老年人生活质量调查问卷

第一篇：老年人生活质量调查问卷

60岁以上人口生活质量调查问卷

第六次人口普查的数据显示，河北省的人口结构已经进入老龄化时代。老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露。

性别：出生年月：户口性质：□城镇 □农村 所在地区：市填表时间：年月日 问卷内容：

1、您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大）来源是（）。

A.劳动收入B.离退休金养老金C.最低生活保障金

D.财产性收入E.家庭其他成员供养H.商业保险

2、请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（）。

A.无B.1000元以内C.1001～1500元D.1501～2000元E.2001～3000元F.3001元以上

3、您今年的月均总收入（包括子女供养、政府补贴、财产收入、养老金收入等）能达到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

5、您家的住房面积有多大（）。

A.40平米以下B.41～60平米C.61～80平米

D.81～100平米E.101平米以上

6、您对住房条件的满意程度（）。

A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.非常不满意

7、您对您家周围居住环境的评价（）。

A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.非常不满意

8、您平时除了日常作息外通常进行的活动是（）。

A.休闲娱乐B.带孩子C.学知识D.继续工作

E.做义工F.看病G.参观考察H.其他

9、您的休闲娱乐活动通常是（）。

A.健身、跳舞或唱歌唱戏B.打牌、麻将或下棋C.宗教活动

D.看电视或看演出E.读书、写作或画画F.旅游G.聊天1

H.无休闲娱乐活动

10、您的休闲娱乐场所通常是（）。

A.公园B.小区C.街边D.老年活动室

E.家里F.老年大学G.其他

11、日常生活中您会觉得孤独空虚吗？（）。

A.每天都孤独空虚B.经常孤独空虚C.偶尔孤独空虚

D.从来都不孤独空虚

12、如果日常生活中您有孤独空虚的感觉，其程度为（）。

A.非常孤独空虚B.比较孤独空虚C.一般孤独空虚

13、您是否患有以下一种或多种慢性疾病（）。

A.心脑血管疾病B.糖尿病C.肺病D.癌症E.高血压F.高血脂G.动脉硬化H.各种肝病I.肾病J.无慢性病

14、日常生活中如果患病，您通常的处理方式是（）。

A.自己配药B.去私人诊所C.去医院看病D.不理会、忍着

15、您体检的状况（）。

A.一年体检一次B.若干年体检一次C.从来不体检

16、您愿意参加体检吗（）。

A.无条件愿意B.自己不掏钱才愿意C.不愿意D.其他

17、您对自己看病方便程度的评价（）。

A.非常方便B.比较方便C.一般D.不太方便E.很不方便

18、您的医药费来源主要是（）。

A.社会医疗保险B.商业医疗保险B.依靠自己储蓄

C.依靠子女D.依靠亲属E.其他

19、您对目前生活水平的自我评价（）。

A.很宽裕B.比较宽裕C.大致够用D.有些困难E.很困难

20、您对目前幸福感的自我评价（）。

A.非常幸福B.比较幸福C.一般D.不太幸福E.很不幸福

21、您实际生活中的养老模式是（）。

A.与子女共同生活养老B.一人独居C.一人独居，子女辅助养老

D.与老伴儿居住养老E.与老伴儿居住，子女辅助养老F.养老院G.其他

22、您理想中的养老模式是（）。

A.与子女共同生活养老B.一人独居C.一人独居，子女辅助养老

D.与老伴儿居住养老E.与老伴儿居住，子女辅助养老

F.养老院G.其他

第二篇：老年人调查问卷

您好：

占用您一点宝贵的时间！

我是科学园小学六年级一班的学生，为了更好了解老年人晚年的生活需求，特此制作了一份调查问卷。问卷采用匿名填写方式，回答不分对错，只做团体分析，希望您能认真填写，感谢您的热心参与！

1、您的性别:

A、男B、女

2、您的年龄：

A、61~65B、66~70C、71~75D、75以上

3、您以前的工作：

4、您在生活上有什么不便：

5、您的出行方法是：

A、步行B、自行车C、老年代步车

D、公共汽车E、其它

6、您平时有什么娱乐生活：

A、电视B、收音机C、文体运动

D、工作E、学习F、其它

感谢您的热心参与，谢谢合作！

第三篇：生活用水质量调查问卷

关于居民生活用水水质情况的调查 你好！这是一份有关居民日常用水水质情况的调查问卷。耽误您几分钟的填写，将是对我们莫大的支持。谢谢！

1.您了解目前军民生活用水水质标准码？

2.您对现在的饮用水水质问题是否有过尝试了解？

3.您是否满意目前的生活用水的水质？

4.您认为生活饮用水质量和身体健康的关系式？A.密切;B.有关系；

C.没关系

5.您是否愿意使用简单的检测方式来对家庭用水进行实时监测？

6.对于水质污染物监测的方法您更趋向于选择？A.物理化学法；B.生物学方法（清洁，可反映毒理学标准）

7.关于改善目前的居民生活用水的水质问题，您是有什么具体建议？（多选题）A.增强自来水厂进出水质监测环节；B.使用家庭净水设备；C.购买桶装水；D.其他————

8.如果有条件实施生活用水的水质监测，你愿意参与吗？

9.您觉得您现在所用水的水质应该多久监测一次？

10.您认为政府应该加大水质监测的投入和关注吗？

11.您的性别？

12.您的年龄？

13.你目前从事的职业？

14.填写日期：

要买生活用水处理设备吗？长春市畅泉科技有限公司专门卖生活用水处理设备！他家挺好的。品质是关键！我现在教你几招：

首先要了解以下几点：

1、有无国家卫生部颁发的卫生许可批件，2、有无国家级的检测报告，3、是贴牌还是拥有自己的核心技术和生产线

第四篇：老年人幸福感调查问卷.doc

“夕阳红”社会实践团队调查问卷

——老年人幸福感调查

(1）性别：

男

女(2)你是否和你的家里长辈在一起居住?

A 是

B 否

(3)您的受教育程度

A 小学

B中学

C专科

D 本科 E本科以上(4）家里的长辈生病了，您会怎么做？

A 带他们去医院，然后细心照顾

B 去药店买一点药回来

C 叫其他亲人、朋友来解决

D 不管不顾(5)长辈关心您的生活工作，但有些唠叨，您怎么办？

A 耐心听他们说的话

B 表面虔诚，其实心不在焉

C 推脱有事走开

D 直接打断他们说话

(6)您对于“孝顺”一词的看法是什么？

A 满足长辈的物质需求即可

B 关心、照顾长辈的日常生活

C自己的事业成功就是最大的孝顺

D 对长辈的话言听计从，绝不顶撞

(7)你觉得老年人在家中应该充当什么样的角色

A 只是做一些力所能及的家务 B什么也不管，享受他们的天伦之乐

C什么都得过问他们，是家中的老大

(8)您每隔多久给家里的长辈打一个问候的电话？

A每天

B每周一次

C看心情，一般在一个月左右 D很少或从不给他们打电话

(9)和长辈在一起的时候，您经常的举动是：

A 和长辈聊天，让他们开心

B给他们揉肩捶背，关心他们的健康 C做一个好的聆听者听长辈说话

D一般都是各干各的，很少和他们交流(10)假设您是一位老人，您想要和自己的儿女一起住吗？

A想，亲近儿女可以安享晚年

B想，热闹一点，不会太孤单 C不想，价值观不一样，在一起可能会有些冲突 D身体条件允许的话，不和儿女一起住

(11)当您老了以后，如果您的儿女来看望你，您希望他们做什么？

A带水果、点心来探视，可以跟我商量某些事，尊重能采纳我的意见 B能跟我诉说一下生活中的压力，不仅仅是只报喜不报忧 C陪我聊天，听我说话

D什么都不用做，看到他们我就很满足了

(12)你和老人在一起共同完成过什么事情？（比如：旅游，参加比赛等）

① ② ③

第五篇：老年人社区调查问卷

社区老年人调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！本次调查是为了更好的了解社区老年人生活，在未来建设更适合老年人社区所需要的，对于您的协助，我们深表感谢！（调查资料所涉及的个人信息，我们将严格保密！）

1、姓名_______

2、性别

（1）男

（2）女

3、年龄

（1）60——69

（2）70——79

（3）80以上

4、您们家庭成员的感情如何

（1）很好

（2）比较好

（3）一般

（4）不太好

（5）很不好

5、地址________________________________________________

6、联系方式__________________________

7、退休后的经济来源（可多选）

（1）退休工资

（2）商业保险

（3）儿女

(4)其它

8、退休后的家庭月总收入

（1）<2500

(2)2500——4000

(3)4001——6000

(4)>6000

9、您认为自己健康状况如何

（1）很差

(2)较差

(3)一般

(4)较好

(5)很好

10、您休闲的时候一般会做什么（可多选）

（1）看电视/听广播

(2)锻炼身

(3)体舞蹈

(4)看报或阅读

(5)游泳

(6)旅游

(7)做家务

(8)打球

(9)聊天

(10)老年大学进修

(11)棋牌

(12)其它

11、参加兴趣小组/社区内的活动中心/会馆的活动次数

（1）每周一次或以上

(2)每月一次或以上

(3)每年两次或以上

(4)少于每年两次

12、您每年旅游的次数

（1）无

(2)1次

(3)2——4次

(4)5次以上

13、您在居住问题上最关注的是什么（可多选）

（1）社区居住舒适度

(2)户型设计

(3)物业管理

(4)社区购物交通便利度

(5)是否有其他同龄朋友

(6)与子女/孙子女常住地点距离

(7)小区医疗服务便利度

(8)离市区距离

(9)周边环境

(10)社区安全

(11)休闲活动配套

(12)其它

14、今年社区派人来探望过您吗（1）有

(2)无

15、您希望居住的社区安排以下哪类活动（可多选）

（1）看电影

(2)球类

(3)联谊/比赛

(4)旅游

(5)阅览室

(6)书法/美术/音乐舞蹈

(7)联谊/比赛

(8)健康讲座

(9)棋牌联谊/比赛

(10)计算机

(11)登山

(12)老年大学

(13)其它

16、本次重阳节您最希望的活动方式（可多选）

（1）讲传统故事

(2)曲艺文化

(3)表彰

(4)登山游水

(5)老年运动会

(6)社区寿星、笑星评选

(7)老年人厨艺大赛

(8)宠物秀

(9)健康讲座

(10)其它_______________

17、为了能够安度晚年，您希望政府为您做的事是什么

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问卷设计者：