平安保险公司意外伤害保险合同理赔问题分析（5篇）

第一篇：平安保险公司意外伤害保险合同理赔问题分析

平安保险公司意外伤害保险合同理赔问题分析

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意外伤害保险理赔问题分析

随着意外伤害保险在我国的发展，其理赔中的诸多问题也暴露了出来。意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。意外伤害保险中所称意外伤害是指，在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。在保险实务中，对于事故后果，即对被保险人是否残疾或死亡的界定，是相对明确的。争议多出现在对于事故原因是否为意外伤害的界定上。被保险人的残疾或死亡是否为意外事件所导致，成为了判定保险人是否应给事故原因是否为意外伤害的界定上。被保险人的残疾或死亡是否为意外事件所导致，成为了判定保险人是否应给付保险金的关键。

一般而言，意外包括原因意外和结果意外。从理论上讲，“意外伤害保险”的“意外”，有四种组合：一是原因和结果均属意外，如空中物体的坠落，行人被砸死；二是原因不属于意外，但结果属于意外，如某人游泳时溺水而亡；三是原因属于意外，但结果不属于意外，如某位心脏病患者乘坐飞机受到惊吓，心脏病复发死亡；四是原因和结果均不属于意外，如自杀。

今年来，随着意外伤害保险的发展，其理赔中的种种纠纷也日益突出。这些纠纷影响着保险公司甚至整个保险行业在公众心目中的形象。尤其是意外伤害本身定义的主观性和模糊性，使其在实务中的界定相对困难，从而给保险责任的确定带来了一定的困难，引发了很多纠纷。如何准确界定意外伤害，解决好这些纠纷，成为事关行业发展的重大问题。在意外险保单中，通常把意外伤害定义为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。由此可见，我国在界定意外时，着重考虑事件是否满足这四个因素。在这四个要素中，非本意的处于核心地位，其他要素实际上只是对非本意的限定。故在实务中，事件的发生是否为非本意的，是确定保险责任的关键。而正是由于“非本意”这一核心要素界定的复杂性，造成了意外事件界定的困难。

我们知道，意外伤害保险只对被保险人残疾和死亡承担给付责任，如果被保险人没有残疾或者死亡，那么即使遭受了意外事件，保险人仍然不用给付保险金。在被保险人残疾的情况下，事件的发生是否出乎被保险人的意料之外相对而言比较容易判断。但在另一种情况下，即被保险人死亡时，事件的发生是否为非本意的判断就比较困难了。因为准确的说，被保险人的真实想法只有其自己最清楚，而当事人已逝，其想法就变得无从考证了。其他人根据线索和事发现场情况所进行的任何判断都只能是一种推测，并不足作为证明被保险人真实意愿的证据。在这样的情况下，保险人最终是否应当给付保险金，就在很大程度上取决于举证责任的分配。在实务中，经常出现保险合同双方都不能完全证明事件是否出乎被保险人的意料之外即事件是否属于意外的情形，这时不利的后果就当由负有举证责任的一方来承担。所以想在这种情况下得到明确的规定，是比较难的。这时候可能就会从老百姓嘴里传出一些话，比如说保险都是骗人的等等。

但是关于此类纠纷中举证责任的划分，我国目前并没有明确的法律规定。所以在司法实践中，同一案件常常产生两种截然不同的审判结果。解决好这一问题，对于规范意外伤害保险的理赔，促进意外伤害保险的健康发展具有十分重大的意义。

第二篇：交通意外伤害保险合同

交通意外伤害保险合同

第一章 保险合同的构成本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。凡

涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第一条

第二章 投保范围

年满3周岁至70周岁、身体健康的自然人，可作为本保险合同的被

保险人。

具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。

被保险人为未成年人，须由其父母作为投保人。第二条

第三章 保险责任

在保险期间内，被保险人持有效客票踏人乘坐的合法营运交通工具人

口，在交通工具内因交通事故导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金：

（一）被保险人自交通事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按本保险合同上所载的相应交通工具所对应的保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

（二）被保险人因遭受意外交通事故，并自事故发生之日起180内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以相应交通工具所对应的保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

1．被保险人因同一意外交通事故导致《给付表一》一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

2．被保险人本次意外交通事故所致之残疾，如合并以前因意外交通事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾保险金者，保险人按较严重的项目给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。

（三）保险人对被保险人乘坐同一类别交通工具所负的给付上述各项保险金的责任，以该类别交通工具所对应的保险金额为限。一次或累计给付的保险第三条

金达到该类交通工具的保险金额时，保险人对被保险人乘坐该类别交通工具的保险责任终止。

第四章 责任免除

第四条 因下列原因造成被保险人残疾、身故的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人、被保险人、受益人的故意行为；

（二）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（三）被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；

（四）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；

（五）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（六）原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。

被保险人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾的，保险人也不承担给

付保险金责任：

（一）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间；

（二）被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；

（三）被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；

（四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

（五）被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间。第五条

第五章 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额按份计

算，每份保险的累计保险金额为人民币110万元，其中各类交通工具所对应的保险金额如下：

（一）飞机：人民币50万元；

（二）火车（含地铁、轻轨）：人民币30万元；

（三）汽车（含电车、有轨电车）：人民币10万元；

（四）船舶：人民币20万元；

保险金额由投保人和保险人约定，并在保险单中载明，但同一被保险人最多只可投保4份本保险。

保险金额一经确定，中途不得变更。第六条

第六章 保险费

第七条 保险费为每份人民币88元，投保人应于投保时交清全部保险费。

第七章 保险期间

第八条 保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。

第八章 投保人义务

第九条 投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。

投保人故意隐瞒事实不履行如实告知义务的，保险人有权解除本保险合同，且不退还保险费。对于本保险合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任。

投保人因过失未履行如实告知义务并且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同；因过失未履行如实告知义务对保险事故发生有严重影响的并在本保险合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金责任，仅按约定退还未满期净保险费。

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保

人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。第十条

第九章 保险金的申请与给付

发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受

益人应于知道保险事故发生之日起5日内通知保险人。

投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使保险人因此而增加的勘查、调查等费用，应由被保险人承担。

投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时，应承担相应的责任。

上述规定，不包括因不可抗力而导致的迟延。第十一条

索赔申请人向保险人申请赔偿时，应提交作为索赔依据的证明和材

料。被保险人未及时提供有关单证，导致保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的，保险人对无法核实部分不负给付保险金责任。

（一）被保险人意外身故，索赔申请人应填写保险金给付通知书，并提供下列证明文件和资料给保险人：

1．保险金给付通知书；

2．保险单；

3．受益人的身份证明；

4．交通事故证明；

5．公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

6．被保险人的户籍注销证明；第十二条

7．若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

8．保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

（二）被保险人意外残疾的，索赔申请人应填写保险金给付通知书，并提供下列证明文件和资料给保险人：

1．保险金给付通知书；

2．保险单；

3．受益人身份证明；

4．交通事故证明；

5．保险人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾鉴定诊断书；

6．若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

7．保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

（三）索赔申请人因特殊原因不能提供上述证明的，应提供法律认可的其他有关的证明资料，以提出索赔申请。

保险人在收到索赔申请人的保险金给付通知书和第十二条所列的相

关证明和资料后，应及时做出核定。

对属于保险责任的，保险人应在与索赔申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，保险人应向索赔申请人发出拒绝给付保险金通知书；对确定属于保险责任的而给付保险金数额不能确定的，保险人应根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予支付，并在最终确定给付数额后作相应扣除。第十三条

在保险期间内，被保险人因遭受意外交通事故且在事故发生日起失

踪，后经人民法院宣告为死亡的，保险人将根据该判决所确定的死亡日期给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，受益人应于知道被保险人生还后30日内退还保险人支付的身故保险金。第十四条

索赔申请人对保险人请求保险金的权利，自其知道保险事故发生之

日起二年不行使而消灭。第十五条

第十章 受益人的指定及变更处理

订立本保险合同时，投保人或被保险人可指定一人或数人为身故保

险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益顺序和受益份额的，各身故保险金受益人享有相等的受益权。

投保人或被保险人可以变更身故保险金受益人，但需书面申请通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。身故保险金受益人变更若发生法律上的纠纷，保险人不负任何责任。

投保人指定或变更受益人的，应经被保险人书面同意。

被保险人无民事行为能力或限制民事行为能力的，指定或变更受益人须经其监护人同意。

本保险合同残疾保险金的受益人为被保险人本人，保险人不受理其他的指定或变更。第十六条

第十一章 争议处理

因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国人民法院起诉。第十七条

第十二章 其他事项

第十八条

第十九条

第二十条 本保险合同成立后，投保人不得解除合同。本保险合同适用中华人民共和国法律。释义

本保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：

保险人：指与投保人签订本保险合同的中国人民保险公司各分支机构。索赔申请人：指就本保险合同的身故保险金而言，是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人，就本保险合同残疾保险金而言是指被保险人。

周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。

乘坐：从乘客双脚踏入机舱、车厢或甲板时开始，至乘客离开机舱、车厢或甲板时终止。

交通工具：指飞机、火车（含地铁、轻轨）、汽车（含电车、有轨电车）、船舶。

交通事故：指交通工具倾覆、出轨、坠落、沉没、起火、爆炸、与其他物体碰撞。

不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观事实。

意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

艾滋病（AIDS）或艾滋病病毒（HIV）：按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒的抗体，则认定被保险人已被艾滋病毒感染。

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第三篇：交通意外伤害保险合同

保险合同的构成第一条　本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

投保范围

第二条　年满3周岁至70周岁、身体健康的自然人，可作为本保险合同的被保险人。

具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。

被保险人为未成年人，须由其父母作为投保人。

保险责任

第三条　在保险期间内，被保险人持有效客票踏人乘坐的合法营运交通工具人口，在交通工具内因交通事故导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金：

（一）被保险人自交通事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按本保险合同上所载的相应交通工具所对应的保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

（二）被保险人因遭受意外交通事故，并自事故发生之日起180内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以相应交通工具所对应的保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

1．被保险人因同一意外交通事故导致《给付表一》一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

2．被保险人本次意外交通事故所致之残疾，如合并以前因意外交通事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾保险金者，保险人按较严重的项目给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。

（三）保险人对被保险人乘坐同一类别交通工具所负的给付上述各项保险金的责任，以该类别交通工具所对应的保险金额为限。一次或累计给付的保险金达到该类交通工具的保险金额时，保险人对被保险人乘坐该类别交通工具的保险责任终止。

责任免除

第四条　因下列原因造成被保险人残疾、身故的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人、被保险人、受益人的故意行为；

（二）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（三）被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；

（四）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；

（五）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（六）原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。

第五条　被保险人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间；

（二）被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；

（三）被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；

（四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

（五）被保险人患有艾滋病（aids）或感染艾滋病病毒（hiv）期间。

保险金额

第六条　保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额按份计算，每份保险的累计保险金额为人民币110万元，其中各类交通工具所对应的保险金额如下：

（一）飞机：人民币50万元；

（二）火车（含地铁、轻轨）：人民币30万元；

（三）汽车（含电车、有轨电车）：人民币10万元；

（四）船舶：人民币20万元；

保险金额由投保人和保险人约定，并在保险单中载明，但同一被保险人最多只可投保4份本保险。

保险金额一经确定，中途不得变更。

保险费

第七条　保险费为每份人民币88元，投保人应于投保时交清全部保险费。

保险期间

第八条　保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。

投保人义务

第九条　投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。

投保人故意隐瞒事实不履行如实告知义务的，保险人有权解除本保险合同，且不退还保险费。对于本保险合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任。

投保人因过失未履行如实告知义务并且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同；因过失未履行如实告知义务对保险事故发生有严重影响的并在本保险合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金责任，仅按约定退还未满期净保险费。

第十条　投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

保险金的申请与给付

第十一条　发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起5日内通知保险人。

投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使保险人因此而增加的勘查、调查等费用，应由被保险人承担。

投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时，应承担相应的责任。

上述规定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

第十二条　索赔申请人向保险人申请赔偿时，应提交作为索赔依据的证明和材料。被保险人未及时提供有关单证，导致保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的，保险人对无法核实部分不负给付保险金责任。

（一）被保险人意外身故，索赔申请人应填写保险金给付通知书，并提供下列证明文件和资料给保险人：

1．保险金给付通知书；

2．保险单；

3．受益人的身份证明；

4．交通事故证明；

5．公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

6．被保险人的户籍注销证明；

7．若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

8．保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

（二）被保险人意外残疾的，索赔申请人应填写保险金给付通知书，并提供下列证明文件和资料给保险人：

1．保险金给付通知书；

2．保险单；

3．受益人身份证明；

4．交通事故证明；

5．保险人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾鉴定诊断书；

6．若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

7．保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

（三）索赔申请人因特殊原因不能提供上述证明的，应提供法律认可的其他有关的证明资料，以提出索赔申请。

第十三条　保险人在收到索赔申请人的保险金给付通知书和第十二条所列的相关证明和资料后，应及时做出核定。

对属于保险责任的，保险人应在与索赔申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，保险人应向索赔申请人发出拒绝给付保险金通知书；对确定属于保险责任的而给付保险金数额不能确定的，保险人应根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予支付，并在最终确定给付数额后作相应扣除。

第十四条　在保险期间内，被保险人因遭受意外交通事故且在事故发生日起失踪，后经人民法院宣告为死亡的，保险人将根据该判决所确定的死亡日期给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，受益人应于知道被保险人生还后30日内退还保险人支付的身故保险金。

第十五条　索赔申请人对保险人请求保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

受益人的指定及变更处理

第十六条　订立本保险合同时，投保人或被保险人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益顺序和受益份额的，各身故保险金受益人享有相等的受益权。

投保人或被保险人可以变更身故保险金受益人，但需书面申请通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。身故保险金受益人变更若发生法律上的纠纷，保险人不负任何责任。

投保人指定或变更受益人的，应经被保险人书面同意。

被保险人无民事行为能力或限制民事行为能力的，指定或变更受益人须经其监护人同意。

本保险合同残疾保险金的受益人为被保险人本人，保险人不受理其他的指定或变更。

争议处理

第十七条　因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国人民法院起诉。

其他事项

第十八条　本保险合同成立后，投保人不得解除合同。

第十九条　本保险合同适用中华人民共和国法律。

第二十条　释义

本保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：

保险人：指与投保人签订本保险合同的中国人民保险公司各分支机构。

索赔申请人：指就本保险合同的身故保险金而言，是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人，就本保险合同残疾保险金而言是指被保险人。

周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。

乘坐：从乘客双脚踏入机舱、车厢或甲板时开始，至乘客离开机舱、车厢或甲板时终止。

交通工具：指飞机、火车（含地铁、轻轨）、汽车（含电车、有轨电车）、船舶。

交通事故：指交通工具倾覆、出轨、坠落、沉没、起火、爆炸、与其他物体碰撞。

不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观事实。

意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

艾滋病（aids）或艾滋病病毒（hiv）：按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒的抗体，则认定被保险人已被艾滋病毒感染。

第四篇：意外伤害保险合同

意外伤害保险合同，是指被保险人由于意外原因造成身体伤害或导致残废、死亡时，保险人按照约定承担给付保险金责任的人身保险合同。保险人的给付，通常包括丧失工作能力给付，丧失手足或失明的给付，因伤致死给付，以及医疗费用给付。

意外伤害保险合同具有人身保险合同的许多共性，诸如：均以人的身体或身体利益为保险标的；被保险人均为自然人；原则上均属于定值保险；均禁止权利代位等。

意外伤害保险合同与普通人寿保险合同的区别在于，伤害保险合同针对的是意外事故造成的伤害或因伤害引起的残疾或死亡。与健康保险合同的区别在于：伤害保险合同更重视外部原因导致的身体伤害，健康保险合同侧重在被保险人内在原因而导致的疾病，即身体健康的变化。

“意外伤害”的构成必须具备以下两个因素：

1.伤害必须是人体的伤害

这里的“身体”，是指人的天然躯体。人工装置以代替人体功能的假肢、假眼、假牙等，不是人身天然躯体的组成部分，不能作为意外伤害保险的保险对象。

2.伤害必须是意外事故所致

意外事故，既是伤害的直接原因，也是被保险人或受益人主张保险给付的根据。所谓“意外事故”，是指外来的剧烈的偶然发生的事故。只有同时具备“外来”、“剧烈”、“偶然”三个条件，才能构成该合同的保险事故。

所谓“外来”，是指伤害纯系由被保险人人身外部的因素作用所致。如因交通事故、不慎落水、遭雷击、蛇咬、煤气中毒等等。如果伤害由自身疾病而起则不属意外事故；所谓“剧烈”是指人体受到强烈而突然的袭击而形成的伤害。如果伤亡系由被保险人长期操劳或磨炼所致，如地质勘探作业、运动员多年运动致腰及关节损伤等，就不是意外事故；所谓“偶然”，是指被保险人不能预见、不希望发生的事故。

二、意外伤害保险合同的特征

意外伤害保险合同具有以下特征：

（一）承保危险的广泛性

只要是意外的、外来的、剧烈的事故，造成被保险人死亡或残疾的结果，都是保险人的责任。而且，若经过当事人之间的特约，或者由保险人提供伤害商业保险的特殊品种，可以将一般伤害保险中所不保之危险包括在内，例如特定旅行期间线路或工具内的以外伤害事故，以及电梯危险、失火危险、公路危险都可以列

为保险人的责任范围。

（二）保险期间的短暂性

意外伤害保险合同一般采取短期保险方式，期限限定在一年以下。因为某些危险应考虑被保险人的变动情况，例如团体人身意外保险中团体的成员的聘用一般是短期合同，旅行、短期航程等也属于短期行为。

（三）危险结果的可推定性

意外伤害保险合同都规定，被保险人于合同有效期限内遭受外来之突发意外事故，致使身体可能受到伤害或死亡，但未发现本人踪迹，在户口登记中记载失踪之日起满一年仍未发现下落，保险人将依照伤害致死的条款先行垫付保险金，即采用推定死亡的办法。这与人寿保险和健康保险一定要见到生死凭证大不相同。

（四）被保险人职业及行为的限定性

是指从维护被保险人利益出发，对于被保险人从事职业和行为加以约束，以减少遇到意外事故的几率的一种合同约定。就职业而言，若发生职业变动，在合同续签时应向保险人声明；就行为而言，应避免从事危险性活动，使约定的事故发生在预料之中。

三、意外伤害保险合同的种类

意外伤害保险合同，大体可分为三类：普通意外伤害保险合同、特种意外伤害保险合同和团体意外伤害保险合同。

（一）普通意外伤害保险合同

普通意外伤害保险合同，又称“一般意外伤害保险合同”，或称“日常或个人意外伤害保险合同”。是指被保险人以日常生活中可能遭受意外伤害为保险事故而与保险人订立的合同。普通意外伤害保险合同的期限一般以一年或不到一年为期。其特点是保持传统的个人投保方式，向居民提供一种安全保障。

（二）团体意外伤害保险合同

这是一种以各种社会组织为投保人，以该社会组织内的在职人员为被保险人，以被保险人因意外伤害事故造成的人身伤害、残废、死亡为保险责任范围，而订立一份保险合同的伤害保险。

（三）特种意外伤害保险合同

这是一种保险责任范围仅限于某种特种原因造成意外伤害的合同。其中最主要的是旅行意外伤害保险合同、交通事故意外伤害保险合同和电梯乘客意外伤害保

险合同。

（1）旅行意外伤害保险合同。这种合同以被保险人在旅行途中，因意外事故遭受伤害为保险事故。保险人一般对约定的旅行路线和旅行期间保险事故承担责任。如飞机失事或船舶碰撞而致旅客的伤害即是。这种保险合同，又可细分为国内旅行意外伤害保险合同和国外旅行意外伤害保险合同。

（2）交通事故意外伤害保险合同，主要针对交通工具遇到交通事故给被保险人造成的伤害、残疾和死亡，而且赔偿范围扩大到交通工具之外的等候场所。它所承保的危险有：①作为乘客的被保险人在交通工具行驶、飞行过程中所遭受的意外伤害事故；②作为乘客的被保险人在交通工具搭乘场所(候车、候机、候船)时所遭受的意外伤害事故；③作为行人的被保险人因遭受空中物体坠落而遭受的意外伤害事故；④被保险人被交通工具所撞，或因交通工具发生火灾、爆炸所遭受的意外事故。

（3）电梯乘客意外伤害保险合同，指被保险人乘电梯时发生意外事故造成伤残或死亡时，由保险人付赔偿责任的保险合同。投保人是置办电梯或者安装电梯的社会组织或经济单位，被保险人是使用电梯的乘客，保险责任仅限于在专门载乘顾客的专用电梯内的意外事故。

四、意外伤害保险合同的主要内容

1.保险责任

意外伤害保险的保险责任包括：爆炸、雷击、触电、碰撞、倒塌、烫灼、淹溺、中毒、扭折、冻伤、中暑、窒息、坠跌、被人兽袭击、车祸、翻船、飞机失事、以及工伤事故等。对上述保险事故保险人在保险期限内依照约定承担赔偿责任。

2.除外责任

下列事故保险人不承担保险责任：

（1）被保险人自杀、自伤身体、犯罪所致死伤及支出的医疗费；

（2）被保险人故意的不必要的冒险行为；

（3）被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；

（4）被保险人因疾病引起的死亡和残废；

（5）战争或军事行动引起的意外伤害；

（6）原子、原子核爆炸、灼伤、辐射或核污染所造成的伤害。

3.保险金额

意外伤害保险是以人的身体为保险标的，只能采用定值保险。具体由保险人结合生命经济价值、事故发生率、平均费用率、以及当时总体工资收入水平，确定总保险金额，再由投保人加以认可。目前在团体意外伤害保险中，保险金额最低为1000元，最高为5000元；在个人意外伤害保险中，保险金额最低为1000元，最高为10000元。保险金额一经确定，中途不得变更。在特种人身意外伤害保险中，保险金额一般由保险条款或者法院规定。

4.保险费

影响意外伤害保险费率高低的因素有两个：一是被保险人从事工作的危险程度；二是保险期限的性质。危险程度高，保险费率高，危险程度低，则保险费率低。保险费率一般分为4个档：第一级主要是非生产部门的脑力劳动者，年费率为3%；第二级主要是轻工业工人和手工业劳动者，年费率为5%；第三级主要是重工业工人和重体力劳动者，年费率为7%；第四级主要是职业危险比较特殊的劳动者，年费率为10%。

五、意外伤害保险的赔偿处理

1.报告

投保人在被保险人职业或职务变化致使危险有所增加时，应书面通知保险人，保险人作出终止合同或增加保险费的决定。投保人在指定或变更受益人时，除应由被保险人书面同意以外，还要通知保险人，将申请书及被保险人同意书交保险人审定，否则，保险人无义务支付保险金。

2.提供单证

被保险人在保险期限内发生保险事故时，应在规定时间内通过投保人向保险人申领保险金，并提供保险单、被保险人死亡时提供公安部门或县级以上医疗机构出具的死亡证明、被保险人伤残时应提供医院出具的残疾程度证明。

3.支付保险金

保险人经审查有关单证后，符合条件的应给付保险金。若实际支付的医疗费、医药费等于或超过保险金额，则支付保险金额100%；因伤害造成死亡的、双目失明、两肢永久完全残疾、一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的、应伤害永久完全丧失劳动能力身体机能的，支付保险金额100%； 因遭受意外伤害并从意外伤害之日起180天内致伤残或永久丧失部分身体机能的，保险人视其程度给付一定比例的伤残保险金； 应意外伤害致使被保险人下落不明，经法院宣告死亡的，支付保险金额100%，但若生还，法院撤消死亡宣告的，则受领人全数退还保险金。

在保险期限内，被保险人不论是一次或多次遭受意外伤害，保险人仍按规定给付保险金，但累计总数不超过保险金额全数。给付累计总数达到保险金额全数时，保险效力即告终止。

第五篇：团体人身意外伤害保险合同

团体人身意外伤害保险条款

第一章 保险对象

第一条 凡机关团体企业事业单位的在职人员，身体健康，能正常工作或正常劳动的，可以作为被保险人，由其所在单位向保险公司集体办理投保手续。

第二章 保险期限

第二条 保险期限为一年，自起保日的零时起到期满日的二十四时止。期满时，另办续保手续。

第三章 保险金额

第三条 保险金额最低为壹仟元，最高为五仟元。在此限度内，一个单位选定一个保险金额。

保险金额一经确定，中途不得变更。

第四章 保险责任

第四条 本保险为定期意外伤害保险。被保险人在保险单有效期间，因意外伤害事故以致死亡或残废的，保险公司按下列各款规定给付全部或部分保险金额。

1．因意外伤害事故以致死亡的，给付保险金额全数。

2．因意外伤害事故以致又目永久完全失明或两肢永远完全残废：或一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的，给付保险金额全数。

3．因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的，给付保险金额半数。

4．因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能，或永久丧失部分劳动能力、身体机能的，按照丧失程度给付全部或部分保险金额。

第五条 被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或连续发生意外伤害事故，保险公司均按第四条的规定给付保险金。但给付的累计总数不能超过保险金额全数。给付金额累计总数达到保险金额全数时，保险效力即行终止。

第五章 除外责任

第六条 由于下列原因所致被保险人的死亡或残废，保险公司不负给付保险金的责任：

1．被保险人的自杀或犯罪行为；

2．被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；

3．战争或军事行动；

4．被保险人因疾病死亡或残废。

第七条 被保险人因意外伤残所支出的医疗和医药等项费用，保险公司不负给付责任。

第六章 保险费率

第八条 保险费率根据行业（工种）或工作性质分别订定。

第七章 保险手续和保险费的缴付

第九条 投保时，投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式三份，经保险公司核定承保后签发保险单。

第十条 被保险人在投保时，可以指定受益人，如果没有指定受益人，以法定继承人为受益人。

第十一条　在保险单有效期间，投保单位如因人员变动，需要加保或退保，或因被保险人要求变更受益人，应填写变动通知单一式三份，送交保险公司据以签发批单，作为保险单的附件。

被保险人中途离职，不论已否办理批改手续，均自离职之日起丧失保险效力，保险公司应退还已缴的未到保险费。

第十二条 投保单位应在保险起保日一次缴清保险费。有特别约定的可分期缴费。保险公司于收到保险费后，保险单开始生效。

分期缴费的，如在约定期限内不能交付时，保险单即行失效。

第八章 保险金的申请和给付

第十三条 被保险人在保险单有效期间，发生保险责任范围内的死亡或残废时，被保险人或其受益人应通过投保单位向保险公司申请给付保险金，并提供下列单证：

1．保险单证及投保单位的证明；

2．被保险人死亡时，应提供死亡证明书；

3．被保险人因意外伤害事故造成残废时，应提供治疗医院出具的残废程度证明。

保险公司接到申请后，经过调查核实，按规定给付保险金。如果从伤亡事故发生日起经过二足年不提出申请，即作为自动放弃权益。

团体（个人）人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款

兹经被保险人（或投保人）与保险人双方约定：本保险单承保的团体（个人）人身意外伤害保险按照以下规定附加意外伤害医疗保险。

1．保险金额以壹仟元至壹万元为限。保险费依照团体（个人）人身意外伤害保险费档次，加收一倍。

2．被保险人在保险有效期内，因发生意外伤害保险责任范围内的事故致伤，需要治疗时，其实际支付的医疗、医药费，五元以下的保险人不负责，五元以上的（含五元）保险人全数负责。其给付累计总额以不超过保险金额为限。

3．除外责任

（1）被保险人因患疾病所支付的医疗、医药费用；

（2）按公费医疗规定应自费购买的药品；

（3）整容费及安装假肢、假牙、假眼的费用；

（4）挂号费、护理（陪住）费、取暖费、误工费、停尸费；

（5）私人诊所、康复医院、气功治疗的费用。

4．被保险人向保险人申请医疗、医药费给付时，须向保险人提供保险单证、投保单位或有关部门的事故证明，街道（乡）以上公立医院的治疗诊断证明及医疗、医药费原始凭证。

5．被保险人或受益人在申请给付保险金过程中如有欺诈行为，保险人除追回已给付的保险金外，有权向被保险人或受益人追偿因调查核实过程中所造成的经济损失。

6．本条款其他未尽事宜，按照本公司团体（个人）人身意外伤害保险条款规定办理，其规定内容与本条款规定有抵触的，应以本条款规定为准。

附件一

团体人身意外伤害保险投保单

保险单号码：__________

投保单位

被保险人人数

人（另附被保险人名单一式三份）

被保险人的受益人

按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据

保险金额总数

人民币（大写）……………………

保险费率

每年每仟元 元 角

保险费

人民币（大写）……………………

保险期限

自年月日零时起至年月日二十四时至

被保险人从事主要工种

备 注

每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额 元。

投保单位签章：__________

______年______月______日

附件二

团体人身意外伤害保险保险单

保险单号码：__________

本公司根据团体人身意外伤害保险条款和投保单的各项内容，承保被保险人的人身意外伤害保险，特订立本保险单。

投保单位

被保险人人数

人（详附被保险人名单）

保险金额总数

人民币（大写）……………………

保险费率

每仟元 元 角

保险费

人民币（大写）……………………

保险期限

自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止

特别约定

投保单位签章：__________

______年______月______日

附件三

团体（个人）人身意外伤害保险简介

保险目的

为了适应经济体制改革和承包责任制的需要，进一步增进社会福利，安定人民生活，使参加保险的人一旦遭遇到保险责任范围内的意外事件，保险公司可为其提供经济保障。

1．保险对象：本保险主要对象是在职人员、专业承包户、个体劳动者，临时就业人员，也可以参加。凡参加保险的人必须身体健康能正常工作和劳动，年龄在十六周岁到六十五周岁之间。

2．保险期限：一般为一年，特殊需要，可投保短期保险。

3．保险金额：每人保险金额最低为壹仟元，最高为伍万元。在此限度内，一个单位选定一个保险金额。

4．保险费率：根据行业（工种）或工作性质分别订定。（详见附表一）投保短期险应先按被保险人所从事行业（工种）或工作性别确定费率档次后，上浮一档，再按短期费率表比例计收保险费。

5．保险责任：被保险人在保险期内因意外伤害事故以致死亡或者残废的，保险公司负责给付全部或部分保险金额。给付金额的累计总数不能超过保险金额全数。（详见附表二）

6．除外责任：

（1）被保险人的自杀或犯罪行为；

（2）被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；

（3）战争或军事行动；

（4）被保险人因疾病死亡或残废；

（5）被保险人因意外伤残所支出的医药等项费用。

7．保险手续：

（1）投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式二份，经保险公司核定承保后签发保险单。

（2）投保单位或被保险人应在起保日一次交清保险费。有特别约定的，可分期交费。保险公司于收到保险费后，保险单开始生效。个人投保的，发给保险凭证。

8．保险金的申请和给付：发生保险责任范围内的死亡或残废时，被保险人或其受益人应通过投保单位向保险公司申请保险金，并提供下列单证：

（1）保险单证及投保单位的证明；

（2）被保险人死亡时，应提供死亡证明书；

（3）被保险人因意外伤害事故造成残废时，应提供区、县以上公立医院出具的残废程度证明。保险公司接到申请后，经过调查核实，按规定给付保险金。如果从伤亡事故发生日起经过足二年不提出申请，即作为自动放弃权益。

9．团体意外伤害保险被保险人名单（交费清单）

投保单位________________

投保险别________________

年期

五年

十年

十五年

二十年

三十年

本页为 年期

人数

总计 人

月交保险费总额（大写）人民币________________________（＄__________）

__________年______月______日共______页第______页

编

号

被保

险人

性

别

年

龄

出生年月日

健康情况

受益人姓名

及称谓

月交保险费

备注

说明

（1）本名单为团体投保的被保险人名单，是投保单的组成部分。

（2）本名单代被保险人投保单，健康情况栏应如实填写，如有隐瞒情事，保险公司不负给付责任。

（3）本表按不同年期分别填写。

单位及经办人章：__________

10．人身意外伤害保险合同（个人）

人身意外伤害保险合同（个人），是投保人与保险人就人身意外伤害保险（个人）事宜所达成的具有民事权利和民事义务关系的协议。

人身意外伤害保险合同（个人）包括有：人身意外伤害保险条款（个人）、人身意外伤害保险投保单（个人）、人身意外伤害保险保险单（个人）。

当事人在填写人身意外伤害保险合同时，应注意以下问题：在人身意外伤害保险条款（个人）内，需填写保险对象、保险期限、保险金额、保险责任，除外责任、保险费率、保险手续和保险费的缴付、保险金的申请和给付，同时，按要求填写人身意外伤害保险投保单（个人）、人身意外伤害保险保险单（个人）。