广宁县中医院护理文书管理奖惩制度(已修改版)

第一篇：广宁县中医院护理文书管理奖惩制度(已修改版)

广宁县中医院护理文书管理奖惩制度

为落实卫生部«中医病历书写基本规范»，保证护理文书书写质量，明确三级质控职责，结合本院实际情况，特制定本奖罚制度。

一、按照«广宁县中医院护理文书质量评价标准»进行检查评分，采用百分制评分法，每月每个病区抽取5份病历，分三个等级，即优秀（满分）、合格（得分≥90分的）和不合格（<90分的或一个单项否决）。

1．先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目者，评为不合格病历。

⑴未按规定时间完成护理记录和抢救记录的。⑵病重、病危患者未按规定时间完成记录的。⑶病情记录或抢救记录存在医护矛盾的。⑷重抄不及时的。

⑸护士执行错误医嘱或口头医嘱的。(6)没按医嘱测量生命体征的。

如在环节质控中，抽检病历被评定不合格的，给予当事人经济扣罚30元/份，连带科室护士长或质控员经济扣罚30元/份；如超出2天内未整改的，另给予当事人经济扣罚100元/份，连带科室护士长或质控员经济扣罚100元/份。

二、未按照«规范»和«广宁县中医院护理文书质量评价标准»书写病历，造成病历缺陷的，每项作经济扣罚10元/份。

（一）体温单

1．涂改不规范或患者基本信息不相符的； 2．入院时间、生命体征不真实或与医生不一致的； 3．未按护理常规测量生命体征的； 4．脉搏、体温绘制不规范； 5．物理降温后未复测体温或未及时追踪观察； 6．未反映入院时、转页时的体重或血压；

7．未按医嘱反映药物过敏试验结果或其他项目记录的；

（二）医嘱单

1．3天内未及时手工签名的；

2．电子病历中未反映药物过敏试验结果； 3．未按规定时间内执行医嘱；

（三）首次护理记录单

1．患者资料填写漏项或不正确的； 2．评估结果与患者病情实际不相符； 3．未反映诊断、证型或与医生不相符； 4．未能反映病情变化的；

5．未能根据患者病情反映存在危险风险的；

（四）护理记录单

1．患者资料填写漏项或不正确的； 2．书写记录时间不正确或漏写的； 3．生命体征填写不规范的；

4．出入量记录不正确或未在规定时间内统计的； 5．未反映专科病情观察内容或未及时追踪观察的； 6．吸氧患者未交待相关注意事项；

7．血压、体温、血糖、血钾等指标达到危急值时，未记录或追踪观察的； 8．使用专科药物、特殊应急药物需观察的，未反映或追踪其观察内容； 9．未反映中医特色或3天内未落实健康宣教的； 10．未记录术前准备情况的；

11．告病重、病危、抢救的患者，上级护士未在24小时内质控签名的或患者入院3天内未有上级护士质控签名的； 12．未及时记录患者病情变化的；

13.病重患者未每天记录病情或病危患者未每班记录病情的； 14．一般患者2周内无一次病情记录的； 15．书写护士漏签名的；

（五）手术护理记录单

1．患者资料、病情填写漏项或不正确的； 2．患者手术开始时间、离室时间不正确的；

3．器械清点未正确书写具体数量的或未有两位护士签名的； 4．缺无菌效果指示卡的；

5．患者抢救或取消手术未记录或记录不正确的。

（六）输血安全护理单

1．患者资料、病情填写漏项或不正确的； 2．血袋内容记录漏项或不正确的； 3．输血前、中、后没有护士双人核对的； 4．未按医嘱填写输血准备项目或漏项的 5．输血中、后未根据实际情况填写或有漏项的； 6．上级护士未在24小时内完成审阅签名的。

（七）术前术后交接记录单

1．患者资料、病情填写漏项或不正确的； 2．交班、接班护士未及时记录的或记录不正确的； 3．交班、接班护士未及时签名及填写交接时间的。

（八）跌倒/坠床风险护理单

1．患者资料、病情填写漏项或不正确的；

2．未对新入或转入的患者实际情况进行评分或评分不正确的； 3．跌倒条件不符合患者病情的； 4．未根据患者评分结果使用警示牌的； 5．在患者住院期间，未及时根据患者情况进行重新评估的； 6．高危患者未落实每周追踪评估； 7．3天内未有患者家属告知签名；

8．未根据患者实际情况选择相应的护理措施； 9．上级护士3天内未及时审阅签名。

（九）药物过敏试验知情同意书

1．护士书写患者姓名与患者姓名不相符的； 2．没有书写PG批号或其他漏项、不正确的； 3．告知护士没有及时签名及具休执行时间的；

4．对文盲或14岁以下的患者，没有按手印或2位医护人员证明签名的；

三、考评与相关奖励措施

1．护理部和护理文书专项质控小组每月不定期对运行病历和归档病历进行抽检、质控。

2．每季度对各科室护理病历质量进行排名，对合格率达100%的科室当季奖励800元；每月对当月运行病历（3份）及归档病历（2份）中没有书写缺陷的，奖励50元/份。

3．由护理部对每季度进行统计奖惩情况并报医务科，报院务会审核后，报财务科兑现奖罚。

广宁县中医院护理部 2016年5月1日

第二篇：中医院病区护理管理

中医院病区护理管理

【摘要】临床科室的质量管理是医院质量管理系统中最重要的环节之一，临床科室的病区管理是质量管理的核心。而综合医院的中医科又具有其特殊性，导致了护理服务的独特性。本文将从调整、优化病房布局，提高病区管理质量，提高护理人员的整体素质以及加强护士长自身素质建设，提高管理水平四个方面来进一步阐述。

【关键词】中医；病区；护理质量管理

中医学不但包涵精湛的医术，还蕴藏着丰富的护理精华。现代人对护理的需求发生巨大变化，护理范畴也随之不断拓宽。随着医学的发展，中医护理越来越受到护理界的重视。综合医院的中医科不同于一般临床科室，病种涉及面广，如血液科、肾脏内科、心血管内科、消化内科、神经内科等临床各科;且住院患者年龄偏大，病区患者的病种及年龄层次的特殊性，导致了护理服务的特殊性。中医护理管理应在祖国医学整体观、辩证观的理论指导下，在临床的护理实践中，注意融入体现中医特色的理念，加强病房管理，以期逐步形成人本原则下的中医病区的管理体制。通过对综合医院中医病区护理管理工作的探索和实践，简述如下。

1、优化病房布局，突出中医特色文化

从管理角度看，病区既是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身心需要的物理环境，它们构成了病区环境管理工作的重心。古人云“七情之病也，看花解闷，听曲消愁，有胜于服药者矣”。我们认为中医病房要有自己的标准要求,应突

出中医特色、合理布局，故病区增加了中式风格装修元素，根据不同疾病和病人的不同体质，对病室的温度、光线、环境等进行了合理的调整，以符合中医治疗法则和调动病人体内正气为基本原则。在病室和病区走廊内摆放了绿色盆景植物、花卉、壁画等，以点缀美化环境，使环境富于生机，从而有利于体内正气的调动，调节病人的精神生活。

2、开展专科专病中医特色护理

根据中医养生、中医护理防重于治的思想，在护理工作中广泛应用中医药技术，制定业务培训计划，分批分层次培训，有针对性的举办专题讲座，观看中医护理技术操作规程电教片。开展中药熨烫治疗腰背痛，中药贴敷治疗腹胀，耳穴压豆治疗失眠、呃逆、便秘和食欲中药湿敷预防静脉炎；穴位注射；中药穴位贴敷促进术后肠蠕动；刮痧等。开展专科专病中医特色护理，利用传统中医治疗手段，减轻了患者的痛苦，缩短了病程，促进了患者的康复，中医药护理技术的开展得到社会和广大病人的认可和欢迎，配合优质护理服务示范工程的创建，受到患者普遍赞誉。

3、制定和完善护理流程

针对科室的具体情况，我们将根据日常的护理活动顺序和职责，采取先试验后制定的原则，制定入院、出院、各班次工作流程、护士长工作流程；煎药、拔罐、穴位注射、中药穴位贴敷、刮痧等操作流程；从而实施全面的流程管理，通过实践再制定出适合本科室的健康教育流程，组织学习、指导并检查执行情况，同时积极反馈，使护理人员正确实施护理流程，避免工作遗漏，提高患者满意度。

4、培养中医

护理人才是发展中医护理事业的前提。

培养具有一定外语水平、高学历、高素质、有临床经验、有创新能力的中医护理人才是中医发展壮大的关键。长期以来由于多种因素的影响，中医科发展缓慢，导致中医护理人员的配备处于弱势，从事临床护理工作的护士既要掌握西医护理的知识和技能，又要掌握中医的基本理论和护理操作技能；同时综合医院护理人员主要来源于卫校毕业的护士，中医基本理论知识欠缺，加大了中医护理人才的培养难度。在工作中强化中医理论知识培训，合理使用各级护理人才，培养中医护理队伍。

4.1分层管理对护理人员实行合理的配备组合和科学的分层管理。责任组长1名，为有工作经验的护理人员承担；责任护士3名，由低年资护理人员担任，在责任组长的指导下工作，使病人从入院到出院都有责任护士主管，实行具体任务层层落实制。

4.2 强化中医理论知识培训，培养懂中医、用中医的护理团队 中医护理的特点在于强调整体观念，运用辨证施护的思想和方法，根据临床所见病症，针对不同病情，应用扶正祛邪，标本缓急，同病异护，异病同护，正护反护，以及因人、因时、因地制宜和预防为主等护理原则来制定相应的护理措施［2］。在推出中医特色护理后，对护理人员进行了一系列的“改造”，“西学中班”、中医护理天天学、一周一次辨证施护讲座等，让护理人员除掌握基础理论、基本知识、基本技能的“三基”知识外，又掌握了中医基础理论知识、常用的中医护理操作技术，在实际操作中，做到了中西护理相结合，使得辨证施护理念

进一步得到发展。通过加大中医相关知识的培训，将理论知识贯穿于中医护理技术操作中，培养懂中医、用中医的护理团队，从而提高护理人员的业务技术水平。4.3 心理素质和沟通能力的培养

提高护理人员的心理素质放在重要地位，努力创造良好的职业氛围，对护士心理状况及生活工作条件加以重视；同时注重培养年轻护士对挫折的承受能力。加强人际沟通和交流能力培训，每月召开病人座谈会、举办中医养生讲座、每日利用上班、下班床头交接班主动与患者交流、沟通等，培训护理人员交流能力。5 加强护士长自身素质建设，提高业务水平

中医护理有着深厚的文化渊源和广阔的发展景，呈现出独特的特色优势，融合现代护理与中医护理精髓，使之科学化、程序化和现代化的护理新观念值得推广与运用。解决阻滞发展的问题，从而使中医护理更好地寻求发展。因此，护士长应坚持不懈学习和更新知识，做到学以致用，作为一名护士长，应该是全科技术尖子，要避免护士长因为自身专业技能方面存有问题而导致工作陷入困境。

自从有了人类，有了疾病，便有了医和护，所谓医护同源。中医护理同中医学一样有着悠久的历史，是在中医基本理论指导下的护理学科。作为我国的独特护理学科，随着现代医学模式和人民健康观念的转变，已不再是简单的疾病护理，而是向全面的预防保健护理拓展，中医的整体观和辨证施护以更加人性化的护理优势，受到医务界的肯定推崇，成为发展中医护理的良好机遇。

第三篇：护理文书

山东省护理文书书写规范(试行)

为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下。

标签：山东省护理文书书写规范

根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：

一、体温单（格式见附件1）

体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。

㈠体温单的书写要求

1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。

2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。

3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或，则应填写月、日或年、月、日。

4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。

6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。

㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

1.体温的记录

⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。

⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。

⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。

⑷常规体温每日15：00测试1次。当日手术患者7：00、19：00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7：00、15：00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。

⑸发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23：00和3：00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。

2.脉搏的记录

⑴脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。

⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○×”、“◎”、“⊙”。⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。

3.呼吸的记录

呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。

4.大便的记录

⑴应在15：00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。

⑵大便失禁者，用“*”表示。

⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E.㈢其他内容记录

1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。

2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。

二、病程记录中的手术清点记录（格式见附件2）

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。

2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。

3.物品的清点要求与记录

⑴手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。

⑶手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

⑷手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。

⑸清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。

4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。

5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。

三、病重（病危）患者护理记录（格式见附件3）

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。

1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。

6.详细记录出入量

⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。

⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。

⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。

⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。

7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。

8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。

9.签名栏内护士签全名。

10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。

四、护理日夜交接班报告（格式见附件4）

护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。

2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。

3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。

4.书写要求

⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。

⑵入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。

⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。

⑷手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。

⑸病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。

⑹次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。

⑺特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。⑻特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。⑼外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。

⑽其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。

5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。

五、医嘱的处理要求

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。

2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。

3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第四篇：护理文书

发表时间：2012-7-17 来源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思华 赵海璇 安

富丽

[导读] 提高手术室护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、科学性和客观性。

梁思华 赵海璇（通讯作者）安富丽(广东省广州市中山大学孙逸仙纪念医院南院手术室 510120)【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）9-0433-02 【摘要】目的 提高手术室护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、科学性和客观性。方法 通过对在架病历和出院病历的检查，查找护理文书中存在的缺陷并进行原因分析，针对原因采取相应的干预措施。结果 干预措施能全面提升护士护理文书书写的能力，使护理文书的质量得到保证。结论 通过分析护理文书书写存在的缺陷原因，采取针对性的干预措施，组织学习，自查和互查结合，可提高护理文书书写的质量。【关键词】手术室 手术室护理文书 书写缺陷 干预措施

护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录。护理文书是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据[1]。护理工作的客观记录，是鉴别医疗差错的重要法律证据之一，它具有一定的科学性和客观性。护理文书书写的能力也成为护士应当具备的重要核心能力之一，同时，也是评价医院护理质量和管理水平的一个标准。为了提高手术室护理文书书写质量，我科室随机抽查了2010年1-6月在架病历和出院病历的手术护理记录单共420份，对其中82份存在缺陷的手术护理记录进行查找原因并采取干预措施，现报道如下。1 手术室护理文书书写存在的主要缺陷

2010年1-6月随机抽查在架病历和出院病历的手术护理记录单共420份，发现存在主要缺陷5项共计82份，占所抽查手术护理记录单的20%。主要缺陷如下：术后去向、术后皮肤情况未打“√”，物品清点栏未填术后数等缺项、漏项（占37%）：护士与医生记录内容不一致（占8%）；签名、书写不规范（占22%）；手术护理记录单涂改或字迹潦草（占21%）；术中特殊情况（如阻断时间）未注明（占12%）。2 原因分析

2.1 法律意识薄弱 大多数护士没有认识到手术护理记录单是病历的重要组成部分，更没有认识到手术护理记录在发生医疗纠纷时是举证的重要依据，缺乏自我保护意识。2.2 护士年资浅，书写能力欠缺 部分护士，由于年资浅，因此在分析问题、思维判断和语言表达上很难做到统一。

2.3 护士责任心不强，没有严格执行制度 对手术护理记录单需填写的内容及要求掌握不够；导致书写的内容缺乏科学性和真实性。

2.4 护士工作任务过于繁重 由于人员编制不足，且一台手术所要书写的记录比较多，占用了护士很多的时间，导致护理文书出现缺陷的机率也增加。

2.5 医护人员沟通不够 由于沟通的问题，导致医生和护士所记录的手术名称出现不一致的情况。

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2.6 科室的质量控制体系不完善 科室的质控方法不完善，虽然能发现护理书写存在的缺陷，但未能及时纠正。3 干预措施

3.1 加强法律知识的学习和培训 科室利用每月护理查房的时间，学习相关的法律、法规知识，提高自我保护意识，使护士充分地认识到手术护理记录的重要性。

3.2 规范手术室护理文书的书写 根据广东省卫生厅编写的《临床护理文书规范（专科篇）》一书的要求，根据科室的实际情况，制定出手术护理文书书写模板，要求护士书写时必须做到字迹清楚、不得涂改、内容要与医生的保持一致等。并在每一手术间各放置一份模板，使护士在书写有疑问的情况下可参照模板。

3.3 加强年资浅护士护理文书书写的业务培训 在这次的病历的抽查中，年资浅的护士所占缺陷的比例达75%。故对于刚接触巡回护士工作的年资浅的护士，要先培训其书写能力，特别是危重、抢救、死亡病例的护理记录，每次有类似的病例，可让记录者在早会上与大家分享交流书写经验，以提高年资浅护士的书写能力。

3.4 完善科室的质控体系 巡回护士每完成一份护理记录，首先是个人自查，病人出手术室之前，再让器械护士再次核对，保证每一项正确无误。同时，科室的文书质控人员，定期检查护理记录的书写质量，有问题的护理记录及时告诉当事人纠正并给予登记。每个月底，文书质控人员对这个月所出现的问题逐一汇报，并进行讨论，提出整改方案，避免再发生类似的问题。

3.5 加强医护沟通

手术医生、麻醉医生及手术护士是一个整体，他们的服务目标是一致的，服务对象是共同的，不能出现任何差异。在书写记录方面，一定要做好沟通，主刀医生告知手术名称后，要再次与书写手术记录的医生核对。如果该台手术的手术名称比较多，可让书写手术记录的医生查看护理记录单，以确保记录内容一致。

3.6 合理排班，资深护士做好书写的指导工作 年资浅护士临床专科知识不扎实,未能很好掌握专科护理重点,书写时总存在一定的困难。工作中，资深护士和资历浅护士的合理搭配，可给资历浅护士在书写方面起到很好的指导作用。

3.7 强化责任意识 每一护理工作者都应以高度负责和科学的态度去完成护理文书的书写。我们的书写质量得到保证，我们的护理质量也能得到保证。4 小结

采取以上的干预措施，我科室护理文书书写合格率达到95%。书写记录时，做好自查和互查，不断地进行相关的培训，加强科室的文书质控，加强医护沟通,是减少护理文书书写缺陷,保证护理文书书写质量的关键。

参 考 文 献

[1] 廖新波.临床护理文书规范《专科篇》[S].广东省卫生厅编,2009:1-2.

第五篇：阳城中医院.二甲奖惩制度

阳城中医院 二甲创建工作奖惩办法

为使医院“二甲”评审各项工作任务落实到位，确保医院“二甲”评审顺利通过，经院长办公会研究决定，特制定本办法。

一、奖励规定

1、如我院顺利通过此次二甲评审，要重奖全院在岗职工。

2、如我院顺利通过此次二甲评审，医院将评出创建先进个人、先进科室给予奖励。

3、对被抽检参加三基训练、技术操作、教学查房的人员，在考核中成绩达标的，给予相关人员奖励，全院通报表扬。

4、对在检查过程中及时发现问题、及时弥补、相互协作，为检查创造便利条件的科室给予奖励。

5、对二甲评审活动中的好人好事、工作带头、积极肯干的科室和个人年终要进行表彰及奖励。

二、处罚规定

1、加强组织纪律性，发扬无私奉献精神。在创建和评审过程中，除重大特殊事件外，原则上全院职工一律不准请假，请假三天以上者必须经分管院长同意，各专业组负责人、各临床、医技科室负责人必须保证24小时通讯畅通，离开区域须告知专业组负责人，对无故不参加科室创建工作者（含医院创建工作会议、科室会议、业务学习、三基培训等）第一次扣款100元，第二次扣款200元，三次以上者，罚全年奖金，并通报批评。

2、对不及时参加和传达院二甲创建领导小组及各专业组的各种会议，不及时落实工作任务的科室，发现一次扣罚责任科室当月奖金；两次扣罚责任科室3-6月奖金；两次以上者，科室负责人免职。

3、对未能在规定时间内完成评审所需材料，扣罚责任科室当月奖金，科室负责人全院通报批评。

4、对不配合医院各专业组工作人员开展工作的科室，扣罚责任科室当月奖金；并对具体责任人和科室负责人各扣罚200元；科室负责人全院通报批评。

5、对参加三基考试、技术操作的人员，在考核中不及格者扣罚当事人200元。

6、对不重视创建工作，在创建工作中因为人为因素，导致资料不全、制度执行不利、相关记录不完整、资料内容缺项而被扣分的科室，扣罚全科1个月奖金；同时扣罚责任科室主任200元、科副主任、护士长100元。

7、对在创建期间违反医院各项规章制度（包括：着装不整、迟到早退、不服从分配等因素）给医院带来不良影响的当事人，扣罚当事人100元；对影响极坏的当事人扣罚一个月奖金。

8、对在创建过程中各职能科室相互推诿、不团结协作，给医院造成不良影响的科室，扣罚200元奖金。

9、对在创建检查过程中，各职能科室（包括：医药护技、行政管理、保卫、总务、财务等部门）由于工作组织不利、管理缺陷造成隐患事故发生的，扣罚责任科室1个月奖金，扣罚科室负责人、直接责任人各200元。造成重大损失的给予严肃处理并按损失金额赔偿。

10、对在创建检查时，丢失病历，每份罚责任人1000元。出现严重病历缺陷，或出现丙级病历的相关科室，每份罚相关人500元。

11、对在创建期间，受检的科室和班组隐瞒检查中出现的问题，虚假汇报成绩，推卸责任，报喜不报忧，甚至借创建之机恶意诋毁医院名誉，给医院造成恶劣影响的，对在创建检查期间散布谣言、态度消极、不尊重评审专家的相关当事人，一经查实，责任人员停止工作，只发基本生活费；情节严重者下岗待聘。

12、本办法解释权在创建工作办公室。

13、本办法自发文之日起执行。

二〇一三年三月二十四日