社区居民健康调查问卷

第一篇：社区居民健康调查问卷

成人健康调查问卷

编号： 各位朋友：

谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。(备注：成人即年龄18周岁以上的人)

第一部分基本情况

一、个人基本情况

1.姓名：2.性别：①男； ②女。

3.出生日期：年月日（①阳历②阴历）;年龄（周岁）：岁

4.身高：cm体重：kg

5.民族：①汉族；②少数民族（具体民族是：）。

6.目前的职业：

①专业技术人员；②商业、服务业人员；③农业生产人员；④单位负责人；⑤办事人员和有关人员；⑥生产、运输设备操作人员及有关人员；⑦军人;⑧离、退休人员；⑨学生；⑩其他。

7.文化程度：

①硕士及以上；②本科；③专科；④高中、中专；⑤初中及以下。

8.婚姻状况：

①未婚；②已婚；③丧偶；④离异。

9.去年您家人均收入是多少元：

①2000以下；②2000～5000；③5000～8000； ④8000～

10000；⑤10000以上。

10.您参加的医疗保险（可多选）：

①社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）；②商业保险（指个人在保险公司购买）；③公费；④自费。

11.您家里常住人口数：人；您家的住房面积有多大:M，平均:M/人。

12.家庭住址：省市区（乡、镇）街道（村）。

13.联系电话：，电子邮箱

二、健康史

14.近半年来，您感觉压力大吗？

①没什么压力 ②一般 ③大 ④快要崩溃。

15.您近期有情绪低落或忧郁等情况吗？

①完全没有 ②偶尔有 ③时有时无 ④经常有 ⑸一直。

16.您近期精神睡眠状况：①良好 ②一般 ③差 ④很差。

17.近期有没有出现过以下症状？【多选】

①腰酸背痛 ②腿痛 ③脱发 ④胸闷、胸痛 ⑤心慌心悸

⑥腹痛腹泻 ⑦口腔溃疡 ⑧咽喉肿痛 ⑨感冒 ⑩发烧 ⑾咳嗽 ⑿头痛 ⒀眼痛。

18.您是否经常发生下列症状？【多选】

①流涕 ②鼻痒 ③鼻腔干燥 ④打喷嚏 ⑤鼻塞 ⑥皮肤干燥 ⑦皮肤瘙痒 ⑧咽痒 ⑨多痰 ⑩皮肤红肿 ⑾咳嗽 ⑿喘息。

19.您的视力情况如何？

①深度近视，离了眼镜是半盲 ②中度近视，能少用眼镜 ③轻度近视，基本不用眼镜 ⑷没有近视，视力很好。

20.既往疾病史：①无②有（注明何种疾病，服用何种药物）。

221.家族中有其他成员也患有该疾病：①无②有。

22.家族中有无遗传性疾病：①无②有（注明何种疾病）与被调查者的关系（）。

第二部分健康知识知晓和行为形成情况

23、您认为健康的标准是：

①身体没有病；②身体健康、心理健康、良好的社会适应能力；③不胖不瘦，身体强壮；④能吃能睡无大病；⑤不知道。

24、您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多选）：

①戒烟、限酒；②平衡膳食；③心胸开阔；④多吃保健品、营养品；⑤控制体重；⑥多吃多睡；⑦少静多动；⑧不清楚。

25、饮酒有什么害处（可多选）：

①饮酒害处不大；②引起酒精中毒；③会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；④导致意外伤害；⑤不清楚。

26、您对吸烟的态度：

①有害健康；②少吸无妨；③应酬必须；④害人害己；⑤不清楚。

27、吸烟有什么害处（可多选）：

①吸烟害处不大；②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险；③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；⑤不清楚。

28、您平均每天的饮酒量：

①从不饮酒；②偶尔饮酒； ③平均每日2两以下；④平均每日2两～5两；⑤平均每日5两～1斤；⑥平均每日1斤及以上。

29、您平均每天的吸烟量：

①从不吸烟；②偶尔吸烟；③1～4只；④5～9只；⑤10～

19只；⑥20只及以上。

30、你有以下哪些生活方式?（可多选）：

①喜好烟酒；②吃得比较咸；③吃得比较油腻；④不控制体重；⑤生活过度紧张；⑥情绪波动大；⑦作息时间不规律；⑧甜食吃得多；⑨不吃早餐；⑩无上述生活方式。

31、您主动参加体检的次数：

①每年2次或以上； ②每年1次； ③每2年1次；④偶尔体检； ⑤从未参加过体检。

32、你每周运动的次数：

①>5次；②3～5次；③<3次。

33、你每次运动的时间（分钟）：

①1小时以上；②30～60分钟；③10～29分钟；④从不运动。

第三部分对健康教育工作的意见

34.您认为开展健康教育有必要吗？

①很有必要；②有必要；③意义不大；④完全没必要。

35.您所在社区是否开展过健康教育宣传活动：（如果选择否，请跳过第36题）

①是；②否。

36.您是否参加社区开展的健康宣传活动：

①经常参加；②偶尔参加； ③不参加。

37.您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得的（可多选）：

①广播电视；②报刊、杂志；③健康知识讲座；④健康工作人员及医生；⑤墙报、专栏；⑥健康教育资料（如健康教育处方）；⑦电话或互连网络；⑧他人告诉的；⑨手机短信；⑩其他途径。

38.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识（可多选）：

①日常生活保健知识； ②传染病防治知识；③常见慢性病预防知识；④体育锻炼常识； ⑤医疗急救常识；⑥心理健康常识； ⑦其他。

39.您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适（可多选）：

①健康咨询；②专题讲座；③专家义诊； ④面对面口头交流；

⑤小组座谈或互动； ⑥其他。

40、您认为目前影响成人健康的主要问题是（可多选）：

①环境卫生问题；②生活习惯问题； ③卫生知识缺乏； ④慢性病的管理； ⑤健康指导问题； ⑥其他。

41.您认为所在社区健康教育需要改进的主要问题是（可多选）：

①宣传不到位； ②内容不合适； ③形式化； ④；其他

42.您对于所在社区健康教育工作还有哪些意见：。

最后请您再检查一下有没有漏填。

再次感谢您的支持！

被调查者：调查者：年月日

第二篇：社区居民健康知识和健康行为调查问卷

附件3 社区居民健康知识和健康行为调查问卷

（每题只选一个答案）

区 镇/办 居委/单位

一、健康行为部分：

1、你每天洗脸的习惯是：(A)A、早晚都洗 B、只早上洗 C、只晚上洗

2、急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（C）

A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道

3、你的洗澡毛巾，每天晾挂在（B）A、挂在洗手间内 B、阳台通风见光处

4、你吃早餐吗？（A）

A、每天吃 B、偶尔吃 C、从来不吃

5、使用加碘盐烹调时，你习惯于：（C）

A、高温油锅加热炸盐放食物 B、把盐和食物同时下锅 C、临上菜时再加盐

6、你开启抽油烟机和排气扇的习惯是在：（A）

A、只要用煤气炉点火前就开启 B、炒菜有油烟升起来时开启 C、在要用锅炒菜前开启

7、当中暑时，进行自救的正确做法是：（C）

A、关紧门窗 B、多穿衣服

C、冷水擦身 D、喝浓盐水

8、假如有人（特别是你的好朋友）劝你吸烟时，你会怎么做？（C）

A、与他（她）一起吸 B、坚决不吸 C、自己不吸也劝他（她）不吸 道

二、健康知识部分：、不知 D1、牛奶能提供人体所需的(C)

A、镁 B、钾 C、钙

2、能传播乙肝者(传染源)是(B)

A、患丙肝的人 B、身体内有乙肝病毒的人

C、乙肝表面抗体阳性的人

3、甲型肝炎传播途径是(B)

A、与乙肝患者共用针具 B、通过粪-口途径

C、蚊子吸血

4、肺结核的传播途径主要是(C)

A、通过消化道传播 B、通过血液传播

C、通过空气传播

5、艾滋病的学术全称为（C）

A、先天性免疫综合征 B、感染性免疫缺陷综合征

C、获得性免疫缺陷综合征

6、“世界艾滋病日”为每年的（C）

A、4月l日 B、9月1日 C、l2月1日

7、艾滋病的三种传播途径是(A)

A、血液传播，性传播和母婴传播 B、性传播，消化道和血液传播

C、母婴传播，血液传播和呼吸道传播

8、肉类含脂肪最低的是（C）

A、猪肉 B、牛、羊肉 C、鸡肉

9、健康教育的核心是（C）

A、提高人民知识水平B、提高生活质量

C、改变人们的行为与生活方式

10健康的标准是（D）

A、身体没有疾病，不虚弱 B、不胖不瘦，身体强壮 C、能吃能睡无大病 D、身体健康、良好的社会适应能力

11、吃盐过多对健康有何影响（B）

A、口渴 B、致高血压、心脏病 C、糖尿病 D、肾脏病

12、老鼠可传播哪些疾病（C）

A、乙型脑炎、登革热 B、高血压 C、鼠疫、钩端螺旋体病 D、痢疾、伤寒

第三篇：社区居民健康知识和健康行为调查问卷

社区居民健康知识和健康行为调查问卷

（每题只选一个答案）

居委/单位

一、健康行为部分：

1、你每天洗脸的习惯是：(A)

A、早晚都洗B、只早上洗C、只晚上洗

2、急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（C）

A、先用止痛药B、先用消炎药C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道

3、你的洗澡毛巾，每天晾挂在（B）

A、挂在洗手间内B、阳台通风见光处

4、你吃早餐吗？（A）

A、每天吃B、偶尔吃C、从来不吃

5、使用加碘盐烹调时，你习惯于：（C）

A、高温油锅加热炸盐放食物B、把盐和食物同时下锅

C、临上菜时再加盐

6、你开启抽油烟机和排气扇的习惯是在：（A）

A、只要用煤气炉点火前就开启B、炒菜有油烟升起来时开启

C、在要用锅炒菜前开启

7、当中暑时，进行自救的正确做法是：（C）

A、关紧门窗B、多穿衣服C、冷水擦身D、喝浓盐水

8、假如有人（特别是你的好朋友）劝你吸烟时，你会怎么做？（C）

A、与他（她）一起吸B、坚决不吸C、自己不吸也劝他（她）不吸道

9、你吃盐多吗？（C）

A、较多B、很多C、一般D、较少

10、日常生活中你多长时间给餐具消毒一次？（D）

A、7天B、10天C、5天D、1天、不知D

二、健康知识部分：

1、牛奶能提供人体所需的(C)

A、镁B、钾C、钙

2、能传播乙肝者(传染源)是(B)

A、患丙肝的人B、身体内有乙肝病毒的人C、乙肝表面抗体阳性的人

3、甲型肝炎传播途径是(B)

A、与乙肝患者共用针具B、通过粪-口途径C、蚊子吸血

4、肺结核的传播途径主要是(C)

A、通过消化道传播B、通过血液传播C、通过空气传播

5、艾滋病的学术全称为（C）

A、先天性免疫综合征B、感染性免疫缺陷综合征

C、获得性免疫缺陷综合征

6、“世界艾滋病日”为每年的（C）

A、4月l日B、9月1日C、l2月1日

7、艾滋病的三种传播途径是(A)

A、血液传播，性传播和母婴传播B、性传播，消化道和血液传播婴传播，血液传播和呼吸道传播

8、肉类含脂肪最低的是（C）

A、猪肉B、牛、羊肉C、鸡肉

9、健康教育的核心是（C）

A、提高人民知识水平B、提高生活质量

C、改变人们的行为与生活方式

10健康的标准是（D）

A、身体没有疾病，不虚弱B、不胖不瘦，身体强壮C、能吃能睡无大病体健康、良好的社会适应能力

C、母、身D

第四篇：居民健康知识调查问卷

——社区公共卫生绩效考评调查问卷三

居民健康知识调查问卷

编号：姓名：性别：年龄：户口地址：现住址：

1、你知道健康专家提倡的“健康生活方式”包括哪几个方面吗？（多选题）ABCD

A 合理膳食B适量运动C 戒烟限酒D心理平衡E 不知道

2、你认为“戒烟越早越好，什么时候戒烟都不晚”这个说法正确吗？A

A 正确B 不正确C 不知道

3、护士给老王测量血压，记录为“138/85mmHg”，请问老王的血压是：B

A 高血压B 正常血压C低血压D 不知道

4、接种疫苗是预防哪一类疾病的最有效、最经济的措施？C

A 高血压B 糖尿病C 多种传染病D 不知道

5、肺结核主要通过什么途径传播？A

A病人咳嗽、打喷嚏、大声说话等产生的飞沫

B 喝了不干净的水C 吃了变质的食物D 不知道

6、“日常生活和工作接触不会传播艾滋病”，你认为正确吗？A

A 正确B 不正确C 很难说D 不知道

7、登革热是通过哪种媒介进行传播的？D

A 老鼠B 蟑螂C 苍蝇D 蚊子

8、最近发生“三聚氰胺奶粉”事件，“三聚氰胺”被发现于多批次的奶粉中。关于这种物质，你所知道的是：C

A 是一种食品添加剂B 是一种高毒性化学物质，对人类可诱发癌症

C是一种低毒的化工原料，主要是形成结石，对婴幼儿泌尿系统有影响

9、在流感流行季节前接种流感可起到什么作用？A

A 减少患流感的机会或减轻流感的症状B 可百分之百确保不得流感

C几年之内都可避免得流感。D不知道近来，陈姨进食后总觉得胃部闷胀，且身体逐渐消瘦，脸色苍白。她应该赶快：C

A 买保健食品补一补B 买胃药吃C 去医院就诊D观察一段时间再决定

调查员签字调查日期调查地点：.1

第五篇：社区居民满意度调查问卷

西煤机社区居民满意度调查问卷

亲爱的居民朋友：

您好！非常感谢您能接受我们的调查！

为了研究社区居民对社区满意度情况，提高居民社区生活质量，我们设计了本次调查。本调查答案没有对错、好坏、高低之分，不会对您本人产生任何不良影响，旨在通过对居民满意度的调查对社区的相关建设做出改进。本次调查采用匿名形式，我们将严格保密您的信息，您可以放心作答。非常感谢您对我们此次活动的理解和支持！

第一部分：社区基本服务

Q1、据您经历过或了解到的，社区对一些困难家庭的帮扶工作做得怎样呢？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）Q2、据您的了解，社区对一些老年人的服务方面工作做得怎样呢？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）Q3、您对社区开展的就业帮扶工作是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）Q4、您对社区所提供的一些诉求调解服务是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）

第二部分：社区文体教育活动

Q5、据您知道的或者了解到的，社区是否经常组织一些文体教育活动？

很好，经常开展（）比较好（）一般（）不太好，偶尔开展（）很差，从来没开展（）不清楚（）

Q6、请问：您觉得社区的文体教育活动场所和设施是否能满足您的需要？

非常好，足以满足（）比较好（）一般（）--不太好（）非常差，无法满足我的需要

Q7、据您知道或了解到的，社区是否经常组织开展一些教育培训活动？（访问员注意解释：包括针对育婴指导、健康保健、劳动技能以及其他培训等）

很好，经常开展（）比较好（）一般（）--不太好，偶尔开展（）很差，从来

没开展（）不清楚（）

Q8、据您的了解，社区是否经常组织开展一些有益于青少年健康成长的活动？

很好，经常开展（）比较好（）一般（）--不太好，偶尔开展（）很差，从来

没开展（）不清楚（）

第三部分：社区安全状况

Q9、请问：您觉得居住在本社区里让您有安全感吗？

非常有安全感（）比较有安全感（）一般（）不太有安全感（）没有任何安全

感（）

Q10、那您认为您所在社区的一些治安防范措施做得怎么样呢？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

Q11、请问：您对你所在社区警务室的一些工作质量评价如何？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

Q12、据您知道的或者了解到的，你所在社区在化解邻里纠纷、改善邻里关系等方面做得如

何？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

第四部分：社区环境状况

Q13、请问：您对本社区的卫生状况方面是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）

Q14、请问：您对本社区的绿化方面的工作是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）

Q15、请问：您对本社区一些车辆的停放及管理工作是否满意？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）

Q16、请问：您认为本社区内的各种噪音及环境污染方面的管理及控制做得如何？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）

第五部分：社区民主自治情况

Q17、请问：您对社区居委会民主选举的组织工作满意吗？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）

Q18、请问：您对涉及居民公共利益的相关事项社区居委会在处理的方式方法满意吗？（访

问员注意解释：如召开听证会，召集居民代表讨论商议等）

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）不清楚（）

Q19、据您了解，社区是否经常向居民搜集意见或建议，并对这些意见或建议的反馈工作做

得如何？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

Q20、您对社区目前邻里互助、邻里关系的状况满意吗？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）

第六部分：社区工作者的工作情况

（访问员注意解释：社区工作者的界定应是在社区居委会里工作的成员，不包括物业管理

及其他非居委会工作人员）

Q21、据您亲身经历或从各方面了解到的情况，您对社区工作者在服务过程中的态度是如何

评价的？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

Q22、据您了解，您对社区工作者在办事效率上的评价是怎样的呢？

非常好（）比较好（）一般（）--比较差（）非常差（）不清楚（）

Q23、请问，据您知道的或了解到的，社区工作者是否经常在本社区对居住户进行走访了解

情况？

很好，经常走访（）比较好（）一般（）--偶尔走访（）从来不走访（）不

清楚（）

Q24、根据您所知道或了解到的，社区工作者在解决居民问题上是否已经尽力尽责了，虽然

有些问题不是社区工作者就能够解决的？

很尽职尽责，非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）不尽职，甚至

失职，非常不满意不清楚（）

第七部分：综合评价

Q25、非常感谢您对我们工作的支持，也非常感谢您关心我市建设和谐社区的各项工作，最

后，敬请您结合前面谈到的关于社区和谐的方方面面，请您对您所在社区的和谐状况做一个

客观性的综合评价？

非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意（）

Q26、便于今后更好的服务于广大居民，让大家在社区这个大家园里生活得更舒心，请问您

对社区的工作还有哪些建议或意见呢？还有吗？麻烦您再想想还有吗？

----------再次非常感谢您及您家人对我们这次工作的理解和支持！-----------