第一篇：2011年老年人生活现状调查问卷
2011年老年人生活现状调查问卷
1、您现在与谁住在一起?
A独居B仅与老伴一起住C与老伴、子女一起住D仅与子女一起住
2、您的受教育程度：_______
A、小学B、初中C、高中D、大学E、其他_______(填写具体内容)
3、您的个人月收入：_______
A、500元以下B、500—1000元C、1000—2000元D、2000元以上
4、您的收入来源：_________(多选题)
A、国家补贴B、退休金C、现工作收入D、儿女赡养费E、其他________(填写具体内容)
5、您的健康状况：____________
A、很好B、较好C、一般D、较差
6、您的业余爱好：__________（多选）
A、扑克、麻将B、太极、晨跑C、琴棋书画D、炒股、炒楼 E、旅游、度假F其他_______(填写)
7、对您现在的生活：
A 很满意B感觉一般C不太满意D很不满意E其他
8、每月从子女处获得的赡养费是：
A无需赡养B200元以下”C200-500元D500元以上
9、您现阶段最担心的是：
A子女事业、生活 B自己身体健康 C家庭关系 D家务问题
10、您平时与其他老年人往来的情况
A 经常往来，互相帮助或一起活动
B 关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访
C 很少或不往来
11、如果可以选择，您更愿意在哪里安享生活？
A家里和儿女B家里（不和儿女）C养老院或疗养院D旅游胜地
第二篇：老年人生活质量调查问卷
60岁以上人口生活质量调查问卷
第六次人口普查的数据显示，河北省的人口结构已经进入老龄化时代。老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露。
性别：出生年月：户口性质：□城镇 □农村 所在地区：市填表时间：年月日 问卷内容：
1、您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大）来源是（）。
A.劳动收入B.离退休金养老金C.最低生活保障金
D.财产性收入E.家庭其他成员供养H.商业保险
2、请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（）。
A.无B.1000元以内C.1001～1500元D.1501～2000元E.2001～3000元F.3001元以上
3、您今年的月均总收入（包括子女供养、政府补贴、财产收入、养老金收入等）能达到多少（）。
A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元
D.1500～3000元E.3001元以上
4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少（）。
A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元
D.1500～3000元E.3001元以上
5、您家的住房面积有多大（）。
A.40平米以下B.41～60平米C.61～80平米
D.81～100平米E.101平米以上
6、您对住房条件的满意程度（）。
A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.非常不满意
7、您对您家周围居住环境的评价（）。
A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.非常不满意
8、您平时除了日常作息外通常进行的活动是（）。
A.休闲娱乐B.带孩子C.学知识D.继续工作
E.做义工F.看病G.参观考察H.其他
9、您的休闲娱乐活动通常是（）。
A.健身、跳舞或唱歌唱戏B.打牌、麻将或下棋C.宗教活动
D.看电视或看演出E.读书、写作或画画F.旅游G.聊天1
H.无休闲娱乐活动
10、您的休闲娱乐场所通常是（）。
A.公园B.小区C.街边D.老年活动室
E.家里F.老年大学G.其他
11、日常生活中您会觉得孤独空虚吗？（）。
A.每天都孤独空虚B.经常孤独空虚C.偶尔孤独空虚
D.从来都不孤独空虚
12、如果日常生活中您有孤独空虚的感觉，其程度为（）。
A.非常孤独空虚B.比较孤独空虚C.一般孤独空虚
13、您是否患有以下一种或多种慢性疾病（）。
A.心脑血管疾病B.糖尿病C.肺病D.癌症E.高血压F.高血脂G.动脉硬化H.各种肝病I.肾病J.无慢性病
14、日常生活中如果患病，您通常的处理方式是（）。
A.自己配药B.去私人诊所C.去医院看病D.不理会、忍着
15、您体检的状况（）。
A.一年体检一次B.若干年体检一次C.从来不体检
16、您愿意参加体检吗（）。
A.无条件愿意B.自己不掏钱才愿意C.不愿意D.其他
17、您对自己看病方便程度的评价（）。
A.非常方便B.比较方便C.一般D.不太方便E.很不方便
18、您的医药费来源主要是（）。
A.社会医疗保险B.商业医疗保险B.依靠自己储蓄
C.依靠子女D.依靠亲属E.其他
19、您对目前生活水平的自我评价（）。
A.很宽裕B.比较宽裕C.大致够用D.有些困难E.很困难
20、您对目前幸福感的自我评价（）。
A.非常幸福B.比较幸福C.一般D.不太幸福E.很不幸福
21、您实际生活中的养老模式是（）。
A.与子女共同生活养老B.一人独居C.一人独居，子女辅助养老
D.与老伴儿居住养老E.与老伴儿居住，子女辅助养老F.养老院G.其他
22、您理想中的养老模式是（）。
A.与子女共同生活养老B.一人独居C.一人独居，子女辅助养老
D.与老伴儿居住养老E.与老伴儿居住，子女辅助养老
F.养老院G.其他
第三篇：老年人社会保障现状群众调查问卷
老年人社会保障现状群众调查问卷(老年版)
您好！本调查的目的是为了了解老年人生活情况、老年人社会保障情况、以及对与老年人相关的医疗、社保情况知晓和满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。
基本信息：
•性别□男□女•年龄•居住地□城市□城乡结合□乡村•配偶□健在□无
1、您的身体健康状况
□健康□一般□较差□很差□说不清
2、是否有严重的慢性疾病（如恶性肿瘤、脑血栓等）
□是□否
3、您目前的居住状态是
□独居□夫妻相扶□子女陪伴□养老院或其他福利机构
4、您的收入来源（可多选）
○退休金或养老金○子女的赡养金 ○自己的劳动所得 ○低保 ○其他
5、您的月收入大约为元
6、您所在的社区街道村镇是否有针对老年人的活动场地及器材（老年活
动中心、棋牌室、健身场地等）
□是□否□不清楚
若有，其环境、设施如何
□环境整洁，设施齐全□环境一般，设施基本完好
□环境很差，设施残缺不全□很少开放，只在检查时做做样子
7、您近期是否参加过公益性老年组织或老年活动（如登山、歌咏比赛、老年舞蹈队、合唱团等）
□是□否□记不清了
若是，请写出该组织或活动的名称
8、您近期是否接受过政府（居委会、民政局等）或公益组织（志愿者等）的慰问和服务
□是□否□记不清了
若接受过，您对他们的服务是否感到满意？
□非常满意□比较满意□一般□ 不满意，流于形式
9、您对当地的老年人社会保障政策是否了解？
□了解，经常有人宣传□听说过，但是具体不清楚□不曾听说
10、您目前享受到的社会保障或福利有（可多选）
○城镇居民基本医疗保险○农村合作医疗○养老保险
○老年人补助○其他老年优抚政策
11、综合各方面因素，您对目前生活状况的满意度为
□非常满意□满意□说得过去 □不满意□很不满意
12、对于政府及社会机构，您认为应该在哪些方面加强和提高对老年人的保障或服务，请写出您的意见
老年人社会保障现状群众调查问卷(社会版)
您好！本调查的目的是为了了解老年人生活情况、老年人社会保障情况、以及对与老年人相关的医疗、社保情况知晓和满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。
基本信息：
•性别□男□女•年龄•直系老年亲属位•居住地□城市□城乡结合□乡村•文化程度
1、您的工作是
2、家中老人的生活是否需要您的经济支持
□是的，完全由我供养□兄弟姐妹共同扶养
□老人有收入，我只是补贴一些□经济上完全不需要我的帮助
4、老人的收入来源（可多选）
○退休金或养老金○子女的赡养金 ○自己的劳动所得 ○低保 ○其他
5、老人所在的社区街道村镇是否有针对老年人的活动场地及器材（老年活动中心、棋牌室、健身场地等）
□是□否□不清楚
若有，其环境、设施如何
□环境整洁，设施齐全□环境一般，设施基本完好
□环境很差，设施残缺不全□很少开放，只在检查时做做样子 □不清楚
7、您是否听说身边老人近期参加过公益性老年组织或老年活动（如登山、歌咏比赛、老年舞蹈队、合唱团等）
□是□否□记不清了
8、近期您是否参加过单位或公益机构组织的针对老年人的慰问和服务活动□是□否□记不清了
若参加过，您认为该项活动是否起到应有的作用？
□是，对老年人实质性帮助很大□一般，有一定帮助作用
□ 形式主意，毫无实际意义□说不清
若没参加过，您是否愿意参加此类活动？
□非常愿意□看情况，如果时间充裕会考虑
□浪费时间，毫无兴趣□无所谓，随大流
9、您对当地的老年人社会保障政策是否了解？
□了解，经常有人宣传□听说过，但是具体不清楚□不曾听说 □不关心
10、综合各方面因素，您认为当前社会老年人生活状况为
□老有所养，老有所乐，非常幸福□保证温饱，比较如意
□福利欠佳，保障有欠缺□生活很差，毫无保障
11、对于政府及社会机构，您认为应该在哪些方面加强和提高对老年人的保障或服务，请写出您的意见
第四篇：老年人调查问卷
您好：
占用您一点宝贵的时间！
我是科学园小学六年级一班的学生，为了更好了解老年人晚年的生活需求，特此制作了一份调查问卷。问卷采用匿名填写方式，回答不分对错，只做团体分析，希望您能认真填写，感谢您的热心参与！
1、您的性别:
A、男B、女
2、您的年龄：
A、61~65B、66~70C、71~75D、75以上
3、您以前的工作：
4、您在生活上有什么不便：
5、您的出行方法是：
A、步行B、自行车C、老年代步车
D、公共汽车E、其它
6、您平时有什么娱乐生活：
A、电视B、收音机C、文体运动
D、工作E、学习F、其它
感谢您的热心参与，谢谢合作！
第五篇：2011老年人生活现状
1、随着人口老龄化程度的不断加剧,老龄问题即老年人的需求问题和人口老龄化所带来的社会经济问题日益突出，对社会经济发展产生了不容忽视的影响。为切实了解临安市范围内老年人的生活现状及需求，我们对此进行了调研，调查采取调查问卷方式，结果如下：
调查样本300人中，调查的男性为145名，女性为155名，年龄在60岁以上占80%，原国家工作人员退休者占70%左右，农民及个体的占30%左右，配偶健在的占78%。调查者中经济收入每月1000元以下者占19%。每月1000元—2000元者占53%。每月2000元以上者占28%。
经调查显示，老年人目前最大的困难及需求是：社会、单位对老年人不够尊重及重视，需要社会、单位多关怀老年人；切实加强社区工作；收入低，尤其是农村老年人没有生活保障，退休人员收入远跟不上快速上升的物价上升，需提高退休人员的收入，提高福利待遇，安度晚年；医疗保健费用的增加；看病贵，看病就医不够方便，需要提供医疗保障，和谐的环境，方便实惠的治疗；行路难，马路上无交警、汽车见人不让。活动场地缺少，现有活动场所条件差；年老子女不在身边，无人照顾，孤独，缺乏感情生活心理交流，需要丰富的精神生活，有人与他谈心。
2、珠海市香洲区某社区163名60岁以上老年人作为研究对象，使用自行设计的社区护理需求调查问卷以及生活质量调查表对其生活质量状况、社区护理需求情况及影响因素进行调查。结果163名老年人中患病105名（64．4％），患1种疾病65名（39．9％），患2种以上疾病98名（60．1％）。患病率居前6位的疾病是白内障（46．0％）、高血压（28．8％）、慢性支气管炎（5．5％）、糖尿病（4．9％）、胃病（4．3％）、风湿性关节炎（2．5％）。163名老年人中生活完全自理149名（91，4％）、部分自理12名（7，4％）、不能自理2名（1．2％）。有84。7％以上的老年人不知道社区护理、家庭病床、康复指导、日间护理中心、临终关怀和心理健康服务。结论老年人的社区护理服务利用率普遍较低。开展多种社区护理服务形式，预防和控制老年疾病的发生和加大健康教育的宣传力度和财政支出对提高老年人生活质量具有积极的意义。
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