丰都名山社区老年人需求调查问卷

第一篇：丰都名山社区老年人需求调查问卷

丰都名山社区老年人需求调查问卷

亲爱的爷爷奶奶：

您们好！非常感谢您能抽出时间参与本次调查活动。本次调查活动是由丰都县民政局主办，冬青社会工作机构组织，丰都名山社区社工站具体实施的，为了了解丰都名山社区内年满60周岁老年人的基本情况和需求状况，以便提供更好的、具有针对性的服务而开展问卷调查活动。对于您的个人资料我们将严格按照国家统计法予以保密。感谢您的参与！

衷心的感谢您的支持与合作！

重庆市丰都县名山社区社工站2013年7月16日

（一）调查对象的基本情况

1、姓名：____________

2、性别：______

3、年龄：______

4、居住地址：____________________________________

5、兴趣爱好：____________________________________

6、婚姻情况： a、配偶健在 b、丧偶 c、离异 d、未婚

7、居住形式： a、夫妻同住 b、独居 c、其他______

8、子女情况： a、0个 b、1个 c、2—4个 d、5个及以上

9、子女工作： a、无工作或失业 b、有工作（务农）

10、文化程度： a、大专及以上 b、高中或中专 c、初中 d、小学 e、没上过学

11、职业状况： a、机关单位b、个体户 c、乡镇企业 d、农林牧副渔 e、其他

（二）调查对象的生活状况

1、经济来源： a、离退休金 b、基本生活养老保险金 c、城镇最低生活保障金 d、子女供给 e、政府（社会）临时救济 f、其他没有经济来源

2、收入状况： a、1000元及以上 b、500—1000 c、200—500 d、0—200 e、没有收入

3、是否适应现在的生活方式：a、完全适应b、能适应c、不能适应

4、平时主要做些什么：a、帮子女带孩子 b、工作挣钱 c、务农 d、休闲娱乐

5、你们觉得自己的生活充不充实：a、很充实b、比较充实c、不充实

（三）调查对象的身体情况

1、健康状况： a、能自理 b、半自理 c、不能自理

2、患病情况： a、无明显疾病 b、高血压 c、心脏病 d、糖尿病 e、其他________

3、医疗保险： a、农村医疗保险 b、城镇医疗保险 c、其他保险 d、没有保险

4、生病处理： a、有病就去医院 b、大病才去医院，小病在家自己吃药 c、不管

（四）调查对象文娱活动情况

1、文娱活动情况： a、文体活动 b、棋牌娱乐 c、音乐舞蹈 d、没有 e、其他_________

2、参与情况： a、经常参加 b、偶尔参加 c、不参加

3、选择此娱乐活动的原因？

a、充实生活b、结交朋友c、锻炼身体d、兴趣爱好e、其他

4、您对所参与娱乐活动的倾向性？

a、锻炼身体b、增长见识c、增进人与人之间的感情d、为社会作贡献e、其他

5、您参与娱乐活动的组织者多数为？

a、街道社区b、原工作单位c、社会团体d、亲朋好友e、其他

6、这些组织方的娱乐活动能满足您的需要吗？

a、非常满足b、比较满足c、一般满足d、不太满足e、完全不满足

7、您觉得社区多久举办一次活动比较合适呢？

a、两周一次b、两周到两个月一次c、两个月到半年一次d、半年到一年一次e、一年以上一次

8、目前社区的娱乐设施是否能满足需要？

a、非常满足b、比较满足c、一般满足d、不太满足e、完全不满足

9、晚上喜不喜欢去广场跳坝坝舞、唱歌等：a、喜欢 b、一般 c、不喜欢

10、休闲活动场所： a、家里 b、附近公共场所 c、其他________

（五）社会关系状况

1、子女探望情况： a、经常探望（每周一次或以上）b、偶尔探望（一月至半年一次）c、每年探望一次 d、不探望

2、亲朋照顾情况： a、经常 b、偶尔 c、基本没有

3、与亲朋联系情况： a、经常 b、偶尔 c、基本没有

4、与家人的关系如何：a、很密切b、比较密切c、不怎么样d、有矛盾

5、与周围邻居的关系：a、很好 b、一般 c、不怎么样 d、有矛盾

6、您在家庭中的地位怎么样，是否有发言权：a、有b、有，影响不大c、没有

（六）养老意愿及需求情况

1、养老意愿： a、在家养老（子女赡养）b、机构养老（敬老院等）c、自己生活 d、其他__________

2、愿不愿意参加社区组织的活动：a、愿意 b、不怎么愿意 c、有报酬才愿意 d、不愿意

3、您有接受过老年人心理咨询服务吗？

a、总是会有b、经常会有c、偶尔会有d、不太会有e、从不会有

4、您觉得老年人心理咨询有必要吗？

a、非常有必要b、比较有必要c、一般有必要d、不是很有必要e、完全没必要

5、最迫切需要： a、需要解决基本生活保障 b、需要改善医疗保健或生活救助 c、需要娱乐活动d、需要有人陪伴排解孤独 e、其他__________

第二篇：老年人社区调查问卷

社区老年人调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！本次调查是为了更好的了解社区老年人生活，在未来建设更适合老年人社区所需要的，对于您的协助，我们深表感谢！（调查资料所涉及的个人信息，我们将严格保密！）

1、姓名_______

2、性别

（1）男

（2）女

3、年龄

（1）60——69

（2）70——79

（3）80以上

4、您们家庭成员的感情如何

（1）很好

（2）比较好

（3）一般

（4）不太好

（5）很不好

5、地址________________________________________________

6、联系方式__________________________

7、退休后的经济来源（可多选）

（1）退休工资

（2）商业保险

（3）儿女

(4)其它

8、退休后的家庭月总收入

（1）<2500

(2)2500——4000

(3)4001——6000

(4)>6000

9、您认为自己健康状况如何

（1）很差

(2)较差

(3)一般

(4)较好

(5)很好

10、您休闲的时候一般会做什么（可多选）

（1）看电视/听广播

(2)锻炼身

(3)体舞蹈

(4)看报或阅读

(5)游泳

(6)旅游

(7)做家务

(8)打球

(9)聊天

(10)老年大学进修

(11)棋牌

(12)其它

11、参加兴趣小组/社区内的活动中心/会馆的活动次数

（1）每周一次或以上

(2)每月一次或以上

(3)每年两次或以上

(4)少于每年两次

12、您每年旅游的次数

（1）无

(2)1次

(3)2——4次

(4)5次以上

13、您在居住问题上最关注的是什么（可多选）

（1）社区居住舒适度

(2)户型设计

(3)物业管理

(4)社区购物交通便利度

(5)是否有其他同龄朋友

(6)与子女/孙子女常住地点距离

(7)小区医疗服务便利度

(8)离市区距离

(9)周边环境

(10)社区安全

(11)休闲活动配套

(12)其它

14、今年社区派人来探望过您吗（1）有

(2)无

15、您希望居住的社区安排以下哪类活动（可多选）

（1）看电影

(2)球类

(3)联谊/比赛

(4)旅游

(5)阅览室

(6)书法/美术/音乐舞蹈

(7)联谊/比赛

(8)健康讲座

(9)棋牌联谊/比赛

(10)计算机

(11)登山

(12)老年大学

(13)其它

16、本次重阳节您最希望的活动方式（可多选）

（1）讲传统故事

(2)曲艺文化

(3)表彰

(4)登山游水

(5)老年运动会

(6)社区寿星、笑星评选

(7)老年人厨艺大赛

(8)宠物秀

(9)健康讲座

(10)其它_______________

17、为了能够安度晚年，您希望政府为您做的事是什么

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问卷设计者：

第三篇：老年人社区服务业调查问卷

对老年人社会服务的问卷调查

尊敬的市民，自改革开放至今，随着中国经济的快速发展和制度的日趋完善，政府与社会提供了越来越多的服务来照料老年人，本问卷旨在了解社会对老年人晚年生活的安排和照顾提供了哪些社区服务。（此问卷采用无记名方式填写，只用于研究，请放心填写，谢谢合作！）

1、您所在社区的名称是

2、您的年龄（实岁）是 ______

A.7—17B.18—40C.41—65D.65以上

3.您家中老人的平时的开销来源主要是什么？

A 子女提供资金B退休金C养老保险D工作资金E.政府补贴

4.您所在社区是否有老年人组织？

A.有，很多B有，但不多也很小C没有

5、您觉得你所在社区对老年人的重视程度怎么样？

A、很重视B、一般C、一点都不重视

6、.您所了解的针对老年人的社区服务中有哪些？（可多选）

A.社区服务中心B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等）C.老人院

D.公共健身场所E卫生服务站F.老人活动中心G其他

7、.您所在社区有提供哪些社区服务？（可多选）

A.社区服务中心B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等）C.老人院

D.公共健身场所E卫生服务站F.老人活动中心G其他

8.您觉得现在所在的社区服务对老年人有好处吗？

A、很有好处B、一般C、没有好处

9.您认为现在的这些社区服务对老年人的有什么好处（可多选）？

A.锻炼身体B打发时间C消除孤独D.心理健康E扩大自己的交际圈

10、您觉得还有哪些社区服务最适合老人？

A.老人日间护理中心B..家庭照顾C.暂托处D.居家服务E.老人公寓 F.社区支援服务

11.对社区针对老年人的服务措施您还有什么建议或意见

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注：

A.老人日间护理中心。（主要包括为本社区内居住的老人提供一个娱乐、社交的场所）

B..家庭照顾。（对在家居住、接受亲属照顾的这些人政府发给与住院舍同样的津贴）

C.暂托处。即一种短期护理服务机构。

D.居家服务。（包括上门送餐或做饭、洗衣、洗澡、理发、做清洁卫生、购物、陪同上医院等）

e.老人公寓。（为社区内有生活自理能力但身边无人照顾的老年人夫妇或单身老人提供的一种服务设施）

b.住屋服务

c.社区支援服务（这方面服务包括有：老人社交中心，也提供个人辅导及推广老人社区教）社区支援服务的目的就是要提供辅助服务，帮助老人留在社区里生活。现在。中心定期举办学习班、兴趣小组及文娱康乐活动，促进老人与社会的紧密接触和联系。·老人综合性社区服务中心。除一般性小组及社区活动外，中心更提供多样化的辅助服务。比如膳食、送饭、浴室、洗衣等，协助有困难的老人。此外，育，比如出版老人刊物、调查研究老人问题、举办老人退休讲座、设立护老者组织及义工小组等。·

家务护理。包括替老人送饭、料理家务、个人清洁及护送看病等。·

。为体弱而在日间缺乏家人照料的老人提供有限度护理服务及社交活动。·老人短暂住院服务。在现有一些老人院内，开设一些宿位为老人提供短暂住院照顾，以分担家人长期照顾的责任，使他们可以处理一些私人事务或稍作休息，然后再负起照顾老人的责任。

。（社工人员与一些老弱、独居及有困难到中心参加活动的老人会面，协助他们申请所需的服务如公共援助、家务助理，并为他们提供探访、社交、康乐活动及辅导服。交通及公共娱乐方面的优待。

第四篇：社区商业需求调查问卷

社区生活配套需求调查问卷

尊敬的业主：

为了能给您提供更好更全面的服务，方便您的日常家居生活，共同建设我们将根据您的需求引进一些生活配套服务项目。下面将占用您1分钟时间，做一个简单的需求了解，感谢您为幸福社区建设提出宝贵意见：

1.您家常住在我们玲珑湾的家庭成员是？

□ 二人世界□三口之家□ 三代同堂□ 家族大院

2.您觉得我们玲珑湾现在的配套服务有哪些您是不满意的？

□ 品质无法满足个人需求□ 商品和服务品类太少

□ 价格高于小区外商铺□ 不喜欢小区内的消费氛围

□ 其他

5.您最希望我们小区引进哪些配套服务？

日用产品类：

□生鲜产品□日用超市□特产店□水果店

□糕点店□干洗店□化妆品店□鲜花礼品教育培训类：

□外语培训□育婴培训□舞蹈培训□乐器培训

□健身会所□美容康体□球类培训

生活配套类：

□家政服务□净菜配送□宠物之家□社区诊所□汽车美容□儿童服饰□美发美甲□美容康体

□休闲茶吧□银联终端□咖啡厅□品牌服饰

□社区食堂其他需求

感谢您的支持，谢谢！

第五篇：老年人精神需求现状的调查问卷

调查问卷

1.您的年龄（）

A 55岁以上 ；B 65岁以上； C 75岁以上

2.您目前居住地（）

A城市中心繁华地；B城乡结合部；C远离城区的农村地区

3.您现在的居住情况（）

A与子女一起居住；B与老伴单独居住；C自己独自居住；D其它居住情况

4.您与子女的沟通方式（）

A见面拉家常；B主要是电话沟通为主，较少见面；C偶尔电话沟通和见面；D几乎没有沟通；E无子女

5.您觉得自己最需要子女给予哪些哪方面照料？（）

A经济方面的支持就够了；B生活起居方面的照料；C精神生活、心理方面的交流

6.您认为老年人再婚的原因有什么？

A解决收入来源；B解决起居照料，减轻子女负担；

C寻求精神寄托，过个幸福晚年；D其他

7.您对老年人再婚持什么样的态度？

A支持； B反对； C不支持，不反对

8.您现在觉得日常生活中存在哪些不便？（）[多选]

A 交通方面；B 就医方面；C 心灵空虚方面；D 社交方面；E社会保障方面；F 其他

9.您觉得自己的精神生活应该有哪一些？（）

A与家人联络感情；B与周边朋友联络感情；C自己的精神修养（包括读书、读报等）

10.您对自己目前的精神生活满意吗（）

A非常满意；B不是很满意C对精神生活没有什么感觉

11.您认为物质生活更重要还是精神生活更重要（）

A物质生活更重要；B精神生活更重要；C一样重要

12.您了解《老年人权益保护法》吗？（）

A 了解大多数内容；B听说过，具体内容不知道；C 完全不了解

13.法律规定“不常看望老人属违法”，您认为这样规定合理吗？（）

A非常合理；B不太合理；C非常不合理，应该取消

14.您现在最希望得到什么服务：（）[多选]

A心理服务B医疗护理C饮食保健 D娱乐休闲E代做家务 F其他

15.您希望政府和社会从哪些方面为老年人提供服务？