克山县中医院长途转运病人协议书

第一篇：克山县中医院长途转运病人协议书

克山县中医院长途转运病人协议书

根据黑龙江省物价局相关规定并参照黑龙江省急救中心和齐齐哈尔市急救车辆收费标准，长途转运患者收费本着协商、自愿的原则，制定本协议。

一、患者姓名性别年龄岁，从转送到，自患者上车到下车为止，以救护车里程表为准：起始里程表数公里，到达里程表数公里，单程公里。

二、长途转送病人收费标准如下：

1、救护车费：元。

2、长途护理费（含医生、护士各一名）：每公里2元，收单程，本次收费元。

2、其他项目费用：按物价局规定的收费标准执行。

3、转运途中的过路过桥等费用折合在救护车收费中，不再另行收费。

三、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字

患者因病，已出现不稳定病症，需克山县中医院120急救车转 到医院。鉴于患者在转运途中可能发生如下情况，特告知如下：

1、□呼吸心跳骤停、室颤患者，因发病时间较长失去抢救意义；或经抢救，现场抢救症 状体征好转，转运途中仍危及生命。

2、□昏迷患者因病情重，生命体征不平稳，转运途中危及生命。

3、□心律失常、心绞痛、心肌梗死等，因病情危重，生命体征不平稳，转运途中危及生命。

4、□心力衰竭，虽经抢救症状体征好转，转运途中仍危及生命。

5、□脑血管意外患者，病情变化大，转运途中危及生命。

6、□呼吸困难，哮喘发作等，因患者本身疾病重，虽经抢救症状体征好转，转运途中仍危及生命。

7、□休克患者（车祸、大咯血，上消化道出血，产后出血等），因病情变化大，病情重，虽经现场抢救及沿途抢救，转运途中仍危及生命。

8、□颅脑外伤，原发性脑干伤，生命体征不平稳，转运途中危及生命。

9、□中毒（CO,农药、药物或酒精过量或其它化学品）中毒时间长失去抢救意义，或经现场抢救，症状体征好转，转运途中仍危及生命。

10、□转运入院过程中，因车辆机械故障、意外交通事故或其他不可抗力因素，导致的转运时间延误危及生命。

以上情况之一均可能导致患者在抢救过程及转运途中病情继续加重，恶化及至死亡，克山县中医院120急救本着“救死扶伤”之精神，竭力做好抢救、转运工作，如途中发生以上意外情况，我院120急救不负任何形式的责任，请家属表示理解并同意抢救、转运。转运前先签订转运协议，并按规定收取押金。

人民币大写____________￥ ____________

我已知晓患者病情危重，转送途中由于条件所限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能，本人或家属表示理解。患者或家属（签字或印章）与病人关系

四、结算记录：本次转送任务已完成，费用结算如下：

本次转运费用应收_____元，预收_____元，实收人民币大写________￥_________元。以上费用全部结清无异议。

急救医生：急救护士：司机：患者或家属：

年月日

第二篇：长途转运病人协议书

长途转运病人服务协议书

根据患者和患者家属的请求，甲方为乙方提供救护车转运患者的便利服务，双方经协商签订以下协议：

一、患者姓名_____________性别_____ 年龄________ 随车家属或陪同：_____________,______________,等___________人。

二、起始地和目的地：从_________________转送到________________，预计单程_________________公里，往返_____________公里。最终以救护车里程表为准。

三、长途转送病人收费标准如下：

1、救护车费：5元/公里，（均往返计费）。

2、其他项目费用：需要甲方委派护送医护人员，按医生200元/天，护士100元/天收取人员费用。按物价局规定的收费标准执行。

3、转运途中的过路过桥等费用另行收费。

4、花都区内转送：车费每次200元，其它费用如医护人员、氧气药品等按实际发生收取。

四、乙方患者或家属已经知道以下情况，同意以下条款并签字为凭：

1、已知晓患者病情危重，转送途中由于条件所限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能。乙方表示如果出现以上情况与甲方无任何责任和关系。

2、甲方救护车只配备氧气和常规急救药品等医用材料，每次出车前由甲方专人负责清点和管理。乙方中途使用，按国家规定收取基本费用。

3、转运前先签订转运协议，并按规定预先收取预算费用的80%，到达目的地后，根据实际里程结算，同时填写结算单（结算单附后）。

预收人民币大写____________￥ ____________。

4、协议内容患者或家属已充分了解，同意履行该协议。

五、乙方必须实际转运病人，不得以转送病人的名义进行任何其它运输，特别是不得从事涉嫌违法运输。甲方司机或随车人员如发现乙方涉嫌违法，有权随时终止协议，并向门诊部领导和公安机关汇报，所收取的预付款不予退回。

六、在运输途中，乙方需注意安全，不得让甲方司机饮酒，不得指挥甲方司机违章驾驶和违章作业，如因此对患者带来损伤或发生与第三方的纠纷，甲方概不负，乙方还应赔偿甲方相关损失。但如果因为甲方司机违章驾驶和违章作业带来的一切后果由甲方承担。

七、违约责任

1、甲方未按规定履行责任，应赔偿乙方受到的损失。

2、乙方未按规定履行责任，应赔偿甲方受到的损失，还应承担自身损失部分。

八、本协议一式两份，双方各执一份。到达目的地后协议终止。

甲方：

负责人：

司机：

联系电话：

乙方：患者________或家属签名____________与病人关系_________

联系电话： 身份证复印件： 年

月

日

结算清单：

本次转送任务已完成，实际单程______________公里，往返___________公里。费用结算如下：

本次转运费用应收_______________元，预收________________元，最终收取乙方人民币大写_________________________￥_________

最终退回乙方人民币大写_________________________￥_________

以上费用全部结清无异议。

患者或家属签字_________，司机签字_______。

****年**月**日

第三篇：长途转运病人协议书

长途转运病人协议书

一、患者姓名性别年龄。

二、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字。

1、我要求此车将我患者送往。

2、已知晓患者危重，转运途中由于条件有限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家属表示理解，并由患方自行承担责任，与此车及医护人员无关。

3、其它：在车内死亡加收贰仟元，此车负责拉回。

4、转运前先签转运协议，并缴纳转运费用。

5、协议内容患者家属已充分了解，同意履行该协议。

患者或家属签名与病人关系。

年月日

第四篇：转运病人协议书

转运病人服务协议书

甲方：卫固中心卫生院

乙方：

根据乙方由转回至继续治疗，需要救护车辆转运的请求，甲方为乙方提供救护车辆转运患者的便利服务，经双方协商一致，签订以下协议：

一、乙方患者姓名性别年龄

二、转运起始地和目的地：从转送至，预计单程公里，往返公里。

三、转送别人收费标准：

1、甲方一次性收取乙方救护车辆转运费元，转运过程中发生的高速路通行费、过路过桥费均由乙方承担。

2、若在患者转运过程中发生其他收费项目，由甲、乙双方按照卫生、物价等部门规定协商解决。

四、乙方患者和家属已知患者病情，转送过程由乙方患者家属陪同，不需要甲方提供医护人员陪同转运。转运过程中若出现患者病情加重或其他不良后果，甲方不承担任何责任。

五、乙方必须实际转运病人，不得以转运病人的名义进行任何其他运输。甲方司机若发现乙方不按规定使用救护车辆，有权随时终止协议，并向甲方和有关部门报告。

六、甲方司机应严格遵守道路交通规则，做到安全驾驶，按照规定使用警灯、警笛。若因甲方司机违章驾驶，造成的各类收

费和责任均由甲方承担。

七、本协议一式两份，双方各执一份。甲、乙双方应严格遵守此协议，若一方未按规定履行协议，应承担全部责任，并赔偿给对方造成的损失。

八、此协议自转运患者到达目的地后自行终止。

甲、乙双方签字：

甲方：卫固中心卫生院乙方：

（盖章）代理人：

代理人：身份证号：

联系电话：联系电话：

年月日年

日 月

第五篇：医院急救中心转运病人协议书

医院急救中心转运病人协议书

患者姓名______________ 委托人______________

一、委托事项：委托急救中心救护车将患者从________________转送到_________________。

二、服务内容：转运途中的病情观察及医疗救护。

三、转送病人收费标准如下：

本委托事项的用车服务超出120救护车的服务区域及服务范围，系特需服务，所产生的费用按浙江省物价局关于急救中心救护车收费问题的批复（浙价医﹝2012﹞303号）相关精神执行，双方按照协商确定价格的精神达成如下协议：

1、救护车费：普通监护型：4元/公里（均往返计费）。

医生费用：每小时100元，不足一小时按一小时计算，超过一小时按二小时计算

2、其他项目费用：按物价局规定的收费标准执行。

3、转运途中的过路过桥等费用折合在救护车收费中，不再另行收费。

四、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字

1、（）我要求送往__________医院救治。（）我要求放弃治疗回家。

2、已知晓患者病情危重，转送途中由于条件所限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家属表示理解。

3、转运前先签订转运协议。

五、救护车费用：人民币大写____________￥ ____________

医生护送费用：人民币大写____________￥ ____________

六、协议内容患者家属已充分了解，对以上费用无异议，同意履行该协议

委托人签名_________________病人关系_____________ 年 月 日

医生签名

_________________

年 月 日