第一篇：民航安全知识社区居民调查问卷
民航安全知识社区居民调查问卷
您好！
感谢您能够抽出宝贵的时间配合我们上海工程技术大学航空运输学院理论部所做的关于民用航空安全知识的了解程度的调查，您的真实反应是我们普及民航安全知识的动力，您的相关了解也是对自己安全知识的储备，答题如下：
1.您的性别：□ 男□女
2.您乘坐过飞机出行吗？□ 有□没有
3.您知道根据民用航空局制定的相关规定不能携带的东西有哪些吗？（）
A.很清楚B.略知一二C.完全不清楚
4.以下哪种东西不能随身携带？（）
A.适当少量的化妆品B.水C.榴莲
5.根据有关规定：进出境每人每次携带人民币限额为多少元？（）
A.20000元B.40000元C.50000元
6.根据《民用航空飞行标准管理条例（草案）》规定：“在飞机上使用便携式电子设备，影响飞机起降安全的”处以最高多少元罚款？（）
A.20元B.200元C.2000元
7.航空器在飞行中遇到特殊情况时，谁对航空器有最后处置权？（）
A.乘警B.航空安全员C.机长
8.以下哪些乘客乘坐飞机不需要提前申报？（）
A.孕妇B.病残人士C.老年人
9.您认为醉酒乘客可以乘坐飞机吗？（）
A.能B.不能C.不清楚
10.不满两周岁的婴儿乘机按成人票价的l0％购买婴儿票；年龄满两周岁、但不满多少周岁的儿童按成人票价的50％购买儿童票？（）
A.12岁B.10岁C.8岁
11.购买儿童票时，应提供儿童、婴儿出生年月的有效证件，下列哪些证明不可以？（）
A.出生证B.户口簿C.独生子女证
12.目前国内航班延误的主要原因有3种：
一是由于天气，自然灾害等不可抗拒的原因造成的；
二是空管部门为了保证航空安全，采取航班流量控制；
三是由于机械故障等航空公司自身原因造成的。您认为正确吗？（）
A.正确B.不正确C.不清楚
13.磁铁玩具可以带上飞机吗？（）
A.可以B.不可以C.不清楚
14.经过此次调查，您会开始密切关注和航空安全相关的知识与信息吗？
A.会B.不会C.不一定
谢谢您的宝贵信息，感谢您的配合！
上海工程技术大学航空运输学院·理论部
2012年8月
第二篇：居民安全社区调查问卷
问卷编号： 审核情况
1、有效
2、无效
**街“全国安全社区”建设基线调查问卷
住户住址： 调查日期： 年 月 日 调查开始时间 时 分（24小时制）[调查问卷填写说明]请用蓝色或黑色圆珠笔填写，字迹清晰，书写工整。
[问候]您好！我们受**街道办事处的委托，正在进行一项有关社区居民的安全意识与安全诉求调查。整个调查过程可能需要占用您20分钟时间，您可以随时中断调查。我们会保证对您个人资料和问答的信息内容保密。非常感谢您对我们工作的配合和支持。A、[基本信息] A1.性别： 1 男 2 女 A2.年龄： 岁 A3.文化程度：
1、小学及以下
2、初中
3、高中/中专
4、大专/本科
5、研究生以上 A4.职业状况：
1、政府、事业单位工作人员
2、企业工作人员
3、商业服务业工作人员
4、个体经营者
5、学生
6、务农
7、待业
8、离退休 0、其他（请注明）B [安全意识调查] 交通安全
B1.通常情况下，您出行时的交通工具：
1、自行车
2、摩托车
3、公交车
4、出租车
5、私家车
6、步行 B2.您是否会耐心地等待绿灯变亮才通行:
1、是
2、否
3、视情况而定 B3.您对社区交通安全状况是否满意：
1、非常满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、很不满意 B4.你认为在交通安全方面，最应优先完善的项目是
1、机动车驾驶人安全
2、行人安全
3、乘车人安全
4、路口安全
5、标志、标识、警示
社会治安
B5.您的居所安装了哪些防护设备（可多选）
1、防盗门
2、防盗窗
3、门禁设备
4、视频监控
5、无 B6.近两年内，您和您的家人在生活中曾遭遇到以下哪种行为（可多选）
1、诈骗
2、盗窃
3、抢劫
4、绑架
5、无 B7.您对所在社区的治安情况满意度是：
1、非常满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、很不满意 工作场所安全
B8.你认为在工作场所安全方面，最应关注的是：
1、机械安全
2、火灾□爆炸
3、特种设备安全
4、职业病
5、办公室安全
6、建筑安全
7、危险化学品安全
8、民工安全
9、中毒 B9.你认为在工作场所安全教育和管理方面，最应关注的是：
1、员工的按规程操作
2、员工的劳动防护
3、公司管理人员的监督
4、应急处理能力
5、员工的知识水平 消防安全
B10、您认为以下哪一项是火警电话号码: 1、122 2、120 3、168 4、119 5、135 6、110
7、不知道 B11.近一年内，你是否接受过消防知识培训
1、是
2、否
B12.使用干粉灭火器时，首先应该
1、把灭火器颠倒上下摇动
2、拔出保险销
3、用力按压把 B13.扑救家用电器引发的火灾，首先要
1、对失火电器使用灭火器灭火
2、向失火电器泼水
3、立即切断电源
4、用被褥包住失火电器
B14.当炒菜油锅突然起火时，您认为下列哪一做法将有可能引发伤害或事故：
1、盖上锅盖，关闭燃气阀门
2、在火势不大时，用湿抹布覆盖火苗
3、直接往油锅中泼水
4、向锅内放入切好的蔬菜冷却灭火 B15.你认为在消防安全方面，最应优先完善的是
1、家庭火灾
2、高楼火灾
3、居民区火灾
4、人员密集场所火灾
5、汽车火灾
6、森林火灾
7、安全、指示、警告标志 B16.您对社区的消防安全满意度是
1、非常满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、很不满意 居家安全 B17.您家最常用的灶具设施是：
1、蜂窝煤灶
2、煤气罐灶
3、电炉灶
4、管道燃气
5、其他 B18.您家的电线的情况：
1、墙内走线
2、墙表走线
3、墙内、外兼有
4、临时引线 B19.您所使用的热水器是哪种类型：
1、电热水器
2、燃气热水器
3、太阳能热水器
4、“热得快”
5、无 您使用的燃气热水器（无燃气热水器不必作答）、有烟道通向室外（强排）2 安装在室外 3 安装在室内，无烟道（直排）B20.近一年内，您和您的家人是否被狗/猫等抓咬伤或被锈铁刮伤？
1、有
2、没有
B21.被狗猫等抓咬伤或被锈铁刮伤后应：
1、立即用清水冲洗伤口后在到医院处理
2、酒精等消毒后进行包扎
3、立即包扎后到医院处理
B22.你认为在老年人安全方面，最应优先完善是：
1、家居安全
2、跌倒预防
3、交通安全
4、自杀预防
5、病患者关注
6、孤独心理治疗
7、动物咬伤
8、其他伤害
B23.你认为残疾人安全方面，最应完善的是：
1、残疾人的无障碍通道
2、交通安全
3、家居安全
4、自杀预防
5、心理健康
6、动物咬伤
7、其他伤害 学校儿童调查
B24.你认为在儿童安全方面，最应优先加强的是
1、家居安全
2、交通安全
3、户外安全
4、游泳安全
5、玩具安全
6、家庭暴力
7、动物咬伤
B25.你认为在学校安全方面，最应关注的是
1、学生交通安全
2、教室安全
3、实验室安全
4、体育活动安全
5、校内、外集体活动安全
6、网络交友安全
7、预防校园吸毒
8、预防校园暴力
9、心理健康
10、法制教育
安全需求调查
B26.您觉得社区应该加强哪方面的安全工作？（可多选）
1、交通安全
2、消防安全
3、工作场所安全
4、社会治安
5、居家安全
6、学校安全
7、老年人安全
8、儿童安全
9、残疾人安全
10、社区应急
11、涉水安全
12、公共场所安全
B27.最近一年，您是否参加过应急培训（火灾、地震、地质灾害等）:
1、参加过
2、没有参加
B28.您最希望从社区获得哪方面的知识
1、保健知识
2、食品安全常识
3、交通安全常识
4、消防安全常识
5、防偷盗、防诈骗知识
6、居家安全知识（安全用电、用水、用气）
7、儿童、老年人照料常识
8、心理健康知识
9、应急知识（火灾、地震、台风等等）C伤害基本情况
C1 您认为生活中最容易发生哪些伤害和事故，（包括老人、成人、儿童）请选出前三位。
1、治安事件
2、交通事故
3、火灾
4、中毒
5、跌落、摔伤
6、烧伤、烫伤
7、钝/锐器伤
8、溺水
9、自杀
10、酗酒
11、电击伤
12、动物袭击
13、医疗事件
14、恐怖事件
15、引发疾病猝死
16、管道破裂
C2 在过去的一年里你是否受到过伤害（）
1、是
2、否
3、不记得 D其他
D1、您认为类似此次的调查应多久开展一次 1、1个月 2、1季度
3、半年
4、一年 D2、您希望参加怎样的安全社区互动活动？
1、安全知识培训
2、优秀安全作品有奖征集
3、安全论坛
4、安全知识竞赛活动
5、安全文娱活动
6、国内外安全社区参观交流
D3、其他您认为在创建“安全社区”工作中应改进的内容有哪些？
第三篇：社区居民健康知识和健康行为调查问卷
附件3 社区居民健康知识和健康行为调查问卷
（每题只选一个答案）
区 镇/办 居委/单位
一、健康行为部分：
1、你每天洗脸的习惯是：(A)A、早晚都洗 B、只早上洗 C、只晚上洗
2、急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（C）
A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道
3、你的洗澡毛巾，每天晾挂在（B）A、挂在洗手间内 B、阳台通风见光处
4、你吃早餐吗？（A）
A、每天吃 B、偶尔吃 C、从来不吃
5、使用加碘盐烹调时，你习惯于：（C）
A、高温油锅加热炸盐放食物 B、把盐和食物同时下锅 C、临上菜时再加盐
6、你开启抽油烟机和排气扇的习惯是在：（A）
A、只要用煤气炉点火前就开启 B、炒菜有油烟升起来时开启 C、在要用锅炒菜前开启
7、当中暑时，进行自救的正确做法是：（C）
A、关紧门窗 B、多穿衣服
C、冷水擦身 D、喝浓盐水
8、假如有人（特别是你的好朋友）劝你吸烟时，你会怎么做？（C）
A、与他（她）一起吸 B、坚决不吸 C、自己不吸也劝他（她）不吸 道
二、健康知识部分：、不知 D1、牛奶能提供人体所需的(C)
A、镁 B、钾 C、钙
2、能传播乙肝者(传染源)是(B)
A、患丙肝的人 B、身体内有乙肝病毒的人
C、乙肝表面抗体阳性的人
3、甲型肝炎传播途径是(B)
A、与乙肝患者共用针具 B、通过粪-口途径
C、蚊子吸血
4、肺结核的传播途径主要是(C)
A、通过消化道传播 B、通过血液传播
C、通过空气传播
5、艾滋病的学术全称为（C）
A、先天性免疫综合征 B、感染性免疫缺陷综合征
C、获得性免疫缺陷综合征
6、“世界艾滋病日”为每年的（C）
A、4月l日 B、9月1日 C、l2月1日
7、艾滋病的三种传播途径是(A)
A、血液传播，性传播和母婴传播 B、性传播，消化道和血液传播
C、母婴传播，血液传播和呼吸道传播
8、肉类含脂肪最低的是（C）
A、猪肉 B、牛、羊肉 C、鸡肉
9、健康教育的核心是（C）
A、提高人民知识水平B、提高生活质量
C、改变人们的行为与生活方式
10健康的标准是（D）
A、身体没有疾病，不虚弱 B、不胖不瘦，身体强壮 C、能吃能睡无大病 D、身体健康、良好的社会适应能力
11、吃盐过多对健康有何影响（B）
A、口渴 B、致高血压、心脏病 C、糖尿病 D、肾脏病
12、老鼠可传播哪些疾病（C）
A、乙型脑炎、登革热 B、高血压 C、鼠疫、钩端螺旋体病 D、痢疾、伤寒
第四篇：社区居民健康知识和健康行为调查问卷
社区居民健康知识和健康行为调查问卷
（每题只选一个答案）
居委/单位
一、健康行为部分：
1、你每天洗脸的习惯是：(A)
A、早晚都洗B、只早上洗C、只晚上洗
2、急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（C）
A、先用止痛药B、先用消炎药C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道
3、你的洗澡毛巾，每天晾挂在（B）
A、挂在洗手间内B、阳台通风见光处
4、你吃早餐吗？（A）
A、每天吃B、偶尔吃C、从来不吃
5、使用加碘盐烹调时，你习惯于：（C）
A、高温油锅加热炸盐放食物B、把盐和食物同时下锅
C、临上菜时再加盐
6、你开启抽油烟机和排气扇的习惯是在：（A）
A、只要用煤气炉点火前就开启B、炒菜有油烟升起来时开启
C、在要用锅炒菜前开启
7、当中暑时，进行自救的正确做法是：（C）
A、关紧门窗B、多穿衣服C、冷水擦身D、喝浓盐水
8、假如有人（特别是你的好朋友）劝你吸烟时，你会怎么做？（C）
A、与他（她）一起吸B、坚决不吸C、自己不吸也劝他（她）不吸道
9、你吃盐多吗？（C）
A、较多B、很多C、一般D、较少
10、日常生活中你多长时间给餐具消毒一次？（D）
A、7天B、10天C、5天D、1天、不知D
二、健康知识部分：
1、牛奶能提供人体所需的(C)
A、镁B、钾C、钙
2、能传播乙肝者(传染源)是(B)
A、患丙肝的人B、身体内有乙肝病毒的人C、乙肝表面抗体阳性的人
3、甲型肝炎传播途径是(B)
A、与乙肝患者共用针具B、通过粪-口途径C、蚊子吸血
4、肺结核的传播途径主要是(C)
A、通过消化道传播B、通过血液传播C、通过空气传播
5、艾滋病的学术全称为（C）
A、先天性免疫综合征B、感染性免疫缺陷综合征
C、获得性免疫缺陷综合征
6、“世界艾滋病日”为每年的（C）
A、4月l日B、9月1日C、l2月1日
7、艾滋病的三种传播途径是(A)
A、血液传播，性传播和母婴传播B、性传播，消化道和血液传播婴传播，血液传播和呼吸道传播
8、肉类含脂肪最低的是（C）
A、猪肉B、牛、羊肉C、鸡肉
9、健康教育的核心是（C）
A、提高人民知识水平B、提高生活质量
C、改变人们的行为与生活方式
10健康的标准是（D）
A、身体没有疾病，不虚弱B、不胖不瘦，身体强壮C、能吃能睡无大病体健康、良好的社会适应能力
C、母、身D
第五篇：社区居民满意度调查问卷
西煤机社区居民满意度调查问卷
亲爱的居民朋友：
您好！非常感谢您能接受我们的调查！
为了研究社区居民对社区满意度情况，提高居民社区生活质量，我们设计了本次调查。本调查答案没有对错、好坏、高低之分，不会对您本人产生任何不良影响，旨在通过对居民满意度的调查对社区的相关建设做出改进。本次调查采用匿名形式，我们将严格保密您的信息，您可以放心作答。非常感谢您对我们此次活动的理解和支持！
第一部分：社区基本服务
Q1、据您经历过或了解到的，社区对一些困难家庭的帮扶工作做得怎样呢？
非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）Q2、据您的了解，社区对一些老年人的服务方面工作做得怎样呢？
非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）Q3、您对社区开展的就业帮扶工作是否满意？
非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）Q4、您对社区所提供的一些诉求调解服务是否满意？
非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）
第二部分：社区文体教育活动
Q5、据您知道的或者了解到的，社区是否经常组织一些文体教育活动？
很好，经常开展（）比较好（）一般（）不太好，偶尔开展（）很差，从来没开展（）不清楚（）
Q6、请问：您觉得社区的文体教育活动场所和设施是否能满足您的需要？
非常好，足以满足（）比较好（）一般（）--不太好（）非常差，无法满足我的需要
Q7、据您知道或了解到的，社区是否经常组织开展一些教育培训活动？（访问员注意解释：包括针对育婴指导、健康保健、劳动技能以及其他培训等）
很好，经常开展（）比较好（）一般（）--不太好，偶尔开展（）很差，从来
没开展（）不清楚（）
Q8、据您的了解，社区是否经常组织开展一些有益于青少年健康成长的活动？
很好，经常开展（）比较好（）一般（）--不太好，偶尔开展（）很差，从来
没开展（）不清楚（）
第三部分：社区安全状况
Q9、请问：您觉得居住在本社区里让您有安全感吗？
非常有安全感（）比较有安全感（）一般（）不太有安全感（）没有任何安全
感（）
Q10、那您认为您所在社区的一些治安防范措施做得怎么样呢？
非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）
Q11、请问：您对你所在社区警务室的一些工作质量评价如何？
非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）
Q12、据您知道的或者了解到的，你所在社区在化解邻里纠纷、改善邻里关系等方面做得如
何？
非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）
第四部分：社区环境状况
Q13、请问：您对本社区的卫生状况方面是否满意？
非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）
Q14、请问：您对本社区的绿化方面的工作是否满意？
非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）
Q15、请问：您对本社区一些车辆的停放及管理工作是否满意？
非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）
Q16、请问：您认为本社区内的各种噪音及环境污染方面的管理及控制做得如何？
非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）
第五部分：社区民主自治情况
Q17、请问：您对社区居委会民主选举的组织工作满意吗？
非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）
Q18、请问：您对涉及居民公共利益的相关事项社区居委会在处理的方式方法满意吗？（访
问员注意解释：如召开听证会，召集居民代表讨论商议等）
非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）
Q19、据您了解，社区是否经常向居民搜集意见或建议，并对这些意见或建议的反馈工作做
得如何？
非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）
Q20、您对社区目前邻里互助、邻里关系的状况满意吗？
非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）
第六部分：社区工作者的工作情况
（访问员注意解释：社区工作者的界定应是在社区居委会里工作的成员，不包括物业管理
及其他非居委会工作人员）
Q21、据您亲身经历或从各方面了解到的情况，您对社区工作者在服务过程中的态度是如何
评价的？
非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）
Q22、据您了解，您对社区工作者在办事效率上的评价是怎样的呢？
非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）
Q23、请问，据您知道的或了解到的，社区工作者是否经常在本社区对居住户进行走访了解
情况？
很好，经常走访（）比较好（）一般（）--偶尔走访（）从来不走访（）不
清楚（）
Q24、根据您所知道或了解到的，社区工作者在解决居民问题上是否已经尽力尽责了，虽然
有些问题不是社区工作者就能够解决的？
很尽职尽责，非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）不尽职，甚至
失职，非常不满意不清楚（）
第七部分：综合评价
Q25、非常感谢您对我们工作的支持，也非常感谢您关心我市建设和谐社区的各项工作，最
后，敬请您结合前面谈到的关于社区和谐的方方面面，请您对您所在社区的和谐状况做一个
客观性的综合评价？
非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）
Q26、便于今后更好的服务于广大居民，让大家在社区这个大家园里生活得更舒心，请问您
对社区的工作还有哪些建议或意见呢？还有吗？麻烦您再想想还有吗？
----------再次非常感谢您及您家人对我们这次工作的理解和支持！-----------
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