质管科 2011上半年科室总结

第一篇：质管科 2011上半年科室总结

2011年质管科上半年工作总结

结合省市质量管理和绩效考核工作要点，全面部署落实质管和绩效考核工作。现将2010年上半年科室工作总结如下：

一、加强质量管理，规范体系运行

1、加强质量管理知识培训，严格执行管理体系文件规定。针对上年度管理评审和资质认定监督评审所发现的问题，修订体系文件，进一步提高文件的可操作性，使之符合认可和认定工作的要求。同时组织了4人参加省质监局举办的食品检验机构资质认定宣贯，4名质量监督员参加列伯实验室举办的内审员培训班，同时组织了质量体系相关人员学习了《食品检验机构资质认定评审准则》等内容，同时要求各科室加强对《质量手册》、《程序文件》及《作业指导书》的学习，对照要求找出不足，制定措施，及时改进。

2、规范计量器具的管理，定期周期检定。年初组织各仪器设备管理员对仪器档案进行整理。由质管科制定仪器周检计划，并由总务科落实检定事项，今年仪器检定将安排在7月份进行。今年上半年新购5台仪器，购置前申请，到货时由仪器设备管理员进行验收、入库、领用、填写使用记录、并由专人保管，首次使用前安排了检定。

3、加强对科室质量工作指导，定期开展监督和评审。

质管科加强对各科室的指导，制定了质量监督工作计划，每月由质量监督员开展一次质量活动自查，做到有记录可查。同时继续跟踪验证上年度内审、管理评审和外部评审的不符合项的改进措施。

4、积极开展实验室内外部质量控制。按照质量体系管理要求，各检测实验室积极开展内外部质控，除积极制定质控计划，开展各种形式的内部质控，如空白试验、平行试验、加标回收、人员比对、仪器比对等，今年参加了环保部水中铜、锌、铅、镉和水中砷、汞的能力验证计划，参加了五市比对（饮料中甜蜜素、水中硝酸盐氮、模拟肛拭子中致病菌鉴定），镇江市疾控组织的HIV抗体质控考核，国家碘缺乏病实验室组织的盐碘、尿碘质控考核。

5、掌握国家最新标准，及时跟新标准，组织相关人员学习并运用到位。今年上半年已对现有检测标准开展两次全面查新，平时关注标准的发布信息，做好标准的搜集征订工作，新标准由质管科及时发放到具体科室，各科室将标准的学习和应用纳入科室业务学习范畴。

6、今年4月底我中心接受了实验室资质认定监督评审，针对专家提出的不符合工作，质管科组织相关科室制定了整改措施，督促落实，并组织验证，截止5月20日，整改工作全部完成，提交了整改报告，已审核通过。

7、今年我中心国家实验室认可复评审，根据中心检测工作需要，质管科认真准备实验室认可申请资料，目前已向国家认可委提交了复评审申请，预计在9、10月份将迎来专家们现场评审。质管科将继续按照相关规定开展各质量管理活动，加强与上级主管部门的沟通。

二、继续突出重点，全面部署绩效考核工作

根据《江苏省卫生厅关于开展疾病预防控制绩效考核工作的通知》文件精神，在6月30日前完成绩效考核2010年数据填报。为确保我中心疾病预防控制绩效考核工作有力、有序、有效地推进和落实，将县级绩效考核指标(区域6类17项和机构8类101个)按照科室职能进行细化分解到各科室，科室再对每个指标进行深入细致的学习，收集佐证资料。于2010年6月30日按时完成了资料收集整理和数据录入上传。

三、从业人员健康体检

截止6月30日，共完成从业人员2541人，其中食品2077人，公卫449人，其他15人。

质管科

2011年7月4日

第二篇：质管科总结汇报

乌鲁木齐市眼耳鼻喉专科医院

质管科工作总结汇报

医疗质量与安全是医院管理的核心。质管科在院领导的正确领导下不断加强医院内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，为适应医院等级评审工作的要求，制定了质管科质量管理标准。因质管科成立时间不久，现将成立至今质管工作及发现的问题总结如下：

一、创新观念，开展多种形式的质量意识教育工作

1、强化质量意识，教育职工追求“零缺陷”的质量管理目标，对全院职工医疗、护理、医技、后勤人员进行系统的质量意识教育。从质管科成立至今共开展了质量管理培训三次，其中对全院的质量管理专题培训1次，对职能科室质量管理及科室台账准备的培训学习1次，对临床医技科室质量管理及科室台账准备的培训学习1次。重点培训了“医院质量管理体系”、“质量管理的方法和工具”、“科室质量与安全管理活动”。让全院职工都能掌握，并能运用于工作之中。

2、加强医院规章制度职责及依法执业的教育，成立质管科之后，我们根据医院的具体情况编审了医院制度职责汇编及法律法规，并下发各科室，各科室以此为标准进行规章制度及法律法规的培训，明确自己的岗位职责，提高全院职工遵守规章制度、履行职责的意识及法律意识、提高职工的整体素质。

二、以预防为主抓好医院质量与安全管理

按照等级医院要求及医院质量管理的要求，质管科制定出了对各职能部门的质量管理标准，并进行了第一次的质量 管理检查，下发了持续改进清单。根据第一次摸底检查，发现了医院一些质量与安全方面的问题。现总结如下：

1、医院中层干部的考核方案需要重新修订（科室出现问题无管理连带责任）。

2、纪检监督人员不在岗，很多工作未完成。包括：（1）纪检专干参与医院招标工作的流程不规范；（2）医院效能建设监管不到位；（3）社会义务监督员工作未开展；

（4）对全院重点岗位的轮岗（药剂、财务、设备、总务科）进行监督管理不到位。

3、医院成本核算、预决算管理，信息化系统不支持，目前无法实现。

4、内部审计工作无法开展。

5、职能科室有节能降耗、控制成本的管理办法，但是临床科室没有。原因例如，全院水电表只有总的一个，无法分摊各科室。

6、治安监控管理不规范，监控设备在信息科，但无人监控，而且无法做到医院各角度方位全覆盖。

7、新技术、新项目管理要规范化，科室开展新技术、新项目必须通过院领导及医院伦理委员会审批，此问题需加强监管。

8、要加强实习生、进修生的日常监管资料。

9、因护理人员人数缺少，人员比例不达标，优质护理服务模式无法落实和运行，现在只能做到基础护理。

10、缺少医疗设备、网络信息专业技术人员的继续教育培训。

11、信息和设备科最主要的问题是人员少，按照三级医院标准无法运行监管等工作。例如，全院的医疗设备只能做到日常的维修，无法做到日常维护等。

12、人才梯队建设没有落实，各科室人员配备不达标问题严重。

13、各职能部门对分管工作的重点部门、重点环节、薄弱环节要加强监管。

在下科室抽查的过程中，发现临床医技科室出现的一些问题，举例如下：

1、手术安全核查，三方核查不规范。医生、护士、麻醉师核查病人姓名、性别、手术名称等项目。很多医生不明确核查对象及核查内容。

2、非计划再次手术管理不规范，临床科室没有实事求是上报。

3、一些局部麻醉的手术，手术医师不在局麻单上签字。

4、门诊手术的诊断与门诊处方诊断不一致。

5、缺少院内可自行授权颁发的资格证，如心肺复苏资格证、麻醉医师上岗证、B超上岗证等

6、停手术问题，很多次停手术，手术医师不提前告知手术室，造成手术室药品及设施的浪费。

7、模糊医嘱问题。门诊处方中很多药品的用法不明确，造成不合格处方的情况较普遍，经了解是信息系统医生工作站开门诊处方中的用法的选项不完善。（眼科较为明显，如“点眼”用法只能选成“右眼”、“左眼”等。）

以上问题只是举例，还有一些质量与安全的问题，需要相关职能科室及院领导重视。

三、重视基础质量：狠抓环节质量、严把终末质量关

1、重视基础质量的管理，首先重视人员素质的培养教育，继续抓好消毒隔离、无菌物品、卫生材料、医疗药品的督查管理工作。

2、狠抓环节质量：完善医院的院、科二级质量管理体系，做好医院的二级质控工作，（1）充分发挥各科室质控小组的质量监督检查作用，质管科定期进行检查指导，确保一级质控工作到位。（2）充分发挥院级各质控小组的督导检查作用，调动医疗护理骨干力量，加大检查力度，认真对医疗质量的薄弱环节，制定有效的持续改进措施和方案，确保医疗安全，促进医疗质量的持续改进和提高。

3、严把终末质量关：定期在全院范围内对终末病历进行一次质检通报。对存在的质量缺陷予以反馈并责令限期改进，使终末质量得到明显提高。

我院虽然在医院质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距三级医院的要求还有一定的差距。今后，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医院质量与安全管理。

乌市眼耳鼻喉专科医院质管科

2016年7月19日

第三篇：2014年质管科总结

2014质量管理科工作总结

在本，质量管理科积极参加党的群众路线教育实践活动和行业不正之风专项整治活动。切实以提高医疗质量和安全为主题，科室按照卫生部“三级综合医院评审细则”标准，探索质量管理方法，拓宽管理思路，做好全院质量管理工作。主要完成工作如下：

按照“三甲办”最新分工，加强医院质量与安全体系建设，作为医院质量与安全管理委员会常务机构，负责修订委员会职责，召开了医院质量与安全委员会会议，讨论医院质量问题，为改进医院质量活动献计献策；明确各部门和科室的质量与安全监控指标；对单病种和临床路径加强管理；梳理临床科室“创三甲”质量与安全条款，对临床科室管理，诊疗核心制度与工作内容，重点环节和质量指标等，对指导临床科室按三甲标准完成各项工作具有积极帮助。

开展多形式的培训工作，规范医疗行为。为提高职工质量与安全意识，保障医疗安全，2014年3月在全院举办了“以医疗质量与安全”为主题的培训班，医院全部中层干部和各科室业务骨干参加了此次培训，提高了各科室和部门质量与安全管理水平；编辑印发了《医疗核心制度》，下发全院约700名医务工作者学习，并对学习内容进行考核，提高执行医疗核心制度的自觉性。发放《质量手册》、《医院行政管理制度》、《法律法规》二本、《各岗位工作职责》至医院各新增科室或病区，供相关科室职工学习和在工作中遵照执行。与医务科联合举办召开《规范我院内镜诊疗技术临床应用管理》的会议，各相关科室负责人参加会议，规范了我院内镜应用的管理。

医疗质量与安全指标收集、分析和反馈：依据《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年）》，医院运行、医疗质量与医疗安全监测指标体系（HMI）要求；结合本院医疗质量指标。每季度对全院医疗质量执行情况进行汇总、分析，前3季度完成编辑质控简报3期，并将《医疗质量简报》挂医院内部网络，以方便医院领导、各部门、临床科室了解全院情况和自身质量指标完成结果，不断改进工作。

运行病历和医疗质量的检查：为确保住院病历质量，每季度随机抽查运行病历300余份，监督病案完成的及时性，以促进病历记录客观、准确、规范，在院周会上反馈检查病历存在的问题，对病历书写不规范的责任人给予罚款及通报批评，并对各科室进行评比，前三名科室给予一定的物质奖励和通报表扬，使我院病历质量有了较大的提高。

单病种管理与住院时间超过30天管理：制定《阶段小结及住院时间超过30天患者查房记录》书写格式的模板，经病案委员会讨论通过后挂医院内网，供各科室统一填写

执行。改变以前仅依靠各科室上报的做法，主动定期抽查我院住院超过30天和单病种病例，分析各病例管理是否规范，治疗合理性及记录是否符合要求，将结果反馈给科室，对减少超长住院，缩短平均住院日起到了积极的作用。并实时监督上报情况。为了更准确的监测单病种漏报、获得单病种过程质量与终末质量指标的数据，对单病种质量进行实时监测，已申请购买单病种软件，并通过院务会审批。

文控管理工作：指导、协助新开展业务的科室建立部门的管理制度，工作流程指引、操作规程等，使医院各部门工作有了管理依据。整理筛查全院所有科室超过三年未修订的文件；整理全院性《知情同意书》。为医院职能部门如医务科、纪检监察、总务科、设备科、门诊部等修订了质量管理文件。修订各种质量与安全记录表单如手术安全核查表、植入类高风险医疗器械使用登记表、住院护理病历书写质量检查表等，修订“住院须知、危重病人通知单等”。还为全科医学、普外

二、普外

三、内分泌等修订科室文件。

加强与院感科、药事部门和医务科及护理部合作，对相关指标进行监控。本全院所有病区的医院感染率均未超过10%，医院感染病例均为散发病例，未发生爆发感染情况；全年住院患者抗菌药物使用比例低于60%，符合卫生部要求。全院药占比未超过45%，并加强与护理部的合作，监控压疮与跌坠床，并给予通报。

此外，还定期下载相关法律法规，发放供相关部门学习，作为制定我院制度的依据。存在的问题：刚接手临床路径与非计划再手术管理工作，将探索有效的管理方法，更好地完成任务。

质量管理科

2014年11月25日

第四篇：2018年质管科工作计划

2018年质管科工作计划

医疗质量是医院的命脉，是医院赖以生存在和发展的根本，抓好医院质量安全管理工作，是保证医院的各项工作常态运行、提高医疗质量、保证医疗安全、促进医院发展的根本保证，2018年我们质管科工作计划如下：

一、协助完善各项规章制度和方案，全方面提高医疗护理质量。

1、根据《2017广东省医疗质量管理巡查方案》及《2015东莞市二、三级医院医疗质量与服务评价标准和细则》的要求，协助并督促完善医院的各项规章制度。

2、修订相关医疗质量与安全管理持续改进方案，并与与绩效考核挂钩，将质量与安全管理纳入科室负责人的绩效考核中。

3、修订2017版患者安全目标实施方案，并督促落实。

4、加强对医院各项规章制度和患者安全目标的监督检查力度，对落实不到位的严按照《东莞市厚街医院质量与安全管理持续改进方案》中的医院质量与安全奖惩方案进行处理，限期落实改进提高。

二、以预防为主抓好医疗安全管理

1、督促临床严格落实首诊负责制、三级医师查房制，术前讨论制和会诊制度等核心制度，采取考核、抽查和定期检查等多种形式，使全体医务人员养成自觉学习、认真落实核心制度的良好氛围，提高医疗风险防范意识，确保医疗质量与安全。

2、充分发挥各医疗督导检查小组的督促功能，定期排查并消除医疗安全隐患，做到有计划有组织的对全院医疗质量与安全情况的全程监督检查，认真准确的评价核心制度的落实情况，发现和分析医疗工作中的不安全因素，制定出相应有效的改进措施和方案。

三、重视基础质量，狠抓环节质量

（1）重视基础质量：首先重视人员素质的培养，继续利用每季度质控员例会时间重点对十八条医疗核心制度、患者安全目标，不良事件管理、质量管理工具运用以及新下相关制度进行培训。

（2）狠抓环节质量：继续完善医院的院、科二级质量管理体系，做好医院的二级质控工作，充分发挥各科室质控小组的质量监督检查作用，质管科根据《临 床路径管理手册》《医疗核心制度记录本》《医疗质量与安全管理持续改进工作手册》三个手册的内容每月进行重点抽查，每季度进行全面检查的方式进行质量安全监控，针对医疗质量的薄弱环节，制定有效的持续改进措施，确保医疗安全，促进医疗质量的持续改进和提高。

（3）每月对危重症患者、危急值、运行病历、住院时间超过30天患者、死亡病例进行专项质量监察，对存在问题进行分析改进。

四、加强医疗不良事件的培训工作，提高全员医务人员的知晓率，持续做好不良事件的管理，定期分析总结，对Ⅰ、Ⅱ级事件进行根本原因分析，以便及时发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全。

五、聘请院外、院内专家加强质量管理工具的培训，各临床、职能部门普及质量管理工具的应用，及时发现质量安全隐患，运用PDCA、品管圈等工具进行质量项目的改进。

六、加强对全院质量与安全指标的管理，根据三甲评审细则第七章的要求继续修订定全院性的医疗质量与安全监测指标，建立和完善住院患者医疗质量持续改进体系，对于科室出现的负性指标进行监管，促进医院管理的规范化、数据化、标准化，不断提高患者医疗质量与安全。

七、按照2017年国家卫计委下发的《医疗机构临床路径管理指导原则》（国卫医发〔2017〕49号），组织临床科室培训，增加临床路径病种，促进对病种的规范化、标准化管理，合理检查、合理用药，建议医院引进信息管理系统，做到真正意义上的临床路径管理，惠民于群众。

八、按照《东莞市医疗机构医疗质量和医疗服务评价实施方案》和《2017年东莞市二级三级医院医疗服务质量评价暨公立医院绩效评价工作》的要求，结合我院实际情况，对全院科室未达标工作进行总结和梳理，针对存在的问题和专家建议，制定整改计划，并监督落实。

质管科 2017-10-17

第五篇：质管科科主任岗位职责

医疗质量管理科主任岗位职责

一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。

二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床、护理、医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。

三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。

四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。

五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会汇报工作。

六、密切与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。

七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。

医疗质量管理科科员职责

1、在科主任的领导下，具体协助搞好全院医疗、护理等质控质量工作。

2、认真仔细检查运行及终末病历，把好病历质量关，发现问题及时修正

3、每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告

4、利用医院质量管理网络开展质量控制活动。不断完善院级质量控制方案。

5、协助科主任制订医疗质量标准，建设医疗质量标准化体系。

6、协助组织开展全院性医疗质量教育，贯彻落实全面医疗质量管理思想。

7、经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。

8、对重点患者实施监控，督促科室或诊疗组加强诊疗护理措施，及时检查治疗效果。

9、及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷，在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，应深刻剖析，并及时整改。

10、以《医疗事故处理条例》及相关文件为依据，检查、落实服务质量，确保患者权利。

11、加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。

12、加强自身建设，不断学习医疗质量控制新技术、新方法，总结医疗质量管理的经验与教训，提高医疗质量管理水平。

13、完成科室主任交办的其他工作任务。