浙江省高血压社区综合防治工作规范950428327

第一篇：浙江省高血压社区综合防治工作规范950428327

浙江省高血压社区综合防治工作规范

（试 行）

为促进基本公共卫生服务逐步均等化，进一步规范和指导高血压社区综合防治工作，提高全省城乡居民健康水平和生活质量，参照卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》“高血压患者健康管理服务规范”，制订本实施方案。

一、工作目标

在推进基本公共卫生服务逐步均等化过程中，规范开展高血压社区综合防治工作，现阶段力争达到以下目标：

（一）以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%，高血压患者检出率达8%以上。

（二）检出的高血压患者管理率达到90%以上；规范管理率达到60%以上；血压知晓率达到70%以上；服药率达到60%以上；高血压控制率达到30%以上。

（三）常住人群健康教育覆盖率达到95%以上。

（四）脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降。

二、人群分类管理

管理人群分为一般人群、高血压高危人群与患病人群三类。

（一）不同人群的识别和检出

1.健康体检

结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。

2.机会性筛查

通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。

3.重点人群筛查

通过对35岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。

（二）一般人群管理

1.一般人群判定标准

血压正常（<120/80mmHg），或正常高值血压（收缩压120-139 mmHg和/或舒张压80-89 mmHg）不伴有任何危险因素者。

2.管理对象与要求

⑴ 年龄35周岁及以上的社区常住居民；

⑵ 组织开展多种形式的健康教育；

⑶ 开展健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息，至少每两年测量1次血压。

（三）高危人群管理

1.高血压高危人群判定标准

正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：

⑴ 男性＞55岁，女性＞65岁；

⑵ 超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；

⑶ 高血压家族史（一、二级亲属）；

⑷ 吸烟；

⑸ 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；

⑹ 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；

⑺ 缺乏体力活动;

⑻ 血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；

(9)糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。

2.高危人群健康指导和干预

⑴对检出的高危人群进行登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理；

⑵利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具“高血压健康教育处方”，进行危险因素干预，具体内容见患病人群非药物干预；

⑶每半年至少测量1次血压。

（四）患病人群管理

1.高血压诊断和分级标准

⑴高血压定义：在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者；

⑵按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类（详见附件1），将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准；

⑶收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg者为单纯收缩期高血压，可按照收缩压水平分级。

2.高血压危险分层依据和标准

⑴ 血压水平和危险因素不同的高血压患者，发生心血管事件和死亡的危险程度不同，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。

⑵ 根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素（详见附件2），确定危险因素量化估计预后危险分层（详见附件3），将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。

3.患病人群分级随访管理

⑴ 一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，3～6个月无效再进行药物治疗；

⑵ 二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规范用药指导；

⑶ 三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平。

高血压患者分级管理随访内容和频度详见附件4。

4.患病人群非药物干预

⑴ 干预原则

① 非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒；

② 除高血压急症和继发性高血压外,应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用；

③ 干预措施应具体化和个体化并与日常生活相结合；

④ 针对各种不健康生活方式进行综合干预。

⑵ 干预内容

① 合理膳食；

② 适量运动；

③ 控制体重；

④ 戒烟；

⑤ 缓解精神压力。

⑶ 干预方法和步骤

① 针对个体生活方式进行评价，了解其行为改变状况、知识和态度，确定其主要危险因素，提出生活方式干预建议；

② 制定个体化的目标和计划，提高个体参与程度和依从性；

③ 创造社区支持性环境，提供咨询和指导；

④ 通过门诊、电话、入户随访等形式进行随访和评估。

非药物干预内容详见附件5。

5.药物治疗

⑴ 治疗原则

① 小剂量开始：若患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够耐受的情况下增加该药物的剂量或联合用药。

② 合理联合：通常联合用小剂量的两种或两种以上抗高血压药物，尽可能减少不良反应。

③ 避免频繁换药：在治疗过程中不要频繁更换药物。若患者不能耐受，或用药4～6周后疗效反应很差，可换用另一种药物。

④ 24小时平稳降压：尽可能使用一天一次的具有24小时降压疗效的长效药物。

⑤ 个体化治疗：兼顾相关疾病及其它危险因素。

⑵ 降压药物的种类

降压药物主要有五大类，即利尿药、?受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。每一类药物有各自的作用特点，另外还有一些复方制剂。

⑶ 降压药物的选择

降压药物选择要注意个体化，根据患者个体状况、药物作用、代谢、不良反应和药物相互作用而定，应综合考虑下列因素：

① 患者存在的其它心血管病危险因素；

② 有无靶器官损害、心血管病、肾脏病及糖尿病等；

③ 有无影响降压药物使用的其他伴随疾病；

④ 与现用的其它药物有无相互作用；

⑤ 所选药物的疗效如何；

⑥ 患者长期治疗的经济承受能力等。

⑷ 药物的联合应用

多数患者需要服用2种或2种以上降压药物才能使血压达标，因此建议血压水平＜160/100mmHg或低危、中危患者初始用小剂量单药治疗或使用固定复方制剂；血压水平≥160/100mmHg或高危患者初始用小剂量两种药联合治疗。持续治疗中血压未达标者，可增加原用药的剂量或加用小剂量其它种类降压药。

主要降压药物选用的临床参考详见附件6。

6.患者自我管理

⑴帮助患者树立对健康负责的信念，学习和掌握自我管理能力：

①自我监测和评估血压技能；

②简单了解药物作用与副作用；

③药物治疗、随访管理依从性能力；

④行为矫正基本技能（合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、心理平衡等）；

⑤寻求健康知识和就医能力。

⑵ 为患者自我管理提供支持：

①自我管理技术和基本管理工具（血压计、体重称、盐匙、油壶、体重指数计算器等）；

②对患者自我管理水平进行综合评价（包括患者文化程度、对高血压防治知识知晓、态度和技能等）；

③根据患者情况和意愿，帮助设立个体化的自我管理目标，制定自我管理计划；

④制定自我管理教育材料、自我管理手册，通过培训、专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等途径，为患者自我管理提供连续性支持；

⑤定期随访患者自我管理情况，帮助解决自我管理中出现的问题。

7.血压控制目标与评估

⑴ 血压控制目标

普通高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下，老年高血压患者收缩压应控制在150mmHg以下，合并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性肾脏疾病患者应将血压控制在130/80mmHg以下，注意血压控制一般不应低于110/70mmHg。

⑵ 血压控制效果评估

群体评估（时点评估）：根据管理高血压患者年度未次血压监测情况，采用血压控制率为指标，对所有管理患者血压控制情况进行群体评估。

个体评估（时期评估）：根据患者全年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级。

优良：全年有9个月以上血压记录在140/90mmHg以下；

尚可：全年有6个月～9个月血压记录在140/90mmHg以下；

不良：全年有6个月以下血压记录在140/90mmHg以下。

8.高血压的转诊

⑴对初诊高血压患者，有下列情况之一者须向上级医院转诊：

①合并严重的临床情况或靶器官的损害；

②患者年轻且血压水平在3级；

③妊娠和哺乳期妇女；

④发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况；

⑤检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况；

⑥双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者；

⑦血钾偏低，补钾后效果不明显者；

⑧超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者；

⑨可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者；

⑩其它难以处理的情况。

⑵随诊患者有下列情况之一者应向上级医院转诊：

①规律药物治疗2～3个月，血压仍未达标；

②血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；

③血压波动很大，临床处理困难者；

④在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害；

⑤患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应。

社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

⑶上级医院向社区转诊：

对已确诊和病情平稳患者转回社区，由社区医生对患者进行长期监测和随访管理。

9.工作要求

⑴采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值；对首次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90 mmHg者，须至少非同日三次反复测量血压，三次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者，并根据较高的血压水平进行分级；诊断时应注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊；

⑵对各种途径确诊的高血压患者，应及时建档，按要求进行临床评估（可参照患者近期临床检验结果），根据高血压分级和预后危险因素进行危险分层，为患者确定治疗控制方案，实行分级管理；

⑶对初次纳入管理的高血压患者，根据高血压分级和预后的危险分层确定管理级别；患者管理级别每年调整1次，如患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理；遇危险分层困难者，应请上级医院专家会诊，确定管理级别；

⑷患者随访管理应采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式，血压监测也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录。随访时根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“高血压健康教育处方”，同时填写随访记录，提倡信息化规范档案的管理；

⑸及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案。

三、高血压危险因素、急性事件发病和死亡监测

（一）监测内容

1.人口变动情况：人口出生、死亡、迁出和迁入等。

2.高血压危险因素：吸烟、饮酒、血压、血脂、体重指数、运动等。

3.高血压管理与控制：高血压新发病例、社区人群平均血压水平、高血压患者平均血压水平、高血压患者服药依从性、血压控制情况及相关的医疗费用。

4.急性事件发病和死亡监测：冠心病急性事件（致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死和其它类型的冠心病发病和死亡）和脑卒中（致死性和非致死性蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分类脑卒中发病和死亡，不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化）。以急性期28天为界限，超过28天再次发病应算作一次新的事件。

（二）工作要求

按年度统计人口变动、高血压危险因素、高血压管理与控制、心血管急性事件发病和死亡等信息，于每年1月底前上报。

高血压社区综合防治工作流程详见附件7。

四、人群健康教育

（一）内容

1.高血压主要危险因素、并发症及其危害、诊断标准、常见症状体征、预防和治疗的基本知识；

2.倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式，向社区人群传授高血压防治的知识和技能，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少高血压相关危险因素，预防和控制高血压及相关疾病的发生；

社区不同人群高血压健康教育详见附件8。

（二）要求

1.分析社区不同目标人群健康教育需求、特点和健康教育资源情况，制定科学合理的健康教育活动计划与实施方案，确定相应的健康教育内容与策略，健康教育覆盖率达到95%以上。

2.利用各种形式，宣传普及高血压防治知识，营造支持环境：

⑴社区橱窗、板报等专栏宣传，其内容每季更新不少于1次；

⑵举办相关知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次；

⑶高血压健康教育资料发放，每户家庭不少于1份；

⑷结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育，向高血压高危人群和患者开具“高血压健康教育处方”。

3.组建高血压患者俱乐部或自我管理小组，实施患者与患者、患者与专家互动交流活动。

4.及时收集、整理各类社区高血压防治健康教育活动过程性资料（如文字材料、照片、工作总结等）。

五、专业培训

（一）培训对象与内容

1.培训对象

⑴ 各级专业防治机构慢病防治业务人员；

⑵ 社区卫生服务机构医生、护士和防保人员；

⑶ 相关医疗机构业务人员。

2.培训内容

⑴ 高血压防治知识；

⑵ 高血压社区综合防治工作方案；

⑶ 健康教育与行为干预知识技能；

⑷ 高血压诊断与治疗；

⑸ 慢性病发病与死亡监测；

⑹ 社区卫生服务相关知识。

（二）工作要求

1.各级专业防治机构应制定年度培训计划并付诸实施。省、市级每年组织培训不少于1次，县级每年组织培训不少于2次。对培训效果应进行效果评估；

2.各级专业防治机构应印发相关培训资料或指导手册，供相关业务人员学习和使用；

3.各级专业防治机构和综合医院对社区卫生服务机构提供技术指导；

4.社区卫生服务机构合理安排计划，组织社区医疗卫生人员参加培训；

5.及时收集、整理培训和技术指导过程性资料（如培训资料、签到表、指导记录、照片等）。

六、考核与评估

（一）考核内容

1.专业防治机构、综合医院和社区卫生服务机构制定和履行职责情况，三者间协调开展工作情况以及人员配置情况；

2.卫生行政部门组织协调、高血压社区综合防治工作运行等情况；

3.工作制度、运行流程和质量控制方案制定和实施情况；

4.各类表册、培训与活动记录、资料图片等过程性工作资料收集整理和分析利用情况；

5.考核评估报告上报、反馈与改进情况。

（二）评估指标

1.过程性指标：人群管理率、人群健康教育覆盖率、高危人群行为干预率、患者筛查与发现率、患者随访管理率、医疗卫生人员培训率及督导考核情况等。

2.效果评估指标：人群高血压防治知识知晓和行为变化率、患者治疗和血压控制率、高血压并发症情况等。

3.政策环境评估指标：组织体系和运行机制、社区参与程度、社区能力建设、健康教育传播策略、健身器材和运动场所等。

（三）考核评估要求

1.卫生行政部门要适时组织专业力量，对辖区社区高血压综合防治工作组织督查考核。

2.疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构协作配合，通过信息网络、现场表册检查和抽样问卷调查，对辖区高血压社区综合防治工作进行现场督导评估，县（市、区）级每半年1次，省、市级每年1次，并及时逐级上报及反馈督导评估报告。

3.社区卫生服务机构要进行内部考核及综合评估，按《高血压社区疾病管理等级评定标准》要求，每3个月进行自评1次，按年度统计相关信息，收集整理相关资料，填写《浙江省高血压社区综合防治工作统计报表》（详见附件9），并撰写综合分析报告，于每年1月底前上报县级疾病预防控制机构。

高血压社区综合防治工作考核标准详见附件10。

高血压社区综合防治工作评估指标计算方法详见附件11。

高血压社区疾病管理等级评定标准见附件12。

七、组织管理与职责分工

坚持“政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众参与”原则。高血压社区综合防治组织由各级卫生行政部门、专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构）、综合性医院和基层社区卫生服务机构组成。

（一）职责分工

1.卫生行政部门

领导、组织和协调辖区高血压社区综合防治工作，制定防治政策和规划，落实保障措施；将高血压综合防治纳入社区公共卫生服务内容；组织开展督查指导和绩效考核。

2.专业防治机构

⑴组织开展防治策略研究，制订高血压社区综合防治技术和管理方案，逐级实施业务指导、质量控制和技术评估；为社区卫生服务机构提供适宜防治方法和技术，并进行培训指导，协调解决技术问题。

⑵疾病预防控制机构及时收集、整理和分析高血压社区综合防治工作情况，开展高血压相关疾病发病和死亡监测，组织开展健康教育和健康促进。

⑶心脑血管病防治机构组织社区医生的高血压防治知识更新培训、继续教育和专业指导。

3.综合性医院

与专业防治机构合作，为社区卫生服务机构提供技术支持和培训指导；实施35岁以上内科门诊首诊病人测血压制度，加强机会性筛查，为高血压患者提供规范治疗和健康指导；接受社区卫生服务机构转来的高血压疑难重症或不能确诊患者的诊断救治，将已确诊和病情平稳患者转回社区。

4.社区卫生服务机构

掌握本辖区高血压及相关疾病、危险因素情况，制定高血压综合防治工作计划并组织实施；开展健康教育和健康促进，促使社区人群增强防治知识和技能，养成健康的行为习惯；通过实施35岁以上首诊病人测血压、居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度，提高高血压患者和高危人群检出率；对高血压患者进行病情评估和危险分层，实施分级随访管理，发现异常情况及时转诊；组织开展社区医生业务培训；开展高血压相关疾病发病和死亡监测；统计、整理高血压综合防治工作资料并按规定上报。

第二篇：高血压社区防治

防治高血压工作范畴概括

演讲单位：响水县南河中心卫生院

演讲人：熊佩娟

高血压流行是一个群体现象，群体的疾病应该用群体的方法来防治。目前经验表明控制高血压最有效的方法是社区防治。社区防治应采用“高危人群策略”（只对高血压病人进行检出、治疗减少并发症）和“全人群策略”（对全体人群进行预防，减少发病）相结合的方法。社区高血压防治计划的根本目的是：在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量。其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生；在高危人群中降低血压水平，提高高血压病人的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生。我们认为社区控制计划成功的三个关键因素是：公众教育、专业人员教育和高血压病人教育。

我们通过这些年的工作发现以下防治高血压主要工作范畴：

1.健康教育：主要方法是面对面的教育（常用于高危人群就诊时）和利用媒体（常用于全人群）进行教育。对高血压病人进行面对面咨询可提高他们的健康知识、技能、自信心和配合治疗的顺从性。在有条件的地方可以使用电话作为咨询工具。广播和电视等现代传媒是开展健康教育的有力手段。内容要适合当地情况和群众接受能力。力求通俗，科学，形式多样，寓教于乐。

2.人员培训：专业人员的培训主要通过举办高血压防治最新进展学习班和研讨会，使专业人员能不断更新知识，及时掌握最新的研究进展和治疗方法。

对非专业人员要重点讲述防治计划的目的和意义及教给他们血压测量的标准方法。高血压病人的家属应该了解更多的关于高血压病的知识。

3.改变不良环境

不良环境是指对人们健康有害的物理环境（如污染）和社会环境（主要是不良生活方式，如吸烟、过度饮酒、暴饮暴食、脂肪和盐摄入过多、缺少运动和精神压力过大等等）。

4.高血压病人的检出、治疗和随访

高血压病人检出的主要方法有三种：

1、基层医疗单位病人登记；

2、医院首诊病人测血压制度；

3、人群筛查。各地可根据条件采用。为预防高血压对社区中的成年人（主要是35岁以上）进行血压筛查效果肯定，如组织得当花费有限。其优点是通过它可以进行大范围的健康教育，但不提倡单纯为取得患病率而进行筛查。要使高血压患者得到恰当有效的治疗并详细做好随访记录。原则上用药物治疗的高血压病人应长期服药，但根据情况可调整用药。

6．社区防治计划的评估

一项社区防治计划的评估就是对干预措施的效果进行评价，所需信息和评估指标如下：

信息：主要有

1、基线资料，包括人口数和分布，干预前后危险因素水平，政策环境情况，干预实施的有利和不利因素；

2、进行各种活动的记录，包括活动的名称、时间、地点、参加人数和结果等；

3、疾病和行为监测资料；

4、病人管理前后随访资料。

7．生活方式的指导

7.1 生活方式指导的科学依据：据近30余年的流行病学调查，临床药物实验以及大量实验研究，人类逐渐认识到一些心血管疾病如冠心病、高血压、脑卒中的发病除遗传原因外更重要的与生活方式有关。这些与生活方式有关的一些危险因素，直接影响高血压的发病和预后。工作表明通过开展综合干预，获得良好的生活方式，结果是人群高血压控制率升高，血压均值下降达到脑卒中、冠心病发病和死亡率降低。

7.2 生活方式指导的策略

对人群生活方式的指导，既可用于已患高血压或还伴有其它致心血管病危险因素的高危对象，同时也可用于广大健康人群。通过采用健康的生活方式如减重、限盐、限酒等不仅使部分高血压患者不必采用或减少药物剂量而血压得到控制，更为重要的是如果广大群众普遍改变不良生活习惯。

7.3 生活方式指导的具体内容

生活方式的指导内容应包括（1）健康教育与卫生促进。（2）改变不良生活方式，采用健康的生活习惯。（3）注意对高血压患者的检出。（4）加强随访与复查。

目前来说，根据响水实际经济文化基础及老百姓生活习俗等，健康教育与卫生促进非常重要，通过各种途径的健康教育和宣传以提高各级领导、医疗卫生人员和广大群众对高血压的认识，包括：什么叫高血压和测血压的重要性；不论有无自觉症状，血压增高对健康都有害，易引起脑卒中和心脏病，但经过适当治疗常能得到控制；大多数患者需要长期坚持治疗；高血压在一定程度上可以得到预防。教育医务人员除重视临床诊治外，也要学会在社区人群防病治病的本领；广大群众了解高血压、脑卒中和冠心病的发病因素、危害以及如何预防，宣传方式可采取广播、电视、小册子、宣传画、传单等多种传播媒介，争取专门宣传机构参与领导和策划以达到减少制作费用并提高宣传效果的目的。

以上是我们在日常工作中的一点体会及心得，请各位专家和同行们指导。相信在国家和省市上级业务部门的关心支持下，我们响水慢病防治工作会有更大收获。冬天来了，春天不会远了！

第三篇：高血压综合防治项目实施方案

**公司疾病预防与健康推广组 高血压综合防治项目实施方案

立项背景：高血压是当今世界最广泛流行的心血管疾病，又是引起冠心病、脑卒中和肾功能衰竭的重要危险因素，俗称“无声的杀手”。全球高血压患病率为10%，欧美发达国家患病率在20%以上，目前全国高血压患者估计达1.6亿，每年新发高血压约350万，新发脑卒中150万，而在600万脑卒中的幸存者中有75%不同程度地丧失了劳动力，其中40%为中度致残，死亡率居世界第二位，由此造成的经济损失和社会、家庭和个人的负担更是难以估计。据第六次全国人口普查统计数据，中国是世界上唯一老龄人口过亿的国家，其中60岁以上老年人近半数患有高血压等慢性病。75岁以上老年人高血压患病率高达51%，相比之下，我国人民对高血压的认识严重的不足。诸多调查资料显示我国高血压病存在“三高、三低、三不”现象：“三高”即高患病率、高危害性、高增长趋势；“三低”即知晓率低、治疗率低、控制率低；“三不”即病人普遍长期存在不难受不服药（无规律服药）、不坚持测量血压、不重视非药物治疗。社会人群中仅有53%的人测过血压，44%的人知道自己的血压；高血压患者中血压知晓率只有27%，治疗率12%，有效控制率城市为3%。

一、基本概况

我矿区现有常驻人口12073人，由于年龄结构、运动方式、饮食习惯、烟酒嗜好等因素，高血压发病率处于较高水平。2011年10月份我们对**公司社区65栋家属楼的3610户社区居民健康状况进行调查，建立健康档案11990人/份，其中60岁以上老年人口1720人，占14.35%。高血压病 1039人，占老年患病率60.41%。我们公司社

区老年高血压患病率远远高于全国患病率水平。由此可见，糖尿病、高血压病等慢性病的管理，尤其是高血压的健康管理已成为我们**社区卫生服务站卫生服务工作的重点。由于煤矿特殊的作业环境和工作性质，使得此类人群成为影响煤矿安全生产的重大隐患，而对广大居民的健康教育，提高高血压的知晓率、治疗率低、控制率，减少并发症的发生，提高人群的整体健康水平是我矿目前健康关注的方向。

二、立项依据

随着社会和企业的发展，各类慢性非传染性疾病的发生呈逐年增高趋势，其中高血压病尤为突出。由于煤矿工作环境的特殊性和部分员工生活缺少规律性，使得矿区人群高血压发生率处于较高状态，在特定的作业环境（井下、高空、驾驶）中易导致意外事件发生，危及员工的生命安全和矿井的安全生产。在矿区推行高血压综合防治工作，可有效降低人群高血压发病率，提高员工家属的健康水平。

高血压病防治的最根本途径是社会动员，预防为主，防治结合。依靠基层医务人员与患者，积极开展社区高血压病三级防治，通过早期干预全人群策略、整合的危险因素管理等综合防治措施使高血压病人得到规范治疗，同时降低高血压发病率。

三、工作目标

基本目标：提高高血压人群的知晓率、治疗率、控制率；建立防治网络；减少心血管疾病整体危险因素。

根本目标：降低或消除高血压的危险因素，预防和控制高血压并发症、降低致残率和死亡率，提高患者生活质量。

四、成立长平公司高血压综合防治工作组

为了切实搞好高血压综合防治工作，成立**公司高血压综合防治领导组：

组 长： 焦** 副组长：崔**、牛** 成 员：荆**、张**、焦**、赵**、靳**、何**、王**、宋**、张** 职责：负责**公司高血压综合防治工作组的领导和项目实施推进工作，负责**公司高血压推广工作的指导、协调与推进，负责协调处理项目实施过程中出现的重大问题。

领导组下设办公室，办公室设在社区卫生服务站，电话：3620624 主任： 靳** 副主任: 和**、王** 成员：崔**、麻**、宋**、张**、王**、张**、李** 职责: 制定高血压综合防治工作计划和工作目标，负责落实高血压综合防治工作实施方案，定期组织会议和开展培训，对高血压综合防治工作进行监督考核。

五、主要措施

进行社区老人健康调查和高血压筛查，建立高血压病档案；将高血压防治纳入安全社区建设的重要工作内容，以社区卫生服务为基础，高血压干预为突破口，逐步展开高血压的社区---医院综合防治工作，提高社区居民的自我保健能力。具体措施有：

1、对社区60岁以上老人进行健康状况调查，筛查高血压病人。

2、建立和推行医院门诊各站点的首诊病人测量血压制度。

3、将血压测量作为各类体检的常规项目，以筛查高血压病人。

4、对高危人群和高血压病人进行分类管理：高血压患者建立个人档案（包括个人一般情况、吸烟、饮酒、主要疾病史、家族史、两周内是否服用降压药物、身高、体重、脉搏、血压等），并将其信息

录入《高血压信息管理平台》。根据其血压水平进行分级管理，确定随访间隔时间，并填写《高血压患者随访服务记录表》。

5、**医务所重点负责对**、**矿井职工的高血压管理；**医院急诊科重点负责对**矿井井下职工的高血压管理；**社区卫生服务站重点负责对**社区居民的高血压管理；分组协作，资源共享。

6、定期对从事慢性病防治工作的专业人员进行培训，召开座谈会，对存在的问题及时解决。

7、社区人群的卫生宣传和健康教育：在社区人群中进行形式多样的卫生科普宣传和健康教育，内容包括高血压等心脑血管病的主要知识、对人类健康的危害、积极预防的必要性和人群预防指南，改善不良生活方式，消除不利于身心健康的行为和习惯。具体为合理膳食、补钾补钙减盐、控制体重、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等内容，提高居民对高血压危害的认识，增强自我保健意识，主动参加高血压防治。

具体要求为：每两月一次在社区开展健康教育讲堂；利用宣传栏、长平家韵报、局域网等媒体为居民提供保健知识；每个卫生宣传日到居民区发放宣传资料一次；社区内固定活动场地，以提高居民参加体育锻炼的比例。

六、实施步骤

（一）资料收集阶段（2013年1月）

1、对社区60岁以上老年人进行健康状况调查，筛查高血压病人。

2、医院（门诊）及社区卫生服务站通过对年满35岁及以上的就诊者测量血压，从中筛选出高血压患者。统计高血压患病率。

3、发放高血压知识及自身血压知晓率、治疗率、控制率等调查问卷，明确基础知晓率。问卷由**社区卫生服务站统一印制，由**

医务所、**医院急诊科和**社区卫生服务站针对自己服务的群体分开发放。

4、建立高血压档案并将信息录入《高血压信息管理平台》。4.1档案资料的来源（1）社区老年人问卷调查。

（2）机会性筛查：就医、日常门诊检查。（3）健康体检：职工各类健康体检。

（4）利用班前会到井下各队组交接班室测量血压。4.2健康档案卡的基本内容

（1）基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻等一般人口学特征及联系方式、住址等；

（2）病史：现病史、既往病史、家族史、用药情况、生活行为（饮食、吸烟、运动、饮酒等）等；

（3）体检：身高、体重围；心血管系统检查（血压、心率、心脏有无杂音等）；肺部、腹部、神经系统等检查；

（4）诊断和治疗情况：诊断和高血压分级，饮食、运动、药物处方和随访管理计划。

5、根据高血压调查结果和社区高血压发病情况，撰写高血压防治与合理用药的社区治疗推广的宣传资料。

（二）推广实施阶段（2013年2月—2013年11月）

针对患者和高危个体存在的可控制的危险因素，指导患者和高危个体采取相应的措施，达到预防和控制高血压以及减少其他心血管疾病的危险。如饮食、体力活动、体重、吸烟，精神状况等方面。制作统一的高血压危害、预防控制措施、药物和非药物治疗、社区康复治疗等科普材料、宣传手册、专栏，利用“全国高血压防治日”、社区

活动等形式开展宣传教育活动，提高社区居民的高血压“知晓率低、治疗率和控制率”，减少高血压患者并发症的发生，提高我公司社区居民整体健康水平。

（三）总结阶段（2013年12月）

分析监测结果（社区高血压人群血压和各种危险因素的动态变化，干预效果，各种降低有效指标）和资料（包括诊疗记录、随访记录、接受健康教育情况、血压及行为监测情况），撰写报告。上报**公司安全社区创建办公室和集团公司总医院疾病预防与健康促进工作组。

七、效果评估

通过加强对高血压病人的管理和高血压防治知识的宣传，使**公司人群高血压防治知识知晓率达80%以上，高血压患者规律服药率达60％以上，血压控制率达10%，远远高于国家控制率水平(我国现有1.6亿高血压病患者，但高血压控制率仅为6.1%。)在**公司社区内形成良好的高血压预防控制相关的人文、自然环境；有效控制长平公司高血压发病和病发症发生的上升趋势，降低高血压对人群的危害，改善人群心血管健康状况。

**公司**医院 2012年11月30日

第四篇：高血压社区防治的关键：社区干预

高血压社区防治的关键：社区干预

高血压社区防治的关键是要有社区干预。领导、专家、基层医务人员3个方面的结合，缺一不可。北京朝阳区对心血管病经过11年综合防治，使心肌梗死、脑卒中的发病率分别由防治前的31/10万，117/10万降至防治后的21.1/10万及67/10万，分别下降了29%及43%。

我国高血压人数现已超过1亿人，而且还继续逐年增加。面临的严重后果是心血管疾病、肾脏疾病、心力衰竭等并发症和病残危险的显著增加。日益加大的卫生经费将构成对我国经济发展的负面影响，成为重大的公共卫生问题。

进入21世纪后，这种影响将随着我国人口老龄化的形成而更加严重。尽管如此，我国人群中多数高血压患者尚不能坚持服用降压药，而且血压能够得到控制的人数城市仅为4.1%，农村仅为1.2%，最为严重的，还有众多的高血压患者并没有认识到自己已患有高血压。欧美工业发达国家在第二次世界大战后，处于心血管疾病死亡率明显上升的阶段，近年来呈不断下降的趋势，这主要是由于以社区人群为基础的心血管疾病干预研究的结果。

我国在1991～1995年的“心血管病高发区社区人群综合性预防研究”，该研究选择了3个城市社区和1个农村社区共有40万研究人群，经过4年干预以后，人群中危险因素水平有不同程度的降低，高血压患者服药率及控制率增高，脑卒中发病率和病死率均有下降趋势，目前已有充分的科学知识证明心血管疾病在很大程度上是可以预防的。

这种预防潜力很大，需要全社会的医务人员，政府部门和群众的共同努力才能达到。社区干预的工作方案

(1)建立组织和培训人员：要做好高血压的社区防治工作，首先必须建立有领导、专家、专业人员、基层保健人员和群众参加的防治网系统，WHO曾建议可按以下3个水平进行培训。

A.三级培训。担任高血压防治研究的国家级和大城市心血管研究中心的主要研究人士，应具备丰富的现代心脏病学、内科学、流行病学和与之有关的知识，并能负责组织规划的制定和培训省或地区有关科研人员。

B.二级培训。多指省级、地区的医院或中心的内科、流行病或职业病等方面的专家。他们负责对地区或县级的心血管病或慢性病的人员进行培训。

C.初级培训。对象为基层医院、厂矿保健站、街道卫生所及农村保健人员，由曾接受二级培训的人来培训这些单位的医护人员、药剂师、助产士、专职保健人员及志愿者。

（2）社区干预策略的一般原则：

A.社区分析要因地制宜：高血压患病率在我国的不同地区分布不同，其分布趋势是南低北高，这与不同区域的社会环境、地理环境、生活习俗等密切相关，故不同社区其高血压的危险因素以及其他的环境因素也都存在一定的差别。

B.多学科参与：高血压的社区干预是以流行病学为基础，需要现代医学知识、行为学知识及社会学知识等共同参与运作的研究。

C.社区干预是基于社区人群的研究：社区干预是为了改变社区人群不健康的生活方式，其干预措施或计划、高血压的早期诊断、治疗和控制，必须能够被社区的服务体系和社会组织所接受，得到他们的协作并能成为他们工作的一部分，通过他们能够将这些计划或措施在全社区付诸实施。

D.建立流行病学监测系统：建立一个完整的流行病学监测系统对于社区干预是重要的。监测内容可根据研究目的确定，它可以是疾病监测，也可以是各种暴露因素及防治水平的监测。

E.重视干预计划及措施的可行性：在社区干预中所订措施或计划的可实践性，是保证其能否在全社区人群中顺利实施的重要保证。措施或计划的制订必须以该社区的社区分析为依据，这种措施或计划的具体内容应能通过社区组织自身去落实，使之能成为全社区人群的行为。

（3）干预策略(表6)：高血压的社区干预策略包括人群策略和个体策略(也称高危策略)。

A.人群策略(Mass Strategy)：人群策略是指以全人群为对象，以多渠道的健康教育为主要手段，以降低人群中与疾病发生有关的危险因素水平为主要目标的预防策略，而不是针对高危个体。对不同疾病、不同国家和不同地区，人群策略又有其各自的特点。

人群策略有如下特点：

a.目的和目标：目的在于降低整个人群的平均血压水平，减少高血压发病率和患病率。目标是降低人群中与高血压发生有关的危险因素水平，但在高血压高发的地区，人群策略的目标也应包括促进高血压病人的检出、治疗和控制。

b.健康教育的对象和重点：利用广播、电视、报纸杂志、宣传栏等多种媒体进行多渠道的健康教育，是人群策略的主要手段和最大特点。

c.公众教育：其重点是高血压对健康的危害性、高血压的可预防性和预防的方法。

d.高血压病人教育：主要包括：高血压的危害性、高血压发病的隐匿性、定期测量血压的重要性、高血压终生治疗的必要性、改变不良生活方式对于高血压病人的重要性及血压控制的标准。

e.医务人员的教育：主要通过继续教育的途径。医务人员不仅应不断了解高血压诊断治疗方面的进展，更应重视在对高血压病人的临床实践中真正应用这些新知识。

B.个体策略：个体策略也称高危策略，是从人群中检出高危的个体或亚组，有针对性地给以适当的干预，以改变其高危状态。从而达到减少相关疾病发生和死亡的目的。

个体策略包含2个基本步骤： ① 首先识别检出高危个体或亚组。② 其次对检出的高危个体进行适当的干预。检出本身不是目的，目的在于对检出的高危者，针对其不同的情况给予有效的干预。对检出的高危个体采用改变生活方式，药物治疗等干预，纠正其高危因素，使危害减到最低程度。

由于人群策略面向的对象是全社区的人群，其中多数个体认为自己身体健康未患疾病，他们对种种预防措施感到受益不大，所以干预措施在实施中的顺应性会受到一定程度的影响。而高危个体针对性较强，干预措施容易被他们所接受，产生较好的效果。因此，在高血压的防治中，人群策略和高危策略是可以相互补充的两个方面。在预防干预的实施过程中，两种策略紧密结合，可以取得社区防治的最大成功。

第五篇：高血压糖尿病综合防治计划

附件

江西省高血压和糖尿病综合防治行动计划

（2013-2015年）

为认真贯彻《江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（赣府发[2012]30号），落实省卫生厅等部门关于印发《江西省慢性病防治工作规划（2012-2015年）》的通知（赣卫疾控字[2012]35号），更好地推进国家基本公共卫生服务项目的落实，我厅决定，在全省城乡基层医疗卫生机构，实施高血压、糖尿病的“体检、巡诊、健教”等三方面十项综合防治措施，现制定2013-2015年行动计划。

一、工作目标

（一）总目标

根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，以健康教育、健康促进和健康管理为主要手段，强化基层医疗卫生机构的防治作用，促进防治结合，探索建立适合我省城乡基层的高血压、糖尿病综合防治工作机制。

（二）具体目标 1、2013年，以县（市、区）为单位，高血压和糖尿病患者健康管理率分别达到35%和20%以上，控制率达到50%以上。2、2015年，以县（市、区）为单位，高血压和糖尿病患者健康管理率均达到40%以上，控制率达到60%以上。

二、防治对象

辖区内35岁及以上的常住居民，重点管理高血压、糖尿病的高危人群，对2级及2级以下原发性高血压、2型糖尿病患者实施健康管理。

三、防治行动

（一）体检服务

1、建立健康档案。各级各类医疗机构对35岁及以上人群实行首诊测血压制度，对医疗服务过程中发现的2型糖尿病高危人群，建议其每年至少测量1次血糖。基层医疗卫生机构为新发现的高血压、糖尿病患者建立居民健康档案和慢性病专项档案，并及时更新。

2、开展健康体检。对纳入管理的高血压、糖尿病患者，基层医疗卫生机构每年为患者提供1次常规体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、心脏、肺部、腹部等12项，同时每年开展1次血常规、尿常规、心电图、血糖、血脂等5项生化和物理检查。

3、实行双向转诊。基层医疗卫生机构发现高血压、糖尿病高危对象，建议转诊到上级医疗机构确诊；二级及以上医疗机构对血压、血糖控制满意或康复治疗的患者，及时转诊到基层医疗卫生机构，将患者基本信息反馈到基层，便于基层医疗卫生机构纳入健康管理与服务。

（二）巡诊服务

4、定期组织巡诊。对纳入管理的高血压、糖尿病患者，每年提供4次面对面的随访，为高血压患者测量血压，为糖尿病患者测量血糖和血压。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要对辖区内的高血压、糖尿病患者开展定期分片集中巡诊，观察病情变化，针对个性化的用药、饮食和生活指导，诊治常见病、多发病。

5、实施分类干预。对病情稳定、无药物不良反应的患者，基层医疗卫生机构每三个月进行一次随访；对病情基本稳定者，经过上级医疗机构调整药物治疗方案后，两周内随访；对病情不稳定者，建议其转诊到上级医疗机构，两周内主动随访转诊情况。

6、签约服务试点。在农村，以乡村医生签约服务为载体，开展高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理试点；在城市，以全科医生团队签约服务为载体，探索高血压、糖尿病等慢性病患者网格化管理试点。

（三）健教服务

7、自我管理试点。城市社区卫生服务中心组建全科医生团队指导签约对象，建立高血压、糖尿病患者自我管理小组，采取专题讲座、同伴教育等形式，交流控制慢性病的知识和技能。全国示范、三星级社区卫生服务中心率先开展自我管理小组试点，取得经验后逐步推开。

8、生活方式干预。对纳入管理范围的高血压、糖尿病患者，基层医疗卫生机构为其开展非药物治疗，提供戒烟限酒、规律运动、减少钠盐摄入、合理膳食、控制体重等综合干预指导。

9、提供宣教材料。省级制定高血压、糖尿病健康教育核心信息。基层医疗卫生机构印制包括高血压、糖尿病防治内容的健康教育折页、健康教育处方等资料，向城乡居民提供，宣教材料要求发放到家入户。

10、大众健康教育。各级卫生行政部门和医疗卫生单位要通过报纸、电视、网络等新闻媒体开展高血压、糖尿病等慢性病的公益性宣传，传播健康教育核心信息。基层医疗卫生机构以高血压、糖尿病防治知识为重点，每年开展健康教育主题宣传活动，举办健康知识讲座。各级各类医疗机构要利用“世界高血压日、糖尿病日”等健康主题日活动，组织公众健康咨询宣讲活动。

四、工作要求

（一）加强组织领导。实施高血压、糖尿病综合防治行动是各级卫生部门的重要职责，各地要在当地“基本公共卫生服务项目工作领导小组”的领导下，明确牵头部门，落实职责分工，加强对行动计划实施情

况的组织管理，保证防治行动顺利开展。

（二）健全工作机制。各级卫生行政部门要建立高血压、糖尿病综合防治工作联席会议制度，密切协作与配合。农村卫生、社区卫生管理部门分别负责农村、城市高血压、糖尿病综合防治的组织协调工作。疾病预防控制管理部门负责督促疾病预防控制机构，开展高血压、糖尿病综合防治工作的指导、培训和评估等工作。医政、医管等部门督促各级各类医疗机构，落实高血压、糖尿病确诊、双向转诊等工作。健康教育管理部门负责督促健康教育机构，指导基层开展高血压、糖尿病的健康教育工作。

（三）提升服务能力。加强高血压、糖尿病综合防治队伍建设，结合农村卫生、社区卫生能力建设项目，以综合防治措施培训为重点，有针对性地培训基层医疗卫生机构卫生技术人员。健全基层医疗机构与上级医疗机构的双向转诊制度，发挥疾病预防控制机构的指导、培训职能，上级医疗机构与基层医疗卫生机构建立对口帮扶指导关系，提高基层卫生人员综合防治能力和诊疗水平。

（四）强化督查考核。各级卫生行政部门要开展监督检查，督查内容包括行动计划实施情况、高血压、糖尿病患者管理服务情况、目标实现情况等。各地要结合基本公共卫生服务项目绩效考核，督促基层落实高血压、糖尿病综合防治措施。各级疾病预防控制机构要开展高血压、糖尿病综合防治效果的监测。