2005年全国大钢事故死亡案例

第一篇：2005年全国大钢事故死亡案例

一、班前安全不交底，私自进入危险区

事故时间：2005年1月11日上午8点20分左右，事故类别：淹溺 事故经过：

2005年1月11日上午，福建三钢闽光股份有限公司炼铁厂4#高炉丙班接班后，按计划准备出铁。值班工长龚做例行检查，无发现异常现象，回到值班室。8点20分左右，他通知水泵房值班人员给下渣沟送水，准备出铁。水泵房接到通知后立即送水。此时，临时来加班的甲班副班长邱，从下渣沟上的安全通道经过时，发现沟边有一个手套，还有手抓的痕迹，怀疑有人被冲走。立即到值班室报告，4#高炉炉长吴马上通知水泵房值班人员停止送水。清点人数后，发现炉前工陈不在了，炉前所有的人沿着渣沟找人，都没有找到，后到水渣池里打捞，约9点钟捞到陈（男，28岁），已不幸身亡。

事故原因：

（一）直接原因：

死者本人到下渣沟修补流嘴，未向炉长或值班工长报告，私自下沟作业，且在下沟之前未将冲渣水管的蝶阀关闭。

（二）间接原因：

1．通知泵房送水冲渣前，值班工长龚没有去现场再次检查确认。2．班组、工段未进行班前安全交底。预防措施：

（一）新年伊始，公司就发生了工亡事故，全年的安全生产形势十分严峻。各单位要汲取事故的教训，在进一步完善安规的基础上，组织职工进行安规再学习、再教育，不断提高职工的安全意识和安全防范技能，克服麻痹思想和侥幸心理，把安全工作做细做实。当前，要认真贯 彻落实全国和省安全生产电视电话会议精神，切实做好春节期间的安全工作。

（二）各单位要组织职工开展‚查找事故隐患，增设安全防火墙‛的安全活动，凡是能够从本质安全的高度实施安全整改的，都必须增设安全防线，不能满足于已有的简单安全防范措施。

（三）在全公司推行安全确认制，凡未经安全确认，任何人不得盲目下达任何影响安全生产的指令；凡未经安全确认，任何人不得随意进行可能造成人身伤害和生产事故的任何操作。严防类似的事故再次发生。

二、未进行可靠的安全确认，导致搅拌机转动绞死人

事故时间：2005年1月17日9时10分 事故类别：机械伤害 事故经济损失：约12万元 事故经过：

2005年1月17日早上8时许，太钢耐火材料公司炉衬车间喷枪工段制枪乙班班长孙安排本班职工宿、邹在搅拌机平台清理搅拌机内积料，陈开天车，郭、王在底下进行装枪、卸抢、挂钩等作业。8时20分许分别开始作业。来到搅拌机平台后，孙和邹将压缩空气接到风镐上，拉闸断电后，卸下搅拌机上方的两块盖子，邹进入搅拌机内用风镐清理底料。孙发现手把灯坏了，就下去联系电工处理，销后电工来到平台上修理手把灯，宿在一旁观看。过了一会儿，班长孙再次来到搅拌机平台，先指挥天车将料斗吊到平台上，然后进入搅拌机内替换邹继续清理。邹到一旁喝水休息。搅拌机内大部分积料被清下来后，孙让宿启动搅拌机，宿随即合上电气开关，依次按下油泵开关和搅拌机启动按钮，开动了搅拌机，将清下来的积料排到搅拌机外的料斗里。积料排完停车后，孙进入搅拌机内检查积料清除情况，发现出料口处还剩下一些积料击破要清理。为便于操作，孙蹲在搅拌机边缘，指挥宿点动搅拌机，使搅拌机刮板和料门能够错开，反复开停几次均未成功。9时10分许，邹站在搅拌机旁边，孙进入搅拌机内（南侧揭盖处）试图盘车，感到不易操作，随即爬出搅拌机，宿看见有个刮板仍有点碍事，再次点动搅拌机，就在宿点动的同时，孙从北侧揭盖处进入搅拌机内进行盘车。此时，听到孙大喊‚快停‛。发现孙被绞入搅拌机，宿立即按下急停开关，待车停住，看到孙仰面躺在搅拌机内。宿与邹立即高喊救人，闻讯赶到的现志人员将孙从搅拌机内抬出，立即送往太钢总医院抢救，终因伤热过重，抢救无 效，于9时40分死亡。

事故原因：

1、在清理搅拌机积料过程中，为使搅拌机刮板和料门错开，操作者未与作业者进行可靠安全确认，启动搅拌机操作按钮，导致搅拌机转动伤人，是造成事故的直接原因。

2、在搅拌机操作系统未断电的情况下，作业人员在搅拌机内作业，是造成事故的主要原因。

3、清理搅拌机内积料无作业标准，规程制定不严密；逐级安全责任制落实不到位，制度执行不好；安全教育不够，职工安全意识不强，职工自保互保能力差，是造成事故的重要原因。

预防措施：

1、吸取事故教训，扭转安全生产被动局面。立即召集相关单位在咸故现场开安全紧急会议，汲取事故教训，开展专项安全检查。

2、宣传教育。将本次事故立即传达到耐火公司每个职工，并组织计论汲取教训，对全公司班组长以上的管理人员进行一次安全责任落实方面的培训。

3、制度完善。对全公司各种作来是否有操作标准，作业标准是否可行进行一次全面检查。对查出的问题要制定整改计划，六月底以前全部整改。

4、动态控制。加强现场动态安全管理，严格制度执行。

5、增设安全设施。制作停电等安全标志牌，并用于检修、清扫（理）作业中。对炉衬车间现场进行整顿，明确安全通道，对作业现场实施定臵管理。

事故责任分析：

1、班长孙违反《炉衬车间安全技术规程》喷枪制作岗位安全技术规程2.2.3‚在操作中，设备运行时不得清当、加油、检修，如果发现问 4 题要停车后再处理。在检修和处理问题昌，必须拉闸断电、挂牌并确认无误后方可进行检修‛之规定，在搅拌机操作系统未断电的情况下，未与操作者确认进入搅拌机内作业，对本起事故应负直接责任。

2、喷枪工宿在搅拌机操作系统未断电情况下，对孙违章进入搅拌机内未予制止，未进行安全确认按下搅拌机启动开关，对本起事故负主要责任。

3、喷枪工段工段长赵负责本工段安全管理，日常管理不严格，对职工违章行为制止不力，对本起事故负直接管理责任。

4、炉衬车间主任张是车间安全第一责任人，现场管理和标准化工作不到位，清理搅拌机积料作业无标准，对本起事故负直接领导责任。

5、经理助理兼生产安全科科长岳协助经理负责公司的安全工作，贯彻执行公司安全生产有关制度，组织本系统安全生产工作落并检查执行情况，对炉衬车间清理搅拌机内积料无作业标准的情况未及时发现整改，对本起事故负部门管理责任。

6、副经理张分管公司安全工作，对安全制度落实监督检查不够，对本起事故负领导责任。

7、经理宫是公司的安全第一责任人，基础管理薄弱，逐级安全责任制落实不到位，标准化工作开展不力，对职工安全教育不够，对本起事故负领导责任。

三、搬移水泵无安全措施，皮带机运转人员受挤

事故时间：2005年1月17日10时30分 事故类别：机械伤害 事故经济损失：80000元 事故经过: 2005年1月17日十时三十分左右，攀钢集团成都钢铁有限责任公司烧结厂运转二矿车间书记兼副主任熊安排乙大班原9皮带工文、原10皮带工曾处理原10通廊皮带拉紧装臵处地坑内的潜水泵，曾下到地坑，文站在皮带机底下，当时皮带机处于停止状态。10时45分，皮带机开始运转，文在传递潜水泵给熊时，不慎将潜水泵盘条绞入回层皮带滚筒内，盘条将正在抬水泵的文提至原料输送机支架、滚筒处，致文（男，41岁）头、胸、腹部被输送机部件等机械碰撞挤压伤害，经送医院抢救无效，于11时50分死亡。

事故原因:

1、烧结厂二矿车间主任熊，安全意识淡薄，带领文、曾在‚原10‛搬移水泵过程中，既没有通知集控室有人作业，也没有采取安全防护措施，严重违反安全操作规程，冒险指挥作业，是造成这次事故的主要原因。在事故发生后，熊为逃避责任，破坏事故现场，在事故调查过程中编造事故经过，阻碍事故调查，造成恶劣影响。

2、皮带工文、曾缺乏安全意识，未进行作业前的安全确认，未采取任何防范措施，违章冒险作业，是造成这次事故的直接原因。

3、中控室当班操作工蒲在电话联络不到位，未确认现场安全状态的情况下启动皮带机系统，是造成这次事故的重要原因。

4、烧结厂及二矿车间安全管理工作不到位，对安全管理制度和安全操作规程的落实、执行情况以及作业现场安全状况检查不力，对职工安全教育培训不到位，致使个别干部、职工对岗位作业危险因素缺乏应有的认识和防护，甚至违章冒险作业，也是造成这次事故的重要原因。

事故责任分析: ⑴熊在指挥作业时违反攀钢集团成都钢铁有限责任公司烧结厂《安全操作规程》中‚通则‛第13条的规定，指挥作业前未与中控室联络，未确认现场安全状况，违章指挥作业，对本次事故负主要责任。

⑵皮带工文、曾未进行作业前的安全确认，未采取任何防范措施，违章冒险作业，对本次事故负有重要责任。

⑶中控室当班操作工蒲违反烧结厂《安全操作规程》中‚通则‛第12条的规定，在电话联络不到位，未确认现场安全状态的情况下启动皮带机系统，对本次事故也负有重要责任。

⑷二矿车间安全管理工作不到位，对安全管理制度和安全操作规程的落实、执行情况以及作业现场安全状况检查不力，对职工安全教育培训不到位，对本次事故负有直接管理责任。

⑸烧结厂对安全管理不严，安全工作指导督查不到位，安全责任落实不够，对本次事故负有领导责任。

预防措施:

1、攀钢集团成都钢铁有限责任公司将此次事故在全公司通报，认真组织职工学习讨论，从中吸取深刻教训，使全体职工严格执行安全管理制度和安全操作规程，杜绝违章指挥和冒险作业。

2、加强职工对作业现场危险因素的认识，特别是在危险区域和从事危险作业，必须要从作业全过程进行分析，采取有效的防范措施，确保安全生产。

3、加强安全基础管理工作，坚持管理重心下移，及时发现和解决生产作业过程中的安全问题，加大安全检查和考核的力度。加强对车间主任（工段长）和班组长安全学习培训，增强安全责任心，提高业务素质和管理能力。

4、进一步规范职工个人行为，杜绝习惯性违章和侥幸心理。强化互保责任的落实和检查，增强安全防护意识，真正做到‚三不伤害‛。

5、加强烧结厂各皮带输送通廊的安全管理，增设警示标志，严禁违章进入；加强公司各生产单位作业现场的检查，杜绝同类事故的发生。

四、安全门错位距离大，出操作室不慎坠落

事故时间：二○○五年元月三十日十二时二十七分 事故类别：高处坠落 事故经济损失：62694元。

其中直接经济损失：62694元。事故经过: 二○○五年一月三十日九时，攀枝花钢铁有限责任公司冷轧厂设备一车间吊车作业区镀锌班班长朱在镀锌线吊车司机交接班室主持召开了班前会，会上朱针对当班生产任务对安全工作进行了强调并提出了要求。当班劳动保护员唐在会上强调须作好安全确认。紧接着，召开了周安活动会，会上朱要求上车前一定要对设备进行检查，有隐患一定要进行处理，严禁病车干活；副班长沈在会上强调KYT活动一定要深入开展，并且做了详细记录（详见二○○五年元月三十日冷轧厂设备一车间镀锌丙班班前会及周一安全活动记录）。会后，各岗位职工到本岗位接班。沈对当班的当值吊车4—6号进行了作业前的检查，确认无误后，开始了吊装作业。十二时左右，沈到精整前库原料室与唐和杨一道吃中午饭。十二时十六分，沈接到班长朱电话安排：5—4号吊车要收料。随后，沈就上到5—4号吊车进行作业。十二时二十七分左右，吊车作业完毕后，沈将吊车停至1号镀锌包装线中部，车停稳后（大车已停稳，钩头还在晃动，此时吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯口平台安全门未对接，相差约1米，不具备操作人员上下条件）沈从停稳的吊车操作室开门出来，向右经过吊车平台，打开吊车平台安全门直接走出，结果从6米高平台坠落至地面。据目击者成品车间四班统计员罗证实：沈在刚掉下来时，体位是头上脚下，身体与地面呈45°，在坠落过程中，沈（男，31岁）脚搭在了1号镀锌包装线旁二氧化碳灭火器瓶的栏杆上（高度为1.48米），体位转为头下脚上，坠落到地面，安全帽、茶杯、手机等散落在地面。罗立即向冷轧厂调度室报告，调度室接到电话后随即将其送往攀钢职工总医院，经医院急诊科诊断为院前死亡。

事故发生后，冷轧厂成品车间四班统计员罗立即向冷轧厂调度室进行了报告。调度员张接到电话后，马上将车和担架派往事故现场。事故现场的冷轧协力公司镀锌包装工瞿、廖随即将沈抬上车并送往攀钢职工总医院。经攀钢职工总医院急诊科确诊为院前死亡，时间为1pm（午后一时正）。同时，张向厂报告了事故，厂立即将事故报告了公司总调度室。公司总调度室向安全环保部通报了事故情况，公司安全环保部立即将事故向市安全生产监督管理局进行了报告。（集团）公司、新钢钒公司领导及部（室）负责人以及冷轧厂领导先后赶赴事故现场部署事故调查处理工作。市安全生产监督管理局领导对事故现场进行了勘察。经市安全生产监督管理局同意，5—4号吊车恢复作业。

事故原因：

（一）事故原因 1．直接原因

吊车司机沈作业完毕后，将5—4号吊车停至1号镀锌包装线中部，在吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯的平台安全门并未对接好（相差约一米）的情况下，便打开吊车操作室及平台安全门下车，导致本人高处坠落是造成此次事故的直接原因，亦是主要原因。

2．间接原因

根据对事故现场的调查确认，当时吊车停车的位臵，吊车司机根本无法从吊车操作室平台安全门直接走到楼梯平台，因吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯的平台安全门错位相差约一米,不排除沈手中拿有茶杯、安全帽和手机，打开吊车操作室平台安全门时未经确认，是造成此次事故的次要原因。

（二）事故性质

经调查组认真调查取证，确认以下情况属实：

1．冷轧厂5—4号吊车的安全平台、梯子、栏杆等安全设施（装臵）齐备完好，安全平台上安全门只能向吊车安全平台内开，符合安全要求,且现场环境条件、照明良好。

2．5—4号吊车作业完毕后停至1号镀锌包装线中部，左右没有吊车作业,不存在其它吊车碰撞的问题，且本车上无其他人，吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯口平台安全门未对接，系吊车司机沈所为，属违章行为。

3．沈身为有9年工龄并取得《三级安全教育合格证》和吊车《特种作业人员操作证》的吊车司机，熟知上下吊车应联系确认等基本常识。

4．从事故现场散落的安全帽、茶杯和手机（手机电池与机身分离）看，十二时十六分至十二时二十七分，手机无接收、拨出电话，但不排除以下情况的存在，即沈当时从停稳的吊车操作室出来时一手拿着安全帽、茶杯，另一只手拿着手机正在查询电话号码、看短信或拨号还未发射，打开吊车平台安全门时走空坠落。

因此，调查组成员经过详细、认真的取证和调查分析认定，该起事故属职工个人行为导致的安全生产责任事故，死者沈负此次事故的直接责任和主要责任，企业负一定的教育管理责任。

责任认定及处理意见

（一）吊车司机沈作业完毕后将5—4号吊车停至1号镀锌包装线中部时，未将吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯口平台对接，未确认便直接悬空走出，属职工个人行为，对事故负直接责任和主要责任。

（二）就企业与职工的关系而言，企业对此次事故承担一定的教育管理责任。

预防措施： 事故发生后，新钢钒公司于当日下午三点在冷轧厂召开了分析会，四点在新钢钒公司309会议室召开了公司紧急会议，冷轧厂于当日下午五点在厂办公楼三楼会议室召开了全厂中层以上干部紧急会，通报了事故情况和公司安全紧急会议精神，厂长段分析了当前安全生产形势，对事故调查、善后处理事宜和有关安全生产做了分工部署并提出了八点要求；厂党委书记余在紧急会上做了七点要求。冷轧厂安全部门于次日下午十三时三十分召开了紧急会议，对下属车间安全员工作提出了八点工作要求。各车间及时将厂紧急会议精神传达贯彻到每一名职工中，冷轧厂安环办进行了跟踪检查。

（一）加强职工安全教育，将此次事故案例全厂通报，认真吸取事故教训，增强安全的风险意识、责任意识和危机意识，克服麻痹松懈思想，精力集中于安全生产，避免类似事故再次发生。

（二）严格执行岗位安全操作规程，工作中认真落实安全生产确认制，特别是上、下吊车等作好安全确认；进一步强化对作业现场的安全检查，落实安全措施；同时厂安环办和各车间要深入现场检查作业情况，反违章、查隐患、抓整改、抓责任落实，增强管理制度的执行力。

（三）提升改进吊车安全防范措施：研究改进吊车操作方式（结合现场实际，环境条件许可的条件下将吊车操作改为地面控制操作）、研究延伸吊车互保管理、完善吊车停车对位标识。

（四）推进安全文化建设，搞好安全文化活动，职工真正树立起‚安全为自己，安全在自己‛的安全意识。

（五）为避免职工工作时分散精力，规定生产检修作业职工禁止将手机带到现场作业岗位，将其纳入职工作业规程管理。

五、不停电无监护独自作业，检查高压保险丝管触电

事故时间：2005年2月4日15时20分左右 事故类别：触电

事故经济损失：150000元 事故经过：

2005年2月4日15时20分左右，本钢南芬露天矿电铲车间12号电铲司机付和司机李发现电铲三相电源缺一相，恰逢交班时间，也没有向车间汇报。司机李先走下电铲与前来接班的丙班司机周、副发动机魏交待电铲电压电缺相，付在电铲上说你们俩拿绝缘杆到电柱去检查一下，看看电柱隔离开关是否掉相。丙班副司机魏上电铲去拿绝缘杆，走进机械室时，看见付正在切断低压开关，魏下电铲后和司机周一同去电源电柱检查，发现电柱开关没有掉相，就喊话告诉付电柱开关正常，然后两人向电铲返回。此时，白班司机李已往通勤客车站点行车。当李走出十米左右时，听双在电铲上喊了一声‚我触电了‛，就返身回到电铲上看，付倒在机械室高压柜前，喊了几声没有反应，就立即通知调度，并和赶来的丙班司机进行触电应急抢救，车来后，将付送往南芬医院，经抢救无效于16时15分死亡。

事故原因：

事故发生后，各级有关人员立即赶到事故现场，对事故发生的经过和原因进行了解和现场勘察。发现电铲高压开关柜上门打开，用拉板支护，三相保险丝管外露，且电源电柱隔离开关及高压柜隔离开关都处于合闸状态，低压开关已切断，死者衣袋里有作业工具，没戴绝缘手套。根据这种情况分析认为，当时付听到丙班司机周，副司机魏回话电拄隔离开关没有掉相，便检查高压开关柜内的保险丝管是否烧断，由于没有切断高压隔离开关，带电检查左三高压速熔保险丝管时，右手碰触带电体造成触电死亡。为此导致这起事故的直接原因是： 付本人安全意识淡薄，只顾抓产量、抢任务，忽视安全，电铲有故障不汇报，在没停电无监护的情况下，独自进行电气作业检查，违反电铲司机操作规程第十六条，检查更换配电盘保险丝管时，必须按规定佩带绝缘防护用品，必须切断电源，两人作业的规定，违章盲目操作所致。

间接原因是：

（1）矿安全管理不到位，规章制度不完善，对车间安全生产工作监管不力，对电铲司机的操作规范不明确，对职工盲目操作缺乏约束力。

（2）车间安全教育培训不够，特别是忽视了电气专业知识方面的教育，职工安全意识淡薄。

（3）车间安全管理抓的不实，现场安全检查不到位，对车间职工习惯性作业考核处罚不严，职工安全意识较差。

（4）班组对职工安全管理不严，对职工严格执行安全操作规程教育不够，重视生产，忽视安全，导致职工执行规程的自觉性不强。

（5）车间对设备的日常点检不到位，管理松懈，对存在的隐患没有及时整改。

事故责任分析：

（1）付本人对事故负直接责任者。

（2）生产矿长金作为矿安全生产的专职负责人，对此起事故负有管理责任。

（3）电铲车间主任陈对职工安全管理和安全教育不够，对此次事故负有领导责任。

（4）电铲车间生产主任李对职工安全管理和安全教育不够，对此次事故负有领导责任。

（5）电铲车间当班班长米对本班职工管理不严，教育不到位，对此事故负有一定的管理和教育责任。

预防措施：

（1）开展周密细致的安全教育工作。在全矿范围内通报2月4日这起触电事故，开展安全生产大讨论。深刻吸取教训，举一反三，加强对职工的安全思想教育和正规操作的教育，组织对电铲、牙轮机械设备操作人员意气知识和安全操作技能的培训，提高职工的安全意识和自我防范能力。

（2）开展安全大检查。组织安委会成员单位对全矿进行安全大检查，重点检查各级安全生产责任制的落实情况、职工规章制度执行情况，对生产机台的各类隐患及电气设施安全装臵进行排查，消除设备的不安全因素，对各种不安全行为进行严肃处理。

（3）进一步完善细化安全操作规程和各项规章制度，针对电铲司机、牙轮司机电气操作范围，补充制定了有关规定，强化制度管理，强化职工的安全防护意识和安全标准化作业，严肃责任追究制。

（4）强化安全管理工作。要在抓好班组安全建设和企业安全文化建设的基础上，对行为安全、物态安全、环境安全工作进行全面整治。

（5）加强对班组长的安全培训，杜绝班组长违章指挥和违章作业，加强对电气急救知识的教育和训练，制定电气伤害应急抢救预案，提高职工应急救护能力。

六、上台架作业危险认识不足，周围环境未确认踩空坠落

事故时间：二○○五年二月五日九时三十分 事故类别：高处坠落 事故经济损失：74045.00元 事故经过：

2005年2月5日上午，攀枝花新钢钒股份有限公司轨梁厂万能加热车间加热区域1号上料台架上东西排列铺满19支规格为280×380mm2的连铸钢坯，台架台面尺寸为6380×8500mm2，台架高2950mm。按工艺设计要求，连铸坯的定尺长度由设备自动控制，由于设备正处于调试阶段，连铸坯的长度有误差，因此需采取对钢坯的实际长度进行测量，以此对加热炉区测长装臵进行校定。由于钢坯原料跨还未建成，无法将钢坯放在地面上进行测量，考虑到当日上午不安排轧钢，1号上料台架不工作，万能加热车间临时组织人员在台架上进行钢坯长度测量,并将此任务交给了本车间加热区域技术负责人邓。9时20分左右，邓来到CP2（上料台架）操作室，安排当天白班的加热丁班钢坯工杨、柳（男，29岁）上台架抽查几支钢坯。杨、柳拿着10米长的钢卷尺一前一后随邓从CP2出来，经过东侧检查平台走上1号上料台架。杨手拿卷尺盘站在台架的西侧，面向东，柳拿着卷尺的零端站在台架东侧，距杨7米左右，面朝西，邓蹲在台架西侧边沿，距杨1米左右开始测量工作。杨和柳先测量了从北向南数的第八支钢，测量完后，杨用粉笔将测得的数据‚7810‛写在钢坯的表面上。9时30分，杨（男，26岁）拿着卷尺身体面向东西侧往后退，准备继续测量下一支钢，当其退到第十一根钢时（当时台架上的钢坯不是全部对齐排列的，第十一支钢坯的西端比旁边的钢坯向东缩进了200mm），脚踩空从3.03米高的1号上料台架坠落于耐火砖地面，头部着地，造成其头部颅骨挫裂伤、颅内血肿。经攀钢总医院抢救无效，于次日凌晨3时19分死亡。事故发生后，车间及时向生产科、厂领导进行了汇报，轨梁厂向公司总调度室、安全环保部进行了报告。伤情恶化以后，公司安全环保部向市安全生产监督管理局、（集团）公司报告了事故情况。新钢钒公司领导及部（室）负责人以及厂领导先后赶到攀钢职工总医院看望受伤职工。公司要求职工总医院立即成立以院长成功为组长的‚攀钢职工总医院轨梁厂杨天林抢救小组‛对伤者进行组织抢救，经过两次较大的开颅手术，抢救无效，杨天林于2月6日凌晨3时19分死亡。（集团）公司、新钢钒公司领导及部（室）负责人部署事故处理工作。市安全生产监督管理局领导对事故现场进行了勘察。

事故原因：

（一）事故原因 1．直接原因

（1）杨上台架进行测量作业，对临时作业危险性认识不足，对临边高处危险作业采用后退移动作业方式不当，作业过程中未确认周围环境，是事故的主要原因。

（2）邓作为下达此次临时任务并一同作业的加热区域技术负责人，没有带领杨、柳在作业前到作业现场开展伤害预知预警活动（以下简称KYT活动），没有对临时危险作业进行危险辩识、采取临时安全措施，违反了公司《安全环保组织管理标准》也是造成事故的主要原因。

（3）邓、柳与杨三人临时作业，邓离杨不足1米，柳离杨不足7米，作业过程中却都没有提醒在1号上料台架边沿危险作业的杨，互保监护缺位是造成事故的重要原因。

2．间接原因

（1）当班班长丁督促作业小组开展KYT活动不力，是造成事故的管理原因。

（2）万能加热车间对可能产生的危险因素没有系统研究对策，对职 16 工安全意识教育不够，对KYT活动督查不力，采取安全措施不够，是造成本次事故的管理原因。

（3）厂里对现场隐患认识不足。轨梁厂在联合检查时，针对万能加热区域上料台架存在问题，在万能加热区域上料台架东西面增加了检查平台，在台架南面增加安全栏杆，却忽略了在1号、2号上料台架之间增加安全平台的问题，对现场隐患认识不足，是事故发生的又一原因。

事故责任分析：

（一）杨上台架测量作业，采用后退移动作业方式不当直接导致事故的发生，对本次事故负主要责任。

（二）邓作为下达此次临时任务并一同作业的加热区域技术负责人，没有带领杨、柳在作业前开展KYT活动，进行危险辩识，同时，邓离杨不足1米，没有提醒并制止杨在台架边沿危险作业的不安全行为，没有履行作业安全互保职责，对本次事故负重要责任。

（三）柳和邓峰、杨一同作业，没有开展KYT活动。柳离杨不足7米，作业过程中却没有提醒在1号上料台架边沿危险作业的杨，对本次事故负次要责任。

（四）当班班长丁，督促作业小组开展KYT活动不力，对本次事故负重要管理责任。

（五）万能加热车间对可能产生的危险因素没有系统研究对策，对职工安全教育不够，对班组开展伤害预知预警活动（KYT）不力，采取安全措施不够，负重要的教育与管理责任。

预防措施：

事故发生后，轨梁厂于当天下午召开了全厂中层干部大会和事故分析会，厂长陈亚平、副厂长刘丰强主持会议。会议通报了事故情况，分析当前安全生产形势，提出了具体要求。会后生产科于次日上午召开了 17 全厂安全员紧急会议，对各车间安全员工作提出具体要求。各车间及时将安全紧急会议精神向职工进行了传达。

（一）向各车间、科室通报杨死亡事故，对全厂职工进行案例教育，要求全厂职工吸取血的教训，举一反三，对照检查本岗位作业中的危险因素，规范职工的作业行为，避免类似事故再次发生。

（二）深入开展‚KYT‛活动，增强职工对临时作业危险因素的识别和预控能力。

（三）进一步落实班组‚四件事‛，夯实班组安全基础工作，充分发挥互保对子的监督与保护作用。

（四）三月底前完成全厂班组长、车间安全员KYT活动及应急救援培训。

（五）增加上料台架安全平台及其安全栏杆，消除事故隐患，为上台架作业创造安全条件。

（六）举一反三，继续查找全厂台架（尤其是100米冷床台架）存在的危险因素，制定整改方案并实施。

七、指令行动应同步，动车确认要到位

事故时间：2005年2月14日17时55分左右 事故类别：车辆伤害 事故经过：

2005年2月14日17︰15分左右，华菱湘潭钢铁有限公司焦化厂备煤车间丙班班长李在5#龙门吊卸车作业，发现钢绳有断股现象，就打电话给在4#龙门吊作业的刘，要刘过来帮忙更换5#龙门吊钢绳，刘来到5#龙门吊处，李告知还有一点煤没有卸完，要刘等一会。17︰25分左右，李卸完车后，将小车抓斗落在指定地点准备换钢绳，李负责处理断股钢绳，刘负责清理抓斗滑轮旁的积煤。两人配合将钢绳更换后，李要刘到操作室将小车退到煤堆货位上，李去小车室顶棚将断股钢绳放下来，17︰50分左右，刘听到李的动车喊话指令，按电铃表示要动小车，李喊‚可以动车‛，刘将小车由西向东开往指定位臵，降落抓斗，等了一会没见李下来调整新钢绳，就喊李，仍没有回答，刘急忙从操作室来到小车顶棚，看见李倒在小车边板与走道防护栏杆之间，立即打电话通知值班室，并与工友一起将李军抬下，送职工医院抢救，因李（男，29岁）胸部严重挤伤，经医院全力抢救无效死亡。

事故原因：

1、丙班班长李同志下达启动小车指令前，没有及时从小车顶棚下到安全通道上，龙门吊司机刘动车前警铃后，确认不到位，开动小车由西向东运行过程中，李没等小车停稳跨栏下车被挤在小车铁棚门外边板与栏杆之间，是造成事故的直接原因。

2、间接原因

① 车间安全管理失控。如龙门吊司机岗位作业指导书（4.2.4更换钢绳作业）没有互相配合作业安全协调确认的内容，技术操作规程58页的（3.8、3.5）中安全注意事项也无具体内容，班组预知预控课题控制措 施不具体，对此，没有按公司要求检审。龙门吊更换钢绳属二级风险作业，车间没有措施。

② 班组安全活动流于形式，没有针对性的安全交底，没有认真组织预知预控课题训练学习。

③ 焦化厂技术操作规程、作业指导书不完善，岗位配合作业确认制度不健全，没有认真组织检审。

④ 龙门吊上下配合作业联系信号，只有司机操作室按电铃，而在小车上方作业人员采用喊话方式联系，很容易受外界环境影响。

⑤ 设备点巡检流于形式，所查当班点检本记录上登记为无任何异常。事故责任分析：

1、丙班班长李指令动小车前，没有及时从小车棚下到安全通道上，而在小车运行没停稳的情况下跨护栏下车，负有直接责任。

2、龙门吊司机刘配合李军更换钢绳后，在接到动车指令，按程序按电铃动车前确认不到位，负有一定责任。

3、备煤车间二极作业风险管理失控，领导负有直接管理责任。

4、焦化厂领导负有领导责任。预防措施：

1、将事故通报全公司，组织职工认真讨论，做到举一反三，从中吸取教训，提高全员安全意识。

2、焦化厂组织开展岗位作业指导书的检审完善补充工作，建立健全车间、岗位之间配合作业的相关规定及确认制度。

3、焦化厂机动部门要增加针对龙门吊上下互相确认的有效联系信号装臵，并建立相关制度。公司各单位要组织本单位对有类似的作业文件、制度进行查审。

4、落实二级以上风险作业过程监控管理。

八、新旧变化安全要跟上，危险认识不清踉事故

事故时间：2005年3月4日凌晨5点35分 事故类别：起重伤害 事故经过：

2005年3月4日，天津天钢集团有限公司二钢天车工段丙班上夜班，班中发现新炼6#80T天车小车主卷下滑，经查后调整了抱闸，早上5点左右发现主卷还溜，经副班长田检查确认闸皮磨损严重需更换。田下车向值班主任姚和班长齐汇报。班长齐决定停用6#80T天车，更换闸瓦，并让6#80T天车司机王盯7#75T天车，准备兑下班前最后一包铁水。由田带领杜、朱二人换6#80T天车闸瓦。三人先到常日班仓库拿闸瓦。上车后发现其中一块闸瓦拿错了，田就叫朱下去调换闸瓦，田和杜留在车上做更换闸瓦的准备工作。5点35分左右，7#75T司机王听到调度要天车哨声后，认为是要7#75T天车，随后鸣铃警示，三次警示以后就点动7#75T天车控制器，挤靠6#80T天车，在挤靠后未发现异常就又挤靠两次，（行程距离约1.5米），此时在6#80T天车上的田和杜听到鸣铃警示后，立即蹲下身来，在两车挤靠过程中，杜（男，45岁）看到主卷减速机箱顶放着充电照明灯，怕被厂房下悬花梁碰掉，就突然起身伸左手去拿灯，被后边的下悬花梁的斜水平拉梁与主卷减速机挤伤腹部和左手臂，经送市第三中心医院抢救无效死亡。

事故原因：

a、直接原因：杜在换新炼6#80T天车抱闸闸瓦时，知道此处的危险性（新炼6#80T天车装上后，厂房下悬花梁与小车主卷减速机箱顶最小间距为35MM，国标为220MM），所以杜在听到鸣铃警示后就蹲下身来，当他发现充电照明灯有被碰掉的可能性时，就突然起身伸左手去拿灯，忽视了上方空间存在的危险性，是造成这起事故的直接原因。

b、主要原因：炼钢车间由于新炼6#80T天车与老6#75T天车，在吨 位和结构上发生了变化，天车工段对存在的危险性没有及时对原操作规程和制度进行修改、补充和完善，没有按‚三同时‛的要求去落实整改，是造成这起事故的主要原因。

c、间接原因：炼钢车间天车改造后知道存在着危险性，在新车更换闸瓦前，没有认真落实好公司的安全生产‚现场确认制‛，在教育、监护、措施等方面不到位。是造成这起事故的间接原因。预防措施：

1、今后凡天车发生故障时，严禁顶车检修，必须顶车时检修人员要撤离天车小车或大车传动部位，站到安全的位臵上，否则不准动车，司机要在车上监护。

2、在全厂范围内认真吸取事故的教训，发动职工对照本岗位安全操作规程查找漏洞、补充完善。

3、将新炼6#80T天车在生产过程中的检查和检修列入B类危险源（点）严格监控。

4、炼钢跨调动天车，改由值班调度人员用高音话筒呼叫车号调动天车。事故责任分析：

①天车工段丙班一组组长杜，在天车顶车过程中，发现充电照明灯有碰掉的可能，此时他忽略了臵身所处的危险，起身伸手拿灯，被厂房下悬梁和减速挤伤死亡，应对这起事故负直接责任，因本人死亡免于追究。

②炼钢跨天车由75T改为80T,天车布局发生变化后，天车工段作为使用部门忽视了其潜在的危险性，没有制定有效的预防措施。天车工段工段长高作为工段第一责任人应对‚2005年3月4日‛工亡事故负有主要的领导责任。

③主管设备工作的副厂长陈，在炼钢车间新炼6#80T天车改造设计中，对安全工作重视不够，忽略了现场环境变化存在的危险性。违反 22 公司各级安全生产责任制第六条、第一款‚对因设备建（构）筑物原因造成的伤亡事故负直接领导责任‛。第四款‚对不符合国家法规标准及存在重大设备隐患的设备、设施，要及时解决，对暂时不能解决的在采取可靠的防范措施的同时，按权限及时上报上级主管领导和部门‛。

④主管老厂生产和安全工作的厂长助理朱，在天车吨位和布局发生变化后，是否达到安全生产的要求，没有进行深入的了解，不知道存在的危险性。违反公司各级领导责任制第四条、第一款‚坚持管生产必须管安全的原则，协助厂长管理本单位安全生产工作。对分管范围内的安全工作负领导责任‛。

⑤安技科科长秦，在新炼6#80T天车改造后是否符合安全生产的标准，没有及时的发现问题，责成有关部门采取措施。

⑥设备动力科长孙，作为设备管理部门的主要负责人，在新炼6#80T天车改造设计中对安全工作重视不够，只考虑天车本身安全，忽略了现场环境的变化存在的危险性。违反公司各级安全生产责任制第三章第二条第二款‚定期组织对各种机械设备和工业建筑物进行安全检查，对不符合安全技术规程标准的要及时解决，对暂时解决不了的在向上级有关部门及领导上报的同时，必须立即采取可靠的防范措施‛。

⑦天车工段副段长刘分管设备工作，在新炼6#80T天车改造设计中，应协助工段长及时完善安全规程和管理制度，但本人没有认真对待，对因设备和技术原因造成的伤亡事故负责。

⑧天车工段丙班副班长，在与杜共同更换闸瓦时，没有做好现场安全确认，现场确认不到位，对事故负有一定责任。

⑨炼钢厂厂长潘负责全面工作，虽然重点负责新厂二期建设，违反公司各级安全生产责任制第二条第一款‚对企业职工在生产过程中的安全健康负全面领导责任，支持并督促分管其他工作的副厂长做好分管范围内的安全生产工作‛。

九、高空作业危险多，上下直梯防坠落

事故时间：2005年3月5日10时35分 事故类别：高处坠落 事故经济损失：9.8万元 事故经过：

2005年3月5日，按照酒钢（集团）公司生产指挥中心3#、4#高炉休风检修项目计划安排，为配合煤气管线接点，动力厂燃气部对高、焦炉煤气管线进行停气臵换。2005年3月4日上午11：30，动力厂在厂三楼会议室按照计划安排召开休风检修会议，落实休风检修项目，要求各专业部于3月4日下午，召开会议学习制定的休风检修安全措施，并要求各班在作业前要进行安全交底。根据燃气部作业计划安排，由洗涤作业区作业人员安、张、张负责打开去3#高炉DN1600高炉煤气管道16#、17#人孔，并指定安为安全负责人，煤气防护站丁负责现场煤气监测。3月5日8：20的班前会上，由班长寇按照休风检修安全措施和作业安全规程对作业人员进行了安全交底，要求在打开人孔盖前必须佩戴好氧气呼吸器，上下直梯要注意防滑。10：10分，安、张携带氧气呼吸器上到16#人孔平台进行打人孔作业，张与寇携带氧气呼吸器上到17#平台进行打人孔作业。张与寇打完17#人孔后来到16#人孔直梯旁，看到安、张将16#人孔螺栓松开剩余最后两个螺栓时，安让张先下平台，张等安戴好氧气呼吸器后，带着自己的工具从直梯下到地面，安戴好氧气呼吸器将人孔盖打开后，发现人孔盖下面的石棉板盖住了人孔，煤气难易放散出来，于是又将压在人孔盖下面的石棉板撕烂，然后顺着直梯往下走到了9.0米处时（直梯高14.1米），张就转移了视线，此时大约10：35分左右，张听到梯子上有响动后立即向发出声音的地方看去，张发现安已从直梯上坠落到地面，落地后人与 氧气呼吸器分离。与此同时，寇、张及现场负责煤气检测的防护站作业人员丁听到响动后，安已经落地。看到这种情况，现场作业人员寇立即打电话报告部领导，现场负责煤气检测的作业人员丁解开安的腰带和衣领，其他作业人员及时拦截住一辆过往车辆将安抬到车上，在车上，丁给安做了人工呼吸，寇打电话报告酒钢医院急救室说有人负伤要求准备急救。安被送到酒钢医院后，已经准备好的值班医生立即进行抢救，由于安（男，36岁）颅脑损伤严重，经医院抢救无效，于3月5日11：20死亡。

事故原因：

1、直接原因

经事故调查组调查取证，在排除了CO中毒的可能性以及安不宜从事煤气作业的条件后，认为作业人员安在下梯子的过程中，不慎坠落是造成此次高处坠落事故的直接原因。

2、间接原因

酒钢动力厂对本次作业中的部分危险因素认识不足。在直梯上没能够设立安全警示标志；对高处作业直梯存在的危险因素认识不足，安全交底不详细；安全互保责任落实不够等因素是造成此次事故的间接原因。

事故责任分析：

1、酒钢动力厂燃气部洗涤作业区二煤压站职工安在本起事故中不慎从9米高处坠落，在本起事故中负有直接责任。

2、酒钢动力厂燃气部部长高、副部长王为本部安全生产负责人，履行工作职责不到位，对本起事故的发生负有重要责任。

3、酒钢动力厂主管安全生产的副厂长王，履行工作职责不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任。

4、酒钢动力厂厂长蒲、党委副书记邵履行安全生产工作职 25 责不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任。

预防措施：

1、酒钢（集团）公司动力厂在今后的工作中要牢固树立‚以人为本‛的管理理念，加强安全生产管理，防止事故发生。

2、酒钢（集团）公司动力厂将本起事故通报全厂，从3月7日开始，在全厂开展为期一个月的事故反思活动，并结合正在全厂进行的危险源辩识工作，认真开展作业前的动态危险源辩识，坚决做到作业前先进行危险源动态辩识，制定和采取切实可行的安全措施后，再进行检修和操作。

3、酒钢（集团）公司动力厂对各种能源介质管网上所有作业平台、直梯立即进行一次全面检查，对不符合设计规范或有设计缺陷和不便于检修作业的平台、直梯制定切实可行的整改计划，逐项落实整改计划。

4、酒钢（集团）公司动力厂在今后的工作中要认真细致的对作业人员进行安全交底，逐项落实制定的检修作业安全措施及通用安全规程中的安全注意事项。

5、酒钢（集团）公司动力厂要认真贯彻落实《安全生产法》等法律、法规的有关规定，落实安全生产责任，对作业现场不安全因素进行严密确认，创造安全良好的安全环境。

十、采区爆破峒室内CO浓度升高，报警器响仍冒险作业不撤离

事故时间：2005年3月5日17时 事故类别：中毒 事故经过：

3月5日，太钢峨口铁矿选矿厂早会安排2峒停车72小时，并通报矿作业计划，准备于16:00对采矿厂北区2峒1648水平进行降段中孔爆破。当日，选矿厂破碎车间早会安排借2#峒停车机会更换鄂式破碎机齿板。

10:30许，破碎维修班起重工王等6人进入2#峒室，开始做更换鄂式破碎机齿板的准备工作。随后维修班班长姜等人陆续进入2#峒室，检修人员共11人。

14:30许，破碎车间副主任闫到达2#峒参与检修。此时峒内连同重板操作工韩、电工孙、爆破工郝共有15人。

15:25许，破碎车间主管郝接到选矿厂调度薛电话通知，2#峒井口16:00放炮，要求峒内检修人员先撤离到安全地带，并注意CO含量。郝随即电话告知了当班副班长杨，但维修作业没有停止。

16:05许，北区2峒降段爆破完毕，此次爆破孔数133个，总延米1855米，总装药量57.635吨，其中铵油炸药30.075吨，乳化炸药27.56吨。

16:15许，破碎车间主管郝再次接到厂调度薛电话通知，2#峒井口炮已响，可以检修，但进峒时要注意CO含量并测试。郝又打电话将这一情况告知了杨。

16:41:40，安装在重板平台上的固定式CO监测报警器指示灯开始闪烁，出现第一次报警，表明峒内CO浓度超出安全范围。

16:43许，电工孙持手持式CO监测报警器到破碎腔口监测，###并观看固定式CO报警器后（据当班作业记录显示此时CO浓度达到353ppm，超出正常范围≤30ppm的近12倍），回到重板值班室，（因所有维修人员都在重板值班室避峒内松动齿板的第4炮），向值班室的人说CO浓度有点高，班长姜说没事，工人们出来继续干活，姜和闫留在值班室商量工作。

16:514:24，钳工沈在未系安全带的情况下，进入深度为5.6米的鄂破腔内，清除放炮松动的楔铁。

17:00:53，钳工范发现沈情况异常，忙进入鄂破腔内抢救。紧接着当班副班长杨、钳工郎也一同进入鄂破腔，此时，电工孙打电话将2峒有人晕倒的消息通知了当时在2峒驱动站操作室的钳工郝，郝随即将此消息告诉了在1峒电工班检查工作的车间主任张。

17:03，得知消息的姜、闫先后从重板值班室走出来，姜也进入鄂破腔内救人。

从17:04分开始，重板平台上的其他人员陆续出现晕眩、无力等现象。闫组织工人自救，并向鄂破腔内输送氧气。

17:20许，当班维修工安、破碎主控操作室操作工祁先后将2#峒有人中毒的情况报告了选矿厂调度薛、高。当时在厂调度室的选矿厂副厂长康、生产技术组组长王随即赶赴现场，并开始组织厂内人员、器材、车辆全力救援。

17:25，峒外人员进入峒内开始组织抢救，17:26:42，破碎工段维修班尹进入鄂破腔救人，不久晕倒在腔内。

17:33:25，破碎车间值班副主任尹进入鄂破腔内，从鄂破观察孔救出尹。

17:50，峨口铁矿调度姚接到报警电话后，先后通知了峨矿医院、矿生产安全科科长刘，矿总工程师王、矿长米接到报警

###后，开始动用全矿有效力量组织救援。

从18:20—19:09:24，出事现场在选矿厂副厂长康、破碎车间主任张组织下，先后将范、杨、沈、郎、姜从鄂破腔内救出陆续送往峨矿医院救治。但在施救过程中，由于呼吸器、防毒面罩等救援设施短缺，救援人员缺乏必要的自我保护设施，在救援过程中先后有27名职工出现中毒现象，被送往峨矿医院急救。经检查诊断，27名职工没有生命危险，但最早进入鄂破腔内的5名职工虽经多方抢救，终因中毒过重，于3月6日凌晨先后死亡。

事故发生后，峨矿党政领导调动一切人力、物力，全力救治伤员，并成立了‚3〃5‛事故指挥部，下设医疗救治组，事故调查组、善后组、安全生产组、保障组、后勤服务组，积极开展事故后的各方面工作。太钢（集团）公司和矿业公司领导高度重视，调动太钢总医院、煤气防护站的人力和装备赶赴峨矿救援。从3月6日1:30开始，共分6批将27名中毒人员转入太钢总院进一步观察治疗。目前，已全部康复出院。

事故原因：

（一）直接原因

3月5日16:05，峨口铁矿2#溜井降段爆破，爆破瞬间产生的CO有毒气体在爆炸冲击波和爆炸气体压力的作用下，在岩层中向低压区扩散，其中一部分进入溜井料层中。其时，选矿厂破碎车间维修班等15名职工正在爆破区下方136米处的2#峒室进行鄂式破碎机维修专业，峒室主风机一直运行，向通风井外抽风，导致峒室内形成负压。溜井内蓄积的CO有毒气体在峒室内负压作用下，延溜井——溜井下口付井——重板给料机——鄂式破碎机腔这样一条密闭通道移动，通过重板罩进入深度为5.6米的鄂破腔，形成一个相对密闭的高浓度区域。在CO监测报警器已响，CO浓度升高的情况下，当班 班长姜没有下达撤离人员的命令，仍违章指挥工人继续作业。当班工人沈在未系安全带的情况下，违章进入深度为5.6米的鄂破腔内作业，中毒晕倒。

副班长杨未传达和执行厂调度，在2#溜井降段爆破前停止作业，撤离人员的命令。当班作业人员范、杨、郎、姜在CO浓度升高报警后，未采取有效防范措施的情况下，冒险进入鄂破腔内救人，导致自身中毒身亡。破碎车间参与维修作业的副主任闫，未及时有效制止当班班长姜违章指挥行为，也未及时组织作业人员迅速撤离现场。是这次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

峨口铁矿对职工安全生产知识、操作规程和自我防护措施的三级培训教育不够重视，疏于现场管理，对职工违章指挥、违章作业监督管理不力。在现场施救过程中，施救人员自我防护措施不当，安全防范意识不强，缺乏对此类事故的应急救援能力和必要的应急救援设施，致使27名施救人员不同程度中毒。同时，峨口铁矿对采区爆破产生的CO有害气体对底部峒室维修人员的危害性缺乏足够的认识，在检修作业中未采取有效的防范措施，是事故发生的间接原因。

经济损失：

据初步测算，本次事故的直接经济损失为32.87万元，其中医疗救护费2.12万元，丧葬费3.42万元，抚恤费、补助及救济费用25.63万元，歇工工资0.7万元，善后处理费用1万元。

事故责任分析：

1、姜，当班维修班班长，在得知2峒内CO浓度升高，重板平台上的固定式CO报警器响后，没有迅速组织工人撤离到安全地带，而是违章指挥工人进入鄂破腔内冒险作业，在已有4名工人晕倒的

#情况下，仍未采取有效防护措施，冒险进入腔内救人，导致自身死亡。对这起事故的发生负有直接责任。

2、杨，当班维修副班长，未传达和执行厂调度在2#溜井降段爆破前停止作业，撤离人员的命令。自我安全意识淡薄，在未采取有效防护措施的情况下，冒险进入腔内救人，导致自身中毒死亡。并对钳工范、郎的死亡负有直接责任。

3、沈，当班钳工，自我保护意识差，在CO严重超标的情况下，未采取有效措施，违章进入鄂破腔内作业，导致中毒死亡。对这起事故的发生负有直接责任。

4、闫，破碎车间副主任，生产、安全、设备技术管理分管领导，作为现场车间领导对CO的危害性认识不足，对职工执行CO监测监控作业标准监督不力，对职工危险辩识的日常教育不到位，对班长违章指挥，工人违章作业未及时制止，也未及时采取有效措施，组织工人迅速撤离到安全地带，对这次事故的发生负有主要领导责任。

5、张，破碎车间主任，车间安全生产第一责任人，未严格履行法定安全管理职责，安全管理不到位，对车间职工的安全生产教育和培训不力，对职工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程督促不严，对职工危险辩识的日常教育不到位，对这次事故的发生负有主要领导责任。

6、康，峨矿选矿厂副厂长，对选矿厂安全生产负具体领导责任，未严格履行法定安全管理职责，组织全厂安全教育培训不力，在领导组织的多次安全生产检查中，未能及时发现CO的危险性，在事故救援过程中对职工自我防护措施落实得不好，对厂内救援器材、设备的购臵抓得不力，对这次事故的发生负有重要领导责任。

7、王，峨口选矿厂安全主管，对违章指挥、违章作业行为监

督检查不力，编制安全技术规程、作业标准时对CO的危害性缺乏足够的预见性，对职工特别是转岗人员的安全技术知识教育培训抓得不力，对这次事故的发生负有重要责任。

8、白，峨矿选矿厂厂长，选矿厂安全生产第一责任人，未严格履行法定安全管理职责，平时对干部职工管理不规范，对存在CO危害的峒室区域没有组织制订应急救援预案，事故发生后抢险救援设备设施明显不足，对这次事故的发生负有重要领导责任。

9、王，太钢峨口铁矿总工程师，是全矿安全生产工作的主要负责人，未严格履行法定安全管理职责，组织全矿职工安全教育培训不力，对全矿的安全现场管理工作监督不严。对该起事故的发生负有重要领导责任。

10、米，太钢(集团)有限公司峨口铁矿长、书记，作为峨口铁矿安全第一责任者，未严格履行法定安全管理职责，对全矿的安全生产工作重视不够，督促检查不力，对该起事故的发生负有重要领导责任。

11、刘，男，中共党员，太钢(集团)有限公司峨口铁矿生产安全科科长，对职工的安全生产知识，特别是CO的危险辨识教育和培训重视不够，对职工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程督促不严，对这次事故的发生负有一定责任。鉴于其从2月23日刚刚担任生产安全科科长，时间较短，正在熟悉工作的过程中，从轻处罚。

12、马，太钢矿业分公司生产部安全主管，对峨口铁矿安全生产监督管理不到位，对峨口铁矿职工安全意识、自我防护能力教育重视程度不够，对这次事的发生负有一定责任。

13、孙，当班电工，安全意识淡薄，对CO危害性的知识不足、认识不到位，在监测到CO浓度升高后，虽向有关人员作了汇报，但

未及时向当班领导提出撤离人员的建议，有失职行为，对这次事故的发生负有一定责任

14、郝，峨矿选矿厂当班调度员，在得知2”峒降段爆破的具体时间后，未按选矿厂《职业病防治管理办法》第三项“CO中毒伤害监测管理”中第4条第1点要求迅速通知2#峒操作室和分厂安全管理部门，有失职行为，对这次事故的发生负有一定责任。

15、太钢(集团)有限公司峨口铁矿，未制定CO事故应急救援预案，对全矿职工特别是转岗人员安全教育培训不力，也未为从业人员提供符合行业标准的劳动防护用品，对该起事故负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第82、83、85条之规定，并处17万元罚款。

16、责成太钢矿业分公司分管安全生产的经理助理阎，向太钢(集团)有限公司写出深刻的书面检查，吸取事故教训，举一反三，强化各项安全措施的落实，严防各类事故的发生。

预防措施：

这次事故的发生，给国家和人民生命财产带来严重损失，也充分暴露出峨口铁矿在职工教育、现场管理、责任落实等方面存在的诸多问题，峨矿领导和全体干部职工要认真吸取“3．5”CO中毒事故的深刻教训，“举一反三”，引以为鉴。牢固树立“安全第一、预防为主”的思想和“以人为本”的理念，切实加强对安全生产工作的组织领导，逐级落实安全生产责任制，确保各项安全防范措施真正落到实处。

1、峨口铁矿领导和全体干部职工要认真吸取“3．5”CO中毒事故的深刻教训，引以为鉴。牢固树立“安全第一、预防为主“的思想和“以人为本”的理念，切实加强对安全生产工作的组织领导，建立健全领导跟班作业制度，逐级落实安全生产责任制和岗位责任制，规范作

业规程和作业标准，确保各项安全防范措施真正落到实处。

2、要结合春季安全大检查，立即开展一次查隐患、查不足、查违章的“三查”和反麻痹、反侥幸、反违章的“三反”活动，对查出的问题要立即组织整改，杜绝各类事故的发生。

3、要结合这次事故中暴露出的职工安全意识淡薄，规章制度执行不严、防护自救及救援知识不足等问题，有针对性地组织一次全员职工培训，特别是班组长和转复岗人员的培训，提高作业人员的安全意识和安全素质，强化职工的自我安全防范意识，特种作业人员必须持证上岗并严格执行有关安全管理制度。

4、要认真开展岗位练兵和危险源普查辨识活动，对确定的危险源，要制定防范措施，明确专人，24小时进行重点监测监控。要在全矿有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设臵明显的安全警示标志。

5、要不断完善应急救援预案，建立应急救援体系。特别是要针对CO对矿山的危害性，制定CO中毒应急救援预案，并适时进行演练，有效提高应对和处臵突发事件的能力。应急救援预案要报市、县安监部门备案。

6、要严格按照国家有关要求，落实安全生产所必需的资金投入，配齐配足呼吸器、防毒面罩、安全带等安全装备，提高企业的整体安全装备水平。

7、要为职工提供符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员正确佩带和使用。

十一、吊刮渣机钢丝绳断裂，连人带机落入平流池

事故时间：2005年3月16日18时45分左右 事故类别：淹溺 事故经过：

2005年3月16日7时30分，马钢股份公司第一钢轧总厂热轧分厂水处理车间机械点检作业长吴在点检班召开了班前会，布臵工作任务，同时将机械点检作业区任务单及水处理车间工作联系单交给机械点检主操马，马找到运行作业区作业长王，王根据工作联系单要求签上‚当天处理完成‛意见，之后马返回点检班将作业区工作票和联系单交给各点检员。

8时40分左右，点检员宋电话告诉吴：2号平流池刮油刮渣机刮渣板钢丝绳断了一根，吴叫宋到现场再进行确认，10分钟后，综合作业区作业长陈拿着2号刮渣机检修工作联系单来找吴，吴在检修联系单上签了‚立即处理‛的意见，同时开出一张机械点检作业区任务单交给此时来到办公室汇报情况的点检员宋，吴、宋俩人到2号平流池，确认刮渣板一根钢丝绳断了，就打电话给陈，要他立即到2号平流池来，吴告诉陈：利用刮渣板上另一根钢丝绳能不能把刮渣板提起来，陈点动刮渣板控制按钮，提升刮渣板，因刮渣板限位限制，刮渣板始终没有抬到位，这时电器点检员郭来到2#平流池，陈叫郭把限位拆掉，郭看了一下限位开关，返身去拿工具，并与另外一名电器点检员杨来到平流池，10时20分左右，限位拆完，点动按扭，仍不能将刮渣板提升到一定高度，于是大家商量下午再干。

13时左右，吴在点检班找到马，并告诉他‚赶紧叫协力人员过来‛，马钢机电公司马钢热轧分厂水处理车间协力保产组组长（四队钳工组组长）王接到马的通知，起重工周拿来四根钢丝绳（Ф6×37毫米），王带着钳工王、温、周来到2号平流池，13时40分左右

大家开始干活，周用钢丝绳将刮渣机（停在2#平流池南边）西头的两个吊耳穿上，王将东头的两个吊耳穿上（钢丝绳长约8米），钢丝穿好后，王把两根钢丝绳挂在行车的副钩上，周指挥马钢热扎分厂行车驾驶员陈试吊，当刮渣机轮子离开轨道约45CM高度时，王、王、马3人上到刮渣机的东头平台上，刮渣机继续往上吊，刮渣机离地面轨道约6米高度时，刮渣机刮渣板底部东头露出水面，行车大车向东移了约5米，西头的刮渣板仍在水里，王在刮渣板上系了一根钢丝绳，温上到行车顶部大梁上栓了一根钢丝绳挂上手拉葫芦后，王开始拉葫芦，将西头的刮渣板拉出水面。西头刮渣机刮渣板钢丝绳换好后，赵从池南面抓斗上爬到刮渣机平台上，约18时20分，刮渣板中间、东头钢丝绳全部换好。王卸手拉葫芦松开钢丝绳，行车大车往西移动，准备就位，并将行车主钩抓斗放到水底，王在池的东头拉栓刮板机上绳子调整位臵，温在西头看刮渣机位臵，周指挥行车落钩。18时45分左右，刮渣机离地面还有3米时，突然一声巨响（钢丝绳断绳），站在刮渣机平台上的赵、王、王、马随刮渣机一起坠入平流池水中，赵、王、王先后从池中浮出水面，并爬到池上，马一直没有上来，在场人员立即通知车间主任和书记，总厂、公司领导和有关部门人员立即赶到事故现场，组织抢救，约23时40分左右，将马（男，34岁）打捞上岸，已经死亡。

事故原因： ㈠、直接原因

起吊刮油刮渣机的钢丝绳在作业过程中突然断绳，致使刮渣机平台上作业人员与刮渣机一起坠落池中，是这起事故的直接原因。

㈡、间接原因

1、起吊刮渣机的钢丝绳选择不当，检查不细。

2、检修作业人员采用检修方法不当，未采取有效防范措施。

3、职工安全意识不强，现场的安全监督检查不力。事故责任分析：

1、马钢机电公司热轧薄板厂水处理车间协力保产组在检修前未制定检修方案和安全措施，检修过程中违反了‚起重机械安全操作规程‛，选用的钢丝绳不当，检查不细，对这起事故负有重要责任。

2、马钢第一钢轧总厂热轧板分厂水处理车间主操马在配合协办单位检修中，违反了‚起重作业安全操作规程‛，对这起事故负有责任。

3、马钢第一钢轧总厂热轧分厂水处理车间在配合检修工作中，安全交底不细，对作业现场监督检查不力，对这起事故负有一定责任。

4、马钢机电公司四队对职工安全教育不够，对检修现场督促检查不力，对这起事故负有管理责任。

预防措施：

1、马钢机电安装公司、马钢第一钢轧总厂应认真吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，认真落实各级各类人员安全生产责任制，采取切实有效措施，确保安全生产。

2、检修前应制定检修方案及有针对性的安全措施，并认真落实。

3、加强对职工的安全教育培训，提高职工的安全意识和安全技术素质，作业人员应严格执行安全操作规程。

4、特种作业人员必须持有效操作证上岗。

5、加强对作业现场的安全监督检查，发现事故隐患及时整改。

十二、误动压辊压下开关，导致压辊压下伤人

事故时间：2005年4月2日23时10分 事故类别：机械伤害 事故经济损失：12万元 事故经过：

2005年4月2日太钢不锈冷轧厂精整工段2#纵切机组乙班上中班，15:40班长曹组织本班职工曲、赵、党召开班前会，安排当班工作。接班后，2#纵切没有生产计划、待料（无窄料）。本机组人员利用停机待料时间将周边卫生清理干净。

21:00许，2#平整机平完窄料，生产科计划员腾安排2#纵切生产,并告知作业长李。生产科调度员张通知检验工王到机组。21:30许，开始干第一卷厚度为1.5mm的窄料。曹与曲穿料，赵吊卷过磅。

23:00许，生产完两卷（卡号为：EA5040183和EA5032421）。23:10生产第三卷（卡号EA5040016）时，党在尾部打包小卷，曲在压辊下面（压辊处于抬起状态）给小卷标写卡片号，曹操作横剪剪料钢带后来到尾部操作台进行卷筒涨缩操作（准备钢卷离开卷筒操作），操作时，误将压辊启动，压辊压下，将曲头部挤在卷筒和压下的压辊之间。曹立即进行抬起操作，抬起压辊，并跑过去将曲抱起，党喊人，随即检验工王用对讲机报告调度台，调度员张立即拨打3019120通知急救中心，23:25救护人员赶到现场进行急救。后又送到急救中心抢救，终因伤势重，抢求无效，于2005年4月3日0:30死亡。

事故原因：

1、在压辊下有人工作的情况下，操作人员在进行卷筒缩径操作时误动压辊压下开关，导致压辊压下伤人，是造成事故的直接原因。

2、在钢卷未离开卷筒的情况下，违反作业标准进入卷筒与机架之间进行标号作业，使人体处于压辊运行范围之内，是造成事故的主要原因。

3、对职工违反作业标准，私自变更作业程序的行为未及时发现和制止，是造成事故的管理原因。

4、安全教育不够，职工自我防护意识差，是造成事故的又一原因。事故责任分析：

1、班长曹负责本班安全工作，对曲违反作业标准未加有效制止，在卷筒涨缩操作时，误将压辊开关启动，致使压辊压下伤人，对本起事故应负直接责任。

2、记录工曲违反《2#纵切岗位操作标准》之记录工第2条‚对于头尾切退下的小卷必须离开卷筒后，在内、外圈进行标识卡号……‛之规定，在钢卷未离开卷筒的情况下，就进入压辊下标号作业，对本起事故应负主要责任，3、精整工段工段长李负责本工段安全管理，安全监管不到位，标准化作业落实不好，对职工违标作业未及时发现制止，对职工安全教育不够，对本起事故应负直接管理责任。

4、生产技术科安全主办苏负责全厂安全专业管理，安全监督检查不到位，对本起事故应负专业管理责任。

5、厂长助理高分管全厂安全工作，标准化作业落实不够严细，对职工安全教育不够，对本起事故应负主管领导责任。

6、厂长张是厂的安全第一责任人，安全管理有漏洞，对本起事故应负领导责任。

预防措施：

1、吸取事故教训，扭转安全生产被动局面。立即将事故传达给每一名职工，并组织计论汲取教训汲取事故教训，开展反违章专项安全。

2、宣传教育。在全厂组织一次事故反思活动，通过案例教育，提高职工安全意识；对全厂班组长以上的管理人员进行一次安全责任落实方面的培训。

3、制度完善。对全厂各种作业是否有操作标准，作业程序是否明确进行一次全面检查。对查出的问题要制定整改计划，八月底以前全部整改。

4、动态控制。加强现场动态安全管理，严格制度执行，逐级检查违章查处情况。

十三、钢丝绳断裂，吊钢工砸伤

事故时间：2005年4月5日20时11分 事故类别：起重伤害 事故经过：

2005年4月5日20时11分，唐钢四轧厂一车间成品组在用龙门吊车装钢材时，吊钢用的钢丝绳突然异常断裂，将吊钢工艾砸伤致死。

事故原因：

1、事故的直接原因

唐山钢铁集团有限责任公司四轧钢厂一车间龙门吊车司机王，在用龙门吊车吊起成品钢材时，钢丝绳突然异常断裂砸在路过的艾身上死亡，是造成这起事故的直接原因。

2、事故的主要原因

（1）唐钢四轧钢厂吊钢工艾在车间接手机电话，因车间内噪音太大，吊钢工艾安全意识差，未进行安全确认，便从门口出来，当钢丝绳突然断裂时龙门吊所吊钢材正好砸在艾的身上。

（2）唐钢四轧钢厂精整组的精整工胡，急于钢材入库工作，安全规程观念淡薄，违章作业，作了本不应该自己做的龙门吊挂钩工作，龙门吊起吊后又未与吊钢工艾打招呼，未作好警戒。

（3）唐钢四轧钢厂龙门吊车司机王操作龙门吊车提升后，钓勾控制不稳，操作技能差，致使吊物严重晃动，当钢丝绳断裂时，砸在艾身上。

（4）唐钢四轧钢厂，第一车间安全管理有漏洞，职工安全教育培训不够，职工的职责不清、分工不细，针对性不强。

（5）职工规程观念淡薄，安全意识不强，相互保安意识差。事故责任分析：

1、从事故原因分析来看，唐钢四轧钢厂一车间吊钢工艾，违章从

吊物下通过，是这起事故的直接责任者。

2、唐钢四轧钢厂精整工胡在指挥龙门吊车起吊作业时，未与本岗位吊钢工艾联系、未进行好现场的安全警戒和确认，对这起事故负有主要责任。

3、唐钢四轧钢厂龙门吊车司机王，安全技能差，龙门吊车提升操作不当，对该事故也负有重要责任。

4、唐钢四轧钢厂甲班班长霍负责本班生产安全工作，对本班职工的安全管理不到位，安全教育不够，各班组安全工作职责不清，对这起事故负有安全管理责任。

5、唐钢四轧副厂长周负有全面安全管理不到位，培训教育不够，负有领导责任。

预防措施：

1、唐山钢铁集团有限责任公司要组织全体职工进行安全教育，学习有关安全生产法律、法规及各项安全规章制度和安全操作规程，并认真进行考核，不合格者不许上岗。

2、唐山钢铁集团有限责任公司要组织安全生产大检查，一查领导违章指挥情况，二查现场事故隐患，三查违反安全操作规程，四查违反劳动纪律，五查事故隐患整改落实情况。

3、唐山钢铁集团有限责任公司要加大安全资金的投入，使安全装臵符合国家安全技术标准、规范要求。对重点危险岗位、部位采取必要的安全防护措施并悬挂明显的安全警示标志。

4、唐山钢铁集团有限责任公司，要针对本单位安全管理的薄弱环节，开展安全技术攻关，不断提高安全管理水平。

十四、新钢种冶炼危险未预知，钢水泄露引起火灾伤人

事故时间：2005年4月7日上午7时05分 事故类别：窒息 事故经过：

2005年4月7日7时05分，宝山钢铁股份有限公司炼钢厂转炉一分厂2#RH真空精练装臵按计划对T91钢种（钢水温度：1680℃）进行处理，当钢包被顶升到位并下降至加合金位臵时，2#RH精炼处理工陈发现操作室内监控显示屏上显示现场有火光，立即到现场确认，发现钢包穿漏。陈迅速返回操作室告知当班组长周，并按《精炼处理中钢包穿漏事故应急预案》，操作液压顶升装臵让钢包下降，欲将钢包台车开出，但发现液压顶升装臵不动作。同时周向当班作业长陆汇报事故情况。陈马上冲向1楼准备实施手动放油紧急作业，刚跑至扶梯口就被气浪冲至10.8米平台。此时，正碰上赶来的当班作业长陆和夜班2#RH组长史，但由于火势迅猛，此时已经无法进入2#RH平台。陆立即联系炉前作业长通知有关人员，史迅速赶至2#扒渣机附近查看，发现并救出了自救逃生已烧伤的当班组长周。后经现场察看发现：32#钢包包壁与下渣线处发生钢水泄漏，冲出的钢水很快熔化了钢包台车上的托架，由于钢包处于顶升状态，在静压的作用下，钢水大量涌出，冲刷在附近液压站的墙面上，熔化了墙面上的钢结构立柱，钢水进入液压室，再熔化高压液压管道（当时工作压力为200kg/cm2），造成高压液压油成雾状喷出，瞬间引起火灾，大火烧穿了液压站钢板屋顶并迅速蔓延。事故造成2#RH部分液压和电气系统烧损，现场作业人员常在操作室内窒息身亡，周严重烧伤（经长海医院全力抢救无效，于4月23日11时20分死亡）。

事故原因：

（一）直接原因

一炼钢32号钢包在2号RH真空精练装臵处，钢包内钢水泄漏，熔化液压站墙体靠钢包一侧的厂房钢柱，钢水进入液压站引起液压油燃烧，造成火灾。

（二）间接原因

1、炼钢厂在新试T91特种钢冶炼时对钢包的特殊要求认识不足，所采取的措施与钢包实际工况不相适应。

（1）T91冶炼时要求温度高、处理时间长，造成钢包耐材过度熔损。（2）该钢包承担的T91冶炼过于集中。

2、液压站墙体采用的钢梁结构不适用实际使用要求。

3、钢包的监护与管理不到位。

（三）主要原因：技术和设计有缺陷

炼钢厂在新试T91特种钢冶炼时对钢包的特殊要求认识不足，所采取的措施与钢包实际工况不相适应。

事故责任分析：

炼钢厂在新试T91特种钢冶炼时对钢包的特殊要求认识不足，所采取的措施与钢包实际工况不相适应；液压站墙体采用的钢梁结构不适用实际使用要求；钢包的监护与管理不到位是造成这起事故的原因。

（一）公司副总经理、总经理助理对事故负有领导责任的。

（二）炼钢厂厂长陆、炼钢厂铸钢分厂厂长陈、区域工程师赵、生产技术室主任工程师牟对事故负有管理责任。

（三）铸钢分厂当班作业长黄对事故负有直接责任。预防措施：

1、进一步完善对特种钢冶炼钢包使用管理制度，尤其要加强对新钢种冶炼过程中的监护，及时发现和消除各类事故隐患。

2、在2号RH设备恢复中已对液压站进行了防火、隔热处理。

3、应制定切实可行的事故应急预案，组织专项检查和预案演练。

4、加强对员工特别是新进员工的安全教育，提高自我保护意识，开展对新进厂员工、转岗员工、外来培训、实习人员的专题安全教育。

5、加强危险源辨识，对钢水泄漏可能引起火灾和人员伤亡事故的危险源进行全面的辨识和整改。

十五、检修作业确认不到位，卷入旋转设备中死亡

事故时间：２００ 5年4月１7日2时55分左右 事故类别：机械伤害 经济损失：15万元 事故经过：

２００５年4月１7日，重庆钢铁股份有限公司中板厂机修车间液压钳工丙班上夜班，时间从零时到早上８时,班组共有6人，宋（班长）、李、杜在双边剪液压站内，负责双边剪区域液压系统的设备维护工作，邓和张在轧机液压站内，负责轧机区域液压系统的设备维护工作，蔡远霞在轧机地下油库内。

2时03分，由于精轧机前台西北角液压油管破裂，宋带领李、邓到事故点检查故障，在热轧等相关单位的配合下更换油管，48分钟后抢修完毕，由调度室组织恢复了正常生产。

恢复生产后，处理设备故障刚回到轧机液压站内的邓发现液压系统油位报警信号，便用站内电话向厂调度室值班员明通报‚又漏了‛，调度室值班员明用对讲机向3号操作台发出了停止出炉的指令，随后，邓叫张关闭轧机油泵，邓并用扳手在站内关闭轧机1#液压系统（轧机区域）的闸阀，然后到站外向正在洗手的宋、李说：‚又漏了‛，就向生产现场走去。

与此同时，正在轧机现场的调度室值班主任徐发现，从精轧机前台西北角喷出的液压油在钢板上引起燃烧。邓走到精轧机的走道上时与调度室值班主任徐相遇，随后徐走到侧辊道的水箱上，向6号操作台做手势叫3号操作台不要再出钢的停轧指令，邓便向故障点走去。

第一次故障恢复生产后，加热炉一共已出炉四块钢坯，精轧机顺利地完成了第一块钢板的轧制，并已进入了其后工序；第二次故障时，精轧机正在轧制第二块钢板的过程中；粗轧机已完成了第三块钢板的轧

制，得到停轧指令后，3号操作台将未轧的第四块钢坯退回加热炉。精轧机前6号台操作人员用轧机液压系统的余压基本完成第二块钢板的轧制，并通过精轧机将第二块钢板及第三块半成品钢板送到了后台之后，将前台导尺停在最小开口度，锁死了精轧机前台辊道，以防止后工序钢板返回，精轧机前台（6号操作台控制区域）设备全部停车后。

在停轧指令下达且实施过程中，邓经过粗轧机与精轧机之间的安全过桥到精轧前台西北角（见附件8：事故现场图）地沟处检查漏油点，李拿起工具跟随其后，两人相距约20米左右，当李走到邓检查的部位时，邓告诉李说：‚没有问题‛。随后，邓离开此处，经过精轧机北面安全桥到达精轧机后台东北角区域，李又跟随前往。邓直接进入了精轧机后台东北角地沟下面，检查连杆平衡缸和弯辊缸油管是否漏油，刚赶到的李则站在１.2米以外的地沟上，用手电筒帮助照亮。约20秒后，邓检查完毕，一边挥手一边告诉李 ‚没有问题。走，走，走。‛李转过身，刚走出三、四步远，就听见邓的叫声，回头看见邓整个身体正随机架辊连杆转动，便高喊‚停车‛。此时，正在精轧机西北角检查第一次故障点情况的值班主任徐发现情况异常，立即向6号操作台打‚停车‛的手势，并与也在此处检查故障的宋一起高喊‚停车‛，随即6号台通知7号台立即停机，机架辊连杆停止转动。此时邓的衣服右前襟被绞在精轧机的机架辊传动轴上。徐立即通知重钢总医院和中板厂保健站，经驻厂保健站医生到场诊断，邓（男，53岁）已死亡。

事故原因：

1、事故直接原因

中板厂机修车间液压丙班钳工邓第二次去精轧机东北角地沟内检查油管爆管故障时，虽然值班主任下达停轧指令，但停轧的过程并未完成，完成轧制的第二块钢板和半成品的第三块钢板已输送到精轧机后台，45 精轧机后台并未完成停车操作的情况下，邓在精轧机后台东北角地沟内检查液压管爆管故障，未与控制该区域设备的操作人员联系和确认，靠近正在旋转的设备，被输送红钢的精轧机后台机架辊连杆绞伤死亡是事故的直接原因。

2、事故间接原因

（1）、正在轧机生产现场的中板厂调度室丙班值班主任徐，作为夜班的生产组织、安全管理的最高负责人，且在故障发生现场，仅下达了精轧机前台的停机操作指令，但精轧机后台设备的停机指令还未完全执行完毕的情况下，徐失职同检修职工一起检查漏油点，没有对本次故障处理起到有效的安全监护组织作用，是导致事故发生的间接原因之一。（2）、中板厂机修车间液压丙班班长宋，在精轧机后台设备还未停机的情况下，没有进行有效的停机确认，对职工到精轧机后台地沟内检查漏油点的行为未进行制止，是导致事故的间接原因之一。

3、管理原因

中板厂机修车间安全管理的力度不够，对职工的违章行为失察，对安全规章制度的贯彻落实方面尚有差距，对职工有针对性的提高自我防护意识教育不力，是导致事故发生的管理原因。

事故责任分析：

１、中板厂机修车间维护丙班液压钳工邓，自我安全防护意识不强，在轧制线上正在送走红钢板的过程中，精轧机后台并未完成停车操作的情况下，到精轧机后台东北角地沟内检查油管故障，违反《重庆钢铁股份有限公司中板厂轧钢区域检修、抢修、交接班停车及换辊操作安全管理制度》（见附件3）中第3.1.3条：‚进行轧机区域的抢修时，必须可靠停检修、抢修区域的电、高压水，并待红钢完全通过轧机后，方能用水冷却高温检修环境，对该区域实施检修、抢修作业‛和《重庆钢铁股份有限公司中板厂安全规程通则》（见附件4）中第2.15.11条：‚…… 46 进入运转设备区域实施作业前，必须与设备操作人员取得联系，经操作人员同意并停机后，方可按程序进行设备检查或检修、抢修作业……‛的规定，靠近正在旋转的连杆，从而导致事故的发生，邓应负事故的主要责任。

2、中板厂调度室丙班值班主任徐，当时正在轧制现场指挥处理故障，作为夜班的生产组织、安全管理的最高负责人，虽然作出了停机指令，但停机指令还未完全得到执行的情况下，自己去检查精轧机前台西北角故障点，而未认真履行调度室值班主任岗位的生产组织和安全管理职责，对邓下到精轧机后台东北角地沟内检查漏油故障的行为未及时制止，违反《重庆钢铁股份有限公司中板厂生安科调度值班主任岗位工作标准》（见附件５）中第3.3条‚在生产过程中发现安全、质量、工艺规程制度等违章作业现象要及时给予制止，并指出其利害关系……‛的规定, 调度室丙班值班主任徐应负事故的次要责任。

3、中板厂机修车间液压丙班班长宋，在精轧机后台还未将红钢板完全送出精轧机后台，停机指令还未完全得到执行的情况下，没有进行有效的停机确认，作为班长的宋对邓到精轧机后台地沟内检查漏油点未进行制止，机修车间液压丙班班长宋应负事故的一定责任。

4、中板厂机修车间主任胡作为该车间安全生产第一负责人，对规范职工检查、检修的行为及安全意识教育存在疏漏，对职工检修作业过程中的安全管理和违章查处力度不够，对职工有针对性的提高自我防护意识教育不力，机修车间主任胡应负事故的管理责任。

5、中板厂对车间的安全管理工作督促不够，在安全规章制度的落实方面尚有差距，中板厂厂领导应负事故的领导责任。

预防措施：

１、要求机修车间及全厂各单位有针对性地加强职工三级安全教育，坚持不懈地通过各种途径和方式开展日常安全意识和安全规程、设 47 备操作维护规程培训，提高职工自我安全保护意识和安全操作能力。

２、要求全厂职工进一步规范操作行为，厂、车间、班组三级安全管理网络切实发挥作用，按照‚安全第一‛的原则，在检修、抢修前，要严格按照不同的检修场地、检修项目拟定安全措施，指定安全责任人，加强各工序间的相互联系配合，做到在检查设备前，必须对作业环境的危险因素进行确认，避免违章冒险指挥、作业，真正确保生产过程中的人员安全。

３、修改、完善相关安全规程和设备操作维护规程，督促职工规范作业，出现违章坚决纠正，杜绝职工中的习惯性违章冒险行为和侥幸心理的存在，发现隐患及时整改，对危及人身及设备的行为予以严厉处理。

４、遵循‚管生产必须管安全‛的要求，各级安全管理人员在实施生产、检修、抢修过程中，加大安全生产管理力度，主动提示、检查、指导、总结各作业环节中人员的安全情况，及时、主动联系、协调，安排相关人员在作业过程中实施安全联保、互保。

５、改善作业条件，在生产操作人员的视线盲区增设声光报警等装臵，增加现场设备维护人员与生产操作人员的联系方式，以确保设备维护人员的作业安全。

十六、合金斗放料粉尘大，叉车故障驾驶碾人

事故时间：2005年4月17日20：50 事故类别：车辆伤害 事故经过：

2005年4月17日15：50左右，肇事合金叉车罗来到涟钢转炉炼钢厂转炉车间，16：00准时接班，驾驶编号为5＃（型号规格RB104，额定载重为1000Kg，发动机编号0400119290，最高时速38km/h）杭州叉车总厂生产黄色内燃叉式装载机（此车于2004年5月8日，经娄底市锅炉压力容器检验所检验复检合格），把合金料运送到转炉车间并加入到转炉。20：50左右，罗驾驶5＃叉车在1＃炉后平台上加完2＃炉合金料返回经过1＃炉途中，恰逢合金工（喷补工）李往1＃炉钢包加调渣剂后，往操作室走时，正遇1＃炉合金斗往下放预溶渣，因加预溶渣时，粉尘较大，前方视线不良，罗驾驶5＃叉车经过时，鸣了几下车笛后，在没有确认前方是否有作业人员的情况下，没有减速，便往前驶。在行驶过程中，突然感到叉车运行有点不正常，好象碰撞到物体一样的感觉，连忙停车并下车察看，只见车右后侧，有一个人倒在那里，头部被车轮碾过。于是马上跑到离事故地点不远的操作室，打电话向调度室报告，因调度室电话打不进，这时，罗一边叹气，一边对正在操作室休息的民工肖说：‚出事了！压倒人了。‛说完，立即往三楼的调度室跑，并向调度室赵报告说：‚在倒完合金回来的过程中，在1＃炉炉后位臵，因视线不良，将1＃炉喷补工李撞倒在地，下车检查时，发现李已碾压致死。‛赵接到报告后，马上向转炉炼钢厂党委书记、生产副厂长等领导报告了此事。同时，肖听到罗建国‚出事了，压死人了‛的话后，马上跑到事故现场，一看被碾压的人，正是他们班的李，然后，就跑到前面去，对转炉车间炉前甲班副摇炉工李说：‚李被车子撞死了。‛李听后，立即喊在事故现场不远的主炉工雷等人，一齐赶到事故现场。

赵向转炉炼钢厂领导报告后又马上赶到了事故现场察看，并告诉在现场围观的作业人员要保护事故现场，等待相关人员来处理。随后，转炉炼钢厂、涟钢安环部、涟钢总厂等领导相继赶到了事故现场。紧接着，娄底市公安局钢城分局、市安监局有关人员也先后赶到了事故现场，并对现场进行了勘察，拍照。随后，立即对事故现场人员进行了问话调查。与此同时，转炉炼钢厂根据前往勘察事故现场的娄底市公安局钢城领导的指示，将死者李（男，42岁）送往娄底市殡仪馆进行整容。

事故原因：

（一）直接原因

叉车驾驶员罗违反操作规程，安全意识不强，违章、冒险作业，明知5＃叉车警笛已坏，既不维修，也不报告，明知作业场所噪声大，作业现场粉尘飞扬，视线不良，而在行车过程中，既不减速行驶，又不仔细观察；死者李安全意识不强，自我保护能力差，明知工作岗位与运行的叉车作业人员交叉作业，作业场所存在粉尘飞扬，视线不良，容易被运行的合金叉车撞伤这一危害，当快速运行的叉车到来时没有采取紧急避让措施，是造成这次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

转炉车间，对合金斗没有安装有效的除尘设施，合金斗放料时粉尘较大，视线不良；安全培训教育不到位，作业人员安全意识差，自我保护能力不强，是这次事故的间接原因之一。

生产准备车间，没有督促相关人员对已坏的5＃叉车的警笛进行及时修复，驾驶员带故障出车；安全培训教育不到位，叉车驾驶员安全意识不强，违章、冒险作业；没有切实履行对现场安全管理职责，是造成这次事故的间接原因之二。

整改措施：

转炉炼钢厂要认真吸取事故教训，举一反三，全面认真地查找安全 50

第二篇：煤矿事故案例观后感李全

观后感

昨天观看了煤矿事故影片，每个案例都以图文的形式对事故发生的原因，经过和防范措施，进行了清晰的描述和说明，使我们犹如身临事故现场，切身感受事故给当事者带来的伤害，更使我们触目惊人，震撼灵魂，让人深深领悟什么是“安全第一，预防为主”我认为在安全生产方面要切实做好以下几点：

第一：第一：一定要吸取血的教训按章作业杜绝三违。第二：认真落实安全生产责任制，做到用制度管人，用制度促管理做到制度面人人平等。

第三：要经常性加强安全教育学习活动，严格规定不经安全培训或考试不合格不得上岗，通过强化培训学习使职工熟悉熟练安全生产的基本知识，及操作规程，强化自身安全生产意识，及自我防范能力。

第四：努力做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害，真正将安全生产意识深入到我们心中脑中，为促使各矿的长治久安。

人作为管理主体，也就是煤矿的管理者，那么管理者对安全生产的意识会间接影响到煤矿的安全，那么他会为员工配备相应的安全措施，并且会对员工在日常工作的安全防范工作，可以间接的减少安全事故的发生，反之可能会由于管理者的疏忽和放任造成安全事故。

从根本上控制安全隐患，就必须严格落实安全管理制度。要想实现事故零发生就必须注重制度的落实，同时落实安全管理制度的重要环节，就是落实好工序管理，所以我们要建立健全个人安全管理制度，同时还要发挥职工在劳动过程中的主观能动性，自觉的进行安全保护，通过这个影片，使我认识到安全是煤矿企业的重中之重，安全生产不仅关系到企业的发展更关系着每个职工家庭的幸福，确保煤矿安全生产，是煤矿企业发展的基石，更是以人为本的具体表现。机电科：李 全 2014.2.16

第三篇：事故死亡赔偿协议书

赔偿协议书

甲方： 乙方：

****年**月**日，乙方家属***在甲方*****不慎触电。事故发生后，甲方迅速将***送往就近的****人民医院进行全力抢救，经院方抢救无效后****不幸死亡。就此事故，对乙方造成的死亡各项经济损失，经甲、乙双方协商，自愿达成以下赔偿协议：

一、甲方一次性赔偿乙方 万元，大写。包括（死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、殡仪馆花销、抚恤金、抢救费等全部费用）。二、一次性赔偿后，甲方不再承担由本事故引起的其它任何责任，乙方放弃终身诉讼权利（不再追究甲方任何法律责任）。三、一次性赔偿后，乙方不能以任何理由反悔本协议各项条款，不能通过任何途径干扰甲方的正常生活和经营活动，若违约，由此造成的一切损失均有乙方承担。

四、本协议经甲、乙双方签字后生效。

五、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份。

甲方： 乙方：

中间人：

二〇 年 月 日

第四篇：9_15韩国大停电事故分析

9.15韩国大规模停电事件情况分析及启示

一、大规模停电事件的基本情况

1、事件概况

当地时间9月15日下午15时10分左右，韩国首都首尔、仁川、釜山、大田、京畿道、江原道、忠清北道、忠清南道、庆尚南道等全国各地陆续发生大规模停电事件。

各地红绿灯熄灭，交通瘫痪；部分银行的自动操作机停止运作，手机没有信号；市中心写字楼、商场、中小企业、棒球场、电影院、大型超市和购物中心等均陷入一片混乱。停电家庭一度多达２１２万户（注：2011年韩国全国人口约5000万）。各大医院启动了自备发电机才避免大碍。备有独立发电系统的三星电子、现代汽车、SK能源、浦项制铁等大企业也没有受到这次大规模停电事件影响。直到当地时间晚上20时，停电近5个小时左右，全国电力供应才恢复正常。这是韩国史上最大规模的停电事件。

2、韩国电网简介

韩国电网发电装机以火电为主，其次为核电，并有少量的水电。由于一次能源严重依赖进口，韩国注重发电能源多样化，火电构成包括煤电、气电和油电。韩国电力系统是由多个电压等级构成的统一输电网络，没有与其他国家互联。全国电网的输电电压等级为354kV及765kV，地方电网的电压等级为154kV和66kV，配电电压等级为22kV，如图1所示。韩国全国电网采用统一调度模式，所有的发电机组及765kV、354kV和部分154kV输电网均由韩国国家调度中心（KPX）直接调管，KPX下设11个区域调度机构，主要负责154kV及以下配电网络的调度。

图1 韩国电网图

3、事件发生经过

当地时间9月15日上午11时过后，韩国全国用电量猛增，备用容量率直线下跌。通常备用容量率超过10%才算安全，但当天11时至12时备用容量率（平均每小时）跌破了安全线。中午时间用电负荷减少，备用容量率恢复到11.9%。午后13时起用电量猛增，13时至14时备用容量率跌至6.7%，14时至15时进一步下降到5.1%。

电力交易所状况室直到13时50分许才向理事长报告“紧急情况”。随后在14时30分许，向知识经济部报告此事。后者没有举行对策会议，指示“尽量通过调整电压避免停电”。

在知识经济部和电力交易所互相推卸责任的过程中，15时瞬间备用电力容量下降到148万千瓦，出现了超紧急情况。15时11分，电力交易所在未经知识经济部批准和没有通知国民的情况下，单方面采取了拉闸限电措施。

首都圈46万户、江原和忠清22万户、湖南34万户和岭南60万户等全国162万户居民家在没接到任何通报的情况下突然遭遇停电300分钟。16时35分，备用电力增加到400万千瓦，恢复稳定。晚19时48分，这次停电事件的责任人—知识经济部长官向国民致歉。19时56分供电恢复正常。

4、事件造成影响及后续事项

本次事件给韩国的经济、社会带来了很大的负面影响。当天韩国棒球职业联赛赛场停电，一切电气设备突然停止运转，运行员和观众惊慌不已；各地红绿灯熄灭，交通瘫痪；各地几千部电梯忽然停运，消防员从全国解救出被困电梯的2900多人；部分银行的自动操作机停止运作；手机也没信号；市中心写字楼、商场、大型超市等均陷入一片混乱；有多达212万户家庭断电。事件总经济损失仍在统计之中。15日当晚，韩国知识经济部长官崔重卿向国民发表了书面道歉。16日下午，韩国发电产业工会在韩国电力公社总部大楼前举行抗议，要求知识经济部长官和电力公社社长引咎辞职。韩国总统李明博前往韩国电力公社，针对韩国大规模“停电混乱”事件追究责任。另外，韩联社报道，知识经济部定于本月20日开始接收企业和个人的经济损失报告，而后做出赔偿方案。

二、停电原因初析

总结此次停电事件，原因主要有以下三个方面：

1、负荷预测失败

电力交易所的供需预测项目是于2000年初制定的。时隔十余年，当时的预测项目已经很难准确地反映出此后气候变化频繁发生、电力需求增长也比预期要大等现实情况。随着气候变化频繁发生，异常的气常规化。但是韩国社会的软件及系统还没能跟上此变化。有专家认为技术上的滞后正是此次停电混乱的根本原因。暻园大学能源IT专业的金昌燮（音）教授表示“没能预测出气候变化是导致发电用量不足及停电事件的核心问题”。他表示“随着冬季变得寒冷，夏季和冬季同时出现用电高峰的情况是最近2-3年新出现的现象”，“这样的情况下，供需的变动范围应该制定的更加宽松”。

2、检修导致备用容量不足

9月15日当天最大电力需求6728万千瓦，低于上月31日创下的今年夏天用电高峰（7219万千瓦）。并非是韩国总的装机容量不足，而是大量发电站的检修导致系统最大可调出力降低。截至当天全国23家发电站处于中断运行的状态。其发电容量共计834万千瓦，占全国总容量的11%。

3、电力部门应对不当

（1）大规模停电事件可以提早防范

在大停电事件前1小时至4小时，韩国电力部门就发现了备用电力容量不足的情况，但由于不够重视、应对迟缓，没能提早预报拉闸限电，让国民陷入恐慌。如果电力交易所对用电紧张情况充分重视，就利用中午前后时间采取有序用电措施。但是，电力交易所状况室直到下午13时50分左右，才向理事长报告“紧急情况”。随后在14时30分左右，向知识经济部报告此事。（2）事件采取措施不当

在知识经济部和电力交易所互相推卸责任的过程中，出现了超紧急情况。电力交易所在未经知识经济部批准和没有通知国民的情况下，单方面采取了拉闸限电措施。据韩国《中央日报》称，循环停电是只有在预备电力不足100万千瓦时的严重情况下才能采取的紧急措施（注：当天储备电力最低值为149万千瓦），电力交易所在采取这种措施时，没考虑应对程序。

三、相关启示

1、将气象信息纳入电网安全防御系统

近年来，全球范围内气候条件有恶化趋势，气温突变和各种极端天气时有发生，对用电负荷和电网安全稳定运行的影响越来越大。如果没有发电厂检修计划考虑外的秋季高温天气，此次韩国大规模停电事件便不会发生。结合我国2008年冰冻雨雪灾害，以及台风、雷雨等常发态势，要充分重视气象变化对电网运行带来的影响，建立与超前气象预报、实时气象信息紧密关联的电网预警系统，以便及时、准确地应对天气变化带来的突发情况。

2、重视备用管理

此次韩国大规模停电事件，并非由于系统故障和电气连锁反应引起，其根源在于系统的备用容量严重不足。从起因上看，与2003年美加大停电、2005年洛杉矶停电以及2009年巴西大停电等多起连锁性大停电事故有本质不同。然而从持续时间、影响范围上看，并不亚于连锁性大停电事故。因此在电网的调度运行控制中，要严格执行系统运行备用管理有关要求，动态监视系统备用情况，如有需要，及时发布需求侧管理指令，并采取措施确保系统拥有充足的旋转备用，为实时电能平衡和系统的安全、稳定运行奠定基础。

3、加强电网互联建设

韩国一向自信为电力先进国，但此次大规模停电事件反映出，其电网覆盖地理范围有限，也未能实现与其他国家和地区电网的坚强互联，不能发挥现代互联电网利用时差、温差，错开用电高峰，实现各地区之间互供电力、互为备用，提高电网安全水平和供电可靠性的功能。我国区域电网网架日益坚强，随着三华同步电网建设稳步推进，更能充分发挥现代电网的互联优势。

4、建设坚强优质的职工队伍

在历史上若干次大停电事故中，存在运行人员麻痹疏忽，采取措施不够果断及时，最终导致事故扩大的情况。在此次大规模停电事件中，韩国电力部门责任意识、风险意识不足。在气象预报“秋老虎”高温天气可能发生的情况下，没有及时、有效地调整发电站的检修计划，导致了系统最大可调出力的不足；在事件发生当日上午，发觉系统备用容量急剧下降，却未能提前采取有效措施，应对下午可能出现的电能平衡紧张局面。

我国电网建设突飞猛进，运行控制水平快速提高，人员队伍不断壮大。虽多年来未发生大规模停电事故，但在运行管理中，一定要居安思危，时刻警惕。在建设坚强智能电网的同时，要着力建设好坚强优质的职工队伍，增强其责任意识，提高其专业水平，训练其配合协作，才能确保电网的安全稳定运行。

5、重视与用户的信息交流

如果韩国电力部门根据当日上午的用电形势，利用中午负荷降低的时机，预先向民众发布下午可能采取拉闸限电措施的通知，那么民众将有若干小时的反应时间，可以预先安排好停电时间的生产、生活，有条件的也可以准备好备用电源，减少突然停电造成的经济损失，避免陷入恐慌和混乱。随着我国经济和社会的发展，民众对公共事件信息的及时性和公开性要求越来越高。在现有的基础上，进一步做好、做细与用户就停电信息的交流和沟通，有利于用户最大程度地降低停电造成的影响，也有利于国网公司更好地树立品牌形象。

第五篇：树苗死亡案例

基地相关知识

目前的解决方法：

一、前期责任双方各担负50%。树苗价值10万元，人工钱、空苗损失10万元。共计20万元。双方各承担10万元。

双方继续合作，我方出地，对方出树苗，风险共担，收益共享。风险各自承担架50%，十年后受益我方占70%。

本方法最有效可行，也是当前借外力生财的方法。因山地承包权在我，附着土地上面的树木处分权亦在我，只有对方怕我赖帐，不存在对方赖帐的问题。

二、已死树苗价值10万元；人工、肥料钱、空苗空地损失10万元。共计20万元，扣除欠条的钱，对方应再赔偿10万元。

下一步必须要做的工作：

1、到山地照相，将死苗的图片照相保存。清点出棵数，最好找到证人一起数苗。

2、由帮助种苗的工人写下书面情况，说明第1批苗的正常方法栽种和非正常死亡情况。

3、双协商不成，请省农科院（云南森特林业司法中心）对苗木鉴定，确定苗木死亡原因，对死亡苗木损失作鉴定。

4、手机通话中录音，录下对方承认树苗有问题的谈话；发短信给对方，告之苗非正常死亡的事实，让其回短信。

5、双方交谈，让其承认苗木有问题，随身携带录音笔（派出所都有借），录下谈话。

平均六棵树苗成活一棵 劣质树苗愁坏种植户

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收费标准：

林业司法鉴定收费参照林业及相关行业的收费标准，并根据野外调查勘验工作量来确定具体费用。对外招聘本中心面向全省长期招聘林地、林木、野生动植物及法学等相关专业的兼职人员，退休或在职人员均可，详情请来电咨询。

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地 址：昆明市盘龙区蓝桉路2号（云南省林业科学院办公大楼221室）

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双方继续合作，我方出地，对方出树苗，风险共担，收益共享。风险各自承担架50%，十年后受益我方占70%。

本方法最有效可行，也是当前借外力生财的方法。因山地承包权在我，附着土地上面的树木处分权亦在我，只有对方怕我赖帐，不存在对方赖帐的问题。

二、树苗价值10万元，人工钱、空苗损失10万元。共计20万元，扣除欠条的钱，对方应再赔偿10万元。

下一步必须要做的工作：

1、到山地照相，将死苗的图片照相保存。清点出棵数，最好找到证人一起数苗。

2、由帮助种苗的工人写下书面情况，说明第1批苗的正常方法栽种和非正常死亡情况。

3、双协商不成，请省农科院对苗木鉴定，确定苗木死亡原因，对死亡苗木损失作鉴定。

4、手机通话中录音，录下对方承认树苗有问题的谈话；发短信给对方，告之苗非正常死亡的事实，让其回短信。

5、双方交谈，让其承认苗木有问题，随身携带录音笔（派出所都有借），录下谈话。