老年人社区调查问卷

第一篇：老年人社区调查问卷

社区老年人调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！本次调查是为了更好的了解社区老年人生活，在未来建设更适合老年人社区所需要的，对于您的协助，我们深表感谢！（调查资料所涉及的个人信息，我们将严格保密！）

1、姓名_______

2、性别

（1）男

（2）女

3、年龄

（1）60——69

（2）70——79

（3）80以上

4、您们家庭成员的感情如何

（1）很好

（2）比较好

（3）一般

（4）不太好

（5）很不好

5、地址________________________________________________

6、联系方式__________________________

7、退休后的经济来源（可多选）

（1）退休工资

（2）商业保险

（3）儿女

(4)其它

8、退休后的家庭月总收入

（1）<2500

(2)2500——4000

(3)4001——6000

(4)>6000

9、您认为自己健康状况如何

（1）很差

(2)较差

(3)一般

(4)较好

(5)很好

10、您休闲的时候一般会做什么（可多选）

（1）看电视/听广播

(2)锻炼身

(3)体舞蹈

(4)看报或阅读

(5)游泳

(6)旅游

(7)做家务

(8)打球

(9)聊天

(10)老年大学进修

(11)棋牌

(12)其它

11、参加兴趣小组/社区内的活动中心/会馆的活动次数

（1）每周一次或以上

(2)每月一次或以上

(3)每年两次或以上

(4)少于每年两次

12、您每年旅游的次数

（1）无

(2)1次

(3)2——4次

(4)5次以上

13、您在居住问题上最关注的是什么（可多选）

（1）社区居住舒适度

(2)户型设计

(3)物业管理

(4)社区购物交通便利度

(5)是否有其他同龄朋友

(6)与子女/孙子女常住地点距离

(7)小区医疗服务便利度

(8)离市区距离

(9)周边环境

(10)社区安全

(11)休闲活动配套

(12)其它

14、今年社区派人来探望过您吗（1）有

(2)无

15、您希望居住的社区安排以下哪类活动（可多选）

（1）看电影

(2)球类

(3)联谊/比赛

(4)旅游

(5)阅览室

(6)书法/美术/音乐舞蹈

(7)联谊/比赛

(8)健康讲座

(9)棋牌联谊/比赛

(10)计算机

(11)登山

(12)老年大学

(13)其它

16、本次重阳节您最希望的活动方式（可多选）

（1）讲传统故事

(2)曲艺文化

(3)表彰

(4)登山游水

(5)老年运动会

(6)社区寿星、笑星评选

(7)老年人厨艺大赛

(8)宠物秀

(9)健康讲座

(10)其它_______________

17、为了能够安度晚年，您希望政府为您做的事是什么

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问卷设计者：

第二篇：老年人社区服务业调查问卷

对老年人社会服务的问卷调查

尊敬的市民，自改革开放至今，随着中国经济的快速发展和制度的日趋完善，政府与社会提供了越来越多的服务来照料老年人，本问卷旨在了解社会对老年人晚年生活的安排和照顾提供了哪些社区服务。（此问卷采用无记名方式填写，只用于研究，请放心填写，谢谢合作！）

1、您所在社区的名称是

2、您的年龄（实岁）是 ______

A.7—17B.18—40C.41—65D.65以上

3.您家中老人的平时的开销来源主要是什么？

A 子女提供资金B退休金C养老保险D工作资金E.政府补贴

4.您所在社区是否有老年人组织？

A.有，很多B有，但不多也很小C没有

5、您觉得你所在社区对老年人的重视程度怎么样？

A、很重视B、一般C、一点都不重视

6、.您所了解的针对老年人的社区服务中有哪些？（可多选）

A.社区服务中心B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等）C.老人院

D.公共健身场所E卫生服务站F.老人活动中心G其他

7、.您所在社区有提供哪些社区服务？（可多选）

A.社区服务中心B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等）C.老人院

D.公共健身场所E卫生服务站F.老人活动中心G其他

8.您觉得现在所在的社区服务对老年人有好处吗？

A、很有好处B、一般C、没有好处

9.您认为现在的这些社区服务对老年人的有什么好处（可多选）？

A.锻炼身体B打发时间C消除孤独D.心理健康E扩大自己的交际圈

10、您觉得还有哪些社区服务最适合老人？

A.老人日间护理中心B..家庭照顾C.暂托处D.居家服务E.老人公寓 F.社区支援服务

11.对社区针对老年人的服务措施您还有什么建议或意见

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注：

A.老人日间护理中心。（主要包括为本社区内居住的老人提供一个娱乐、社交的场所）

B..家庭照顾。（对在家居住、接受亲属照顾的这些人政府发给与住院舍同样的津贴）

C.暂托处。即一种短期护理服务机构。

D.居家服务。（包括上门送餐或做饭、洗衣、洗澡、理发、做清洁卫生、购物、陪同上医院等）

e.老人公寓。（为社区内有生活自理能力但身边无人照顾的老年人夫妇或单身老人提供的一种服务设施）

b.住屋服务

c.社区支援服务（这方面服务包括有：老人社交中心，也提供个人辅导及推广老人社区教）社区支援服务的目的就是要提供辅助服务，帮助老人留在社区里生活。现在。中心定期举办学习班、兴趣小组及文娱康乐活动，促进老人与社会的紧密接触和联系。·老人综合性社区服务中心。除一般性小组及社区活动外，中心更提供多样化的辅助服务。比如膳食、送饭、浴室、洗衣等，协助有困难的老人。此外，育，比如出版老人刊物、调查研究老人问题、举办老人退休讲座、设立护老者组织及义工小组等。·

家务护理。包括替老人送饭、料理家务、个人清洁及护送看病等。·

。为体弱而在日间缺乏家人照料的老人提供有限度护理服务及社交活动。·老人短暂住院服务。在现有一些老人院内，开设一些宿位为老人提供短暂住院照顾，以分担家人长期照顾的责任，使他们可以处理一些私人事务或稍作休息，然后再负起照顾老人的责任。

。（社工人员与一些老弱、独居及有困难到中心参加活动的老人会面，协助他们申请所需的服务如公共援助、家务助理，并为他们提供探访、社交、康乐活动及辅导服。交通及公共娱乐方面的优待。

第三篇：社区老年人文化生活状况调查问卷

名城花苑社区老年人文化生活状况调查问卷

您好！我是****大学***专业大二的学生，现在正在做一个关于社区老年人文化生活状况的调查问卷，您的问卷所反映的信息对我非常重要，希望您能与我共同认真地完成这份的问卷，谢谢您的支持和帮助。

性别：

1.请问您的年龄是()

A.55—60B.60—65C.65—70D.70及其以上

2．请问您平时的文化生活类型有()（可多选）

A.看电视、电影或听广播B.看书、杂志、报纸

C.看戏（文艺演出）D.跳舞等健身活动

E.其他___________________________________________________（请注明）

3、您更喜欢哪种文化生活方式()

A.看电视、电影或听广播B.看书、杂志、报纸

C.看戏（文艺演出）D.跳舞等健身活动

E.其他______________________________________（请注明）

4、您参加文化生活的频率()

A.几乎每天都会参加B.每周2—3次C.每个月1—4次D.很少参加 E.没有参加过

5、您认为文化娱乐活动能给您带来身心上的娱乐吗？()

A.能B.不能C.不确定，看情况而定

6、您对于您目前的文化生活状况()

A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意

7、您觉得您的文化生活时间或次数受到影响的原因有()（可多选）

A.与子女一起生活，受晚辈生活方式的限制B.传统观念和生活习惯的影响

C.自己身体原因的限制D.经济收入限制E.家庭生活限制而没时间 F.社区和社会为老年人提供的文化生活设施、服务或场所相对不足

G.其他

8、您希望自己参加文化娱乐生活的频率()

A.几乎每天都会参加B.每周2—3次C.每个月1—4次D.不想参加E.其他_____________________（请注明）

9、您认为社区和社会为老年人提供的文化生活设施、服务或场所满足您的需求吗()

A.满足B.不满足C.没有这方面的需求

10、您认为应该增加哪些公共文化服务()（可多选）

A.建设社区流动图书室B.提供文化教育服务C.建立公益文化表演中心

D.增加公共文化娱乐器材设施E.增加文化公共娱乐场所

F.其他_____________________________________________________（请注明）

11、您认为社区工作人员、政府机关对老年人文化工作是否重视()

A.重视B.比较重视C.一般D.不重视E.不清楚

第四篇：社区老年人餐厅市场需求分析调查问卷

社区老年人餐厅市场需求分析调查问卷

尊敬的先生/女士您好，我们将在通潭社区设立老年人餐厅，就有关问题向您调查，以了解老年人消费心理及市场需求现状，有针对性的改善我们的餐厅。本调查仅作为参考资料。您的回答对我们有很大帮助，我们将会为您保密，衷心感谢您的参与

1.您的性别： A男

B女 2.您的年龄段：

A60岁以下 B60-69岁 C70-79岁 D80岁以上 3.您的家中有几位60岁以上的老人 A1位 B2位 C3-4位 D5位 4.您日常的餐饮是怎么解决的？

A有人给自己做 B自己随便做点 C外卖或者去外面吃 5.您怎么样选择一家餐厅？〔多选〕

A听朋友介绍 B自己亲自来吃了好吃，会再来

C看人多自己就感觉这里好，就会去 D传单宣传或其他宣传

6.您外出就餐一般会选择什么餐饮？

A地方特色的中餐 B西餐 C快餐 D其他＿＿＿＿＿＿ 7.您一周外出就餐的次数？

A没有 B1-3次 C4-6次 D7次-7次以上

8.您是否为吃饭吃什么或一个人而不知道吃什么等问题烦恼？* A是 B否

9.您希望您家附近出现一家服务老年人的餐厅吗？ A希望 B不希望 C无所谓 10.若不希望您的顾虑是

A行动不便 B怕菜不合口味 C怕环境不卫生 D怕菜价太高 E其他＿＿＿＿＿＿ 11.您的口味？〔多选〕

A口味清淡 B调味料多，口味重 C其他＿＿＿＿＿＿ 12.您希望老年人餐厅设在什么地方

A居民区内 B社区内 C活动站内 D其他＿＿＿＿＿＿

13.您希望老年人餐厅的营业时间

A早6点-晚6点 B早8点-晚8点 C早9点-晚9点 D其他＿＿＿＿＿＿ 14.您能接受的餐饮一次正餐的收费标准是什么？

A10元 B20元 C30元 D你理想的收费是？＿＿＿＿＿＿ 15.您觉得老年人餐厅最吸引你的地方或最大的优势是什么 A价格实惠 B菜品营养丰富，适合老年人的口味 C卫生 D就餐方便快捷 E特色突出：老年人过大寿，家庭式聚餐 F其他＿＿＿＿＿＿

16.如果您喜欢这样的餐厅会带家人及朋友过来吗？ A会 B不会

17.您对老年人餐厅有什么意见或建议？

第五篇：老年人调查问卷

您好：

占用您一点宝贵的时间！

我是科学园小学六年级一班的学生，为了更好了解老年人晚年的生活需求，特此制作了一份调查问卷。问卷采用匿名填写方式，回答不分对错，只做团体分析，希望您能认真填写，感谢您的热心参与！

1、您的性别:

A、男B、女

2、您的年龄：

A、61~65B、66~70C、71~75D、75以上

3、您以前的工作：

4、您在生活上有什么不便：

5、您的出行方法是：

A、步行B、自行车C、老年代步车

D、公共汽车E、其它

6、您平时有什么娱乐生活：

A、电视B、收音机C、文体运动

D、工作E、学习F、其它

感谢您的热心参与，谢谢合作！