秦皇岛鸿港装卸服务有限公司“5.11”窒息死亡事故调查报告[五篇]

第一篇：秦皇岛鸿港装卸服务有限公司“5.11”窒息死亡事故调查报告

秦皇岛鸿港装卸服务有限公司“5.11”窒息死亡事故调查报告

2013年5月11日22时20分左右，秦皇岛鸿港装卸服务有限公司(以下简称鸿港公司)1名职工，在秦皇岛港股份公司杂货港务分公司矿石装车楼清理缓冲仓矿石粉作业时，被突然滑落的矿石粉掩埋，经送医院抢救无效于2013年5月12日2时25分死亡。直接经济损失85万元。

事故发生后，按照秦皇岛市人民政府的要求，市安监局、市公安局、市监察局、市总工会等单位，同时邀请市检察院参加，组成了秦皇岛市人民政府“秦皇岛鸿港装卸服务有限公司„5.11‟窒息死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），对此次事故进行调查。事故调查组最终查清了事故发生的原因，认定了事故性质，对事故单位和相关责任人提出了处理建议和防范措施，现将事故调查结果报告如下：

一、事故单位基本情况

鸿港公司成立于2008年3月，公司类型：有限责任公司；公司地址：秦皇岛市海港区海滨路35号，在秦港股份有限公司承包装卸工程。公司注册资金500万元，许可经营项目为劳务派遣（劳务派遣资质许可证有效期至2014年3月4日），一般经营项目（项目中属于禁止经营和许可经营的除外）装卸服务。公司现有职工：1987人，其中管理人员106人，取得专职安全管理资格的33（包括企业负责人）人，取得特种作业资格（指挥工）的398人，船舶水手74人。公司法人左爱民，女，汉族，1965年9月11日出生，身份证（略），住址：秦皇岛市海港区吉星里9。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

2013年5月11日夜班，管理二部劳务六队接到杂货公司矿石队清理矿石装车楼缓冲仓积料的作业任务，当班值班长彭树军派矿石清理班乙班负责此项作业，20时左右乙班班长张子威带领员工马长青、马长春、马铁柱到达作业地点，在开始作业前与装车楼司机联系，给设备断电、挂牌，然后登上装车楼顶部拉好急停，挂好清料牌，通过对讲机与装车楼司机联系，确认作业前的准备工作都已经完成后，告知一同去作业的员工系好安全绳、注意舱内作业危险等事项，然后开始作业，当时缓冲仓内周围积料大概有200多吨，四个清仓作业人员分两组，张子威和马铁柱一组，马长青和马长春一组，其中一组下缓冲仓清理矿石粉，一组在上面监护，大约十分钟左右轮换一次班，作业至22时20分左右，第四次清理积料时，轮到张子威和马铁柱下仓清理积料，马铁柱和张子威下到缓冲仓内作业刚几分钟的时间，正在清理作业过程中，矿石粉积料突然滑落，马铁柱被滑落下来的矿石粉积料冲击后与矿石粉一同向仓底滑落下去，张子威被矿石粉积料埋至大腿处，在缓冲仓顶部平台上负责监护的马长春和马长青看到舱内发生的突然情况后，迅速向外拉系在马铁柱和张子威身上的两根安全绳，马长青拉的是系在马铁柱身上的安全绳，发现安全绳不知何故已经与马铁柱拉脱，马铁柱未被拉出来，随后马长青帮马长春把张子威拉了出来，张子威出来后马上用对讲机呼喊装车楼司机放料，把人和积料一起放到了火车皮里，三人到车皮上把马铁柱救出来以后，拨打了120急救中心电话请求救援，并逐级上报了公司领导和秦港股份公司安监部。

（二）事故救援情况。

鸿港公司董事长、法人左爱民接到事故报告后，立即责成公司总经理崔敏启动公司事故应急救援预案、事故现场处置方案，对现场进行保护。鸿港公司总经理崔敏于5月11日晚上11时多，组织带领分管领导和公司相关部门负责人立即赶赴事故现场，同时联系港口医院请求全力抢救伤者，并对事故现场进行了保护。秦港股份公司安监部将事故情况，于2013年5月11日23时10分，以快报的方式，上报了秦皇岛市安全生产监督管理局（以下简称市安监局）。

120急救中心救护车于22时55分左右赶到事故现场后，将伤者马铁柱送往港口医院进行抢救。伤者马铁柱经港口医院全力抢救无效，于2013年5月12日凌晨2时25分死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况。

本次事故造成1人死亡。

死者马铁柱，男，1965年12月25日出生，46岁，身份证号（略），汉族，群众，初中文化，鸿港公司（职工）清扫工，秦皇岛市抚宁县石门寨镇南林子村人。

（二）直接经济损失。

本次事故造成直接经济损失85万元（包括：事故处置、现场抢救、医疗费、现场清理、抚恤金、赔偿费用、一次性生活补助、丧葬费等）。

四、事故等级、性质和原因

（一）事故等级及性质。

事故调查组通过对事故的调查认定：这是一起死亡1人的一般生产安全责任事故。

（二）事故原因。

事故调查组通过对事故现场勘察、事故单位材料及对相关人员的询问笔录等综合分析认定：

直接原因。

现场作业人员安全意识淡薄、安全防护不到位，在清理缓冲仓内矿石粉挂料过程中，安全绳脱扣，导致清理工人被滑落下来的矿石粉积料冲击后，随着滑落下来的矿石粉积料一同向仓底滑落下去，酿成事故。

间接原因。

鸿港公司对清扫作业的综合管理不到位。对作业现场、安全检查不到位，在检查过程中未能及时发现作业现场存在的安全隐患（工人安全绳拴系不牢固的问题），对缓冲仓矿石粉挂料随时会出现滑落的危险情况估计不足，未能采取有效安全防范措施。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故相关人员的处理建议。

1、鸿港公司职工马铁柱，主要负责清（理）扫工作。未严格执行操作规程，清（理）扫时未采取有效地安全防护措施，导致事故的发生。在此次事故中负有主要责任。因其在事故中死亡，故不予追究。

2、鸿港公司管理二部劳务六队班长张子威，主要负责当班的工作安排、生产安全，人员管理、安全监督检查等工作。张子威未认真履行安全管理职责，对作业现场及作业人员生产作业安全检查不到位。在此次事故中负有管理责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由鸿港公司按照企业有关规定给予经济处罚。

3、鸿港公司管理二部劳务六队安全员程立，负责本队的三级教育培训工作、安全管理工作。程立对本队的作业现场安全检查不到位，未能及时发现作业过程中存在的安全隐患。在此次事故中负有管理责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由鸿港公司按照企业有关规定给予经济处罚。

4、鸿港公司管理二部劳务六队队长白顺利，负责本队的全面工作。白顺利对鸿港公司管理二部劳务六队的清（理）扫作业，安全管理不到位，安全监督检查不到位。在此次事故中负有管理责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由鸿港公司按照企业有关规定给予经济处罚。

5、鸿港公司管理二部安全主管张育一，主要负责公司管理二部的安全管理工作。张育一未认真履行工作职责，对本部门作业现场安全检查工作落实不到位。在此次事故中负有管理责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由鸿港公司按照企业有关规定给予经济处罚。

6、鸿港公司管理二部经理杨庆仲，负责公司管理二部的全面工作，对本部门安全管理工作督导检查不到位。在此次事故中负有领导责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由鸿港公司按照企业有关规定给予经济处罚。

7、鸿港公司安全生产监督部经理关越，主要负责公司的安全管理工作。对公司的安全隐患排查工作督导落实不到位。在此次事故中负有领导责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由鸿港公司按照企业有关规定给予经济处罚。

8、鸿港公司总经理崔敏，负责鸿港公司的全面工作。对公司的安全管理工作督导检查不到位，对此次事故的发生负有领导责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由鸿港公司按照企业有关规定给予经济处罚。

（二）对企业法人的处理建议。

鸿港公司董事长、法人左爱民，履行法人职责。未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患，在此次事故中负有主要领导责任。建议按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项之规定，由市安监局对其处上年度收入（4.2万元）30%即1.26万元人民币的行政处罚。

（三）对事故单位的处理建议。

鸿港公司，未认真落实安全隐患排查制度，对作业现场安全隐患排查、安全检查不到位，导致发生死亡1人的事故。建议按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定，由市安监局对企业处以15万元人民币的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为防止类似事故再次发生，总结本次事故血的教训，鸿港公司要在全公司范围内对此次事故进行通报，认真总结事故发生的原因，让每一名职工都要认真吸取本次事故教训，提高职工的安全防范意识，并立即组织一次全公司范围内的安全隐患排查，对排查出的问题及时进行整改，为杜绝类似事故的再次发生，在今后工作中必须严格落实以下防范措施：

1、鸿港公司要加强对企业职工的安全教育培训工作。针对企业作业场所的特点，切实加强职工的安全教育培训工作。了解和掌握工作中存在的安全隐患，提高职工的安全意识，杜绝或减少安全生产事故的发生。

2、鸿港公司要认真落实安全隐患排查制度，强化对作业现场的安全隐患排查，把事故苗头消灭在萌芽状态。企业要针对作业现场的每道工序、每个作业场所，开展全面的安全隐患排查工作，及时发现安全隐患，制定有效的安全措施，排除安全隐患。时刻做到隐患不排除不生产，达不到安全条件不生产，从而杜绝生产安全事故的发生。

3、鸿港公司要完善企业的安全操作规程。企业要针对缓冲仓清（理）扫的工作特点，修改和完善清（理）扫作业的安全操作规程，要制定详细的安全措施，避免由于职工本身的操作不当而存在安全隐患，从而发生安全事故。

秦皇岛鸿港装卸服务有限公司

“5.11”窒息死亡事故调查组

2013年6月25日

第二篇：上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故调查报告

上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故

调查报告

2018年6月14日下午15:00时许，上海辉航信息技术有限公司（以下简称“辉航公司”）在位于南桥镇解放东路58号区委信访办信息化（综合布线）服务项目上进行二楼连廊通道门禁系统布线作业时发生一起触电死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失165余万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、公安奉贤分局、区总工会有关负责同志等参加的上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故单位概况

上海辉航信息技术有限公司成立于2013年10月，注册地址上海市奉贤区环城西路3111弄555号3幢-59。公司法人代表周国辉，男，40岁，湖北省人。属有限责任公司（自然人独资），注册资本人民币100万元。公司持有企业法人营业执照等资质证照。公司经营范围：从事信息技术、计算机科技的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让，计算机信息系统集成，计算机软硬件开发，计算机网络工程施工，建筑智能化建设工程专业施工，弱电工程施工，综合布线，公共安全防范工程设计施工，通信建设工程施工，光纤光缆、安防设备、通讯设备及配件（除卫星广播电视地面接收设施）、计算机、软件及辅助设备（除计算机信息系统安全专用产品）批发、零售。

（二）项目承发包关系

辉航公司与奉贤区机关事务管理局双方于2018年4月25日签订了《区委信访办信息化（综合布线）服务项目合同协议书》和《安全管理协议》，项目地址为南桥镇解放东路58号，项目工期为2018年5月1日至2018年6月30日。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年6月14日下午15:00时许，辉航公司现场施工领班李勇玉和工人李仕林在解放东路58号二楼连廊通道上进行门禁系统布线作业。李勇玉拿来梯子和工具后离开现场去买螺丝，李仕林一个人登上梯子匍匐进入通道吊顶缺口，当他趴在金属吊顶上用一把金属剪刀剪碎一根pvc管后，由于用力过大，剪刀直接剪进了pvc管内一根红色的电线绝缘皮内，造成其触电。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场其他工人看见李仕林的脚露在吊顶缺口处，对他叫喊也没有反映，于是登上梯子拉他一下突然全身麻才知道李仕林触电。随后立刻组织工地现场其他工人把吊顶砸坏后才把李仕林救下来。同时，拨打了120急救电话，120救护人员到达现场后立即对其进行了现场现场抢救，随后救护车又将其送到奉贤区中心医院进行抢救，但经抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故造成1人死亡。死者基本情况：李仕林，男，29岁，四川省人。

（二）事故直接经济损失

事故发生造成直接经济损失165余万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于南桥镇解放东路58号区委信访办（西楼）与区市场监督管理局（东楼）连接两幢建筑物的二楼连廊通道处。经现场勘查发现，在连廊靠近区市场监管局出口位置放置着一部人字梯，人字梯上方吊顶缺口由于施救时被破坏留下一个大窟窿。登上梯子在吊顶内发现，有一根白色pvc管被破坏出一个缺口，管内穿有一根红色电线，电线绝缘皮上留有被剪刀剪过的痕迹。现场还发现了一把金属剪刀和一捆黑色网线。

五、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

布线工人使用金属剪刀剪碎pvc管时，由于用力过大不慎剪到管内红色电线造成其触电，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）作业人员安全意识淡薄，未对工作环境存在的安全风险进行辨识，未意识到其作业行为可能造成触电的危险，间接导致事故发生。

（2）作业现场安全管理不到位，现场安全监管不力，对作业现场存在的危险作业行为未及时发现并进行指出纠正，间接导致事故发生。

（3）辉航公司对进场作业人员安全生产培训教育不到位，对作业现场安全监管缺失，间接导致事故发生。

（二）事故性质 经调查认定，上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、李仕林，辉航公司布线施工人员。安全意识淡薄，未对作业场所存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、李勇玉，辉航公司现场施工领班。施工现场安全管理不到位，未及时发现并纠正指出作业现场存在的危险作业行为，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报区安全生产监管部门备案。

3、周国辉，辉航公司法定代表人。未认真履行《安全生产法》的职责和规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监管部门对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

辉航公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，对员工安全培训教育不到位，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）辉航公司要进一步完善各岗位安全操作规程，进一步落实贯彻企业内各项安全管理制度，加强作业现场的日常安全检查和巡视，确保各类作业中的安全状态。

（二）辉航公司要加强对本单位施工作业项目的现场安全检查力度，及时发现并制止施工作业人员的违章及危险行为，对检查中发现的安全隐患采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保安全生产。

（三）召开一次安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对作业人员的安全教育和培训，增强员工安全生产和自我保护的意识，避免类似事故的再次发生。

附件：上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故调查组名单

上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故调查组

2018年7月10日

第三篇：上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事故调查报告

上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事

故调查报告

2018年4月8日上午9:10时许，位于奉浦街道远东路529号上海元一纺织品有限公司（以下简称“元一公司”）在进行钢板切割作业过程中发生一起机械伤害死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失140余万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察委、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故单位概况

上海元一纺织品有限公司成立于2000年7月，注册地址上海市奉贤区奉浦开发区远东路529号5幢。公司法人代表金德发，男，62岁，上海市人。属一人有限责任公司(法人独资)，注册资本人民币2709万元。公司持有企业法人营业执照等资质证照。公司经营范围：纺织品、风机、暖通空调、环保设备及配件、机械设备制造、批发、零售。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年4月8日上午8:00时许，元一公司落料车间南侧西面激光切割机操作工王蒙和辅助工李四辈操作切割机自西往东开始进行钢板的切割作业。当切割好一个零件后他们会登上切割平台把切割下来的料卸下来。当作业至9:12时许，切割作业完成了将近70%左右，切割机正好运行到车间南面平台最西面的立柱位置。在切割一个零件时，切割机需要东西来回进行切割作业，就在这个时候打磨工张国龙正好经过平台最西面的立柱东面位置。当切割机在进行一次从东往西的切割作业时正好把张国龙卡在切割机与平台最西面的立柱之间。

（二）应急救援情况

事故发生后，王蒙立即关闭了切割机，同时张国龙也倒在了地面上。元一公司怕错过抢救时间立即用公司的车将张国龙送到奉贤区中心医院进行抢救，但终因伤势过重经抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故造成1人死亡。死者基本情况：张国龙，男，54岁，上海市人。

（二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失140余万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于奉浦街道远东路529号上海元一纺织品有限公司落料车间南侧平台最西面立柱处。平台立柱距离激光切割机轨道35cm，切割机设备南面机身上挂有宽度为20cm的散热箱，致使机身距离立柱最短距离约为10cm。死者打磨岗位距离事发地约6米左右。

五、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

打磨工张国龙擅自离开打磨岗位违规进入切割机运行范围内，致使其被卡在切割机与平台立柱之间，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）作业人员安全意识淡薄，未对工作环境存在的安全风险进行辨识，未意识到切割机在运行过程中可能对其造成伤害，间接导致事故发生。

（2）作业现场安全管理不到位，现场安全监管不力，对作业现场存在的违规作业行为未及时发现并进行指出纠正，间接导致事故发生。

（3）元一公司隐患排查治理不到位，未发现机械设备未达到最低安全距离的安全隐患并加以整改，间接导致事故发生。

（4）元一公司对员工缺少有效的安全培训教育，员工遵章守纪和自我保护意识淡薄，间接导致事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、张国龙，元一公司打磨工。安全意识淡薄，未对作业场所存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，违规进入机械设备运行范围内，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、沈新弟，安全管理人员。未认真履行安全生产职责，未及时发现并纠正指出作业现场存在的危险作业行为，未及时及时排查治理存在的安全隐患，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。

3、金德发，元一公司法人代表。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立健全公司安全管理制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

元一公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，未建立健全并完善各类安全管理制度和岗位操作规程，对员工安全培训教育不力，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）元一公司要进一步完善各岗位安全操作规程，进一步落实贯彻企业内各项安全管理制度，加强现场作业现场的日常安全检查和巡视，确保各类作业中的安全状态。

（二）要建立健全隐患排查治理制度，加强对作业现场的安全检查力度，及时发现作业现场存在的安全隐患并采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保安全施工。

（三）召开一次安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对作业人员的安全教育和培训，增强员工安全生产和自我保护的意识，避免类似事故的再次发生。

附件：上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事故调查组名单

上海元一纺织品有限公司 “4.8”机械伤害死亡事故调查组

2018年5月14日

第四篇：唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司7.27死亡事故调查报告

唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司7.27死亡事故调查报

告

2009年7月27日5:40分左右，在唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司导热油炉工段，发生一起事故，造成二人死亡。

事故发生后，按照国家有关法律、法规规定，唐山市安监局、市检察局、市公安局、、市总工会等相关部门和单位，迅速派员赶赴现场，组成事故调查组，并邀请市检察院参加，展开事故调查。

一、事故单位概况

唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司是开滦能源化工股份有限公司与考伯斯毛里求斯公司和唐山钢铁股份有限公司联合组建的中外合资企业（其中股份比例是：开滦能源化工股份有限公司占51﹪，考伯斯毛里求斯公司占30﹪，唐山钢铁股份有限公司占19﹪），主营焦油加工的下游产品轻油、溶剂油、工业萘、洗油、炭黑油、软沥青、硬沥青等的生产、销售及相关的出口业务。公司现有员工72人，其中安全管理人员3人。公司下设生产部、采购部、销售部、安全部、财务部、质控部、维修保障部等部门。2007年11月7日，经河北省安监局审查批准，该公司通过了河北省危险化学品建设项目安全预评价，并同意备案。2008年1月3日，经河北省安监局审查批准，该公司通过了河北省危险化学品建设项目安全设施设计审查，该设计周边卫生防护距离、平面布置、安全设施和防护措施符合国家法律、法规、规范和标准的要求，2009年2月12日，经河北省安监局同意，以冀安监危化项目备字[2009]0003号文件，同意该公司进行式生产，试生产期为2009年2月15日至2009年8月15日。

二、事故发生经过和抢救情况

2009年7月26日20：00左右，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司导热油炉电气控制系统故障，该公司组织进行维修，至27日凌晨1：00，未能修复，遂把维修工苑利剑接到现场，苑利剑带领电议工李安旭和承担该公司维修保驾工作的中建二局安装工程有限公司电工吉小虎继续维修，在维修仍不成功的情况下，苑利剑决定采用临时措施，对电气系统进行改线，试图用笔记本电脑代替触摸屏控制系统，但没有成功。苑利剑又指挥李安旭和吉小虎接线，用4个空气开关代替触摸屏启动点火系统，至4:40左右完成改线。随后，苑利剑在导热油炉顶平台上（约5米高）指挥李安旭到控制室闭合空气开关点燃了液化石油气（企业用语为“小火”，引燃煤气用），接着又指挥李安旭闭合主煤气控

制开关，试图点燃煤气，但未成功。苑利剑又指挥李安旭放掉煤气管道中的部分积水，再点燃“小火”，此次“小火”未能点燃。随即，苑利剑再次指挥吉小虎到导热油顶平台清理火花塞积炭，清理完毕后，苑利剑指挥李安旭点燃“小火”，“小火”点燃后，约5:40左右，苑利剑指挥李安旭操作空气开关点燃主煤气，在李安旭闭合主煤气开关的瞬间，导热油炉顶部发生爆炸，将炉顶掀到地面，苑利剑和吉小虎随炉顶坠落到地面，致使两人重伤。事故发生后，现场人员迅速将苑利剑、吉小虎送往海港经济开发区医院，6:20左右吉小虎经抢救无效死亡，后又将苑利剑转往乐亭县医院救治，经抢救无效，于15:00左右死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、人员伤亡情况

苑利剑，男，39岁，文化程度，大专，2006年6月入厂，维修工长，死亡。吉小虎，男，33岁，文化程度，初中，2004年3月入厂，为中建二局安装工程有限公司职工，工种，电工，死亡。

2、直接经济损失

事故造成的直接经济损失40万元。

四、事故发生的原因和事故性质

1、事故机理分析

为准确调查事故原因，事故调查组聘请三位专家成立了专家组，专家组通过现场勘查，询问有关当事人，查阅相关技术资料，分析了导致事故发生的原因，并提交了专家组技术分析报告。

苑利剑在导热油炉炉顶平台（约5米高）指挥李安旭到控制室闭合空气开关点燃液化石油气（企业用语为“小火”，引燃煤气用），接着又指挥李安旭闭合主煤气控制开关，试图点燃煤气，但未成功。此时炉内可燃气体浓度未达到爆炸下限，在苑利剑指挥第二次点 “小火”并成功后，继续指挥操作开启气阀向炉内输送焦炉煤气，由于排放煤气管道中的积水时，部分空气进入煤气管道，形成了可燃混合气，所以在煤气管道阀门开启后炉内可燃气体浓度瞬间达到爆炸下限，发生了爆炸。

2、事故原因分析 1）直接原因

焦炉煤气进入导热油炉内瞬间达到爆炸下限，恰好遇到明火发生爆炸，是导致事故

发生的直接原因。

2）间接原因

（1）维修人员违规作业。导热油炉电气控制系统触摸屏发生事故后，苑利剑未经批准，擅自决定对电气系统进行修改，取消自动控制系统的连锁保护装置，采用空气开关直接启动点火系统。同时违章指挥无司炉工操作证的电议工李安旭违规操作导热油炉系统设备。

（2）、安全管理不到位。唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司各级管理人员对维修现场重视不够，责任意识不强，安全管理存在死角，对维修现场作业人员违章作业没有及时发现和制止。

（3）安全教育不到位。唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司对作业人员规章制度的教育实效性不强，致使维修作业人人员对作业现场可能存在的危险因素认识不足，在维修人员处理故障后试车时，苑利剑和吉小虎没有及时撤离炉顶。

（4）、安全管理机构不健全。唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司虽然成立了安全健康环保部，但是安全管理机构与其他机构合并设置，没有依法设置独立的安全管理机构。

3、事故性质

调查组认为：这是一起因维修工长违章指挥，修理工违规作业而导致的安全生产责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》和相关的法律、法规规定，对相关的责任单位和相关责任人提出如下处理建议：

1、苑利剑，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司维修保障部维修工长，负责全厂设备维修保障领导工作，擅自决定对导热油炉电气控制系统进行修改，违章指挥，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。

2、李安旭，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司维修保障部电议工，负责设备维修保障工作，在未取得司炉工操作证的情况下，违章操作，对此次事故的发生负有直接责任，建议唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司给予其行政记大过处分。

3、贾久祥，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司维修保障部经理，负责全厂设备维修保障工作，对维修作业没有制定有针对性的安全措施，对此次事故的发生负有直接领导责任，建议唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司给予其行政记过处分。

4、张小涛，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司安全健康环保部经理，负责公司全面安全生产工作，对职工安全管理不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任，鉴于负责公司全面安全生产工作时间较短，建议责令其写出深刻的书面检查，报唐山市安全生产监督管理局备案。

5、付再华，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司运营付总经理，主管公司安全生产工作，对维修现场的安全管理协调不利，对此次事故的发生负有领导责任，鉴于主管安全生产工作时间较短，建议责令其写出深刻的书面检查，报唐山市安全生产监督管理局备案。

6、房承宣，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司董事长，对此次事故的发生负有领导责任，建议责令其写出深刻的书面检查，报唐山市安全生产监督管理局备案。

对企业其他相关人员，建议唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司按照有关法律、法规和企业有关规定进行处理，并报唐山市安全生产监督管理局备案。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司19万元经济处罚。

六、事故防范和整改措施

1、唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司要举一反三，认真吸取此次事故教训，立即对导热油炉工段进行停产整顿，全面排查和及时消除各类事故隐患，对各项安全措施要逐项查证、逐项落实，对不符合安全生产要求的要立即整改，达不到整改要求的，坚决不允许恢复生产，杜绝各类事故再次发生。

2、唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司必须严格按照《河北省人民政府关于落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》的要求，设置专门从事安全生产管理的机构，不得与其他机构合并设置，并配备安全生产管理人员。

3、唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司要建立健全各项规章制度和操作规程，并按照安全规程制定详细的安全生产方案及各环节安全技术措施，并进行严格的安全技术交底，安全责任落实到人。

4、针对7.27事故，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司要组织全体员工进行一次安全生产再教育，保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解本岗位的各种不安全因素及其防范措施。

5、完善现场操作日志，做到现场操作时时有记录。导热油炉现场检修完成后，必须

由司炉工操作设备，没有取得相关资质的人员，不得上岗作业。

第五篇：盘固新型合金材料(常州)有限公司较大窒息事故调查报告

常州市金坛区盘固新型合金材料（常州）有限公司

“8·5” 较大窒息事故调查报告

2018年8月5日上午6时30分，位于常州市金坛区薛埠镇工业园区内盘固新型合金材料（常州）有限公司发生一起较大窒息生产安全事故，造成3人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，常州市人民政府成立了以政府副秘书长李皓为组长，安监、公安、纪委监委、总工会相关人员参加的盘固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”较大窒息事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故相关人员进行调查取证，对事发现场进行实地勘查，聘请有关专家作了事故现场还原模拟试验并对事故原因作了技术分析。

通过调阅公安接处警视频、企业监控录像和对有关人员调查取证以及事故现场还原试验等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施和建议。

一、基本情况

（一）事故相关企业基本情况

1、盘固新型合金材料（常州）有限公司，成立于2016年3月9日，位于科威尔焊接（江苏）有限公司内东北角（见图1）（金坛区薛埠镇百花东路162号、薛埠镇工业园区），法定代表人张晓平，总经理彭炜（2018年5月任职至今），企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码91320413MA1MG02H8G(1/1)，注册资本300万元人民币，占地面积960㎡，员工16人。该企业的投资方为上海昂星科技发展有限公司（法定代表人张晓平）占股份70%和孔立新（自然人）占股份30%。经营范围：金属合金及制品的生产和销售；相关金属材料与制品制造设备的生产和销售；新型金属材料相关技术研发与转让；自营和代理各类商品和技术的进出口业务。

盘固新型合金材料（常州）有限公司租用科威尔焊接（江苏）有限公司内东北角部分厂房（见图1），于2016年4月开始筹备钛合金雾化生产装置并采购生产设备，2017年2月份自行设计钛合金雾化生产工艺并安装设备，因采购的非标设备技术参数及试验钛合金粉末产品的技术要求达不到相关标准，2018年1月开始擅自开展新产品研制试产，自行边试制产品边调试设备直至事故发生。据总经理彭炜说，截止事故发生时共生产钛合金粉末试验品约300公斤，由于未达技术参数指标要求而未有销售。

1: 盘固新型合金材料（常州）有限公司位于科威尔焊接（江苏）有限公

司内的位置

2、科威尔焊接（江苏）有限公司，成立于2015年10月27日，位于金坛区薛埠镇百花东路160号（薛埠镇工业园区），法定代表人张晓平，总经理刘启亮，企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码91320413MA1MAFCW20，注册资本1000万元人民币，宗地面积5216㎡，该企业的投资方为上海昂星科技发展有限公司。上海昂星科技发展有限公司在2014年6月17日与金坛薛埠镇人民政府签订了投资协议书。2016年7月21日金坛区发改委出具了该企业投资项目备案通知书（坛发改备字〔2016〕127号），2016年9月14日金坛区规划局出具了该企业规划用地总平面图，2017年9月13日颁发了建设用地规划许可证（地字第***号）（见图1）。

（二）事故车间布局和生产工艺情况

盘固新型合金材料（常州）有限公司有两个生产车间，分别为非晶合金车间和钛合金粉末车间。发生事故的是钛合金粉末车间，该车间分上层钛合金雾化操作和下层收粉间两个部分，中间利用楼板分割上下二层。下层在地面以下5米深度，收粉间长宽分别是8米和9米，有搭设的阶梯通往收粉间，四周有金属护栏围挡。

盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金雾化车间设置1台电弧熔炼炉，电弧熔炼炉贯穿车间上下层，钛合金雾化工艺流程是装入钛合金棒后经抽真空同时加入氩气并用电极加热成高温熔融雾化形成钛合金粉末，钛合金粉末留在收粉箱中，同时氩气通过尾排阀和波纹管排放到收粉箱外（见图2）。

下层收粉间沿四根立柱各自装有气体排风管道并汇集后向室外排放，排风机的电气控制开关设在车间上层控制柜里。7月31日在车间下层靠近台阶附近的一根立柱下端离地面半米处安装了氧气含量检测仪。该车间工作时间从7时至次日零时结束，零时三十分员工下班。平时工作期间排风机处于开启状态，下班时关闭，氧气含量检测仪处于常开状态。8月5日零时三十分，员工下班后的现场状态为排风机处于关闭状态，据当班班长秦王波说氧气含量检测仪处于开启报警状态，氧气含量检测仪与排风机之间无连锁。

盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金粉末生产工艺流程图

（图2钛合金粉末生产工艺流程图）盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金需要氩气雾化形成粉末。氩气流向示意图如下（见图3）。

盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金粉末雾化氩气流向图

（图3雾化氩气流向图）氩气的理化性状：无色无臭的惰性气体，相对密度(空气=1):1.38。危险特性：惰性气体，有窒息性，在密闭空间内可将人窒息死亡。若遇高热，容器内压增大，有开裂和爆炸的危险。

盘固新型合金材料（常州）有限公司采用两班制进行研发试制，早班时间为7时至16时，晚班时间为16时至次日零时，周一至周六为上班时间，周日休息。最长连续雾化五天进入收粉间收集一次钛合金粉末，收集前要求打开排风机，待氧气含量检测仪停止报警后进入收粉间取出钛合金粉末。

（三）发生事故的作业情况

2018年7月30日，该企业召开每周碰头会，碰头会有总经理彭炜、生产工艺部经理梁玉龙、研发部负责人刘泽军、设备专员糜爱平、采购员仲毅五人参加。研发部负责人刘泽军提出钛合金雾化车间下层地面渗水如何处理的问题，总经理彭炜问大家是否可以做防水处理，设备专员糜爱平表示渗水可以做防水处理，总经理彭炜就把这项工作布置给了设备专员糜爱平，但是会议上未交待做防水作业时间和安全防范措施等具体事项。会后设备专员糜爱平召集吴金洪和庄腊平做防水作业，并事先在新汇通建材店订购了防水材料，于2018年8月4日下午三点多由该建材店送货员徐从林用电瓶三轮车将防水材料送至钛合金雾化车间门口。

二、事故发生经过 2018年8月4日23时，四名当班员工开始做编号为A20180719PWAS63钛合金棒的雾化工作，到次日零时结束，零时三十分四名当班员工下班。当班班长秦王波关闭控制电源、关闭排风机并关闭车间门，氧气含量检测仪未关闭并处在报警状态。根据事故还原试验，收粉间内氧浓度为12.8%以下（氧气含量检测仪报警值为低于19.5%）。

2018年8月5日早晨（厂休日），设备专员糜爱平与其召集的吴金洪、庄腊平来到钛合金雾化车间门口准备进入该车间下层收粉间做防水施工。现场监控录像视频显示，6时22分许，糜爱平在钛合金雾化车间的相邻车间里转了半圈，6分钟后庄腊平在钛合金雾化车间的相邻车间门口出现。6时30分起，三人进入钛合金雾化车间下层收粉间。

当天22时许，吴金洪的弟弟接到其嫂子电话说其哥哥手机无人接听，后二人找到建材店送货员徐从林，由徐从林带路同往前一天送防水材料的地方寻找，发现钛合金雾化车间下层收粉间阶梯附近糜爱平趴在地面上，吴金洪趴在糜爱平身后地面上，在氧气含量检测仪附近庄腊平仰面躺在地面上，于是向120、110报警。

22时34分许，金坛区薛埠镇派出所接110报警，金坛薛埠消防中队、派出所出警赶至现场，发现有3人趴在钛合金雾化炉车间下层收粉间地面上（氧气含量检测仪已被关闭，技术鉴定无法确认3人中是谁关闭的），立即请求消防增援。穿戴防护用品消防人员赶到现场后分别将3人抬出，经120医护人员现场检查，确认3人已无生命体征，后经公安法医尸检报告检验，判断3人为缺氧窒息死亡。

三、事故应急救援处置情况

事故发生后，金坛区人民政府主要领导，常州市安监局领导，金坛区公安局、安监局主要领导，薛埠镇政府主要领导第一时间赶赴事故现场，组织人员抢救及相关善后处置工作，指导事故救援及善后工作。当地公安派出所及时封锁了事故现场，金坛区安监局依法对事故企业采取了停产整顿的行政措施。

江苏省省长吴政隆、副省长费高云、常州市主要领导作出重要批示，要求追根溯源、一查到底、查明原因、妥善处理。省安监局派员赴事故现场指导事故调查工作，常州市副市长梁一波赶赴事故现场调查了解情况，指导开展善后处置工作。

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成三人死亡，事故造成直接经济损失422万元。死亡人员情况如下：

1．糜爱平，男，1964年9月27日出生，金坛区薛埠人，为盘固新型合金材料（常州）有限公司设备专员。

2．庄腊平，男，1969年12月13日出生，金坛区薛埠人，为外来施工人员。

3．吴金洪，男，1956年9月18日出生，金坛区薛埠人，为外来施工人员。

五、事故发生原因和性质

（一）事故直接原因

盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金雾化工艺中使用的氩气自然集聚在收粉间致氧含量不足，在此情况下，设备专员糜爱平召集非本企业人员吴金洪和庄腊平，违章冒险进入收粉间开展防水作业，导致三人缺氧窒息死亡。

（二）事故间接原因

1、盘固新型合金材料（常州）有限公司未落实安全生产主体责任，是事故发生的主要原因。

（1）安全生产管理混乱。未制定安全生产责任制，主要负责人、安全管理人员、一线员工安全生产职责不清、责任不明；安全管理规章制度、安全操作规程不健全，企业制定的操作规程不符合《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）中“一般缺氧危险作业要求与安全防护措施” 5.1项和5.3项的规定；未开展较大危险因素辨识和管控工作；未认真组织开展安全隐患排查治理，员工安全意识不强，存在较大危险因素的场所进出门锁钥匙掌控在非本场所负责人的设备专员糜爱平一人之手。

（2）设施设备本质安全度不高。电弧熔炼炉、氧气含量检测仪与排风扇之间无连锁，不符合《工业企业卫生设计规范》（GBZ1）中6.1.5规定；氧气含量检测仪使用的电源是临时用电线路。（3）设施设备设置不合理。电弧熔炼炉氩气排空管直接通向收粉间，人为造成局部氩气集聚。

（4）收粉间设置不合理。收粉间人员操作岗位位于电弧熔炼炉操作平台下负五米处，空气自然流通不畅，因氩气比重比空气大，较易流淌至低处集聚。

（5）企业未开展建设项目安全设施“三同时”工作。其建设项目安全生产条件和设施未进行综合分析并形成书面报告；未组织对建设项目安全设施设计开展审查并形成书面报告；在建设项目竣工投入生产或者使用前，未组织对安全设施进行竣工验收并形成书面报告；未遵守安全设施竣工验收合格后方可投入生产和使用的规定。

（6）企业安全生产教育培训缺乏针对性。员工安全意识淡薄，日常安全教育培训流于形式，入职员工安全培训停留在口头上，培训内容缺乏针对性，未针对本岗位存在危险因素和防范措施进行专门的安全培训，员工不清楚本岗位生产过程中存在的重大安全风险，也未能有效处置氩气聚集后产生的异常情况。

（7）企业隐患排查治理工作流于形式。较大危险因素场所未设置明显的安全警示标志，未认真开展安全风险辨识、隐患排查治理和有限空间作业专项整治。钛合金雾化车间入口、车间设施设备上、雾化车间阶梯入口均未见任何明显的安全警示标志，雾化车间地下收粉间的阶梯入口未采取技术的、管理的有效安全防范措施来避免人员盲目进入。虽然企业制定了有限空间相关制度，但未以企业文件形式发布。未开展有限空间作业辨识管控工作，未对有限空间作业现场负责人、作业人员、监护人员、应急救援人员有针对性开展专门教育培训，未制定有限空间作业方案和安全保障措施，未编制有限空间作业应急救援预案并开展预案演练。

2、科威尔焊接（江苏）有限公司把空余生产经营场所出租给盘固新型合金材料（常州）有限公司，但未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的出租方的中华人民共和国安全生产法定职责。出租方与承租方未签订专门的安全生产管理协议，出租方未对承租方安全生产工作统一协调、管理，出租方未对出租的场所定期进行安全检查，发现安全问题并及时督促整改，是事故发生的管理原因。

3、薛埠镇党委、政府未牢固树立安全发展理念，存在重经济发展、轻安全生产的现象，安全生产红线意识不强，招商引资企业进入园区后，在督促企业具备安全生产条件和落实安全生产主体责任方面工作有缺失；未严格按照双方投资协议书明确的各自权责履行好职责；未督促并协助事故企业办理可研、环评、安评等相关手续；未督促事故企业必须达到安全生产条件后才可以从事生产经营活动，也是事故发生的重要原因。

同时薛埠镇党委、政府对安全生产基层机构、队伍建设重视不够。除在2010年12月31日印发的《关于薛埠镇机构设置及人员任职的通知》（薛委发〔2010〕45号）文件里任命镇环保安全办主任和副主任外，至今未有文件明确安全生产监管机构和具有执法资格条件的专职安全生产监管队伍，未落实常州市《关于进一步加强我市乡镇（街道）安监环保机构建设的意见》（常编办〔2016〕158号）和金坛区《关于进一步加强我区镇（街道）安监环保机构建设的意见》（坛编办字〔2017〕10号）文件规定的要求，未明确按照不少于6名行政编制或事业编制人员（其中安全生产人员不少于5名，环境保护不少于1名）要求，配强配齐镇安监具有执法资格条件的专职安全监管执法人员，使之与安全生产工作需要相适应。

4、金坛区党委政府安全生产“红线意识”不强，未严格落实《江苏省安全生产条例》关于“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，对落实安全生产基层机构队伍建设和开展安全生产专项整治特别是重点加强有限空间作业安全生产专项整治重视不够。该起事故暴露出本地区未强化工贸行业安全生产源头防控工作，未严格落实构建安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，盘固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”较大窒息事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）有关人员责任追究建议

1、彭炜，中共党员，盘固新型合金材料（常州）有限公司总经理，经法定代表人授权委托负责日常生产经营管理工作，未履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》和《江苏省安全生产条例》有关规定。未建立本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；布置钛合金雾化车间防水作业时未对应采取的安全防范措施提出明确要求，未组织制定危险作业方案，对事故的发生负有主要责任，因涉嫌构成犯罪，建议司法机关追究其刑事责任。

2、梁玉龙，盘固新型合金材料（常州）有限公司生产工艺部经理兼安全员，未认真履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》和《江苏省安全生产条例》有关规定。未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；未严格落实存在较大危险因素的雾化车间安全防控措施，对事故的发生负有重要责任，因涉嫌构成犯罪，建议司法机关追究其刑事责任。

3、糜爱平，盘固新型合金材料（常州）有限公司设备专员。安全意识淡薄，明知钛合金雾化车间下层存在氩气集聚，且氧浓度未达安全标准，在未经企业负责人批准的情况下，违章冒险进入氧浓度未达安全标准的雾化车间下层开展防水施工导致缺氧窒息死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

4、吴金洪，非盘固新型合金材料（常州）有限公司员工。在接受糜爱平召集的地面防水处理工作后，不熟悉作业现场的安全生产环境，盲目进入氧浓度未达安全标准的收粉间开展防水施工导致缺氧窒息死亡，对事故的发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

5、庄腊平，非盘固新型合金材料（常州）有限公司员工。在接受糜爱平召集的地面防水处理工作后，不熟悉作业现场的安全生产环境，盲目进入氧浓度未达安全标准的收粉间开展防水施工导致缺氧窒息死亡，对事故的发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

6、张晓平，盘固新型合金材料（常州）有限公司法定代表人，担任盘固新型合金材料（常州）有限公司安全生产领导小组组长，执行董事。其作为盘固新型合金材料（常州）有限公司主要负责人，未履行生产经营单位安全生产主要负责人法定职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有领导责任。建议常州市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

7、刘启亮，科威尔焊接（江苏）有限公司总经理。将科威尔焊接（江苏）有限公司的空余厂房出租给盘固新型合金材料（常州）有限公司。未与承租方签订专门的安全生产管理协议，未对承租方安全生产工作统一协调、管理；未对承租方定期进行安全检查，发现安全问题并及时督促整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有管理责任。建议常州市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。

8、袁国栋，中共党员，金坛区薛埠镇党委政法委员，分管政法、综治、司法、应急管理、信访、维稳、环保、安全生产、消防安全和矿产管理工作。未严格按照“谁主管、谁负责”的原则，对本辖区的生产经营单位在不具备安全生产条件的情况下开展生产经营活动疏于监督，对事故发生负有一定领导责任。建议由金坛区纪委监委给予其党内严重警告处分。

9、杨小保，中共党员，金坛区薛埠镇副镇长，分管工业、招商、经贸、外资、服务业、科技、金融、供电和市场监督管理工作。未严格履行《江苏省安全生产条例》有关安全生产职责规定。重招商引资，轻安全生产，对招商引资入园企业疏于事中事后监管；未按照“管业务、管生产必须同时管安全”的原则，将安全生产工作与业务工作同时安排部署、同时组织实施、同时监督检查；未依法督促入园企业及时办理安全生产相关手续，使其具备安全生产条件后才可以组织开展生产活动，对事故发生负有一定领导责任。建议由金坛区纪委监委给予其行政警告处分。

10、宗华，中共党员，金坛区薛埠镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作。未严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》关于地方各级政府主要负责人安全生产职责规定。在推进地方经济发展的过程中对督促企业落实安全生产主体责任重视不够，对事故发生负有一定领导责任。建议由金坛区纪委监委对其诫勉问责。

11、陆礼军，中共党员，金坛区薛埠镇党委书记、茅山旅游度假区管委会主任（副处职），主持党委全面工作。未严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》关于地方各级党委主要负责人安全生产职责规定。未落实常州市、金坛区关于安全生产基层机构建设有关文件要求，未以文件形式明确镇安全生产监管机构并配强配齐具有执法资格条件的专职安全监管执法人员，对事故发生负有一定领导责任。建议由常州市纪委监委给予其党内警告处分。

12、王晓航，中共党员，金坛区副区长，分管公安、司法、安全生产、应急管理方面工作。未严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》关于地方各级政府分管负责人安全生产职责规定，督促落实全区安全生产基层机构建设有关文件要求。对事故发生负有一定领导责任。建议由常州市纪委监委按照《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则（试行）》要求对其提醒谈话。

（二）有关单位责任追究建议

1、盘固新型合金材料（常州）有限公司，未落实企业安全生产主体责任，未开展建设项目安全设施“三同时”工作，安全生产责任制缺失，事故发生场所未设置明显的安全警示标志，未开展有限空间作业辨识和管控工作，未在事故隐患治理过程中采取相应的安全防范措施，防止事故发生，也未及时报告重大事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》和《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》以及《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》等有关规定，对事故的发生负有主要责任。建议常州市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定，按照规定的上限对其实施行政处罚；并责令其停产停业整改，经整改后仍不具备安全生产条件的，建议金坛区人民政府依法予以关闭。

2、科威尔焊接（江苏）有限公司出租空余厂房给盘固新型合金材料（常州）有限公司使用，未签订专门的安全生产管理协议，未对承租方安全生产工作统一协调、管理；未对承租方定期进行安全检查，发现安全问题并及时督促整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》、《江苏省安全生产条例》有关规定，对事故的发生负有一定责任。建议常州市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定实施行政处罚。

3、建议责成薛埠镇人民政府向金坛区人民政府作出书面检查。

4、建议责成金坛区人民政府向常州市人民政府作出书面检查。

七、事故防范措施及建议

针对该起事故暴露出来的问题，为认真汲取事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下防范措施及建议：

（一）强化事故隐患排查治理，切实落实生产经营单位安全生产主体责任

1、盘固新型合金材料（常州）有限公司、科威尔焊接（江苏）有限公司要深刻汲取事故教训，依法履行安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制，建立健全并严格落实安全生产规章制度和操作规程，完善应急预案并开展经常性应急演练；加强安全教育培训，提高从业人员安全防范意识和应急知识；全面开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，及时消除各类事故隐患，配备必要的个人防护设备和救援装备，提高事故应急处置能力。

2、科威尔焊接（江苏）有限公司不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位。如果要把生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，必须与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，并且对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

3、盘固新型合金材料（常州）有限公司要在规定的期限内实施停产停业整改，严格办理安全生产相关手续。在规定的期限内经停产停业整改后仍不具备安全生产条件的，监管部门要提请金坛区人民政府依法予以关闭，有关部门依法吊销其有关证照。

（二）夯实安全生产基层基础工作，切实履行《江苏省安全生产条例》中“三个必须”职责和上级有关文件要求

薛埠镇党委政府要严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《关于印发江苏省党政领导干部安全生产责任制规定实施细则的通知》的规定；严格落实常州市、金坛区关于安全生产基层机构建设有关文件要求，以文件形式明确镇安全生产监管机构并配强配齐具有执法资格条件的专职安全监管执法人员。切实加强对辖区生产经营单位安全生产监督检查和行政执法力度，加强工贸行业安全生产源头防控工作，督促生产经营单位严格落实建设项目安全设施“三同时”工作，严厉打击生产经营单位安全生产违法违规行为。

（三）弘扬“生命至上、安全第一”的思想，切实加强安全生产工作组织领导

金坛区党委政府和各地党委政府要牢固树立安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，要严格落实安全生产工作“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《关于印发江苏省党政领导干部安全生产责任制规定实施细则的通知》要求，认真落实地方党政领导干部安全生产责任制，进一步厘清各部门、各行业安全生产监管职责，采取有效措施落实属地监管责任。要深刻汲取事故教训，建立安全生产风险分级管控、隐患排查治理双重预防机制，深入开展安全生产专项整治行动，进一步加强有限空间作业安全生产专项整治，严防类似事故再次发生，采取切实有效措施，坚决遏制当前事故多发态势。

盘固新型合金材料（常州）有限公司“8•5” 较大窒息事故调查组

2018年10月9日