医疗技术临床医用和患者风险处置预案

第一篇：医疗技术临床医用和患者风险处置预案

西乡县中医医院

医疗技术应用患者安全保障和风险处置预案

为了降低医疗技术风险，保障患者安全，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律法规和医院制度，制定本预案。

一、严格按照《医疗技术准入和分类管理制度》开展新技术、新项目的临床应用，任何科室或医生个人不得任意实施未经医院审核同意的医疗技术。

二、新开展的医疗技术，相关科室及参与人员要组织培训，充分了解或掌握技术要领，严格把握应用指证，开始使用前几例要请有实际经验的专家现场作技术指导或后盾，及时纠正或控制技术缺陷与风险。逐渐过渡到本院医师能独立完成。先集中1-2 位医师操作，待掌握并有经验后，科内再在其资质准入层面推行。

三、任何医疗技术临床应用都潜在风险，尤其是高风险诊疗技术、使用时必须认真掌握适应证，熟记禁忌症，严禁无指证或有禁忌情况下使用。在选用时要充分分析利弊，尽量选择风险少、安全性高的技术项目，并与患者充分说明，诊疗措施的目的，潜在风险和利弊，可供选择的方法，在患方理解的情况下，签署知情选择同意书。

四、严格医疗技术分级管理和人员准入管理:

二、三类技术项目由省卫生厅审核准入人员按发文名单执行，医院复核后予以准入；一类技术项目，根据医生的职称、工作量、工作能力考核后确定，科室及每位医务人员不能超范围越级手术和实施有创诊疗。一且发现违规，按医院相关规定处理。

五、提高医疗技术风险防范意识，各级医务人员在诊疗活动中，对患者进行诊疗操作时，必须认真观察不良事件，如手术不顺利、失血过多、组织导管解剖不清、病灶寻找困难、组织结构复位不佳等，要及时请上级医生或有经验医生会诊不得盲干，一切从降低技术风险和保证病人安全为原则 六、一旦出现技术损害首先发现者应设法立即终止损害因素，减少损害扩大；当操作者处理有困难，应当立即呼叫上级医务人员或科主任到场指导处理，不可迟疑拖延，如科室处理有困难，立即报告医务科或院总值班组织会诊协同抢救。必要时邀请外院专家会诊指导;对威助患者生命或发生2人及以上重大医疗技术损害的，由分管院长和医务科统一协调指挥尽全力救治。救护车辆、药品、设备人员必须统一听从院内指挥和调度，任何科室和与人员不得无故懈怠和违背。

七、接到有纠纷苗头报告时，医务科人员应及时到场调查沟通，稳定患方情绪，争取配合诊疗、防止干扰救治和引发医疗纠纷。如发生纠纷按有关程序处理，妥善处置。

八、发生医疗技术损害，要即刻收集和保管好原始证据，对事件进行分析评价。查找原因，吸取教训，改进提高，按以下原则处置：

1、患者当时无生命危险时，立即采取以下措施:(1)立即暂停原医疗技术操作，并根据当时具体情况采取适宜应急补救措施。

(2)立即上报科室负责人及医务科同时做好患者的保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。

(3)医务科负责组织中心技术过硬人员根据补救对策及时处理患者，操作中应尽量避免和或)减少其他并发症发生。(4)操作后，必须严密观察患者病情，防止发生其他意外情况。按规定整理材料。

2、当患者有生命危险时，应立即采取以下措施:(1)医疗技术操作立即以抢救患者生命为主。

(2)在抢救患者生命的同时立即上报科室负责人及医务科。

(3)科室上级医师、技师及医务科接到报告后，应立即在事发地点组织相关技术专家抢救患者生命。同时讨论和采取损害补救处理对策。待患者生命危险解除后，再进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策。补救对策应防止发生患者的进一步损害尽量减少损害和避免发生其他损害后果。技术操作完毕后必须派专人严密监护患者病情，防止发生其他意外情况。并积极落实转往上级医院。

(4)按规定收集和保管好原始证据整理材料，及时上报上级主管部门。医务科要定期对各科室实施检查、监督、指导，对事件进行分析评价，查找原因吸取教训，改进提高确保其专项医疗技术操作损害处置措施的有效。

第二篇：临床科研项目中使用医疗技术保障患者安全的措施和风险处置预案

临床科研项目中使用医疗技术保障患者安全的

措施和风险处置预案

为提高临床科研中使用医疗技术产生的医疗风险的处置能力，确保患者安全，结合本院实际，制定本预案。

1、成立医疗科研安全领导小组，由院长任组长，科教科长兼医务科长任副组长，护理部主任、质控部主任、院感办主任为成员，临床科研项目承担科室主任为当然成员。院长为风险预防及处置第一责任人，协调应急期间各个科室的工作，全面负责科研性临床医疗风险的防范和处置工作。医疗安全领导小组办公室设科教科，负责日常工作。

2、医疗安全领导小组为临床科研医疗风险应急处置的指挥协调机构，主要工作职能为防范和妥善处置科研性临床风险。

3、科研性临床医疗研究开始前需要制定研究方案，提交可行性及安全性论证报告，报请医学伦理委员会批准后实施，必要时报区卫生局审批或/和备案。

4、临床科研开始前，研究者必须向受试者提供有关治疗方法、可能存在的风险以及受试者的权利和义务等，使受试者充分了解后表示同意，并签署“知情同意书”后方能开始临床研究。

5、对科研型临床医疗风险的应急处理应遵循以下原则处理：

（1）收集信息，重在防范。督促各个科室及时报告实验性临床医疗研究的风险信息，做到信息监控到位，风险防范有效。

（2）及早预警，及时处置。临床科室加强对风险的监测，定期监查，一旦发现问题，及时向科主任报告，并采取果断措施，及时控制和化解风险，防止风险扩大和蔓延，将风险降至最低。

（3）定期对风险进行评估，并提出防范风险的整改措施。

6、出现下列情况之一的，应停止该项科研性临床医疗研究，立即向医疗安全领导小组报告，启动应急处置预案。

（1）从事该项科研性临床医疗研究的技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常开展临床研究或可能会带来不确定后

果的。

（2）发生与该项科研性临床医疗研究直接相关的严重不良后果。

（3）试验过程中发现该项科研性临床医疗研究存在伦理缺陷。

（4）该项科研性临床医疗研究存在医疗质量和医疗安全隐患。

（5）该项科研性临床医疗研究临床应用效果不确切。

7、科研性临床医疗风险应急处置程序和措施。

（1）各科室一旦发生科研性临床医疗风险，应停止该项科研性临床医疗研究，相关医务人员立即向科室负责人及医疗安全小组报告，非正常行政上班时间汇报总值班，由总值班逐级上报，并按照规定程序开展工作，启动风险处置预案。

（2）相关科室医务人员必须在24小时内将书面材料送交科教科。科教科接到报告后，应立即组织相关部门进行调查、核实，并及时将有关情况向院长报告，评估风险危害程度，提出风险整改措施和处理意见。

（3）当发生科研性临床医疗试验有可能造成人员伤亡时，应立即采取措施，保护患者。在应急救援行动中，快速、有序、有效地实施现 场急救伤员，降低伤亡率、减少事故损失。

（4）做好风险调查研究，研究分析该项科研性临床医疗研究的安全性、应用效果，并提交医学伦理委员会讨论，是否终止该项科研性临床医疗研究。

8、做好科研性临床医疗风险防范工作：

（1）进行科研性临床医疗研究前要保证患者和家属的知情同意权。要向患者充分并客观的说明科研性临床医疗过程和知情同意书中的各项内容，取得患者和家属的信任，使患者懂得医疗过程中的风险要医患共同承担并签字同意后方能开始实验研究。

（2）进行科研性临床医疗研究必须遵循本院发布的新技术准入制度，严格按照治疗规范操作。

（3）要建立针对各种意外情况和不良事件的处置预案。

（4）严格掌握手术或有创操作的指征，术前充分评估患者的病情，排除手术或有创操作的禁忌症。

（5）特殊体质及疑难、复杂患者，术前一定在相关科室会诊基础上，进行术前方式讨论，并要有备选方案应急准备。确定手术方式、术中和术后可能出现的并发症及意外情况以及拟采取的防范措施。

9、公布有关应急救援预案，加大宣传教育力度，提高科研性临床医疗风险防范意识。

第三篇：《医疗技术风险处置与损害处置预案》

医疗技术风险处置与损害处置预案

为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，制定本预案。

1.立即消除致害因素

技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。

2.迅速采取补救措施

密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害程度，保护患者生命健康。

3.尽快报告有关领导

技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务处、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。

4.组织会诊协同抢救

患者损害较轻、不致造成严重后果时，立即暂停原医疗技术操作，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任或首席医师或现场高年资医师主持）并根据当事具体情况采取适宜应急补救措施。

（1）立即上报科室负责人、技师或业务院长及院医疗技术主管部门，同时做好患者的保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。

（2）科室负责人或院医疗技术主管部门接到报告后再15分钟内组织相关技术专家会诊讨论，研究进一步的补救处理对策和是否继续进行原医疗技术操作。医院和科室选派技术骨干根据补救对策及时处理患者，操作中应尽量避免或减少其他并发症。操作后，必须严密观察患者病情，防止发生其他意外情况。及时按规定整理材料，保留标本报业务院长和院医疗技术主管部门。

（3）患者有生命危险时，医疗技术操作立即以抢救患者生命为主。在抢救患者生命的同时立即上报科室负责人和院医疗技术主管部门及业务院长。科室上级医师、技师或院医疗技术主管部门及业务院长接到报告后，应立即在事发地点组织相关技术专家抢救患者生命，同时讨论和采取补救处理对策；必要时由医务处邀请上级医院专家会诊指导（医务处或主管院长主持）。

（4）待患者生命危险解除后，在进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策。补救对策应防止发生患者的进一步损害，尽量减少损害和避免发生其他损害后果。技术操作完毕后，必须派专人严密监护患者病情，防止发生其他意外情况。及时按规定整理材料、保留标本报业务院长及院医疗技术主管部门。

5.迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。

6.妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。

7.如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。

8.全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。

9.如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。

10.随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。

11.因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。

12.当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关、或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告卫生行政主管部门。

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END

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第四篇：4.3.3.1医疗技术风险预警和处置预案

医疗技术风险处置与损害处置预案

为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控和及时处置，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本方案。

一、风险处置范围

医疗技术风险是指在医疗服务过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行的危险因素和不良事件。无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属风险处置范围。

二、风险处置预警原则

1、医疗技术风险处置工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和医疗安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全的目的。

2、医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，应按照岗位职责和分工，各司其职，各负其责，做到“四个不放过”，①医疗过失的原因不查清不放过；②责任科室（人）未吸取教训不放过；③医疗安全隐患未消除不放过，未订出整改防范措施不放过，④切实做好医疗技术风险预警和处置工作。

三、风险处置与损害分级

根据医疗服务工作中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险损害分为三级。

（一）一级风险信息

违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形：

1、违反工作纪律（1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；（2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；（3）违反职业道德和医疗保护原则，散布患者的隐私；（4）贬低或打击同行，给患方造成误会或不满；（5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；（6）违反医德规范，以医谋私，收受红包。

2、违反制度规范

（1）违反核心医疗工作制度；（2）违反诊疗技术规范和操作常规。

3、医疗保障缺陷

（1）抢救药品、器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；

（2）对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；（3）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；（4）内固定断裂、松动；

（5）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作；（6）营养餐不当，质量或卫生达不到规定要求。

4、医疗文书缺陷

（1）未在规定时限内规范书写和完成病历；（2）病历中未记录药物过敏史和输血史；（3）未按规定时限及时完成会诊记录；（4）未按规定时限完成病例讨论记录；

（5）未认真履行知情同意手续，并及时、规范地签订知情同意书；（6）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；（7）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；（8）诊疗记录字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；（9）以刮、粘、涂等违规方式修改病历资料；

（10）诊疗科室、病案室对病历资料保管不当，造成丢失、损坏或被违规复制。

5、医疗不良事件

（1）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）；

（2）治疗、检查或手术后异物留置体内；（3）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件；（4）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件；

（5）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件；

（6）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；（7）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤；（8）管路事件：管路滑脱、自拔事件；（9）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件；

(10)检查、检验事件：遗失检查检验标本，标本保存时间不符合规定；检查、检验结果出现可疑，未进行复核或未通知临床科室及时重查；

(11)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件；(12)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件；(13)处方事件：配方时未能及时发现用药不当、配伍禁忌、违规超量、用法错误；调配中草药不使用计量器具时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；

(14)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院；

(15)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件；(16)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等；(17)其它不良事件。

（二）二级风险信息

1、因发生一级风险引起患方投诉；

2、一年内累计发生两次及两次以上风险预警；

3、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额＜5000元。

（三）三级风险信息

1、一年内发生两次及两次以上二级风险；

2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额＞5000元；

3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院的声誉；

4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较大的社会影响。

四、风险信息来源

（一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房等；

（二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；

（三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；

（四）患方反映、投诉或举报；

（五）卫生行政部门监督检查提示或通报；

（六）医疗纠纷、医疗事故启示等。

五、风险处置管理

（一）科室主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人。

（二）科室质控小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处置、缺陷整改等工作，对医疗风险作定期总结，跟踪评价，结果向医院领导及相关职能科室报告。

（三）医务处、质量管理处、护理部、医院感染管理处是医疗风险处置管理的职能部门，接受科室医疗风险信息报告，并作出相应反应。

（四）医疗质量管理委员会总体负责应对医疗风险处置的管理工作。

（五）医院的急诊、手术科室、重症监护室等重点科室、新技术、新项目、重大手术和疑难、危重、医疗争议病例等是医疗风险重点监控对象。

六、风险处置程序

（—）立案

1、自查立案 医务处、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现风险项目内容，均有权利和义务立案处理。

2、投诉立案 院办、监察室、医务处、护理部、投诉科等职能部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，及时立案。

（二）处置程序

1、属于自查立案的，应当限期整改并反馈。

2、属于投诉立案的，应在受理投诉并查实后，及时通知其限期整改。

3、被二、三级医疗技术风险的当事科室或当事人，接到通知后必须做出自查或说明，根据情节、后果、态度和整改结果做出处理。

（三）处罚

1、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则。

2、根据医院《医疗工作质量考评标准》和《医疗投诉（纠纷）处置办法》进行处罚。

3、在处罚时要区别责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。

王浩屯镇中心卫生院 2017.12.14

第五篇：医疗技术损害处置预案

青大附院医疗技术损害处置预案

为使发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，制定本预案。

一、立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。

二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康，尽最大可能防止患者死亡或致残事件的发生。

三、及时报告。技术损害一旦发生，都必须于10分钟内如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务部、护理部、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。

四、组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任或首 席医师或现场 高年资医师主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持），必要时由医务部邀请省内或国内相关专家会诊指导（医务部或主管院长主持）。

五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。

六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。

七、如患者已经死亡，应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。

八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。

九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。

十、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。

十一、因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，保卫部门组织力量维护医疗秩序，保护医院设施和医护人员人身安全。

十二、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，并及时报告当地卫生行政部门和药监部门。

2009/6/20 为认真贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》，做好我院医师定期考核工作，加强对医师执业的管理，规范医师的执业行为，提高医师的素质，保证医疗质量和医疗安全，结合基层医院实际，特制定本实施方案。

一、组织领导

成立考核委员会，负责组织、协调、监督、指导有关医疗机构的医师定期考核工作。

平度市第三人民医院医师定期考核委员会：

主任：邓启义

副主任：高明祥

成员：李俊峰 周建辉 李华兴 于云聚 卢美英

二、考核规则

（一）医师定期考核每两年为一个周期（第一周期从2007年1月1日起至2008年12月31日止，依次类推，以后每两年考核一次）。

（二）考核对象：依法取得医师资格，经上级主管部门注册并在所注册医院从事医疗、预防、保健等专业执业的执业医师和执业助理医师[含临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生类别医师、退休返聘医师以及取得执业（助理）医师资格的乡村医生]。

（三）考核坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。

（四）考核工作接受市卫生局的委托和监督，并向市卫生局报告考核工作情况及医师考核结果。

三、考核内容和标准

考核内容包括工作成绩、职业道德和业务水平三项。业务水平考核应根据执业医师的级别、类别和专业区别对待，重点测评法律法规和“三基”（基本知识、基本理论和基本技能），以及学习和掌握新知识、新理论、新技术和新方法的能力。三项考核内容的具体标准另行制定。

四、考核时间：

考核周期第二年的10-12月为考核时间。其中，10月为工作成绩和职业道德评定时间，11月为业务水平测评时间。考核委员会须于定期考核日前30日通知需要接受定期考核的医师。

五、考核方式及管理

医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。其中，业务水平测评由考核机构负责；工作成绩和职业道德评定由医师所在医疗、预防、保健机构负责，考核机构负责复核。

（一）工作成绩和职业道德评定：

1、与考核医师上一考核情况及平时考核、考评结果相结合进行。

2、建立健全的工作成绩和职业道德考评制度，作为对医师进行职业道德评定的依据。

3、时间安排：考核年10月份个人向所在单位提交“医师定期考核个人述职表”，11月份医师所在单位对“工作成绩、职业道德”提出评定意见，11月10日前医师所在单位将“医师定期考核个人述职表”、“医师定期考核表”上报医师考核机构，由考核机构完成评定意见的复核。

（二）业务水平测评：

1、业务水平测评由以下一种或几种形式结合进行：

⑴个人述职；

⑵有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；

⑶对其本人书写的医疗文书的检查；

⑷患者评价和同行评议；

2、业务水平测评的管理

⑴业务水平测评原则上安排在考核年11月下旬，具体时间和测评人员名单由考核机构提前一个月通知。

⑵考核机构负责组织测评。

（三）考核结论：

考核机构综合评定意见和业务水平测评结果，对医师做出考核结论并于考核周期结束下年的1月31日前将考核结果（考核情况总结、《医师定期考核表》、《医师定期考核情况汇总表》）上报卫生局医政科，同时书面通知被考核医师及其所在单位。

六、执业记录与考核程序

（一）医疗、预防、保健专业实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。

（二）医师行为记录作为医师考核的依据之一。

（三）医师定期考核程序。

一般程序：按《医师定期考核管理办法》第三章规定进行的考核。

简易程序：本人书写述职报告，所在科室签署意见，报院部审核。

（四）符合下列条件的医师定期考核执行简易程序：

1、具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；

2、具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的；

3、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

其他医师定期考核按照一般程序进行。符合以上条件的医师如在执业期间变更过执业地点的，需由被考核医师提供原注册机构出具的相应执业时间行为记录文件或证明材料，否则仍需按一般程序考核。

七、考核结果

（一）考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中有一项不能通过评定或测评的，即为不合格。

（二）医师在考核周期内按规定通过国家组织的住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试的，视为业务水平测评合格。各有关单位必须提前将该类医师名单连同“医师定期考核个人述职表”、“医师定期考核表”一起上报考核委员会。

（三）被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向考核机构提出复核申请。考核机构在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。

（四）对考核不合格的医师，卫生行政部门将按照《医师定期考核管理办法》第二十六条有关规定作出行政处罚。（具体处罚是：暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由考核机构再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书）。

（五）每次考核结束后30日内，医师所在机构应及时将被考核医师的《医师执业证书》报送注册机关，将考核结果录入医师执业注册信息库。

（六）根据《医师定期考核管理办法》规定，医师在考核周期内有下列情形之一的，认定为考核不合格：

1、在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

2、未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；

3、跨执业类别进行执业活动的；

4、代他人参加医师资格考试的；

5、在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；

6、索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；

7、通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；

8、出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；

9、未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；

10、故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；

11、疾病预防控制机构的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；

12、考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；

13、无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；

14、违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。

如有以上情形之一的，由所在单位或者卫生行政部门出具证明，附于《医师定期考核表》一同上报有关考核机构；如有特殊情况确实不能准时参加考核的，各单位必须提前两天书面通知考核机构，否则，按“无正当理由不参加考核”处理。