高血压社区防治的关键：社区干预

第一篇：高血压社区防治的关键：社区干预

高血压社区防治的关键：社区干预

高血压社区防治的关键是要有社区干预。领导、专家、基层医务人员3个方面的结合，缺一不可。北京朝阳区对心血管病经过11年综合防治，使心肌梗死、脑卒中的发病率分别由防治前的31/10万，117/10万降至防治后的21.1/10万及67/10万，分别下降了29%及43%。

我国高血压人数现已超过1亿人，而且还继续逐年增加。面临的严重后果是心血管疾病、肾脏疾病、心力衰竭等并发症和病残危险的显著增加。日益加大的卫生经费将构成对我国经济发展的负面影响，成为重大的公共卫生问题。

进入21世纪后，这种影响将随着我国人口老龄化的形成而更加严重。尽管如此，我国人群中多数高血压患者尚不能坚持服用降压药，而且血压能够得到控制的人数城市仅为4.1%，农村仅为1.2%，最为严重的，还有众多的高血压患者并没有认识到自己已患有高血压。欧美工业发达国家在第二次世界大战后，处于心血管疾病死亡率明显上升的阶段，近年来呈不断下降的趋势，这主要是由于以社区人群为基础的心血管疾病干预研究的结果。

我国在1991～1995年的“心血管病高发区社区人群综合性预防研究”，该研究选择了3个城市社区和1个农村社区共有40万研究人群，经过4年干预以后，人群中危险因素水平有不同程度的降低，高血压患者服药率及控制率增高，脑卒中发病率和病死率均有下降趋势，目前已有充分的科学知识证明心血管疾病在很大程度上是可以预防的。

这种预防潜力很大，需要全社会的医务人员，政府部门和群众的共同努力才能达到。社区干预的工作方案

(1)建立组织和培训人员：要做好高血压的社区防治工作，首先必须建立有领导、专家、专业人员、基层保健人员和群众参加的防治网系统，WHO曾建议可按以下3个水平进行培训。

A.三级培训。担任高血压防治研究的国家级和大城市心血管研究中心的主要研究人士，应具备丰富的现代心脏病学、内科学、流行病学和与之有关的知识，并能负责组织规划的制定和培训省或地区有关科研人员。

B.二级培训。多指省级、地区的医院或中心的内科、流行病或职业病等方面的专家。他们负责对地区或县级的心血管病或慢性病的人员进行培训。

C.初级培训。对象为基层医院、厂矿保健站、街道卫生所及农村保健人员，由曾接受二级培训的人来培训这些单位的医护人员、药剂师、助产士、专职保健人员及志愿者。

（2）社区干预策略的一般原则：

A.社区分析要因地制宜：高血压患病率在我国的不同地区分布不同，其分布趋势是南低北高，这与不同区域的社会环境、地理环境、生活习俗等密切相关，故不同社区其高血压的危险因素以及其他的环境因素也都存在一定的差别。

B.多学科参与：高血压的社区干预是以流行病学为基础，需要现代医学知识、行为学知识及社会学知识等共同参与运作的研究。

C.社区干预是基于社区人群的研究：社区干预是为了改变社区人群不健康的生活方式，其干预措施或计划、高血压的早期诊断、治疗和控制，必须能够被社区的服务体系和社会组织所接受，得到他们的协作并能成为他们工作的一部分，通过他们能够将这些计划或措施在全社区付诸实施。

D.建立流行病学监测系统：建立一个完整的流行病学监测系统对于社区干预是重要的。监测内容可根据研究目的确定，它可以是疾病监测，也可以是各种暴露因素及防治水平的监测。

E.重视干预计划及措施的可行性：在社区干预中所订措施或计划的可实践性，是保证其能否在全社区人群中顺利实施的重要保证。措施或计划的制订必须以该社区的社区分析为依据，这种措施或计划的具体内容应能通过社区组织自身去落实，使之能成为全社区人群的行为。

（3）干预策略(表6)：高血压的社区干预策略包括人群策略和个体策略(也称高危策略)。

A.人群策略(Mass Strategy)：人群策略是指以全人群为对象，以多渠道的健康教育为主要手段，以降低人群中与疾病发生有关的危险因素水平为主要目标的预防策略，而不是针对高危个体。对不同疾病、不同国家和不同地区，人群策略又有其各自的特点。

人群策略有如下特点：

a.目的和目标：目的在于降低整个人群的平均血压水平，减少高血压发病率和患病率。目标是降低人群中与高血压发生有关的危险因素水平，但在高血压高发的地区，人群策略的目标也应包括促进高血压病人的检出、治疗和控制。

b.健康教育的对象和重点：利用广播、电视、报纸杂志、宣传栏等多种媒体进行多渠道的健康教育，是人群策略的主要手段和最大特点。

c.公众教育：其重点是高血压对健康的危害性、高血压的可预防性和预防的方法。

d.高血压病人教育：主要包括：高血压的危害性、高血压发病的隐匿性、定期测量血压的重要性、高血压终生治疗的必要性、改变不良生活方式对于高血压病人的重要性及血压控制的标准。

e.医务人员的教育：主要通过继续教育的途径。医务人员不仅应不断了解高血压诊断治疗方面的进展，更应重视在对高血压病人的临床实践中真正应用这些新知识。

B.个体策略：个体策略也称高危策略，是从人群中检出高危的个体或亚组，有针对性地给以适当的干预，以改变其高危状态。从而达到减少相关疾病发生和死亡的目的。

个体策略包含2个基本步骤： ① 首先识别检出高危个体或亚组。② 其次对检出的高危个体进行适当的干预。检出本身不是目的，目的在于对检出的高危者，针对其不同的情况给予有效的干预。对检出的高危个体采用改变生活方式，药物治疗等干预，纠正其高危因素，使危害减到最低程度。

由于人群策略面向的对象是全社区的人群，其中多数个体认为自己身体健康未患疾病，他们对种种预防措施感到受益不大，所以干预措施在实施中的顺应性会受到一定程度的影响。而高危个体针对性较强，干预措施容易被他们所接受，产生较好的效果。因此，在高血压的防治中，人群策略和高危策略是可以相互补充的两个方面。在预防干预的实施过程中，两种策略紧密结合，可以取得社区防治的最大成功。

第二篇：高血压社区防治

防治高血压工作范畴概括

演讲单位：响水县南河中心卫生院

演讲人：熊佩娟

高血压流行是一个群体现象，群体的疾病应该用群体的方法来防治。目前经验表明控制高血压最有效的方法是社区防治。社区防治应采用“高危人群策略”（只对高血压病人进行检出、治疗减少并发症）和“全人群策略”（对全体人群进行预防，减少发病）相结合的方法。社区高血压防治计划的根本目的是：在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量。其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生；在高危人群中降低血压水平，提高高血压病人的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生。我们认为社区控制计划成功的三个关键因素是：公众教育、专业人员教育和高血压病人教育。

我们通过这些年的工作发现以下防治高血压主要工作范畴：

1.健康教育：主要方法是面对面的教育（常用于高危人群就诊时）和利用媒体（常用于全人群）进行教育。对高血压病人进行面对面咨询可提高他们的健康知识、技能、自信心和配合治疗的顺从性。在有条件的地方可以使用电话作为咨询工具。广播和电视等现代传媒是开展健康教育的有力手段。内容要适合当地情况和群众接受能力。力求通俗，科学，形式多样，寓教于乐。

2.人员培训：专业人员的培训主要通过举办高血压防治最新进展学习班和研讨会，使专业人员能不断更新知识，及时掌握最新的研究进展和治疗方法。

对非专业人员要重点讲述防治计划的目的和意义及教给他们血压测量的标准方法。高血压病人的家属应该了解更多的关于高血压病的知识。

3.改变不良环境

不良环境是指对人们健康有害的物理环境（如污染）和社会环境（主要是不良生活方式，如吸烟、过度饮酒、暴饮暴食、脂肪和盐摄入过多、缺少运动和精神压力过大等等）。

4.高血压病人的检出、治疗和随访

高血压病人检出的主要方法有三种：

1、基层医疗单位病人登记；

2、医院首诊病人测血压制度；

3、人群筛查。各地可根据条件采用。为预防高血压对社区中的成年人（主要是35岁以上）进行血压筛查效果肯定，如组织得当花费有限。其优点是通过它可以进行大范围的健康教育，但不提倡单纯为取得患病率而进行筛查。要使高血压患者得到恰当有效的治疗并详细做好随访记录。原则上用药物治疗的高血压病人应长期服药，但根据情况可调整用药。

6．社区防治计划的评估

一项社区防治计划的评估就是对干预措施的效果进行评价，所需信息和评估指标如下：

信息：主要有

1、基线资料，包括人口数和分布，干预前后危险因素水平，政策环境情况，干预实施的有利和不利因素；

2、进行各种活动的记录，包括活动的名称、时间、地点、参加人数和结果等；

3、疾病和行为监测资料；

4、病人管理前后随访资料。

7．生活方式的指导

7.1 生活方式指导的科学依据：据近30余年的流行病学调查，临床药物实验以及大量实验研究，人类逐渐认识到一些心血管疾病如冠心病、高血压、脑卒中的发病除遗传原因外更重要的与生活方式有关。这些与生活方式有关的一些危险因素，直接影响高血压的发病和预后。工作表明通过开展综合干预，获得良好的生活方式，结果是人群高血压控制率升高，血压均值下降达到脑卒中、冠心病发病和死亡率降低。

7.2 生活方式指导的策略

对人群生活方式的指导，既可用于已患高血压或还伴有其它致心血管病危险因素的高危对象，同时也可用于广大健康人群。通过采用健康的生活方式如减重、限盐、限酒等不仅使部分高血压患者不必采用或减少药物剂量而血压得到控制，更为重要的是如果广大群众普遍改变不良生活习惯。

7.3 生活方式指导的具体内容

生活方式的指导内容应包括（1）健康教育与卫生促进。（2）改变不良生活方式，采用健康的生活习惯。（3）注意对高血压患者的检出。（4）加强随访与复查。

目前来说，根据响水实际经济文化基础及老百姓生活习俗等，健康教育与卫生促进非常重要，通过各种途径的健康教育和宣传以提高各级领导、医疗卫生人员和广大群众对高血压的认识，包括：什么叫高血压和测血压的重要性；不论有无自觉症状，血压增高对健康都有害，易引起脑卒中和心脏病，但经过适当治疗常能得到控制；大多数患者需要长期坚持治疗；高血压在一定程度上可以得到预防。教育医务人员除重视临床诊治外，也要学会在社区人群防病治病的本领；广大群众了解高血压、脑卒中和冠心病的发病因素、危害以及如何预防，宣传方式可采取广播、电视、小册子、宣传画、传单等多种传播媒介，争取专门宣传机构参与领导和策划以达到减少制作费用并提高宣传效果的目的。

以上是我们在日常工作中的一点体会及心得，请各位专家和同行们指导。相信在国家和省市上级业务部门的关心支持下，我们响水慢病防治工作会有更大收获。冬天来了，春天不会远了！

第三篇：高血压患者的社区护理干预体会

高血压患者的社区护理干预体会

高血压是临床中最常见的心血管疾病，多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素。随着社会经济的发展，生活方式的改变及人口的老龄化，我国高血压患者持续上升。为进一步改善高血压患者的症状与体征，发挥社区卫生服务中心在预 防与治疗高血压中的作用，取得了较好的效果。现将护理干预体会总结如下。1.资料与方法 1.1资料

高血压患者143例，1.2方法

首先，护理人员要对干预的每位患者都建立一份健康栏案，记录包括姓名、性别、年龄、职业、身高、体重、血压、有无过敏史、有无吸烟、饮食习惯、服药情况(包括自觉服药、被动服药、经常未服药)等信息，是否每天都参加适当的体育锻炼，是否了解自己的病情，电话联络方式等，对高血压患者进行专案管理，定期随访并跟踪记录，随时掌握患者病情变化，以便根据现状和病情采取相应的护理健康教育。向患者及家属介绍高血压病的病因、病机、诊断标准、症状、危害和预后等基础知识；其次讲述饮食、烟酒、运动、情绪等与高血压的相关性，将这些基础知识与生活常识印制成册，并用图画加文字的形式印刷贴墙，使患者更易理解和接受;最后强调检查血压的必要性，尤其是早期无症状及服药后症状改善的高血压患者。通过这些措施从而提高患者遵医性等综合手段。测量血压:由专人负责监测，测量前休息15～20分钟以上，若收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，诊断为高血压。社区护理干预期间，每两周给患者测量血压一次。2.护理干预

2.1加强高血压防治知识宣贯

在社区进行高血压知识专题，发放宣传小册，建立高血压防治网络，让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性和终生吃药治疗的必要性。指导患者学会自我心理调节，避免情绪激动，以免诱发血压升高。家属应对患者充分理解、宽容和安慰。护理人员主要采用社区护理健康教育模式为患者提供疾病相关的用药知识以及吸烟、饮酒、限盐、蔬菜水果的摄入、体育锻炼、控制体重和情绪调节等健康生活方式方面的内容。鼓励患者积极参与到社区活动中来，并采用分发健康知识小册子、举办健康知识讲座以及其他多种患者较为喜爱的方式来满足其需求。

以《高血压防治手册》为素材，编写系列宣传材料5套，共发放健康教育处方和宣传材料约500份。每月编写一期《高血压健康生活指南》宣传海报，在高血压病患者中普及高血压病相关知识。每月举办健康知识讲座一次，采用自制的多媒体课件辅助教学，并邀请社区卫生服务中心的医务人员进行有关疾病用药等方面的专题讲座；组织观看洪昭光的健康讲座录像；对患者及其家属进行有关测量血压的技能培训。通过免费测量血压、进行健康知识的宣传和指导、用药管理和指导以满足患者在这些方面的需求，促进社区卫生资源的有效利用。2.1饮食护理干预

治疗高血压这一终身疾病，除了药物治疗外，健康饮食对治疗高血压至关重要。减少钠盐、脂肪的摄入，食用低盐、低脂、低糖类食物，适量摄入植物蛋白质，如鱼类，蛋类。保证充足的钾、钙摄入，多吃蔬菜、水果、豆类食物和饮脱脂牛奶等食物含钙量较高。增加粗纤维的摄入，防止便秘。限制盐的摄入，遵从世界卫生组织(WHO)建议，要求患者每天食盐6g左右。

不良生活方式、行为的转变是非常重要的非药物治疗手段，其内容十分丰富，包括戒烟，节制饮酒，限制钠盐摄入（饮食中钠盐的摄入与血压的升高与高血压患病率密切相关），减少脂肪摄入，坚持规律的体育锻炼，减轻体重以及控制糖尿病等。它是高血压病的辅助治疗措施，但是对所有高血压病患者都必不可少。通过调整生活方式结合小剂量使用降压药就可以使相当一部分患者的血压得到控制。不仅如此，非药物治疗还可以减少药物治疗所带来的不良反应，使患者能够更好地接受药物治疗，从而提高生活质量。吸烟是心血管疾病的重要危险因素，戒烟可能是高血压患者预防心血管疾病和非心血管疾病的最有效的一个生活方式改进措施。所有吸烟的高血压患者都应接受戒烟的劝阻。有研究报告，饮酒量与血压之间存在剂量-反应关系，随着饮酒量的增加，收缩压和舒张压也逐渐升高。对于饮酒的高血压患者而言，控制饮酒量是非药物治疗的一个有效措施。因此，作为护理人员，应帮助患者争取家人和环境的支持，取得行为转变的成果并加以巩固。2.3心理护理干预

高血压是一种身心疾病。用关怀、启发、鼓励、说服等方式对不同的心理症状的高血压患者进行心理支持。用放松疗法，如听音乐、读书看报、深呼吸等以缓解压力。通过医生－患者－家人的共同努力为患者创造一个安静舒适、轻松愉快的环境，使患者学会自我调节，增强适应能力，从而避免易怒、紧张、焦虑等负面情绪出现。另一方面，提高患者对高血压的重视和认识，了解高血压的危害，使患者积极坚持和配合治疗。应用护理学、老年保健医学和社会心理学等知识做好患者的心理减负工作，树立战胜疾病的信心，由配合治疗转为主动参与治疗，提高治疗依从性。社区护理人员因其职责要求，应当有心理准备去成为服务对象社会支持网络中的一员，以“促进者”或“协调者”的身份出现，并且可以有意识地创造一种在服务对象寻求帮助时，愿意为其提供帮助的氛围。这需要社区护理人员要有高度的工作责任心和持之以恒的毅力，与患者及其家庭建立起一种长期、有效、稳定的关系。心理情绪的调控在高血压病患者的治疗过程中的作用日益受到关注，因为在原发性高血压发病中，心理因素和生理功能相互影响，并与环境因素、社会因素明显相关。调查结果表明大多数高血压病患者仍未能采取积极的措施以保持良好的情绪状态。因而在社区卫生服务中，为患者提供心理咨询服务，给予其心理层面上的支持与援助，进行有关心理调试技巧的传授，将有助于患者情绪状态的改善。2.4运动治疗

根据自身的年龄、体质状况、血压高低等，掌握好运动量，以自我感到全身舒适为度，切莫盲目加大运动量。经常坚持体力活动可预防和控制高血压，但需要坚持不懈。目前随着人们健康意识的增强，对自身健康更加关注，已有部分人已经开始参加各种形式的体育锻炼，但由于这方面知识的相对欠缺，大多数患者未能掌握正确的锻炼方法和技巧，误认为只要散散步就算是锻炼了。建议多慢跑、做健身操、打太极拳、练瑜伽、气功等有氧运动。运动强度应因人而异，可根据患者运动时的心率来判断，但注意劳逸结合，以不出现不适反应为度。2.5用药护理干预

护理人员应告知患者高血压的治疗是一个长期的过程，必须注意用药原则，端正服药意识，坚持服药。同时，护理人员应告知患者常用降压药物作用、剂量、用法、不良反应，坚持遵医嘱合理长期服药，不能随意减服或停药，以免发生停药综合征。护理人员应注意自我检测:如血压波动较大，应及时随诊，遵照医嘱调整用药。不应无症状就不予治疗，延误病情。最后，护理人员应告诫患者养成每天晨备好1天的药放在小药杯中于餐前服用的习惯。提醒患者服药期间防止体位性低血压晕倒或跌倒等意外伤害的发生。2.6组织加强交流

护理人员积极开展以家庭为单位的护理干预，在社区卫生服务中心的医护人员、居委会的工作人员的配合下，对高血压病患者进行家庭访视，了解患者及其家庭情况，鼓励其重要家庭成员参与到患者的治疗活动中去，充分发挥家庭对患者提供社会支持的潜力。采用个人咨询、电话随访等方式为患者建立健康档案后，每个月由护士以电话的形式进行咨询，了解病情、治疗情况、以及对医疗护理的需求，护士不能解决的汇报医生，由医生协助解决。采用自愿报名的方式，成立高血压病患者活动团体，鼓励患者积极参与防治疾病的活动。3.讨论

高血压病的治疗主要是药物和非药物治疗，需要终身服药控制血压，并且改 变不良的生活方式。患者能否坚持治疗，除了个人的信念、意志外，还与家人朋友及护理人员的支持和帮助密不可分。护理人员应在平时的工作中不断强化，帮组高血压患者早日康复。

参考文献：

[1]胥之梓；范秀华.老年高血压患者的社区护理干预效果分析[J].护理论著，2012（19）

[2]向婷.高血压患者的社区护理干预探讨[J]中国城乡企业卫生，2015（03）[3]张璇.高血压病患者社会支持的社区护理干预研究［D］．福建：福建医科大学，2006

第四篇：我国高血压流行情况及如何开展高血压社区防治

我国高血压流行情况及如何开展高血压社区防治

来源：中国医学论文网 发布时间：2009-03-27

吴兆苏 心肺血管病杂志 1999年第3期第18卷 流行学及人群防治

一、我国高血压流行情况及高血压问题的严重性

高血压是一种古老的疾病，自人类进入文明社会以后高血压就不断危害人们的健康。随着社会文明的进步和医学的进步高血压问题不但没有减少反而变得越来越严重。这似乎是一个矛盾，但实质上它反映了一种客观规律。一百年前发明了袖带式血压计以后医学界才逐渐对高血压的危害有了认识，但直到本世纪20～40年代才开始进行少量小规模的高血压人群调查。由于研究水平的限制，当时对高血压问题的认识较肤浅，甚至有错误的观点。50～60年代开展了大量流行病调查和有关高血压与心血管病关系的临床和流行病研究。这些研究的结果使医学界对高血压问题的本质和严重性达到了共识。

近半个世纪高血压流行病研究的主要贡献是基本上查明了高血压在人、时、地方面的分布以及高血压与疾病发生的关系。血压在人群中的分布(曲线)属两头小中间大的“正态”型。所谓高血压就是人群中血压偏高者。高血压的诊断标准是人为的，有较大的随意性。尽管如此，用人为规定的高血压标准对人群进行普查所得的患病率仍是认识高血压问题的一个最常用的、最基本的和不可替代的流行病学指标。其他重要指标有人群平均血压水平和血压分布曲线特征。

流行病学研究结果 表明高血压是一个

全球性的问题。高血压患病率随年龄增加而增高，50岁以下男性患病率高于女性。工业化国家(或地区)患病率较非工业化国家(地区)高。一般讲文明程度较高和经济发达的地区患病率较文明程度低和经济不发达地区高，城市高于农村。世界上有些至今仍与现代生活相隔离并保持较“原始”生活习惯的人群高血压患病率很低，且没有明显的随年龄上升的现象。高血压患病率还存在一定的地理差异和种族差异。我国人群高血压分布也有一定特点。50年代以来三次普查结果显示，高血压(定义为收缩压140 mmHg及／或舒张 压≥90mmHg以上)患病率1959年为5.11%，1979年为7.73%，1991年为11.88%，呈明显上升 趋势。按此计算，我国现有高血压约1亿人。在地区分布上基本上呈北高南低趋势。城市高于农村，但近年来有不少地区农村高血压患病率上升很快，有的甚至超过了城市。高原少数民族地区(西藏)患病率较高。多数地区高血压患病率随年龄上升的趋势比较明显，50岁以下男性患病率高于女性。

流行病学研究结果还表明，高血压与一系列疾病(特别是冠心病、脑卒中、充血性心力衰竭和肾功能损害)密切相关。国外九项前瞻研究结果显示舒张压105mmHg者比76mmHg者患脑卒中的危险增加10倍，患冠心病的危险增加5倍。美国弗莱明翰研究34年随访结果表明血压水平在最高四分位者比最低四分位者患心力衰竭的危险高2～4倍。美国另一项多因素干预研究随访15年结果显示收缩压较基线水平增加10mmHg时患终末期肾脏疾病的人数增加65%。研究还证明：1.心、脑、肾并发症发病危险随着血压水平升高而增加，且不存在一个明确的阈值；2.同一血压水平的高血压患者伴有其他危险因素(如吸烟、高血脂、糖尿病等)越多得并发症的危险越高。

二、高血压的社区防治

高血压流行是一个群体现象，群体的疾病应该用群体的方法来防治。国内外经验表明控制高血压的最有效的方法是社区防治。从某种意义上讲社区防治是控制高血压的基础和关键，可以说没有社区防治谈不上根本控制高血压。高血压社区控制的最重要的任务是一级预防(控制危险因素)和二级预防(检出和治疗高血压病人)。虽然血压越高患心、脑、肾并发症危险越高，但从人群血压分布曲线看重度高血压患者只占总人数的一小部分。轻中度高血压者的比例占人群的大部分，虽然他们患并发症的危险相对较小，但患病的绝对数最大。因此，社区防治应采用“高危人群策略”和“一般人群策略”相结合的方法。所谓“高危人群策略”就是从人群中检出高危的个体或亚组，有针对性地予以适当干预，以改变其高危状态，从而达到减少相关疾病发生和死亡的目的。“一般人群策略”是以系统健康教育为手段，通过促进健康的生活方式，降低整个人群的血压水平，从而减少人群高血压的患病率。

社区高血压防治计划的根本目的是：在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量。其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生；在高危人群中降低血压水平，提高高血压病人的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生。社区控制计划成功的三个关键因素是：公众教育、专业人员教育和高血压病人教育。

社区防治组织形式和防治计划实施

根据我国国情和社会经济发展特点，及我国过去的经验，社区防治通常的组织形式是由当地政府(区、县、乡政府)领导、主管部门(卫生局、医院等)领导和专业人员以及基层社区组织(街道、村)和卫生人员组成三结合的防治领导小组。领导小组负责制定防治计划，其成员定期开会讨论并决定计划实施各方面的问题，包括人员培训、干预措施落实及计划的效果评估。

一个良好的社区防治计划应当融入到本社区的社会生活中去(包括社区现有的服务体系、服务组织和社会组织，例如老年协会和妇女协会等等)，并使各种防治活动成为当地常规卫生工作的一部分。通过向社区提供各种宣传材料、专业人员培训、争取必要的政府支持、媒体的参与以及高血压病人的随访管理来促进防治计划的实施。具体的现场工作可以由社区自身完成。全>社区和个人的参与是防治计划成功的关键。

社区防治计划的实施应建立在细致的社区人群有关社会卫生资料调查、详尽的社区诊断以及高血压流行情况调查的基础上。主要的工作范围包括：1.传媒宣传活动(健康教育)；2.预防性服务；3.培训专业人员；4.环境改变；5.高血压病人检出、治疗和随访；6.疾病(主要是心血管病)发病和死亡监测以及危险因素水平监测；7.计划评估和反馈。以下重点介绍有关内容。

1.健康教育 主要方法是面对面的教育和利用媒体进行教育。面对面教育生动直观，因此效果很好，但覆盖面小。这种方法通常用于高危人群。对高血压病人进行面对面咨询(包括心理咨询)和宣教是高血压防治的重要环节，通过测量血压、发放宣传品等提高他们的健康知识、技能、自信心和配合治疗的顺从性。电话是一种有效的交流工具，在有条件的地方可以使用，作为面对面教育的补充。大众传媒是对公众进行高血压防治教育的最有效的工具，应该充分利用。宣教的对象包括社区居民、病人和医务人员。优良的健康教育材料是基础。重点内容是心血管病知识、危险因素和高血压治疗的原则和正确方法。形式上可采用小册子、活页(折页)、张贴画、宣传板和黑板报等。要求文字简练，短小精悍，通俗易懂，深入浅出，标题醒目，主题突出，形式多样，不拘一格。每种材料内容不宜过多，如用当地语言可增加可读性和新鲜感。

广播和电视等现代化传媒是开展健康教育的有力手段。节目制作应由防治人员和节目编辑合作共同设计。内容要适合当地情况和群众接受能力。语言力求通俗，科学，形式多样，如采用热线现场问答或知识竞赛和游戏等寓教于乐的方式。应尽量争取收视率高的时间(如黄金时间和节假日)播放。同一信息可反复强化。重要日期(如全国高血压日、世界无烟日和糖尿病日等)可造声势，加大宣传力度。各种宣教节目的演员、观众和主持人尽可能来自本地区和本部门，以提高观众的参与和兴趣。有闭路电视设备的社区应充分利用。

健康教育的经费主要由卫生行政部门负责，懂得高血压防治重要性的有眼光的政府领导人能主动帮助解决计划的经费，因此教育领导层也[1] [2] 十分重要。另外也可以取得药品和食品生产厂商、社会团体、协会和私人的支持和帮助。宣教材料也可以成本销售以补充防治计划的经费。

2.人员培训(包括专业人员和非专业人员两部分)专业人员是社区防治计划实施的骨干，他们必须具备一定的专业技能才能保证计划的成功。专业人员的培训主要通过举办高血压防治最新进展学习班和研讨会，使专业人员能不断更新知识，及时掌握最新的研究进展和治疗方法。一项社区控制计划的领导人(高级研究人员)还应掌握更全面的防治技能，这包括：(1)社区诊断，即在分析社区人群人口学资料、主要健康问题(严重程度及危险因素)、社区政策环境和卫生资源的基础上确定社区的主要卫生问题和干预重点；(2)制定防治计划，内容包括背景、目标、策略、干预活动、评估和经费预算等；(3)宣教材料的设计和制作；(4)调查统计 方法；(5)计划效果评价。

非专业人员包括社区所属的居家委会人员、红十字会会员、社区行政领导、志愿人员以及病人家属等等。对这些人员除了向他们讲述高血压防治计划的目的和意义外还可教给他们血压测量的标准方法。高血压病人的家属应该了解更多的关于高血压病的知识，他们不但可以对病人起到教育作用还可以帮助监督病人的治疗，起到“半个医 生”的作用。退休的医务人员是高血压防治的一支重要力量，应发挥他们的作用。在防治人员资源缺乏的地方可以培训下岗职工，开展有偿服务，既可解决防治工作的困难又可开辟一条再就业的新路子。

3.改变不良环境 环境是指社区中客观存在的影响人们行为的所有外部因素和条件。环境包括物理环境和社会环境。不良环境是指对人们健康有害的物理环境(如污染)和社会环境(主要是不良生活方式，如吸烟、过度饮酒、暴饮暴食、脂肪和盐摄入过多、缺少运动和精神压力过大等等)。改变环境要靠政府行为和个人行为两方面结合起来。政府行为包括有关的政策、法规和制度，如公共场所禁止吸烟的法规、首诊病人测血压制度，开展“世界无烟日”、“全国高血压日”等活动。个人行为主要通过健康教育提高卫生知识，改变不良个人生活习惯和行为以及培养良好的自我保健行为和方法。食品行业与人们的饮食直接有关。在向公众宣传过度饮酒、高脂肪高盐摄入危害的同时应鼓励食品工业开发低脂食品和实用的低钠盐，生产低酒精或无酒精饮料等等。食品成分标签是一项值得推广的工作。要鼓励农业方面生产瘦型猪，增加蔬菜和水果的种植。总之要使工农业生产者们懂得这些改变不但有社会效益，也有可观的经济效益。取消烟草和香烟生产目前条件还不成熟，但也要采取措施逐步加以限制。

4.高血压病人的检出治疗和随访 许多高血压病人(尤其是轻中度高血压)没有明显的症状，因此在没有开展定期健康查体的社区这些病人往往不能被查出。高血压病人检出的主要方法有三种：(1)基层医疗单位病人登记；(2)医院首诊病人测血压制度；(3)人群筛查。

基层医院设立高血压门诊，利用平时病人就诊时随时登记 高血压病人并予以管理。这种方法在力量较强的医院效果较好，但这种工作很容易流于形式。另外不去医院就诊的人这种方法无能为力。近年来少数城市推行医院首诊测血压制度，可以解决一部分问题，但这项工作的推广难度很大，特别是医务人员观念的改变需要相当长的时间。传统的方法是对社区中的成年人(主要是35岁以上)进行血压筛查。这种方法虽然需要一定费用，但效果肯定、显著，如组织得当可以事半功倍，所花费用也有限。在一个有良好高血压防治组织的社区可通过培训非专业人员来完成此项工作。筛查有一个独特的优点是通过它可以进行大范围的健康教育，提高人们的“高血压意识”。

高血压病人检出后应及时进行治疗和随访，这是社区防治必不可少的干预措施。要采取所有可能的措施确保高血压患者得到恰当有效的治疗，使其收缩压和舒张压逐步地、谨慎地降低，达到预期的目标值并予以维持。要详细做好随访记录(血压值、服药副作用等)。原则上用药物治疗的高血压病人应终生服药，但经治疗后血压降至正常，撤药后无反弹者可以在严格监测的情况下减药或停药。如血压回升应及时恢复用药。治疗和随访工作最好能融入到当地日常卫生保健工作中去。在开展全科医疗的地区此项工作可由全科医生担任。通过高血压病人的管理和随访可以提高医务人员治疗高血压的经验，这一点是减少人群心血管病负担的重要保证。

5.社区防治计划的评估 我国目前高血压病流行的特点和防治现状仍是“三高”(发病率高、并发症率高和死亡率高)和“三低”(检出率低、服药率低和控制率低)。社区防治的目标就是要遏止“三高”和提高“三低”。一项防治计划的评估就是对干预措施的效果进行评价。为了准确地进行评估，需要收集以下的信息并采用恰当的评价指标。信息：主要有(1)基线资料，包括人口数和分布，干预前后危险因素水平，政策环境情况，干预实施的有利和不利因素；(2)进行各种活动的记录，包括活动的名称、时间、地点、参加人数和结果等；(3)疾病和行为监测资料；(4)病人管理前后随访资料。常用评价指标：主要有(1)政策环境改变实施情况的指标；(2)干预执行的次数、范围和质量；(3)干预活动参与率和覆盖率；(4)人群对高血压防治的知识、态度和行为改变率；(5)高血压病人的随访管理率、治疗率、服药率和控制率；(6)疾病(重点是冠心病和脑卒中)发病和死亡监测结果；(7)危险因素(主要是血脂、吸烟、体重和运动等)监测结果；(8)病人医疗费用的增减。

社区防治计划的具体方法比较复杂，须根据需要参考有关资料。

第五篇：高血压社区综合干预信息化管理工作汇报

高血压社区综合干预信息化管理工作汇报

洪合镇地处嘉兴市西南侧，紧靠320国道，交通发达。下辖10个行政村，1个居民委员会。常驻人口为2.7万人，辖区内居民大多数从事羊毛衫事业，经济活动活跃。洪合镇社区卫生服务中心由原来的洪合镇卫生院转型而来，占地面积约3亩，建筑面积3800平方米。现有职工60余人，其中在编29人，中级职称2人，大专及大专以上学历26人。2003年经考核，被命名为嘉兴市社区卫生服务中心示范点。中心下设7个社区卫生服务站，共有17名社区医生。

2005年4月，我们洪合镇社区卫生服务中心承担了浙江省心脑血管病防治研究中心的高血压综合干预信息化管理试点的任务，中心领导立即向区计卫局和镇政府汇报。在主管局和镇政府的大力支持下,依据《浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范》的要求，我们开展了高血压综合干预。回头看这两年,我们做了不少工作,但也存在着一些不足,现总结如下:

政策环境

一、熟悉《规范》，完善体系

1、成立组织：

在接到高血压社区综合干预信息化管理试点工作以后，立即向主管局和镇政府领导汇报，引起了主管局和镇政府领导的高度重视，成立了由镇长为组长，分管镇长、市心脑防办主任、计卫局分管局长、社区卫生服务中心主任为副组长，各村委书记为成员的洪合镇高血压社区综合干预信息化管理试点工作领导小组，及时开会学习《浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范》，研究综合干预中发现的问题。

2、完善体系：

经过领导小组的研究，决定在原有的社区医生队伍的基础上，招聘大中专毕业生，充实到社区卫生服务站。在原有社区卫生服务慢病管理的基础上，结合本次高血压社区综合干预的要求，将慢病管理逐步信息化和规范化。同时，制定相应的考核规范，明确将高血压社区综合干预信息化管理试点工作的质量纳入对各社区卫生服务站的考核中去。在原有的联村医生制度的基础上，逐步建立社区责任医生制度，按照每个责任医生服务人口不多于2000的原则，分片固定每个责任医生服务人数和服务区域，明确每个责任医生的工作职责。同时为条件较为成熟的社区卫生服务站配备电脑和宽带，取得经验后向所有社区卫生服务站推广。

由此从组织体系、考核体系和人员运作上保证了高血压社区综合干预信息化管理工作能顺利进行。

二、社区动员，加强建设

1、全社会动员，积极创造防治氛围：到所有村召开社区干部动员会议，在会上宣传高血压防治的重要意义，发挥社区干部在高血压综合干预中的重要作用。

2、制定有效的健康教育传播策略（1）完善网络建设

进一步健全高血压教育网络，加强领导，中心由社区卫生服务办公室负责，全镇10个行政村均有社区医生兼职。

（2）中心组织高血压知识讲座

利用我中心的健康宣教室的电化宣教设备，通过多媒体的方式为居民讲述有关高血压的知识。

（3）健康教育宣传栏

利用各社区卫生服务站的健康教育宣传栏张贴高血压防治知识画报，图文并茂地进行高血压知识宣传。

（4）高血压日宣传

去年和今年的高血压日，我中心分别联合市心脑防办和秀洲区疾病预防控制中心开展上街活动，活动形式是上街免费为居民测量血压、高血压防治知识有奖问答、健康咨询、发放宣传资料、高血压防治知识展板等等。

（5）高血压知识读本

制作高血压相关知识读本，包括高血压与冠心病、高血压与糖尿病、高血压与运动、高血压与肥胖、高血压与药物治疗等等共12种万余册，分别放在各村卫生室，由社区医生按需发放。方便在社区医生做高血压随访的同时，有针对性的进行健康宣教和不良生活习惯干预。

三、加大投入，规范运营 1、2005年起，以高血压社区综合干预为契机，加大投入，为基础较好的社区卫生服务站配备了电脑，安装了宽带，为信息化管理提供了保证。并为各社区卫生服务站的信息员进行2次操作培训，保证随访干预的信息能准确收集。

2、利用全镇推广新农村建设，各村都在建设运动场所的机会，鼓励居民、村民到所在村的活动中心，利用已有的健身设施健身。

日常工作

一、高血压基线调查

2005年的一年间，我镇全面展开了高血压的基线调查工作。

1、加强队伍建设

由经过培训的社区卫生服务中心的联村医生和各社区的责任医生以及新招聘的大专以上应届毕业生为班底,配合社区干部,组成基线调查队伍。为了使基线调查能顺利开展,保证调查取得的数据准确,市心脑防办的周爱芬主任专门给基线调查人员进行了基线调查技巧、体检表格录入、血压身高体重测量等作了培训并进行操作考试。

2、入户调查

入户调查是我们最艰难的一项工作。我们的工作人员在社区干部的陪同下挨家挨户的给百姓量血压，内容包括基本资料（姓名、地址、身份证号码、电话、邮编、受教育程度、工作单位和就业情况）；病史的询问、血压、身高、体重、心率的测量及后来部分人群TC、TG、GLU的检验。由于洪合镇以羊毛衫的生产、加工为主导产业，一大部分的居民都在市场里工作。在做高血压基线调查的时候，我们便安排时间在市场里做调查，大大提高了基线调查的应答率。

3、调查结果反馈

根据调查的阶段不同,反馈的方式也不同，我们在入户调查期间,直接将有关信息反馈给本人；在抽血化验阶段,将化验结果反馈到社区卫生服务站,由社区卫生服务站反馈到本人。统计所有村的高血压名单,将信息反馈到社区卫生服务站,并与社区卫生服务站原有的信息进行对比和整合。

4、信息化管理

按照《规范》的要求，将基线调查的数据共计16000余份输入U1000社区慢性病综合管理系统中，完成了高血压的信息化管理的第一步，并在以后的工作中不断更新、完善。

二、高血压随访干预

2006年，在上一年基线调查数据都输入U1000的基础上，按照《规范》要求展开高血压的随访干预工作。其执行者是各站的社区医生。

1、中心对医生的管理（1）网络化管理

我们为各社区卫生服务站配备了电脑，创建了洪合社区卫生服务QQ群，每个社区有一个QQ账号，从而实现了网络化管理。

A提高工作效率：QQ群的建立能让我们和社区医生及时取得联系，对各类高血压相关数据能及时统计分析，以便于有针对性的进行有效的随访干预。

B实现中心与各社区卫生服务站互动：通过QQ平台，有效及时地与各站进行互动，交流工作经验。

C为社区医生自身教育提供途径。

D实现知识共享：将高血压的相关知识、信息资料等上传于共享等实现了中心与各站的知识共享。

（2）质量控制――双重质控 A市心脑防办质控

定期上报慢病随访数据，通过U1000察看我中心高血压随访干预工作情况。

B社区卫生服务中心质控

为了确保网上资料的准确性，我们定期对管辖的居民进行电话抽样调查。用电话和高血压患者联系，每月2次，每次抽查10人。内容包括社区医生有无随访、是否进行了健康宣教、随访的服务质量，本人是否规律服药等等。如果我们抽查到的内容与随访记录不符合，我们就马上联系社区医生询问随访工作情况，以保证随访工作真实、准确。

C阶段考核

将《秀洲区2006基层公共卫生服务项目工作要求》纳入社区卫生服务的工作日程，依据三大类十二项的要求对社区医生进行考核，考核的结果将与奖金挂钩，增加了社区医生工作的积极性。考核的内容包括：该社区人群的应答率，高血压人群的管理率、治疗率、控制率及宣传资料的发放情况等等。

2、医生对病人的管理

要取得并保持人群的目标血压，需要通过随访不断鼓励生活方式的改善和调整治疗方案。对高血压患者实施分级管理：1级管理：半年测血压≧1次，以健康教育和非药物干预措施为主。若干预3～6个月无效再进行药物干预；2级管理：每人三个月测血压≧1次，并进行健康教育及用药指导；3级管理：每人每月测血压≧1次，并建议到高血压专科门诊加强规律性降压治疗及发放健康处方；使血压降至目标水平。

按照U1000的提示进行随访，随访的方式有建立人群随访管理库；按人群分类管理的原则和随访内容定期随访，并将随访所得的资料及时录入数据库；根据血压改变情况，每年调整分级管理级别；针对存在的危险因素进行个体化干预。随访内容包括现在血压是否正常；主要的高血压危险因素的改变情况；血压控制是否充分；治疗药物的副反应情况；发放高血压的健康宣传资料。

A非药物干预

非药物干预是高血压的基础治疗，我们主要通过报刊、咨询等进行健康宣教，改善不合理的生活方式以降低危险因素水平，进而使血压水平下降。并且采用各种方式，普及心脑血管病保健知识，提高高血压的知晓率、治疗率及控制率。

健康生活习性干预：合理膳食包括限盐、限酒、多吃新鲜蔬菜水果、增加膳食钙摄入、适量增加优质蛋白质、多吃豆类及其制品；控制体重；戒烟；减轻精神压力，保持平衡心理；进行有规律的体育锻炼。

B药物干预

降压药物主要有六大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂 及α受体阻滞剂。

首先从小剂量开始，如果有患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，我们就在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量或联合用药。其次是合理的联合用药，这样可以最大程度地降低血压，同时使不良反应减至最低限度。通常加用小剂量的两种或两种以上抗高血压药物，目的是使几种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。再次是避免频繁换药，但如果患者耐受性差，或用药4至6周后疗效反应很差，我们就换用另一种药物。然后是24小时平稳降压，尽可能使用一天一次的具有24小时降压疗效的长效药物。最后是个体化治疗，兼顾并存的相关疾病及其它危险因素。

三、取得成效

《规范》实施以来，在区计卫局和镇政府的大力支持和医院领导的正确带领下，我院全体员工共同努力，高血压社区综合干预信息化管理初具成效。

1、工作成效

到目前为止，我们调查的目标人群是22500人，实际调查了16847人，应答率为74.88％；并将每一位被调查人群的资料输入U1000慢病管理系统中，实现了人群管理率74.88％。其中患病人数为2414人，患病率为14.33％。随着高血压的随访干预工作的展开，到2006年上半年，到相关疾病门诊就诊人次与2005年下半年相比增加了28％，高血压药物使用增加了17％。到2006年底，高血压病人的按时随访率85.59％，各类急性事件报告率100％，人群健康教育覆盖率100％。高血压的服药人数为1530人，正常服药人数为1273人，治疗率和控制率分别为63.38％和52.73％。值得一提的是，三级高血压人数从原来的256人减少为现在的48人。社会、经济效益初见。

2、工作模式转变 由原来传统的单纯医疗模式转变为融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务六位一体的，有效、经济、方便的基层卫生服务。将高血压社区综合干预信息化管理作为工作重点，切实有效地为居民提供服务。通过我们多途径的高血压知识宣传，提高了居民对高血压的了解以及自身的防病治病意识。

3、带动其他慢病管理工作的展开

高血压随访干预工作进行的同时也带动了其他慢性疾病，如糖尿病、冠心病、脑卒中等相关疾病的随访管理工作的展开。

存在不足

1、虽然中心已从卫生院成功转型为社区服务中心，但是下属各社区卫生服务站的社区医生社区卫生服务观念不够完善，有些从事了几十年基层医疗的医生尚停留在原来医疗为主的模式上，社区卫生服务观念待进一步加强。

2、在社区医生而言，缺乏行之有效的继续教育机会和途径；进行高血压随访干预工作时针对性不强；随访资料录入不够及时，随访成果不能及时体现。

3、在人群而言，居民的健康意识不强，还存在“没病就是健康”的观点，对高血压认识不足，对监测血压、高血压知识宣教等不配合；患病人群的自我管理意识不强，对医生提出的健康生活习性干预不能实行，甚至存在着个别高血压患者不肯服药的情况。

今后工作要点

1、按照《浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范》的要求，进一步明确社区卫生服务中心及社区卫生服务站的工作重点，落实工作措施，特别是提高社区社区医生的社区卫生服务观念。

2、定期开展专业知识培训，提高社区医生的专业素质及专业技能，使高血压的随访干预切实有效、有针对性。

3、逐步将现在的对高血压人群进行随访干预转变为对全人群进行血压监测，提高全人群的管理率。

2007年，是全新的一年，也是自我挑战的一年，我们将努力改正过去一年工作中的不足，把新一年的工作做好，为社区的健康事业发展尽一份力。

洪合镇社区卫生服务中心 2007年6月