三级医院复审工作小结

第一篇：三级医院复审工作小结

****三级医院复审工作小结

——2013.1.51、过去的十天里，医技科教组在赵克建院长的领导下共组织2次等级评审工作会议。

2、三级医院复审将至，赵院长强调各科室面临三级医院复审工作的紧迫性。

3、输血科王波主任和大家共同解读输血科4项核心条款，根据提出的问题和应对措施，分析各条款及分条款的达标情况，赵院长强调输血科的4项核心条款是医技科教组的重中之重，并提出将核心条款力争达到A级。

4、会议上，以病理科为例，根据提出的问题和应对措施，讨论各类条款的达标情况。

5、医技科教组按时完成等级评审办公室下达的各项工作任务。

6、医务部赵主任代表等级评审办公室要求：各医技科室制定工作计划表，以十天为一个结点，并进行工作完成情况总结。

7、赵院长提出要求：各科室详细自查以下内容（①制度是否完善？②制度是否执行？③执行当中是否存在问题？④是人员问题？技术问题？还是设备问题？）

8、赵院长强调各科之间应相互配合，更加迅速有效的完成等级评审工作。

****三级医院复审工作计划

2013.1.4--2013.1.139、在等级评审办公室的领导下，督促各科主任努力完成各科室等级评审的各项工作。

10、与相关职能科室共同解决存在的问题。本科室主任督促本科员工了解等级评审工作制度和要求。

11、赵院长及职能部门领导将现场检查各科室制度完成情况、制度执行情况及执行中所存在的问题等。

12、十天内，将召开医技科教组等级评审会议1-2次。

13、关注并支持输血科四项核心条款的完成情况和存在问题，把输血科的核心条款放在医技科教组评审工作的第一位。

14、根据检查各科室条款完成情况，及时在等级评审例会时进行讲评。

第二篇：三级医院复审实施细则

三甲医院评审标准实施细则（临床检验管理与持续改进）

一、对于本院临床诊疗临时需要，而本科不能提供的特殊检验项目，是否有委托的其他三甲医院提供服务或多院联合服务。1.委托服务协议 2.质量保证条款

二、是否有微生物检验项目指导院内感染控制及合理用药的记录

三、是否以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。

四、至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见

五、明确并遵守急诊报告时间，临检项目30分钟内，生化和免疫2小时内出报告。

六、有危急值报告制度和流程，与临床共同制定危急值报告项目和范围，检验人员熟悉危急值报告项目和范围。

七、是否有完整的危急值报告登记资料。

八、检验仪器、试剂三证齐全，并在有效期内

九、主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行督查，存在问题及时改进的相关记录

十、对准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围进行方法学验证使其均能符合临床使用需求。

十一、是否有新项目审批、实施流程及实施后的跟踪监管记录

十二、要有实验室安全管理制度和流程以及保存完整的安全记录。

十三、开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

十四、实验室设置安全员并有保存完整的各项安全相关活动记录和各项安全检查记录

十五、实验室是否有明确的实验室生物安全等级标志。

十六、分子生物学实验室、、HIV初筛实验室需要通过相关门禁识别装置后方可进入

十七、结核实验室应至少达到P2实验室标准。

十八、实验室是否配备了充分的安全防护设施。

1.是否有可正常工作的洗眼器、冲淋装置及急救设施

2.是否有生物安全、防火防爆安全及化学安全等警示标识。

3.对工作人员的相关培训及记录

十九、实验室出口处有专用的手部消毒设备

二十、实验室工作人员应有健康档案管理

二十一、实验室应建立易燃、易爆物品的储存使用制度，有专人 负责实验室的消防安全。

二十二、实验室有关人员应掌握消防安全知识与基本技能，经常进行消防演习并持续改进。

二十三、实验室应制定各种传染病职业暴露后的应急预案，相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程

二十四、实验室是否有工作人员进行职业暴露培训及演练的相关记录 二

十五、是否有职业暴露处置登记及随访记录

二十六、实验室是否有针对不同情况的消毒措施及各种消毒记录 二

十七、实验室相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用 二

十八、有实验标本溢洒的处理流程，工作人员应掌握

二十九、定期对消毒用品的有效性进行监测并记录，根据监测结果分析，持续改进

三

十、根据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。

三

十一、有主管部门监管记录，有改进措施。

三

十二、实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范 三

十三、实验室有微生物菌种、毒株的管理规定与流程，有专人管理。三

十四、微生物样品的收集、取用的过程记录及相应的应急预案 三

十五、主管部门有监管记录及改进措施 三

十六、实验室应建立化学危险品的管理制度。

三

十七、有化学危险品清单和安全数据表，有专门的储存地点及专人管理，及使用情况的详细记录。

三

十八、有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员知晓掌握 三

十九、有主管部门监管记录，根据监管情况，持续改进

四

十、对临床检验专业技术人员的资质要求，分子生物学实验室、HIV初筛实验室≥60%人员持证上岗，生化室≥80%人员持大型生化分析仪上岗证上岗。

四

十一、组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，相关记录完整，有授权人员的定期评价

四

十二、严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）四

十三、有分析前不合格标本的相关记录 四

十四、制定复检制度并保留相关复检记录。四

十五、有根据审核结果进行的整改措施

四

十六、定期评估检验结果的报告时间，明确特殊项目清单，特殊项目检测原则上不超过2周时间。

四

十七、常规项目检测：临检≤30分钟出报告；生化、免疫≤1工作日；微生物常规≤4工作日

四

十八、检验报告格式规范统一，报告单包含患者信息，标本类型，样本采集时间，结果报告时间。

四

十九、科室有专人负责检验报告定期自查、反馈、整改

五

十、有试剂与校准品管理的相关制度，专人管理，有使用登记制度 五

十一、实验室与临床建立有效的沟通方式，定期对沟通信息进行总结分析，针对共性问题展开培训

五

十二、建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2次，共同改进检验工作质量和服务质量。

五

十三、成立质量与安全管理小组，有质量与安全管理工作计划并组织实施。

五

十四、建立质量体系文件，对质量与安全监控指标定期量化评估。五

十五、质量体系完整，有质量与安全管理完整资料，体现持续改进。五

十六、有完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便 获取，标本交接记录完整。

五

十七、实验室有明确的标本接收、拒收标准流程，并有完整记录。五

十八、标本能全程跟踪，检验结果回报时间明确可查。五

十九、标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有24小时温度监控。

六

十、实验室与护理部、医院感染管理部门有监控流程和记录。六

十一、根据监管情况，对存在问题落实整改措施。六

十二、制定室内质控规则，室内质控报告有负责人签字。六

十三、室内质控的重点项目：

（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质控

（2）血涂片评价和分类计数的质控

（3）细菌、分支杆菌和真菌检测的质控

（4）尿液分析和临床显微镜检查的质控

（5）病毒鉴定实验的质控及病毒鉴定的相关记录

六

十四、室内质控文件齐全，记录完整，有详细的失控原因分析。六

十五、参加室间质评或能力验证计划，明确无法提供相应评价计划的项目目录/清单。

六

十六、对于无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。六

十七、有仪器的定期校准、维修维护记录，实验室设备仪器有专人负责保养、维护和管理。

六

十八、POCT的项目是否已开展室内质控，并参加室内质评。六

十九、定期对POCT的结果与大型仪器进行比对，对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，并有工作记录。

七

十、提供自助取化验报告单系统，实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。

第三篇：三级医院复审办公室简报

以评促建 评建结合 重在建设

打好医院等级复审的攻坚战

——我院三级综合医院复审工作全面启动

2012年3月24日，我院召开由科主任、护士长及中层以上干部参加的三级综合医院复审工作动员大会。至此，以“质量、安全、服务、管理、绩效”评价为内容、以提高医疗品质和医疗服务成效内涵建设为重点的“三级综合医院复审”工作在全院展开。会上，医院复审工作领导小组组长刘红星院长作动员讲话，就医院当前面临的机遇与挑战进行了客观分析，对复审工作的目的和意义、方法和重点进行了阐述，并提出了明确的工作要求。我院近年来坚持“两手抓”，一手抓“软件”，加强内涵建设，夯实发展基础；一手抓“硬件”，加大基本建设投入，改变落后状况，从两个方面全面提升医院管理水平和诊疗服务水平，不断缩小与全国三级综合医院的发展差距，以适应现代化医院建设和管理的新标准，满足广大患者对医疗卫生服务的新要求。一批符合三级综合医院新标准、在省内外都具有领先水平的现代化设施、设备完善了医疗、科研、教学支撑条件，优化了实验室技术装备，为医院现代化建设和长远发展提供了良好的物质保障。但我院清醒地认识到，“硬件”建设是可以通过努力在短期内看到成效的，而“软件”建设则是需要不断持续改进的长期实践过程。因此在“硬件”条件得到极大改善的同时，要不失时机地牢牢抓住内涵建设这个根本，不断提升“软件”建设水平，使之相辅而行，相得益彰。医院要求全院各级干部职工要充分认识到，开展医院等级复审工作有利于医院进一步端正办院宗旨和办院方向；有利于更好的为人民群众的健康服务；有利于医院标准化、规范化和精细化管理；有利于医院可持续性健康发展。全院开展“三级综合医院复审”工作是保障医院发展的需要，是满足广大患者医疗服务的需要，是适应医药卫生体制改革的需要，也是进一步贯彻落实全省卫生工作会议的具体措施。如何抓好复审工作，医院要求：一是要端正态度，坚决防止走过场。确定了 “以评促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在建设”20字的工作方针，成立了领导小组和14个专项工作组。二是要突出重点，强化管理不松手。把促建、促改、促管和“重在建设”放在首位，突出抓好规章制度、诊疗规范和人员岗位职责的落实，加强基础管理。三是要上下联动，全院参与不懈怠，号召我院各级领导干部和广大医务工作者要以高度的责任感和使命感积极投身到“医院等级复审”工作中来，把深入开展“医院等级复审”工作作为一个战役，迎难而上，打好医院复审的攻坚战。

第四篇：三级医院复审专题会议纪要（精选）

三级医院复审专题会议纪要

时间：2012年12月25日13：30-16:00

地点：燕化医院住院部四楼会议室

出席人员：*********…..会议主持：***

会议记录：赵宝花

主要议题：

三级医院复审

会议内容：

1、强调三级医院复审将至，各科室面临三级医院复审工作的紧迫性。

2、以病理科为例，根据提出的问题和应对措施，讨论各类条款的达标情况。

3、提出要求：各科室详细自查以下内容（①制度是否完善？②制度是否执行？③执行当中是否存在问题？④是人员问题？技术问题？还是设备问题？）

第五篇：迎接国家中医药管理局“三级医院”复审工作方案

三门峡市中医院

迎接国家中医药管理局“三级医院”复审工作方案

（征求意见稿）

为了迎接国家中医药管理局于2012年对三级中医院的复审，积极推进我院中医药服务功能建设和医院综合服务能力建设，促进医院各项工作的健康、快速持续发展，制定本工作方案。

一、工作目标

以国家中医药管理局的《三级中医院评审细则》为蓝本，以国家中医药管理局的《三级中医院评分核心标准》为主线，加强组织领导，创新工作思路，完善制度，狠抓落实，确保我院的中医药服务功能建设评分在600分以上，综合服务能力建设在300分以上，42项核心标准全面达标，顺利通过国家中医药管理局对我院三级甲等中医院的复审。

二、组织领导

组 长：刘 柏 杨丽波

副组长：张晓峰 马桂香 韩玉范 张茹霞 曹 燕

成 员：郭 宇 江田甜 范洪庚 刘庆华 刘三印 李跃勤 赵瑞萍 王保民 曹雪梅 何书丽 张红霞 郭绍峰

孙 纯 高 宏 郑振武 贺俊珍 张耀民 李成军

三级中医医院复审领导小组下设办公室，办公室设在医务科，范洪庚同志兼任办公室主任，负责三级中医医院复审的具体工作。

三、责任分工

刘柏院长为三级中医医院复审工作的第一责任人，张晓峰副院长为三级中医医院复审工作的具体责任人，各职能科长为三级中医医院细则要求所分管项目的第一责任人，各科主任为科室完成职能科室要求内容的具体责任人。

（一）院领导责任分工

1、刘柏院长负责三级中医医院复审全面工作；

2、杨丽波书记负责三级中医医院复审的整体迎检以及队伍建设、中医文化建设和宣传等方面的工作；

3、张晓峰副院长负责三级中医医院复审的具体工作；

4、马桂香副院长负责三级中医医院复审的重点专科、护理、院感、设备方面的具体工作；

5、韩玉范副院长负责三级中医医院复审的防保、总务、后勤、保卫方面的具体工作；

6、张茹霞副院长负责三级中医医院复审的门诊、医技、中医预防保健等方面的具体工作；

7、曹燕副院长负责三级中医医院复审的材料、协调等方面的具体工作；

（二）职能科长责任分工

1、人事科、宣传科协助杨丽波书记工作；

2、医务科、药剂科协助张晓峰副院长工作；

3、护理部、院感办、设备科协助马桂香副院长工作；

4、防保科、总务科、保卫科协助韩玉范副院长工作；

5、门诊部协助张茹霞副院长工作；

6、办公室协助曹燕副院长工作。

（三）重点专科建设责任分工

1、李成军同志负责骨伤科重点专科建设的三级中医医院复审的全面工作；

2、张耀民同志负责脑病科重点专科建设及内科系列的三级中医医院复审的全面工作；

3、刘三印同志负责耳鼻喉科重点专科建设的三级中医医院复审的全面工作；

四、工作进度

（一）2012年元月：启动三级中医医院复审全面工作

1、起草工作方案；

2、进行责任分工；

3、召开培训会。

（二）2012年2月：进入三级中医医院复审的正常程序

1、职能科室完善规章制度，制定工作计划和措施，督导、检查临床科室工作；

2、临床科室按照复审细则责任落实到人，具体实施本的各项工作；

（三）2012年3月：完成三级中医医院复审的部分工作

1、职能科室按照细则要求近三个的材料准备；

2、骨伤科完成2011重点专科各项材料准备；

3、脑病科完成2011重点专科各项材料准备；

4、其他各相关科室完成2011的各项材料准备；

（四）2012年4月-5月：做好三级中医医院复审的准备工作

1、职能科室按照细则要求对照标准自评，进一步完善材料；

2、各相关科室在完善上工作的同时，继续开展好本工作；

（五）2012年6月-迎检前：全面做好三级中医医院复审工作

1、职能科室按照细则要求，继续督导规范管理的日常落实；

2、各相关科室按照要求继续做好本工作；

五、工作流程

1、工作协调：对工作中的需要协调解决的问题，以书面形式报三级中医医院复审领导小组办公室，领导小组办公室对收集的问题报三级中医医院复审领导小组组长协调解决。

2、工作汇报：三级中医医院复审领导小组办公室每月召开一次由三级中医医院复审领导小组全体成员参加的工作会议，各职能科长汇报工作进展情况。

六、工作要求

1、统一思想 提高认识 迎接复审工作是2012年是我院的主要工作之一，也是我院业务、管理、服务等再上新台阶的动力之源。全体职工要 4 在迎接复审领导小组的统一领导下，统一思想、坚定信心、克服困难，积极参与到三级甲等中医院的复审工作中来。

2、认真学习掌握标准 各职能科室和临床科室认真逐条学习细则，掌握标准，明确评审方法、考核内容和扣分细则，创新工作方法，逐条逐项地进行自查、整改、达标，做到材料充详实、记录完整，条目对应，前后一致。

3、明确分工 狠抓落实 各级各类人员要各司其职，各尽其责，不等不靠，按照分工和进度要求。各自做好相应工作，谁的工作谁负责，谁的任务谁完成，对不能按照工作进度完成工作任务的科室在全院的《三级中医院复审工作简报》上通报批评，停发岗位津贴并限期完成，对多次没有在规定期限内完成的将接受院长的诫勉谈话。

4、加强沟通 团结协作 各职能科室间相互沟通，通力协作，对于跨科室的工作，杜绝推诿。迎检工作与临床业务工作，与日常工作要相互促进和相互补充。各临床科室间相互学习，取长补短，在完成三级医院复审的同时，全面提高科室的管理水平和服务能力。

七、总结表彰

三级医院复审工作是我院今年的一件大事，在医院的三级中医院复审工作结束后，医院对此项工作要进行全面总结，实事求是地肯定成绩，查找不足，对在复审工作中表现突出的科室和个人予表彰。同时要把此项工作的完成情况做为年终总结的重要内容进行考核，希望能高度重视并认真落实。