社区与健康调查问卷

第一篇：社区与健康调查问卷

---------------------------

“社区与健康”问卷调查

社区是公民栖息所在，是社会的基层，同时也是文明社会的根本所在。其中，社区健康教育更是与社区居民息息相关。“社区与健康”问卷调查旨在，发动和引导社区人民树立健康意识，关心自身、家庭和社区的健康问题，积极参与社区健康教育与健康促进规划的制订和实施，养成良好的卫生行为和生活方式，以提高自我保健能力和群体健康水平。

1、您心中的健康标准是什么（）

Ａ、无疾病，不虚弱Ｂ、不胖不瘦，身体健康Ｃ、能吃能睡，无病Ｄ、身体健康，能适应社会

2、吸烟您怎么看？（）

A、吸烟害处不大，偶尔吸点没事儿

B、吸烟会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险

C、吸烟对身体有害，但工作需要

D、吸烟害人害己，应该禁止

3、您觉得退休后的生活状态应该是（）

Ａ、居家赋闲Ｂ、照顾孙辈

Ｃ、参与文化体育活动Ｄ、开展第二次职业生涯

4、您主动参加体检的次数（）

A、每年2次或以上B、每年1次C、每2年1次

D、偶尔体检E、从未参加过体检。

5、您认为在社区开展“健康教育”有必要吗？（）

A、没必要B、无所谓C、有必要D、很有必要

6、您希望了解一些常见疾病的防治吗？（）

A、很想B、想C、迫切需要D、随便E、不想

7、小区附近学校医学专业的大学生，小区居委会，小区的诊所医生，您希望谁为您讲解健康知识？（）

A、小区附近学校医学专业的大学生B、小区居委会

C、小区的诊所医生D、其他

8、您希望通过什么样的方式来促进健康教育，养成良好的卫生行为和生活方式，以提高自我保健能力和群体健康水平呢？（）

A、老师授课B、看健康节目，如“健康来了”

C、参加与健康教育相关的讲座D、自己看一些相关书籍

------------

第二篇：社区居民健康调查问卷

成人健康调查问卷

编号： 各位朋友：

谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。(备注：成人即年龄18周岁以上的人)

第一部分基本情况

一、个人基本情况

1.姓名：2.性别：①男； ②女。

3.出生日期：年月日（①阳历②阴历）;年龄（周岁）：岁

4.身高：cm体重：kg

5.民族：①汉族；②少数民族（具体民族是：）。

6.目前的职业：

①专业技术人员；②商业、服务业人员；③农业生产人员；④单位负责人；⑤办事人员和有关人员；⑥生产、运输设备操作人员及有关人员；⑦军人;⑧离、退休人员；⑨学生；⑩其他。

7.文化程度：

①硕士及以上；②本科；③专科；④高中、中专；⑤初中及以下。

8.婚姻状况：

①未婚；②已婚；③丧偶；④离异。

9.去年您家人均收入是多少元：

①2000以下；②2000～5000；③5000～8000； ④8000～

10000；⑤10000以上。

10.您参加的医疗保险（可多选）：

①社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）；②商业保险（指个人在保险公司购买）；③公费；④自费。

11.您家里常住人口数：人；您家的住房面积有多大:M，平均:M/人。

12.家庭住址：省市区（乡、镇）街道（村）。

13.联系电话：，电子邮箱

二、健康史

14.近半年来，您感觉压力大吗？

①没什么压力 ②一般 ③大 ④快要崩溃。

15.您近期有情绪低落或忧郁等情况吗？

①完全没有 ②偶尔有 ③时有时无 ④经常有 ⑸一直。

16.您近期精神睡眠状况：①良好 ②一般 ③差 ④很差。

17.近期有没有出现过以下症状？【多选】

①腰酸背痛 ②腿痛 ③脱发 ④胸闷、胸痛 ⑤心慌心悸

⑥腹痛腹泻 ⑦口腔溃疡 ⑧咽喉肿痛 ⑨感冒 ⑩发烧 ⑾咳嗽 ⑿头痛 ⒀眼痛。

18.您是否经常发生下列症状？【多选】

①流涕 ②鼻痒 ③鼻腔干燥 ④打喷嚏 ⑤鼻塞 ⑥皮肤干燥 ⑦皮肤瘙痒 ⑧咽痒 ⑨多痰 ⑩皮肤红肿 ⑾咳嗽 ⑿喘息。

19.您的视力情况如何？

①深度近视，离了眼镜是半盲 ②中度近视，能少用眼镜 ③轻度近视，基本不用眼镜 ⑷没有近视，视力很好。

20.既往疾病史：①无②有（注明何种疾病，服用何种药物）。

221.家族中有其他成员也患有该疾病：①无②有。

22.家族中有无遗传性疾病：①无②有（注明何种疾病）与被调查者的关系（）。

第二部分健康知识知晓和行为形成情况

23、您认为健康的标准是：

①身体没有病；②身体健康、心理健康、良好的社会适应能力；③不胖不瘦，身体强壮；④能吃能睡无大病；⑤不知道。

24、您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多选）：

①戒烟、限酒；②平衡膳食；③心胸开阔；④多吃保健品、营养品；⑤控制体重；⑥多吃多睡；⑦少静多动；⑧不清楚。

25、饮酒有什么害处（可多选）：

①饮酒害处不大；②引起酒精中毒；③会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；④导致意外伤害；⑤不清楚。

26、您对吸烟的态度：

①有害健康；②少吸无妨；③应酬必须；④害人害己；⑤不清楚。

27、吸烟有什么害处（可多选）：

①吸烟害处不大；②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险；③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；⑤不清楚。

28、您平均每天的饮酒量：

①从不饮酒；②偶尔饮酒； ③平均每日2两以下；④平均每日2两～5两；⑤平均每日5两～1斤；⑥平均每日1斤及以上。

29、您平均每天的吸烟量：

①从不吸烟；②偶尔吸烟；③1～4只；④5～9只；⑤10～

19只；⑥20只及以上。

30、你有以下哪些生活方式?（可多选）：

①喜好烟酒；②吃得比较咸；③吃得比较油腻；④不控制体重；⑤生活过度紧张；⑥情绪波动大；⑦作息时间不规律；⑧甜食吃得多；⑨不吃早餐；⑩无上述生活方式。

31、您主动参加体检的次数：

①每年2次或以上； ②每年1次； ③每2年1次；④偶尔体检； ⑤从未参加过体检。

32、你每周运动的次数：

①>5次；②3～5次；③<3次。

33、你每次运动的时间（分钟）：

①1小时以上；②30～60分钟；③10～29分钟；④从不运动。

第三部分对健康教育工作的意见

34.您认为开展健康教育有必要吗？

①很有必要；②有必要；③意义不大；④完全没必要。

35.您所在社区是否开展过健康教育宣传活动：（如果选择否，请跳过第36题）

①是；②否。

36.您是否参加社区开展的健康宣传活动：

①经常参加；②偶尔参加； ③不参加。

37.您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得的（可多选）：

①广播电视；②报刊、杂志；③健康知识讲座；④健康工作人员及医生；⑤墙报、专栏；⑥健康教育资料（如健康教育处方）；⑦电话或互连网络；⑧他人告诉的；⑨手机短信；⑩其他途径。

38.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识（可多选）：

①日常生活保健知识； ②传染病防治知识；③常见慢性病预防知识；④体育锻炼常识； ⑤医疗急救常识；⑥心理健康常识； ⑦其他。

39.您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适（可多选）：

①健康咨询；②专题讲座；③专家义诊； ④面对面口头交流；

⑤小组座谈或互动； ⑥其他。

40、您认为目前影响成人健康的主要问题是（可多选）：

①环境卫生问题；②生活习惯问题； ③卫生知识缺乏； ④慢性病的管理； ⑤健康指导问题； ⑥其他。

41.您认为所在社区健康教育需要改进的主要问题是（可多选）：

①宣传不到位； ②内容不合适； ③形式化； ④；其他

42.您对于所在社区健康教育工作还有哪些意见：。

最后请您再检查一下有没有漏填。

再次感谢您的支持！

被调查者：调查者：年月日

第三篇：社区调查问卷

社区调查问卷

尊敬的居民朋友：

为了更好地推进社区服务工作，为您提供方便、快捷、高效的社区服务，请您根据自己的真实情况填写此表，它将成为加强与改进**社区服务工作的重要依据和参考。谢谢您的支持和合作！

xxxxxx

1、您的性别：a、男 b、女

2、您的年龄：a、20岁以下 b、21～35岁 c、36～60岁 d、60岁以上

3、您的文化程度：a、初中以下 b、高中或中专 c、大专及以上

4、您的职业：a、学生 b、工人 c、农民 d、其它

5、您的来源：a、本地居民 b、外来人口

6、您认为目前社区环境质量总体状况？

a、很好 b、良好 c、一般 d、较差

7、您认为目前社区最突出的环境问题是：

a、水污染 b、噪声污染 c、固体废物污染 d、大气污染

8、社区哪些方面是您觉得满意的？（可多选）（）a、社区活动 b、卫生状况 c、社区周边基础设施 d、社区安全问题 e、无 f、其他_________

9、您一般是通过怎样的渠道来了解社区情况的？

a、门口贴的宣传通知 b、社区举行活动 c、楼群黑板报 d、居委会 i、其他______（请注明）

10、您经常去居委会或社工站吗？

a、经常 b、一般 c、偶尔 d、从没去过

11、您经常参与社区的活动吗？

a、经常 b、一般 c、偶尔 d、从没去过

12、您对社区开展的活动是否满意？

a、满意 b、基本满意 c、不满意

13、邻里遇到困难时，大家是否会相互帮助 a、会 b、有时会 c、不会 d、不清楚

14、您觉得您的工作环境怎么样？

a、很好 b、不错 c、一般 d、不满意

15、您多久和您的孩子交流一次？

a、每天 b、一周一次 c、一个月 d、基本无交流

16、您的孩子在身边吗？ a、在 b、不在

17、您的孩子成绩好吗？

a、很好 b、不错 c、一般 d、不好

18、您家有孩子或者老人需要社区照顾吗？ a、有 b、没有

19、您的兴趣爱好是？（可多选）

a、运动 b、棋牌 c、文学欣赏 d、绘画书法 f、编织裁剪 i、其他_ 20、您所在的社区有哪些体育设施或娱乐设施？（可多选）（a、健身器材 b、小公园 c、健身房 d、公共活动中心 ef、其他_

21、您希望社区为您提供哪些服务项目？（可多选）

a、信息查询 b、文体活动 c、图书借阅 d、技能培训 e绍 r、其他____(请注明)

22、您想在社区学习点什么内容？（可多选）

a、工作技能 b、电脑知识 c、法律知识 d、子女教育 e识 f、健康与卫生保健 g、其他_

答卷完毕，谢谢您的配合，祝您生活愉快！）、KTV、劳务介、心理知

第四篇：社区调查问卷

社区服务中心开展居家养老服务问卷入户调查活动

管庄地区社区服务中心居家养老分中心为更好地了解老人们的真实需求，探索解决居家养老服务中存在的问题与不足，于 5月17日开展了居家养老服务入户走访、问卷调查活动。此次活动的开展范围以我地区的各个社区和新村为主，预计问卷走访调查120户，历时20个工作日左右。问卷调查完成后，按服务类别对问卷进行分析，并根据分析结果对现有服务项目进行改进和完善，并根据老人的动态需求调整我地区居家养服务方向，进一步制定和完善具有针对性的服务内容，使居家养老服务项目走上一个新的台阶。

随着人口老龄化压力的增大和传统家庭养老服务功能的日益弱化,养老问题在传统养老体制和养老模式中日益显得矛盾突出,老年人养老服务已经成为重大的社会问题。老年人特别是高龄老人对社会福利和社区照料服务的需求不断增加,养老职能将更多地依赖于社会,依赖于社区为老服务的开展,由此产生的社会化居家养老问题也越来越受到广泛关注。

我国已经进入老龄化社会。在“未富先老”的社会 经济 背景之下，面对庞大的老龄人口及迅速的增长，如何解决好城市家庭照顾功能的弱化与社会养老负担沉重的问题，探索出适合我国国情的城市社区居家养老服务体系，以满足城市老年人日益增长的日常生活照顾需求，就成为当务之急

切合实际建立机制 把社区居家养老服务工作做实、做细

太原街街道办事处地处沈阳市繁华的商贸中心区，地域面积3.71平方公里，下设11个社区居委会，居民有3.7万户，人口约11万人，60岁以上老年人有12120人，占社区总人口的11%,且高龄老人和独居生活的“空巢”老人比例较大,给家庭和社会带来了复杂、繁重的养老负担。近年来,街道在区委、区政府的正确领导下，在各级民政、老龄部门的关怀和指导下，深入贯彻落实《全面推进居家养老服务工作的意见》精神，在地区经济社会迅猛发展的同时,加快推进社会各项事业的协调发展，把居家养老服务工作作为新时期社区建设与发展工作的重点课题进行研究、作为提高老年人生命生活质量的有效举措进行落实、作为促进社会和谐推动科学发展的重要载体进行建设，取得了明显成绩。街道被评为“全国社区睦邻文化示范单位”和“全国和谐社区建设示范街道”、“全国社区教育示范街道”。、全区居家养老现状

1、从居家养老人员结构上看呈现四种状况：一是与子女合住在一块的多，占老年人总数67.2%，且农村老人居多；二是与子女分住、列为“分而不离”的两户也不少，占17.6%，且以城镇老人为多；三是因子女不在身边、终身未育的老年夫妇共居的，占9%；四是因丧偶、无子女、终身未婚或子女不在身边的独居老人，占3.8%。

2、从居家养老经济支持力上看呈现三种状况：第一种是来自家庭成员的家庭供养型（也称子女供养型），占总数的20%；第二种是来自自我劳动、储蓄、保险和投资所得的自我供养型（也称自食其力型），占69%；第三种是来自养老金（退休金）或是定抚定补金、补偿金、低保救助金、集体供给金、长寿金等的社会供养型，占9%。

3、从居家养老家人与社会给予的供养和精神慰藉满意程度上看呈现四种类型：一是满意型，占总数的63%；二是基本满意型，占31%；三是不够满意型，占5%；四是不满意型，占1%。据沈阳市民政局统计，本市共有老年人口101万，占口总数的14.1%，其中空巢老人占老年人口数的38.3%，而单身独居的老人又占空巢老人的24%。据相关部门的预算，到2007年，本市80岁以上的老人将达到16万人，占老年人口总数的15%，这标志着沈阳开始进入高龄化社会。居家养老开辟就业新渠道 由于本市老年人在家养老的传统生活和心理习惯还很普遍。因此，在政府还拿不出足够的资金创办养老机构的情况下，由政府牵头，选派服务人员为居住在家的老年人提供养老服务，具有成本低、覆盖面广、服务方式灵活等优点。居家养老服务面向社会全体老年人，同时，对困难老人、重点优抚对象和80岁以上高龄老人提供居家养老服务，由政府视情况不同给予适当补贴，资金来源通过各级财政安排、福彩公益金、社会捐助、街道及社区自筹等解决，同时，居家养老也为“4050”人员和农村富余劳动力就业开辟了新渠道。今年，沈阳已经在沈河区和铁西新区进行居家养老试点服务。目前，两个试点区已经提供380个公益岗位，为706户低保空巢老人无偿提供服务，为3600户老人提供有偿服务。通过试点，本市目前已经培训了5200人的居家养老服务队伍。我国已进入人口老龄化状态，如何面对迅猛而来的老龄化问题已成为全社会共同关注的焦点。因此，积极探索新形势下发展老龄福利事业的新途径、新办法，已势在必行。

一、社会化居家养老的概念 社会化居家养老既不同于机构养老，也有别于传统的家庭自然养老，它强调了社区照顾在居家养老中的作用。社会化居家养老是以家庭为核心，以社区为依托，以老年人日间照料、生活护理、家政服务和精神慰藉为主要内容，以上门服务和社区日托为主要形式，并引入养老机构专业化服务方式的居家养老服务体系

据统计，截至目前，我市60周岁以上老年人已达18.02万人，占全市总人口的20.02%。而来自国家民政部的数据显示，我国60岁以上的老年人口去年底达到了1.67亿，占全国总人口的12.5%。我市人口的老龄化程度远超过全国平均水平。面对全市老龄化快速发展的严峻态势，加快推进社区居家养老，切实破解养老难题，努力实现“老有所养、老有所依、老有所乐”已势在必行。

一、当前我国主要养老模式概况

二、当前我国养老模式主要包括传统家庭养老、机构养老和居家养老三种。

三、传统的家庭养老，是指以血缘关系为纽带，由家庭成员对上一辈老人提供衣、食、住、行、医直至死亡送葬等一系列社会服务行为。当前农村大多数家庭仍采用此养老模式。

机构养老是指依托公办和民办养老机构为老年人提供住养、生活护理等综合性服务的一种养老模式。其中，公办养老机构包括老年公寓、社会福利院、敬老院、老年服务中心等，这些养老机构由政府投资建办，主要承担政府规定的“三无”、“五保”、低收入老年人和重点优抚对象的养老任务。民办养老机构，是指公民、法人和其他社会组织利用非国有资产兴办的，为老年人提供养护、康复、托管等服务的机构。就全市而言，主要指一些开设老年康复病区的医院。

社区居家养老是指由政府扶持，以社区为依托，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种社会化养老模式，为当前国家和社会所大力提倡。

二、南丰镇社区居家养老现状及存在问题

南丰镇共下辖10个行政村、一个中心社区，面积4.76平方公里，有居民

1.5万户;人口4.6万人。其中，60周岁以上老年人口有10151人，占全镇总人口数的21.42%。人口老龄化现象比较突出。

进入21世纪，我国迎来了人口迅速老龄化的时代，如何面对迅猛而来的老龄化问题已成为全社会共同关注的焦点。因此，积极探索新形势下发展老龄福利事业的新途径、新办法，已势在必行。随着人口老龄化压力的增大和传统家庭养老服务功能的日益弱化，老年人特别是高龄老人对社会福利和社区照料服务的需求不断增加，养老职能将更多地依赖于社会，依赖于社区为老服务的开展，由此产生的社会化居家养老也越来越受到广泛关注。社区是老年人晚年生活的第二大空间，也是社会化养老服务主要的阵地。社区居家养老较之机构养老，具有投资少、成本低、服务广、收益大、收费低、见效快的特点，能减轻机构养老服务的压力。以社区为平台，发展低成本的居家养老服务，对于我们“未富先老”的国情来说具有特别重大的意义。

在辽宁日报2006年2月8日的一篇名为《今年2万老人享受居家老》的报道指

出我们现在养老方式的发展趋势将是以居家养老为目标[1]。还有就是在一篇名为《居家养老是未来趋势社区居家养老与社会和谐 居家养老和社会化服务》的文章中指出老年人养老主要依靠家庭，以居家养老为核心辅以社会化养老服务，这是我国新型的养老模式。在东北新闻网中指出居家养老是破解养老难题的关键。可见现在居家养老在我国国家和地区发展中的重要作用 众所周知，人口老龄化是中国面临的一大趋势。在2010年9月，中国社会科学院财政与贸易经济研究所发布的《中国财政政策报告2010/2011》显示，在2011年以后的30年里，中国人口老龄化将呈现加速发展的态势；至2030年，中国65岁以上的人口占比将超过日本，成为全球人口老龄化程度最高的国家；到2050年，预计到2050年，全国老年人口总量将超过4亿，占总人口的1/4以上，社会将进入深度老龄化的阶段。但现阶段，我国养老产业和养老服务的发展还相对滞后，中国正面临快速老龄化的严峻挑战，如何加快建立健全养老社会服务体系，让老年人安享老年生活，是摆在我们面前亟需解决的问题。谈起养老，大多数人首先想到的会是养老机构，但目前中国每千名老年人拥有的养老机构床位数只有11.6张，也就是说100位老年人中只有一位能入住养老机构。国家虽早在08年就提出扩大养老机构规模，以应对老龄化日趋严重的形势。但老年人口数量庞大、患病率高使老年护理需要量逐步增加，家庭小型化和大量的“空巢家庭”使我国传统的靠血亲养老护老的功能逐步弱化，再加上传统观念以及老年人对环境和心理的需求使老人首选居家养老，还有不可忽视的经济能力欠缺·一系列的问题促使从去年开始，养老工作从单一的床位建设发展到了当下的“以居家养老为主”的政策，并开始注重养老护理，尤其是居家养老。

第五篇：社区居民健康知识和健康行为调查问卷

附件3 社区居民健康知识和健康行为调查问卷

（每题只选一个答案）

区 镇/办 居委/单位

一、健康行为部分：

1、你每天洗脸的习惯是：(A)A、早晚都洗 B、只早上洗 C、只晚上洗

2、急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（C）

A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道

3、你的洗澡毛巾，每天晾挂在（B）A、挂在洗手间内 B、阳台通风见光处

4、你吃早餐吗？（A）

A、每天吃 B、偶尔吃 C、从来不吃

5、使用加碘盐烹调时，你习惯于：（C）

A、高温油锅加热炸盐放食物 B、把盐和食物同时下锅 C、临上菜时再加盐

6、你开启抽油烟机和排气扇的习惯是在：（A）

A、只要用煤气炉点火前就开启 B、炒菜有油烟升起来时开启 C、在要用锅炒菜前开启

7、当中暑时，进行自救的正确做法是：（C）

A、关紧门窗 B、多穿衣服

C、冷水擦身 D、喝浓盐水

8、假如有人（特别是你的好朋友）劝你吸烟时，你会怎么做？（C）

A、与他（她）一起吸 B、坚决不吸 C、自己不吸也劝他（她）不吸 道

二、健康知识部分：、不知 D1、牛奶能提供人体所需的(C)

A、镁 B、钾 C、钙

2、能传播乙肝者(传染源)是(B)

A、患丙肝的人 B、身体内有乙肝病毒的人

C、乙肝表面抗体阳性的人

3、甲型肝炎传播途径是(B)

A、与乙肝患者共用针具 B、通过粪-口途径

C、蚊子吸血

4、肺结核的传播途径主要是(C)

A、通过消化道传播 B、通过血液传播

C、通过空气传播

5、艾滋病的学术全称为（C）

A、先天性免疫综合征 B、感染性免疫缺陷综合征

C、获得性免疫缺陷综合征

6、“世界艾滋病日”为每年的（C）

A、4月l日 B、9月1日 C、l2月1日

7、艾滋病的三种传播途径是(A)

A、血液传播，性传播和母婴传播 B、性传播，消化道和血液传播

C、母婴传播，血液传播和呼吸道传播

8、肉类含脂肪最低的是（C）

A、猪肉 B、牛、羊肉 C、鸡肉

9、健康教育的核心是（C）

A、提高人民知识水平B、提高生活质量

C、改变人们的行为与生活方式

10健康的标准是（D）

A、身体没有疾病，不虚弱 B、不胖不瘦，身体强壮 C、能吃能睡无大病 D、身体健康、良好的社会适应能力

11、吃盐过多对健康有何影响（B）

A、口渴 B、致高血压、心脏病 C、糖尿病 D、肾脏病

12、老鼠可传播哪些疾病（C）

A、乙型脑炎、登革热 B、高血压 C、鼠疫、钩端螺旋体病 D、痢疾、伤寒