居民安全社区调查问卷

第一篇：居民安全社区调查问卷

问卷编号： 审核情况

1、有效

2、无效

**街“全国安全社区”建设基线调查问卷

住户住址： 调查日期： 年 月 日 调查开始时间 时 分（24小时制）[调查问卷填写说明]请用蓝色或黑色圆珠笔填写，字迹清晰，书写工整。

[问候]您好！我们受**街道办事处的委托，正在进行一项有关社区居民的安全意识与安全诉求调查。整个调查过程可能需要占用您20分钟时间，您可以随时中断调查。我们会保证对您个人资料和问答的信息内容保密。非常感谢您对我们工作的配合和支持。A、[基本信息] A1.性别： 1 男 2 女 A2.年龄： 岁 A3.文化程度：

1、小学及以下

2、初中

3、高中/中专

4、大专/本科

5、研究生以上 A4.职业状况：

1、政府、事业单位工作人员

2、企业工作人员

3、商业服务业工作人员

4、个体经营者

5、学生

6、务农

7、待业

8、离退休 0、其他（请注明）B [安全意识调查]  交通安全

B1.通常情况下，您出行时的交通工具：

1、自行车

2、摩托车

3、公交车

4、出租车

5、私家车

6、步行 B2.您是否会耐心地等待绿灯变亮才通行:

1、是

2、否

3、视情况而定 B3.您对社区交通安全状况是否满意：

1、非常满意

2、比较满意

3、一般

4、不太满意

5、很不满意 B4.你认为在交通安全方面，最应优先完善的项目是

1、机动车驾驶人安全

2、行人安全

3、乘车人安全

4、路口安全

5、标志、标识、警示

 社会治安

B5.您的居所安装了哪些防护设备（可多选）

1、防盗门

2、防盗窗

3、门禁设备

4、视频监控

5、无 B6.近两年内，您和您的家人在生活中曾遭遇到以下哪种行为（可多选）

1、诈骗

2、盗窃

3、抢劫

4、绑架

5、无 B7.您对所在社区的治安情况满意度是：

1、非常满意

2、比较满意

3、一般

4、不太满意

5、很不满意  工作场所安全

B8.你认为在工作场所安全方面，最应关注的是：

1、机械安全

2、火灾□爆炸

3、特种设备安全

4、职业病

5、办公室安全

6、建筑安全

7、危险化学品安全

8、民工安全

9、中毒 B9.你认为在工作场所安全教育和管理方面，最应关注的是：

1、员工的按规程操作

2、员工的劳动防护

3、公司管理人员的监督

4、应急处理能力

5、员工的知识水平 消防安全

B10、您认为以下哪一项是火警电话号码: 1、122 2、120 3、168 4、119 5、135 6、110

7、不知道 B11.近一年内，你是否接受过消防知识培训

1、是

2、否

B12.使用干粉灭火器时，首先应该

1、把灭火器颠倒上下摇动

2、拔出保险销

3、用力按压把 B13.扑救家用电器引发的火灾，首先要

1、对失火电器使用灭火器灭火

2、向失火电器泼水

3、立即切断电源

4、用被褥包住失火电器

B14.当炒菜油锅突然起火时，您认为下列哪一做法将有可能引发伤害或事故：

1、盖上锅盖，关闭燃气阀门

2、在火势不大时，用湿抹布覆盖火苗

3、直接往油锅中泼水

4、向锅内放入切好的蔬菜冷却灭火 B15.你认为在消防安全方面，最应优先完善的是

1、家庭火灾

2、高楼火灾

3、居民区火灾

4、人员密集场所火灾

5、汽车火灾

6、森林火灾

7、安全、指示、警告标志 B16.您对社区的消防安全满意度是

1、非常满意

2、比较满意

3、一般

4、不太满意

5、很不满意  居家安全 B17.您家最常用的灶具设施是：

1、蜂窝煤灶

2、煤气罐灶

3、电炉灶

4、管道燃气

5、其他 B18.您家的电线的情况：

1、墙内走线

2、墙表走线

3、墙内、外兼有

4、临时引线 B19.您所使用的热水器是哪种类型：

1、电热水器

2、燃气热水器

3、太阳能热水器

4、“热得快”

5、无 您使用的燃气热水器（无燃气热水器不必作答）、有烟道通向室外（强排）2 安装在室外 3 安装在室内，无烟道（直排）B20.近一年内，您和您的家人是否被狗/猫等抓咬伤或被锈铁刮伤？

1、有

2、没有

B21.被狗猫等抓咬伤或被锈铁刮伤后应：

1、立即用清水冲洗伤口后在到医院处理

2、酒精等消毒后进行包扎

3、立即包扎后到医院处理

B22.你认为在老年人安全方面，最应优先完善是：

1、家居安全

2、跌倒预防

3、交通安全

4、自杀预防

5、病患者关注

6、孤独心理治疗

7、动物咬伤

8、其他伤害

B23.你认为残疾人安全方面，最应完善的是：

1、残疾人的无障碍通道

2、交通安全

3、家居安全

4、自杀预防

5、心理健康

6、动物咬伤

7、其他伤害  学校儿童调查

B24.你认为在儿童安全方面，最应优先加强的是

1、家居安全

2、交通安全

3、户外安全

4、游泳安全

5、玩具安全

6、家庭暴力

7、动物咬伤

B25.你认为在学校安全方面，最应关注的是

1、学生交通安全

2、教室安全

3、实验室安全

4、体育活动安全

5、校内、外集体活动安全

6、网络交友安全

7、预防校园吸毒

8、预防校园暴力

9、心理健康

10、法制教育

 安全需求调查

B26.您觉得社区应该加强哪方面的安全工作？（可多选）

1、交通安全

2、消防安全

3、工作场所安全

4、社会治安

5、居家安全

6、学校安全

7、老年人安全

8、儿童安全

9、残疾人安全

10、社区应急

11、涉水安全

12、公共场所安全

B27.最近一年，您是否参加过应急培训（火灾、地震、地质灾害等）:

1、参加过

2、没有参加

B28.您最希望从社区获得哪方面的知识

1、保健知识

2、食品安全常识

3、交通安全常识

4、消防安全常识

5、防偷盗、防诈骗知识

6、居家安全知识（安全用电、用水、用气）

7、儿童、老年人照料常识

8、心理健康知识

9、应急知识（火灾、地震、台风等等）C伤害基本情况

C1 您认为生活中最容易发生哪些伤害和事故，（包括老人、成人、儿童）请选出前三位。

1、治安事件

2、交通事故

3、火灾

4、中毒

5、跌落、摔伤

6、烧伤、烫伤

7、钝/锐器伤

8、溺水

9、自杀

10、酗酒

11、电击伤

12、动物袭击

13、医疗事件

14、恐怖事件

15、引发疾病猝死

16、管道破裂

C2 在过去的一年里你是否受到过伤害（）

1、是

2、否

3、不记得 D其他

D1、您认为类似此次的调查应多久开展一次 1、1个月 2、1季度

3、半年

4、一年 D2、您希望参加怎样的安全社区互动活动？

1、安全知识培训

2、优秀安全作品有奖征集

3、安全论坛

4、安全知识竞赛活动

5、安全文娱活动

6、国内外安全社区参观交流

D3、其他您认为在创建“安全社区”工作中应改进的内容有哪些？

第二篇：社区居民满意度调查问卷

西煤机社区居民满意度调查问卷

亲爱的居民朋友：

您好！非常感谢您能接受我们的调查！

为了研究社区居民对社区满意度情况，提高居民社区生活质量，我们设计了本次调查。本调查答案没有对错、好坏、高低之分，不会对您本人产生任何不良影响，旨在通过对居民满意度的调查对社区的相关建设做出改进。本次调查采用匿名形式，我们将严格保密您的信息，您可以放心作答。非常感谢您对我们此次活动的理解和支持！

第一部分：社区基本服务

Q1、据您经历过或了解到的，社区对一些困难家庭的帮扶工作做得怎样呢？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）Q2、据您的了解，社区对一些老年人的服务方面工作做得怎样呢？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）Q3、您对社区开展的就业帮扶工作是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）Q4、您对社区所提供的一些诉求调解服务是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）

第二部分：社区文体教育活动

Q5、据您知道的或者了解到的，社区是否经常组织一些文体教育活动？

很好，经常开展（）比较好（）一般（）不太好，偶尔开展（）很差，从来没开展（）不清楚（）

Q6、请问：您觉得社区的文体教育活动场所和设施是否能满足您的需要？

非常好，足以满足（）比较好（）一般（）--不太好（）非常差，无法满足我的需要

Q7、据您知道或了解到的，社区是否经常组织开展一些教育培训活动？（访问员注意解释：包括针对育婴指导、健康保健、劳动技能以及其他培训等）

很好，经常开展（）比较好（）一般（）--不太好，偶尔开展（）很差，从来

没开展（）不清楚（）

Q8、据您的了解，社区是否经常组织开展一些有益于青少年健康成长的活动？

很好，经常开展（）比较好（）一般（）--不太好，偶尔开展（）很差，从来

没开展（）不清楚（）

第三部分：社区安全状况

Q9、请问：您觉得居住在本社区里让您有安全感吗？

非常有安全感（）比较有安全感（）一般（）不太有安全感（）没有任何安全

感（）

Q10、那您认为您所在社区的一些治安防范措施做得怎么样呢？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

Q11、请问：您对你所在社区警务室的一些工作质量评价如何？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

Q12、据您知道的或者了解到的，你所在社区在化解邻里纠纷、改善邻里关系等方面做得如

何？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

第四部分：社区环境状况

Q13、请问：您对本社区的卫生状况方面是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）

Q14、请问：您对本社区的绿化方面的工作是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）

Q15、请问：您对本社区一些车辆的停放及管理工作是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）

Q16、请问：您认为本社区内的各种噪音及环境污染方面的管理及控制做得如何？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）

第五部分：社区民主自治情况

Q17、请问：您对社区居委会民主选举的组织工作满意吗？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）

Q18、请问：您对涉及居民公共利益的相关事项社区居委会在处理的方式方法满意吗？（访

问员注意解释：如召开听证会，召集居民代表讨论商议等）

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）

Q19、据您了解，社区是否经常向居民搜集意见或建议，并对这些意见或建议的反馈工作做

得如何？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

Q20、您对社区目前邻里互助、邻里关系的状况满意吗？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）

第六部分：社区工作者的工作情况

（访问员注意解释：社区工作者的界定应是在社区居委会里工作的成员，不包括物业管理

及其他非居委会工作人员）

Q21、据您亲身经历或从各方面了解到的情况，您对社区工作者在服务过程中的态度是如何

评价的？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

Q22、据您了解，您对社区工作者在办事效率上的评价是怎样的呢？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

Q23、请问，据您知道的或了解到的，社区工作者是否经常在本社区对居住户进行走访了解

情况？

很好，经常走访（）比较好（）一般（）--偶尔走访（）从来不走访（）不

清楚（）

Q24、根据您所知道或了解到的，社区工作者在解决居民问题上是否已经尽力尽责了，虽然

有些问题不是社区工作者就能够解决的？

很尽职尽责，非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）不尽职，甚至

失职，非常不满意不清楚（）

第七部分：综合评价

Q25、非常感谢您对我们工作的支持，也非常感谢您关心我市建设和谐社区的各项工作，最

后，敬请您结合前面谈到的关于社区和谐的方方面面，请您对您所在社区的和谐状况做一个

客观性的综合评价？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）

Q26、便于今后更好的服务于广大居民，让大家在社区这个大家园里生活得更舒心，请问您

对社区的工作还有哪些建议或意见呢？还有吗？麻烦您再想想还有吗？

----------再次非常感谢您及您家人对我们这次工作的理解和支持！-----------

第三篇：社区居民满意度调查问卷

铜城街道社区安全满意度调查问卷

亲爱的居民朋友：

您好！非常感谢您能接受我们的调查！

为了研究社区居民对社区安全满意度情况，提高居民社区生活质量，我们设计了本次调查。本调查答案没有对错、好坏、高低之分，不会对您本人产生任何不良影响，旨在通过对居民满意度的调查对社区的相关建设做出改进。本次调查采用匿名形式，我们将严格保密您的信息，您可以放心作答。非常感谢您对我们此次活动的理解和支持！

社区安全状况

1、请问：您觉得居住在本社区里让您有安全感吗？

非常有安全感----------------------1 比较有安全感----------------------2 一般------------------------------3 不太有安全感----------------------4 没有任何安全感--------------------5

2、那您认为您所在社区的一些治安防范措施做得怎么样呢？

非常好----------------------------1 比较好----------------------------2 一般------------------------------3 比较差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6

3、请问：您对交通安全方面评价如何？

非常好----------------------------1 比较好----------------------------2 一般------------------------------3 比较差----------------------------4

非常差----------------------------5

4、请问:您对生活中消防安全评价如何？

非常好----------------------------1 比较好----------------------------2 一般------------------------------3 比较差----------------------------4 非常差----------------------------5

5、请问：您对你所在社区警务室的一些工作质量评价如何？

非常好----------------------------1 比较好----------------------------2 一般------------------------------3 比较差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6

6、请问:您对街道社区对居家安全所做的措施满意度如何？

非常好----------------------------1 比较好----------------------------2 一般------------------------------3 比较差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6

7、据您知道的或者了解到的，你所在社区在化解邻里纠纷、改善邻里关系等方面做得如何？

非常好----------------------------1 比较好----------------------------2 一般------------------------------3 比较差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6

----------再次非常感谢您及您家人对我们这次工作的理解和支持！-----------

第四篇：社区居民满意度调查问卷

西煤机社区居民满意度调查问卷

亲爱的居民朋友：

您好！非常感谢您能接受我们的调查！

为了研究社区居民对社区满意度情况，提高居民社区生活质量，我们设计了本次调查。本调查答案没有对错、好坏、高低之分，不会对您本人产生任何不良影响，旨在通过对居民满意度的调查对社区的相关建设做出改进。本次调查采用匿名形式，我们将严格保密您的信息，您可以放心作答。非常感谢您对我们此次活动的理解和支持！

第一部分：社区基本服务

Q1、据您经历过或了解到的，社区对一些困难家庭的帮扶工作做得怎样呢？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）Q2、据您的了解，社区对一些老年人的服务方面工作做得怎样呢？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）Q3、您对社区开展的就业帮扶工作是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）Q4、您对社区所提供的一些诉求调解服务是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）

第二部分：社区文体教育活动

Q5、据您知道的或者了解到的，社区是否经常组织一些文体教育活动？

很好，经常开展（）比较好（）一般（）不太好，偶尔开展（）很差，从来没开展（）不清楚（）

Q6、请问：您觉得社区的文体教育活动场所和设施是否能满足您的需要？

非常好，足以满足（）比较好（）一般（）--不太好（）非常差，无法满足我的需要

Q7、据您知道或了解到的，社区是否经常组织开展一些教育培训活动？（访问员注意解释：包括针对育婴指导、健康保健、劳动技能以及其他培训等）

很好，经常开展（）比较好（）一般（）--不太好，偶尔开展（）很差，从来

没开展（）不清楚（）

Q8、据您的了解，社区是否经常组织开展一些有益于青少年健康成长的活动？

很好，经常开展（）比较好（）一般（）--不太好，偶尔开展（）很差，从来没开展（）不清楚（）

第三部分：社区安全状况

Q9、请问：您觉得居住在本社区里让您有安全感吗？

非常有安全感（）比较有安全感（）一般（）不太有安全感（）没有任何安全感（）

Q10、那您认为您所在社区的一些治安防范措施做得怎么样呢？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）Q11、请问：您对你所在社区警务室的一些工作质量评价如何？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）Q12、据您知道的或者了解到的，你所在社区在化解邻里纠纷、改善邻里关系等方面做得如何？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

第四部分：社区环境状况

Q13、请问：您对本社区的卫生状况方面是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）Q14、请问：您对本社区的绿化方面的工作是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）Q15、请问：您对本社区一些车辆的停放及管理工作是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）Q16、请问：您认为本社区内的各种噪音及环境污染方面的管理及控制做得如何？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）

第五部分：社区民主自治情况

Q17、请问：您对社区居委会民主选举的组织工作满意吗？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）Q18、请问：您对涉及居民公共利益的相关事项社区居委会在处理的方式方法满意吗？（访问员注意解释：如召开听证会，召集居民代表讨论商议等）

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）Q19、据您了解，社区是否经常向居民搜集意见或建议，并对这些意见或建议的反馈工作做得如何？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）Q20、您对社区目前邻里互助、邻里关系的状况满意吗？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）

第六部分：社区工作者的工作情况

（访问员注意解释：社区工作者的界定应是在社区居委会里工作的成员，不包括物业管理及其他非居委会工作人员）

Q21、据您亲身经历或从各方面了解到的情况，您对社区工作者在服务过程中的态度是如何评价的？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）Q22、据您了解，您对社区工作者在办事效率上的评价是怎样的呢？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）Q23、请问，据您知道的或了解到的，社区工作者是否经常在本社区对居住户进行走访了解情况？

很好，经常走访（）比较好（）一般（）--偶尔走访（）从来不走访（）不清楚（）

Q24、根据您所知道或了解到的，社区工作者在解决居民问题上是否已经尽力尽责了，虽然有些问题不是社区工作者就能够解决的？

很尽职尽责，非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）不尽职，甚至失职，非常不满意不清楚（）

第七部分：综合评价

Q25、非常感谢您对我们工作的支持，也非常感谢您关心我市建设和谐社区的各项工作，最后，敬请您结合前面谈到的关于社区和谐的方方面面，请您对您所在社区的和谐状况做一个客观性的综合评价？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）Q26、便于今后更好的服务于广大居民，让大家在社区这个大家园里生活得更舒心，请问您对社区的工作还有哪些建议或意见呢？还有吗？麻烦您再想想还有吗？

----------再次非常感谢您及您家人对我们这次工作的理解和支持！-----------

第五篇：社区居民健康调查问卷

成人健康调查问卷

编号： 各位朋友：

谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。(备注：成人即年龄18周岁以上的人)

第一部分基本情况

一、个人基本情况

1.姓名：2.性别：①男； ②女。

3.出生日期：年月日（①阳历②阴历）;年龄（周岁）：岁

4.身高：cm体重：kg

5.民族：①汉族；②少数民族（具体民族是：）。

6.目前的职业：

①专业技术人员；②商业、服务业人员；③农业生产人员；④单位负责人；⑤办事人员和有关人员；⑥生产、运输设备操作人员及有关人员；⑦军人;⑧离、退休人员；⑨学生；⑩其他。

7.文化程度：

①硕士及以上；②本科；③专科；④高中、中专；⑤初中及以下。

8.婚姻状况：

①未婚；②已婚；③丧偶；④离异。

9.去年您家人均收入是多少元：

①2000以下；②2000～5000；③5000～8000； ④8000～

10000；⑤10000以上。

10.您参加的医疗保险（可多选）：

①社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）；②商业保险（指个人在保险公司购买）；③公费；④自费。

11.您家里常住人口数：人；您家的住房面积有多大:M，平均:M/人。

12.家庭住址：省市区（乡、镇）街道（村）。

13.联系电话：，电子邮箱

二、健康史

14.近半年来，您感觉压力大吗？

①没什么压力 ②一般 ③大 ④快要崩溃。

15.您近期有情绪低落或忧郁等情况吗？

①完全没有 ②偶尔有 ③时有时无 ④经常有 ⑸一直。

16.您近期精神睡眠状况：①良好 ②一般 ③差 ④很差。

17.近期有没有出现过以下症状？【多选】

①腰酸背痛 ②腿痛 ③脱发 ④胸闷、胸痛 ⑤心慌心悸

⑥腹痛腹泻 ⑦口腔溃疡 ⑧咽喉肿痛 ⑨感冒 ⑩发烧 ⑾咳嗽 ⑿头痛 ⒀眼痛。

18.您是否经常发生下列症状？【多选】

①流涕 ②鼻痒 ③鼻腔干燥 ④打喷嚏 ⑤鼻塞 ⑥皮肤干燥 ⑦皮肤瘙痒 ⑧咽痒 ⑨多痰 ⑩皮肤红肿 ⑾咳嗽 ⑿喘息。

19.您的视力情况如何？

①深度近视，离了眼镜是半盲 ②中度近视，能少用眼镜 ③轻度近视，基本不用眼镜 ⑷没有近视，视力很好。

20.既往疾病史：①无②有（注明何种疾病，服用何种药物）。

221.家族中有其他成员也患有该疾病：①无②有。

22.家族中有无遗传性疾病：①无②有（注明何种疾病）与被调查者的关系（）。

第二部分健康知识知晓和行为形成情况

23、您认为健康的标准是：

①身体没有病；②身体健康、心理健康、良好的社会适应能力；③不胖不瘦，身体强壮；④能吃能睡无大病；⑤不知道。

24、您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多选）：

①戒烟、限酒；②平衡膳食；③心胸开阔；④多吃保健品、营养品；⑤控制体重；⑥多吃多睡；⑦少静多动；⑧不清楚。

25、饮酒有什么害处（可多选）：

①饮酒害处不大；②引起酒精中毒；③会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；④导致意外伤害；⑤不清楚。

26、您对吸烟的态度：

①有害健康；②少吸无妨；③应酬必须；④害人害己；⑤不清楚。

27、吸烟有什么害处（可多选）：

①吸烟害处不大；②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险；③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；⑤不清楚。

28、您平均每天的饮酒量：

①从不饮酒；②偶尔饮酒； ③平均每日2两以下；④平均每日2两～5两；⑤平均每日5两～1斤；⑥平均每日1斤及以上。

29、您平均每天的吸烟量：

①从不吸烟；②偶尔吸烟；③1～4只；④5～9只；⑤10～

19只；⑥20只及以上。

30、你有以下哪些生活方式?（可多选）：

①喜好烟酒；②吃得比较咸；③吃得比较油腻；④不控制体重；⑤生活过度紧张；⑥情绪波动大；⑦作息时间不规律；⑧甜食吃得多；⑨不吃早餐；⑩无上述生活方式。

31、您主动参加体检的次数：

①每年2次或以上； ②每年1次； ③每2年1次；④偶尔体检； ⑤从未参加过体检。

32、你每周运动的次数：

①>5次；②3～5次；③<3次。

33、你每次运动的时间（分钟）：

①1小时以上；②30～60分钟；③10～29分钟；④从不运动。

第三部分对健康教育工作的意见

34.您认为开展健康教育有必要吗？

①很有必要；②有必要；③意义不大；④完全没必要。

35.您所在社区是否开展过健康教育宣传活动：（如果选择否，请跳过第36题）

①是；②否。

36.您是否参加社区开展的健康宣传活动：

①经常参加；②偶尔参加； ③不参加。

37.您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得的（可多选）：

①广播电视；②报刊、杂志；③健康知识讲座；④健康工作人员及医生；⑤墙报、专栏；⑥健康教育资料（如健康教育处方）；⑦电话或互连网络；⑧他人告诉的；⑨手机短信；⑩其他途径。

38.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识（可多选）：

①日常生活保健知识； ②传染病防治知识；③常见慢性病预防知识；④体育锻炼常识； ⑤医疗急救常识；⑥心理健康常识； ⑦其他。

39.您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适（可多选）：

①健康咨询；②专题讲座；③专家义诊； ④面对面口头交流；

⑤小组座谈或互动； ⑥其他。

40、您认为目前影响成人健康的主要问题是（可多选）：

①环境卫生问题；②生活习惯问题； ③卫生知识缺乏； ④慢性病的管理； ⑤健康指导问题； ⑥其他。

41.您认为所在社区健康教育需要改进的主要问题是（可多选）：

①宣传不到位； ②内容不合适； ③形式化； ④；其他

42.您对于所在社区健康教育工作还有哪些意见：。

最后请您再检查一下有没有漏填。

再次感谢您的支持！

被调查者：调查者：年月日