第一篇：各科医院感染管理台账
医院感染管理台账（文件夹）清单
一、医院感染管理方面法律、法规及文件材料
1、《医院感染管理办法》
2、《医院感染诊断标准》
3、《医务人员手卫生规范》等三个规范
4、《医疗废物管理办法》等相关内容
5、《消毒隔离制度》等各种医院感染管理制度
6、职业暴露防护方面文件
7、合理用药方面文件
8、医院感染管理组织文件
二、医院感染管理小组活动记录本（内容）
1、成立科室医院感染管理小组：由科主任、护士长、兼职监控医生和护士
组成，职责明确。
2、根据科室特点制定本科室预防与控制医院感染的方案（措施或制度）
3、每半年一次小组活动记录，内容包括：
①学习医院感染相关知识
②讨论医院感染病例
③对本科室医院感染管理情况进行自查
④总结、分析科室医院感染方面工作，并提出整改措施
三、科室成员参加医院感染知识培训（学习）记录本：登记全科医护人员参加
学习情况
四、科室医院感染病例及多重耐药菌医院感染病例登记本
五、各种消毒及监测登记本
六、医疗废物交接登记本
七、医院感染管理科督查反馈意见书
八、《医院感染通讯》
通知
全体员工：
医院感染管理小组定于2013年7月20日下午14：00在健康教育室学习“静脉输液治疗过程中的医院感染控制”相关知识培训。主讲人：陈亚波，望全院护理人员准时参加！
医院感染管理小组办公室
2013年7月16日
总结
2013年7月20日，我院护理部护士长陈亚波对全院护理人员进行了“静脉输液治疗过程中的医院感染控制”相关知识培训。目前，静脉输液作为临床一种重要治疗手段存在一定的风险，一旦发生输液反应,轻则给患者增加痛苦，重则可危及到患者的生命。如何保证输液的安全则成为重中之重。此次培训从输液感染的相关因素、输液反应患者主要表现等方面进行了详细的介绍，就如何提高静脉输液安全性以及预防输液过程中感染控制的具体措施深入浅出地进行了讲解。通过本次培训，更新了护理人员医院感染预防与控制的理念，增强了护理人员保护病人的责任感，提高了自我防护意识，促进了医院感染预防与控制工作的发展。
医院感染管理小组办公室
2012年7月21日
讲稿
静脉输液治疗过程中的医院感染控制
静脉输液过程发生感染的原因,对医院发生的输液反应和输液静脉炎,从环境、空气、物体表面、消毒、护理技术操作等方面进行分析。结果主要感染环节是病房、治疗室空气污染,治疗室物体表面不洁、无菌操作不规范、配液过程污染、消毒灭菌制度执行不严格。结论加强空气消毒,严格操作规程,做好消毒灭菌,严格执行洗手消毒制度,定期监测是控制感染的关键。
静脉输液是临床一种重要治疗手段,但存在一定风险,一旦发生输液反应,轻者使患者增加痛苦,重者可危及生命。自从1831年苏格兰意识ThomaLatta发明了静脉输液技术以来，100多年的时间里随着医学科学的迅速发展，静脉输液已经成为当今临床上一种最重要的治疗手段之一。最常见的医院感染因素有4个，即注射器及针头的污染、无菌棉签的污染、一次性输液器插头的污染、消毒液的污染及消毒方法不当所致的消毒失败。现将其中最常见的危险因素进行分析并提出应对措施。
危险因素：
1、注射器及针头的污染：
①操作者的手对注射器的污染：教科书上的抽吸药液的方法由于更新很慢而在临床上很不适用，即使手法很熟练也因环节的增多而无法快速操作。现在临床上大都是操作者以手横握注射器抽吸药液，针筒、活塞一把抓，手直接接触和污染了活塞。污染的活塞在回推后污染到针筒，当活塞二次抽吸时，污染的针筒则直接污染到筒内的药液。
②操作环境对注射器和针头的污染：注射器在临床使用过程中，活塞和针头经常暴露于空气中，而操作者则经常将抽出活塞的注射器随便放在操作台上。空气中的尘埃、病菌、操作台上的污染物和病菌都可直接污染注射器的活塞和针头。
2、输液卡填写不完整：漏填、输液滴速、执行时间、输液批号、更换液体时间、操作者签名7例次、输液实际滴速与输液卡填写滴速不符、输液瓶与输液瓶串连现象普遍，液体外渗、药物配制后放置时间＞2h、输液对象错误。
3、软袋式输液减少回气污染,安全性提高，肠道外营养液双腔或三腔袋,避免配液污染，5%白蛋白用于低血容量休克（20%白蛋白高张，需稀释后用），某些含药输液。
4、大输液在不溶性微粒控制、有关物质检查、提高有效成分分析方法检测的灵敏度与正确性方面要求都更高。
丹参小针剂的质控标准仅检查3项。而丹参大输液的检查却有17项。丹参大输液有效成分的控制标准也从一种增加至三种，从而增强了药物的可控性及有效性．
5、对某些水溶性较差的药物，小针剂中通过加入助溶剂、调节pH等
方法制成，改为大输液后，在其运输或使用过程中，温度变化的情况下，对质量是否合格、有无药物析出、无菌及细菌内毒素和热源检查等问题的研究都增加了一定难度。
6、小针可100°30min 灭菌，大针不可，小针有时滤过除菌，大针不可行。小针安瓶包装药品与玻璃相互作用简单含药输液药物与胶塞相互作用复杂，软袋包装含药输液药物与塑料相互作用复杂。小针改大针使用方便,安全，差错少.适用于用量大,防护要求高等有临床价值的品种，小针改大针处方,工艺,质量标准有很大差异,并不是简单的体积放大,每项改变必须评价其临床影响。具体品种采取区别对待政策是恰当的每种药品有其最适宜的剂型/规格/盐/酯。
7、药物和溶液隔离，只有当折断连接件时才混合，现用现配，节省再配制时间。药瓶接口无需空针,使用简便减少再配制的二次污染,安全性提高。
第二篇：医院各科管理职责
院长室医疗器械管理职责
1.对本医疗机构的医疗器械质量管理工作负领导责任。2.审定本医疗机构医疗器械质量管理的有关文件，如：医疗器械质量管理程序文件、医疗器械质量管理制度、管理工作职责。
3.对本医疗机构引进大中型医疗器械的计划，组织相关科室（人员）对引进计划进行科学论证、技术评价、风险评估、效益分析、现场考察，在科学分析的基础上进行决策。4.组织做好本医疗机构医疗器械不良事件监测工作，对本机构的医疗器械不良事件调查、统计、上报等工作，要明确落实到具体科室。
5.组织相关科室，按医疗机构固定资产专业设备管理办法，对本机构的设备、仪器、器具类医疗器械做好账务及设备管理档案工作。
6.组织相关科室，定期对在用医疗器械进行安全风险分析，以保证本机构在用医疗器械的安全、可靠。
7.组织相关科室，研究解决已发生的医疗器械重大质量事故。
8.负责对本医疗机构专业培训计划的审批。
9.组织领导对本机构医疗器械质量管理制度、工作职责的执行情况定期进行考核。
器械设备科医疗器械管理职责
1.本医疗机构分管院长的领导下开展医疗器械质量管理工作。
2.凡属医疗、教学、科研所需要的医疗器械均由器械设备科负责采购、验收、贮存、分发、管理和维修。
3.根据各临床科室的申购计划和储备情况编制（季度、月度）采购计划，经器械设备科负责人审定后，报分管院长审批。
4.根据本医疗机构的管理规定，可按采购计划的品名、规格、型号、数量进行采购，也可会同相关科室进行采购。所有医疗器械的采购必须索取合法供货方资质证明文件。5.本医疗机构对购入的医疗器械的验收、入库应建立档案，并与临床科室制订相关的使用管理制度，发现问题及时报告并按规定处理。
6.医疗器械应按其储存要求分类保管、帐物相符。各种医疗器械的保管、分发须有专人负责，并做好相关的记录。7.经确认失去效能的医疗器械设备（仪器），由临床科室提出申请报批后，按规定办理报废(损）手续。
8.器械设备科负责做好医疗器械的维护、保养、计量检定工作。
9.制订科内各类人员职责和科室各类管理制度及操作规程，经批准后组织实施。
10.组织科内各类人员进行业务培训。
11.配合院部或综合管理部门做好医疗器械质量管理制度的检查考核。
医务科医疗器械管理职责
1.协助分管院长协调本医疗机构内医疗器械使用、调度、管理。
2.定期检查医疗器械各项管理制度的贯彻执行情况，对可能影响医疗器械正常使用的，及时采取整改措施。
3.组织本机构内各科室做好医疗器械不良事件监测工作，并做好汇总上报工作。
4.对涉及由医疗器械引起的医疗纠纷和医疗事故组织人员进行调查，并提出处 理意见。
5.做好关于医疗器械操作人员的业务培训和技术考核工作。
行政（后勤）科医疗器械管理职责
1.严格执行《医疗器械监督管理条例》和《医疗废物管理条例》的规定，负责医疗机构一次性使用无菌医疗器械使用后的收集、运送、贮存、处置工作。
2.建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。
3.及时收集本单位各科室产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。
4.对收集的医疗废物进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、毁形及消毒情况，交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。
5.医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。
6.医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。对医疗废物的暂时贮存设施、设备定期进行消毒和清洁。
7.本机构所有医疗废物，统一由医疗废物集中处置活动的单位集中处置。医疗机构应列出医疗废物的集中处置活动的单位名称。
8.可以自行处置医疗废物的医疗机构，应当具备以下要求：（1）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理；（2）能够焚烧的，应当及时焚烧；（3）不能焚烧的，消毒后集中填埋。内科医疗器械管理职责
1、内科应根据本科室各部门临床、医疗、科研工作的实际需要，以保证医疗器械使用的质量为前提，有计划地向器械设备科提出购置申请（或请领）。
2、设备（仪器）器械分配到本科室时，科室应进行二次验收。设备（仪器）类器械应在安装、调试、验收后移交。移交时有关技术资料应作为附件一并交接。
3、本科室使用的设备（仪器）类器械，调试、验收时必须有本科室人员参与。
4、科室内应建立医疗器械使用管理制度并制订设备（仪器）类器械的操作规程，明确使用范围和管理人员的责任。
5、设备（仪器）类器械使用时必须按照所制定的操作规范操作，不熟悉器械性能和没有掌握操作规程者不得使用。
6、操作人员在医疗器械使用过程中不应离开工作岗位，如发生故障应按规程处理，同时挂上相应的标记牌，以防误用。医疗器械必须在故障排除后方可继续使用。
7、本科室要按规定定期做好医疗器械的日常保养工作，并做好相关记录，其中应包括设备名称、检查时间、检查结果、检查人。
8、在用医疗设备（仪器）类器械应由专（兼）职人员负责管理、维修并做好记录。
9、对属于强制检定的设备（仪器）类器械应统一建立台账。
10、本科室使用的无菌医疗器械在领用时，应进行二次验收，主要检查生产日期、有效期、包装是否有破损现象。对直接接触的医疗器械如包装出现破损或者超过有效期等情形的应拒绝申领。
11、使用无菌医疗器械，每次使用前应认真检查其产品质量，一旦发现不合格（漏液或内有异物等），应立即停止使用，并报有关部门。
12、使用过的一次性无菌医疗器械必须按规定毁形，零部件不再具有使用功能并消毒与无害化处理，做好相关记录。记录应包括：产品名称、销毁方式、销毁地点、销毁时间、销毁人、监督人等。
13、使用医疗器械发生可疑不良事件时，应及时填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，上报医务科汇总。外科医疗器械管理职责
1、外科应根据本科室各部门临床医疗、科研的实际需要，以保证医疗器械使用 质量为前提，有计划地向器械设备科提出购置申请（可请领）。
2、设备（仪器）器械分配到本科室时，科室应进行二次验收。设备（仪器）类器械应在安装、调试、验收后移交。移交时有关技术资料应作为附件一并交接。
3、本科室使用的设备（仪器使用）类器械，调试、验收时必须有本科室人员参与。
4、科室内应建立医疗器械管理制度并制订设备（仪器）类器械的操作规程，明确使用范围和管理人员的责任。
5、医疗器械使用时必须按照所制定的操作规范操作，不熟悉器械性能和没有掌握操作规程者不得使用。
6、操作人员在医疗器械使用过程中不应离开工作岗位，如发生故障应按规程处理，同时挂上相应的标记牌，以防误用。医疗器械必须在故障排除后方可继续使用。
7、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入体内的医疗器械应当建立并保存详细的使用记录。
8、本科室要按规定定期做好医疗器械的日常保养工作，并做好相关记录，其中应包括设备名称、检查时间、检查结果、检查人。
9、在用医疗设备应由专（兼）职人员负责管理、维修并做好记录。
10、对属于强制检定的医疗器械应统一建立台账。
11、科室使用的无菌医疗器械在领用时应进行二次验收，主要应认真检查生产日期、有效期和包装，看是否有破损现象。对直接接触医疗器械的包装出现破损或者超过有效期等情形的应拒绝申领。
12、使用无菌医疗器械，每次使用时应认真检查其产品质量，一旦发现不合格（漏液或内有异物等）应立即停止使用。
13、使用过的一次性无菌医疗器械必须按规定毁形，零部件不再具有使用功能并消毒与无害化处理，做好相关记录。记录应包括：产品名称、销毁方式、销毁地点、销毁时间、销毁人、监督人等。
14、使用医疗器械发生可疑不良事件时，应及时填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，上报医务科汇总。
中医（针灸、理疗）科医疗器械管理职责
1、定期制定各科室所需医疗器械计划、报器械设备科备案。
2、妥善保管本科室医疗器械，做到分类存放。
3、理疗设备（仪器）操作人员应具备相应的技术职称或学历，经院部批准后方可上岗。
4、定期盘点本科室耗材存放量，及时补充、更换，并建立耗材管理台帐。
5、严格遵守理疗设备（仪器）操作规程和相关管理制度，使用后应认真填写《医疗器械使用维护记录》。
6、理疗设备（仪器）应注意日常维护和保养，使用前应作开机前检查，使用后应擦拭干净，定期维护。避免震动损坏电子管和紫外（红外）线管。
7、医护人员如发现设备（仪器）发生故障时，应及时报修。对不能修复的设备（仪器）类器械，应及时办理申请报废（停用）手续。
8、对列入《中华人民共和国强制检定的工作计量器具目录》范围的医疗器械，应定期检定，未经检定或检定不合格的不得使用。
9、严格卫生学管理的要求操作，针具必须严格灭菌，防止交叉感染。使用前应检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲等情况时应修理、更换。
10、科室不得重复使用一次性无菌医疗器械。使用过的一次性无菌医疗器械必须按规定毁形，零部件不再具有使用功能，经消毒无害化处理后，按照医院有关规定处理，并做好记录。
11、使用医疗器械发生可疑不良事件时，应及时填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，上报医务科汇总。妇产科医疗器械管理职责
1、科室应根据科室内医疗、科研的实际需要，以保证医疗器械质量为前提，向器械设备科提出购置申请。
2、本科室使用的大型设备（仪器）须有本科室人员参与验收。
3、医疗器械分配给本科室时，科室内应进行二次验收，无菌器械验收时，主要应认真检查生产日期、有效期和包装，看是否有破损现象。对直接接触医疗器械的包装出现破损或者超过有效期等情形的应拒绝申领。
4、本科室应建立医疗器械使用管理制度并制订操作规程，明确使用范围和管理人员的责任。
5、医疗器械使用时必须按照所制定的操作规程操作，不熟悉器械性能和没有掌握操作规程者不得使用。
6、操作人员在医疗器械使用过程中不应离开工作岗位，如发生故障应按规程处理，同时挂上相应的标记牌，以防误用。医疗器械必须在故障排除后方可继续使用。
7、特殊用途（或专用）的医疗器械，如：婴儿培养箱等，科室应指定专人负责。
8、对节育环等植入体内的医疗器械应当建立并保存详细的使用记录。
9、本科室要按规定定期做好医疗器械的日常保养工作，并做好相关记录，其中应包括设备名称、检查时间、检查结果、检查人。
10、在用医疗设备（仪器）应由专（兼）职人员负责检测、维修并做好记录。
11、对属于强制检定的医疗器械应统一建立台帐。
12、使用无菌医疗器械时应认真检查其产品质量，一旦发现不合格（漏液或内有异物等）应立即停止使用。
13、使用过的一次性无菌医疗器械必须按规定毁形，零部件不再具有使用功能并消毒与无害化处理，做好相关记录。记录应包括：产品名称、销毁方式、销毁地点、销毁时间、销毁人、监督人等。
14、使用医疗器械发生可疑不良事件时，应及时填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，上报医务科汇总。
儿科医疗器械管理职责
1、科室应根据科内医疗、科研的实际需要，以保证医疗器械质量为前提，向器械设备科提出购置申请。
2、本科室使用的大型设备（仪器）须有本科室人员参与验收。
3、医疗器械分配给本科室时，科室内应进行二次验收，无菌器械验收时，主要应认真检查生产日期、有效期和包装，看是否有破损现象。对直接接触医疗器械的包装出现破损或者超过有效期等情形的应拒绝申领。
4、本科室应建立医疗器械使用管理制度并制订操作规程，明确使用范围和管理人员的责任。
5、医疗器械使用时必须按照所制定的操作规程操作，不熟悉器械性能和没有掌握操作规程者不得使用。
6、操作人员在医疗器械使用过程中不应离开工作岗位，如发生故障应按规程处理，同时挂上相应的标记牌，以防误用。医疗器械必须在故障排除后方可继续使用。
7、科室应做好医疗器械不良事件收集、整理和上报工作。
8、本科室要按规定定期做好医疗器械的日常保养工作，并做好相关记录，其中应包括设备名称、检查时间、检查结果、检查人。
9、在用医疗设备应由专兼职人员负责检测、维修并做好记录。
10、对属于强制检定的医疗器械应统一建立台帐。
11、使用无菌医疗器械时应认真检查其产品质量，一旦发现不合格（漏液或内有异物等）应立即停止使用。眼科医疗器械管理职责
1、科室应根据科内医疗、科研的实际需要，以保证医疗器械质量为前提，向器械设备科提出购置申请。
2、本科室使用的大型设备须有本科室人员参与验收。医疗器械分配给本科室时，科室内应进行二次验收。
3、本科室应建立医疗器械使用管理制度并制订操作规程，明确使用范围和管理人员的责任。
4、医疗器械使用时必须按照所制定的操作规程操作，不熟悉器械性能和没有掌握操作规程者不得使用。
5、操作人员在医疗器械使用过程中不应离开工作岗位，如发生故障应按规程处理，同时挂上相应的标记牌，以防误用。医疗器械必须在故障排除后方可继续使用。对人工晶体、角膜接触镜、眼内填充物、人工角膜等植入体内或长期接触体内的眼科医疗器械应当建立并保存详细的使用记录。
6、科室使用的无菌医疗器械在领用时应进行二次验收，主要应认真检查生产日期、有效期和包装，看是否有破损现象。对直接接触医疗器械的包装出现破损或者超过有效期等情形的应拒绝申领。
7、使用无菌医疗器械时应认真检查其产品质量，一旦发现不合格（漏液或内有异物等）应立即停止使用。
8、使用过的一次性无菌医疗器械必须按规定毁形，零部件不再具有使用功能并消毒与无害化处理，做好相关记录。记录应包括：产品名称、销毁方式、销毁地点、销毁时间、销毁人、监督人等。
9、本科室要按规定定期做好医疗器械的日常保养工作，并做好相关记录，其中应包括设备名称、检查时间、检查结果、检查人。
10、在用医疗设备应由专兼职人员负责检测、维修并做好记录。
11、对属于强制检定的医疗器械应统一建立台帐。
12、使用医疗器械发生可疑不良事件时，应及时填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，上报医务科汇总。
口腔科医疗器械管理职责
1、科室应根据科内医疗、科研的实际需要，以保证医疗器械质量为前提，向器械设备科提出购置申请。
2、本科室使用的设备（仪器）须有本科室人员参与验收。
3、医疗器械分配给本科室时，科室内应进行二次验收。
4、本科室应建立医疗器械使用管理制度并制订操作规程，明确使用范围和管理人员的责任。
5、设备（仪器）使用时必须按照所制定的操作规程操作，不熟悉器械性能和没有掌握操作规程者不得使用。
6、医疗器械使用时必须严格遵守卫生学管理规定，对重复使用的医疗器械必须进行消毒处理，避免造成交叉感染。7、7、操作人员在医疗器械使用过程中不应离开工作岗位，如发生故障应按规程处理，同时挂上相应的标记牌，以防误用。医疗器械必须在故障排除后方可继续使用。
8、对齿科植入材料、根管充填材料等植入体内的医疗器械应当建立并保存详细的使用记录。
9、科室使用的一次性无菌医疗器械在领用时应进行二次验收，主要应认真检查生产日期、有效期及包装，看是否有破损现象。对直接接触医疗器械的包装出现破损或者超过有效期等情形的应拒绝申领。
10、使用无菌医疗器械时应认真检查其产品质量，一旦发现不合格（漏液或内有异物等）应立即停止使用。
11、使用过的一次性无菌医疗器械必须按规定毁形，零部件不再具有使用功能并消毒与无害化处理，做好相关记录。记录应包括：产品名称、销毁方式、销毁地点、销毁时间、销毁人、监督人等。
12、本院加工制作的义齿材料，仅限于本医疗机构内使用。
13、本科室要按规定定期做好医疗器械的日常保养工作，并做好相关记录，其中应包括设备名称、检查时间、检查结果、检查人。
14、在用医疗设备应由专（兼）职人员负责检测、维修并做好记录。
15、使用医疗器械发生可疑不良事件时，应及时填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，上报医务科汇总。
眼科医疗器械管理职责
1、科室应根据科内医疗、科研的实际需要，以保证医疗器械质量为前提，向器械设备科提出购置申请。
2、本科室使用的大型设备须有本科室人员参与验收。
3、医疗器械分配给本科室时，科室内应进行二次验收。
4、本科室应建立医疗器械使用管理制度并制订操作规程，明确使用范围和管理人员的责任。
5、医疗器械使用时必须按照所制订的操作规程操作，不熟悉器械性能和没有掌握操作规程者不得使用。
6、操作人员在医疗器械使用过程中不应离开工作岗位，如发生故障应按规程处理。同时挂上相应的标记牌，以防误用。医疗器械必须在故障排除后方可继续使用。
7、对人工晶体、角膜接触镜、眼内填充物、人工角膜等植入体内或长期接触体内的眼科医疗器械应当建立并保存详细的使用记录。
8、科室使用的无菌医疗器械在领用时应进行二次验收，主要应认真检查生产日期、有效期和包装，看是否有破损现象。对直接接触医疗器械的包装出现破损或者超过有效期等情形的应拒绝申领。
9、使用无菌医疗器械，每次使用时应认真检查其产品质量，一旦发现不合格（漏液或内有异物等）应立即停止使用。
10、使用过的一次性无菌医疗器械必须按规定毁形，零部件不再具有使用功能并消毒与无害化处理，做好相关记录。记录应包括：产品名称、销毁方式、销毁地点、销毁时间、销毁人、监督人等。
11、本科室要按规定定期做好医疗器械的日常保养工作，并做好相关记录，其中应包括设备名称、检查时间、检查结果、检查人。
12、在用医疗设备应由专（兼）职人员负责检测、维修并做好记录。
13、对属于强制检定的医疗器械应统一建立台帐。
14、使用医疗器械发生可疑不良事件时，应及时填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，上报医务科汇总。耳鼻喉科医疗器械管理职责
1、科室应根据科内医疗、科研的实际需要，以保证医疗器械质量为前提，向器械设备科提出购置申请。
2、本科室使用的大型设备须有本科室人员参与验收。
3、医疗器械分配给本科室时，科室内应进行二次验收。
4、本科室应建立医疗器械使用管理制度并制订操作规程，明确使用范围和管理人员的责任。
5、医疗器械使用时必须按照所制订的操作规程操作，不熟悉器械性能和没有掌握操作规程者不得使用。
6、操作人员在医疗器械使用过程中不应离开工作岗位，如发生故障应按规程处理。同时挂上相应的标记牌，以防误用。医疗器械必须在故障排除后方可继续使用。
7、对植入式助听器、人工耳蜗、人工喉等植入体内的医疗器械应当建立并保存详细的使用记录。
8、科室应做好医疗器械不良事件收集、整理和上报工作。
9、本科室要按规定定期做好医疗器械的日常保养工作，并做好相关记录，其中应包括设备名称、检查时间、检查结果、检查人。
10、在用医疗设备应由专（兼）职人员负责检测、维修并做好记录。
11、科室使用的无菌医疗器械在领用时应进行二次验收，主要应认真检查生产日期、有效期和包装，看是否有破损现象。对直接接触医疗器械的包装出现破损或者超过有效期等情形的应拒绝申领。
12、使用无菌医疗器械，每次使用时应认真检查其产品质量，一旦发现不合格（漏液或内有异物等）应立即停止使用。
13、使用过的一次性无菌医疗器械必须按规定毁形，零部件不再具有使用功能并消毒与无害化处理，做好相关记录。记录应包括：产品名称、销毁方式、销毁地点、销毁时间、销毁人、监督人等。皮肤科医疗器械管理职责
1、定期将科室所需医疗器械制定好计划，报设备科审核后到医疗器械仓库申请领用医疗器械。
2、妥善保管本科室医疗器械，做到分类存放。
3、定期盘点科室耗材存放量，及时补充、更换，并建立耗材管理台帐。
4、应严格遵守操作规程和管理制度，并做好日常维护和保养工作。
5、设备类医疗器械出现故障时，科室应及时报修；对使用已到寿命的，性能指标明显下降，或因故障无法修复的医疗器械，应及时办理申请报废（停用）手续。
6、对列入《中华人民共和国强制检定的工作计量器具目录》范围的医疗器械，未经检定或检定不合格的不得使用。
7、科室不得重复使用一次性使用无菌医疗器械。使用过的一次性无菌医疗器械必须按规定毁形，零部件不再具有使用功能并消毒与无害化处理，做好相关记录。记录应包括：产品名称、销毁方式、销毁地点、销毁时间、销毁人、监督人等。
8、使用医疗器械发生可疑不良事件时，应及时填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，上报医务科汇总。放射科医疗器械管理职责
1、充分考虑医院医疗的发展需要，参加医院相关医疗器械的计划购买、调研、论证工作。
2、全科室设备类医疗器械应专人负责统一请领、登记、报损、销帐、使用后处置等管理事务。
3、科室内医疗器械应统一建立分户账卡，做到账物相符。
4、加强仪器到货、安装、调试以及验收等过程的管理，并协助设备科建立医疗器械建立医疗器械档案。
5、建立设备类医疗器械操作规程，使用时严格按步骤操作。
6、建立《医疗器械使用维护记录》，要有详细的使用、故障、修理更换配件及数量、线路改动、替换等情况记录。记录由使用和维修人员共同填写，留机房备查，定期归档。
7、操作使用人员要经过专业技术培训和考核，经批准后方可上岗操作。
8、在用设备类医疗器械，应使用状态识别卡，提示医疗器械正常使用、维护、停用情况。状态标识卡还应有购进时间、近期维修测试日期或最新校验日期。
9、对使用已到寿命的，性能指标明显下降，或因故障无法修复的医疗器械，应及时办理申请报废（停用）手续。
10、根据医疗工作需要，明列放射科耗材类（血管内导管、导丝和管鞘、栓塞器材等介入器材）医疗器械目录。制定采购使用计划，参加对供货商的评估。
11、对领用的耗材类医疗器械，要登记品名、数量、规格、批号、有效期等，需检查或证实其符合规定的规格或要求后才能使用。
12、按规定要求妥善保管好各类耗材，并定期进行检查，从数量上、有效期质量上保证医疗需求。
13、对一次性使用无菌医疗器械，不得重复使用。使用后立即进行毁形，置入专用容器内消毒，每天对其种类、重量或者数量、毁形及消毒情况进行登记，并向医院医疗废物的暂时贮存点进行交接。
14、保持机房通风、干燥、无尘。防止电器元件霉损、金属部件锈蚀。避免发生漏电、短路和严重毁机事故。
15、在每日工作中，要重视仪器设备的安全检查，发现异常立即按操作规程进行处理，迅速报修，及时排除故障或更换电器元件。
16、大型设备除日常维护保养外，还应定期进行检修，每隔一年进行全面检测，障除隐患，并按质量控制要求，对设备的各项参数进行稳定性测试/对不符合质量指标的问题，要找出原因加以校正，保证仪器设备正常使用。
17、发生可疑不良事件时，应及时填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，上报医务科汇总。超声科医疗器械管理职责
1、超声仪器属精密贵重器材，应特别重视仪器的使用与维护，避免发生故障。每台仪器应建立档案，记录其使用情况及故障维修经过。每台仪器应分别有专人负责日常维护，包括仪器表面和空气滤过板的清洁、探头的清洁和消毒。
2、每台仪器均应建立操作规程。使用时应严格遵守操作规程，一旦发生异常，应立即关机停止工作，切断电源，并做详细记录，以备检修时参考。每班工作结束后，应先停机，后关闭稳压器，最后切断电源，再盖好防尘罩。
3、超声仪器应由专业维修人员定期检修，并详细做好维修记录。非指定人员不准使用超声仪器。
4、发生可疑不良事件时，应及时填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，上报医务科汇总。放疗科医疗器械管理职责
1、定期将科室所需医疗器械制定好计划，报设备科审核后到医疗器械仓库申请领用医疗器械。
2、加强仪器到货、安装、调试以及验收等过程的管理，并协助设备科建立医疗器械建立医疗器械档案。
3、应严格遵守放疗仪器操作规程和相关管理制度，使用后应认真填写《医疗器械使用维护记录》。
4、建立医疗器械使用登记本，对开机时间、使用情况、出现问题进行详细登记。
5、大中型医疗器械，应由专人保管，专人使用。须取得《大型医用设备应用质量合格证》的医疗器械应取证后方可使用。须取得《上岗人员技术合格证》方能进行操作的医疗器械，操作人员须取证后方可操作。
6、操作人员在医疗器械使用过程中不应离开工作岗位，如发生故障应按规程处理。同时挂上相应的标记牌，以防误用。医疗器械必须在故障排除后方可继续使用。
7、操作人员在应做好日常的使用保养工作，保持医疗器械的清洁。使用完毕后，应将各种附件妥善放置，不得遗失。
8、使用人员在下班前应按规定顺序关机，并切断电源、水源等，以免发生意外事故。
9、使用医疗器械发生可疑不良事件时，应及时填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，上报医务科汇总。检验科医疗器械管理职责
1、对所购买的供应品、试剂、消耗材料需检查或证实其符合要求后才能领取使用，并保存所采取的符合性检查的记录。
2、对影响质量的试剂等重要消耗品的供应商进行评价，并保留评价记录及供应商名单。
3、非仪器配套产品应有比对实验报告，每批新试剂应对其灵敏度和特异性等主要性能进行评价。
4、对领用的耗材类医疗器械，要登记品名、数量、规格、批号、有效期等，需检查或证实其符合要求后才能使用。
5、妥善保管好各类耗材，并定期进行检查，从数量上、效期质量上保证医疗需求。
6、一次性使用无菌医疗器械使用后立即按要求分类进行处置，置入专用容器内消毒，每天对其种类、重量或者数量、毁形及消毒情况进行登记，并向医院医疗废物的暂时贮存点进行交接。
7、操作精密仪器设备的工作人员必须经过专业技术培训，经批准后方可上岗。
8、建立检验仪器操作手册，使用时严格按照程序操作；操作人员对仪器要定期保养维护，并有保养和维修记录；仪器要有明显的状态标识。
9、建立仪器设备检定和校准程序，按期进行强制检定或自检；按仪器使用说明的规定周期，使用配套标准品校准仪器，并做好检定和校准记录。
10、按需强制检定的计量器具应定期由计量部门检定，并取得检定合格证及检定合格标记。
11、使用医疗器械发生可疑不良事件时，应及时填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，上报医务科汇总。供应室医疗器械管理职责
1、负责本机构临床使用的耗材医疗器械和常规器械清理、组包、灭菌、供应等工作。
2、对供应手术室使用的组包医疗器械，应建立复核制度，并做好记录。
3、灭菌装置的使用，应有专人负责，并需做好每次使用记录。
4、对灭菌后的无菌器械手术包，在保存和交接时，应防止二次污染。保证无菌器械手术包的安全使用。
5、对手术或临床使用后换下来需清洗的器材、器具。需及时消毒清洗，并妥善保管。工作人员应防止自身感染，需做好个人的安全防护措施。
6、一次性使用无菌医疗器械不得重复使用。对进入供应室无原始包装的一次性使用无菌医疗器械应予以毁形、消毒处理，并按规定进行报告。护理部医疗器械管理职责
1、负责对本医疗机构医护人员使用医疗器械的业务培训、技术指导和监督管理。尤其是对护理人员的业务培训，每年应有培训计划报院部审批。
2、督促医护人员认真执行使用一次性使用无菌医疗器械的各项管理制度和技术操作规程，严防差错事故。
3、对医护人员操作医疗器械发生的差错事故，应配合秀关部门进行调查分析，提出处理意见。
4、协助、监督有关职能部门做好医疗废弃物的销毁、消毒、回收等管理工作。
感染科医疗器械管理职责
1、协助器械设备科对一次性无菌医疗器械供货方的资格审查，保证本机构使用的无菌医疗器械产品质量。
2、对本医疗机构一次性使用无菌医疗器械的使用情况进行检查，发现问题应及时纠正，防止一次性使用无菌医疗器械的重复使用。
3、会同医务部门对因不全理使用一次性使用无菌医疗器械而造成或可能造成的感染性疾病进行调查，并提出处理和改进意见。
4、协助（或监督）有关职能部门做好医疗废弃物的毁形、销毁、消毒、回收等管理工作。
5、对本机构内消毒、灭菌过程进行监督抽查。
第三篇：医院感染管理
医院感染管理
第一章 医院感染管理组织及职责
医院感染管理组织只要是由医院感染管理委员会、医院感染专职人员和医院感染兼职人员三级网络构成。本章主要介绍三级网络组织的职责以及医院感染管理委员会下设的各级管理小组的组成和职责，另外还包括医院感染管理重点部门，如护理管理部门等部门的医院感染管理制度和职责。
一、医院感染管理委员会组织
（一）医院感染管理委员会 1.主任委员 万方坤
2.副主任委员 胡先武、董秀莲、何祖军 3.委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙
（二）医院感染管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、董秀莲、何祖军
（三）各科室医院感染兼职人员 胡先武、董秀莲
二、医院感染管理委员会学科组
（一）教育培训组 1.组长 董秀莲
2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙
（二）质量控制管理组 1.组长 胡先武
2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙、王宇、李洋
三、医院感染管理委员会职责
1.依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划，组织制定医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准，并组织实施。积极引进推广新的消毒技术和方法。
2.根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建工程，基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3.对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
4.建立会议制度，每年召开两次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。
5.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染枳实与技能的培训、考核。
6.对医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的检测结果及时进行汇总、分析、发现问题、制定控制措施，并督导实施。
7.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制感染工作中的职责和任务，对发生的医院感染暴发及时进行调查分析，提出控制
措施，并组织实施。
8.加强抗感染药物应用的管理，根据本院病原菌特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，并监督实施。
9.对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
10.依照哈尔滨市卫生委员会的部署，定期组织全员职工做好消毒、杀虫、灭蟑、灭鼠工作。
第二章 医院各科室在感染管理工作中职责
一、门诊部在医院感染管理工作中职责
1．协助教育处组织全院医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2．监督检查医师和医技人员对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗／卫生用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。
3．发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科及相关科室、部开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
二、护理部在医院感染管理工作中职责
1．协助教育处组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2．监督检查护理人员对于无菌技术操作规程、消毒隔离及一次性使用医疗／卫生用品的管理等有关医院感染管理的规章制度的执行情况。
3．发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的人力调配。
三、教育处在医院感染管理工作中职责
组织全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。
四、总务处在医院感染管理工作中职责
1.负责管理医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。2.负责管理污水的处理、排放工作，使其符合国家“污水排放标准”要求。
3.负责监督医院营养科的卫生管理工作，使其符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求。
4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理的要求。
五、药剂科在医院感染管理工作中职责
及时为临床提供抗菌药物信息。监督临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。
六、检验科在医院感染管理工作中职责 1.负责医院感染常规微生物学检测。
2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验
及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
七、医技科室医院感染管理小组职责
1．负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2．对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3．监督检查本科室抗菌药物的使用情况。4．组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5．监督本科室人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。
6．做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
八、医务人员在医院感染管理工作中职责
1．严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。
2．掌握抗菌药物的临床合理应用原则，做到合理使用。3．保护自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的医院工作人员传染。
4．掌握医院感染诊断标准。
5．发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填报医院感染病例登记表；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
6．参加预防、控制医院感染知识的培训。
7．工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取措施防止将自身感染传播给其他人，特别是病人。
8．护士应监督无菌技术及卫生洗手等隔离预防技术的正确实施。
第三章 抗菌药物合理应用管理组织及职责
一、医院抗菌药物合理应用管理小组职责
1.协助药事管理委员会制定医院合理使用抗菌药物管理制度，并监督制度的贯彻落实。
2.有计划地进行抗菌药物知识的宣教培训。
3.合理减少医院使用抗菌药物的用量，控制抗菌药物使用率在50%以下。
4.结合医院感叹病例选择性查房，以指导临床医师合理应用抗菌药物。
5.及时总结、通报医院常见病原菌对抗菌药物的耐药情况，对已知耐药性很强的抗菌药物及时提出暂停使用计划。
6.建立医院多重耐药菌株监测网，临检中心及临时医师一经发现
MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，应立即隔离病人，并上报医院感染管理科及院长，以便采取相应措施，控制新的耐药趋势。
7.不定期抽查门诊处方和住院病例以了解临床抗菌药物合理使用情况。
二、抗菌药物合理应用管理小组成员 1.组长 由业务副院长担任 2.顾问 由业内知名教授担任
3.副组长 由医院感染管理科主任、临床科室主任担任 4.组员 由科研副院长、临床科室主任、药学中心主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、临检中心主任、医疗保险办公室主任、医院感染管理科主任及专职人员组成。
三、抗菌药物合理应用管理小组活动安排 定期组织活动，有情况随时召开会议
第四章 医疗废物管理委员会组织及责任
一、医疗废物管理组织
（一）医疗废物管理委员会
1、主任委员 万方坤
2、副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲
3、委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋、康新熙
（二）医疗废物管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲
二、医疗废物管理委员会职责
1、根据国家对医疗废物管理的有关政策规定，制定全院医疗废物处理的规章制度和管理办法，对管理工作中发现的问题采取有力措施，及时纠正。
2、规范医疗废物的管理，建立分类、收集、暂存制度和相关的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱讯设施、对医院产生的医疗废物，进行统一检查、登记、备案
3、医疗废物管理委员会主任为医疗废物管理第一责任人。对全院的医疗废物管理实施统一的指导和监督。
4、核心委员负责各项规章制度的制定、技术指导、全院培训和考核、人员防护以及有关工作的监督和检查。
5、组成人员负责各单位相关制度落实的日常监督和技术指导，包括医疗废物的分类收集、包装、记录、运送、贮存及贮存设施日常管理等工作。
6、建立会议制度，每年召开两次医疗废物管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医疗废物管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。
第五章 一次性使用医疗用品管理委员会组织及职责一、一次性使用医疗用品管理组织
（一）一次性使用医疗用品管理委员会
4、主任委员 万方坤
5、副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲
6、委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋
（二）医院感染管理委员会核心组成员 万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲
（三）一次性使用医疗用品管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲三、一次性使用医疗用品管理委员会职责
参照《医院感染管理办法》、《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》制定规范，履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检测职责。
1、根据国家相关政策，建立医院一次性使用医疗用品采购验收、库存保管、领用登记、临床应用管理等制度，并组织实施，防止不合格产品用于临床。
2、对一次性使用医疗用品使用的技术问题进行指导、培训和考核
3、管理办公室设在住院部，一次性使用医疗用品管理委员对其拟定的一次性医疗用品管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。
4、审核相关证明，监督一次性使用医疗用品的采购、使用管理和用后处理是否规范。
5、建立会议制度，每年召开两次一次性使用医疗用品管理委员会会议，定期研究解决有关一次性使用医疗用品的重大事项，有紧急问题随时召开。
第六章 感染管理部门和医务人员在医院感染管理工作中履行的职责
本节主要介绍住院管理部门、护理管理部门、药学中心等部门医院感染管理重点科室在医院感染管理工作中履行的职责。
一、住院管理部门在医院感染管理工作中履行职责
1、协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感
染知识的培训。
2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操
作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。
3、发生医院感染流行或暴发趋势时，协作医院感染
管理科组织相关科室开展调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
二、护理管理部门在医院感染管理工作中履行的职
责
1、协助组织全员护理人员进行预防、控制医院感染
知识培训。
2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消
毒、灭菌、隔离和一次性使用医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。
3、发生医院医院流行或暴发趋势时，根据需要进行
护士人力调配。
4、安排专人与医院感染管理科专职人员一起对全院的消毒隔离工作进行监督指导。
三、药学中心在医院感染管理工作中履行的职责
1、负责本院抗感染药物的应用管理，每半年总结、分析和通报应用情况（抗菌药物费用占全部用药的比例，前十位排列的序列）
2、及时为临床提供感染药物信息。
3、督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则
4、参加医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管
理小组的活动，监督检查临床使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。
四、微生物室在医院感染管理工作中履行的职责
1、制定正确采集、运送和处理标本原则，并负责相关内容培训。
2、负责临床标本病员微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，每季度总结一次标本阳性检出率、微生物种类排列、细菌耐药率等资料，年终进行资料的汇总、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3、严格执行实验室操作规程，确保实验室生物安全。
4、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
5、参与医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管理小组的活动，监督检查临床依据病原菌检测及药敏结果使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。
五、医务人员在医院感染管理工作中履行的职责
1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度2、3、4、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。掌握医院感染诊断标准。
发现医院感染病例，及时填写医院感染病例登记表并留取标本送病原学检验及药敏试验，以便指导病员人救治；发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协调调查。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防利器刺伤。
6、在诊疗护理病人过程中，发现任何感染的征兆或病例具有传染病征象时，应主动隔离病人，及时收集培养标本。
7、保护病人避免暴露于污染环境中或与感染的探视者、工作人员、其他病人密切接触。
8、9、向病人提供安全合格的设备、药物、诊疗护理用品。对使用中的消毒药械，定期进行监测，确保其消毒效果。
10、执行医疗废物的分类收集制度，严格落实《医疗废物管理条例》
11、严格执行标准预防并指导病人，探视者采用有效地预防感染传播的防护措施。
第四篇：医院感染管理
㈥医院感染管理
1.组织管理
依照国家行政法规和卫生规章要求设置医院感染管理组织、配置人员，专职人员上岗培训合格。
医院感染控制管理组织定期召开会议，研究制定医院感染管理工作计划，定期举办全院医院感染管理知识宣传、教育，定期进行医院感染管理成效分析和工作总结。
落实医院感染的监测、诊断和报告制度，开展医院易感人群、高危因素监测；监测资料和信息统计、报告应用计算机管理，感染部位发病率、漏报率及漏报率监测符合规定的合格标准。
2.管理措施
实施医院感染卫生学监测，定期公布医院感染管理监测数据。
消毒灭菌原则、方法、程序、材料、效果符合规定（标准）要求。
消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定，证件齐全。
严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素。
有生活垃圾与医疗垃圾分类管理办法、具体措施并组织实施。
3.重点科室管理
重点科室（包括但不限于母婴同室、婴儿沐浴室、分娩室、手术室、人流室、MICU、NICU、检验科、供应室等）的医院感染控制管理符合规范标准。㈦护理管理
1.组织管理
护理管理组织体系健全，责任明确。
护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。
2.制度管理
有健全的护理工作制度（包括但不限于护理分级管理制度、查对制度、行政查房制度、标本送检及检查登记制度、抢救制度、交接班制度、教育培训制度、技术考核制度等）、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册。
各护理岗位护士岗位职责和工作标准明确。
全体护理人员知晓并有效实施相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
3.护理人力
各级各类护士的资质、各岗位的技术能力达到规定要求。
各护理单元护士的人力配置原则与标准明确，病房护士与床位比、MICU、NICU护士与床位比、医院护士总数占卫生技术人员的比例符合规定要求。有紧急状态下护理人力资源调配方案并能有效实施。
4.护理质量
建立并实施基础护理质量评价标准、妇幼保健专科护理质量评价标准。
建立护理质量责任追溯机制，定期与不定期对护理质量进行运行效果评价，并体现在持续改进过程中。
按照卫生行政部门有关医疗护理文书书写规范进行护理文件书写，定期进行护理文书质量评价。
5.护理专业技术与服务
临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护。
实施爱婴医院长效管理，爱婴医院成效得以长期保持、巩固和发展。
基础护理与等级护理措施到位。
护理技术操作（包括但不限于静脉输液、吸氧、吸痰、新生儿沐浴、引流管护理、心肺复苏等）符合“省时、省力、无菌、安全、有效”的原则要求 为住院患者的用药、治疗提供规范服务。
有规范的围手术期患者术前访视、术后支持服务制度与程序，并组织实施。
提供适宜的康复和保健指导。
各种医技检查的护理措施到位。
6.护理安全管理
建立并实施护理差错报告和管理制度，有护理安全意外事件防范与处理预案，护理人员知晓率100%。
能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制、工作流程和工作制度。
7.重点科室护理管理
产房、手术室、门诊输液室、中心供应室等重点科室有专门的护理工作流程、工作制度、技术规范、操作常规、临床沟通与患者安全细节管理规范标准。㈧输血质量与安全管理
1.法制管理
知晓和实施《献血法》、《采供血机构和血液管理办法》、《临床输血技术规范》等法律、法规和行政规章的有关规定，无非法采供用血事件发生。
建立医院输血管理组织、工作制度（包括但不限于输血申请与会诊制度、输血前告知制度、临床输血用血报批制度、登记制度、输血前检验和核对制度）、技术操作规程，有质量考核指标、实施措施、信息反馈与改进记录。
2.能力建设
具备为临床提供24小时供血服务的能力。
严格输血适应症，开展成分输血，成分输血比例符合要求。
开展术中自体血回输技术。
3.质量管理
定期召开输血管理会议，研究控制与提升临床用血管理工作质量。
有控制输血感染的方案以及检测措施、应急预案。
有输血反应及输血感染疾病的登记报告、调查处理和救治方案、实施措施与成效评估。
四、医疗保健辅助技术管理100分
医疗保健辅助技术科室分别从组织管理（制度建设、设备设施、人员资质）、服务项目功能、质量控制等几个方面进行评价，同一评价标准对不同等级妇幼保健机构的要求在实施细则予以适当区别。
㈠特检科
1.超声检查室
建立健全工作制度、人员职责、操作规程，严禁非医学需要的胎儿性别鉴定，并有严禁非医学需要胎儿性别鉴定的宣教警示。
人员资质：诊断医生是执业医师，有相应医疗设备上岗资格证书，医师职称及数量符合工作需求。
开展项目：开展妇科、产科和胎儿生物物理监测或彩色多普勒常规超声检查；开展产前超声诊断；开展成人和新生儿心脏及上腹部超声检查；开展妇女乳腺超声检查；开展胎儿心脏、新生儿颅脑和少女性早熟超声检查。
质量管理：报告文书和检查登记清晰、规范、完整；超声诊断与临床诊断符合率达到相应等级标准；有临床随访登记；医疗机构间检查结果互认。
设备保养与完好：万元以上设备完好率≥95%，要求有保养、维修登记记录。
2.心电图室
建立健全心电图室工作制度、人员职责、操作规程；诊断医生必须是执业医师，有相应医疗设备上岗资格证书，医师职称及数量符合工作需求。
质量管理：心电图报告书写清晰、规范，检查登记完整；疑难图像登记存档保管；心电图诊断与临床诊断符合率达到相应等级标准；医疗机构间检查结果互认。设备保养与完好：万元以上设备完好率≥95%；有保养、维修登记记录。
㈡检验科
1.组织管理
落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。特殊检验项目专业技术人员持证上岗，检验科主任符合任职资格要求。
临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。
临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
由经过培训合格的专业技术人员负责检验和解释检验结果。
2.服务项目
临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务。
遵循规范的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。
对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度，按规定时间出具报告。
3.质量管理
实验室质量管理标准统一，按规定开展室内质量控制、参加室间质量评估。不出具无质量控制的检验报告（包括但不限于临床检验项目、科学研究项目）。
检测方法、仪器操作须有临床化学检验标准操作程序（SOP），专业人员均知晓并执行。
实验室设备定期进行常规检查、维护和校准，及时淘汰不合格的设备与试剂。
辖区内医疗机构间检验结果互认。
㈢病理科
1.组织管理
建立健全规章制度、岗位职责，人员配备资质合格、有效，仪器设备、设施配置符合相应等级妇幼保健机构标准要求。
2.服务项目
病理工作能够满足妇幼保健、临床医疗及教学科研工作需要。
由经过培训、掌握技术、适应环境和经验丰富的人员负责检查并解释检查结果。
病理报告及时、准确、规范，实行审核制度。
出具报告者须有病理专业执业医师证书和岗位培训合格证书。
3.质量控制
遵循规范程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作，标本、病理切片、蜡块和送检单保存符合规定。
执行上级医师复片和科内阅片制，疑难病理执行区域中心专家会诊或上级医疗保健机构专家会诊制。
冰冻切片与石蜡切片优良率≥85%，病理诊断与临床诊断符合率达到相应等级妇幼保健机构标准要求。
参加室间质量控制及培训活动，辖区内医疗机构间检查结果互认。
㈣放射科
1.组织管理
落实《放射诊疗管理规定》等规章制度，有操作规程及临床随访制度。
放射诊断专业设置、设备及设施满足临床需求，人员梯队合理，放射诊断服务工作人员持证上岗，提供24小时急诊服务。
2.服务项目
开展与妇女、儿童健康相关的基本医疗所需放射诊断服务项目，包括但不限于常规透视与摄片、乳腺透照检查、子宫输卵管造影、胃肠道普通造影和钼靶检查。
3.质量管理
各类影像资料质量（包括但不限于放射诊断与临床诊断符合率、甲级片率等）符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。
有放射诊断服务质量控制标准，有医学影像质量评价与改进措施并组织实施，辖区内医疗机构间检查结果互认。
4.职业防护
有设备保养、维护、检修与应急保障、定期检测等制度，环境与人员防护达到标准。
第五篇：医院感染管理
医院感染管理
一、院内感染管理制度
1、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染委员会，领导院内感染管理工作。
2、感染管理委员会成员定期深入各科室，督促检查预防院内感染工作。
3、分析评价监测资料并及时向有关科室和人员反馈信息，争取有效措施减少各科感染的危险因素，降低感染率。
4、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员监控水平。
5、协同全院各科室院内感染监控工作，提高业务技术指导和咨询，推广新消毒方法和制剂。
6、对广大医务人员进行预防院内感染知识训练和继续教育，做好有关消毒，隔离专业知识的技术指导工作。
二、医院感染管理规范
1、医务管理在医院感染管理工作中，应履行以下职责。1）、组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2）、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。
3）、发生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。
2、护理管理部门在医院感染管理工作中履行以下职责: 1）、组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2）、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗 69 用品的管理与有关医院感染管理的规章制度。
3）、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
3、一次性使用医疗用品要求：
一次性使用医疗用品用后必须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重新使用和回流市场。
4、病房的医院感染管理
1）、遵守医院感染管理的规章制度
2）、病室必要时进行空气消毒、地面应湿式清扫、遇污染时即刻消毒。3）、病人床单、被套、枕套每周更换、被血液、体液污染时及时更换。
4）、病床应湿式清扫，一床一套（巾）、床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床单元必须进行终末消毒处理。
5）、弯盘、体温计用后应立即消毒处理。
6）、治疗室、病室、厕所等应分别设置拖布、标记明确，分开清洗、悬挂、晾干、定期消毒。
7）、垃圾置塑料袋内、封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运。
三、无菌操作制度
1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
2、执行无菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3、夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。
4、进行无菌操作时凡未经消毒的手，臂均不可直接接触无菌物品和超过无菌区取物。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物分别放置。无菌包一经打开即不能视为无菌，应尽早使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜厨内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。
7、无菌盐水及酒精，新洁尔灭棉球每周消毒一次，容器内敷料如干棉球，纱布块等不宜装得太满，以免取用时碰在容器外被污染。
四、输血科医院感染管理制度
为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量，特制定本规范。
1、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。
2、管理要求：
（1）进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。
（2）必须严格按卫生部门颁发的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
（3）各区洁净度的要求：患者自体血、储存、发放血液应分室进行，并配备有相应的隔离设施。
（4）保持环境清洁，每日清洁桌面、地面、被血液污染的台面应用高效杀毒剂处理。（5）储血冰箱应专业用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，每周一次，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测一次，监测结果应达到规定的要求，不得检出致病性微生物和霉菌。
（6）感染病人自体采集的血液应隔离储存并设明显标志。
（7）工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生自体表面污染或锐器刺伤，应及时处理。
（8）废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物分类收集，并进行无害化处理。（9）做好相关的工作记录和处置记录。
五、检验科医院感染管理制度
为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量，特制定本
感染管理规范。
1、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。
2、管理要求：
（1）工作人员必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。（2）用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
（3）严格执行无菌技术操作规范，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前先洗手或手消毒。
（4）无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
（5）各种器具应及时进行消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）同时做好相关的处置记录。
（6）报告单应消毒后发放。
（7）检验人员结束操作后应及时洗手。毛巾专用，每天消毒。
（8）保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
（9）菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
（10）实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物交叉感染，实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。
六、抗感染药物应用管理制度
1、严格掌握抗感染药物使用的适应症，禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
2、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。
3、制订个体化的给药方案，注意剂量，疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
4、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
5、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。
6、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
7、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。
七、治疗室、换药室、注射室的医院感染管理
1、室内布局合理、标志清楚。
2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。
3、无菌物品必须一人一用一灭菌。
4、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽的无菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时。
6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车，换药车应有快速手消毒剂。
7、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、无菌伤口、隔离伤口依次进行。坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。
八、手术室的医院感染管理
1、布局合理、分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。
2、手术器具及物品必须一用一灭菌，可高压蒸汽灭菌的应避免使用仪器无菌剂浸泡灭菌。
3、手术间、无菌间每日紫外线空气消毒一次（时间24小时），每周乳酸熏蒸一次。
4、用过的医疗器材和物品应先去污、彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品应先消毒，彻底清洗干净再消毒或灭菌。
5、地面应湿式清扫，保持清洁、当有血液、体液污染时、应即时用含氯消毒剂拖洗。
6、麻醉用器应定期清洁、消毒、接触病人的用品应一用一消毒。
7、洗手刷应一用一灭菌。
8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
9、严格限制手术室内人员数量。
10、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
九、院内感染监测制度
1、对高危区，如手术室、供应室、无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。
2、各科室使用的消毒液有效浓度，每季度监测一次。
3、各科室使用的紫外线灯强度每季度监测一次。
4、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌每月监测一次。
5、对一人一针一管消毒，空针用过后消毒情况，每日调查一次。
6、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。
十、消毒药械与一次性使用的医疗用品管理制度
1、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医务科。
2、一次性使用无菌医疗用品用后，便进行消毒、毁形、并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
十一、医疗废物管理制度
1、认真贯彻《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。
2、建立健全全院医疗废物管理监控网。
3、每日由专兼人员将医疗废物分类、收集、送运、暂时贮存、处理。
4、定期由护理部、保健科指导、检查医疗废物分类、收集、送运、暂时贮存、处理过程中的落实情况和安全防护工作。
5、由护理部组织负责医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生的紧急处理工作。
6、由保健科负责定期训练有关医疗废物登记和档案资料的管理。
7、认真作好有关医疗废物登记和档案资料的管理。
8、及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。
十二、污水处理制度
1、污水处理严格按“三废”处理要求进行工作，保证被污染的废水不直接流入公共下水道。
2、工作人员保证污水不外溢。
3、严格按照加氯计算比例，保证氯、水充分接触一定时间后方能排放。
4、服从环保、防疫部门管理指导、协助工作。
十三、消毒隔离制度
1、医务人员上班时间要衣帽整齐、下班、就餐、开会、上厕所时应脱去工作服。
2、诊疗换药位置工作前后应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。
3、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌、消毒液定期更换，体温计用后要用酒精液浸泡。
4、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用。定期消毒，一用一消毒。
5、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。
6、各种医疗用具使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，便器每次用后清洗消毒。
7、有严重感染性脏器移植的手术病人，放单独病房，病室应事先进行消毒。
8、出院病人的床单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。
9、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。未经消毒的物品不得带出病房，也不得给他人使用，病
人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。
10、传染病人在指定范围内活动，不准互换病房和外出。到他科诊疗时应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，防止交叉感染。
11、传染病人按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣，洗手离开污染区时脱去隔离衣。
12、凡厌氧菌，绿浓杆菌等特殊感人的病人，应严格隔离，病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。
13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩，私人物品不准带如室内，严格遵守无菌操作原则，隔离伤口用物立即消毒处理。
14、治疗换药室，每天通风、换气、清洁用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。
15、每天检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
16、办公室、病房、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。
17换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。
十四、病房消毒隔离制度
1、新入院病人（除急、危重病人外）必须24小时内完成卫生处理。
2、对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。
3、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，用过物品不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒溶剂浸泡2小时后再行清洗。
4、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严密隔离，用过的病房要用化学消毒
剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。
5、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每个病人出院要更换。
6、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时更换。
7、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1—2次。
8、大小便器每用一次消毒一次，病人用的大小便器由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。
十五、注射室消毒隔离制度
1、注射室工作必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手、衣帽整齐、戴口罩。
2、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须进行毁形、消毒、统一回收的原则。
3、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次，医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过8个/平方米。
4、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并用紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500个/立方厘米。
5、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。
6、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。
7、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。
8、打开的无菌液及无菌物品需继续使用应灭菌保持24小时有效。
十六、治疗室消毒隔离制度
1、治疗室布局合理、专人负责，严格区分有菌区与无菌区，并有明显标记，进入治疗室人员须衣帽整齐，操作前应洗手带口罩，凡私人用物不得带入治疗室。
2、治疗室无菌物品与非无菌物品严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操
作原则。
3、治疗室湿式清扫、清扫物品要专用、每日通风、有紫外线照射消毒、消毒液喷雾等措施，每月做空气培养一次，细菌总数不得超过500个/平方厘米。
4、治疗室每日清扫，消毒二次，所有器械用物每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品须继续使用时应无菌保持24小时有效。
5、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头，针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。
6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。
7、取用无菌物品时必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡1/2—2/3处，有定期更换，消毒制度，并注明日期。
十七、手术室消毒隔离制度
1、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。
2、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。
3、对感染和特异性感染手术，所用的器械，敷料等用物要有严格消毒处理措施，不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。
4、手术室洗手护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。
5、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作要求。
6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量少用浸泡消毒的器械。丝线，刀片，剪等应蒸汽消毒。
7、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。
8、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包、过期应重新灭菌。
9、每月对各种灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养。
10、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。
11、手术室空气中细菌总数不得超过200个/立方米。
十八、手术室无菌物品的保存和隔离制度
1、手术室设有无菌室，专为存放无菌物品，所以物品均注明消毒、灭菌日期。
2、高压灭菌的物品夏天可存放7天，冬天可保存14天，过期则不可再用，应重新灭菌。
3、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。
4、已打开的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。
6、无菌敷料室每日擦拭柜架和地面1—2次，定期消毒作空气培养，细菌总数不得超过200个/立方厘米，以免污染无菌物品。
7、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100%。
8、对特殊病人污染的器械应消毒，再放入无菌室。
十九、特殊感染病人手术间的处理制度
1、对特殊手术应有专门手术间，并有明显标记。
2、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理，有事外出须更换衣帽、以免交叉感染。
3、一切清洁工作均应时湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。
4、术后一切受污染物品应在广谱消毒液中浸泡消毒后，在高压灭菌。
5、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。
6、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。
7、凡参加手术人员离开手术间前，要泡手、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。
8、对所有泡手液应定期测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。定期做好手的培养，细菌总数小于8个/平方厘米。
二十、门诊消毒隔离制度
1、门诊候诊室必须保持清洁、地面、门窗、内壁每日进行湿式清扫一。
2、门诊每天进行空气消毒两次。
3、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后再进行彻底消毒。
4、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外不准带有污
染痕迹，如有病人排泄物等，立即消除和消毒。
5、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，室内陈设及门窗，四壁应经常用2000mg/L含氯消毒液喷雾或浸泡湿布进行清擦。
二十一、检验科、实验室消毒隔离制度
1、严格无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前先洗手或手消毒。
2、化验室验剩余标本和污水必须放入化学消毒剂溶液桶内消毒，经无害化处理后方可遗弃，防止废水、废物污染。
3、采、验血及吸血管玻璃器材使用后，须用化学消毒溶液浸泡30分钟。
4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
5、化验报告单应消毒后发放。
6、检验人员结束操作后应及时洗手。毛巾专用，每天消毒。
7、保持室内清洁卫生，每天对空气各种物品及地面进行常规消毒。
8、在进行检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒。
二十二、洗衣房的消毒隔离制度
1、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗，洁污分开，被血液、体液污染的衣物应单独消毒，清洗。
2、清洗与未清洗的被服要分别放置。
3、对污染严重，有血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟，消毒物品用有效氯含量≥250mg/L，洗涤剂的洗涤时间为1小时，传染病污染的衣物，封闭运输,先消毒后清洗。
4、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔，乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗，消毒。
5、工作环境保持卫生，每是清洁消毒，每周大扫除。
二十三、垃圾污物处理消毒隔离制度
1、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应送到污物桶内，桶满时由卫生员分别送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖好，以防掉撒地上。
2、病室内痰盂要盛放有效的消毒溶液，病人的痰液应倒到痰盂内由病房护理员随时更换倒除。
3、病人用过的废纸果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地上或走廊里，更不准顺窗口扔到外面。
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