ERCP流程[大全五篇]

第一篇：ERCP流程

中心医院消化内科ERCP管理流程

一、ERCP的管理

（一）、ERCP的疗效与风险

1．经过数十年的发展，ERCP已成为较为成熟的微创介入技术，是临床处理胆胰疾病的重要手段。对于有经验的操作者，经乳头胆管插管的成功率在95％以上，清除胆总管结石的成功率在90％以上，缓解梗阻性黄疸的成功率可在85％以上。

2．ERCP是一项具有一定风险的侵入性操作，与操作有关的并发症并不罕见，常见的并发症有ERCP术后胰腺炎(post．ERCP pancreatitis，PEP)、胆管炎/脓毒血症、消化道出血、胆胰管损伤和肠穿孔等。

3．ERCP并发症的相关因素较多，一些与患者有关的因素将增加ERCP／EST的风险，如女性、年轻患者、胆红素正常、胆管不扩张、可疑Oddi括约肌功能障碍(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)、有PEP史、消化道重建术后、乳头旁憩室、肝硬化、凝血功能异常、免疫抑制、晚期肿瘤、肝门部胆管恶性梗阻、重症胰腺炎、肝肾功能严重受损、其他心肺合并症等。与操作有关的危险因素包括反复胰腺插管／造影、乳头预切开、乳头气囊扩张、胰管括约肌切开、副乳头切开、括约肌测压等。

4．ERCP操作者应慎重权衡患者的利益与风险，严格掌握操作适应证，避免不必要的ERCP，采取必要的防范措施，最大限度地降低风险。

（二）、条件与准入

1．ERCP应该限于有合法资质的医疗单位中开展，医院应设有消化内科、普通外科／肝胆外科、麻醉科／重症监护室、放射／影像科、以及设施齐备的内镜室，ERCP的工作需要多学科相互协同完成，建议建立多学科合作机制。2．开展ERCP工作的单位应保持一定数量的工作量，开展例数过少不利于技术水平的提高和工作经验的积累，会增加操作的风险，年平均完成ERCP的例数不宜少于５０例(次)。

3．实施ERCP的操作室应设施完备，具备性能良好的X线机，并应具备合乎要求的放射防护措施。操作室内应配备心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备，有供氧和吸引装置，并备有规定的急救药品和器材。

4．ERCP使用的器械应该俱全，最基本的设备包括：十二指肠镜；导丝、造影导管、乳头切开刀、取石器、碎石器、气囊、扩张探条、扩张气囊、引流管、支架等；内镜专用的高频电发生器、注射针、止血夹等。所有器械应符合灭菌要求，一次性物品应按有关规定处理，常用易损的器械应有备用品。器械或耗材的主管人员在ERCP操作期间必须随时待命，随时更换、补充耗材使用，保证手术耗材随时供应。

5．ERCP需要由有合法资质的医生、助手及护士团队协同完成，团队中应有高级技术职务的医生，须由主治医师职称以上、经过正规培训的人员主持工作。6．ERCP的主要操作者及其助手必须接受过规范化的专业技术培训，在他人指导下完成至少100例ERCP、30例EST，选择性插管成功率达80％以上者，方可独立或主持操作。为保持和提高操作技能，操作者应每年完成不少于３0例次的ERCP，还应经常参加有关的学术活动，以不断更新专业知识。

（三）、术前准备

1．知情同意：实施ERCP前，操作医生或主要助手应向患者和(或)家属详细讲解ERCP操作的必要性、可能的结果以及存在的风险，并由患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书。知情同意书不宜过于笼统，而应明确表述ERCP可能发生的并发症。

2．凝血功能检查：拟行EST的患者术前必须行血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比值(INR)检测，检查时间不宜超过ERCP前72 h，指标异常可能增加EST后出血的风险，应予以纠正。长期抗凝治疗的患者，在行EST前应考虑调整有关药物，如服用阿司匹林、非甾类抗炎药(NSAID)者，应停药5-7 d；服用其他抗血小板凝聚药物(如clopidogrel、ticlopidine等)，应停药7—10 d；服用华法林者，可改用低分子肝素或普通肝素；内镜治疗后再酌情恢复。3．预防性抗生素应用：没有必要对所有拟行ERCP患者常规术前应用抗生素，但有以下情况之一者，应考虑预防性应用抗生素：①已发生胆道感影脓毒血症，②肝门部肿瘤，③器官移植／免疫抑制患者，④胰腺假性囊肿的介入治疗，⑤原发性硬化性胆管炎，⑥有中――高度风险的心脏疾病患者。建议应用广谱抗生素，抗菌谱需涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌。

4．预防胰腺炎药物：目前尚未证实某种药物具有确实的预防PEP作用。5．镇静与监护：术前应对患者的病情及全身状况做全面评估，结合单位的实际条件，决定采用的镇静或麻醉方式。患者常规采用俯卧位或部分左倾俯卧位，特殊情况下可采用左侧卧位或仰卧位。采用麻醉方式时，建立较粗的静脉通路以利给药，给予鼻导管持续吸氧。麻醉药物的使用必须遵循相关规定，实施深度镇静或静脉麻醉时须有麻醉专业资质的医生在场，并负责操作过程中的麻醉管理与监护。操作过程中，患者应给予心电、血压、脉搏及氧饱和度等实时监测。6．术前讨论：常规进行术前讨论，有必要时与肝胆外科医师加强术前沟通，明确治疗指正，制订切实的诊治预案，并详细书写讨论记录。

（四）、术后处理

1．操作报告及影像资料：操作完毕后，主要操作者或助手应及时书写操作报告，需详细描述检查过程中的发现、影像特点及其影像诊断；全面叙述所采取的治疗方法、步骤及其初步结果；如有必要，还需介绍操作中出现的异常情况、可能发生的并发症及其处理建议。操作者应及时为经治医生提供完整的书面报告及影像资料。医疗文书及影像资料应按规定存档管理。

2．复苏与观察：采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏，建议在专设的复苏区由专人照看，密切监察生命体征变化，直至患者意识清醒、肌力完全恢复。患者转出前应交待相应注意事项。

3．并发症的防治：操作后第一个24 h是并发症最易发生的时段，应密切观察症状及体征变化。检查当日应禁食水、静脉补液，以后根据病情逐步恢复饮食。术后3 －６h及次晨验血常规、血淀粉酶/脂肪酶，以后根据情况决定是否延长观察期；发生胰腺炎或PEP（定义为新发上腹痛，24小时内胰酶水平升高至正常上限的≥3倍，至少须入院治疗1晚）高风险者给予抗胰腺炎药物(如生长抑素类似物和胰酶抑制剂等)。如有明显腹痛，怀疑胰腺炎或胃肠穿孔的病例，应给予胃肠减压，并及时行胸腹透视、腹部超声和(或)CT检查，以尽早明确诊断并给以相应处理。有胆道梗阻、感染或有中-高度感染风险的患者应常规给予抗生素治疗；应保持胆道引流管通畅，如果胆系引流不完全、黄疸消退不显著或发生胆管炎时，应考虑尽早再次内镜介入或行经皮肝穿刺介入。注意观察呕吐物及粪便性状，一旦怀疑上消化道出血，条件许可应及时行内镜检查，寻找出血原因并给予止血处理，内镜处理无效时应考虑放射介入或手术治疗。

4．鼻胆管的管理：引流管应体外固定，以防脱出；需观察并记录引流胆汁量及性状。如取石后留置的引流，待术后恢复正常，造影证实无残留结石可择期拔管；如结石尚未取净，应安排第2次内镜取石或建议手术治疗。因胆管梗阻留置的引流管，通常为短期／临时性引流，可择期接受手术，如近期无手术计划，条件许可建议更换为支架内引流。

5．胆道支架的处理：应根据患者的具体病情和支架治疗的目的决定留置支架的时间；嘱咐患者留意支架在位及通畅情况，一旦出现不明原因的发热、黄疸等时，应首先考虑支架失效(阻塞或移位)，及时接受检查，必要时重新置入支架。6．胰管支架的处理：为预防PEP而放置的胰管支架不宜留置过长时间，建议操作后2周内去除。其他原因留置的胰管支架，应根据具体情况决定支架的留置时间，以及是否需去除或更换。

二、相关科室的协调与管理

（一）、术前管理：

1.相关辅助检查完备后，科室内进行讨论，讨论内容：有无适应症、禁忌症、反指证以及有无额外风险。

2.确定有无必要进行全院相关科室（肝胆、胃肠外、介入、心内、呼吸、胸外、麻醉、影像等）或肝胆外科进行讨论。如需要单科室会诊，则常规会诊；如需多学科会诊，则请示医务部协调。3.确定是否需要临时增加新的操作器械或耗材。

（二）、术中管理：

1.术中密切监护患者生命体征，如有异常变化及时查明原因，如需相关科室会诊，则由巡回护士通知科室紧急会诊。

2.如确定已经发生较为严重的并发症，术者在应急抢救的同时，由巡回护士按术者要求通知相关科室急会诊，助手向医务部汇报情况，由医务部牵头组织相关科室进行紧急讨论，必要时由医务部协调手术科室、麻醉科、手术室准备急诊手术或协调相关部门介入治疗。

（三）、术后管理：

1.术后管床医生及术者应及时巡视病人，观察病人症状、体征的变化，按要求及时检查或复查相关辅助检查，及时了解病情变化的趋势，前3天常规每日记录病程记录，如有病情变化及时处理并增加记录。

2.如发生严重并发症：穿孔、出血、重症胰腺炎等及时清相关科室会诊，并及时向医务部汇报，必要时由医务部组织多学科会诊。

三、ERCP室管理（导管室负责）

1、本室为ERCP检查治疗场所，闲杂人员不得任意游走出入、家属不得入内。

2、进入ERCP室参观学习，进修人员需经医教部批准、科主任同意后进入，应服从巡回护士的管理,不得任意游走出入。

3、凡进入ERC治疗室的工作人员必须按规定着装，做好防护措施。

4、室内应保持肃静和整洁，不随意乱扔杂物，各物品按规定地点放置，不大声说笑，禁止吸烟。

5、参加ERCP检查治疗的医护人员，应保持思想高度集中，发扬团结协作精神，严格执行各项操作常规，共同圆满完成此项工作。

6、进修人员应服从带教教员安排次序进行操作，不得自行其事。带教教员应热情耐心解答进修人员所提出的问题。

7、统一室内物品，各种仪器应有专人管理,室内贵重仪器物品未经科主任同意,不得任意搬动。建立仪器物品使用登记,并定期进行清点，及时补充。

8、完成当日工作后，工作人员应对各部位进行检查，如各种机器应处于关闭状态，门窗、附件柜应上锁,关灯等,做好安全防范工作后离开。

9、附件柜内已消毒附件每周检查一次，有无超过消毒期限者，发现后及时取出再消毒。

10、认真做好ERCP检查治疗室内卫生整顿和空气消毒，每周应彻底清扫一次，每月作细菌培养一次，并做好登记发现问题及时查找原因，并提出改进措施。

四、ERCP 耗材管理

1、ERCP耗材库房为ERCP所有备用物品的重要场地，故应有专人负责管理，其他未经科主任及库房管理人员同意者不得随便入内。

2、ERCP耗材管理员要建立入库和出库登记簿，以确保物品数量的准确无误，及时了解库存情况，有无耗材过期或快到期的耗材，以便及时补充或处理。每月底应进行彻底清点，并进行登记。如有不足或遇特殊状况（如急症手术）及时向医技部和采购办联系订货，或通知手术医生更换适宜的耗材。

3、ERCP耗材管理员在手术期间不得离开ERCP操作间或内镜中心，以备随时补充或更换操作器械或耗材。

4、库房内保持清洁无尘。相对湿度不大于65%，温度应较恒定，无有害气体，各种物品防止受潮霉变.5、库房内物品应放置有序，以方便拿取,各种物品要妥善保管，注意防火、防盗等。

6、一切仪器进库时除做好入库登记外，还需按规定给予清洁防霉。

7、库房内物品未经科主任同意，库房管理人员不得借它科及携出外院使用，所借物品必须有借还登记手续。

8、库房管理人员必须有高度的工作责任感，严格认真管理好库房内所有物品，要有安全意识，库房内钥匙不得随便借予他人。

9、记录收费信息，确保没有漏费和重复收费。

第二篇：ERCP介绍

ERCP术

一、定义：

经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)诞生于60年代后期，医生将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。1968年首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术，可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。1974年，Kawai、Classen等相继报道了ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，开辟了治疗性ERCP时代。通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆引流管（ENBD）治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、行胆管支架引流术、胆总管结石取石术等微创治疗。随着影像技术的进步，MRCP因其无创、无X线照射、不需造影剂等优点己逐步取代诊断性ERCP，成为胰胆疾病首选的诊断方法，ERCP逐渐转向胰胆疾病的治疗。

由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。在我国很多三级医院都开展了该类手术，技术已很成熟，安全性高。近年来我们医院内镜检查治疗中心应用ERCP技术，先后为200多名胆管、胰腺病人解除了病痛，治愈率100%，很少有并发症出现。

ERCP技术是一种应用内窥镜进行诊断和治疗的新技术，对胆管和胰腺疾病的诊断准确率高于B超和CT，在诊断的同时还可以通过微创手术技术，对胆管结石、胆道狭窄、梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、胆道蛔虫等疾病进行快速、安全、有效的治疗。应用ERCP技术还可以通过内镜对外科胆囊切除后残留的结石或者结石再生进行治疗，从而避免再次手术，减轻患者的痛苦。

二、适应症

1.胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫； 2.不明原因的阻塞性黄疸；

3.复发性胰腺炎、胆源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺肿瘤； 4.胆胰先天性畸变，胆胰管汇流异常； 5.胆胰手术、外伤后胆瘘、胰瘘、狭窄；

6.胆囊切除、胆管手术后症状复发，奥狄氏括约肌功能紊乱； 7.十二指肠乳头、壶腹部肿瘤； 8.某些肝脏疾病。

需要强调的是由于CT、超声内镜和核磁共振下胰胆管成像技术（MRCP）的进步，单纯诊断性的ERCP目前很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要 ERCP协助诊断时才考虑应用

三、禁忌症

1.严重的心肺或肾功能不全者

2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）3.对碘造影剂过敏

四、术前准备

1.严格把握适应症，评估手术危险，操作难度，为减少操作风险而进行的术前处理（预防性的抗生素应用），内镜检查的时机把握等。

2.术前病人及家属知情同意并签字。告知操作风险及相关可能的并发症。ERCP是高技术含量、高风险的内镜操作，需要让患者及家属充分了解操作过程、手术收益及可能出现的并发症。并要

3.术前作碘造影剂过敏试验。术前禁食6-8小时。

4.术前用药：哌替啶50mg肌注，可静注解痉灵20mg，以减少患者术中的不适反应。5.对于需要行十二指肠乳头切开的病人，应提前一周停用抗血小板药物以及抗凝药物，术前检测血小板和凝血指标。

五、操作过程

1.插镜: 患者一般采取俯卧位或左侧卧位，十二指肠镜经口依次通过食管、胃、进入十二指肠降段，找到十二指肠乳头。

2.插管: 选择性插管是顺利进行ERCP诊断和治疗的基础。经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入乳头。多数ERCP医师插管成功率应大于85 %以上，导丝引导下选择性插管成功率高，并发症少。

3.造影: 在透视下经造影导管注入造影剂，在荧光屏上见到胆管或胰管显影，显示病变。尽量减少不必要的胰管显影，以防术后胰腺炎的发生。4.拍片: 胰胆管显影后，进行拍片存储。

5.治疗：根据患者胰胆管病变情况，采取不同内镜下治疗措施（如括约肌切开取石、放置引流管或支架缓解胆管梗阻、瘘管支架放置等）。

六、术后护理

1.术后一般常规应用抗生素三天，以防感染。

2．密切观察临床上有无发热、腹痛、呕血、黑便等变化。3.术后检查血常规及血淀粉酶动态变化情况。

七、并发症

1.胰腺炎：ERCP术后胰腺炎的发病率为1-7 %，有些情况下发病率会更高。内镜医生应该告知病人ERCP术后胰腺炎可能很严重，可导致住院时间延长、需要手术治疗甚至死亡。病人和操作的因素都会影响ERCP术后胰腺炎的发病率，在设计操作方案及签署知情同意时都应该考虑到。

2.括约肌切开术后出血：大部分出血可自行停止，对于持续活动性出血患者往往需要再次内镜下止血，绝大部分病人可以出血停止，极少数情况下需要手术治疗。3.感染性并发症：胆管炎多见。术后胆管炎发病率不超过1 %，而胆囊炎的发病率为0.2-0.5 %。在引流通畅的情况下，一般抗炎治疗有效。

4.消化道穿孔：穿孔可能由于导丝、括约肌切开或内镜在远离乳头部位引起的。ERCP术后穿孔的发病率为0.3-0.6 %。穿孔可由于插镜所致的食管、胃、十二指肠的机械穿孔，或者由于括约肌切开、导丝置入或者其他治疗操作。手术导致的解剖改变会明显增加穿孔的风险（比如既往胃大部切除毕II术后患者）。小的穿孔内科保守治疗有效，大的穿孔往往需要手术处理。

八、在胰腺胆疾病中的临床应用 1.胆总管结石

胆总管结石是胆道梗阻最常见的原因。临床表现为胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎或胆源性胰腺炎。ERCP诊断胆总管结石的敏感度及特异度超过95%。目前在专家手中，ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%，总的并发症的发生率5%，死亡率小于1%，均优于手术治疗。在选择性胆管插管失败时，可行预切开术，但其并发症的发生率要高于常规方法。除乳头括约肌切开外，另外可选择胆道括约肌气囊扩张。一些特殊病例，如凝血异常、ERC术后胰腺炎高危人群等，可选择气囊扩张。取出结石通常选择气囊或网篮，大结石或崁顿结石，取石较困难，可以选择机械碎石。取石不成功，应置入胆道支架或鼻胆引流管引流[2]。经十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP）和在ERCP基础上的内镜下乳头括约肌切开术（EST）、内镜下乳头柱状气囊扩张术（EPBD）配合取石网篮、取石气囊或紧急碎石器取石术在临床得到广泛应用，为胆道结石的治疗打开了大门，亦为胆管结石患者带来了福音 2.良恶性胆道狭窄

ERCP可用于恶性胆道梗阻的诊断和治疗，活检、刷检和超声内镜介导下穿刺均可提供组织学诊断，但总的敏感度不高于62%。ERCP也用于胆道良性梗阻、胆道先天性异常及手术后并发症的诊断治疗，包括肝移植后胆系并发症。对于胆管狭窄可行内镜下扩张及支架引流治疗。置入胆道支架可为良恶性胆道梗阻提供有效引流，其中金属支架畅通时间是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金属支架适用于预期生存时间较长、无远处转移及塑料支架开通时间短的病人。胆道支架也有助于术后胆道狭窄及胆瘘的治疗。3.Oddi氏括约肌功能障碍

Oddi氏括约肌功能障碍表现与胆道疾病或胰腺疾病类似。90%以上患者括约肌切开后疼痛消失。一些研究认为括约肌切开有益，但尚未得到公认，应进一步研究；Oddi氏括约肌功能障碍患者ERCP后并发症发生率高，临床上应谨慎。4.慢性胰腺炎

ERCP行胰管造影，对有症状的胰管结石、胰管狭窄和假性囊肿可行镜下治疗。胰管狭窄通过扩张和支架治疗可得到有效的治疗，对于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首选内镜治疗，只有内镜治疗无效或复发的病例可考虑采用手术治疗。慢性胰腺炎患者崁顿的胰管结石可诱发腹痛和急性胰腺炎，因为胰管狭窄，胰管括约肌切开取石较困难，往往需要体外震波碎石后再尝试内镜下取石。5.胰瘘

胰管破裂或胰瘘多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外伤及手术损伤造成。胰瘘可出现胰源性腹水、假性囊肿形成或二者同时存在。胰管支架已成为胰瘘的常用的治疗方法。大部分严重的胰管损伤可置入桥样支架以重建正常的胰管引流。6.胰腺囊肿

ERCP可用于诊断治疗胰腺液体积聚，包括急性假性囊肿、慢性假性囊肿及胰腺坏死。与胰管相通的液体积聚可经乳头治疗，不通者可经胃或十二指肠引流。EUS可用来穿刺前定位，以避开血管。与胰管相通的液体积聚包括胰尾部的囊肿，可由经乳头放置胰管支架。经胃或十二指肠假性囊肿引流，虽然技术要求较高，但技术熟练的医师成功率仍大于80%。假性囊肿引流的并发症包括胰腺炎、出血、穿孔及感染

希望有以上疾病的病人来我院就诊，我们将尽全力为您服务。

第三篇：ERCP技术

一、什么叫ERCP？

ERCP是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，经内镜操作孔道插入一造影导管，并进入十二指肠乳头内，注入造影剂，若胰管及胆管同时显影或先后显影称为ERCP，若导管仅插入胆管内，注入造影剂，仅胆管显影称为ERC；若导管仅插入胰管内，注入造影剂，仅胰管显影称为ERP，ERCP为一种微创肝胆胰系疾病重要诊治方法。MRCP检查虽无创，但误诊率较高，且无治疗作用，故不能取代ERCP的作用；随着医学技术的发展，ERCP已由起初以单纯造影诊断为主，逐渐发展到当今造影与细胞学、组织学、胰液和胆汁生化、肿瘤标志物检测以及基因诊断相结合的现代诊断技术；在治疗性ERCP方面也有飞速发展，包括内镜下乳头括约肌切开术、取石术、胆管支架引流术，鼻胆管引流术、胆管多支架管引流、胆胰管双支架引流、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胰管引流术、胰腺假性囊肿引流术等，使ERCP诊疗技术进入一个崭新的时代，目前我科均能开展以上操作。

二、哪些患者需要做ERCP？

一般认为凡疑有胰胆疾病者均为适应症，主要包括：

1、疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因不明者。

2、胆囊切除或胆管术后症状复发者。

3、临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期。

4、疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤，胆源性胰腺炎须去除病因者。

5、怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇流异常者。

6、原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆道疾病者。

7、因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者。

8、因胰胆疾变需行内镜下治疗者。

9、胰腺外伤后疑胰管破裂者。

10、胆道手术后胆汁漏、疑有误伤者。

11、疑胰腺先天性病变。

12、某些肝脏疾患，如肝癌伴梗阻性黄疸、肝内外胆管结石伴肝内胆管炎者。

对急性胆管炎、胆源性急性胰腺炎及胰腺囊肿，以往被认为是ERCP的禁忌症，近年来由于十二指肠镜下引流技术的开展，目前已认为不属禁忌，相反已成为首选治疗方法，在条件具备时应尽早进行内镜下的诊断治疗。

ERCP禁忌症：

1、有上消化道狭窄、梗阻，估计不可能抵达十二指肠降部者。

2、有心肺功能严重障碍等其他内镜检查禁忌者。

3、非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。

4、有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术者。

5、凝血功能异常、精神病发作期。

三、术前准备

（1）术前完善各项检查及化验（2）常规做碘试验（3）术前禁食禁饮一餐（4）术前宣教（5）静脉留置

（6）术前备药：杜冷丁针： 0.05、复方泛影浦胺：20mlx2支、东莨菪碱：0.3mg、地西泮针：10mg、必要时带去甲肾上腺素1支

（7）术前排空膀胱连同病历一起送往数字胃肠机室

四、术后护理

（1）术后接患者取平卧位

（2）观察生命体征、腹部体征、腹胀痛、恶心呕吐情况（3）术后三小时及明晨血尿淀粉酶变化（4）告知卧床休息24小时（5）遵医嘱用药（6）协助生活护理

（7）并发症观察：出血、胃肠穿孔、急性胰腺炎、胆道感染、休克、低氧血症等

第四篇：浅谈ERCP操作心得

浅谈ERCP操作心得

世界上没有万能的技术，只有合适的技术，当一项技术需要术者发挥最大水平才能解决问题的时候，想想，有没有其他技术可以替代。开篇

我先谈谈我的ERCP的历程：我接触ERCP大约7年时间，2009年跟随苏大附一院刘强教授学习十二指肠镜，2010年回我原单位工作一年，2011年后去苏大附一院读博士，三年博士期间，除了做实验，就是继续跟随刘强师傅学习ERCP，学习期间也在刘强师傅的安排下，参加上海瑞金医院龚彪教授的高训班和往上海长海医院跟随施新岗教授进修ERCP4个月，毕业后工作于苏州大学附属第二医院，从事ERCP工作，到今天，自认为ERCP略有小成，回想起学习时的痛苦和迷茫，翻看以前搜集的操作手法的资料，心理很感慨，豁然很有冲动把自己的一些心得写出来，同时回顾下我和刘强教授这段亦师亦友的情意，也表达对施新岗教授和龚彪教授的感激之情。插镜篇：

十二指肠镜的插镜手法和胃镜是一样的，只是看见的镜像不同，主要得有侧视的体悟：

进咽喉，看见半个会厌，食道入口在右下，右旋，轻推大钮，就有落空感进入食道，保持适当的距离（就象你看着走廊的墙走路，既不能太近，一片红，也不能太远，看见下面的腔，得保持镜身在腔中央，我不建议盲着过食道，有些老年病人，食道会有扭曲，盲进可能会把食道弄穿），进至贲门口（看见栅栏状血管）慢慢左旋进镜轻压大钮，可以看见胃底，把胃底的水吸引掉，继续右旋进镜，轻推大钮，看着胃的前壁和小弯进入胃窦，上面可以看见胃角，远处可以看见幽门，继续进镜，活动大钮，看见幽门，顶着幽门活动大钮就能进入球部，进入球部后，观察一下，推大钮，可以看见腔在右下，手腕右旋加推镜，慢慢进入降部（前进时保持看见半个腔），看见乳头就可以开始拉镜，拉镜手法有两种： 1.长海手法：往前打小钮，往后打大旋钮，右旋拉镜。2.龚彪手法：把小旋钮往前打，锁死，右手右旋拉镜身，左手压大钮。对大部分病人而言，两种手法都可以，但遇到十二指肠扭曲和肿瘤浸润患者，我推荐第二种方法。因为右手右旋拉镜时镜子往里进的速度会控制的比较好。拉直镜身后就是摆乳头，通过拉镜，调节大小钮，把乳头摆在中央偏右的位置，乳头开口的左上角摆在中间，锁死小钮。插管篇： 插管是ERCP的第一关，也是最难的一关（咋像练葵花宝典，第一关最难），也是ERCP操作中最只可意会，不能言传的东西，学习时，每次问师傅，如何插管，师傅总说，正确的轴向，可是，我知道11点轴线，如何做到正确呢？迷茫痛苦啊！经过这几年的进步和思考，我自己有了一些心得，我争取把它说清楚！

以前一直强调胆管轴线，我觉得对于我们初学者来说，还要掌握点的概念。点的概念：

点的概念，也就是胆管的开口，日本人把乳头分为：分别开口型，洋葱型，结节型，纵长型，平坦型，和绒毛型！其中，个人认为，最需要注意的是洋葱型和结节型（图1和图3），洋葱型的胆道开口在中央，上和下都容易进入胰管，而结节型，胆道开口在结节的后面，结节就像窗帘，盖住开口，必须挑开后插入。其余分型（分开开口不用说了吧），胆管开口都在左上11点方向，进入是尽量把乳头口挑起靠胆管左上臂滑入（施教授经常和我说的，插管是滑进去的）。洋葱型乳头 结节型乳头 轴线的概念：

正确的轴线，所有的学习ERCP的都知道，但我如何保证正确的轴线，好像只能靠感觉，（高手说：胆道在心中，或许就是这个意思），我在学习时看到过南医大二附院的文卫大师的PPT（现在跳槽了），对我启发很大，他把乳头从形状去分类，重点提出了半球形乳头和乳头性乳头（鼻子长的），插管时通过提拉镜子把乳头型乳头翻成半球形，然后插入（类似把鹰勾鼻翻成朝天鼻）。

因此，保持正确的轴线，在于把开口的点（A）和胆管穿入十二指肠的点（B）变成一直线。见图（胆管轴线图）那么，如何变成一直线呢？这是我一直想的问题。

我先打个比方：镜子是你的手臂，大钮的活动是你的手腕，抬前器是手指，刀是从你袖管中滑出的球，乳头就是你手腕面对的一个山洞，你要做到球滑出时进入对面的山洞（山洞是斜着往上的：胆管是11点轴线），首先的让手和山洞保持合适的位置（摆乳头），球下来时，手腕和手指控制方向，而手指和手腕之间的区别就是：手指精细，但力量小，手腕不够精细，但力量大。但抬时的方向是一致的，向上（龚彪主任经常说是抬进去的，就是强调了胆管的轴向是向上，），因此，插管时主要靠抬前钳器和大钮。（这段好像有点费话，但我觉得是方便你们理解插管时发力的方式）。总结发力方向组合：拉镜，压大钮，左旋，抬抬钳器都是往上靠近乳头，反之则是远离，精细成度越来越高。

说了这么多，还没回答上面的问题，如何变成一直线呢，我觉得是提拉乳头，进入乳头开口后，通过轻轻左旋手腕，抬钳器上抬刀，把乳头拎起来，让A点和B点变成一直线，右手轻轻送刀，保持抬钳器不动，让刀滑进胆道（左手手腕可以左右抖抖）。如果觉得刀不好送，就是你抬钳器抬太高，问题是你乳头没摆好，使抬钳器必须抬死才能使乳头提起来，解决方式就是压大钮，减少抬钳器必须抬死的情况，给抬钳器上台留有余地。（个人现在喜欢锁大钮，就靠左旋手腕和抬钳器的角度变化，让刀轻轻划入胆管共同通道，最后发力时右手内旋大妞，这样可以保持抬钳器的角度不变，维持轴线，而手腕左旋和抬钳器的动作都比较精细，能不对乳头形成过多的挤压）。胆管轴线图 谈谈困难的乳头

总有一些乳头是不容易插的，我去年做了200多例ERCP，三例没有插管成功，2例是口小体大，1例是憩室内乳头，而且乳头屁股对着你。对于困难乳头（能进胰管个人认为不算困难乳头）可能需要行预切开，预切开前我觉得最需要想的是：患者目前的状况是否只有ERCP一条路，如果是，那么，预切开吧。预切开我喜欢从上往下切，因为这样切，是由深变浅的切行线路（如果从乳头口往上切，就是由浅变深），切开的点从乳头最隆起处开始，逐层切开，胆管括约肌呈黄色，胆管内皮呈粉红色，仔细冲洗和寻找胆管是关键。如果预切开后没找到开口，隔天再做成功率会高（需要你强大的承受力）。

最后，纯属个人观点：世界上没有万能的技术，只有合适的技术，当一项技术需要术者发挥最大水平才能解决问题的时候，想想，有没有其他技术可以替代。以上是我对ERCP学习的一些心得，希望对初学者有帮助。（文中图片来源消化内视器）

第五篇：ERCP的护理

ERCP的护理

定义：ERCP(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)：即经内镜逆行胰胆管造影，指经十二指肠镜下通过十二指肠壶腹部乳头开口处插管，做胰胆管造影。ERCP首先达到诊断目的，再根据诊断结果采取进一步介入治疗，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)等介入治疗，还可以取结石，狭窄置入胆管塑料支架、结石大可以先碎石后取出、结石大于壶腹部乳头开口可以用气囊或者水囊扩张，扩张后再取出等。

目前趋势：ERCP手术的优点（和传统外科手术比，ERCP具有创伤小、住院时间短、恢复快、并发症少的特点）。适应症：

1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者

2．疑有各种胆道疾病如结石，肿瘤，硬化性胆管炎等诊断不明者 3．疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者

4．胰腺疾病：胰腺肿瘤，慢性胰腺炎，胰腺囊肿等 禁忌症

1.严重心功能不全，急性心梗，哮喘发作期，不能合作者 2.急性胰腺炎

3．发生在十二指肠乳头以上的消化道狭窄 4．碘过敏者

5．胰腺假性囊肿 6．颈椎畸形 7．急性咽喉炎

8．有麻醉药过敏史

方法与配合 术前准备 1患者准备

术前患者禁食、禁水6 h以上

穿着要适合摄片的要求，不宜太厚，去除义齿和金属饰品或其他影响造影的衣着织物等

术前用药：术前30 min肌注654-2 10mg，安定10mg，杜冷丁50mg，术前1 5min口服去泡剂（利多卡因胶浆）及咽喉局麻 必要时在患者右下肢建立一条静脉通道留置。2设备及器械的准备

内镜：侧视式十二指肠镜JF或TJF 附属用具：Olympus聪明刀直接插管和切开，COOK公司产超滑导丝，OlympusPSD-20高频电发生器，（机械碎石网篮，取石网篮，气囊导管，扩张球囊，取石球囊，支架推送器，胆道金属及塑料支架，鼻胆管，鼻胰管，胰管塑料支架）其他：X线机，心电监护仪，输氧设备，血氧饱和度监测仪等。检查仪器处于备用状态，X线屏调到最清晰，调试好高频电的强度。

造影剂：欧乃派克，配置方法是欧乃派克：生理盐水=7.5:20/1:1.以往采用76％复方泛影葡胺，用之前应询问有无过敏史，做好碘过敏试验，造影剂配置方法是76％复方泛影葡胺加生理盐水稀释至25％。无菌生理盐水

专业的医生与护士配合进行操作

术中配合要点

体位：多取俯卧位或者左侧卧位，俯卧位时头偏向右侧，以利操作 进镜中配合：协助患者将牙垫咬好，用胶布固定

治疗时配合：准确的将术者所用的各种导管，导丝，切开刀支架等物品放在操作台附近，以便随时取用

术中过程：插管—打造影剂-显影-诊断-治疗。医生进镜找到乳头后，根据乳头大小、形态选择造影导管，用10、20ml注射器分别抽吸造影剂，排尽空气，待医生将造影导管送至乳头开口，插管成功后，回抽是否有胆汁。明确为胆管后，用10ml注射器低压慢速注射，如有阻力立即停止并报告医生调整方向，不可强行注射。首次造影量应<5ml，确定在胆管后可将药量适量加大，使胆管充分显影，如果胰管显影，立即回抽造影剂，用黄斑马导丝或用乳头切开刀明确胆胰管走向代替造影剂显示胆胰管走向。造影部位为胆总管的下段；推注时选择10、20ml注射器，以0．2～0.6ml／min速度推射；浓度为25％；首次量<5ml，总量l0～20ml，显影充分后尽量回抽出造影剂。术中操作注意事项：

严格遵守无菌操作规程，抽送导管及导丝时均用酒精无菌纱布包裹，导丝、导管操作条较长，操作中避免污染，防止发生医源性感染

严密监测生命体征，观察患者神态、面色、表情变化，了解患者疼痛情况，发现异常及时处理，必要时建立静脉通道，准备好急救物品；

配合医生：专业护士完成。操作时弄清医生意图，紧密配合。器械的收放不可粗暴，导丝不可插入过深，反复轻柔试进，网篮忌骤放骤收。保持视野清晰，备生理盐水必要时冲洗视野。置入支架时应注意进退导丝与医生保持步调一致，既要防止导丝插入过深，又要防止导丝从胰管或胆管滑脱。

术后放置鼻胆管或鼻胰管，妥善固定鼻胆管，保持引流管引流通畅。

护理

术前护理

休息：术前无明显不适的患者可以自由活动，适当增加休息时间；疼痛明显卧床休息,。

心理护理：说明操作的基本原理,ERCP的程序，体位（左侧俯卧位），插镜时的吞咽配合、学会张口呼吸，操作过程中产生的不适及治疗达到的效果。可能存在的风险、手术成功的百分率，增加患者对ERCP的了解和信任，消除患者的紧张恐惧心理，促进患者的主动合作。1.2.3.4.5.6.7.饮食护理：胆源性胰腺炎的病人住院期间均禁食，择期做ERCP的病人未作手术时可以进食，以清淡饮食为主，术前禁一餐。

病情评估：既往病史、现病史、生命体征、诊疗情况、特殊检查的阳性结果。

评估病人对手术的了解程度。

介绍手术的相关事项： 如手术医生、大致方法，操作体位、插镜时的吞咽配合、操作过程中产生的不适及治疗达到的效果。术前准备：

检查医嘱是否开立，核对检查单 出凝血时间、胸片、心电图，通知胃镜室准备治疗用物 术前晚10点以后禁饮禁食 建立静脉通道 佩戴腕带

备齐药物带至胃镜室，利多卡因胶浆一支，安定 10mg、欧乃派克75毫升 护送病人至胃镜室完成手术

术后护理

1.接病人回病房，交接病人的病情 术中治疗情况、治疗方式、有无出血 2.体位：绝对卧床休息

3.鼻胆管引流的连接负压吸引装置 鼻胆管引流管的护理

要向患者解释引流的重要性和必要性。经常检查并妥善固定引流管，引流管在体外要做到双固定，即固定在鼻翼侧（T形胶布）、颊部和床旁，并连接负压引流袋，避免逆行感染。保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状、量以助于判断病情。引流初期，引流量较多，每日可达500～1000ml，后期逐渐减少，如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞或是否置入胰管，应调整体位，保证引流通畅。定期更换引流袋，协助医生用甲硝唑100ml 1次/天鼻胆管冲洗，预防胆道内沉渣堵塞鼻胆管，并可控制胆道感染的发展，冲洗时严格无菌操作，动作要轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快[4]，如胆汁澄清，每日引流量在300～400ml以上，无感染征象者可暂时不必冲洗。

3.遵医嘱给药 执行医嘱立即补液，抑酸，消炎，质子泵抑制剂，补液，止血，观察用药后的疗效及不良反应。生长抑素要求24小时泵入，连续不间断。4.心理护理：医护人员及家属更要热情细心体贴关怀患者，转移患者的注意力，从而降低患者的紧张度。

5.饮食护理 禁饮禁食，具体禁食时间根据病人情况（腹部体征、有无并发症、血尿淀粉酶的情况）进行饮食调整，术后常规禁食，如无并发症发生，学淀粉酶正常就可以开始进食，开始进食以流质（米汤）食物为主，无不适逐步过渡到半流、软食，要求清淡饮食。避免粗纤维食物摄入，防止十二指肠乳头摩擦导致渗血.6.基础护理 禁食期间做好口腔护理，大小便护理，合适的室温（发热病人），保持舒适 7.病情观察 1.监测生命体征，T P R BP SaO2等

2.观察有无发热、腹痛、腹胀及出血等症状

3.观察引流管是否通畅、引流液的量、颜色；引流管留置时间根据引流量的多少、病人症状缓解情况，最重要根据再次胆管照影的情况决定是否拔管。一般5~7天再次行鼻胆管照影。4.监测血尿淀粉酶并发症的观察和护理 8.术后并发症：

较常见的是注射造影剂后引起的急性胰腺炎、胆道感染、化脓性胆管炎、败血症、上消化道出血、穿孔等。术后应严密观察腹部体征，全身的一般状况，复查血尿淀粉酶，一早发现，早期处理。预防感染：观察T，遵医嘱用抗生素，检测血常规 9.健康教育

1.术后注意休息

2.饮食清淡易消化，胆源性胰腺炎的患者回家后3个月内饮食要控制，限制脂肪的摄入。

3.病情稳定后胰腺炎基本控制时，可逐渐恢复患者的饮食，向患者解释进食不影响引流。当患者基本能进半流质时，可以考虑拔除引流管。

出院指导

指导患者出院后应注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，告知患者应低脂、低胆固醇、高维生素饮食，多饮水，避免剧烈活动。一般每隔1周复查血淀粉酶，每隔1个月B超检查，以观察肝胆系统情况。如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况应及时到医院就诊