嘉兴市亿兴电子冲压材料有限公司“8·10”触电死亡事故调查报告[合集]

第一篇：嘉兴市亿兴电子冲压材料有限公司“8·10”触电死亡事故调查报告

2020年8月10日9时许，位于百步镇的嘉兴市亿兴电子冲压材料有限公司生产车间发生1起触电事故，造成一名作业人员于当日死亡，直接经济损失约143.9万元。

县应急局接到公司事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经县政府授权批准，于2020年8月10日牵头组织县纪委县监委、县公安局、县总工会、百步镇人民政府有关人员成立“8·10”事故调查组，并邀请国网浙江海盐县供电有限公司两位电力专家参与事故调查。事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，依法对本起事故开展调查。县应急局依法责令嘉兴市亿兴电子冲压材料有限公司暂时停止一切生产经营活动，并要求查明事故原因，召开安全会议，通报事故情况，吸取事故教训，落实整改措施，明确相关责任。现将调查结果报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

事故发生单位：嘉兴市亿兴电子冲压材料有限公司（以下简称“亿兴电子”）；

住所：海盐县百步镇五丰村海王公路北侧；

法定代表人：周恒安，主要负责人：周小宝；

注册资本：500万元；

公司类型：有限责任公司；

成立日期：2004年11月15日；

统一社会信用代码：9***86345c；

经营范围:电子零配件冲压；

钢带、钢板、铜材、镍材、铝材的制造、加工（以上经营范围涉及行政审批的凭有效审批件经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生时间：2020年8月10日9时许。

（三）事故发生地点：亿兴电子线切割车间。

（五）事故等级：生产安全一般事故。

（六）事故类别：触电。

（七）事故性质：责任事故。

（八）死者基本情况：周会中，男，1987年12月8日出生，身份证号码：***833，住所：湖北省阳新县王英镇横溪村老屋周21号，于2017年5月2日进入亿兴电子工作。

（九）第三方安全服务机构服务情况：亿兴电子于2020年4月23日、24日与浙江易优特检测科技有限公司分别签订安全双重预防机制建设辅导和三级安全生产标准化辅导的技术服务合同。浙江易优特检测科技有限公司技术工程师徐麟超于5月14日和7月20日赴亿兴电子进行现场辅导，出具了现场隐患排查记录，指出了“电源线未套管，车间有私接电线现象，部分配电箱无漏电保护器”等事故隐患。

二、事故发生经过及救援情况

2020年8月10日8时许，亿兴电子线切割车间由东向西第二台数码线控切割机故障不能启动，操作工周会中电话联系机修工安登岳（男，身份证号:***610,陕西省渭南市人）对机器进行维修。8时50分许，安登岳对机器进行维修后，让周会中开机试验，周会中来到机器南侧用左手去打开机器电源开关时发生触电，周会中喊叫一声，同时身体僵直不动。

安登岳听到喊声觉察到触电后，立即关闭机器下方的空气开关，周会中倒地。在车间内的磨具维修工李益生与安登岳一起将周会中抬到座椅上后，拨打公司主要负责人周小宝(男，身份证号:***618,安徽省马鞍山市人）电话，周小宝赶到车间后立即让车间主任张盼开车将周会中送至海宁市第四人民医院抢救，经救治无效于当日死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

线切割机电源线路无pe保护线，未接入漏电保护器，导致线切割机漏电，在机器设备、周会中人体和钢结构架之间形成通路，致使周会中触电。

（二）间接原因

1.亿兴电子生产安全事故隐患排查治理制度不健全，未能及时消除线切割机电源线路无pe保护线，未接入漏电保护器，且机器外壳未接地等事故隐患；

2.亿兴电子安全管理不到位，派遣未取得电工特种作业操作证人员上岗进行电气线路维修作业，未在有较大触电风险的线切割车间和线切割机器设备上设置明显的安全警示标志；

3.亿兴电子安全、生产主要负责人周小宝，安全生产投入不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除由第三方安全服务机构指出的生产安全事故隐患；

4.亿兴电子安全管理员（机修工）安登岳检查安全生产工作不到位，未能及时发现和消除生产安全事故隐患。

5.亿兴电子法定代表人周恒安未履行安全生产管理职责。

四、事故责任

（一）亿兴电子安全、生产主要负责人周小宝对本起事故的发生负有直接管理责任。

（二）亿兴电子安全管理员（机修工）安登岳对本起事故的发生负有直接责任。

（三）亿兴电子及其法定代表人周恒安对本起事故的发生负有主要管理责任。

五、整改措施及处理意见

（一）周小宝未能保证本单位安全生产投入的有效实施，导致安全生产设施不符合国家规定，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（二）安登岳在生产、作业中违反有关安全管理的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（三）建议县应急局依法对亿兴电子及其法定代表人周恒安予以行政处罚。

（四）责成亿兴电子做好以下工作

1.提交本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜。

2.深刻吸取本起事故教训，立即召开安全生产工作会议，通报事故。建立健全本单位安全生产责任制，进一步加强员工的安全教育和培训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。加强特种作业的安全管理，确保特种作业人员经专门的安全作业培训合格持证上岗。

3.开展一次安全生产大检查，对查出的隐患要定人员、定时间、定措施，逐一落实整改，建立健全生产安全隐患排查治理制度，对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转，及时消除各类事故隐患。

4.对事故相关责任人作出相应处理。

（五）建议百步镇人民政府进一步加强对辖区内生产经营单位的安全监管，督促各生产经营单位认真落实安全生产法律、法规和各项规章制度，切实采取有效的防范措施，消除各类事故隐患，有效遏制事故发生。

六、有关证据资料

1.营业执照（副本）复印件1份；

2.现场勘验检查记录1份、照片4张；

3.技术鉴定报告1份；

3.询问笔录7份；

4.相关人员身份证复印件7份；

5.死者周会中身份证明及死亡证明复印件各1份；

6.周会中劳动合同复印件和工作简历各1份；

7.司法鉴定意见书1份；

8.人民调解协议书复印件1份；

9.直接经济损失表1份；

10.农业部职业技能鉴定指导中心职业资格证书查询文件1份；

11.亿兴电子线切割机设备购买发票复印件1份；

12.安全生产与职业健康知识和管理能力主要负责人考核合格证复印件1份；

13.亿兴电子安全生产组织架构图复印件1份；

14.线切割机安全操作规程复印件1份；

15.浙江易尤特检测科技有限公司技术服务合同2份；

16.浙江易尤特检测科技有限公司现场辅导记录3份。

第二篇：上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故调查报告

上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故

调查报告

2018年6月14日下午15:00时许，上海辉航信息技术有限公司（以下简称“辉航公司”）在位于南桥镇解放东路58号区委信访办信息化（综合布线）服务项目上进行二楼连廊通道门禁系统布线作业时发生一起触电死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失165余万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、公安奉贤分局、区总工会有关负责同志等参加的上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故单位概况

上海辉航信息技术有限公司成立于2013年10月，注册地址上海市奉贤区环城西路3111弄555号3幢-59。公司法人代表周国辉，男，40岁，湖北省人。属有限责任公司（自然人独资），注册资本人民币100万元。公司持有企业法人营业执照等资质证照。公司经营范围：从事信息技术、计算机科技的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让，计算机信息系统集成，计算机软硬件开发，计算机网络工程施工，建筑智能化建设工程专业施工，弱电工程施工，综合布线，公共安全防范工程设计施工，通信建设工程施工，光纤光缆、安防设备、通讯设备及配件（除卫星广播电视地面接收设施）、计算机、软件及辅助设备（除计算机信息系统安全专用产品）批发、零售。

（二）项目承发包关系

辉航公司与奉贤区机关事务管理局双方于2018年4月25日签订了《区委信访办信息化（综合布线）服务项目合同协议书》和《安全管理协议》，项目地址为南桥镇解放东路58号，项目工期为2018年5月1日至2018年6月30日。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年6月14日下午15:00时许，辉航公司现场施工领班李勇玉和工人李仕林在解放东路58号二楼连廊通道上进行门禁系统布线作业。李勇玉拿来梯子和工具后离开现场去买螺丝，李仕林一个人登上梯子匍匐进入通道吊顶缺口，当他趴在金属吊顶上用一把金属剪刀剪碎一根pvc管后，由于用力过大，剪刀直接剪进了pvc管内一根红色的电线绝缘皮内，造成其触电。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场其他工人看见李仕林的脚露在吊顶缺口处，对他叫喊也没有反映，于是登上梯子拉他一下突然全身麻才知道李仕林触电。随后立刻组织工地现场其他工人把吊顶砸坏后才把李仕林救下来。同时，拨打了120急救电话，120救护人员到达现场后立即对其进行了现场现场抢救，随后救护车又将其送到奉贤区中心医院进行抢救，但经抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故造成1人死亡。死者基本情况：李仕林，男，29岁，四川省人。

（二）事故直接经济损失

事故发生造成直接经济损失165余万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于南桥镇解放东路58号区委信访办（西楼）与区市场监督管理局（东楼）连接两幢建筑物的二楼连廊通道处。经现场勘查发现，在连廊靠近区市场监管局出口位置放置着一部人字梯，人字梯上方吊顶缺口由于施救时被破坏留下一个大窟窿。登上梯子在吊顶内发现，有一根白色pvc管被破坏出一个缺口，管内穿有一根红色电线，电线绝缘皮上留有被剪刀剪过的痕迹。现场还发现了一把金属剪刀和一捆黑色网线。

五、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

布线工人使用金属剪刀剪碎pvc管时，由于用力过大不慎剪到管内红色电线造成其触电，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）作业人员安全意识淡薄，未对工作环境存在的安全风险进行辨识，未意识到其作业行为可能造成触电的危险，间接导致事故发生。

（2）作业现场安全管理不到位，现场安全监管不力，对作业现场存在的危险作业行为未及时发现并进行指出纠正，间接导致事故发生。

（3）辉航公司对进场作业人员安全生产培训教育不到位，对作业现场安全监管缺失，间接导致事故发生。

（二）事故性质 经调查认定，上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、李仕林，辉航公司布线施工人员。安全意识淡薄，未对作业场所存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、李勇玉，辉航公司现场施工领班。施工现场安全管理不到位，未及时发现并纠正指出作业现场存在的危险作业行为，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报区安全生产监管部门备案。

3、周国辉，辉航公司法定代表人。未认真履行《安全生产法》的职责和规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监管部门对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

辉航公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，对员工安全培训教育不到位，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）辉航公司要进一步完善各岗位安全操作规程，进一步落实贯彻企业内各项安全管理制度，加强作业现场的日常安全检查和巡视，确保各类作业中的安全状态。

（二）辉航公司要加强对本单位施工作业项目的现场安全检查力度，及时发现并制止施工作业人员的违章及危险行为，对检查中发现的安全隐患采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保安全生产。

（三）召开一次安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对作业人员的安全教育和培训，增强员工安全生产和自我保护的意识，避免类似事故的再次发生。

附件：上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故调查组名单

上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故调查组

2018年7月10日

第三篇：唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司7.27死亡事故调查报告

唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司7.27死亡事故调查报

告

2009年7月27日5:40分左右，在唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司导热油炉工段，发生一起事故，造成二人死亡。

事故发生后，按照国家有关法律、法规规定，唐山市安监局、市检察局、市公安局、、市总工会等相关部门和单位，迅速派员赶赴现场，组成事故调查组，并邀请市检察院参加，展开事故调查。

一、事故单位概况

唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司是开滦能源化工股份有限公司与考伯斯毛里求斯公司和唐山钢铁股份有限公司联合组建的中外合资企业（其中股份比例是：开滦能源化工股份有限公司占51﹪，考伯斯毛里求斯公司占30﹪，唐山钢铁股份有限公司占19﹪），主营焦油加工的下游产品轻油、溶剂油、工业萘、洗油、炭黑油、软沥青、硬沥青等的生产、销售及相关的出口业务。公司现有员工72人，其中安全管理人员3人。公司下设生产部、采购部、销售部、安全部、财务部、质控部、维修保障部等部门。2007年11月7日，经河北省安监局审查批准，该公司通过了河北省危险化学品建设项目安全预评价，并同意备案。2008年1月3日，经河北省安监局审查批准，该公司通过了河北省危险化学品建设项目安全设施设计审查，该设计周边卫生防护距离、平面布置、安全设施和防护措施符合国家法律、法规、规范和标准的要求，2009年2月12日，经河北省安监局同意，以冀安监危化项目备字[2009]0003号文件，同意该公司进行式生产，试生产期为2009年2月15日至2009年8月15日。

二、事故发生经过和抢救情况

2009年7月26日20：00左右，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司导热油炉电气控制系统故障，该公司组织进行维修，至27日凌晨1：00，未能修复，遂把维修工苑利剑接到现场，苑利剑带领电议工李安旭和承担该公司维修保驾工作的中建二局安装工程有限公司电工吉小虎继续维修，在维修仍不成功的情况下，苑利剑决定采用临时措施，对电气系统进行改线，试图用笔记本电脑代替触摸屏控制系统，但没有成功。苑利剑又指挥李安旭和吉小虎接线，用4个空气开关代替触摸屏启动点火系统，至4:40左右完成改线。随后，苑利剑在导热油炉顶平台上（约5米高）指挥李安旭到控制室闭合空气开关点燃了液化石油气（企业用语为“小火”，引燃煤气用），接着又指挥李安旭闭合主煤气控

制开关，试图点燃煤气，但未成功。苑利剑又指挥李安旭放掉煤气管道中的部分积水，再点燃“小火”，此次“小火”未能点燃。随即，苑利剑再次指挥吉小虎到导热油顶平台清理火花塞积炭，清理完毕后，苑利剑指挥李安旭点燃“小火”，“小火”点燃后，约5:40左右，苑利剑指挥李安旭操作空气开关点燃主煤气，在李安旭闭合主煤气开关的瞬间，导热油炉顶部发生爆炸，将炉顶掀到地面，苑利剑和吉小虎随炉顶坠落到地面，致使两人重伤。事故发生后，现场人员迅速将苑利剑、吉小虎送往海港经济开发区医院，6:20左右吉小虎经抢救无效死亡，后又将苑利剑转往乐亭县医院救治，经抢救无效，于15:00左右死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、人员伤亡情况

苑利剑，男，39岁，文化程度，大专，2006年6月入厂，维修工长，死亡。吉小虎，男，33岁，文化程度，初中，2004年3月入厂，为中建二局安装工程有限公司职工，工种，电工，死亡。

2、直接经济损失

事故造成的直接经济损失40万元。

四、事故发生的原因和事故性质

1、事故机理分析

为准确调查事故原因，事故调查组聘请三位专家成立了专家组，专家组通过现场勘查，询问有关当事人，查阅相关技术资料，分析了导致事故发生的原因，并提交了专家组技术分析报告。

苑利剑在导热油炉炉顶平台（约5米高）指挥李安旭到控制室闭合空气开关点燃液化石油气（企业用语为“小火”，引燃煤气用），接着又指挥李安旭闭合主煤气控制开关，试图点燃煤气，但未成功。此时炉内可燃气体浓度未达到爆炸下限，在苑利剑指挥第二次点 “小火”并成功后，继续指挥操作开启气阀向炉内输送焦炉煤气，由于排放煤气管道中的积水时，部分空气进入煤气管道，形成了可燃混合气，所以在煤气管道阀门开启后炉内可燃气体浓度瞬间达到爆炸下限，发生了爆炸。

2、事故原因分析 1）直接原因

焦炉煤气进入导热油炉内瞬间达到爆炸下限，恰好遇到明火发生爆炸，是导致事故

发生的直接原因。

2）间接原因

（1）维修人员违规作业。导热油炉电气控制系统触摸屏发生事故后，苑利剑未经批准，擅自决定对电气系统进行修改，取消自动控制系统的连锁保护装置，采用空气开关直接启动点火系统。同时违章指挥无司炉工操作证的电议工李安旭违规操作导热油炉系统设备。

（2）、安全管理不到位。唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司各级管理人员对维修现场重视不够，责任意识不强，安全管理存在死角，对维修现场作业人员违章作业没有及时发现和制止。

（3）安全教育不到位。唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司对作业人员规章制度的教育实效性不强，致使维修作业人人员对作业现场可能存在的危险因素认识不足，在维修人员处理故障后试车时，苑利剑和吉小虎没有及时撤离炉顶。

（4）、安全管理机构不健全。唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司虽然成立了安全健康环保部，但是安全管理机构与其他机构合并设置，没有依法设置独立的安全管理机构。

3、事故性质

调查组认为：这是一起因维修工长违章指挥，修理工违规作业而导致的安全生产责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》和相关的法律、法规规定，对相关的责任单位和相关责任人提出如下处理建议：

1、苑利剑，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司维修保障部维修工长，负责全厂设备维修保障领导工作，擅自决定对导热油炉电气控制系统进行修改，违章指挥，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。

2、李安旭，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司维修保障部电议工，负责设备维修保障工作，在未取得司炉工操作证的情况下，违章操作，对此次事故的发生负有直接责任，建议唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司给予其行政记大过处分。

3、贾久祥，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司维修保障部经理，负责全厂设备维修保障工作，对维修作业没有制定有针对性的安全措施，对此次事故的发生负有直接领导责任，建议唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司给予其行政记过处分。

4、张小涛，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司安全健康环保部经理，负责公司全面安全生产工作，对职工安全管理不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任，鉴于负责公司全面安全生产工作时间较短，建议责令其写出深刻的书面检查，报唐山市安全生产监督管理局备案。

5、付再华，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司运营付总经理，主管公司安全生产工作，对维修现场的安全管理协调不利，对此次事故的发生负有领导责任，鉴于主管安全生产工作时间较短，建议责令其写出深刻的书面检查，报唐山市安全生产监督管理局备案。

6、房承宣，男，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司董事长，对此次事故的发生负有领导责任，建议责令其写出深刻的书面检查，报唐山市安全生产监督管理局备案。

对企业其他相关人员，建议唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司按照有关法律、法规和企业有关规定进行处理，并报唐山市安全生产监督管理局备案。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司19万元经济处罚。

六、事故防范和整改措施

1、唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司要举一反三，认真吸取此次事故教训，立即对导热油炉工段进行停产整顿，全面排查和及时消除各类事故隐患，对各项安全措施要逐项查证、逐项落实，对不符合安全生产要求的要立即整改，达不到整改要求的，坚决不允许恢复生产，杜绝各类事故再次发生。

2、唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司必须严格按照《河北省人民政府关于落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》的要求，设置专门从事安全生产管理的机构，不得与其他机构合并设置，并配备安全生产管理人员。

3、唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司要建立健全各项规章制度和操作规程，并按照安全规程制定详细的安全生产方案及各环节安全技术措施，并进行严格的安全技术交底，安全责任落实到人。

4、针对7.27事故，唐山考伯斯开滦碳素化工有限公司要组织全体员工进行一次安全生产再教育，保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解本岗位的各种不安全因素及其防范措施。

5、完善现场操作日志，做到现场操作时时有记录。导热油炉现场检修完成后，必须

由司炉工操作设备，没有取得相关资质的人员，不得上岗作业。

第四篇：上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事故调查报告

上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事

故调查报告

2018年4月8日上午9:10时许，位于奉浦街道远东路529号上海元一纺织品有限公司（以下简称“元一公司”）在进行钢板切割作业过程中发生一起机械伤害死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失140余万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察委、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故单位概况

上海元一纺织品有限公司成立于2000年7月，注册地址上海市奉贤区奉浦开发区远东路529号5幢。公司法人代表金德发，男，62岁，上海市人。属一人有限责任公司(法人独资)，注册资本人民币2709万元。公司持有企业法人营业执照等资质证照。公司经营范围：纺织品、风机、暖通空调、环保设备及配件、机械设备制造、批发、零售。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年4月8日上午8:00时许，元一公司落料车间南侧西面激光切割机操作工王蒙和辅助工李四辈操作切割机自西往东开始进行钢板的切割作业。当切割好一个零件后他们会登上切割平台把切割下来的料卸下来。当作业至9:12时许，切割作业完成了将近70%左右，切割机正好运行到车间南面平台最西面的立柱位置。在切割一个零件时，切割机需要东西来回进行切割作业，就在这个时候打磨工张国龙正好经过平台最西面的立柱东面位置。当切割机在进行一次从东往西的切割作业时正好把张国龙卡在切割机与平台最西面的立柱之间。

（二）应急救援情况

事故发生后，王蒙立即关闭了切割机，同时张国龙也倒在了地面上。元一公司怕错过抢救时间立即用公司的车将张国龙送到奉贤区中心医院进行抢救，但终因伤势过重经抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故造成1人死亡。死者基本情况：张国龙，男，54岁，上海市人。

（二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失140余万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于奉浦街道远东路529号上海元一纺织品有限公司落料车间南侧平台最西面立柱处。平台立柱距离激光切割机轨道35cm，切割机设备南面机身上挂有宽度为20cm的散热箱，致使机身距离立柱最短距离约为10cm。死者打磨岗位距离事发地约6米左右。

五、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

打磨工张国龙擅自离开打磨岗位违规进入切割机运行范围内，致使其被卡在切割机与平台立柱之间，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）作业人员安全意识淡薄，未对工作环境存在的安全风险进行辨识，未意识到切割机在运行过程中可能对其造成伤害，间接导致事故发生。

（2）作业现场安全管理不到位，现场安全监管不力，对作业现场存在的违规作业行为未及时发现并进行指出纠正，间接导致事故发生。

（3）元一公司隐患排查治理不到位，未发现机械设备未达到最低安全距离的安全隐患并加以整改，间接导致事故发生。

（4）元一公司对员工缺少有效的安全培训教育，员工遵章守纪和自我保护意识淡薄，间接导致事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、张国龙，元一公司打磨工。安全意识淡薄，未对作业场所存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，违规进入机械设备运行范围内，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、沈新弟，安全管理人员。未认真履行安全生产职责，未及时发现并纠正指出作业现场存在的危险作业行为，未及时及时排查治理存在的安全隐患，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。

3、金德发，元一公司法人代表。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立健全公司安全管理制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

元一公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，未建立健全并完善各类安全管理制度和岗位操作规程，对员工安全培训教育不力，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）元一公司要进一步完善各岗位安全操作规程，进一步落实贯彻企业内各项安全管理制度，加强现场作业现场的日常安全检查和巡视，确保各类作业中的安全状态。

（二）要建立健全隐患排查治理制度，加强对作业现场的安全检查力度，及时发现作业现场存在的安全隐患并采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保安全施工。

（三）召开一次安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对作业人员的安全教育和培训，增强员工安全生产和自我保护的意识，避免类似事故的再次发生。

附件：上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事故调查组名单

上海元一纺织品有限公司 “4.8”机械伤害死亡事故调查组

2018年5月14日

第五篇：霸州市新利钢铁有限公司74触电伤害事故调查报告

霸州市新利钢铁有限公司“7·4”触电伤害事故调查报告

2013年7月4日10时20分，霸州市新利钢铁有限公司炼钢厂运行车间备件库房在按装照明灯线时，发生一起触电伤害事故，造成一名电工死亡，直接经济损失80万元。

事故发生后，根据国家有关法律法规规定，经霸州市人民政府批准，2013年7月4日成立了由霸州市安全生产监督管理局、监察局、公安局、劳动局、总工会、廊坊霸州供电有限公司、信安镇政府组成的霸州市新利钢铁有限公司“7·4”触电伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请霸州市人民检察院派员参加，于当日赶赴事故发生地展开调查。事故调查组经过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，议定了对有关责任人员和责任单位处理建议，提出了事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

霸州市新利钢铁有限公司成立于2002年12月9日，公司地址位于霸州市信安镇霸杨路北侧，法人代表宋力争，注册资金贰仟万元，公司类型为有限责任公司，经营范围：钢材加工，销售热轧型带钢、钢管、货物进出口、技术进出口等。现有作业人员3800人，企业法人营业执照注册号为***755，组织结构代码为74687910-3。

霸州市新利钢铁有限公司炼钢厂从业人员231人。

二、事故发生经过和事故救援情况

2013年7月4日9时30分左右，霸州市新利钢铁有限公司炼钢厂运行车间备件库房需接照明灯线，由电工张鹏飞和胡永亮（均持有特种作业操作证）二人操作，张鹏飞本人切断了先前的控制开关，库房内灯不亮了，以为进行了断电，由胡永亮用手电照明配合张鹏飞接线，库房内温度较高（35℃左右），张鹏飞全身湿透，因他接线的作业环境较差，（库房高约2.6米，墙均为铁质，他匍匐在约2米的货架上操作）虽然穿着绝缘鞋但失去了绝缘作用，张鹏飞剪开线口准备接线时，未用电笔进行测试验电，导致他在接线时触电，被工友胡永亮发现后，喊张鹏飞没反应，胡永亮立即把线拉掉，又把总电源开关断开，然后呼喊工友把张鹏飞抬到库房门口，在做人工呼吸的同时，报120等救护车到来，由于工厂车辆先到现场，故立即用工厂车将张鹏飞就近送往津胜医院抢救，后又转往廊坊四院抢救，但终因伤势过重而死亡。

三、事故报告情况

事故发生后，在医院确定伤者死亡后，于2013年7月4日11时55分，霸州市新利钢铁有限公司副总经理孙永海向霸州市安全生产监督管理局报告事故情况。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

电工张鹏飞违反用电作业管理规定，在误认为断电的情况下，没有进行验电。

库房内闷热，致张鹏飞衣服被汗水湿透，周围环境均为金属铁皮，虽穿绝缘鞋但失去保护作用。

（二）间接原因

1、霸州市新利钢铁有限公司炼钢厂安全教育不到位，职工安全意识淡薄，违反规定作业。

2、公司制度落实不到位，缺乏更细致的监督检查。

3、对事故隐患整改不力，没有分清火线、零线的实际接线控制。

（三）事故性质

通过对事故原因分析，认定此事故是一起由职工违章作业而引发的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议给予行政处罚的人员

1、张鹏飞，霸州新利钢铁有限公司炼钢厂电工，在接照明灯线时，不按规定进行验电，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予责任追究。

2、张建民，霸州市新利钢铁有限公司炼钢厂厂长，负责炼钢厂全面工作，未有效督促，检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，安全生产责任制度落实不到位，未能教育和督促员工严格执行本单位安全生产规章制度及操作规程，对事故发生负主要领导责任，依据《安全生产事故报告和调查处理条例》第38条第1项规定，建议由霸州市安全生产监督管理局给予2012年年收入30%（18000元）的处罚。

3、纪宏军，霸州市新利钢铁有限公司安全部长，负责监督协调各分厂安全管理工作，对炼钢厂的安全生产工作监督不到位，未能教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程，对员工安全教育不到位，安全生产隐患排查治理不彻底，对事故发生负有责任，依据《安全生产事故报告和调查处理条例》第38条第1项规定，建议由霸州市安全生产监督管理局给予2012年年收入30%（18000元）的处罚。

（二）对事故责任单位行政处罚的建议

霸州市新利钢铁有限公司对炼钢厂安全生产工作监督管理不到位，对员工安全培训教育不到位，未能教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程，对事故发生负有责任。依据《安全生产事故报告和调查处理条例》第37条第1项规定，建议由霸州市安全生产监督管理局给予其19万元行政处罚。

六、事故防范及整改措施建议

为深刻吸取教训，进一步强化安全生产管理，对霸州市新利钢铁有限公司提出如下措施建议：

（一）建立健全并落实安全生产责任制度、规章制度和操作规程，强化现场安全管理、作业管理，强化规章制度的执行，确保做到每个环节、每道程序都有章可循，并确保照章办事，依制操作。

（二）切实强化安全管理和职工教育培训。要在健全完善安全管理规章制度的基础上，强化规章、制度的执行力，保证规章制度的执行效果；要加强对职工的安全教育与培训，增强针对性和实效性，尤其要针对岗位风险特点，强化各级安全培训教育工作，扎实提高各级管理者和岗位操作人员的安全意识，并不断提高技能和水平。

（三）加强用电安全管理。结合当前的生产安全大检查工作，特别突出夏季多雨时期的用电安全管理，切实按要求作业。

霸州市新利钢铁有限公司

“7·4”触电事故调查组

二〇一三年七月十七日