第一篇：艾滋病居民健康调查问卷 2011 2012
居民健康调查问卷
您好，我是萨尔图区疾病预防控制中心的工作人员。我们正在进行一项调查，目的是了解大家对一些健康问题知识的掌握状况，请放心，调查不记名，希望您能回答个人的真实看法或想法。调查大约会占用您3~5分钟时间，我阅读问题，请您回答，问卷结束后，如果您需要，我会针对您回答问题的情况有一个简短小结，您也可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答。希望您能支持我们的工作。谢谢！
对象筛查
请问您最近是否参加过此项调查？若回答“是”，谢谢，结束调查。
B01居住地①城市②乡镇或农村（结束调查）
B03出生_______年。（如果出生在1993年以后，或1959以前，结束调查）
（一）基本信息
B02性别①男②女
B04民族①汉族②少数民族
B05文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上 B06现状①上学②务农或工作 ③无业
（二）知识与态度
C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？①能②不能③不知道 C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？①会②不会③不知道 C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？①会②不会③不知道 C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？①会②不会③不知道 C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道 C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道 C07 正确使用避孕套可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道 C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?①可以②不可以③不知道 C09 如果您的同事中有人感染艾滋病病毒，您将：
①建议单位开除②建议本人辞职 ③同意她（他）留在单位，没什么好担心的④不知道怎么办 ⑤其它（请注明）________
C10 如果您的家人中有人感染艾滋病病毒，您将：
①让他（她）离开家到其他地方生活 ②让他（她）继续留在家里，但与他（她）分开吃饭 ③让他（她）留在家里，并给予照顾 ④不知道怎么办 ⑤其它（请注明）________ C11如果您孩子的同学中有人感染艾滋病病毒，您将：
①建议学校开除该学生或安排该学生单独上课 ②建议学校应该给予该生关心和照顾 ③您孩子更换班级或学校 ④不知道怎么办 ⑤其它（请注明）________
D01 您获得艾滋病知识信息的主要来源是什么？（可多选）
①工作单位（社区组织、学校等）组织的宣传活动②电视③广播④报刊⑤书籍⑥朋友⑦医生⑧咨询服务⑨免费宣传材料⑩宣传栏广告⑾学校的教育⑿互联网⒀其它（请注明）_______
问卷调查到此结束，谢谢您的合作！
调查员填写：
A01调查地点：黑龙江省________市(地)_______县（区）
A02人群类别：城市居民
A03问卷编号：□□□（001-999）
A04调查日期：□□□□年□□月□□日
A05本地区国标码：□□□□□□
调查员签字___________调查小组负责人签字___________督导员签字____________
第二篇：艾滋病健康教育调查问卷
艾滋病健康教育调查问卷
亲爱的同学：您好！
为进一步加强学校学生健康教育工作，促使学生在防治艾滋病宣传、教育工作中起骨干作用，特举行本调查问卷。本次调查问卷中，您所提供的内容将为我省开展防治艾滋病健康教育工作提供重要的科学依据。本次调查不记姓名，您所回答的内容与您的学业成绩及评价无关。请认真、如实填写，在您认为正确选项画“√”。
谢谢您的合作！
一、基本情况（单选题）
1.您的性别是：男（）
女（）
二年级（）
三年级（）2．您所在的学校： 3.您所在年级是：一年级（）
4.您生活在：农村（）城市（）
5.您是否听说过艾滋病：听说过（）没听说过（）6.您是否接受过有关预防艾滋病方面的教育：是（）否（）7．您所在的学校是否开设有预防艾滋病健康教育课：是（）否（）8．您所在的学校是否有专（兼）职授课教师：是（）否（）
9．您所在的学校是否配备预防艾滋病健康教育的相关教材和资料：是（）否（）
10．您所在的学校是否开展各种形式的预防艾滋病宣传和活动：是（）否（）
如果是，主要有哪些宣传和活动：
二、艾滋病基本知识（单选题）
1.艾滋病可以通过性接触传播：是（）
否（）
不知道（）
2.艾滋病可以通过咳嗽、打喷嚏传播：是（）否（）不知道（）3.艾滋病可以通过母亲怀孕、分娩或哺乳传播：是（）否（）不知道（）
4.艾滋病可以通过输血或使用血制品传播：是（）否（）（）
5.蚊子叮咬会传播艾滋病病毒：是（）7.患性病的人更容易得艾滋病：是（）
否（）不知道（）
否（）不知道（）6.艾滋病可以通过共用注射器传播：是（）否（）不知道（）
不知道8.一个看起来健康的人有可能会携带艾滋病病毒：是（）否（）知道（）
9.使用安全套可以降低艾滋病病毒传播危险：是（）
知道（）
10.可以通过注射艾滋病疫苗预防艾滋病：是（）否（）11.艾滋病是一种病毒感染引起的传染病：是（）否（）12.吸毒特别是静脉吸毒可以传播艾滋病：是（）否（）知道（）
否（）
不
不
不知道（）不知道（）不知道（）
13.用不洁净的器械剃须、纹身、穿耳可传播艾滋病：是（）否（）不14.与艾滋病病人拥抱、握手、礼节性接吻可传播艾滋病：是（）否（）不知道（）
15.与艾滋病病人共同进餐、共用办公用品、厕所、游泳池可传播艾滋病：是（）否（）
不知道（）
16.与艾滋病病人共用水杯、餐具、卧具可传播艾滋病：是（）否（）不知道（）
17.我国艾滋病病毒感染者中20－29岁占半数以上：是（）否（）不知道（）艾滋病病毒破坏人体的免疫系统：是（）否（）不知道（）19.远离毒品可减少艾滋病病毒感染的机会：是（）否（）不知道（）20.目前尚无治愈艾滋病的药物：是（）否（）不知道（）21.目前尚无预防艾滋病的疫苗：是（）否（）不知道（）22.艾滋病的英文缩写： HIV（）AIDS（）23.艾滋病病毒的英文缩写：HIV（）AIDS（）
24.艾滋病的全称：获得性免疫缺陷综合症（）人类免疫缺陷病毒（）
三、态度（单选题）
1.愿意接受更多的艾滋病知识： 是（）否（）3.愿意把自己了解的艾滋病知识告诉他人：是（）（）
4．愿意与校内外的同学和朋友讨论艾滋病问题：是（）否（）（）
5.应将艾滋病病人进行隔离：是（）否（）
不知道（）
不知道
不知道（）否（）
不知道2.了解有关艾滋病的知识非常重要：是（）否（）不知道（）6.认为艾滋病离自己很遥远、关系不大：是（）否（）不知道（）
7.健康教育、改变不良行为是宣传预防艾滋病的最好方法：是（）否（）不知道（）
8.对艾滋病病人具有恐惧感：是（）否（）9.对艾滋病病人应关心、同情：是（）否（）10.对艾滋病病人消极、不能容忍：是（）
无所谓（）不知道（）
不知道（）
否（）
四、教育和意向（多选题）
1.你获得性知识来源渠道有：
电视广播（）父母教育（）报刊书籍（）互联网（）卫生工作者的宣传（）
中学教育（）同伴教育（）学校选修课（）其它（）2.您愿意通过哪种途径学习预防艾滋病知识： 专家讲座（）（）
选修课（）
同伴教育（）
学校选修课（）其它（）
3.您需要学习下列哪些知识：
性的基本知识（）防治性病的基本知识（）
防治艾滋病基本知识（）
毒品、药物滥用的危害（）健康生活技能（健康生活方式与行为方式，人际关系技能，缓解压力技能，缓解压力法，创造性思维等）（）
参观展览（）观看录像（）宣传资料
第三篇：居民健康知识调查问卷
——社区公共卫生绩效考评调查问卷三
居民健康知识调查问卷
编号：姓名：性别：年龄：户口地址：现住址：
1、你知道健康专家提倡的“健康生活方式”包括哪几个方面吗？（多选题）ABCD
A 合理膳食B适量运动C 戒烟限酒D心理平衡E 不知道
2、你认为“戒烟越早越好，什么时候戒烟都不晚”这个说法正确吗？A
A 正确B 不正确C 不知道
3、护士给老王测量血压，记录为“138/85mmHg”，请问老王的血压是：B
A 高血压B 正常血压C低血压D 不知道
4、接种疫苗是预防哪一类疾病的最有效、最经济的措施？C
A 高血压B 糖尿病C 多种传染病D 不知道
5、肺结核主要通过什么途径传播？A
A病人咳嗽、打喷嚏、大声说话等产生的飞沫
B 喝了不干净的水C 吃了变质的食物D 不知道
6、“日常生活和工作接触不会传播艾滋病”，你认为正确吗？A
A 正确B 不正确C 很难说D 不知道
7、登革热是通过哪种媒介进行传播的？D
A 老鼠B 蟑螂C 苍蝇D 蚊子
8、最近发生“三聚氰胺奶粉”事件，“三聚氰胺”被发现于多批次的奶粉中。关于这种物质，你所知道的是：C
A 是一种食品添加剂B 是一种高毒性化学物质，对人类可诱发癌症
C是一种低毒的化工原料，主要是形成结石，对婴幼儿泌尿系统有影响
9、在流感流行季节前接种流感可起到什么作用？A
A 减少患流感的机会或减轻流感的症状B 可百分之百确保不得流感
C几年之内都可避免得流感。D不知道近来，陈姨进食后总觉得胃部闷胀，且身体逐渐消瘦，脸色苍白。她应该赶快：C
A 买保健食品补一补B 买胃药吃C 去医院就诊D观察一段时间再决定
调查员签字调查日期调查地点：.1
第四篇：社区居民健康调查问卷
成人健康调查问卷
编号： 各位朋友：
谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。(备注：成人即年龄18周岁以上的人)
第一部分基本情况
一、个人基本情况
1.姓名：2.性别：①男； ②女。
3.出生日期：年月日（①阳历②阴历）;年龄（周岁）：岁
4.身高：cm体重：kg
5.民族：①汉族；②少数民族（具体民族是：）。
6.目前的职业：
①专业技术人员；②商业、服务业人员；③农业生产人员；④单位负责人；⑤办事人员和有关人员；⑥生产、运输设备操作人员及有关人员；⑦军人;⑧离、退休人员；⑨学生；⑩其他。
7.文化程度：
①硕士及以上；②本科；③专科；④高中、中专；⑤初中及以下。
8.婚姻状况：
①未婚；②已婚；③丧偶；④离异。
9.去年您家人均收入是多少元：
①2000以下；②2000～5000；③5000～8000； ④8000～
10000；⑤10000以上。
10.您参加的医疗保险（可多选）：
①社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）；②商业保险（指个人在保险公司购买）；③公费；④自费。
11.您家里常住人口数：人；您家的住房面积有多大:M，平均:M/人。
12.家庭住址：省市区（乡、镇）街道（村）。
13.联系电话：，电子邮箱
二、健康史
14.近半年来，您感觉压力大吗？
①没什么压力 ②一般 ③大 ④快要崩溃。
15.您近期有情绪低落或忧郁等情况吗？
①完全没有 ②偶尔有 ③时有时无 ④经常有 ⑸一直。
16.您近期精神睡眠状况：①良好 ②一般 ③差 ④很差。
17.近期有没有出现过以下症状？【多选】
①腰酸背痛 ②腿痛 ③脱发 ④胸闷、胸痛 ⑤心慌心悸
⑥腹痛腹泻 ⑦口腔溃疡 ⑧咽喉肿痛 ⑨感冒 ⑩发烧 ⑾咳嗽 ⑿头痛 ⒀眼痛。
18.您是否经常发生下列症状？【多选】
①流涕 ②鼻痒 ③鼻腔干燥 ④打喷嚏 ⑤鼻塞 ⑥皮肤干燥 ⑦皮肤瘙痒 ⑧咽痒 ⑨多痰 ⑩皮肤红肿 ⑾咳嗽 ⑿喘息。
19.您的视力情况如何？
①深度近视，离了眼镜是半盲 ②中度近视，能少用眼镜 ③轻度近视，基本不用眼镜 ⑷没有近视，视力很好。
20.既往疾病史：①无②有（注明何种疾病，服用何种药物）。
221.家族中有其他成员也患有该疾病：①无②有。
22.家族中有无遗传性疾病：①无②有（注明何种疾病）与被调查者的关系（）。
第二部分健康知识知晓和行为形成情况
23、您认为健康的标准是：
①身体没有病；②身体健康、心理健康、良好的社会适应能力；③不胖不瘦，身体强壮；④能吃能睡无大病；⑤不知道。
24、您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多选）：
①戒烟、限酒；②平衡膳食；③心胸开阔；④多吃保健品、营养品；⑤控制体重；⑥多吃多睡；⑦少静多动；⑧不清楚。
25、饮酒有什么害处（可多选）：
①饮酒害处不大；②引起酒精中毒；③会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；④导致意外伤害；⑤不清楚。
26、您对吸烟的态度：
①有害健康；②少吸无妨；③应酬必须；④害人害己；⑤不清楚。
27、吸烟有什么害处（可多选）：
①吸烟害处不大；②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险；③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；⑤不清楚。
28、您平均每天的饮酒量：
①从不饮酒；②偶尔饮酒； ③平均每日2两以下；④平均每日2两～5两；⑤平均每日5两～1斤；⑥平均每日1斤及以上。
29、您平均每天的吸烟量：
①从不吸烟；②偶尔吸烟；③1～4只；④5～9只；⑤10～
19只；⑥20只及以上。
30、你有以下哪些生活方式?（可多选）：
①喜好烟酒；②吃得比较咸；③吃得比较油腻；④不控制体重；⑤生活过度紧张；⑥情绪波动大；⑦作息时间不规律；⑧甜食吃得多；⑨不吃早餐；⑩无上述生活方式。
31、您主动参加体检的次数：
①每年2次或以上； ②每年1次； ③每2年1次；④偶尔体检； ⑤从未参加过体检。
32、你每周运动的次数：
①>5次；②3～5次；③<3次。
33、你每次运动的时间（分钟）：
①1小时以上；②30～60分钟；③10～29分钟；④从不运动。
第三部分对健康教育工作的意见
34.您认为开展健康教育有必要吗？
①很有必要；②有必要；③意义不大；④完全没必要。
35.您所在社区是否开展过健康教育宣传活动：（如果选择否，请跳过第36题）
①是；②否。
36.您是否参加社区开展的健康宣传活动：
①经常参加；②偶尔参加； ③不参加。
37.您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得的（可多选）：
①广播电视；②报刊、杂志；③健康知识讲座；④健康工作人员及医生；⑤墙报、专栏；⑥健康教育资料（如健康教育处方）；⑦电话或互连网络；⑧他人告诉的；⑨手机短信；⑩其他途径。
38.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识（可多选）：
①日常生活保健知识； ②传染病防治知识；③常见慢性病预防知识；④体育锻炼常识； ⑤医疗急救常识；⑥心理健康常识； ⑦其他。
39.您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适（可多选）：
①健康咨询；②专题讲座；③专家义诊； ④面对面口头交流；
⑤小组座谈或互动； ⑥其他。
40、您认为目前影响成人健康的主要问题是（可多选）：
①环境卫生问题；②生活习惯问题； ③卫生知识缺乏； ④慢性病的管理； ⑤健康指导问题； ⑥其他。
41.您认为所在社区健康教育需要改进的主要问题是（可多选）：
①宣传不到位； ②内容不合适； ③形式化； ④；其他
42.您对于所在社区健康教育工作还有哪些意见：。
最后请您再检查一下有没有漏填。
再次感谢您的支持！
被调查者：调查者：年月日
第五篇：福建省居民健康调查问卷(农村)
福 建 省 居 民 健 康 调 查 问 卷（农 村）
健康知识、健康行为调查汇总
为提高芗城区居(村)民的健康知识与健康行为水平，根据上级有关部门的布置，我委会组织人员于2012年5月1日-2012年7月1日期间对社区居（村）民进行健康知识知晓率和健康行为形成率调查，调查情况汇总如下：
1、健康知识知晓率调查：
这次总共调查名居（村）民，每名居（村）民调查健康知识 14题，共计调查题，合格总题数是题，健康知识知晓率是%。
2、健康行为形成率调查：
这次总共调查名居（村）民，每名居（村）民调查健康行为 5小项，共计调查小项，合格总项数是小项，健康行为形成率是%。
3、今年月日已将居（村）民健康知识知晓率、健康行为形成率调查汇总上报给镇（街道）。
调查单位（盖章）：
2012年月日
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