福建省居民健康调查问卷(农村)

第一篇：福建省居民健康调查问卷(农村)

福 建 省 居 民 健 康 调 查 问 卷（农 村）

健康知识、健康行为调查汇总

为提高芗城区居(村)民的健康知识与健康行为水平，根据上级有关部门的布置，我委会组织人员于2012年5月1日-2012年7月1日期间对社区居（村）民进行健康知识知晓率和健康行为形成率调查，调查情况汇总如下：

1、健康知识知晓率调查：

这次总共调查名居（村）民，每名居（村）民调查健康知识 14题，共计调查题，合格总题数是题，健康知识知晓率是%。

2、健康行为形成率调查：

这次总共调查名居（村）民，每名居（村）民调查健康行为 5小项，共计调查小项，合格总项数是小项，健康行为形成率是%。

3、今年月日已将居（村）民健康知识知晓率、健康行为形成率调查汇总上报给镇（街道）。

调查单位（盖章）：

2012年月日

第二篇：居民健康知识调查问卷

——社区公共卫生绩效考评调查问卷三

居民健康知识调查问卷

编号：姓名：性别：年龄：户口地址：现住址：

1、你知道健康专家提倡的“健康生活方式”包括哪几个方面吗？（多选题）ABCD

A 合理膳食B适量运动C 戒烟限酒D心理平衡E 不知道

2、你认为“戒烟越早越好，什么时候戒烟都不晚”这个说法正确吗？A

A 正确B 不正确C 不知道

3、护士给老王测量血压，记录为“138/85mmHg”，请问老王的血压是：B

A 高血压B 正常血压C低血压D 不知道

4、接种疫苗是预防哪一类疾病的最有效、最经济的措施？C

A 高血压B 糖尿病C 多种传染病D 不知道

5、肺结核主要通过什么途径传播？A

A病人咳嗽、打喷嚏、大声说话等产生的飞沫

B 喝了不干净的水C 吃了变质的食物D 不知道

6、“日常生活和工作接触不会传播艾滋病”，你认为正确吗？A

A 正确B 不正确C 很难说D 不知道

7、登革热是通过哪种媒介进行传播的？D

A 老鼠B 蟑螂C 苍蝇D 蚊子

8、最近发生“三聚氰胺奶粉”事件，“三聚氰胺”被发现于多批次的奶粉中。关于这种物质，你所知道的是：C

A 是一种食品添加剂B 是一种高毒性化学物质，对人类可诱发癌症

C是一种低毒的化工原料，主要是形成结石，对婴幼儿泌尿系统有影响

9、在流感流行季节前接种流感可起到什么作用？A

A 减少患流感的机会或减轻流感的症状B 可百分之百确保不得流感

C几年之内都可避免得流感。D不知道近来，陈姨进食后总觉得胃部闷胀，且身体逐渐消瘦，脸色苍白。她应该赶快：C

A 买保健食品补一补B 买胃药吃C 去医院就诊D观察一段时间再决定

调查员签字调查日期调查地点：.1

第三篇：社区居民健康调查问卷

成人健康调查问卷

编号： 各位朋友：

谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。(备注：成人即年龄18周岁以上的人)

第一部分基本情况

一、个人基本情况

1.姓名：2.性别：①男； ②女。

3.出生日期：年月日（①阳历②阴历）;年龄（周岁）：岁

4.身高：cm体重：kg

5.民族：①汉族；②少数民族（具体民族是：）。

6.目前的职业：

①专业技术人员；②商业、服务业人员；③农业生产人员；④单位负责人；⑤办事人员和有关人员；⑥生产、运输设备操作人员及有关人员；⑦军人;⑧离、退休人员；⑨学生；⑩其他。

7.文化程度：

①硕士及以上；②本科；③专科；④高中、中专；⑤初中及以下。

8.婚姻状况：

①未婚；②已婚；③丧偶；④离异。

9.去年您家人均收入是多少元：

①2000以下；②2000～5000；③5000～8000； ④8000～

10000；⑤10000以上。

10.您参加的医疗保险（可多选）：

①社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）；②商业保险（指个人在保险公司购买）；③公费；④自费。

11.您家里常住人口数：人；您家的住房面积有多大:M，平均:M/人。

12.家庭住址：省市区（乡、镇）街道（村）。

13.联系电话：，电子邮箱

二、健康史

14.近半年来，您感觉压力大吗？

①没什么压力 ②一般 ③大 ④快要崩溃。

15.您近期有情绪低落或忧郁等情况吗？

①完全没有 ②偶尔有 ③时有时无 ④经常有 ⑸一直。

16.您近期精神睡眠状况：①良好 ②一般 ③差 ④很差。

17.近期有没有出现过以下症状？【多选】

①腰酸背痛 ②腿痛 ③脱发 ④胸闷、胸痛 ⑤心慌心悸

⑥腹痛腹泻 ⑦口腔溃疡 ⑧咽喉肿痛 ⑨感冒 ⑩发烧 ⑾咳嗽 ⑿头痛 ⒀眼痛。

18.您是否经常发生下列症状？【多选】

①流涕 ②鼻痒 ③鼻腔干燥 ④打喷嚏 ⑤鼻塞 ⑥皮肤干燥 ⑦皮肤瘙痒 ⑧咽痒 ⑨多痰 ⑩皮肤红肿 ⑾咳嗽 ⑿喘息。

19.您的视力情况如何？

①深度近视，离了眼镜是半盲 ②中度近视，能少用眼镜 ③轻度近视，基本不用眼镜 ⑷没有近视，视力很好。

20.既往疾病史：①无②有（注明何种疾病，服用何种药物）。

221.家族中有其他成员也患有该疾病：①无②有。

22.家族中有无遗传性疾病：①无②有（注明何种疾病）与被调查者的关系（）。

第二部分健康知识知晓和行为形成情况

23、您认为健康的标准是：

①身体没有病；②身体健康、心理健康、良好的社会适应能力；③不胖不瘦，身体强壮；④能吃能睡无大病；⑤不知道。

24、您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多选）：

①戒烟、限酒；②平衡膳食；③心胸开阔；④多吃保健品、营养品；⑤控制体重；⑥多吃多睡；⑦少静多动；⑧不清楚。

25、饮酒有什么害处（可多选）：

①饮酒害处不大；②引起酒精中毒；③会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；④导致意外伤害；⑤不清楚。

26、您对吸烟的态度：

①有害健康；②少吸无妨；③应酬必须；④害人害己；⑤不清楚。

27、吸烟有什么害处（可多选）：

①吸烟害处不大；②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险；③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；⑤不清楚。

28、您平均每天的饮酒量：

①从不饮酒；②偶尔饮酒； ③平均每日2两以下；④平均每日2两～5两；⑤平均每日5两～1斤；⑥平均每日1斤及以上。

29、您平均每天的吸烟量：

①从不吸烟；②偶尔吸烟；③1～4只；④5～9只；⑤10～

19只；⑥20只及以上。

30、你有以下哪些生活方式?（可多选）：

①喜好烟酒；②吃得比较咸；③吃得比较油腻；④不控制体重；⑤生活过度紧张；⑥情绪波动大；⑦作息时间不规律；⑧甜食吃得多；⑨不吃早餐；⑩无上述生活方式。

31、您主动参加体检的次数：

①每年2次或以上； ②每年1次； ③每2年1次；④偶尔体检； ⑤从未参加过体检。

32、你每周运动的次数：

①>5次；②3～5次；③<3次。

33、你每次运动的时间（分钟）：

①1小时以上；②30～60分钟；③10～29分钟；④从不运动。

第三部分对健康教育工作的意见

34.您认为开展健康教育有必要吗？

①很有必要；②有必要；③意义不大；④完全没必要。

35.您所在社区是否开展过健康教育宣传活动：（如果选择否，请跳过第36题）

①是；②否。

36.您是否参加社区开展的健康宣传活动：

①经常参加；②偶尔参加； ③不参加。

37.您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得的（可多选）：

①广播电视；②报刊、杂志；③健康知识讲座；④健康工作人员及医生；⑤墙报、专栏；⑥健康教育资料（如健康教育处方）；⑦电话或互连网络；⑧他人告诉的；⑨手机短信；⑩其他途径。

38.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识（可多选）：

①日常生活保健知识； ②传染病防治知识；③常见慢性病预防知识；④体育锻炼常识； ⑤医疗急救常识；⑥心理健康常识； ⑦其他。

39.您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适（可多选）：

①健康咨询；②专题讲座；③专家义诊； ④面对面口头交流；

⑤小组座谈或互动； ⑥其他。

40、您认为目前影响成人健康的主要问题是（可多选）：

①环境卫生问题；②生活习惯问题； ③卫生知识缺乏； ④慢性病的管理； ⑤健康指导问题； ⑥其他。

41.您认为所在社区健康教育需要改进的主要问题是（可多选）：

①宣传不到位； ②内容不合适； ③形式化； ④；其他

42.您对于所在社区健康教育工作还有哪些意见：。

最后请您再检查一下有没有漏填。

再次感谢您的支持！

被调查者：调查者：年月日

第四篇：2013年福建省居民基本健康知识与行为调查问卷

问卷编码□-□□-□□□□

福建省居民基本健康知识与行为调查问卷

尊敬的社区居民朋友：

您好！为更好地为大家提供健康服务，我们需要了解您对健康知识．信息．服务的获

取能力和对健康生活方式．健康技能的掌握程度，为此，我们特邀请您参与调查，请您提供自己真实的意见和实际生活情况。本调查不记名，请您放心！您真实的意见对改善社区居民健康会有很大的帮助。非常感谢您的合作和支持！

________县（市．区）__________街道/乡镇_____________居委会/村

首先，我们想了解一下您的个人情况。（请在选项上打“√”）

A1．性别： ① 男② 女

A2．您今年______周岁

A3．您的民族：① 汉族② 畲族③ 回族④ 满族⑤ 壮族⑥ 其他A4．您的文化程度：

① 不识字或识字很少② 小学③ 初中

④ 高中/职高/中专⑤ 大专/本科⑥ 硕士及以上

A5．您现在的职业：

① 公务员② 教师③ 医护人员④ 其他事业单位人员

⑤ 学生⑥ 农民⑦ 工人⑧ 其他企业人员⑨其他__________ A6．您的婚姻状况： ① 未婚② 已婚③ 丧偶④ 离异⑤ 其他A7．您觉得自己的经济状况如何？

① 非常不好② 不好③ 一般④ 比较好⑤ 非常好

A8．在过去一年里，您认为自己的健康状况：

① 非常好② 比较好③ 一般④ 比较差⑤ 非常差

A9．您目前的医保是：

① 公费医疗② 城镇职工医保③ 城镇居民医保④ 新农合⑤没参加

A10．最近您的血糖情况？① 偏高② 正常③ 偏低④ 不知道A11．最近您的血压情况？① 偏高② 正常③ 偏低④ 不知道A12．最近您的体重情况？① 肥胖② 偏重③ 正常④ 偏瘦A13．通常情况下，当您感觉身体不适时，您首先会去哪里看病？

① 县/区或更大的医院② 社区卫生服务中心/乡镇卫生院

③ 村卫生所/私人诊所④ 去药店自己买药⑤ 哪也不去

接着，我们想问您几个与健康有关的问题。

B1．健康就是身体强壮，没有查出身体上的疾病，这种说法您认为对吗？

① 对② 错③ 不知道

B2．打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针，这种说法您认为对吗？

① 对② 错③ 不知道

B3．心理问题不算病，没必要去看医生，这种说法您认为对吗？

① 对② 错③ 不知道

B4．保健食品不能代替药品治病，这种说法您认为对吗？

① 对② 错③ 不知道

B5．适量献血对健康无害，这种说法您认为对吗？

① 对② 错③ 不知道

B6．劳动者有权利知道所从事工种的职业危害、防护措施及待遇，这种说法您认为对吗？① 对② 错③ 不知道

B7．企业应该为员工提供职业危害防护培训，这种说法您认为对吗？

① 对② 错③ 不知道

B8．配方奶（奶粉）比母乳营养更丰富、更全面，这种说法您认为对吗？

① 对② 错③ 不知道

B9．正常成人血压值（高压/低压）应该低于：

① 140/90毫米汞柱② 120/80毫米汞柱③ 150/100毫米汞柱④ 不知道

B10．您认为成年人腋下正常体温是多少？

① 35～36℃② 36～37℃③ 37～38℃④ 不知道

B11．出现咳嗽、咳痰2周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，哪种做法是正确的？ ① 先扛着，感觉严重时再看病② 自己买些感冒药吃

③ 立即去医院看病④ 不知道

B12．您认为预防乙肝最经济．最有效的办法是？

① 加强锻炼② 接种疫苗③ 加强营养④ 不知道

B13．下列关于癌症的看法，您觉得哪一个是正确的？

① 得了癌症就等于被判死刑② 只有年纪大的人才会得癌症

③ 大部分癌症是可以预防的④ 不知道

B14．抢救触电者时，应该：

① 立即搀扶、拉扯触电者② 用金属棍将触电者和电源分开

③ 用干木棍将触电者和电源分开④ 不知道

B15．以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是：

① 感冒必须马上吃抗生素② 抗生素既能杀灭细菌又能杀灭病毒

③ 抗生素应在医生指导下使用④ 不知道

B16．关于戒烟，您认为正确的是：

① 吸烟量小，戒不戒烟关系不大② 只要戒烟，就对健康有好处

③ 老年人没必要戒烟④ 不知道

B17．艾滋病病毒可以通过哪些途径传染给他人？

① 与病人或感染者一起吃饭② 可以通过性行为、输血、母婴传播

③ 蚊子叮咬④ 不知道

B18．您认为下列食物每天的摄入量由多到少的排序，哪个更合理：

① 谷类＞蔬菜水果＞肉蛋奶类＞油脂② 蔬菜水果＞谷类＞肉蛋奶类＞油脂③ 肉蛋奶类＞蔬菜水果＞谷类＞油脂④ 不知道

B19．一般成年人每天吃盐应该少于多少克？

① 2克② 6克③ 9克④ 不知道

下面我们想问您一些关于您日常行为习惯的问题。

C1．您多长时间进行一次健康体检？

① 每年至少一次② 几年一次③ 身体不舒服时才体检④ 从来没有体检过 C2． 您一般什么时候刷牙？

① 早晨刷② 晚上刷③ 早晚都刷④ 早中晚都刷⑤ 很少刷

C3．您吸烟吗？

① 每天吸② 偶尔吸③ 以前吸烟，现在戒了（戒烟未满6个月）

④ 以前吸烟，现在戒了（戒烟超过6个月）⑤ 从不吸烟

C4．您运动30分钟及以上的情况是：

①每周3次或以上②每周1-2次③每月1-3次

④每年1-5次⑤从来没有

C5．您平时喝酒情况如何？

① 每天都喝②平均2-3天喝一次③平均每周喝1次

④ 偶尔喝一点⑤ 从不喝酒

C6．您跟家人或亲友共用过毛巾吗？ ① 从来没有② 偶尔③ 经常 ④ 一直都是C7．您在饭前洗手的情况： ① 几乎每次② 经常③ 偶尔④ 从不

C8．您在便后洗手的情况： ① 几乎每次② 经常③ 偶尔④ 从不

C9．您三餐是否按时进餐？ ① 几乎每天② 经常③ 偶尔④ 从不

C10．您平时进食何种口味居多？① 偏咸② 偏甜③ 偏油④ 清淡

下面我们想问您一些关于健康信息需求方面的问题。

D1．当您想了解并获取一些健康知识时，您都能得到吗？

① 总是能② 一般能③ 偶尔能④ 不能

D2．当您接触到相关健康知识时，会对健康知识是否正确进行判断吗？

① 总是会② 一般会③ 偶尔会④不会

D3．报纸或电视上宣传说有一种药可以治愈糖尿病，您相信吗？

① 相信② 有点相信③ 完全不相信

D4．您通常是从下列哪些途径获得健康知识？（可多选，请把选项写在横线上）D5．您觉得以下来源的健康知识哪些比较可信？（最多选择3种，请把选项写在横线上D6．您最希望通过下列哪种方式获得健康知识？（最多选择3种，请把选项写在横线上）① 电视/广播② 报纸/书刊/杂志③ 健康咨询热线

④ 通过医生/从事健康方面职业的朋友咨询⑤ 亲戚/朋友间交谈

⑥ 短信/电子邮件⑦ 健康宣传海报/宣传手册/折页等⑧ 网上查询

⑨ 参加健康讲座/活动⑩ 其他

D7．您平时查找或学习健康知识的情况是：

① 基本没有② 有需要时③ 偶尔有空看看④ 经常关注

D8．您觉得目前所获得的健康知识能满足您的需求吗？

①能（结束问卷）②不能（继续回答第D9题）

D9

① 内容不丰富② 内容不够专业③ 内容太专业不好理解

④ 交流沟通等互动方面欠缺⑤ 看不懂⑥ 其他请补充：______________

第五篇：居民健康素养调查问卷评估报告

通江街社区卫生服务中心

《居民健康素养调查问卷》评价报告

按照“2011年吉林市居民健康素养监测实施方案”的工作要求，我中心于8月15-27日对昌邑区延江街东红社区矿建小区15号、16号、17号楼的100名居民进行了《居民健康素养调查问卷》的入户调查，于9月15-16日分别对吉化四小、汇文中学的50名小学生及50名中学生进行了《居民健康素养调查问卷》的调查。先将调查情况汇报如下：

一、调查社区居民100名，其中男性46名，女性 54名，16-50岁40名，51-60岁18名，60岁以上42名。通过调查问卷显示，居民对健康生活方式知晓率≧85%；对吸烟可导致哪种疾病的知晓率≧90%；对日常行为习惯的知晓率≧80%；健康技能掌握≦50%。

二、调查在校学生100名，吉化四小50名，其中男性21名，女性 29名﹔汇文中学50名，其中男性19名，女性 31名。通过调查问卷显示，学生对健康生活方式知晓率≧65%；对吸烟可导致哪种疾病的知晓率≧50%；对日常行为习惯的知

晓率≧70%；健康技能掌握≦30%。

通过调查，辖区居民对健康生活方式及日常行为习惯的知晓率较好，对健康技能方面的知识掌握的较差。社区居民普遍接受社区中心的健康教育宣传活动，配合健康教育讲座及问卷调查。中小学生对此次调查的知晓率普遍较低。

我们将结合此次调查结果，制定有针对性的健康教育工作计划，有效地开展健康教育工作，进一步提高辖区居民及学生的健康素养，提高全民的生活质量。

二〇一一年九月二十二日