人寿保险理赔案例

第一篇：人寿保险理赔案例

人寿保险理赔案例

案例1：去年8月15日，张某将其一辆东风货车向某保险公司投保车损险、三责险(限额20万)，保期为2000年8月16日零时起至2001年8月15日24时止。2000年10月13日，张某驾驶该车在江苏Ｓ市境内由于雨天路滑撞死一人，张某负全部责任。经交警部门调解，张某赔偿死者家属各项费用93440元，分别为死亡补偿费60730元，丧葬费3000元，被抚养人生活费27510元，交通费等其他费用2200元。事故结案后，张某向保险公司索赔，保险人在审查被抚养人生活费时发现死者抚养其父、母的证明材料为村委会出具并由派出所加盖印章，而按规定应由当地派出所直接用电脑打印出被抚养人的有关情况。保险人便产生疑问，随即赴死者所在地调查，经走访当地群众了解到死者的父亲已去世多年，此证明材料系死者亲属骗取的。保险人在掌握这一证据后，向张某说明情况，对抚养父亲生活费予以剔除。此案是受害者采用欺骗手段诈骗被保险人的交通事故赔偿金。

案例二：去年7月14日，王某将其一辆解放货车向某保险公司投保第三者责任险(限额50万元)，保期为2000年7月15日零时起至2001年7月14日24时止。2000年12月17日，王某驾驶该车在江苏Ｔ市境内因制动失灵撞死一人，王某负全部责任。经交警部门调解，王某赔偿死者家属119250元，分别为死亡补偿费60730元，丧葬费3000元，被抚养人生活费55020元，交通费500元。事故结案后，王某向保险公司索赔，保险公司理赔人员在审查时发现派出所出具的死者户籍证明是“独生子”，此证明并无任何异常现象，据此完全可以立即赔付，但由于被抚养人生活费金额较大，保险公司还是决定赴死者所在地作调查，在调查中了解到死者还有一个哥哥，在Ｔ市某行政机关工作。调查人员感到问题严重，立即向出具户籍证明的派出所反映，该派出所却含糊其辞，拒不承认死者有一个哥哥。随即调查人员又向死者哥哥单位的纪检监察部门反映了这一情况，该单位高度重视，责令其退给王某用欺诈手段得到的交通事故赔偿金27510元。此案是派出所出具了假证明协助受害者诈骗被保险人的交通事故赔偿金。

[案例启示]

保险人在理赔工作中，不仅要预防被保险人的欺诈行为，而且还要预防事故受害者的欺诈行为。上述两个案例就是交通事故受害者诈骗行为的典型体现。在实践中，事故受害者往往容易得到社会的同情，其欺诈行为具有隐蔽性，容易得手，从而使被保险人受到损害，而根据有关法律的规定及条款的约定，保险人对此不负赔偿责任，这就进一步加重了被保险人的负担，也使保险合同双方当事人容易产生争执，影响保险人业务的稳定发展。通过上述两则案例，为预防受害者的欺诈行为，可采取以下措施：

(一)建立案发时的告知制度。保险车辆一旦发生交通事故，保户在报案时，保险人应将涉及与交通事故赔偿的项目及标准及时告知被保险人，鉴于受害者容易在被抚养人生活费上弄虚作假，应特别告知在被抚养人生活费赔偿方面应注意的事项。发生重大交通事故，应要求被保险人聘请律师进行调查处理，必要时保险人也可参加调查取证及调查处理工作。

(二)建立赔付前的调查制度。凡涉及被抚养人生活费的案件，保险人应认真审核，特别是对于证明不规范、死者(或残者)为独子、其他被抚养人丧失劳动能力等情况更应高度重视。对于调查的方式，一是邻近地区可实地调查；二是较远地区可以请当地的保险公司代为调查；三是对于重大案件，不管地区远近，也不管证明是否规范，都必须实地调查。对于调查的途径，可以走访当地群众，也可走访有关单位，如当地派出所等。

(三)建立协助保户追偿制度。对于受害者诈骗成功的案件，保险人应当积极协助保户做好追偿工作。在追偿工作中应注意正确区分对诈骗应负责任的单位和个人。对单位应负责任的，应及时向其上一级主管部门或司法部门反映；对个人应负责任的，应及时向公安部门反映，必要时追究他们相关的刑事责任。协助保户做好追偿工作是保险人理赔职能的拓展和延伸，不仅可以树立保险人良好的社会形象，而且有利于保险业务的健康发展。

(四)建立与司法机关联合办案制度。对于保险人难以调查取证的案件，保险人可以借助于公安、检察等司法机关的职能作用，与其建立联合办案制度。在实践中，可以按挽回损失金额的一定百分比奖励司法机关或有关人员，以充分调动司法机关及办案人员的积极性。

人寿保险理赔案例

程先生是一名事业有成的生意人，去年11月2日，他和妻子一起去保险公司，为自己投保了100万元的人寿保险并缴纳了保险费，受益人为自己的父母。次日，保险公司同意承保并签发了正式的保单，保险单上约定承担保险责任的时间为当年11月3日零时起。

不料天有不测风云，就在投保后的第三天，程先生在一次车祸中意外身亡。料理完后事，程先生的父母向保险公司提出索赔。

这时，保险公司拒绝赔偿。理由是，人身保险合同金额巨大，应当报总公司批准并且必须经过体检后方可承保。由于程先生投保时未体检且合同未报总公司批准，也就是说，程先生的投保违反了保险公司有关投保方面的内部规定，因此，该保单是没有法律效力的。但程先生的妻子回忆说，有关体检及报批之事，他们投保时业务员并未提及。

后来，程先生的父母将保险公司诉至法院。法院经审理，判令保险公司承担保险责任。

法官析案

保险公司的内部规定是保险公司用以指导业务、规范内部管理的一系列规则和制度，比如核保规则、审批制度等，这些规定一般由保险公司的管理人员内部掌握。

如果保险公司的内部规定已在保险合同中明确体现或者已明确告知了投保人，投保人已完全知晓，这些规定才对投保人具有约束力。

保险法规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，保险公司所谓的那些内部规定并未出现在保险合同中，业务员也未向投保人说明。因此，这些内部规定对投保人程先生而言不具有约束力，不能作为保险合同无效的依据。

据此，法院判决保险公司承担保险责任。

第二篇：学生人寿保险理赔所需材料[范文]

学生人寿保险理赔所需材料

1、住院发票复印件；

2、农合或居民医保结算分割单；

3、诊断证明书；

4、出院小结；

5、用药清单；

6、班级出示学校证明；

7、除信用社以外银行卡或存折的复印件；

8、一家三口户口本的复印件；

9、如住院的金额超过2000元以上必须提供身份证的复印件；

10、申请人的联系电话。

第三篇：人寿保险理赔案例之承保前死亡

人寿保险理赔案例之承保前死亡

8月28日上午，广州市天河区人民法院开庭审理一起保单受益人诉某保险公司200万元保险补偿金纠纷案。这起案件暴露出我国保险实务中一个一直没有得到很好解决的问题：投保人／被保险人在填写了投保单，缴纳了相当于首期保费的预交款，考|试/大并参加了保险公司的体检之后，发生意外死亡，保险公司是否应当承担保险责任呢？

纠纷起因：保险人拒付200万元补偿金

2001年10月5日，投保人谢先生在听取某人寿保险公司代理人黄女士对“[运筹]智选投资连结保险”及5个附加险种的介绍后，产生了投保意向。在代理人的协助下，填写了投保单和健康告知书，投保主险投资连结保险保额100万元，附加险长期意外伤害保险保额200万元。10月6日，保险公司向谢先生提交了盖有公司总经理印章的投保建议书；同日，谢先生根据建议书的内容，向保险公司缴纳了相当于首期保险费的款项11944元。保险公司向其出具了一份临时收款凭证。

10月17日，保险公司安排谢先生参加体检。10月18日凌晨1时左右，谢在意外事故中遇害身亡。

11月8日，谢先生的母亲以受益人身份向代理人黄女士告知保险事故，并向保险公司提出索赔申请。

2002年1月14日，保险公司向谢母出具理赔函，考|试/大称根据“[运筹]智选投资连结保险”条款第二十二条的规定（主要内容为：投保人在保险公司签发保险单前先缴付相当于第一期保险费，且投保人及被保险人已签署投保书，履行如实告知义务并符合本公司承保要求时，若被保险人因意外伤害事故死亡，保险公司将负保险责任），同意向受益人支付主险保险补偿金100万元。同时，根据“附加长期意外伤害保险”条款第五条的规定（主要内容为：保险公司对本附加合同应付的保险责任，自投保人缴付首期保险费且保险公司同意承保后开始），认为被保险人死亡时，保险公司尚未出具保险单，保险合同没有成立，故拒付附加险赔偿金200万元。

受益人对此处理不满，在与保险公司多次磋商无果后，向广州天河区人民法院提起诉讼，请求判决保险公司支付“附加长期意外伤害保险”补偿金200万元，以及延迟理赔上述金额所致的利息；并请求判决保险公司承担全部诉讼费用。争议焦点：

保险合同是否成立

庭审中，原、被告代理律师就以下问题展开激烈辩论：

1、作为争议标的的保险合同关系是否已经成立？

2、保险合同是否已经生效？

3、投保人交给保险公司的款项是首期保费还是预付款？

4、附加险的保险责任期间是否与主险一致？

对于上述争议，原告律师认为：根据《保险法》第12、13、30、57条和《合同法》第36、37条的规定，投保人谢先生已经填写了投保书，向保险公司缴纳了首期保险费，并参加了保险公司安排的体检（体检结果未见异常），表明其已经履行了主要合同义务。而保险公司接受谢先生的保险费，意味着对合同主要内容予以认可和承诺，双方已就保险合同主要内容达成合意。此时，即使保险公司尚未出具保险单，依然可以认为保险合同已经成立。对于保险责任的期间，原告律师的看法是，附加险保单条款规定前后矛盾，保险合同作为格式合同，对其条款有两种以上解释时，法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，可以认为附加险的保险期间与主险相同。主险关于未签发保险单的情形下承担保险责任的规定，考|试/大应当同样适用于附加险。

被告律师则认为：投保人死亡时，刚刚参加完保险公司安排的体检，保险人还未见到全部体检结果，完成核保程序，因此不能对谢先生的投保要求作出承诺，保险合同没有成立。保险公司向受益人支付100万元补偿金，并不是依保险合同承担的保险责任，而是一种通融赔付，是保险公司自主的商业行为。

赔与不赔：是否存在国际惯例？

对于本案争论的焦点问题：谢先生死亡时，保险合同是否已经成立？

我国《保险法》第十二条规定：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。

日本生命保险公司基础研究所研究员沙银华认为： 设为首页保险合同应该在保险人承诺时成立。根据具体操作程序，保险人在审查投保单以及相关被保险人的体检状况之后，在投保单上签字或盖章，并署上日期的时候，表明保险人对这份保险合同作出了承诺，保险合同成立并开始生效。

在英美保险实务中，送达保单通常被认为是保险人通知接受投保人的要约，表示保险合同成立的方式。送达保单同时还是计算保险人承担保险责任开始的依据，和确定保险人开始承担保险责任的条件。因此，将寿险保单实际送达到投保人的手中，一般会被法庭视为存在保险保障的证据。有的寿险保单甚至规定，保单送达投保人时，被保险人的生存和健康是保险人承担责任的条件。换句话说，如果寿险保单送达时，被保险人已经死亡或不健康，考|试/大则不存在有效的、有约束力的保险合同。

保险公司收取了投保人交纳的首期保费，或者是相当于首期保费金额的预收款，是否就是保险人对合同内容作出承诺呢？这是本案争议的另一个焦点问题。

对外经济贸易大学保险系主任陈欣教授所著的《保险法》一书中介绍，由保险代理人/保险人向投保人开具的保费收据（premiumreceipt），在一般情况下，只是表示“已经收到了投保人首期保费”，并不意味着投保人/被保险人自其交纳首期保费时起获得了保险保障。而在日本的人寿保险实务中，“承诺前”收取的首期保险费一般不直接作为“首期保险费”，而是以“充当首期保险费金额”收取。保险人收到款项后，向投保人开出“充当首期保险费金额的保管证”，等到保险合同成立时，以其充当正式的首期保险费。可见保险人收取相当于首期保险费的行为并不能简单地看做是保险人的承诺。

如果说保险合同没有成立，那么，对发生于承诺前的被保险人意外死亡，保险公司是否可以不承担保险责任呢？国际惯例是被保险人符合承保条件的情况下，保险公司应该承担保险责任。

据有关业内人士介绍，国际上比较通行的做法是在这一特殊时段，保险人会通过某种方式给予投保人有条件的承诺。例如，通过一种符合保险条件型的保费收据（insurabilitytype），规定如果投保人/被保险人符合保险公司规定的承保条件，也叫做具有可保性，保险人将接受投保，出具正式保单，保险的有效期将从收据签发的日期开始。如果投保人/被保险人不符合承保条件，保险人可以拒绝承保，退还首期保费。在这种情况下，单纯的保费收据就变成了某种有条件的承诺。

保险人将收取首期保险费的时间向前提，最初是为了保险营销的需要，有利于保险公司扩大人身保险的销售；作为对价，保险人将投保人.在日本，将这种现象称之为“保险责任的追溯效果”。日本的许多判例认为，只要投保人缴纳了充当首期保险费的金额之后，不论保险人是否承诺（承保），只要发生属于保险范围之内的事故，均追溯到缴纳保险费之时，开始承担保险责任。加入收藏当然，前提条件是，排除恶意利用这种制度的行为。这种对承诺前死亡的处理方法，已经形成行业惯例。

业界反思：如何填补保障真空

与本案类似的理赔纠纷近几年曾经发生了多起。因为缺乏明确的法律依据，各保险公司

在处理这类纠纷时方式各异，尚没有形成约定俗成的行业惯例；法院对这类案件的认识和判决结果也各不相同，很难对保险实务产生积极的指导作用。

我们认为，解决这类问题比较好的方法是在《保险法》条文中进一步予以明确，但从目前披露的信息看，提请全国人大常委会审议的《保险法》修正案草案并没有涉及到这项内容。在法律空白的情况下，是否可以退而求其次，寻求一种被行业普遍认可的商业惯例呢？业内人士的普遍看法是：国内保险公司虽然没有在保险条款中明文引入国际惯例，但发生像本案这样的纠纷时，基本上是援引国际惯例来处理。保险公司没有将这种国际惯例写入保险条款，是担心有人恶意利用这种制度。但是，保险公司在运用保险条款处理理赔纠纷时，应该把它当作抵御道德风险的“盾”，而不是伤害客户利益的“矛”。

第四篇：人寿保险理赔流程说明

人寿保险理赔流程说明
保险理赔一般理赔流程：

1、如果发生保险事故，您应及时拨打保险公司全国客服热线报案，并将相关的 资料由自己或委托他人送到保险公司。

2、保险公司理赔部接到材料后，立即立案。

3、如需要调查的案件，调查员根据要求，进行调查。

4、理赔员对材料进行审核，确定事故是否属于保险责任范围，计算赔付金额。如有疑问仍可重新调查。作出核赔结论。

5、理赔员将审核意见和结论上报，签批同意后结案。

6、通知您领取赔款或其他书面通知。资料齐全的情况下一般是 10 个工作日内做出理赔的，如果资料不齐，保险公司 理赔部门也应及时通知被保人提交资料的，建议你们尽快跟保险公司联系，了解 一下没有及时做出理赔的原因。

意外伤害医疗保险金的申请 由意外伤害医疗保险金申请人填写意外伤害医疗保险金给付申请书，并提供下列 证明和资料： 1．保险合同； 2．申请人的有效身份证件； 3．医院出具的医疗费用原始凭证； 4．医疗费用结算清单； 5．医疗病历； 6．由承运人出具的意外事故证明； 7．所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。一般在理赔资料提交齐全的情况下，保险公司会在 10 个工作日内可作出核定，是否给予赔付，情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，保险公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履 行给付保险金义务。保险公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，会赔偿受益人因此受到 的损失。对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付 保险金通知书并说明理由。保险公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保 险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司 最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。至于你现在的这种四个月都没有相关理赔消息的情况，建议你向保险公司，或受 理理赔的理赔专员详细咨询 以上内容可供你参考，希望能帮到你，祝你好运喽！

第五篇：案例5 人寿保险信托

人寿保险信托

高先生常年在全国各地跑生意，担心天有不测风云，于是购买了100万元的人寿保险，指定他6岁的儿子为保险受益人，这样就可以确保万一哪天自己发生不幸，孩子的生活、教育费用可以得到保障。但是高先生担心他生故后孩子太小不懂得如何管理这一大笔资金，又害怕这笔理赔金被孩子的监护人恶意侵占。于是在有关专家的指点下，高先生委托信托公司设立了人寿保险信托，他的儿子为受益人，致使保险公司将理赔金汇入受益人的信托账户，由信托公司按信托契约内容运用、分配给受益人。分配时机及金额条件可设定如下：受益认未满12岁前（就读小学期间）每年领取1万元，12岁至18岁（中学期间）每年领取1.5万元，18岁至24岁每年领取2.5万元。信托期满，信托财产全部返还受益人。