”，唯有如此，才能使自己与时俱进。日前，针对《教学反思与教师专业成长的关系研究》课题，我们这个课题研究小组对部分农村教师的教学反思行为进行了一次问卷调查。

一、分析报告

本次调查问卷的12道选择题，按内容大致可分为如下三个方面：

①对教学后的反思。（1、2、5）

②对几种常见教学反思看法的感想。（3、4、8、9、11）

③对自己教学方法的思考。（6、7、10、12）

第1、2、5题属于第一方面内容的调查。它反映了老师们对教学后的反思。教然后而知不足，教学后的反思会发现许多不尽人意的地方。在调查问卷中，15名老师对这3个问题的选择大致相似，其中对B回答“常常”选择的共有13人，占65%。选择A回答“总是、都”的有9人，占45%。这说明在老师中具有相当大部分老师怀着对教学反思有一定的认识，但是还不是很深入。每节课后，大部分老师对为什么课堂气氛不好？学生对其课为何兴趣不大？为什么其任教的班级成绩不理想？什么样的教案才是好教案？什么样的作业才算是好作业？什么样的试卷才是好试卷？等等问题，没能较好地上升到教学反思是教师专业发展和自我成长的核心因素这一高度认识，被调查的教师在工作中是有教学反思的，但并不是天天有，堂堂有，而是时有时无，没有坚持这样做下去。

对于自己教学方法的反思，在6、7、10、12四个选题的中，调查结果与第一方面内容问卷结果基本相似，20名参加调查的老师选B“常常”的有9人，占45%。大部分老师，有的时候只是单纯的反思教学任务是否完成而没有考虑到更多的方面，诸如对于课堂活动的展开、对于课堂中教师角色的把握方面、对课堂环境的营造以及对教育技术的运用等等方面都存在不足，没能深入思考自己的教学方法和教学质量。

二、小结

通过12份调查问卷，大部分老师都很认同教学反思是一种有益的思维活动。一方面是对自己在教学中的正确行为予以肯定，不断地积累经验；另一方面又是自己同自己“过不去”，挑自己的刺，找出在教学实践中与教学新理念不相吻合的甚至和教学新理念相违背的做法，进行自我批评，并且予以改正，不断的完善自己的教学行为，使自己以后的教学行为更加完美。但同时也存在诸多不足，大部分老师虽然有这种认识，但并不是天天有，堂堂有，而是时有时无，往往不容易做到坚持。因此，要想更好地进行教学反思行为，首先要在思想上，进一步提高大家的认识。其次要贵在坚持。不仅在教学前、教学中、教学后等几个关键环节进行教学反思，还要认真做好课后思、周后思、单元思、月后思、期中思和期末思，不断用新课程的理念审视自己的教学行为，真正做到传道、授业、解惑。