中国ERCP现状

第一篇：中国ERCP现状

中国ERCP研究现状

自1973年首例内镜胰胆管造影(ERCP)在我国应用以来，经过广大内镜工作者近30a的不懈努力，ERCP的成功率从20世纪70年代的84．0％提高到90年代的96．1％，已逐步接近或赶上了国际先进水平、成为胰胆疾病的重要诊断方法之一，随着操作技术的不断改进、内镜及其附属器械的迅速发展，治疗性ERCP于80年代初在我国也得到开展及应用、并逐步成为某些胰胆疾病的重要治疗手段，使原来需要外科手术的某些胰胆疾病避免了手术的痛苦，并取得了满意的疗效，从而开创了我国胰胆疾病治疗的新格局。

1诊断性ERCP 1．1胆道疾病

1．1．1胆管结石胆管结石是我国的常见病，众多的研究表明ERCP是确诊胆管结石的最佳方法，ERCP对总胆管结石的诊断准确率为92．1％～94.6％，肝内胆管显影率为86.6％，诊断符合率96．6％，ERCP表现为胆管充盈缺损，不同于肿瘤之不规则狭窄，ERCP不仅可直观胆石的大小、数目、部位等，而且可进行活检及细胞学检查．张澍田etal[1]分析了磁共振胆管造影术(MRCP)与ERCP及经皮经肝胆营造影术(PTC)对胰胆系疾病的诊断价值，其MRCP与ERCP(或PTC)的诊断总符合率为77．42％，对恶性狭窄的诊断符合率为71．43％，对结石的诊断符合率为100％，认为MRCP虽为无创性，漏诊率也较低，但误诊率相对较高，目前阶段尚不能取代ERCP(或PFC)在诊断胰胆系疾病中的作用，但可相互弥补对方的不足，近年来有学者[2]通过ERCP引导钢丝导入气囊早管至总胆管或左、右秆管，气囊充气后再注入造影剂，可清晰的显示肝内胆管的结石，准确性明显高于标准导管造影法。

1．1．2胆管癌ERCP在早期诊断胆管癌方面明显优于B超及CT检查，其诊断符合率(90．3％)高于B超(80.7％)和CT(85．0％)，并能清晰地显示胆道系统的全貌，对治疗及手术方案选择有重要价值，褚莹etal[3]对胆管癌ERCP影象进行了归纳：即直接征象：分为梗阻型、不规则型和腔内充盈缺损型；间接征象：即梗阻后低胆汁瘀积性肝内外胆管扩张，迂曲，形如“软藤状”，并对各种影象学诊断进行对比分析，认为B超为诊断胆管癌首选，但ERCP为最佳方法。

1．1.3梗阻性黄疸ERCP诊断梗阻性黄疸是一种既准确又安全的方法，ERCP诊断的价值在于确定梗阻的性质、部位和范围，梗阻性黄疸常见病因为总胆管结石和胪瘤，50岁以上患者肿瘤较常见，主要是胆管癌、壶腹周围癌和胰腺癌，任旭etal[4]对32例梗阻性黄疸患者ERCP诊断与B超和CT进行对比，其定位诊断率分别为93．7％，87．5％与81．3％，定性诊断率分别为0．6％，62．5％与56．3％，ERCP对梗阻性黄疸的病因诊断率明显优于B超和CT．有学者[5]还对胆道梗阻性黄疸ERCP影象进行分析，发观胆道完全梗阻占36％，可分为不规则状、杯口状、平直状和圆钝状四种类型；不全梗阻占64％，可分为充缺型与狭窄型两种类型。

1．1.4Oddi括约肌功能紊乱(SphincterofOddiDysfunctionSOD)胆囊切除手术后出现的一系列临床症状，过去被笼统称为“胆囊切除术后综合征”，现归为Oddl括约肌功能紊乱，ERCP可为87％的患者找到其阳性病变．如胆总管和(或)肝内、外胆管残余结石(36．1％)，胆总管炎性扩张或狭窄(17．6％)，胆囊管残留过长(6．5％)，胆道损伤(1．8％)[6]ENCP检查对继发性Oddi括约肌功能紊乱的病因的诊断可作为首选方法。

1．2胰腺疾病

①慢性胰腺炎：ERCP不但能诊断重度慢性胰腺炎，而且可以诊断中度、轻度慢性胰腺炎，不仅可作出质的诊断，同时还可以作出量的诊断，如病变部位、范围和程度，其阳性率和准确率均高，一组ERCP诊断的慢性胰腺炎64例，其中重度慢性胰腺炎11例，中度慢性胰腺炎28例，轻度慢性胰腺炎Z5例，ERCP表现有胰管不整、扩张和结石，胰管梗阻、狭窄和(或)囊肿及总胆管胰腺部狭窄等．认为ERCP对慢性胰腺炎的诊断，特别是轻度慢性胰腺炎和局限性胰腺炎的诊断有较高价值，是一种比较可靠的最佳诊断方法[2].②胰腺癌：由于胰腺癌多起源于胰管上皮细胞，故早期就可引起胰管狭窄或梗阻、扩张和移位，所以ERCP对发观早期胰腺癌有重要意义，胰头癌时可引起胆总管、主胰管梗阻，出现“双管征”影象．ERCP诊断准确率高于超声扫描或CT，可达95％，通过ERCP收集胰液作脱落细胞学检查，对胰腺癌诊断阳性率可达75％，最近协和医院[8]通过对ERCP下收集的胰液进行行K-ras基因点突变检测，胰腺癌阳性率为80％，明显高于胰腺良性疾病33％，为胰腺癌的早期诊断开辟了一条新途径．

③胰腺分裂症(Pancreaticdivisum)：是胰腺先天性发育异常，为腹侧和背侧胰管未融合，分别引流胰液，孙振兴etal[9]报道其发生率占同期ERCP的0.6％，大部分胰液通过一个很小的副乳头排泄，引起排泄不畅、阻塞，导致胰腺炎反复发作．ERCP显示腹侧胰管长度(1．5～3．5)cm，平均2．25cm，与背侧胰营长度(8．5～13．5)cm，平均11．6cm相比明显短小，是诊断胰腺分裂症的唯一方法。

1．3乳头壶腹部病变ERCP是确诊乳头壶腹癌首选方法，可见乳头不规则隆起、糜烂、坏死、溃疡及呈菜花样改变等，并可进行活检及内镜直视下刷取细胞取得病理证实，乳头部良性病最常见为十二指肠乳头旁憩室，ERCP可直视憩室的大小、形态、乳头及开口方位，其实用价值更突出，有报告2850例ERCP中发现十二指肠乳头旁憩室272例，占9．5％，其中乳头旁憩室211例，占77．6％，乳头内憩室61例，占22．4％，憩室的存在可能和某些胰胆疾病的发生有关，而不同类型乳头旁憩室间胰胆疾病的发生无显著差异，乳头旁憩室在一定情况下并不影响插管成功率。

2治疗性ERCP 2．1胆道疾病①胆总管结石：我国是胆道结石的高发国家，乳头括约肌切开术(EST)已在我国广泛开展，其技术熟练程度和临床治疗效果可以与国外学者相媲美，随着取石篮、取石气囊和机械碎石器等内镜器械的开发应，以及液电碎石(EHL)和体外震波碎石(ESWL)等技术的引入，临床80％以上的肝外胆管结石均可通过ERCP予以清除．EST治疗总管结石的最佳适应证是胆囊已切除，不伴有明显胆管狭窄的中老年患者，对于胆囊在位的患者，EST适合于高龄患者，合并胆囊结石的患者，在EST取石后，再实施腹腔镜胆囊切除术(LC)，．我院[10]近10a共进行治疗性ERCP921例，其中乳头切尸开42例，取石474例，取石成功468例，成功率为98.7％，并根据结石大小选择切口大小，其中大切口(1.5～2.0)cm98例,中切口(1．0～1．5)cm289例，小切口(0．5～1．0)cm87例，一般＜1cm之结石可直接用取石蓝取石，＞1cm之结石在选用碎石器将其粉碎后再行取石，对于＜1cm的胆管结石也可采用气囊行乳头指约肌扩张后再行取石，可避免乳头括约肌切开术而引起的出血、穿孔等并发症[11]，姚礼庆etal[12]经内镜乳头气囊扩张术治疗胆总管结石88例，结石直径为2mm～12mm，成功率96.5％(85/88)，取得了满意的疗效。目前治疗性ERCP己成为一种安全、有效的胆道结石的一线治疗方法．

②胆道梗阻性疾病：良恶性原因引起的胆道梗阻(或狭窄)在临床十分常见，不同程度的梗阻性黄疸是其主要表现，内镜下胆管引流既可作为手术或其他治疗前的准备，对于无法根治的恶性肿瘤又可作为姑息治疗的手段．内镜下胆管引流术有外引流和内引流两种，外引流即鼻胆管引流(ENBD)、内引流为经内镜放置胆道支架(ERBD)，ENBD通常作为一种临时性引流措施，适合于术前短期引流，急性胆管炎的胆道减压和预防性引流．内引流主要用于恶性胆管梗阻的姑息引流，也可用于良性胆道狭窄、胆瘘，暂时不宜手术或EST取石后的治疗．内镜下胆管引流水可解除梗阻性黄疸，治疗急性化脓性胆管炎，预防ERCP后感染及防止结石嵌顿，一组经内镜下胆管引流术375例，结果成功362咧．成功率为96．5％，其中鼻胆管引流225例，塑料内支架引流9例，金属支架引流46例，疗效满意率分别为91．6％，91．2％，97．8％，早期胆管炎发生率分别为0．9％，5．5％，2．2％[13]，目前鼻胆管和塑料支架已实现了部分国产化，而金属支架则依赖进口，价格昂贵，但通畅性能较好，有对照研究[14]发现：可膨式金属胆道支架黄疸清除率为87％，平均通畅期为310d，明显高于塑料支架的85d，由于金属支架膨胀后一段不能取出，故目前金属支架仅用于经济条件许可，肿瘤尚未广泛转移，预计至少可生存3mo以上的恶性胆道梗阻(或狭窄)患者。

2．2胰腺疾病 ①胆源性胰腺炎：在我国胆石症仍是急性胰腺炎的主要因素，胆源性胰腺炎占每年胰腺炎发病人数的60％以上，其内科保守治疗中约20％～30％无效，且并发症多，死亡率高达10％．近年来，对疑有胆源性胰腺炎患者实行早期(发病后24h～72h)ERCP检查及治疗已达成共识．其首选治疗是经内镜下行Oddi括约肌切开或放置鼻胆管引流术，这一点也已写入我国重症胰腺炎的防治规范．治疗性ERCP可清除胆道结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源胰腺炎患者病情迅速改善并减少复发，疗效明显优于传统常规治疗，成功率可达90％以上，作者[15，16]曾报告了66例急性胰腺炎早期ERCP及乳头取石和鼻胆管引流治疗效果：ERCP组腹痛缓解天数及平均住院天数分别为(11．5=3．6)d及(21.7±5．0)d，明显短于对照组(15.4=7．8)d及(33．0±6．8)d，血清淀粉酶恢复时间两组相差不显著，而且未发生与操作相关的并发症，显示急性胰腺炎早期ERCP及内镜治疗是安全有效的，强调对胆源性胰腺炎应尽早行ERCP及内镜治疗．

②慢性胰腺炎：慢性胰腺炎的治疗仍较困难，ERCP可发现胰管结石．胰管狭窄或胰腺假性囊肿，内镜治疗主要为EST，结石清除，扩张胰管，支架置入和外引流等，从而达到去除胰石，解除梗阻，引流胰液，缓解疼痛等治疗目的，目前国外学者已作了一些探索，也取得了一定的成果，但胰腺疾病的内镜治疗还处于发展与完善阶段．很多方面还是空白，与胆道疾病相比，国内胰腺疾病的发病率较低，开展内镜治疗的单位甚少，目前仅见个别报道，薛平etal[17]报道12例慢性胰腺炎7例合并有胰石行内镜下胰胆管括约肌切开取石术，5例腹痛完全缓解，2例较前明显减轻，无l例发生严重并发症．作者曾对慢性胰腺炎顽固性疼痛患者．放置胰管支架8例次，胰管狭窄扩张5例次，均缓解了疼痛，但远期效果则需进一步证实．③胰腺分裂症：胰腺分裂症的内镜治疗有经副乳头扩张．副乳头切开及置管引流．我院对4例胰腺分裂症作副乳头切开及扩张，症状均得到缓解．乳头切开可扩大乳头开口以增加引流，但短期内易再狭窄，引起胰腺炎复发，3并发症防治ERCP目前已公认为是一项比较安全有效的诊断和治疗手段，并发症少，死亡率低，我院[10，18]近10+a7328例次诊断和治疗性ERCP共发生并发症者79例次，发生率为1．04％，死亡2例，死亡率0．03％，诊断性ERCP并发症主要为急性胰腺炎(0．66％)，其次为化脓性胆管炎(0.33％)，与插管困难，反复显影，注造影剂过量及过多有关，为预防化学性胰腺炎发生，应严格控制造影次数及造影剂用量，对已有胰腺疾病的患者，可术前注射生长抑素或甲磺酸加贝酯等予以预防，治疗性ERCP并发症主要为出血、穿孔与化脓性胆管炎，与操作，黄疸及糖尿病有关，长期(副)胰管内支架引流患者可发生支架阻塞、移位、胰管破裂及假性囊肿形成等并发症，也可导致胰管不规则(49％)，变窄(35．5％)，侧枝胰管扩张(15．5％)，胰管周围纤维化、萎缩等．绝大多数发生并发症患者可经内镜治疗及内科保守治疗得以痊愈(94.74％)仅极少数患者需外科手术治疗4展望经过近三十年的临床实践，ERCP诊断和治疗水平有了较大提高，积累了丰富的经验，但应用规模和技术开发等方面仍显不够，有些领域仅是少数专家的尝试，特别是治疗性ERCP有些领域尚未开发．随着内镜及附属器械的日趋国产化，诊断和治疗性ERCP不断推广及普及，内外科医师通力合作，我国诊断和治疗性ERCP方兴未艾，前景广阔。

作者简介：李兆申，男，1956年10月13日出生，河北省宁晋县人，汉族，1980年毕业于第二军医大学军医系，1988年获消化内科学硕士学位，现为第二军医大学附属长海医院内科教研室主任，消化内科主任，主任医师，教授，博士学位导师，兼任中华消化内镜学会委员、秘书，上海消化内镜学会副主任委员，主要从事消化系疾病基础与临床研究及消化内镜诊治工作，发表论著100篇，主编、参编医学专著10篇，本刊编委。

第二篇：ERCP技术

一、什么叫ERCP？

ERCP是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，经内镜操作孔道插入一造影导管，并进入十二指肠乳头内，注入造影剂，若胰管及胆管同时显影或先后显影称为ERCP，若导管仅插入胆管内，注入造影剂，仅胆管显影称为ERC；若导管仅插入胰管内，注入造影剂，仅胰管显影称为ERP，ERCP为一种微创肝胆胰系疾病重要诊治方法。MRCP检查虽无创，但误诊率较高，且无治疗作用，故不能取代ERCP的作用；随着医学技术的发展，ERCP已由起初以单纯造影诊断为主，逐渐发展到当今造影与细胞学、组织学、胰液和胆汁生化、肿瘤标志物检测以及基因诊断相结合的现代诊断技术；在治疗性ERCP方面也有飞速发展，包括内镜下乳头括约肌切开术、取石术、胆管支架引流术，鼻胆管引流术、胆管多支架管引流、胆胰管双支架引流、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胰管引流术、胰腺假性囊肿引流术等，使ERCP诊疗技术进入一个崭新的时代，目前我科均能开展以上操作。

二、哪些患者需要做ERCP？

一般认为凡疑有胰胆疾病者均为适应症，主要包括：

1、疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因不明者。

2、胆囊切除或胆管术后症状复发者。

3、临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期。

4、疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤，胆源性胰腺炎须去除病因者。

5、怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇流异常者。

6、原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆道疾病者。

7、因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者。

8、因胰胆疾变需行内镜下治疗者。

9、胰腺外伤后疑胰管破裂者。

10、胆道手术后胆汁漏、疑有误伤者。

11、疑胰腺先天性病变。

12、某些肝脏疾患，如肝癌伴梗阻性黄疸、肝内外胆管结石伴肝内胆管炎者。

对急性胆管炎、胆源性急性胰腺炎及胰腺囊肿，以往被认为是ERCP的禁忌症，近年来由于十二指肠镜下引流技术的开展，目前已认为不属禁忌，相反已成为首选治疗方法，在条件具备时应尽早进行内镜下的诊断治疗。

ERCP禁忌症：

1、有上消化道狭窄、梗阻，估计不可能抵达十二指肠降部者。

2、有心肺功能严重障碍等其他内镜检查禁忌者。

3、非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。

4、有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术者。

5、凝血功能异常、精神病发作期。

三、术前准备

（1）术前完善各项检查及化验（2）常规做碘试验（3）术前禁食禁饮一餐（4）术前宣教（5）静脉留置

（6）术前备药：杜冷丁针： 0.05、复方泛影浦胺：20mlx2支、东莨菪碱：0.3mg、地西泮针：10mg、必要时带去甲肾上腺素1支

（7）术前排空膀胱连同病历一起送往数字胃肠机室

四、术后护理

（1）术后接患者取平卧位

（2）观察生命体征、腹部体征、腹胀痛、恶心呕吐情况（3）术后三小时及明晨血尿淀粉酶变化（4）告知卧床休息24小时（5）遵医嘱用药（6）协助生活护理

（7）并发症观察：出血、胃肠穿孔、急性胰腺炎、胆道感染、休克、低氧血症等

第三篇：ERCP介绍

ERCP术

一、定义：

经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)诞生于60年代后期，医生将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。1968年首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术，可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。1974年，Kawai、Classen等相继报道了ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，开辟了治疗性ERCP时代。通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆引流管（ENBD）治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、行胆管支架引流术、胆总管结石取石术等微创治疗。随着影像技术的进步，MRCP因其无创、无X线照射、不需造影剂等优点己逐步取代诊断性ERCP，成为胰胆疾病首选的诊断方法，ERCP逐渐转向胰胆疾病的治疗。

由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。在我国很多三级医院都开展了该类手术，技术已很成熟，安全性高。近年来我们医院内镜检查治疗中心应用ERCP技术，先后为200多名胆管、胰腺病人解除了病痛，治愈率100%，很少有并发症出现。

ERCP技术是一种应用内窥镜进行诊断和治疗的新技术，对胆管和胰腺疾病的诊断准确率高于B超和CT，在诊断的同时还可以通过微创手术技术，对胆管结石、胆道狭窄、梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、胆道蛔虫等疾病进行快速、安全、有效的治疗。应用ERCP技术还可以通过内镜对外科胆囊切除后残留的结石或者结石再生进行治疗，从而避免再次手术，减轻患者的痛苦。

二、适应症

1.胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫； 2.不明原因的阻塞性黄疸；

3.复发性胰腺炎、胆源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺肿瘤； 4.胆胰先天性畸变，胆胰管汇流异常； 5.胆胰手术、外伤后胆瘘、胰瘘、狭窄；

6.胆囊切除、胆管手术后症状复发，奥狄氏括约肌功能紊乱； 7.十二指肠乳头、壶腹部肿瘤； 8.某些肝脏疾病。

需要强调的是由于CT、超声内镜和核磁共振下胰胆管成像技术（MRCP）的进步，单纯诊断性的ERCP目前很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要 ERCP协助诊断时才考虑应用

三、禁忌症

1.严重的心肺或肾功能不全者

2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）3.对碘造影剂过敏

四、术前准备

1.严格把握适应症，评估手术危险，操作难度，为减少操作风险而进行的术前处理（预防性的抗生素应用），内镜检查的时机把握等。

2.术前病人及家属知情同意并签字。告知操作风险及相关可能的并发症。ERCP是高技术含量、高风险的内镜操作，需要让患者及家属充分了解操作过程、手术收益及可能出现的并发症。并要

3.术前作碘造影剂过敏试验。术前禁食6-8小时。

4.术前用药：哌替啶50mg肌注，可静注解痉灵20mg，以减少患者术中的不适反应。5.对于需要行十二指肠乳头切开的病人，应提前一周停用抗血小板药物以及抗凝药物，术前检测血小板和凝血指标。

五、操作过程

1.插镜: 患者一般采取俯卧位或左侧卧位，十二指肠镜经口依次通过食管、胃、进入十二指肠降段，找到十二指肠乳头。

2.插管: 选择性插管是顺利进行ERCP诊断和治疗的基础。经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入乳头。多数ERCP医师插管成功率应大于85 %以上，导丝引导下选择性插管成功率高，并发症少。

3.造影: 在透视下经造影导管注入造影剂，在荧光屏上见到胆管或胰管显影，显示病变。尽量减少不必要的胰管显影，以防术后胰腺炎的发生。4.拍片: 胰胆管显影后，进行拍片存储。

5.治疗：根据患者胰胆管病变情况，采取不同内镜下治疗措施（如括约肌切开取石、放置引流管或支架缓解胆管梗阻、瘘管支架放置等）。

六、术后护理

1.术后一般常规应用抗生素三天，以防感染。

2．密切观察临床上有无发热、腹痛、呕血、黑便等变化。3.术后检查血常规及血淀粉酶动态变化情况。

七、并发症

1.胰腺炎：ERCP术后胰腺炎的发病率为1-7 %，有些情况下发病率会更高。内镜医生应该告知病人ERCP术后胰腺炎可能很严重，可导致住院时间延长、需要手术治疗甚至死亡。病人和操作的因素都会影响ERCP术后胰腺炎的发病率，在设计操作方案及签署知情同意时都应该考虑到。

2.括约肌切开术后出血：大部分出血可自行停止，对于持续活动性出血患者往往需要再次内镜下止血，绝大部分病人可以出血停止，极少数情况下需要手术治疗。3.感染性并发症：胆管炎多见。术后胆管炎发病率不超过1 %，而胆囊炎的发病率为0.2-0.5 %。在引流通畅的情况下，一般抗炎治疗有效。

4.消化道穿孔：穿孔可能由于导丝、括约肌切开或内镜在远离乳头部位引起的。ERCP术后穿孔的发病率为0.3-0.6 %。穿孔可由于插镜所致的食管、胃、十二指肠的机械穿孔，或者由于括约肌切开、导丝置入或者其他治疗操作。手术导致的解剖改变会明显增加穿孔的风险（比如既往胃大部切除毕II术后患者）。小的穿孔内科保守治疗有效，大的穿孔往往需要手术处理。

八、在胰腺胆疾病中的临床应用 1.胆总管结石

胆总管结石是胆道梗阻最常见的原因。临床表现为胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎或胆源性胰腺炎。ERCP诊断胆总管结石的敏感度及特异度超过95%。目前在专家手中，ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%，总的并发症的发生率5%，死亡率小于1%，均优于手术治疗。在选择性胆管插管失败时，可行预切开术，但其并发症的发生率要高于常规方法。除乳头括约肌切开外，另外可选择胆道括约肌气囊扩张。一些特殊病例，如凝血异常、ERC术后胰腺炎高危人群等，可选择气囊扩张。取出结石通常选择气囊或网篮，大结石或崁顿结石，取石较困难，可以选择机械碎石。取石不成功，应置入胆道支架或鼻胆引流管引流[2]。经十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP）和在ERCP基础上的内镜下乳头括约肌切开术（EST）、内镜下乳头柱状气囊扩张术（EPBD）配合取石网篮、取石气囊或紧急碎石器取石术在临床得到广泛应用，为胆道结石的治疗打开了大门，亦为胆管结石患者带来了福音 2.良恶性胆道狭窄

ERCP可用于恶性胆道梗阻的诊断和治疗，活检、刷检和超声内镜介导下穿刺均可提供组织学诊断，但总的敏感度不高于62%。ERCP也用于胆道良性梗阻、胆道先天性异常及手术后并发症的诊断治疗，包括肝移植后胆系并发症。对于胆管狭窄可行内镜下扩张及支架引流治疗。置入胆道支架可为良恶性胆道梗阻提供有效引流，其中金属支架畅通时间是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金属支架适用于预期生存时间较长、无远处转移及塑料支架开通时间短的病人。胆道支架也有助于术后胆道狭窄及胆瘘的治疗。3.Oddi氏括约肌功能障碍

Oddi氏括约肌功能障碍表现与胆道疾病或胰腺疾病类似。90%以上患者括约肌切开后疼痛消失。一些研究认为括约肌切开有益，但尚未得到公认，应进一步研究；Oddi氏括约肌功能障碍患者ERCP后并发症发生率高，临床上应谨慎。4.慢性胰腺炎

ERCP行胰管造影，对有症状的胰管结石、胰管狭窄和假性囊肿可行镜下治疗。胰管狭窄通过扩张和支架治疗可得到有效的治疗，对于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首选内镜治疗，只有内镜治疗无效或复发的病例可考虑采用手术治疗。慢性胰腺炎患者崁顿的胰管结石可诱发腹痛和急性胰腺炎，因为胰管狭窄，胰管括约肌切开取石较困难，往往需要体外震波碎石后再尝试内镜下取石。5.胰瘘

胰管破裂或胰瘘多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外伤及手术损伤造成。胰瘘可出现胰源性腹水、假性囊肿形成或二者同时存在。胰管支架已成为胰瘘的常用的治疗方法。大部分严重的胰管损伤可置入桥样支架以重建正常的胰管引流。6.胰腺囊肿

ERCP可用于诊断治疗胰腺液体积聚，包括急性假性囊肿、慢性假性囊肿及胰腺坏死。与胰管相通的液体积聚可经乳头治疗，不通者可经胃或十二指肠引流。EUS可用来穿刺前定位，以避开血管。与胰管相通的液体积聚包括胰尾部的囊肿，可由经乳头放置胰管支架。经胃或十二指肠假性囊肿引流，虽然技术要求较高，但技术熟练的医师成功率仍大于80%。假性囊肿引流的并发症包括胰腺炎、出血、穿孔及感染

希望有以上疾病的病人来我院就诊，我们将尽全力为您服务。

第四篇：ERCP进修心得体会

ERCP进修心得体会

在南昌大学一附院内镜中心为期4个月的进修生活转眼已经结束,收获颇多，感觉时间过得真快。期间收获令我受益匪浅并将受益终身。来南昌大学一附院后，进入内镜中心学习ERCP及其相关诊疗技术，期间我严格遵守医院及内镜中心的各项规章制度，尊敬师长，团结进修同事，严格律己，关心患者的要求和痛苦。努力将理论知识结合实践经验，不断总结学习方法和临床经验，培养自己独立思考、独立解决问题的能力。以下几点是我进修期间感受最深也是收获最大的体会：

一、个人操作收获体会：

开展ERCP要求内镜医师能熟练操作十二指肠侧式镜，我们的体会是将十二指肠侧式镜调整大旋扭，上抬90度，侧式镜即成为直视镜，操作迎刃而解。其次进十二指肠后采用拉直法很快找到乳头，调整乳头位置、内镜与乳头距离、插管的方向和角度,插管前要仔细观察乳头开口,插管时需轻、快、准,如造影管与所要造影的胆管或胰管不形成夹角,只需轻轻插入造影管即可成功,胆管多向上、位于11,12点方向,胰管多呈水平,位于2,3点方向,胰管插管时只需插入数毫米即可显影,胆管插入时有时有落空感或轻松感,如只需了解胆管疾病,可将导管插深一些,这样即可避免造影剂外溢,又能避免造影剂返流入胰管而致的腹痛及化学性胰腺炎。切忌盲目乱插或用力插管,因用力不当会促使Oddis括约肌痉挛,使导管插入困难,甚至损伤乳头开口处粘膜,粘膜充血、水肿或少量出血,而使插管失败。从胆、胰管的解剖学来看80%以上有共同通道,但其共同通道的长短、与乳头开口的角度以及胆胰管汇合的角度各异,在实际操作中要完全做到选择性造影是有难度的,只有在实践中不断提高。常见的治疗性ERCP未成功的原因有:①胆总管内结石过大、过硬,未能碎石成功。结石超过20mm,大多须进行内镜下机械碎石治疗,小于10mm的结石,经EST切开后,可以经网石篮取石。碎石未成功的5例,直径都超过20mm。拉取结石时应避免使用暴力向外拉内镜，这样容易造成壶腹部撕裂损伤，应采用“插镜—右旋—向下”的联合动作使用方向与胆管的轴线方向一致，有利于结石的取出，取石顺序应遵循“先下后上、先小后大”的原则，避免一次套取过多的结石引起取石篮在乳头部 嵌顿。胆总管内结石过大、过硬,未能碎石成功，可先置入一根塑料胆道支架，经过3-6个月的引流，一般结石会有所缩小，再行碎石易成功，如一次取不净,可数次进行,取净为止。②放置金属支架,支架定位必须准确，释放前可略深一点，释放过程中可不断后拉调整。内引流管或鼻胆管要在明确胆总管狭窄的性质、程度后,再选择合适的器材和方法,耐心操作,不要强行通过狭窄管道,以免损伤胆管、出血、甚至穿孔。提高逆行胰胆管造影术的安全度,减少并发症是开展治疗性ERCP成功的重要因素。

插管造影的技巧：对准开口，拉直窥镜至门齿60－70cm，视野在10－12点方位对准开口插管，如此反复多次不能对准开口，应将窥镜退回胃腔重新进入十二指肠予以调整。对不准开口的原因，常因镜身在胃腔内弯曲太多呈e型倒勾状。纠正的方法是，当镜身已进100－200cm才到达十二指肠窥见乳头时，向上弯曲镜端，小旋纽右弯曲钩住肠壁的一部分退镜，会使乳头和开口由远变近，由上变下，越退越清楚地去弯拉直法，重新对准开口插管，是选择性胆管造影的最好方位。

二、人性化的管理模式：

内镜中心的全体医护人员是一个在陈幼祥主任带领下的良好的协作团队，同事之间关系和谐融洽，即便刚来的进修医师进入团队之中也倍感温暖。陈主任最常说的一句话就是，进修医师不要把自己当外人，我们是把你们当自己人来对待。经常提醒刚来的进修医师注意无菌观念，对放射线的防护等细节，所以手术时手术医师、助手、手术护士、麻醉医师、放射医师及进修医师各司其职，而又互相协助，从手术前准备到手术后患者麻醉复苏井然有序，确保了最重要的手术质量和病人安全。

三、先进的设备及高水准的技术水平：

该内镜中心ERCP手术室内设备完善、配备非常合理。内镜、各种监护设备、吸引器、供氧设备放置合理，附件如导管、导丝、切开刀、取石篮、碎石器、取石气囊、鼻胆管、支架、活检钳等配备齐全，且放置于固定位置，使用起来得心应手。此外，更重要的是陈主任带领下的手术团队技术精湛，对于原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者、疑有各种胆道疾病如结石,肿瘤,硬化性胆管炎等诊断不明者、疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者、胰腺疾病:胰腺肿瘤,慢性胰腺炎,胰腺囊肿等情况均能完美的处理，尤其是对于防范术后并发症更有独到的水平。

四、严谨的工作作风：

对于新到的进修医生由老师带教，了解内镜中心的环境和各类物品的存放地点，掌握各个设备的使用和注意事项，与患者沟通的技巧和注意事项，严格无菌观念，通过手术演示、讲座等方式提高下级医师的技术水平。

经过4个月的进修，了解掌握了ERCP的插管技术及注意事项，熟悉了解ERCP相关的治疗适应症和禁忌症以及术后并发症的处理。较好地完成了进修的学习任务，未发生医疗差错和医疗事故。进修结束后，我将继续努力，不断学习，将所学知识投入到全心全意为患者服务的工作当中去。

第五篇：ERCP的护理

ERCP的护理

定义：ERCP(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)：即经内镜逆行胰胆管造影，指经十二指肠镜下通过十二指肠壶腹部乳头开口处插管，做胰胆管造影。ERCP首先达到诊断目的，再根据诊断结果采取进一步介入治疗，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)等介入治疗，还可以取结石，狭窄置入胆管塑料支架、结石大可以先碎石后取出、结石大于壶腹部乳头开口可以用气囊或者水囊扩张，扩张后再取出等。

目前趋势：ERCP手术的优点（和传统外科手术比，ERCP具有创伤小、住院时间短、恢复快、并发症少的特点）。适应症：

1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者

2．疑有各种胆道疾病如结石，肿瘤，硬化性胆管炎等诊断不明者 3．疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者

4．胰腺疾病：胰腺肿瘤，慢性胰腺炎，胰腺囊肿等 禁忌症

1.严重心功能不全，急性心梗，哮喘发作期，不能合作者 2.急性胰腺炎

3．发生在十二指肠乳头以上的消化道狭窄 4．碘过敏者

5．胰腺假性囊肿 6．颈椎畸形 7．急性咽喉炎

8．有麻醉药过敏史

方法与配合 术前准备 1患者准备

术前患者禁食、禁水6 h以上

穿着要适合摄片的要求，不宜太厚，去除义齿和金属饰品或其他影响造影的衣着织物等

术前用药：术前30 min肌注654-2 10mg，安定10mg，杜冷丁50mg，术前1 5min口服去泡剂（利多卡因胶浆）及咽喉局麻 必要时在患者右下肢建立一条静脉通道留置。2设备及器械的准备

内镜：侧视式十二指肠镜JF或TJF 附属用具：Olympus聪明刀直接插管和切开，COOK公司产超滑导丝，OlympusPSD-20高频电发生器，（机械碎石网篮，取石网篮，气囊导管，扩张球囊，取石球囊，支架推送器，胆道金属及塑料支架，鼻胆管，鼻胰管，胰管塑料支架）其他：X线机，心电监护仪，输氧设备，血氧饱和度监测仪等。检查仪器处于备用状态，X线屏调到最清晰，调试好高频电的强度。

造影剂：欧乃派克，配置方法是欧乃派克：生理盐水=7.5:20/1:1.以往采用76％复方泛影葡胺，用之前应询问有无过敏史，做好碘过敏试验，造影剂配置方法是76％复方泛影葡胺加生理盐水稀释至25％。无菌生理盐水

专业的医生与护士配合进行操作

术中配合要点

体位：多取俯卧位或者左侧卧位，俯卧位时头偏向右侧，以利操作 进镜中配合：协助患者将牙垫咬好，用胶布固定

治疗时配合：准确的将术者所用的各种导管，导丝，切开刀支架等物品放在操作台附近，以便随时取用

术中过程：插管—打造影剂-显影-诊断-治疗。医生进镜找到乳头后，根据乳头大小、形态选择造影导管，用10、20ml注射器分别抽吸造影剂，排尽空气，待医生将造影导管送至乳头开口，插管成功后，回抽是否有胆汁。明确为胆管后，用10ml注射器低压慢速注射，如有阻力立即停止并报告医生调整方向，不可强行注射。首次造影量应<5ml，确定在胆管后可将药量适量加大，使胆管充分显影，如果胰管显影，立即回抽造影剂，用黄斑马导丝或用乳头切开刀明确胆胰管走向代替造影剂显示胆胰管走向。造影部位为胆总管的下段；推注时选择10、20ml注射器，以0．2～0.6ml／min速度推射；浓度为25％；首次量<5ml，总量l0～20ml，显影充分后尽量回抽出造影剂。术中操作注意事项：

严格遵守无菌操作规程，抽送导管及导丝时均用酒精无菌纱布包裹，导丝、导管操作条较长，操作中避免污染，防止发生医源性感染

严密监测生命体征，观察患者神态、面色、表情变化，了解患者疼痛情况，发现异常及时处理，必要时建立静脉通道，准备好急救物品；

配合医生：专业护士完成。操作时弄清医生意图，紧密配合。器械的收放不可粗暴，导丝不可插入过深，反复轻柔试进，网篮忌骤放骤收。保持视野清晰，备生理盐水必要时冲洗视野。置入支架时应注意进退导丝与医生保持步调一致，既要防止导丝插入过深，又要防止导丝从胰管或胆管滑脱。

术后放置鼻胆管或鼻胰管，妥善固定鼻胆管，保持引流管引流通畅。

护理

术前护理

休息：术前无明显不适的患者可以自由活动，适当增加休息时间；疼痛明显卧床休息,。

心理护理：说明操作的基本原理,ERCP的程序，体位（左侧俯卧位），插镜时的吞咽配合、学会张口呼吸，操作过程中产生的不适及治疗达到的效果。可能存在的风险、手术成功的百分率，增加患者对ERCP的了解和信任，消除患者的紧张恐惧心理，促进患者的主动合作。1.2.3.4.5.6.7.饮食护理：胆源性胰腺炎的病人住院期间均禁食，择期做ERCP的病人未作手术时可以进食，以清淡饮食为主，术前禁一餐。

病情评估：既往病史、现病史、生命体征、诊疗情况、特殊检查的阳性结果。

评估病人对手术的了解程度。

介绍手术的相关事项： 如手术医生、大致方法，操作体位、插镜时的吞咽配合、操作过程中产生的不适及治疗达到的效果。术前准备：

检查医嘱是否开立，核对检查单 出凝血时间、胸片、心电图，通知胃镜室准备治疗用物 术前晚10点以后禁饮禁食 建立静脉通道 佩戴腕带

备齐药物带至胃镜室，利多卡因胶浆一支，安定 10mg、欧乃派克75毫升 护送病人至胃镜室完成手术

术后护理

1.接病人回病房，交接病人的病情 术中治疗情况、治疗方式、有无出血 2.体位：绝对卧床休息

3.鼻胆管引流的连接负压吸引装置 鼻胆管引流管的护理

要向患者解释引流的重要性和必要性。经常检查并妥善固定引流管，引流管在体外要做到双固定，即固定在鼻翼侧（T形胶布）、颊部和床旁，并连接负压引流袋，避免逆行感染。保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状、量以助于判断病情。引流初期，引流量较多，每日可达500～1000ml，后期逐渐减少，如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞或是否置入胰管，应调整体位，保证引流通畅。定期更换引流袋，协助医生用甲硝唑100ml 1次/天鼻胆管冲洗，预防胆道内沉渣堵塞鼻胆管，并可控制胆道感染的发展，冲洗时严格无菌操作，动作要轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快[4]，如胆汁澄清，每日引流量在300～400ml以上，无感染征象者可暂时不必冲洗。

3.遵医嘱给药 执行医嘱立即补液，抑酸，消炎，质子泵抑制剂，补液，止血，观察用药后的疗效及不良反应。生长抑素要求24小时泵入，连续不间断。4.心理护理：医护人员及家属更要热情细心体贴关怀患者，转移患者的注意力，从而降低患者的紧张度。

5.饮食护理 禁饮禁食，具体禁食时间根据病人情况（腹部体征、有无并发症、血尿淀粉酶的情况）进行饮食调整，术后常规禁食，如无并发症发生，学淀粉酶正常就可以开始进食，开始进食以流质（米汤）食物为主，无不适逐步过渡到半流、软食，要求清淡饮食。避免粗纤维食物摄入，防止十二指肠乳头摩擦导致渗血.6.基础护理 禁食期间做好口腔护理，大小便护理，合适的室温（发热病人），保持舒适 7.病情观察 1.监测生命体征，T P R BP SaO2等

2.观察有无发热、腹痛、腹胀及出血等症状

3.观察引流管是否通畅、引流液的量、颜色；引流管留置时间根据引流量的多少、病人症状缓解情况，最重要根据再次胆管照影的情况决定是否拔管。一般5~7天再次行鼻胆管照影。4.监测血尿淀粉酶并发症的观察和护理 8.术后并发症：

较常见的是注射造影剂后引起的急性胰腺炎、胆道感染、化脓性胆管炎、败血症、上消化道出血、穿孔等。术后应严密观察腹部体征，全身的一般状况，复查血尿淀粉酶，一早发现，早期处理。预防感染：观察T，遵医嘱用抗生素，检测血常规 9.健康教育

1.术后注意休息

2.饮食清淡易消化，胆源性胰腺炎的患者回家后3个月内饮食要控制，限制脂肪的摄入。

3.病情稳定后胰腺炎基本控制时，可逐渐恢复患者的饮食，向患者解释进食不影响引流。当患者基本能进半流质时，可以考虑拔除引流管。

出院指导

指导患者出院后应注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，告知患者应低脂、低胆固醇、高维生素饮食，多饮水，避免剧烈活动。一般每隔1周复查血淀粉酶，每隔1个月B超检查，以观察肝胆系统情况。如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况应及时到医院就诊