劳动和社会保障局：城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书（精选五篇）

第一篇：劳动和社会保障局：城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书

城镇职工基本医疗保险

定点零售药店申请书

申请单位：

申请时间：年月日

河南省医疗保险制度改革办公室统一印制

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，需附加以下材料：

1药品经营企业许可证、合格证、营业执照副本；

2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；

3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；

4、药品监督管理和物价部门监督检查合格证明材料；

5、劳动保障行政部门规定的其他材料。

第二篇：城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书

城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向劳动保障行政部门的提交本申请书时，要附加以下材料：

1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本；

2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；

3、药品经营品种清单及上一业务收支情况；

4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

5、劳动保障行政部门规定的其他材料。

第三篇：徐州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书

徐州市城镇职工基本医疗保险

定点零售药店申请书

申请单位______________________

申请时间______________________

徐州市劳动和社会保障局印制

填写说明

一、该表(申请表共四页)用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：

（1）药品经营企业许可证及复印件、企业营业执照的副本及复印件；

（2）《药品经营质量管理规范（GSP）认证证书》及复印件；

（3）社会保险登记证及复印件;所有人员参加社会保险的证明材料；

（4）执业药师等药学技术人员资格证书、注册证原件及复印件；

（5）人员名册及劳动合同或聘用合同的复印件；

（6）药监培训合格证（上岗证）复印件；

（7）工作人员有效期内的健康证明材料；

（8）药品经营品种价格清单及上三业务收支情况表；

（9）一年内未因违规行为被药监、物价等部门处罚的证明材料；

（10）计算机设备清单；

（11）药店管理各项规章制度；

（12）定点零售药店概况（附：①方位图、②内部平面图、③建设部门或房管部门房屋面积证明、④ 500米服务半径内参保人员数量）；

（13）建设或房管部门出具的房屋面积证明材料及复印件；房契或租房协议及复印件；街道居委会出具的关于经营地点证明材料。

（14）劳动保障行政部门规定的其它材料

五、以上材料需要制作材料目录并装订成册（一式三份）。

第四篇：乐山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书(精)

乐山市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位： 申请时间：

乐山市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意

向。

三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，附以下材料（所有证照需提供原件当场审验）：

1、药品经营企业许可证复合件；

2、营业执照副本复印件；

3、税务登记证复印件；

4、工作人员一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、岗位，并附药学专业技术人员的职称证、执业证、身份证及营业员的职业资格证、身份证复印件）；

5、药店经营品种清单及上一业务收入情况；

6、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

7、药店内部完善的管理制度；

8、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

第五篇：临沂市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书(精)

临沂市城镇职工基本医疗保险

定点零售药店申请书

申请单位（章）：—————————————

申请时间 ： —————————————

临沂市人力资源和社会保障局印制

填 表 说 明

一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。

二、申报单位需同时附以下材料：

1、书面申请；

2、《药品经营许可证》、《营业执照》副本，《药品经营质量管理规范认证证书》原件；

3、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；

4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件，职工劳动合同签订登记表原件，职工花名册；执业药师注册证和药学技术职务资格证原件（同时报电子版药学技术人员花名册）；

5、药品经营品种价格清单（纸质和电子版）；

6、单位所处地理方位图及房契或租房协议；

7、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。

三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。

四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。

基 本

情 况

单位地址 所有制形式法人代表（负责人）联系人 单位邮箱 药品经营许可证号

营业执照注册号

职工人员情况

营业人员数职工总人数参加医疗保

单位名称

药学技术人员数

邮政编码

联系电话

联系电话

开户银行及帐号

有效期

营业期限

其中：高级职称 中级

职称 初级职称

其他

参加养老保险数

险数

签订劳动合

同数

申请单位意

（公章）

见 法人代表签字：

县 区 审 核 意 见

市 局 复 审 意 见

备注：

年 月 日

（公 章）负责人： 年 月 日

（公 章）负责人 ： 年 月 日