二级医院医疗服务诊疗科目标准

第一篇：二级医院医疗服务诊疗科目标准

二级医院医疗服务能力标准

（综合医院）

二级诊疗科目

内科可以设置二级诊疗科目：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾病学科、内分泌科。

外科可以设置二级诊疗科目：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科。

妇产科可以设置二级诊疗科目：妇科、产科。

儿科可以设置二级诊疗科目：新生儿科。

检验科可以设置二级诊疗科目：临床体液、血液专业，临床微生物学专业，临床化学检验专业，临床免疫、血清学专业，临床细胞分子遗传学专业。

医学影像专业可以设置二级诊疗科目：X线诊断、计算机断层扫描（CT）诊断、超声诊断、心电诊断。

第二篇：二级医院第二章预约诊疗服务自查情况报告

一、预约诊疗服务

2．1．1实施多种形式的预约诊疗与时段服务，对门诊和出院复诊患者实行长期预约。

2.1.1.1 实施多种形式的预约诊疗与时段服务，对门诊和出院复诊患者实行长期预约。

【C】

1．预约挂号适用于初诊、复诊患者，我院门诊对患者开展现场预约，以及电话预约，预约电话：8228855，电话预约可提前2天预约，截止时间为就诊前一日17:00时，预约挂号范围包括专科门诊和普通门诊，由导医为病人预约服务，导医熟知门诊、住院就诊服务流程。

2．门诊实行分时段预约诊疗服务：对危急重患者实行15分钟预约时间，对中医科患者实行48小时预约时间，对普通内科患者实行48小时预约时间。

3．对出院复诊患者实行中长期预约诊疗服务。

【B】

对糖尿病、高血压病、精神病等慢性病患者开展预约诊疗服务，以及跟踪随访管理，见“门诊预约挂号与诊疗服务”，有完善的登记资料。对发热专科门诊、五官科专科门诊，肠道专科门诊，开展预约诊疗服务.【A】

有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资

第三篇：二级医院分级诊疗工作实施方案

永中医发[2016] 号

永宁县中医医院

分级诊疗及双向转诊工作实施方案

各科室：

为认真贯彻落实为了全面贯彻落实•银川市人民政府办公厅关于印发银川市分级诊疗制度建设工作方案的通知‣（银政办发„2015‟211 号）和自治区人社厅、财政厅、卫计委•关于印发†宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法‡的通知‣（宁人社发„2015‟179 号）精神，推动医改向纵深发展，运用医疗、医保、医药手段引导患者形成合理就医格局，切实缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题，结合我院工作实际，特制定本院分级诊疗、双向转诊工作实施方案，望认真贯彻执行。

一、指导思想

（二）完善制度，加强管控。

1、建立健全首诊制度、首接制度、双向转诊制度、分级诊疗制度和分级诊疗工作实施方案，将分级医疗工作实施情况与具体任务科室绩效考核挂钩。

2、完善双向转诊流程：规范本院转诊程序，明确转出、转入标准。建立有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务，对下级医疗机构转入我院的病人开通绿色通道，方便转入患者及时获得诊疗服务；同时协助和指导转出的病人选择合适的三级医院，并提供相关诊疗资料，方便转入医院获得可靠信息，减少重复检查。

3、把分级诊疗工作列入医疗质量、安全与服务考核的指标体系，同步进行监管、考核与持续改进的分析评价，与科室和个人的绩效考核挂钩。

四、保障得力，规范运作

1、紧密联系辖区内的基层医疗机构，对联系的医疗机构定期与其召开联席会议，对分级医疗、双向转诊中存在的问题进行沟通、解决，定期将双向转诊情况向永宁县卫计局报告。

2、对转入上级医院的病人实行追踪随访，病情允许情况下再转回我院治疗。

3、对上级医院转入的病人，制定专门的服务流程，精心制定诊疗方案，列入重点服务对象进行管理，并随时向转出医院通报诊疗情况，向转入患者及家属征求意见和建议，共同维护好医疗安全和做好医疗服务工作，使分级诊疗工作形成长效机制。

年10月20日

2015

附件1 永宁县中医医院双向转诊流程

上转流程

1.患者来院首诊。

2.依据•疾病诊疗目录‣，本院能够接诊开展诊疗服务的患者，首诊医师按接诊常规开展诊疗工作；超出服务能力和诊疗目录范围、符合转诊条件的患者，首诊医师立即填写•双向转诊上转单‣，经医疗领导审核签字后，由本院医保办通过联网方式进行电子转诊，参保患者凭社会保障卡到定点医疗机构就医。

下转流程

患者在本院住院治疗后，病情稳定，符合下转条件的，主诊医师填写•双向转诊下转单‣，经医疗领导审核签字后，由本院医保办通过联网方式进行电子转诊，参保患者凭社会保障卡到基层医疗机构就医。

年 月 日

填表说明

1.本表供参保人员双向转诊上转时使用，由首诊医师填写。2.初步印象：首诊医师根据患者病情做出的初步诊断。3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治疗经过：经治医师对患者实施的主要诊治措施。

6.双向转诊单一式两份，首诊医疗机构一份，上级医疗机构一份。7.签署转诊单时，患者需提供本院首诊全科医师书写的门诊病历、开具的诊断证明及辅助检查结果。

永宁县中医医院双向转诊单

存 根

第一联 ****患者姓名： 性别：男/女 年龄： 岁 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系人： 联系人电话： 家庭住址： 医保类型： 医保证号：

现患者（病情转归），于 年 月 日转回（下级医疗机构名称）。

首诊全科医师签字： 科主任签字： 医务科长签字： 主管院长签字：

年 月 日 医院存留

第四篇：县级医院医疗服务能力推荐标准

附件2

县级医院医疗服务能力推荐标准

一、部门设置

在基本标准基础上，增设以下专业组或科室：

（一）临床科室。

1.内科内设置免疫学等专业组或科室。

2.外科内设置烧伤科、血管外科等专业组或科室。

3.妇产科内设置计划生育专业组或科室。

4.口腔科内设置口腔颌面外科、口腔修复、口腔正畸等专业组或科室。

5.有条件的医院可以开设老年病科

（二）医技科室。

1.医学检验科内设置临床分子遗传学专业组或科室。

2.医学影像科内设置介入放射学专业组或科室。

3.临床营养科。

二、人员配置

在基本标准基础上，满足以下要求：

（一）各专业科室至少有1名医师具有高级职称。

（二）至少有1名临床药师或能够指导临床合理用药的药学人员。

（三）有条件的单位要根据需要配备具有高级职称的工程技术人员。

三、医疗技术水平

在达到基本标准有关要求的基础上，结合实际开展相关专科危急重症与疑难病的规范化诊疗，医疗技术准入符合省级以上卫生计生行政部门有关规定。推荐掌握的医疗技术如下：

（一）临床科室。

1.内科。

（1）呼吸内科。

1）急性肺栓塞的规范化诊疗。

2）弥漫性间质性肺病的鉴别诊断与治疗。

3）开展过敏原的检测与特异性免疫治疗。

4）呼吸系统疾病的介入诊疗技术。

5）睡眠和呼吸障碍的规范化诊断与内科治疗。

（2）消化内科。

1）慢性胰腺炎的规范化诊疗。

2）难治性炎症性肠病的诊断与初步治疗。

3）常见消化系统肿瘤的早期诊断、临床分期及内科治疗。

4）内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下粘膜剥离术（ESD）。

5）内镜下食管、胃底静脉曲张套扎或硬化剂治疗、消化道狭窄扩张术及支架置入术、空肠营养管置管、肠梗阻导管置管、十二指肠乳头括约肌切开取石术、胆管或胰管支架置入引流术等消化内镜诊疗技术。

6）超声内镜检查技术。

7）胃肠道动力疾病的规范化诊疗。

8）肝穿刺诊断和治疗。

9）腹腔动脉造影及肝动脉栓塞术。

（3）心血管内科。

1）心脏亚极量负荷试验。

2）核素心肌显影。

3）冠状动脉CTA检查。

4）顽固性心律失常的规范化诊疗。

5）经皮冠状动脉造影术、成形术（PTCA）（球囊扩张）及支架置入治疗。

6）经皮左右心导管检查。

7）经皮球囊肺动脉狭窄成形术、经皮动脉导管未闭封堵术、房间隔缺损封堵术，室间隔缺损封堵术等先天性心脏病介入治疗。

8）心脏瓣膜病、心包疾病的规范化诊疗。

9）急性心肌梗塞的急诊介入治疗。

10）常见心律失常的射频消融治疗。

11）顽固性心律失常的诊治（室性心律失常的介入治疗）。

12）ICD植入术。

13）经食管心脏超声检查。

14）急诊床边心脏超声检查。

（4）内分泌科。

1）特殊类型糖尿病的识别，糖尿病强化治疗（胰岛素泵等）和血糖连续监测（CGMS等）。妊娠糖尿病的规范化诊疗。

2）甲状腺疾病的细针穿刺学检查。

3）胰岛细胞瘤等继发低血糖症的规范化诊疗。

4）垂体瘤、垂体性侏儒、垂体前叶功能减退及其危象、尿崩症等下丘脑垂体性疾病的规范化诊疗。

5）醛固酮增多症、库欣综合症、先天性肾上腺皮质增生症、慢性肾上腺皮质功能减退症等肾上腺疾病的规范化诊疗。肾上腺皮质激素的合理使用。

6）性腺疾病：性发育异常和性腺功能减退的病因诊断和规范化治疗。性早熟的识别和治疗。多毛的鉴别诊断。闭经的诊断和鉴别诊断。泌乳的病因诊断和治疗。

7）甲状旁腺功能亢进和减退、骨质疏松症、佝偻病等代谢性骨病的规范化诊疗。

8）低钾血症、高钾血症、低钠血症、高钠血症、低钙血症、高钙血症等电解质紊乱的规范化诊疗。

9）类癌综合征、抗利尿激素不适当分泌综合征、异位ACTH综合征等伴瘤内分泌综合征的规范化诊疗。

10）多发性内分泌肿瘤综合征、自身免疫性多内分泌腺病综合征等多发性内分泌疾病的规范化诊疗。

11）内分泌代谢性疾病的围手术期处理。妊娠合并内分泌与代谢性疾病的合理处置。

12）可开展内分泌相关检查：胰岛素低血糖试验或精氨酸兴奋试验、LHRH兴奋试验、葡萄糖抑制试验、地塞米松抑制试验、立卧位试验等功能试验。

（5）神经内科。

1）脊髓疾病、周围神经疾病和神经-肌肉接头疾病规范化诊断与内科治疗。

2）介入下脑血管造影、溶栓、支架植入等脑血管疾病的介入诊疗技术。

3）运动神经元疾病、运动障碍疾病的规范化诊疗。

4）MR弥散张量成像、MR波谱分析等神经功能影像检查。

5）常用抗癫痫药物血浓度检测。

6）运动、语言功能等神经康复治疗。

（6）血液内科。

1）难治性出血性疾病的规范化诊疗。

2）重型、难治型再生障碍性贫血的规范化诊疗。

3）骨髓增殖性肿瘤（MPN）的规范化诊疗。

4）细胞单采及血浆置换的规范化诊疗。

5）白血病的诊断和化疗。

（7）肾内科。

1）急性和慢性间质性肾炎、肾小管酸中毒等肾小管-间质性疾病的规范化诊疗。

2）肾小球、肾小管疾病的病理诊断和规范化治疗。

3）建立动静脉内瘘、中心静脉导管留置等长期血管通路。

4）连续性血液净化、血浆置换等多种血液净化技术。

（8）免疫科。

1）系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、脊柱关节病、皮肌炎/多发性肌炎、系统性硬化症、混合性结缔组织病、血管炎、白塞病、骨关节炎、痛风、成人斯蒂尔病（AOSD）等常见风湿免疫疾病的规范化诊疗。

2）重症狼疮、重症皮肌炎、重症硬皮病、血管炎等风湿免疫疾病急诊处理。

3）狼疮脑病、难治性类风湿性关节炎、重症血管炎、难治性自身免疫性血细胞减少、结缔组织病伴肺间质病变和/或肺动脉高压、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化症等部分疑难病和危重症的诊断。

4）血浆置换或免疫吸附治疗风湿免疫病。

2.外科。

（1）普通外科。

1)胰体、尾切除术。

2)重症急性胰腺炎引流术。

3)门脉高压症门静脉奇静脉断流术。

4)胆总管探查、胆肠内引流术。

5)胆总管囊肿切除术。

6)胆胰壶腹括约肌（Oddi氏括约肌）成形术。

7)脾切除术。

8)直肠癌根治术。

9）规则性右/左半肝切除术。

10）门脉高压症分流术。

11）胆囊癌根治术。

12）甲状腺癌根治术（颈淋巴结清扫术）。

13）乳腺癌保乳手术。

14）全结肠切除术。

15）腹腔镜下胃切除术、结肠切除术、脾切除术。

（2）骨科。

1）人工髋关节置换术。

2）骨、关节恶性肿瘤的规范化诊疗。

3）骶骨肿瘤根治术

4）半骨盆切除术。

5）脊柱骨折的诊断与手术治疗。

6）腰椎间盘摘除术。

7）周围神经损伤（缺损）的修复术。

8）骨盆骨折的手术治疗。

9）关节镜下后交叉韧带重建术。

10）肩关节关节镜手术、踝关节镜手术。

11）胸椎管狭窄症、颈椎后纵韧带全弓化症的手术治疗。

（3）神经外科。

1）胶质瘤的手术治疗。

2）经额或经蝶垂体肿瘤切除术。

3）神经血管介入诊疗技术。

4）常见颅内动脉瘤夹闭术。

5）常见椎管内肿瘤切除术。

6）听神经瘤切除术。

（4）泌尿外科。

1）无功能肾切除术。

2）体外冲击波碎石术。

3）复杂性肾鹿角形结石手术。

4）开放全膀胱切除术。

5）前列腺摘除术。

6）肾上腺肿瘤切除术。

7）经皮肾镜诊疗技术。

8）肾癌根治和保留肾单位手术

9）腹腔镜下肾盂成形术。

10）复杂尿道狭窄、尿道下裂修复术。

11）尿流率测定、尿动力学检查。

（5）胸外科。

1）食管及贲门部手术。

2）纵隔肿瘤手术。

3）胸壁肿瘤切除。

4）主气管节段性切除术。

5）隆突成形术。

6）支气管袖状切除术。

7）胸腔镜下肺叶切除术。

（6）烧伤科。

1）常见烧伤的规范化诊疗。

2）轻、中度吸入性烧伤的规范化诊疗。

3）切（削）痂术。

4）焦痂切开减压术。

5）皮片移植术。

6）同种异体（异种）皮开窗、自体皮片嵌入移植术。

7）瘢痕挛缩畸形整复技术。

8）烧伤后期康复治疗。

（7）血管外科。

1）大/小隐静脉高位结扎、剥脱术。

2）动脉/静脉取栓术。

3）小腿交通支静脉结扎术。

4）肢体动脉/静脉外伤修复术。

5）股腘动脉、股胫动脉血管搭桥术。

6）颈动脉内膜剥脱术。

7）颈动脉体瘤切除术。

8）下肢静脉血栓形成后综合征的外科手术或介入治疗。

3.妇产科。

（1）妇科。

1）有合并症的子宫切除术。

2）多发性子宫肌瘤摘除术。

3）阴道成形术。

4）腹腔镜下输卵管修复术（包括复通、造口、吻合）。

5）阴道镜检查及宫颈LEEP刀锥切。

6）腹腔镜附件和子宫肌瘤摘除术。

7）卵巢癌、绒毛膜癌的规范化治疗。

8）盆底重建。

9）生殖道瘘修复术。

10）压力性尿失禁的规范化治疗。

（2）产科。

1）妊娠合并心脏病，慢性肾炎，糖尿病，甲亢，血液病，免疫性疾病等疾病的规范化诊疗。

2）分娩镇痛。

3）对羊水栓塞、妊娠合并心衰、脑血管意外等严重产科并发症、合并症的急诊处置。

4.儿科。

（1）新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)与颅内出血(ICH)的规范化诊疗。

（2）新生儿溶血病的规范化诊疗。

（3）新生儿严重心律失常的规范化诊疗。

（4）新生儿急性呼吸衰竭的诊断与急救。

（5）早产儿、低体重儿的重症监护与救治。

（6）小儿急性白血病的免疫分型及规范化诊疗。

（7）小儿腹泻病的病原学（细菌、病毒）检查。

（8）小儿肺炎的病原学检查。

（9）小儿内分泌疾病、遗传性疾病的诊断（包括糖原累积病、肥胖、甲亢、甲减、钙磷代谢疾病等）。

（10）小儿癫痫及癫痫持续状态的诊治。

（11）儿童哮喘的规范化诊疗。

5.眼科。

（1）白内障超声乳化术。

（2）人工晶体植入术。

（3）小梁切除术。

（4）眼眶内肿瘤摘除术。

（5）球内异物取出术。

（6）眼底病激光治疗。

（7）眼底荧光血管造影。

（8）眼科A/B超声检查。

（9）视野检查。

（10）角膜曲率检查。

（11）斜视纠正术。

6.耳鼻咽喉科。

（1）鼓室成形术（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型）。

（2）内镜下鼻窦手术。

（3）悬雍垂腭咽成形术。

（4）喉显微手术。

（5）喉全切除术。

（6）颈廓清术。

（7）乳突根治术（含改良根治术）。

（8）睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断与治疗。

（9）听功能评估技术(含主、客观测听技术：纯音测听、声导抗、耳声发射、电反应测听)。

（10）婴幼儿听力减退诊断和干预技术。

（11）前庭功能评估技术(含ENG/VNG)。

（12）发声功能评估技术(含喉动态镜、嗓音声学测试、空气动力学、喉肌电图)。

7.口腔科（口腔颌面外科、口腔修复、口腔正畸等专业）。

（1）根管再治疗术。

（2）牙周病手术治疗（牙龈切除术、翻瓣术、牙冠延长术）。

（3）根尖手术。

（4）口腔粘膜病的辅助治疗（激光／冷冻／微波／等离子照射等）。

（5）乳牙早失间隙保持。

（6）全面部骨折手术治疗。

（7）下颌升支骨劈开+上颌骨Le FortⅠ型骨截开术。

（8）四单位以上烤瓷固定桥。

（9）套筒冠义齿。

（10）磁性固位体义齿。

（11）可摘式或固定式咬合重建。

（12）全瓷冠桥修复技术。

（13）颌面缺损的修复治疗。

（14）正畸正颌联合治疗。

（15）牙周病正畸治疗。

（16）开牙合正畸治疗。

（17）嵌体、瓷贴面。

（18）种植义齿修复。

（19）唇腭裂修复术。

8.皮肤科。

（1）重症药疹、大疱性皮肤病等重症皮肤病的诊治。

（2）皮肤病相关的结缔组织病的诊治。

（3）性传播疾病、浅部真菌病等感染性皮肤病的诊治。

（4）皮肤肿瘤的诊治。

（5）常见皮肤组织病理学检查及诊断。

（6）血清变应原筛查。

（7）皮肤真菌镜检、培养和菌种鉴定。

（8）淋球菌镜检及培养、衣原体免疫法检测、支原体培养与药敏。

（9）疑难皮肤病组织病理学(普通病理及免疫病理)检查及诊断。

（10）与皮肤病有关的各种自身抗体的检测。

（11）皮肤病光疗和光化学疗法(UVB／PUVA)。

（12）皮肤斑贴试验。

（13）皮肤良恶性肿瘤的切除术。

9.精神科。

同基本标准。

10.感染性疾病科。

（1）乙型肝炎的病毒变异和耐药处理。

（2）自身免疫性肝病、药物性肝病、原因不明肝炎的诊断与治疗。

（3）伤寒的规范化诊疗。

（4）麻疹并发症的诊断。

（5）猩红热、狂犬病的诊断与初步治疗。

（6）艾滋病合并机会性感染的诊断和治疗。

（7）丙肝病毒核酸检测。

11.急诊医学科。

（1）心衰、肾衰和呼衰的诊断与急救。

（2）急性心肌梗塞的急诊介入治疗。

（3）急性脑血管病的诊断与药物治疗。

（4）急性胸痛的诊断与急诊处理。

（5）动肪、深静脉穿刺置管术，心包、胸腔、腹腔穿刺术，腰椎穿刺术，胸腔闭式引流术，三腔管放置术。

（6）血液灌流技术的应用。

（7）有创血流动力学监测（急诊科必备）

（8）床旁血液净化治疗（连续肾脏替代、血浆置换，高流量透析等）。

（9）床边即时检验（POCT）：包括血气分析、血电解质、乳酸、血红蛋白、凝血功能、D-二聚体、脑钠肽、心肌损伤标志物等。

（10）急诊超声检查技术。

（11）急诊溶栓和栓塞技术。

12.麻醉科。

1）围术期体温调控、控制性降压技术。

2）深静脉穿刺及动脉穿刺置管技术。

3）神经及神经节阻滞等疼痛治疗技术。

4）具有两种以上困难气道处理的条件和技能。

5）血流动力学监测（包括中心静脉压、右心房压、肺动脉楔压等）。

6）呼吸功能监测（含呼吸力学）。

7）血气和水、血电解质、酸碱分析、凝血功能等监测。

8）纤支镜用于困难气管插管。

9）混合静脉血氧饱和度监测等条件与技术。

10）神经刺激器引导下或超声引导下神经阻滞术。

13.重症医学科。

（1）胃液pH监测和腹内压力监测。

（2）尿量、尿比重以及肌酐清除率监测。

（3）出、凝血功能监测。

（4）气道管理技术（纤维支气管镜肺泡灌洗和吸痰术）。

（5）床旁CRRT技术。

（6）严重肝功能障碍的规范化诊疗。

（7）经皮气管切开呼吸功能监测，呼末CO2监测。

（8）床旁凝血功能监测。

（9）输液加温技术。

（10）声门下吸引。

（11）胸部振荡排痰。

（12）俯卧位通气。

（13）体外起搏和床边临时心脏起搏术。

（14）胃镜辅助下鼻空肠管置入。

（15）肢体气压治疗(间隙充气)。

（16）无创心功能监测。

（17）镇静镇痛和肌松监测。

（18）高频振荡通气。

（19）体外膜肺氧合(ECMO)。

（20）心室辅助装置。

14.康复医学科。

（1）康复评定。

1）平衡与协调功能、神经功能、感知和认知功能、残疾程度的评定。

2）心肺运动试验。

3）临床步态分析。

4）言语和吞咽功能评定。

5）电生理（EMG、EP、神经传导速度等）。

6）高级脑功能和心理评定。

7）痛阈评定。

8）等速肌力测定。

（2）康复治疗。

1）言语治疗。

2）假肢和矫形器应用和训练。

3）简易压力治疗。

4）心理治疗。

5）言语和吞咽治疗。

6）感知和认知障碍的治疗。

7）神经阻滞治疗（电刺激引导）。

8）膀胱和直肠训练技术。

9）假肢矫形器制作和训练。

10）等速肌力训练。

11）减重支持系统训练。

（3）开展下述疾病的临床康复工作。

1）严重脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、脑瘫、外周神经损伤。

2）严重骨关节疾病和运动创伤、关节置换术后、矫形手术后和截肢后。

3）严重冠心病、高血压、心衰、糖尿病等内科疾病以及PTCA和CABG术后。

4）复杂慢性疼痛，例如复合性区域型疼痛综合症、慢性疼痛综合症。

15.中医科。

疑难病和急危重症的中医规范化诊疗。

（二）医技科室。

下述医疗技术原则上由县医院结合实际需求开展，若暂时无法开展，可以与固定的三级医院建立技术协作，通过远程医疗等手段提供服务，或者依托第三方医疗机构开展，满足临床需求。

1.医学检验科。

（1）垂体激素、甲状旁腺激素、降钙素、胰高糖素、肾上腺皮质激素（皮质醇）、肾素-血管紧张素-醛固酮、儿茶酚胺、尿碘、维生素D等测定。

（2）内生肌酐清除率、尿渗透压、尿酶学、尿酸化功能等肾小球滤过功能、肾小管功能检查，尿红细胞形态学检查，尿蛋白定量分析，尿圆盘电泳，尿轻链蛋白测定。

（3）血清免疫球蛋白、补体、类风湿因子、自身抗体（ANA、ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗线粒体抗体、抗M2型线粒体抗体、HLA-B27抗原测定。

（4）病毒性肝炎的病原学诊断：HAV-IgM、HBV血清标志物、HBV-DNA定量、抗HCV、HCV-RNA定量、HDVAg、抗-HDV IgM和抗-HDV IgG、抗HEV-IgM。

（5）流式细胞技术检测特异性T细胞数量、T淋巴细胞亚群分析。

（6）病原体的分子生物学检测。

2.医学影像科。

影像诊断、心电诊断同基本标准。能够独立或与相关临床科室共同开展以下诊疗技术：

（1）超声诊断。

1）新生儿颅脑超声检查。

2）早孕胎儿系统筛查。

3）中孕胎儿系统筛查。

4）超声造影检查。

5）三维超声检查。

6）四肢关节超声检查。

7）经食道超声心动图检查。

8）能开展术中超声。

9）超声定位穿刺活检、抽液或置管。

10）超声定位穿刺经皮消融术。

11）超声引导下假性动脉瘤的封堵术。

12）经皮肾镜超声定位引导。

13）超声引导下肿瘤冷冻、射频消融等治疗技术。

（2）介入放射学。

1）全身各部位动脉及静脉造影术。

2）四肢动脉、静脉溶栓术。

3）各部位良、恶性肿瘤动脉内灌注化疗/栓塞术。

4）上消化道内支架放置术。

5）经皮穿刺腰椎间盘微创治疗技术。

6）下腔静脉过滤器放置术。

7）经皮穿刺胆道/囊肿/脓肿引流、硬化术。

8）各部位经皮穿刺活检术。

9）无创性心脏功能成像。

10）治疗前定位。

11）1至3级神经血管介入诊疗技术。

12）1至3级呼吸系统介入诊疗技术。

13）外周血管介入诊疗技术：大动脉、肾动脉与四肢动脉血管成形术，支架植入术。上/下腔静脉/髂静脉血管成形术/急性肺动脉栓塞溶栓治疗/滤器植入与取出。静脉支架植入术。血管瘤与畸形血管栓塞/硬化治疗。

14）经皮穿刺肿瘤射频消融/微波/冷冻技术。

3.病理科。

同基本标准。

4.药剂科。

（1）调剂工作。

在静脉药物配置中心（室）开展肠外营养、危害药品和其他的静脉药物集中调配工作。

（2）临床药学工作。

1）临床药师工作：临床药师参与临床查房、会诊与抢救、病例讨论；进行治疗药物监测，推行个体化给药方案。

2）药物不良反应监测：规范开展药品不良反应监测和报告工作。

3）合理用药管理：开展合理用药监测与管理、指导；临床合理使用抗菌药物；临床合理使用中成药；对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行专项处方点评。

4）药物信息服务：定期出版药讯、举办讲座或培训。

5.输血科。

开展ABO血型、Rh（D）血型的血型鉴定、交叉配血试验、不规则血型抗体筛查、血型抗体效价检测、抗人球蛋白试验（Coomb's试验）。

6.临床营养科。

（1）配制治疗膳食、诊断膳食及代谢膳食。对常规开展的治疗膳食应依据营养治疗要求计算、设计标准食谱。定期评估主要营养素的供给量，检查、调整膳食配制，指导营养管理的实施。

（2）按临床需求配制肠内营养液，设计并使用常见管饲液的标准配方。

（3）对临床需要营养支持和治疗的病人进行营养会诊，制定营养治疗计划，对采取特殊营养治疗（包括肠内肠外营养支持治疗）的住院患者实行营养查房和随访。

（4）营养（咨询）门诊应用营养药品和医用食品、营养软件、食物模型等进行营养治疗、营养咨询、膳食指导及形式多样的营养教育等工作。

（5）对疑难、重危、大手术患者及营养不良/营养失衡患者进行营养会诊、营养评估和制定营养治疗方案。

四、医疗服务与教学科研

在基本标准基础上，承担以下医疗服务与科研教学功能：

（一）在承担本县域急危重症和疑难病诊疗服务的基础上，承担临近县域部分危急重症和疑难病的诊疗服务。

（二）开展优质护理服务，并依据医院专科发展推进专科护理建设，建立优质护理示范病区，为患者提供连续、全程、安全、优质的基础护理和专业护理服务。

（三）具有较好的教学条件，承担一定的临床教学或临床实习任务，开展对一级医院和基层医疗机构临床、药事、护理、医技等卫生技术人员的培训工作。

（四）具有一定的科研能力，开展针对县域疾病谱和适宜技术的科研工作，并向基层推广适宜医疗技术。

五、设备设施

（一）基本设备设施。

同基本标准，可在数量上适当增加。

（二）病区基本设备。

同基本标准，可在数量上适当增加。

（三）病房单元基本设备。

同基本标准，可在数量上适当增加。

（四）专科设备。

根据县医院专科发展及医疗服务需求，酌情配置。以下仅提出与基本标准不同的设备要求。

1.呼吸内科。

设有呼吸重症监护病房（RICU）或病床的，配备纤维支气管镜、除颤仪、呼吸机、监护仪、床旁血气分析仪。

2.消化内科。

电子十二指肠镜、超声胃镜。

3.心血管内科。

配置主动脉球囊反搏泵，24小时长程心电图检测设备。设置心内科重症监护病房（CCU）或病床的，配置CCU监护系统。

4.内分泌科。

胰岛素皮下注射泵。

5.神经内科。

动态脑电图仪。

6.血液内科。

同基本标准，可在数量上适当增加。

7.肾内科。

血液透析机（带有血液滤过功能）。

8.普通外科。

超声刀。

9.骨科。

椎间盘镜、脊柱内镜、骨密度测定仪、神经电生理仪。

10.神经外科。

手术显微镜、脑室镜、床旁血气分析仪。

11.泌尿外科。

体外碎石机、尿动力学系统、输尿管软镜、肾镜。

12.胸外科。

超声刀。

13.烧伤科。

翻身床、电动去皮刀。若设浸浴室，应配备相应设备。

14.妇科。

超声刀。

15.产科。

同基本标准，可在数量上适当增加。

16.儿科。

小儿呼吸机。

17.眼科。

眼底激光仪、眼底造影仪、间接眼底镜、光学相干断层扫描仪、角膜测厚仪、眼前节检查系统。

18.耳鼻咽喉科。

电动耳钻、电子测听仪、手术显微镜、声阻抗仪、耳声发射仪、电子喉镜、多功能睡眠监测仪、等离子刀、鼻阻力测定仪。

19.口腔科。

口腔全景机、牙科CT。

20.皮肤科。

红外线治疗仪、过敏源测定仪。

21.急诊医学科。

中央监护系统、自动心肺复苏器、床旁血气分析仪。

22.麻醉科。

神经刺激仪、经食道超声仪、麻醉深度监测仪、肌松监测仪、变温水箱。

23.重症医学科。

除颤仪（带起搏功能）、CRRT；微量注射泵（4通道）、肠内营养注射泵、控温仪。

24.康复医学科。

踏步器及助行器、生物反馈训练设备、减重步行训练设备、儿童运动训练器材、磁治疗设备、冷疗设备、气压循环治疗设备、手功能作业训练设备。

25.中医科。

熏洗类、推拿类、中医光疗、中医电疗、中医磁疗、中医热疗等设备。

26.医学检验科。

微量元素分析仪。

27.医学影像科。

X线数字胃肠机、X线数字乳腺机、直接数字化X线摄影系统（DR）、核磁共振（MRI）、数字减影血管造影设备（DSA）、经颅多普勒超声（TCD）、动态血压监测仪、动态脑电图检测仪。

28.病理科。

同基本标准，可在数量上适当增加。

29.输血科。

热合机、血型仪。

30.高压氧室。

高压氧治疗仓。

31.消毒供应中心。

环氧乙烷消毒锅、等离子灭菌器、真空灭菌器。

六、医疗质量与医疗安全

同基本标准。

七、信息化建设

在基本标准基础上，满足以下要求：

（一）医院信息系统建设。

1.信息系统达到《电子病历系统应用水平分级评价标准》三级以上水平。

2.建有基本功能符合《医院信息系统基本功能规范》的医院信息系统，能实时采集、处理、汇总信息，整合医院主要业务及管理流程。

3.信息系统对有关医疗质量、安全、费用的主要管理、控制指标有较强的过程控制与干预功能。

4.建有门（急）诊、病区医生工作站。医生工作站，应具有下列基本功能：

（1）记录病志；

（2）开立医嘱、处方；

（3）检验、检查、治疗申请；

（4）查阅及调用检验、检查报告及相关图像、影像；

（5）检验、检查报告及相关图像、影像等有阳性提示。

5.建有手术室手术麻醉信息系统。

6.具有临床路径管理功能模块，实行电子化的临床路径管理。

7.病区实现患者身份识别、移动护理等应用。

8.建立基于电子病历的医院信息平台（数据中心），数据标准符合国家卫生计生委颁布的相关标准要求，医院信息平台和县级卫生信息平台（数据中心）实现数据互联互通共享，医院医生工作站能够通过授权调阅居民电子健康档案。

9.能够受理居民健康卡，支持使用居民健康卡开展挂号、就诊、取药、查询等健康医疗便民惠民服务

（二）远程医疗信息系统建设。

1.建立远程会诊系统，支持上联省市级医院，开展远程会诊、远程心电诊断、远程医学影像诊断和远程病理诊断等服务。

2.具有远程手术指导的基本条件。

第五篇：二级医院标准(12版)

二级综合医院评审标准（2012年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康 的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章 医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

二、科学规范的内部管理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本 药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

（六）严格控制公立医院开展特需服务。

三、承担政府指令性任务

（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。

（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

（四）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院 应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

（五）合理进行应急物资和设备的储备。

五、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。

（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。

（三）学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有 明显优势。

（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

第二章 医院服务

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理

（一）合理配臵急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。

（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

五、基本医疗保障服务管理

（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。

（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、保障患者的合法权益

（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患 者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。

（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

第三章 患者安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照《医务人员手卫生规范》，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

五、加强特殊药物管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品应有严格的贮存要求，高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。

（二）建立“危急值”评价制度。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员通过《医疗安全（不良）事件报告系统》开展网上报告工作。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理 活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。

（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。

四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选，县 医院为必选）

（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。

（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训。

（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。

（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素，不断完善和改进路径标准。

（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

五、住院诊疗管理与持续改进

（一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为。

（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。

（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

（八）应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。

六、手术治疗管理与持续改进

（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

七、麻醉管理与持续改进

（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。

（四）实施手术安全核查，麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

（五）设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，应按医嘱执行。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）

（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的 基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

（二）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。

（四）严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。

九、感染性疾病管理与持续改进

（一）执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及 相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施，预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（二）感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

（五）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

十、中医管理与持续改进

（一）中医诊疗科室的设臵应符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。

（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

（三）医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，应符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。

（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成质量管理小组，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

十一、康复治疗管理与持续改进

（一）康复医学科的设臵应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。

（二）康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。

（三）鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。

（四）定期对康复训练效果进行评估。

十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）

（一）开展疼痛治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。

（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。

（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程 序，有相关培训教育。

（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）

（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。

（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。

（四）为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十四、药事和药物使用管理与持续改进

（一）医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”国家的要求；建立医院药事管理组织。

（二）加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35 种。

（三）执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。

（四）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

（六）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

（七）药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。（可选，县医院为必选）

（八）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指 标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

十五、临床检验管理与持续改进

（一）临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检验结果。

（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。

（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。

十六、病理管理与持续改进

（一）病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。

（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

（五）临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。

（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

十七、医学影像管理与持续改进

（一）医学影像（放射、超声、CT等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

（二）建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。

（四）有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检 者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

（五）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

十八、输血管理与持续改进

（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。

（二）具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。

（三）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。

（四）开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

（五）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

（六）落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

（七）输血前向患者、家属或经授权的代理人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

十九、医院感染管理与持续改进

（一）医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章

要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。

（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（四）执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

（五）贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符 合要求。

（八）医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与同级医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。

二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）

（一）有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。

（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。

（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

（四）血液透析机与水处理设备符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（六）执行《血液透析器复用操作规范》。

（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。

二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）

（一）开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。

（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。

（三）掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。

（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。

（五）按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）

（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本标准中未单列的项目）特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。

（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。

（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应符合GBZ120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全控制小组或由专人负责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。

注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。

二十三、病历（案）管理与持续改进

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，31 保证可获得性。

（三）加强安全管理，保护病案及信息的安全性。

（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。

（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

第五章 护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。

（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。

（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的34 制度，改进措施到位。

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（四）护理部根据医院功能任务需要，设臵其他特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

第六章 医院管理

一、依法执业

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。

（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

（三）由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。

（四）按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。

（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。

（二）医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。

（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

（二）制定中长期发展规划与计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。

（三）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。

四、人力资源管理

（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要。

（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

（四）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

五、信息与图书管理

（一）有以院领导为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

（二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存

储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。

（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。

（四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。

（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。

（六）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。

（七）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。

六、财务与价格管理

（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设臵合理、人员配臵到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。有条件的医院可实行总会计师制。

（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。

（五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。

（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。

（七）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。

（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。

七、医德医风管理

（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。

（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。

（四）医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。

（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处臵符合规定。

（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。

（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

（七）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

（八）后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。

（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。

（十）对后勤外包服务项目的质量与安全实施监督管理。

九、医学装备管理

（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装臵）。

（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处臵制度与措施。

（三）按照《大型医用设备配臵与使用管理办法》，加强大型医用设备配臵管理，优先配臵功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。

（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

（六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。

（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

（八）科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。

十、院务公开管理

（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开信息。

（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。

（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。

十一、医院社会评价

（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

（三）探索建立第三方开展社会评价的工作制度，以确保社会评价结果的客观公正。

第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标

一、医院运行基本监测指标

（一）资源配置。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。

3.医院医用建筑面积。

（二）工作质量。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3.年住院手术例数、年门诊手术例数。4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。6.住院患者死亡与自动出院例数。7.住院手术例数、死亡例数。

8.住院危重抢救例数、死亡例数。9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。10.新生儿患者住院死亡率。

（三）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周转次数。

（四）患者负担。

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（五）资产运营。1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（六）科教成果（评审前五年）。

1.协助与参加过国家与省级科研部门的大型科研调查活动（可选）。

2.完成培训社区及农村卫生技术人员数。

二、住院患者病种监测指标

（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

1.急性心肌梗死ICD-10：I21-I22。

2.心力衰竭ICD10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。3.脑出血和脑梗死ICD10：I60-I63。4.创伤性颅脑损伤ICD10：S06。

5.消化道出血（无并发症）ICD10：K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2。

6.累及身体多个部位的损伤ICD10：T00-T07。7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10：J44。

9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10：E10-E14。10..结节性甲状腺肿ICD10：E04。

11..急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10：K35.0，K35.1。

12..前列腺增生ICD10：N40。13..肾功能衰竭ICD10：N17-N19。14..败血症（成人）ICD10：A40-A41。15..高血压病（成人）ICD10：I10-I15。16..急性胰腺炎ICD10：K85。

17.恶性肿瘤术后化疗ICD10：Z51.101。

18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10：Z51.201、Z51.103。

（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。

3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

4.剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。7.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。

（三）麻醉。1.麻醉总例数。

2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。

（四）住院患者安全类指标。1.住院患者压疮发生率及严重程度。2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。

3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。

4.产伤发生率。

5.因用药错误导致患者死亡发生率。6.输血∕输液反应发生率。7.手术过程中异物遗留发生率。8.医源性气胸发生率。

9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

三、单病种质量监测指标（可选，县医院为必选）

（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

2.到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌者除外）的时间。

3.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：（1）到院后实施溶栓治疗的时间；（2）需要急诊PCI患者的转院时间。

4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间。

5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI（有适应证，无禁忌证者）。

6.住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。

7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）。

8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。

9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价。

（二）心力衰竭（ICD-10 I11-I13伴I50）。1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂的时间。（有适应证，无禁忌证者）。

3.出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂。

4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。

5.患者住院天数与住院费用。6.患者对服务满意程度评价结果。

（三）A.社区获得性肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）。

1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。

4.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。7.抗菌药物（输注或注射）使用天数。

8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。

9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意度评价结果。

B.社区获得性肺炎-住院儿童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）

1.住院时病情严重程度评估。2.氧合评估。3.病原学检测。4.抗菌药物使用时机。

5.起始抗菌药物选择符合规范。6.住院72小时病情严重程度再评估。7.抗菌药物疗程（天数）。8.符合出院标准及时出院。

9.疗效、住院天数、住院费用（元）。

（四）急性脑梗死（ICD-10 I63）。

1.到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果。2.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡格雷的时间。

3.到院后实施吞咽困难评价的时间。

4.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间。

5.预防深静脉血栓的时间。6.康复评价与实施的时间。

7.出院时继续使用阿司匹林/或氯吡格雷。

8.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。

9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价结果。

（五）剖宫产ICD-9-CM-3：74.1。

1.实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征。2.预防性抗菌药物选择与应用时机。（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；

（2）在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物；（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。3.再次手术指征。4.评估产后出血量。

5.手术后并发症（包括新生儿）。6.为患者提供剖宫产术的健康教育。7.切口愈合：Ⅱ甲。