随县中医医院二甲创建迎接市级模拟评审

第一篇：随县中医医院二甲创建迎接市级模拟评审

随县中医医院二甲创建迎接市级模拟评审

8月17日，市卫生局组织评审专家组来到随县中医医院，对医院的二级医院创建工作进行了模拟评审。

专家评审组由市中医医院院长郑德元同志带队，县卫生局副局长张立平同志和相关科室负责人陪同。来自市中医医院的中医专家祁智勇、邱瑜等一行十人，对照国家中医药管理局下发的《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》和《二级中医医院评审专家手册（2013年版）》，分别查看了医院管理、重点专科建设、临床医疗、药事、护理、院感、医技管理等内容。专家们压缩了吃饭和休息的时间，将两天的评审内容压缩到一天完成。经过细致查看和严格评分，随县中医医院综合评分754.5分。专家组充分肯定了医院在创建工作取得的成绩和付出的辛勤努力，也针对目前存在的问题进行了反馈，指出了专科建设、感染性疾病管理、设备管理、输血管理等工作存在的问题。郑院长和张局长对随县中医医院的全体干部职工进行了勉励，要求大家精诚团结，争分夺秒，利用最后四十多天时间进行全面整改和提高，力争顺利通过省卫生厅的正式评审。

（随县中医医院：徐小丽）

第二篇：2013年迎接二甲评审工作

我院召开迎接二甲评审工作动员大会2013年3月1日下午，我院在四楼会议室召开迎接二甲评审工作动员大会。院委会成员、各职能部门全体人员、各科室主任、护士长、班组长参加了本次会议，会议由副院长姚政主持。

医务科主任李铭和副院长石西运就《二甲评审指标和细则》，《二甲迎评实施方案》及“二甲评审领导机构”，分别进行了简要的解读和说明，院长许曙光作了动员报告，许院长强调要从思想上高度重视这项工作，评审工作势在必行，必须以崭新的面貌、昂扬积极的士气迎接评审工作，加强各职能部门的配合和联系，积极参与和提高责任意识，在时间段、任务中的情况下，更要将各项工作做好、做细，集全院之力顺利通过二甲复审工作。

会议最后下发了有关二甲评审的相关文件，《关于成立我院二甲工作领导机构的通知》、《三原县中医医院二甲评审工作实施方案》、《二甲评审细则》、《二甲迎评工作责任状》，希望大家通过对文件的学习和大家共同的努力，我院对二甲评审工作能交一份满意的答卷。

第三篇：二甲中医医院评审动员报告

传达湖南省中医医院评审工作 启动会议精神及我院迎审工作动员

就二甲评审工作讲两个方面的内容：一是传达湖南省中医医院评审工作启动会议精神，二是就我院如何做好二甲迎审工作进行工作动员。

首先：传达湖南省中医医院评审工作启

动会议精神

2012年6月19日，省中医药管理局在攸县召开了湖南省中医医院评审工作启动会议，对全省中医医院新一轮等级评审工作进行了安排部署。

省中医药管理局邵湘宁局长在会上，作了重要讲话，强调了三点要求：

一是要求：充分认识开展中医医院评审工作的重要意义。

开展医院评审

（一）是全面深化医药卫生体制改革的重要举措。

（二）是促进中医药特色优势发展的重要保障。

（三）是提高医疗质量与提升医院管理水平的重要途径。

（四）是进一步优化医疗资源配臵的重要手段。总结一句话，开展中医医院评审是扎实推进公立中医医院改革的基础。二是要求：认真把握中医医院评审工作要求

（一）、要学习掌握中医医院评审的各项规定。重点要学习了解以下内容：

1、评审的权限。卫生部《中医医院评审暂行办法》规定，省级中医药管理局负责三级和二级中医院的评审，地市级局负责一级中医院。

2、评审的申请。《办法》规定，今后医院等级评审周期是四年。这次启动后，医院原先的等次和级别就不被承认了，必须经过重新申报评审。

3、评审的实施方法。主要是对申报材料进行审核、对监测数据进行评价和对医院进行现场评审。其中现场评审采取听汇报、实地考察、现场访谈、资料检查、理论与技术操作考核相结合的综合评价方式。

4、评审结论。各级中医医院分为甲等、乙等、不合格。900分以上为甲等，低于750分为不合格。不合格者，调低或撤销医院级别，收回证书和标识。

（二）、要深刻领悟中医医院评审的关键内容。创建过程中，要重点把握《评审标准》和《实施细则》中一票否决的核心指标。着重强调了5个具体问题：

1、中医药人员比例要达到要求评审要求。中医类别执业医师占执业医师总数的比例>=60%，未达到60%的要比上增长超过5%；

2、医院和科室命名要符合规定。如不得有神经科、消化科、免疫科、泌尿科等名称，外科二级分科要命名外

一、外二……；

3、中医药服务比重要达标。要求非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例要>10%，中药处方数占门诊总处方数比例要超过60%，中药饮片处方数占门诊总处方数的比例要超过30%；

4、医院功能、服务和定位要符合医院等次建设标准。二级医院编制床位及实有床位>=100张，科室设臵、人员配备及设施符合二级医院建设标准。

五、医疗安全。要求严格执行各项核心制度、在国家医疗卫生法律法规的框架内开展诊疗活动等，同时强调医院的公益性。医院的安全、质量、服务、管理、绩效等都是评审的核心内容。

（三）、严格把握评审的时间进度与相关要求。

1、评审时间。2012年8月10前完成三级医院等级评审，2012年9月-2013年6月完成二级医院等级评审。

2、申报时间要求。三级医院在6月22日前报送，二级医院另行通知。单位要提前做好准备。

3、评审专家。三级医院外省抽10名，省内抽8名。二级医院统一由省局在专家库中抽取。

4、检查时限规定。要检查评审前三年的资料，及本的资料。（09、10、11、12年四年资料。）

三是要求：各地要迅速启动评审各项工作。

（一）要高度重视，迅速组建强有力的组织机构。

（二）要统一思想，积极营造浓厚的创建氛围。(三)要实事求是，扎实开展评审的自查自纠工作。要求：

1、要成立领导小组，确立专门的评审部门和专职人员。

2、要畅通各种信息渠道，做好上下联络。

3、要建立标准有序的文档管理。文档排序、装订要标准化，对合装资料、交叉管理工作要建立快速查询目录。

4、要正确解读标准，科学、准确的改进相关工作。

5、要全员参与，层层签订责任状，将具体检查内容和分值落实到人，明确奖惩办法与措施。

6、及时化解各种矛盾，把日常工作与创建评审工作统一起来。

最后，他号召各地、各医院以开展医院评审为契机，进一步提升医院整体水平，增强医院市场竞争力，推动全省中医药工作上台阶。

二、我院如何做好二甲迎审工作

（一）、大家要必须要认识到：重新创建二甲医院，对我们来说，我们没有退路，而且只能成功，不许失败！

首先，医院评审制度是国家对各级各类医院依法进行管理的强制性规定，我们必须服从和接受评审；其次，国家对评审未达标的医院，要进行限期整改或降级处理，这是和我们切身利益息息相关的。

就是说，医院的等次与级别，决定了医院所占医疗市场的份额的多少、决定了医院规模和名气的大小，决定了医院人员的编制、岗位、职称数以及医院的收费标准。而且现在，老百姓都晓得“甲”就是实力的体现。如果我们这一轮评审没通过，我想政府也好，群众也好，人都只看结果，他们就认为你医院、你医生至少低人家一个档次。那么，我们再凭什么去对病人说，我们和人民医院一样，手术都能做，彩超、放射、ct、无痛胃镜检查结果可以互相认定呢？我们再凭什么去争取国家和政府对中医院的投入扶持、凭什么去争取医保农合要比人民医院更高的补偿力度呢？

所以说，“二甲”医院不仅是一个称号，更是一个医院硬件、软件等综合实力的体现，是医院能力和技术的标志，是衡量医院管理水平、业务技能、专业人才、设备设施等社会信誉度的标志；我们保持“二甲”医院称号，关系到人民群众的就医需求，关系到医院的发展及广大职工的切身利益。这次二甲评审对我们来说，是一场只能赢、不能输的拼搏。大家在思想上一定要重视。

（二）、大家必须认识到：等级医院复审标准高，保住“二甲”牌子，不能掉以轻心！

邵局长讲，《评审标准和细则》的核心内容、关键性指标和主要分值都向发挥中医药特色上倾斜了。而且此次二甲评审，没有把医院规模、医疗设备盲目扩张作为追求的硬指标，而是主要检查医院的内涵建设，主要看中医特色疗效、医疗质量与安全管理、服务体系管理等方面的工作落实情况。

那么，我们的工作落实情况，与《评审标准》有多远的差距呢？从整体来看，还存在不少问题：处方及病历书写质量亟待提高、中医药治疗参与率还要加大力度、优势病种优化方案与实际运用不一致、资料和文档整理与归档不完善、服务意识及医患沟通、技能操作还需进一步加强。各科工作开展的也不够均衡，在科室管理上不够规范。….上次依法执业和抗菌药物合理应用检查，我们在岳阳地区排在第二、三位。急诊科和120急救能力检查也是发文指出问题几次……这说明其它兄弟单位也在奋起直追，迎头赶上了。逆水行舟不进则退的道理大家都懂，因此，我们必须付出艰苦的努力，才能完成“二甲”医院复审的工作任务。大家一定不能掉以轻心，不能有松懈和模糊意识。

（三）坚定信心，知难而进，确保顺利通过“二甲”评审

1、我们的优势

我们的干部职工有自强不息、艰苦创业的光荣传统；我们在2009年中医医院管理年活动检查中以岳阳地区第一名的成绩直接挂牌“二甲”； 在其它的各项创建活动中，我们也都表现出了良好的精神风貌，并取得了可喜的成绩；我们现在的硬件建设基本完善。等等这都是我们再创“二甲”的优势。尽管复审工作有许多的困难，但只要我们扎实开展工作，我们是能够顺利通过评审的。

2、精心谋划、科学调度，全面做好评审准备工作 ①统一思想，高度重视，提供强有力的组织保证。医院将成立以xxx院长为组长的“二甲”评审工作领导小组，评审工作领导小组下设以xxx书记担任主任的“二甲”评审工作办公室（“二甲办”），并按检查项目成立以院领导为组长的工作督导小组，和职能股室一起协助二甲办，负责督促、指导和协调各科室迎审小组按要求和进度开展工作。

②营造浓厚的创建氛围。大家要明确，等级评审不仅仅是评审领导小组和“二甲办”的事情，而是一件关系全院的大事。全院干部职工都要自觉的把工作统一到“二甲”评审上，保证“二甲”迎审工作政令畅通。创建开始后，在我院没有与评审无关的事，没有与评审无关的人，医院上上下下必须形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审、人人为评审做贡献”的良好氛围。要发扬“院兴我荣、院衰我耻”的主人翁精神，人人争取以最佳状态迎接评审验收。③紧扣标准，责任到人，提高迎审工作水平。邵局长说，《评审标准》是医院发展的航标，只有严格按照《评审标准》的要求做好工作，医院才能经得起任何检查。

所以我们一定要认真学习，深刻领悟评审标准中的内涵要求。我们要把项目任务及评审分值予以分解、细化，将标准中的各个项目划分到各个科室或岗位，责任到人。在此强调：各督导组、各科（股）室、各专业无权放弃任何一个评审项目的分值。有困难的、达不到的必须报二甲办，二甲办再报领导小组讨论解决。

希望医院全体干部职工吃透《评审标准》精神，严格按照管理标准，开展自查自纠，补差补缺，完善和优化各项工作；希望各科室密切配合，梳理好日常工作和评审工作的关系，努力按照医院进度的安排，扎实做好“二甲”评审各项工作。

同志们，创“二甲”是医院当前的中心工作，是重中之重！时间紧迫，时不我待，全院干部职工都要以饱满的热情、强烈的责任感以及志在必得的信心，投入到“二甲”评审工作中来。我们要集全院之智，举全院之力，倾全院之心，迎接挑战，力保“二甲”这块牌子。

我相信只要我们增强信心，知难而进，人人出主意，个个想办法，从我做起，从点滴做起，我们的目标就能实现，我们的目标一定能够实现！

第四篇：二甲评审

“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》

http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-24 10:31

“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》

感染科

张凤 1.二甲院感评审存在的主要问题 2.临床和重点科室评审指标 3.临床科室准备的台账 4.医护人员应知、应会、应做 第一部分 二甲评审院感检查存在问题

共性问题

1、护理人员手卫生正确率达到90%以上，但医技和工勤人员普遍未正确掌握六部洗手法。

2、手卫生知识知晓率达不到100%的C级标准，洗手方法正确率距离评审标准≥95%的要求相差甚远。

3、各级各类人员对本部门医院感染情况、岗位职责、核心制度知晓率低，远远低于知晓率100%的标准要求。

4、临床科室没有对感染管理质量进行自查，无自查记录，对发现问题及缺陷无改进措施。

5、临床医技科室医院感染管理制度抄袭院级制度，未结合本科室实际制定，无可操作性，同时落实不到位。

共性问题

6、部分科室现病历中，存在感染病例、多重耐药菌感染病例未登记，上报不及时，有漏报现象。治疗用抗菌药物病原微生物送检率极低（要求病原微生物送检率≥60%），发现多重耐药菌感染病例，未及时进行细菌检查，未落实多重耐药菌医院感染预防控制措施等。

7、医疗废物分类不清，个别科室与生活垃圾等混放；医疗废物袋盛装非感染性废物，很多科室用来领用物品，甚至盛装无菌物品；医疗废物暂存箱未加锁保存、不贴“封口贴”，收集人员与病房护士没做到面对面交接、不称重，任何人任何时间均可随意分拣，甚至取走，医疗废物外流存在空间。运输医疗垃圾通道与人员通道混用。

下一步工作要求

手卫生：人人考核，人人达标

科室组织学习并掌握岗位职责、核心制度、应知应会 填补医院感染病例、多重耐药菌感染病例和汇总资料 感染管理质量进行自查，补充自查记录和改进资料 重新制定完善本科室医院感染管理各项制度 感染病例及治疗用抗菌药物应及时送病原微生物培养

多重耐药菌感染病例床位医师应立即下达“接触隔离”医嘱，全科落实多重耐药菌医院感染预防控制措施

检查方法--临床科室 现场抽考：

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2 名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计 算手卫生依从性。检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的 清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展控制措施、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消 毒机，维护保养及累计时间等记录；医疗废物交接登记 本。

检查方法 检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报 告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

场检查 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布 局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防 与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情 况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类 收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

检查方法 现场询问：

随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊 断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：查现病历，查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

共性题目 手卫生的指征； 快速手消剂的优点？

什么是院感爆发及疑拟爆发？

何为标准预防？针刺伤后如何处理？ 何为多重耐药菌？如何防止传播？ 何为消毒与灭菌，分别例举？

新生儿科 你所在科室有哪些多重耐药菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培养阳性率更高？ 如何减少呼吸机相关性肺炎预防措施？

妇 科 你科是如何备皮的？ 如何减少SSI？

妇科预防用抗菌药物的选择及给药方法？ 导尿管相关性尿路感染预防措施？

描述一病人术后换药的流程

护

理

门诊大厅地面被病人的一滩血液、或一传染病人呕吐物污染，如何处理？ 传染病人如何做好预检分诊？隔离处理措施？

进行诊疗护理操作时，可能发生血液、分泌物喷溅时执行标准预防措施包括哪些防护用品的使用？ 体温表如何消毒？扎脉带、氧气湿化瓶如何消毒？ 口罩的分类？一次性口罩可戴几小时？

抽出的药液、开启的静脉输入液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为多少？ 第三部分 临床科室准备资料目录

科室准备资料梳理目录

医院感染、耐药菌病例登记本（医院感染管理工作记录手册）

院感相关知识学习培训记录 医院感染管理小组活动记录

院感质量自查及持续改进记录

本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单

相关风险评估、风险管理计划与实施进展 各种消毒、灭菌效果监测结果登记 紫外线灯或动态空气消毒机维护保养等记录 医疗废物交接登记本。

第四部分

院感管理应知、应会、应做

应知应会内容 1.医院感染相关的法律法规 2.医务人员手卫生制度

3.医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 4.医院感染的诊断与报告

医院感染暴发报告及处理制度

5.控制医院感染重要环节（无菌操作、消毒隔离、重点部位感染

预防控制措施）

6、多重耐药菌的管理与抗菌药物的合理应用

7、医疗废物管理

8、医院感染监测制度

医院感染管理控制指标 医院感染现患率≤10%，现患实查率≥96% 医院感染漏报率≤10% Ⅰ类手术切口感染率≤0.5% 消毒灭菌合格率100% 使用中消毒剂细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病微生物 消毒后内镜细菌菌落总数≤20cfu/件，灭菌物品必须无菌清洁手术预防 使用抗菌药物百分率≤30% 病原微生物送检率≥60% 使用中紫外线灯管照射强度不低于70uW/cm2 你必须知道的感染控制制度（1）医院感染相关的法律法规制度 医院感染相关的法律法规

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中华人发共和国传染病防治法》

法规

2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》

规章

2002年《消毒管理办法》

2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2006年《医院感染管理办法》

规范及标准

2001年医院感染诊断标准(试行).2003年医疗废物分类目录.2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.2004年抗菌药物临床应用指导原则.2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）

2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知.2009年医院感染暴发报告及处置管理规范.2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.医务人员手卫生规范.医院隔离技术规范.医院感染监测规范.2009年

《医院手术部（室）管理规范（试行）》 《医疗机构血液透析室管理规范》

关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知

卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知

2010年

《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》

2011年

《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》 《抗菌药物临床应用管理办法 》„„

2012年

《医疗机构消毒技术规范》（2012年8月1日实施）《医院空气净化管理规范》（2012年8月1日实施）《医院消毒卫生标准》（2012年11月1日实施）你必须知道的感染控制制度（2）医务人员的手卫生制度及要求

手卫生 是二甲评审检查的重点！

二甲评审个案追踪检查中

这项标准不仅院感组检查，而且临床组、护理组、医技组、管理组等均要检查，涉及各级各类人员、各临床医技和职能科室；检查的3天，无论进行何种操作前后、检查的每一位病人查体前后，包括每一位门诊病人诊视前后，均要进行手卫生，用速干手消毒剂进行六部洗手法洗手。

手卫生贯穿到全院各个部门，从病人进入门诊开始，到检查、入院、查体、诊断、治疗、手术等等，凡是病人经过的地方、有操作治疗的地方，都是手卫生要查的地方，计算出医务人员手卫生的依从性。

医院感染管理科

手卫生管理要求 所以手卫生这一项是全院医务人员必须掌握的重点！

各临床科室及职能科室，再次组织手卫生知识培训，对每一位工作人员进行手卫生知识考核，做到人人考核，人人达标。

务必达到手卫生知识知晓率100%、正确率≥95%、依从率≥95%的标准要求；没有安装非手触式水龙头的科室尽快安装；干手纸巾没有配备和领用科室务必配备使用到位。

做为一名医务人员

必须掌握的手卫生知识 1.手卫生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手卫生？

洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。手卫生5个重要时刻 肥皂含菌浓度：1×10个/g 肥皂含菌浓度：1×10个/g

洗手六步骤 湿手 取液 揉搓 冲洗 干手 护肤

洗手与卫生手消毒方法 应遵循的原则

当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。手卫生依从性低原因分析 你必须知道的感染控制制度（3）医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 职业暴露感染血液传播疾病的特点

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染经血液传播的疾病的途径：

皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触 6-74-

53、发生暴露后感染的几率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、国外研究证实：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低医务人员职业暴露 使用安全的注射用具 加强安全防范意识 严格执行标准预防措施 正确执行安全操作规范 加强免疫预防接种

加强医务人员职业暴露监测报告制度 职业暴露是可防、可控的 最有效的办法是：防止不发生

手套 口罩

防护服与隔离衣 眼罩与面罩 帽子

长统胶靴/鞋套

重要有是以上用品要正确使用！

使用手套不能替代手部清洁——不论洗手或手消毒

在可能接触到血液或其它具有潜在的传染危险的物质、粘膜或皮肤破损处时须使用手套 在为不同病人进行诊疗时要更换手套

在诊治同一个病人时，如果要把手从一个污染的身体部位移至清洁的部位时，必须更换或脱去手套 手套不能重复使用。手套有破损应立即更换，并正确处理废弃的手套； 戴手套前后应洗手或手消毒

口罩的正确使用 一旦口罩潮湿或污染，要立即更换口罩；

不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即进行手卫生；

选择医用防护口罩，每次使用前都应作密合性试验，调整合适后再进行操作。口罩应完全覆盖口鼻和下巴

把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部 注：外科口罩有颜色的一面向外，绝对不要用手去压口罩。隔离病室不同颜色的隔离标志 你必须知道的感染控制制度（4）医院感染的诊断与报告制度 医院感染暴发报告及处理制度

下列情况不属于医院感染：

在皮肤、粘摸开放性伤口只有细菌定植而无临床症状或体征者。由损伤产生的炎症或由非生物因子刺激产生的炎症。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

与并发症或入院时已存在的感染有关的感染，除非病原体或症状强烈提示为医院内感染。

医院感染的报告

正确填写医院感染个案登记表和感染病例报告表，散发病例24小时内报院感科。发生感染病例24h内，防、控、治疗、送病原学检查，医院感染管理科核查。

卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范

医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

医院感染暴发的报告时限

医务人员发现有临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径，科室应立即电话向医院感染管理科报告.感染管理科立即报告院感委员会，并立即同医务科护理部进行调查。院感委员会下列情况应当于12小时内向卫生厅和疾病预防控制中心报告。

1、5例以上疑似医院感染暴发；

2、3例以上医院感染暴发。你必须知道的感染控制制度（5）控制医院感染重要环节 无菌操作 消毒隔离

重点部位感染预防控制措施

消毒、灭菌基本基本原则

重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再进行消毒灭菌。

清洁—消毒—灭菌 被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照相应规定执行。

耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

你必须知道的感染控制制度（6）多重耐药菌的管理 抗菌药物合理应用

超级细菌是一类细菌的名称，这类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。更确切的讲，是对带有耐药基因细菌的统称。其复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，可以跨越不同的细菌种类，广泛存在于各种细菌中，使各种病菌拥有快速传播和变异的惊人潜能。人一旦被这类细菌感染后很难治愈，甚至死亡。

认识耐药菌、重视耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的铜绿/鲍曼（IRPA/IRAB）等 发现耐药菌感染（定植）者的处置

报告科主任、护士长，24小时内上报医院感染管理科

1、隔离病员（开具隔离医嘱，单间或床旁隔、挂离标识）。

2、标准预防。

3、洗手和/或手消毒。

4、医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）专人专用或一用一消毒。

5、不能专人专用的物品（如轮椅、担架），用后清洗及消毒。

6、按照药敏选药。

7、终末消毒。

8、病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。

9、病人产生的医疗废物规定处理。

耐药菌管理控制措施 隔离 洗手 消毒 污物处理 会诊 解除隔离 上报

抗菌药物合理应用 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

开始抗菌治疗前，先留取相应标本，送细菌培养和药敏 根据各种抗菌药物的抗菌活性和药代动力学正确选用抗菌药物

外科手术预防用药 ：Ⅰ类切口手术预防用药应小于30%且禁止联合用药，用药时机应为术前0.5～2小时，24小时内停药，必需延长使用时间，病程应详细记录原因。抗菌药物专项整治，“今天不采取行动，明天就无药可用” 你必须知道的感染控制制度（7）医疗废物管理 医疗废物分类 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物

黄色医疗废物专用包装袋 锐器盒放损伤性医疗废物。

处置原则：严格分类收集、密闭转运、集中暂存、专人负责 黑色收集生活垃圾 黄色收集医疗垃圾

医疗废物管理，医疗废物与生活垃圾分类存放，盛装桶应加盖使用，医疗废物暂存箱应加锁，收集人员与病房护士应面对面交接、按实际称重量进行登记，医疗废物袋装满3/4应贴“封口贴”进行有效封口，暂存于专用周转箱内。

包装袋污染或破损时，必须再加一层清洁的包装袋 你必须知道的感染控制制度（8）医院感染监测制度 监测可能的暴发 提示

某部门或特定部位如手术切口发生感染增加，或某种病原体引起数例感染，应怀疑感染暴发的可能。某些特殊病原体引起的感染如军团菌肺炎、链球菌切口感染或沙门菌肠炎，即使仅1例，也应考虑医院感染暴发 信息来源 目标性监测 实验室报告和记录 医院职工 其他卫生机构

在做任何一项医疗活动、医疗行为时，要同步考虑的是： “我这样做患者安全吗？” 院感工作管理的注意事项

严格执行医院感染管理各项规章制度 严格执行医院感染防控各项标准操作规程 严格执行无菌操作技术

严格执行《医务人员手卫生规范》 树立标准预防概念，保证职业安全

严格遵守重点部门、重点科室的消毒隔离制度

手术室、消毒供应室、新生儿重症监护病房、产房、等 严禁穿工作服出入食堂、会议室

严禁穿洗手衣及拖鞋出入病区或其它场所 预防院感—我们责无旁贷 关注院感—我们共同参与 二甲评审—从感控做起

2017年单县妇幼保健院医务人员职业暴露应急演练

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-05-18 18:29

为了有效预防医务人员在工作中发生职业暴露，做好职业暴露的预防和处理，保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全，根据《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则》和二甲妇幼保健院评审标准的要求，结合我院的实际情况，2017年5月17日16：30，医院感染管理科联合检验科等科室在五楼会议室，进行职业暴露不同方式的实际演练。

演练前，感染科主任对全体医务人员进行了职业暴露预防和处理相关知识的培训、《医务人员职业暴露应急演练预案》及《医务人员职业暴露应急处置演练方案》学习。

演练中，当班检验人员陈振为患者李某抽血，抽完血丢针头进锐器盒时，手不慎被带血针头刺伤食指指尖，资料显示：李某为HBV病毒的感染者。当时就有血液渗出，立即停止操作，当班检验科副主任谭帅立即对陈振暴露部位进行紧急局部处理，具体流程：肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜。如血液溅入口内，要立即吐出，用生理盐水反复漱口。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止对伤口的局部用力挤压和吸吮伤口。暴露部位的伤口冲洗后，应当用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露若为粘膜应当用生理盐水反复冲洗干净。医务人员按标准流程处置伤口后，应当填写《医务人员锐器伤登记表》一式二份，若遇“阳性”情况一并上报医院感染管理科。院感科组织医院职业暴露领导小组相关人员对伤口进行评估、心理咨询和健康关怀和随访。

最后，全体人员进行讨论，找出不足，分析原因，对演练进行总结。院感办主任张凤进行点评。这次演练使医务人员重新了解职业安全要求以及安全注射的重要性，掌握防护用品的正确使用、标准预防措施、锐器伤的预防措施、血液、体液暴露防护措施以及对血液、体液职业暴露处理流程等相关知识，增强了医务人员自我防护意识，提高了防护能力和执行标准预防的依从性，规范了各项操作，避免或减少职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。

单县妇幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度医院感染管理委员会会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召开了2017年第一次医院感染管理委员会会议。医院感染管理委员会全体成员参加了会议，会议由感染科主任张凤主持。

会上, 感染科主任张凤向全体委员汇报了2017年医院感染管理工作情况,包括医院感染培训、医院感染监测、抗菌药物临床诊治、多重耐药菌医院感染控制、医疗废物管理和医院感染科研等工作，分析了当前医院感染管理工作中存在的问题，并针对这些问题进行讨论，提出了持续改进措施，并达成决议。

张凤主任强调，医院感染管理工作是医院质量管理的重要内容，是我院创建“二甲医院”重点工作之一，此项工作牵涉到医院每个科室、贯穿于医疗工作的各个方面及全过程，需要全院每个人的积极参与，要求全院各科室及全体医护人员从自我做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议精神，积极自查整改，使我院的院感工作逐步走向正规，切实提高医疗质量，为创建“二甲医院”打下坚实基础。

2017年第一季度多重耐药菌联席会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:19

为加强对多重耐药菌的医院感染管理，发挥多部门管理机制在多重耐药菌管理中的作用，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全，3月17日下午17：00，在五楼会议室召开了多重耐药菌管理联席会议。会议感染科主任张凤主持，检验科、药剂科、医务科、护理部、总务科、妇科、产科、新生儿科及临床科主任等人参加了此次会议。

首先，院感科张凤主任对2017年第一季度多重耐药菌监测情况和各部门对多重耐药菌防控措施的落实情况进行了通报。会议中参会成员们分析了我院微生物检验的现状，对目前工作中存在的问题进行了热烈的讨论，随后就标本的采集情况、如何保证标本质量和缩短报告时间、临床医师对检验报告的分析以及检验报告的信息化等问题提出了建议，并达成以下共识：

一、进一步落实微生物标本的采集制度，包括标本采集时间和采集质量；

二、检验科必须落实专人负责接收标本，并及时进行检验；

三、检验科尽可能缩短报告时间，并及时将结果发布网上；

四、药剂科深入临床，指导抗菌药物的合理使用，每季度及时发布细菌耐药性监测及抗菌药物临床应用预警；

五、加强工作考核：标本质量由检验科考核，多重耐药菌控制措施的落实情况和送检率由院感科考核，合理用药的情况由质控办考核。

最后，张凤主任强调，多重耐药菌管理不是院感科一个科室的工作，需要各科室、各部门以及全体医务人员的共同协作才能完成。为了加强我院多重耐药菌管理，强化微生物检验的临床应用，希望各部门各科室能够认真履行各自的职责，通过多部门合作管理，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。

2017年医院感染暴发应急演练记录

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:09

为提高医务人员对医院感染暴发的防控意识和应急处置水平，加强各部门之间协调配合，降低医院感染暴发风险，保障医疗安全，院感办于2017年3月21日组织了医院感染暴发事件应急处置演练。分管院长肖忠坤、医务科主任张洪全、护理部主任孙启云、院感办主任张凤、药剂科主任马慧清、化验室主任侯茗贺、总务科主任王云峰以及新生儿科及相关科室人员参加了演练。本次演练内容设定新生儿科发生5例多重耐药鲍曼不动杆菌肺部感染病人，院感办接到检验科及新生儿监护室医生的电话报告，感控科张凤主任立即向肖忠坤副院长汇报，并马上组织人员到现场调查，按防控要求进行二级防护，实行隔离、专人护理，并采取相应消毒措施；接到院感办报告，肖院长下令“立即启动应急预案，立即现场调查，随时汇报情况”。

经专业人员初步调查分析确定为医院感染暴发，院感科专职人员张凤协助检验科人员侯茗贺现场采样并进行流行病学调查，医务科组织专家会诊制定救治和隔离方案。对存在问题进行整改，及时遏制病情，避免造成严重后果。并由肖院长召开医务科、院感办、护理部、药剂科、检验科、新生儿监护室多部门协作会对感染状况进行评估，剖析存在问题及提出整改意见。

演练按照真实事件的处置流程要求进行，内容包括逐级报告，对所有新生儿监护室病人、可疑传染源、环境、物品等进行采样病原学检查，对医务人员进行手卫生采样监测，查找传染源；对病人床单、呼吸机管道、床旁物品等物表采样、进行新生儿监护室环境监测，床旁肺部X线摄片检查，演示穿脱隔离衣、手卫生消毒等细节。通过专家会诊，床旁采集病史、检查患者体征。专家集体讨论初步判断本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发流行成立。半个月后，新生儿监护室5名鲍曼不动杆菌医院感染患者感染得到及时有效控制，病情好转均转出新生儿监护室或康复出院，未有新感染病例出现。参与演练的各部门分工合作，配合默契，演练顺利进行。

最后，肖院长宣布演练结束并进行现场总结，对此次演练给予了充分肯定，指出医院感染防控很重要，在平时工作中，医务人员要增强医院感染防控意识，重视手部卫生，认真落实消毒隔离制度，降低感染暴发的隐患。并指出本次演练的成功和不足之处，强调大家要总结经验教训，防止类似事件的发生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培训会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，县卫计局召开人感染H7N9禽流感防控培训会议。培训中，县疾病预防控制中心防疫科负责人曹锋主任组织，听取了国家卫计局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新电视会议。国家卫计局就人感染H7N9禽流感最新形势、主要临床症状、传播方式、传染源管理、市民应注意事项、个人防护措施和如何做好预防等方面内容为与会人员进行了详细的讲解和培训。县直各医院、各乡镇卫生院、防保站、县疾控中心传染病应急反应机动队全体成员参加了培训。

进入2016年12月，我国部分地区H7N9疫情呈现上升态势。目前，我国已进入H7N9疫情高发季节，疫情总体特点未发生改变。最近一段时间，我国内地H7N9疫情仍呈散发态势，不排除在南方部分地区，病例持续出现等情况。近期我国湖南、江西、贵州等地均发现了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天时间就有6人被确诊为H7N9患者。

专家提醒，如何防治？应养成良好的卫生习惯和健康意识，注意勤洗手，有发热伴呼吸道症状应及时到正规医疗机构就诊，并告知医生发病前的禽类市场和禽只接触情况；日常生活中应尽可能减少对活禽的直接或间接接触，避免在活禽档口长时间逗留，不购买、不进食来历不明的禽肉或病死禽，接触禽只、禽肉后应及时洗净双手；从事禽类养殖、屠宰、贩卖、运输等相关职业人群应做好自我防护，工作时应穿戴口罩、手套等防护用品，工作后应及时洗净双手，不在档口食宿，不在家中暂存活禽。生禽、畜肉和鸡蛋等一定要烧熟煮透，加工处理生禽肉和蛋类后要彻底洗手。

卫计就人感染H7N9禽流感防控提出三点要求：一是科学安排，不慌不乱；二是密切关注散发事件，防微杜渐；三是多措并举，控制传染源头。并重点强调基层医疗机构的工作人员应切实履行自身职责，做好相关工作。

目前，各地正积极组织开展疫情防控工作。一是疫情发生省份已对辖区内H7N9疫情防控工作进行进一步强化部署。二是疫情发生省份发生加大疫情防控一线督查力度，抓好早诊早治和重症救治工作，努力减少重症和死亡病例发生。三是尚未发生疫情的省份，加强疫情监测和风险评估，做好疫情防范准备。

培训结束后，参会医务人员进行了各单位专项培训。此次培训，使我院医务人员进一步提高了认识，掌握了防控救治知识，为我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基础。

医院感染管理信息简报 2017年 第一期

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-13 10:41 春节是中国传统佳节，已历时4000多年。古代春节，特指二十四节气中的立春，或泛指整个春季。表示春天的到来或开始，与岁首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快乐、工作顺利、身体健康、鸡年大吉！

一、2009年世界卫生组织发起了“拯救生命：清洁你的手”全球宣传运动，着重强调手部清洁在卫生保健中的重要作用，并倡议每年的5月5日为手卫生日。WHO在2015年手卫生日呼吁更多的人参与到手卫生的宣传活动中来，承诺“我提供清洁医疗”、“我应得清洁医疗”、“我提倡清洁医疗”，并注册加入“拯救生命：清洁你的手”联盟。长期以来，我院一直积极响应并参与此活动，致力于改善医务人员在提供卫生保健服务时的手部卫生状况。为进一步推进手卫生在我院规范、有效地实施，提升卫大家手卫生的自觉性、主动性和依从率、正确率，全面推动我院医院感染预防控制整体能力和水平的提高，努力实践以“清洁的手呵护健康”的庄严承诺。根据原卫生部2009年发布的《医务人员手卫生规范》和《预防与控制医院感染行动计划（2015-2018年）》，结合我院当前手卫生的实际,特实施本专项工作指导方案。

一、工作主题 清洁的手，呵护健康

二、工作目标

（一）总体目标

全面推动我院手卫生的有效开展，探索建立手卫生质量持续改进长效机制，推动医院感染整体防控制度措施的落实，有效防控经手传播医院感染的发生，降低感染发生率。

（二）具体目标

1.开展现状调查，基本掌握我院手卫生相关基线数据，包括手卫生设施设置和用品配置、医务人员手卫生知识知晓率、依从率、正确率等；

2.科学规范手卫生培训及手卫生设施设置和用品配置，普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率；开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库；

4.以改善医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整体政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率；

5.及时总结专项工作指导方案实施成功实践和经验，探索建立符合我院实际的手卫生质量持续改进长效机制。

（三）量化指标

1.我院手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；

3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%；重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上。

三、任务

各省级医院感染质量控制机构指导本地区医疗卫生机构着手开展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手卫生基线调查

2.制定并实施第一工作方案。

重点规范手卫生设施设置和用品配置；加强手卫生宣传与培训；通过督导与检查，查找医务人员执行手卫生规范存在的主要问题及成因等，具体内容包括：

（1）根据调查中手卫生设施设置和用品配置现状，制定规范手卫生设施设置和用品配置的工作方案；（2）总结我国院实施手卫生的经验，在充分利用WHO的手卫生工具的基础上，实施多种形式的培训，提高医务人员手卫生意识和知识知晓率，促进良好手卫生习惯的形成；

（3）开展以查找不足和问题为主要目的的手卫生规范落实情况督导。各科室对督导采集的数据进行汇总上报。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并实施第二工作方案。具体内容包括： 1.完善、改造不符合规范要求的手卫生设施； 2.实施针对不同岗位工作特点的手卫生宣传与培训；

3.开展以医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况等为目标事项的常规监测，并形成制度；

4.阶段性总结与经验分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并实施第三工作方案，全面深化手卫生各项工作措施，完成专项工作指导方案实施总结。具体内容包括：

（1）制定并实施手卫生工作考核办法，将专项工作指导方案中行之有效的经验与实践制度化，探索建立实现手卫生质量持续改进的长效管理机制；

（2）各科室认真总结专项工作指导方案实施的成功经验和实践，对确有成效的经验和实践加以普及、推广，促进行业共识的形成；

（3）制定并实施我院手卫生目标监测规范，明确监测基本指标体系构成与基础数据集，指导监测工作的规范实施；

（4）开展专项工作指导方案实施效果评价。2.实施效果评价

选取不同类别科室开展干预后手卫生工作调查，调查内容与方法同第一年的基线调查，以具体评价：（1）手卫生设施设置和用品配置合格率、手卫生宣传和培训覆盖率、医务人员手卫生知识知晓率，医务人员手卫生的依从率与正确率；

（2）医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率等；（3）推进手卫生工作的经验、措施与方法；

（4）我院手卫生工作特点及推进手卫生质量持续改进建议；（5）对我院推进手卫生的贡献。

四、工作目标

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥50%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥75%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥80%；手卫生知识知晓率≥70%； 3.医务人员手卫生依从率≥40%，手卫生正确率≥60%；

4.结合本单位业务工作实际，开展医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率等相关监测； 5.了解手卫生产品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥70%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥90%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥90%，手卫生知识知晓率≥85%； 3.医务人员手卫生依从率≥50%；手卫生正确率≥70%；

4.结合实际实施医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测，并开展监测事项与手卫生关联性分析；

5.监测手卫生产品及用品的使用量，有能力的科室应开展手卫生产品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；

3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上；

4.对比专项工作指导方案实施前后医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测结果变化，及其与手卫生的关联性；

5.深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；

6.制定科学的手卫生考核评价体系，包括考核评价指标、方法和结果应用等内容，撰写形成本科室的执行报告；

7.在对专项工作指导方案进行全面总结、评价的基础上，建立目标明确，科学、规范、可操作的手卫生质量持续改进长效管理机制。

第五篇：加强内涵建设 迎接二甲评审之二

加强内涵建设

迎接二甲评审

唐山市丰润区人民医院

医院等级评审是促进医院医疗质量和安全持续改进的重要手段，也是医院寻求自身发展，可持续发展，良性发展的必然要求。为贯彻卫生部“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”，我院将以评审工作为契机，转变运营模式，着力加强医院的内涵建设和功能定位，提升运行效率，促进健康发展。

一、领导重视，全院动员，统一思想，组织得力。

2011年11月21日，我院召开全院二级甲等医院复审的动员大会，由魏文生院长亲自宣讲了二级甲等医院复审对我院生存和发展的重要意义，主管副院长宓士军同志布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，要求全员步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好复审工作。

我们有决心、有信心，要紧紧围绕医院能力建设，强化细节管理，全院动员，全面提高各项工作质量，每项工作的开展都要以二甲标准为准绳，规范执业行为，推进学科建设，构建和谐医院，使我院全面达到二级甲等医院的评审标准。通过二级甲等医院的复审工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院又好又快发展。

二、认真学习，分解标准，制定切实可行的实施方案。依照《河北省二级甲等综合性医院评审标准》，我院在许多方面有待改善和规范，按照省卫生厅及市卫生局的要求，医院先后选派 人员到迁安市人民医院、开滦医院、唐山市人民医院、唐山市工人医院等多家医院参观学习，不仅学习了二甲医院的先进经验，还借鉴了三甲医院的管理技巧，几家医院的共同点就是从院长，到中层管理者，再到普通职工，他们高度重视、高度负责的主人翁责任感尤其值得学习和弘扬。

我们结合本院的实际情况，制定切实可行的实施方案，确定了目标任务和强有力的组织保障，实行主要领导挂帅，分管领导主抓，各职能、临床及医技科室具体落实的工作责任制。单独筹建了二甲评审办公室，从各职能部门抽调五名骨干专职着手二甲评审准备工作。随着卫生部2012年版新标准和新细则的陆续下发，二甲办成员先行学习读懂标准，分解消化，然后分成五个组，每人将分管的章节负责教会相关科室负责人，使其真正领会标准的精神实质及目的要求，再分头准备。为了保证此项工作的正常进行，二甲办制定了工作制度和排班表，严格规定了工作纪律和作息时间。

三、分工明确，责任到人，建立责任追究机制。

二甲办根据“标准”的内容要求，层层分解，夯实责任科室和责任人。做到每个科室有专人负责二甲评审准备工作，主要负责科室资料的准备、保管及各项工作开展的监督、考核。按照“谁主管、谁负责、讲实效、重实绩”的原则实行目标、责任追究制管理，要求各部门、各科室领导切实肩负起“第一责任人”职责，限时组织实施，确保有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进复审工作。责任人必须做到理清思路，找准问题，找出差距，明确工作重点和方向，切实做好各项准备工作。

6月份卫生部新颁发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）》，与前面的标准相比更细致，要求更高，重点在对每项工作都要有监管，有改进措施。针对这一特点，二甲办公室成员组织各科室学习新标准，并重新做了明确分工，逐条逐项落实到每个相关科室，指定了责任人，并签署责任状。

四、检查督导，持续改进，迎接二甲评审

二甲办做到结合实际，逐项落实，每周有工作重点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。制定出阶段性整体推进目标，加强督促检查。医院复审领导小组，根据《评审标准》定期（每月一次）进行全面检查，并以简报形式对于未能按期完成阶段性目标任务的科室和个人给予全院通报批评，并对责任人给予处罚。

2012年6月底，医院复审领导小组模拟省市医院评审委员会的评审方式，利用3天时间进行了一次全院性的复审自查，分为医疗、护理、药学监测、医院功能与任务、医院管理及院感六个组，对全院的复审工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查缺补漏。尤其针对重点科室、重点问题进行了汇总，科室能够解决的就抓紧解决，需要院方配合的将作为下一步工作重点来抓，院方要召开专题讨论会来商讨解决。拟于8月份进行第二次模拟评审，以更加严格的态度、更科学的方法进行全院性的督导检查，将重点、难点问题进一步解决。我们一定要尽心尽力，努力把准备工作做到最好，争取在10月份之前迎接二甲评审！