对我国医疗卫生体制市场化改革价值取向的批判（推荐）

第一篇：对我国医疗卫生体制市场化改革价值取向的批判（推荐）

对我国医疗卫生体制市场化改革价值取向的批判

刘美平

【专题名称】体制改革 【专 题 号】MF1

【复印期号】2011年12期

【原文出处】《当代经济研究》(长春)2011年10期第46～50页

【作者简介】刘美平(1970-)，山东曹县人，河南财经政法大学产业经济研究所教授，经济学博士，主要从事政治经济学和产业经济学研究，河南财经政法大学产业经济研究所，郑州 450002 【内容提要】 对于医疗卫生体制改革而言，可以用“简单市场化”、“过度市场化”和“市场化不足”来概括。“简单市场化”改革是导致医疗服务行业出现“以药养医”问题的关键。“过度市场化”改革是引发“看病贵”问题的主要原因。至于“市场化不足”则表现为政府对公立医院的财政投资不足和社会性政府管制错位。这说明医疗卫生体制市场化改革存在以“利”为主旨的价值取向问题。为此，我们应深刻反思这种“泛市场化”改革之弊端，在认识到医改决策纠错机制尚未建立和肤浅模仿国企改革及照搬美国医改等主要问题的前提下，实施以“人民健康为本”作为价值取向的社会主义市场化医疗卫生体制改革。

【关 键 词】市场化/体制改革/价值取向

世界卫生组织(WHO)第五十三届卫生大会发表的2000年世界卫生报告，对全球191个成员国的卫生绩效进行了排序，我国总体绩效列第144位，卫生筹资与分配公平性列第188位。这一状况引起了我国政府和社会各界的强烈关注，并促使我们对过去多年医疗卫生改革进行深刻反思。其中最主要的问题是，我们进行的所谓医疗卫生体制市场化改革到底是什么样的市场化改革？改革的绩效怎样？是否解决了改革前存在的问题？新出现了那些问题？面对这些新问题我们要进行什么样价值取向的进一步改革？

一、计划经济时期的医疗卫生体制存在的弊端

在计划经济体制时期，依据马克思主义政治经济学，医疗卫生服务不属于创造剩余价值的生产部门，只是作为居民的一种消费或者作为一种社会福利提供给居民。在“收费越低、减免越多，就越能体现社会主义优越性”的福利观支配下，医疗卫生服务收费价格多次大幅度降低。面对巨大的卫生需求，财政又没有能力给公立医院以相应投入，直接导致医院运转困难，并由此造成“看病难、住院难、手术难”。20世纪80年代逐步推进的卫生改革就是针对这些问题展开的，改革的主要目标是增强卫生机构的生机与活力，改变医院“越办越穷”的状况；其主要目的是增加医疗卫生服务供给，克服卫生资源短缺的问题。在公立医院改革的导向上，采取市场化的方式，以一种偏激的思维来评价计划经济时代的医院建设，片面认为过去的办院理念、经营方式、管理模式都是不好的。

这样一来，对公立医院进行改革是必然的了。但是，由于当时片面的否认计划经济时期公立医院的一切成绩，认为只有市场化才能解决上述问题，因此，片面市场化的出现就在所难免。在片面市场化作用下，“经济杠杆”在公立医院运作中被置于突出位置，重视经济利益也自然成为众多公立医院追求的首要目标。绝大多数公立医院尽管口头上把社会效益放在首位，但实际上却把经济利益放在首位，甚至为了单位经济利益和个人利益不惜损害患者利益。显然，公立医院的片面市场化改革既偏离了公立医院的自身职责，又损害了广大患者的切身利益，更重要的是还背离了社会主义公立医院的公益性质。

二、对经济转型期医疗卫生体制改革价值取向的批判

根据中国医疗卫生事业的自身发展历程，将改革开放后的医疗卫生体制改革分为两个阶段，其中，1998年是划分这两个阶段的分水岭。1998年以前为医疗体制改革的第一阶段，其主要内容是关于医院经济管理体制改革、医疗服务能力扩张方面的改革与探索医疗保障制度框架的改革。[1]医疗卫生体制改革启动的标志性事件主要有两个：一是1985年1月召开的全国卫生局厅长会议。该会议要求卫生系统必须贯彻中共十二届三中全会《关于经济体制改革的决定》精神，部署全面开展城市卫生改革工作；二是当年4月国务院批准卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》。该文件要求：卫生部门必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好！由此拉开了医疗机构市场化改革的序幕。

为进一步推动医疗卫生体制市场化改革，1989年国务院批转卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》。该文件提出：第一，积极推行各种形式的承包责任制；第二，开展有偿业余服务；第三，进一步调整医疗卫生服务收费标准；第四，卫生预防保健单位开展有偿服务；第五，卫生事业单位实行以副补主、以工助医。此文件意在通过市场化来调动医院及相关机构创收的积极性。

1998年以后的改革主要集中在城镇职工基本医疗保险制度方面的改革，2000年又将城镇职工基本医疗保险制度与医疗卫生体制和药品流通体制三项改革一起推进，2002年又开始了新型农村合作医疗制度和医疗救助制度的试点工作。在此，我们并不否认医疗卫生体制改革过程中取得的阶段性成绩，但是由于最初的体制改革设计存在部分缺陷，加之改革过程中缺乏法律法规的制约，因此才引发了一系列问题。

在1985-1998年期间，中国政府探索的医疗卫生体制改革的两个方向是：一是减少甚至不给财政经费，二是允许医院成为自负盈亏的服务机构。如果说医院仍然还是名义上归各地卫生部门管理的公立医院的话，那么这个“公立”名称背后剩下的只有政府负责医院院长的任免，至于医院的具体运行机制，政府则完全放手。政府对公立医院在改革过程中所给的政策是允许收费，即允许“以药养医”——医院可以提取15%的医药差价费。这两项政策是政府不投资或少投资、又想让公立医院运行下去的市场化取向的改革政策。

市场化的医疗卫生体制改革确实调动起医疗卫生机构特别是公立医院创收的热情，但代价是牺牲患者的利益，甚至于以降低绝大多数人的健康水准为代价。正如李佐军所说的那样，在教育、医疗和住房等领域的改革中，可能过多考虑了如何调动学校、医院和开发商的积极性，过多考虑了政府减轻自身负担的需要；在价格改革中可能较多维护了垄断者的权益；在政府改革中可能较多考虑了政府自身的权益得失；在对外开放中可能过多照顾了国外投资者的权益等。总之，许多改革举措的重心放在提高效率上，而没有放在人本和公平上，这是许多人质疑和批评“市场化改革”的根源。[2] 从社会主义经济学角度来讲，我们改革的目标，是邓小平说的社会主义制度的自我完善，包括建立社会主义市场经济体制。中国的改革，包括政治改革、经济改革、社会改革、文化改革、政府改革等等，不能都叫做“市场化改革”，而是社会主义制度在各领域的自我完善。[3]既然是社会主义制度的自我完善，社会主义的医疗卫生体制改革就要体现社会主义制度的优越性。而公立医院以自身利益为中心，以患者利益为半径，严重损害了广大患者的切身利益，这是在降低社会主义制度优越性。不仅如此，公立医院通过高收费实现自身创收的做法，也背离了中央政府的改革目标。显然，医院的目标是全体医务人员福利最大化，而政府进行医改的目标是全体患者就医过程中的实际福利最大化。而医患之间的福利却有着此消彼长的关系，也就是说，医务人员福利的增长是以患者利益的减少为代价的。

从资本主义经济学即所谓的西方经济学角度讲，市场经济也是效率与公平兼顾的经济形态。微观经济学以非常完整的逻辑令人信服地论证了：市场经济可以实现资源的最优配置，即实现“帕累托最优”，实现社会福利的最大化。但人们往往忽视了其假设前提——完全竞争。所谓完全竞争背后包含着很丰富的内容，如公平竞争、制度合理(交易成本为零)、信息完全、分工理想(纯生产者与纯消费者分离)等。即便是西方经济学强调的分配准则——“帕累托改进”也是指在不减少其他人利益的前提下增加一部分人的利益，即保证公平是前提。也就是说，现代经济学所论证的市场竞争效率是建立在公平基础之上的。根据这一理论，公立医院的效率和福利提高了，但是损害了公众的公平和患者的福利。

还有一个问题就是营利性医疗机构和非营利性医疗机构之间的公平竞争和二者的效率问题。如前所述，政府在设计医改方案时，也考虑到了让营利性医疗机构和非营利性医疗机构之间形成公平竞争，更好地来满足广大人民群众日益增长的医疗消费需求这一问题。然而，事情往往事与愿违，营利性医疗机构与非营利性医疗机构之间不但没有形成公平竞争，反而出现了更加复杂的问题。由于营利性医院是自负盈亏的独立法人，其发展的动力来自市场外部的竞争压力。但令人遗憾的是，当前不论是民营医院还是民间资本参股的医院，还算不上真正意义上的营利性医院。反观公立医院，尽管也打着“非营利性”的大旗，享受着政府的财政拨款和免税优惠，还无需承担破产的风险，实质上却在药品销售和医疗检查服务上大肆谋取利润。通俗地讲，对营利性医院而言，收益和亏损都是自己的，国家是不给予任何优惠条件的；而对公立医院来说，收益独享，亏损由政府负担，国家还给予诸多优惠条件。这种机会不平等，让营利性医院根本无法在市场上与公立医院展开公平竞争。由此可见，非营利性医院的公平与营利性医院的效率处于“双输”的境地。

三、对医疗卫生体制改革失败原因的深刻反思

医疗卫生体制改革基本上是失败的，这一点已是政府、学术界和广大患者的“共识”。然而，在分析医改失败的原因方面，却是仁者见仁智者见智：一种观点认为，医改不成功的根源是走了市场化的道路，得了所谓的“美国病”，因而有必要恢复并扩展公费医疗体制；[4]另一种观点则持相反意见，认为计划经济下的医疗卫生体制已经到了非改不可的地步，因此要实行公立医院的产权多元化，鼓励发展营利性医院，严格规范非营利性医院；[5]还有学者认为，中国20多年医疗体制改革的不成功，其根源与其说是医疗服务的市场化，不如说是在市场化过程中政府职能的缺位，因此要走一条“有管理的市场化道路”。[6] 第一，中国的医疗卫生体制改革失败的根本原因在于决策纠错机制尚未建立。当初，医改的方案是“给政策不给钱”。试运行了一个阶段后，发现的确调动了以创收为内容的公立医院的办院积极性，但是，却违背了医院“救死扶伤”的使命之要求，严重损害了广大患者的利益，公立医院因此成为“救富人不救穷人”、“救少数人不救多数人”的势利眼医院。公立医院本来应该具有提供公共卫生产品、稳定医疗市场价格、调整医疗资源结构、维护卫生公平、推动卫生科技进步的职能。公立医院的公益性质与经济社会发展目标、医疗服务目的、公立医院职能也应该是一致的。然而，所谓的市场化医改却使得公立医院的使命和职责大大减弱。这说明中国医改体制设计的确存在决策错误。当我们发现这些问题时，却没有及时的对当初设计不科学、不合理的医改体制进行纠正，显然，纠错机制尚未建立。

第二，中国医疗卫生体制改革措施的简单模仿化是医改失败的又一个重要原因。医改模仿的是国有企业改革的路子，走“自主经营、自负盈亏”的模式。但是，在模仿的过程中却忽视了医疗卫生服务行业的特殊性。从某种意义上讲，“看病贵”——诊断费用贵、药品费用高的源头就是在于这两项市场化的医疗卫生体制改革。试想，允许收费情况下的自负盈亏型的公立医院，只想“盈”了又“盈”，不想“亏”了又“亏”，诊疗费用只能越来越高。允许“以药养医”提取15%医药差价费，即只有高价药品才会在医院与医生那里有市场，因为对于医院来说高价药品提成多；对于医生来说，大处方给自己带来的收入多。医生收入与所开处方含金量挂钩、医院收入与药品差价挂钩。这两个“挂钩”制度彻底将医院与医生推向以“盈”为中心的行为境地。可见，高价位的药品经销商、医院、医生三者之间借助市场化改革政策，依据医院收入分配制度，通过医生的处方权这三个环节实现了从虚高药价向现实高昂的医疗卫生服务价格这一惊险的跳跃，而承担这些高价格医疗服务的消费者只能是患者。

事实上，医疗卫生服务是涉及人的生命健康权的严重专业信息不对称条件下的诊断过程与治疗过程。医学专业信息不对称致使医生对患者疾病的诊断过程与治疗过程具有完全的垄断性，处于绝对优势的支配地位，从而使医疗服务消费又具有了患者出于求生本能要求下的强制性与医患之间源于治疗过程的不可逆性以及患者在整个诊疗过程中的被动性这三大特点。

医生为患者提供诊疗服务过程中医生的完全垄断权会发生一系列变化，它会演变为医生的话语权，而医生的话语权又可以演变为诊疗过程的医生决策权，医生的决策权再具体化为医生处方权。医生的处方权利却是可以向着不同方向使用的：一个是本着“治病救人”的高尚道德方向，根据科学的初步诊断结论，选择适宜的检查手段与检查器械，运用合适的药物对患者进行负责任性的治疗；另一个是本着医生自身利益(收入)最大化方向，根据在诊疗过程中能够获得收入的多少，选择昂贵的检查器械，运用高附加值的药物对患者进行非完全责任性的治疗。医生处方权本身无可厚非，任何一个国家的医生都必须拥有医生这个职业所特有的这一权利，问题是处方权的使用动机，不同目的使用动机会提供质量不同、疗效不同的医疗卫生服务。

在公立医院私有化与市场化的导向下，在逐利性潜规则逐渐发生作用的态势下，在忽视了医疗服务行业特殊性的情况下，如果在中国出现医院创收越来越低、医生收入越来越少、药价越竞争越低的现象，反而不是“理性经济人”所做的传统行动了！这说明中国要实现从“传统行动”到“价值理性行动”的嬗变，还有很长的路要走。[7] 第三，中国医疗卫生体制改革简单照搬美国医改市场化模式也是医改失败的重要原因。这是因为，在照搬美国医改模式的过程中忽视了中国的国情，忽视了人口大国医疗卫生服务行业自身的发展规律。美国的医疗体制是以市场为主导的，医生看病以赚钱为激励机制。大多数人通过雇主获得医疗保险或自己购买保险，政府投入较少。美国的医疗技术水平位居世界第一，医疗服务质量较高，但医疗费用越来越高。相当一部分没有购买医疗保险的人，小病自己负担，大病由国家负担，导致相当的浪费，因为他们小病不治，大病由国家出钱救治。国家实际承担的医疗费用不低，而效率却较低。美国政府采取措施试图减少医疗支出，但收效甚微。这说明，美国的医改并不成功，也存在很多问题，否则，不能现在仍然在继续改革。

尽管美国的医疗卫生投入在绝对数上大大高于其他发达国家，但它的医疗卫生各项指标，如平均预期寿命、婴儿死亡率等均排在发达国家的后位。[8]这说明美国的医疗卫生效率也不高。在市场化程度最高的美国，政府举办的公立医院通常建在卫生资源缺乏的地区，90%的老人和贫穷者的医疗服务是由公立医院提供的。美国是卫生服务市场化国家，但美国的很多州运用计划手段，对卫生服务价格实行管制。

再来看中国，我国人口多、技术相对落后、财政资金不足；而美国人口少、医疗技术先进、财政资金充足、市场经济成熟，这些都是中国无法比拟的。更为重要的是，我国是社会主义市场经济，而美国是资本主义市场经济，我们要体现社会主义制度的优越性；我国政府进行的任何一项改革都要“以人民为本”，而美国的医疗改革更大意义上是满足上层社会少数人的利益要求。

四、结论及政策建议

如果评价以往中国医疗卫生体制改革绩效的话，可以用“简单市场化”与“过度市场化”以及“市场化不足”来概括。“简单市场化”是指将医疗卫生机构的资金筹集渠道“简单市场化”，这种“简单市场化”的结果是患者承担最终所有医疗成本。[9]“过度市场化”是指政府把本应自己承担的一部分投资责任转嫁给市场，引发“以药养医”、“以医疗器械养医”问题的出现，特别是允许医院自行设置收费项目与收费标准的做法是导致“看病贵”的直接诱因。而当公立医院一旦以追逐“利”为目的时，公立医院就会偏离了他的公益性质，或者说他的公益性质淡化了。[10]这样的市场化改革完全偏离了社会主义市场经济核心价值理念，我们必须要对此进行反思和批判。“市场化不足”是指私人医疗卫生服务机构或者称民营医院既在数量上不能满足私人医疗消费需求，又在服务质量上参差不齐，甚至坑人害人，而政府又没有及时规范并惩处这些非法行医者。这足以充分说明中国过去的医疗卫生体制改革是成功的，以“利”为中心的价值取向是完全错误的。

针对医疗卫生体制存在的以上诸多问题，政府必须加大力度纠正市场化改革过程中出现的问题，完善医疗卫生体制：一是摈弃以往医疗卫生体制改革过程中“简单市场化”的错误做法，加大政府对公立医院的公共财政支出，并使其制度化。二是取消“过度市场化”导向的错误政策，使其制度设计走向更科学、更客观、更原则的方向。三是弥补医疗服务行业“市场化不足”的缺憾，在减轻民营医院税负和增加民营医院数量的基础上，为各级各类医院发展营造良好的公平的市场环境，使得公立医院与民营医院公平竞争。四是在确立公立医院是公益性组织机构的前提下，强化公立医院的社会责任和历史使命，彻底改变公立医院今后改革的“泛市场化”倾向，使得公立医院走向正确的改革轨道。五是建立健全医改决策纠错机制，在遵循医疗服务行业自身发展规律性的基础上，探索具有中国特色的社会主义市场经济体制下医改新路径。【参考文献】

[1]彭瑞骢等主编.医疗卫生体制改革[M].大连：大连出版社，1999：5.[2]李佐军.“市场化改革”如何健康推进[J].金融经济，2009，(6)：18-19.[3]刘国光.试谈我国经济体制改革的正确方向[J].南京理工大学学报(社会科学版)，2006，(4)：1-3.[4]王绍光.人民的健康也是硬道理[2].读书，2003，(07)；国务院发展研究中心课题组.中国医疗卫生体制改革(概要与重点)[N].中国新闻网，http://www.xiexiebang.com[2005-07-29].[5]赵敏，马建华.关于杭州市医疗卫生体制改革若干问题的思考[J].中国卫生经济，2005，(4)：64-67.[6]胡颖廉.管制与市场：中国医疗卫生体制改革困境的实证分析及应对策略[J].经济体制改革，2006，(6)：34-38.[7]彼得·华莱士·普雷斯顿.发展理论导论[M].北京：社会科学文献出版社，2011：100.[8]张蕴萍.深化医疗卫生体制改革的经济学思考[J].山东社会科学，2007，(12)：83-85.[9]李义平.论中国经济发展中的失衡与校正[J].经济学动态，2011，(4)：79-83.[10]程广德，葛余兆.公立医院公益性质淡化原因与实现途径[J].卫生经济研究，2006，(11)：9-11.^

第二篇：对我国医疗卫生体制的思考和建议

对我国医疗卫生体制的思考和建议

改革开放以来，我国医疗卫生体制从计划经济走向市场经济，医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面取得了一定进展，但医疗体制中存在的严重缺失也日益引起了人们的普遍关注和政府的高度重视。全盘否定医疗改革显然是不可取的，只有通过客观分析，立足国情，采取更有效合理的举措，才能有利于我国冶疗卫生事业的发展。

当前，我国医疗卫生行业人才不足，医疗卫生机构机制不健全，医疗卫生收费制度存在着严重弊端，从而进一步增加了医疗卫生体制改革的难度。现阶段，我国医疗资源还不能满足所有公众的各项医疗保障，这是医疗体制改革中遇到的最难题。基于医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的矛盾，在优先保障全民基本医疗需求的前提下，尽可能多的满足社会成员多方面的医疗卫生需求是一种相对可行的选择。

医疗卫生事业关系到人民群众的切身利益，是落实科学发展观，实现经济与社会协调发展，构建和谐社会的主要内容。为了应对未来社会经济发展的挑战，适应广大人民群众日益增长的医疗卫生需求，提高全民族的健康水平，必须建立适应社会主义市场经济发展的医疗卫生体系，而计划经济体制下形成的医疗服务体系、管理体制和运机制已不能适应新的形势。因此，医疗体制改革势在必行。政府的主要措施如下：

第一，加大政府对医疗卫生体系的干预力度。由政府开办多数医疗卫生机构，重点承

担国民基本医疗服务和公共卫生需求，合理分配医疗卫生资源，对不同层次的医疗服务进行界限划定。加快破除城乡、所有制等医疗服务的界限，建立起覆盖城乡全民的一体化医疗卫生体制，加大政府财政支出，逐步扩大国家对全民医疗服务的范围。

第二，构建与当前经济体制相适应的医疗服务体系，建立公立和盈利性医疗卫生机构.由政府直接创办公立医疗机构，提供公共卫生服务以及全民基本医疗服务和部分非基本医疗服务。鼓励和引导营利性医疗机构的合理发展，按照企业的运作方式，积极创造条件，和公立医疗机构一起，共同为广大民众提供多层面的医疗卫生服务。

第三，健全和完善医疗卫生管理机制。坚强医疗卫生机构监管力度，可在一定程度上

参照计划经济时期的成功经验，采取有效的调控的手段，推行医药分开制度，在基础的医疗卫生服务价格上严格限定医疗机构的收入比例。健全卫生监督执法体系，强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系。

总之，在医疗体制改革过程中，政府的根本任务在于通过制定相关法律法规以及医疗行业管理措施，加强和实施管理制度与指导方案，从根本上来规范医疗机构的医疗服务，健全相应的医疗责任制度，合理调整药价。同时，加大医疗财政投入，确保公众逐步得到相应的医疗保障。随着医疗体制改革的不断深入，最终必将推进我国医疗卫生事业的健康发展。

第三篇：银行体制市场化改革论文

内容预览：

一、银行与企业合作的完全信息动态博弈过程 假设1.企业再生产运营过程中出现了资金不足问题，此时企业的融资策略有自筹资金、向银行贷款、与银行合资等三种，且企业先向银行提出博弈要求。2.银行与企业对彼此的策略具有完全信息，且银行的策略有其他方向的贷款、给企业贷款、与企业合资等三种。在博弈进入第一阶段时，企业首先行动，在缺少资金的情况下选择自筹资金或与商业银行合作，若选择合作则博弈继续。根据企业做出的不同策略，商业银行可选择符合自己的最大效用的策略。若企业选择了自筹资金的融资途径，设企业通过自筹资金正常经营的成功概率为 pⅠ1（pⅠ1∈（0 ,1））,则企业的支付函数为pⅠ1л。此时银行获利为0……

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第四篇：基础教育市场化改革之批判

基础教育市场化改革之批判

摘要：伴随着国际教育市场化改革的思潮,市场作为一股强大的驱动力也推动着我国基础教育改革在市场经济道路上前行，但教育的市场化改革与基础教育的公益性是根本相悖的,基础教育改革市场化不仅使参与教育活动中的“人”异化，而且更加剧了教育的不公平, 本文认为，在基础教育阶段，市场化改革的倾向应受到遏制。关键字：教育市场化；基础教育；教育改革

在国际教育市场化思潮的影响下，伴随着我国经济体制改革的进一步深入，教育市场化成为近些年来人们普遍关注的问题。在当前我国基础教育改革的过程中,市场作为一股强大的驱动力,不断推动着教育改革向市场化的道路上前行。“全面推行教育的市场化改革”、“教育市场化势在必行”等已经成为了我国基础教育改革中十分流行的话语。笔者不否认市场的确有促进基础教育发展的积极因素,但是就目前各国教育市场化的情况来看, 基础教育改革市场化道路已不可避免地引发出了一系列社会问题和教育问题。

基础教育改革究竟应该何去何从? 教育到底能否市场化？如何看待当前我国出现的教育市场化倾向?笔者认为，正确认识教育市场化对我国基础教育带来的影响，对于我国政府制定正确的教育政策，促进我国教育事业的健康发展，具有特别重要的意义。

一、教育市场化的内涵

关于教育市场化，不同的人有不同的理解，总体来说是主张要依靠市场手段来筹措和配置教育资源，把教育推向市场，变成一种由市场法则支配的商业性活动，其实质是教育的营利化和学校的企业化。教育市场化是将市场机制引入到教育领域中，市场成为教育资源配置的主要方式，通过市场机制自发调节教育供求双方在市场中的行为，使教育达到供求均衡的状态。①在市场制度的基础上，学校类似于市场经济中以资本赢利为最终目的的私人企业，根据利润大小调整经营决策，教育的消费者—家长(学生)和学校在教育市场上遵循市场法则，依据价格信号和供求关系进行等价交换。

提倡教育市场化的人认为我国基础教育的改革应该适应世界趋势，走市场化道路，只有像市场一样，全面引入优胜劣汰的竞争机制,建立起由市场调节、社会力 ①路娜,夏永红.教育市场化的内涵、机制及政策取舍[J].国家教育行政学院学报,2005,12.量参与的新体制,才能增强教育改革的效果,才可以摆脱我国基础教育学校资金普遍不足、制度不灵活等发展困境,在艰难的现实中求得生存与发展。总之，基础教育市场化就是要以市场为基本手段把基础教育导向市场化发展的轨道上来，让学校在市场这个大环境中完成从政府的“家养”到市场的“野生”的转变。

二、教育市场化使基础教育的公益性面临挑战

市场活动的本质追求的是工具性价值，即市场推崇物质价值、功利价值和经济价值等，而对于精神价值、文化价值等的关注很少。市场是以实现个人利益为主要方式的活动，是“利润驱动型”的活动，市场本身就是以满足一部分人的利益为出发点的。以追求利润为直接目的是市场经济的基本特征，市场的这种追求最大利益化，导致生产者和经营者都会努力通过市场的积极运作，来实现自己的利益最大化，总之，“利益”是市场活动最为关注的。

教育的社会公益性是指教育是一项具有社会公益性的事业，即教育是超出个人利益和集团利益的社会整体利益。①教育是一种国家行为，不完全是个人及其家庭的投资或消费行为，因此不能完全由市场规则来支配。社会公益性是国内外对教育属性和价值特征的基本判断和普遍共识，特别是基础教育阶段更应强调教育的社会公益性。教育不像其他商品，教育具有特殊性和复杂性。教育从根本上说是培养人的一种社会活动，是通过对个体传递社会生产和生活经验，促进个体身心发展，使个体社会化，并最终使社会得以持续发展的一项公益事业。

教育活动和市场活动从本质上讲就是完全对立的。学校的教育活动从根本上说不能像市场那样谋求经济利益，获得高额利润，而是为了造福他人、社会乃至整个人类，开发人的潜能，为人类社会生存和发展创造各种基本条件的事业。如果按照市场化的机制去办教育，必定会使基础教育的公益性大打折扣，这也必然会对基础教育带来一系列负面的影响。我们不能把市场观念用于一切地方、一切领域，教育的性质和其对人类社会的意义，决定了它应保持必要的独立、清醒和冷静。

三、教育市场化使参与教育活动中的“人”异化

（一）校长的异化

很多人认为在教育市场化的过程中政府放权了,学校管理更加校本化了,因而校长在教育市场化的过程中成为了最大的受益者，殊不知处于教育市场化中的校长们需要面对政府和市场的双重压力，压力反而更大了。一方面他们要疲于应付政府 ①张艳敏,梁东荣.公益性视野下的英美教育市场化改革[J].外国中小学教育,2007,4.1 的各项要求,即完成国家对于学校各方面的要求和任务；另一方面他们又要忙于学校自身的“经营”,要经营好学校并确保它在教育市场的激烈竞争中能够获得生存和发展。鲍尔在对英国教育市场化的校长进行研究后发现,“校长似乎被无数的地方教育当局的检查和压力淹没了。校长的角色发生了巨大的变化,过去他们主要兴

①趣在课程革新上,现在却要跑东跑西伺候别人。”在应对市场方面,校长们也是显得力不从心的，他们要花大量的时间和精力去从事他们原来不熟悉的工作。“校长们要更多地考虑财政预算问题,与此相应的是,与以前相比他们投入到教学领导岗位的精力将会减少。”②

校长已经完全由一名教育工作者转化成为了一名企业管理者，也就是说校长现在所关心的问题已经从教育教学问题转向了财政和管理的问题，从这个角度来说，校长俨然变成了一个名副其实的企业家。鲍尔曾引用了一位中学校长的一段话较有利地印证了这一观点：“我刚刚敲定一项校舍维修的计划，这是一项新的计划，它比地方教育当局规定的多出3000多个项目，而且价格更便宜。这的确是一项不错的计划。是的，这就是我所能做的一切，我会为自己深谙下水道、水泵、电力之类的东西而感到惊讶，但麻烦在于这样做让我无法完成那些在我看来是对校长很重要的事情。每天至少巡视一次教室，看看学生的作业等等，过去我就是这样做的。”③我们不禁要问：现在的中小学校长有多少还在从事一线教学工作？每位校长每天研究教育教学花去的时间占到总工作时间中多大的比例？

美国学者布赖克等人认为成功学校的校长应该“把教学问题作为长期关注的焦点”。④然而在教育市场化的背景下,“对学校校长的评估不再建立在专业性权威的基础上,而是建立在管理技能的基础上。”⑤而这里所提到的管理技能显然是指驾驭市场而不是驾驭师生从而驾驭课堂和教学的能力。通过以上论述我们不难看出，校长(特别是薄弱学校的校长)的处境更加艰难了,教育市场化带来的是学校管理者及其管理方式的非教育性，这种负面影响不得不令我们担忧。

（二）教师的异化

①[英]斯蒂芬·J.鲍尔.教育改革———批判和后结构主义的视角[M].侯定凯,译.上海:华东师范大学出版社, 2002：107.②[英]杰夫·惠迪,萨莉·鲍尔,大卫·哈尔平.教育中的放权与择校:学校、政府和市场[M].马忠虎,译.北京:教育科学出版社, 2003: 71.③[英]斯蒂芬·J.鲍尔.教育改革———批判和后结构主义的视角[M].侯定凯,译.上海:华东师范大学出版社, 2002：129.④杨小微.全球化进程中的学校变革———一种方法论视角[M].上海:华东师范大学出版社, 2004: 174.⑤[英]斯蒂芬·J.鲍尔.教育改革———批判和后结构主义的视角[M].侯定凯,译.上海:华东师范大学出版社, 2002：85.2 教师在学校办学压力的影响下，不再单纯的将学生视为教育教学的对象，转而将学生视为能给学校和自己带来利益的顾客。在教育市场化的过程中，教师的权力不是越来越大，反而是越来越弱化。学校的管理使教师的行为受到了很大的束缚，教师变得服服帖帖。“在教育市场化的变革中，学校为了求得生存与发展，为了能够在学校间的竞争中获得市场，不断向教师施加教育教学以外的很多其他负担。”①教师们为了应付各种各样的控制和评估,需要填写大量的各种数据和表格,为学校的办学宣传承担着自己的那份责任，以此来保住自己的工作。大量琐碎的工作使得教师很难静下心来潜心研究教育教学，很难关注到每一个学生的身心发展。

在一定时空范围内,教育市场上的资源显然是有限的,教育市场化也必然导致了教师间为了争夺有限的资源而进行愈演愈烈的竞争,教师间的竞争往往导致了教师之间有效的合作减少或形式化。教育市场化改革必然会加剧教师之间内部的分化，教师往往把为保住自己的饭碗而从事的竞争看得比自己的教育教学技能更为重要。

（三）家长的异化

在教育市场化改革中，在学校眼里，家长成为了一种重要的经济资源或政治资源，抑或两者都存在的更为重要的双重资源。在经济资源方面,“家长的价值要根

②据他们能带给学校多少金钱资源来衡量。”这样必然导致了身处弱势群体的家长在参与孩子在校学习的意见中失去了话语权。市场只为一部分人而存在，教育市场同样也不例外，因此，在教育市场化过程中，家长变成了顾客，顾客在衡量各种条件后可以选择学校，看似家长的权利更大了，但其实质也只是一部分携带资源的家长才有资格进行选择，所以说选择是有条件的，选择只是在为一部分而服务。

（四）学生的异化

教育是培养“人”的过程，如果教育市场化能给学生带来益处,那么教育活动中的其他人的异化便显得微不足道。但是这种假设显然是说不通的。当参与培养学生的校长、教师和家长在教育的过程中产生了许多不良的异化,学生又怎么可能会从中受益?我们认为如果教育市场化改革给校长、教师和家长造成了诸多负面影响,那么这诸多的负面影响必将会全部施加到学生身上，使学生最终成为教育市场化改革中最大的牺牲者和受害者，从而失去了教育本身的意义。

①[英]杰夫·惠迪,萨莉·鲍尔,大卫·哈尔平.教育中的放权与择校:学校、政府和市场[M].马忠虎,译.北京:教育科学出版社, 2003:111.②[英]杰夫·惠迪,萨莉·鲍尔,大卫·哈尔平.教育中的放权与择校:学校、政府和市场[M].马忠虎,译.北京:教育科学出版社, 2003: 16.3 教育市场化改革对学生的最大影响莫过于将学生看成了促进学校竞争的商品。学生不再被看作是充满个性的人，每个学生都是被看作是维持学校生存和发展的顾客和商品。在教育市场化中暂时胜出的优质学校会设置很高的门槛来录取更多优秀的学生，这样能保证他们获得更好的教育产品，从而在竞争市场中立于不败之地。他们会拒收那些“问题”学生，因为这些问题学生不但不会给学校带来有益的资源，反而会在某些方面为学校消耗资源，教育产品的前景更是不乐观的。由于学校的自主招生权放宽了，优质学校对招生过程的每一步都建立了具有强烈倾向性的程序和标准，这样的招生就能过滤掉许多“问题”学生，优质学校的工作重点把培养优质学生转移到了招收优质学生上，这种做法显然是没有意识到学生是发展中的人。

同时，优质学校通过设置较高的入学门槛来追求经济利益的最大化,一时间教育腐败问题被频频曝光，教育成为了仅次于医疗事业的又一大暴利行业，教育乱收费问题更是屡禁不止，这些问题的根源在于教育过程中学生没有被当成“人”，而是被看成了在市场中可以获得利益的商品。

四、教育市场化加剧了教育的不公平

西方国家自80年代以来掀起了教育市场化改革,很多国家都“提倡把市场竞争

①的某种形式作为学校改革的基础”。但是迄今为止所有对教育进行市场化改革的国家在教育公平方面都未取得令人满意的结果。

（一）教育市场化加剧了城乡教育的差距

由于历史的原因，我国教育的城乡发展已经严重失衡，在构建社会主义和谐社会的今天，已经成为了一个亟待解决的重要课题。推行教育市场化必将加剧我国教育城乡发展的不均衡。教育市场化追求利益的最大化，这种利益主要指经济利益。在我国地区之间，特别是城乡之间经济、政治、文化发展不平衡的前提下，教育市场化必然会造成“马太”效应，使发达的地方更加发达，落后的地方更加落后。远离城市的乡村地区、边远地区、经济和文化基础薄弱，教育本身就因为地理环境、经济条件、文化基础等原因处于劣势，而教育市场化无疑会使本处于劣势的农村教育境况更加恶劣。

市场化改革不利于农村教育的发展，只会使原本就处于弱势地位的农村教育在市场竞争中败下阵来，使农村教育和城市教育的差距越来越大，甚至造成农村教育与城市教育形成相互的“隔离”，从而加剧了社会阶层的分化。由于教育具有基础 ①[美]罗伯特·G.欧文斯.教育组织行为学[M](第七版).窦卫霖,温建平,王越,译.上海:华东师范大学出版社, 2001:174.性、全局性和先导性的作用，人们受教育的等级差别必定加剧社会的等级差别。让教育听凭市场召唤，优胜劣汰，那么，农村地区本已落后的教育就会“雪上加霜”，城市地区的发达教育就会“锦上添花”。这样的教育实际上就是在为加剧社会的不公平推波助澜。

（二）教育市场化加剧了同地区学校间的差距

教育市场化的竞争必然会有竞争的输赢，从而产生所谓的优质学校和薄弱学校。优质学校作为市场竞争中的胜利者势必会提高门槛，录取更多优秀的学生，而这些优秀学生作为良好的教育产品又会使优质学校在新一轮的竞争中获胜。竞争只看重最终的结果,对于学校来说主要指升学率，优质学校通过招收优质的学生，使自己的产品在竞争中获胜，而优质学校本身是通过怎样的教育教学使学生在原有基础上获得了提升已经被忽视了。我们说招生行为是市场行为,教育教学才是教育行为,教育市场化行为把教育的重点放在了前者而不是后者。“最好的学校不是那些能最大限度地提高学生学习成绩的学校,而是那些能充分地筛选和选择学生的学校。”①是学生成分而不是学校的教学和管理,使得学校走向成功。②因此，优质学校关心的对象是两类人:一是学习基础好的学生,二是能给学校带来资源的家长。学校更关心的是学校每年的收支盈余和学校未来的发展前景，办学校和办企业从本质上讲已经没有了什么根本区别。

和优质学校相比,薄弱学校的处境便岌岌可危。他们无法与优质学校进行竞争，为了维持学校的生计，扩大学校的招生，薄弱学校在资金短缺的基础上还要在市场上对学校进行推销和宣传，虽然这种推销和宣传和优质学校相比显得微不足道。据统计，英国学校每年用在花里胡梢的广告上的费用高达2800万英镑。资金被用在大量增加的行政事务以及市场运作策略之中,学校办学出现了注意力转移。试问如果投放到学校的资金没有到达教学领域(即教师和课堂),那么它的效用手否值得怀疑？

“教育资源分布的不均衡，诱发了‘择校’与高收费现象的生成，同时，‘择校’与高收费则进一步加剧了学校之间的差距，由此形成了一个怪圈。”③ 而这种怪圈便会推动同地区学校间的差距越来越大。

俄罗斯学者V·萨多维奇1998年在北大百年校庆的讲演中曾说:“教育正以社 ①②[英]斯蒂芬·J.鲍尔.教育改革——批判和后结构主义的视角[M].侯定凯,译.上海:华东师范大学出版社, 2002：150.[英]杰夫·惠迪,萨莉·鲍尔,大卫·哈尔平.教育中的放权与择校:学校、政府和市场[M].马忠虎,译.北京:教育科学出版社, 2003:105.③朱家存.教育均衡发展政策研究[M].中国社会科学出版社.2003：221.5 会不能接受的方式向全面‘商业化’发展，这将削弱整体的文化构成和社会发展。”①学者约翰·麦默蒂曾指出教育准则与市场在目标、实施动机、实施方式以及评价标准等方面是完全对立的，任何一种将市场准则运用于教育领域的做法都是错误的。教育的确要适应经济的发展，但在此过程中，教育应该保持其自身的独立。

我们正处在一个经济迅速发展的时代，人们渴望通过教育来改变命运的愿望愈加强烈。但是，我们不得不承认，世界乃至我国的基础教育被刻上了太多市场的烙印，以使我们忘记了教育自身固有的意义，即教育利国利民的公益性质。朱自清先生在《教育的信仰》中谈到“不论是办学校的,做校长的,当教师的,都应该把教育看成是目的,而不应该把它当作手段。如果把教育当作手段,其目的不外乎名和利,学校就变成了‘学店’,教育就变成了‘跛的教育’,而‘跛的教育’是不能行远的。”

联合国教科文组织1996年发布的《教育———财富蕴藏其中》报告指出：“不论教育系统的组织情况如何，其非集中程度或多样化情况如何，国家都应对公民社会承担一定的责任，因为教育是一种集体财产，不能只由市场来调节。”

综上，教育是事关国家可持续发展与社会和谐的公共事业，教育作为公共服务的基本领域，其公共性、公益性不仅不应弱化，相反应得到加强。因此，基础教育必须旗帜鲜明地反对教育市场化改革。

①V.萨多维尼著，蒋凯译.大学与社会[J].有色金属高教研究，1999，6.

第五篇：试论新时期我国医疗卫生体制的改革与反思

试论新时期我国医疗卫生体制的改革与反思

绪 论

医疗卫生体制是人民健康的最基本保障，我国的医疗卫生制度在新中国成立后为全体人民提供了最基本的可及性医疗服务，关系到亿万人民的健康，关系到千家万户的幸福，是重大的民生问题。长期以来，医疗卫生体制改革就是人们关注的重点。对此，我国政府在这个方面也做了很多的努力。自1998年推行的“三项改革”，到2007年明确了医疗卫生领域的四大体系，即“覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。我国也提出了要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的总体目标。对此，我国做了很多的工作，其中也有很多需要完善的地方。

（一）论文写作背景及目的

我国真正开始医疗体制改革始于1978年，当年随着农村家庭联产承包责任制的实施，拉开了中国30年改革的畜牧。也为我国医疗体制改革提出了新的要求，当时，我国政府矜持了预防为主，以农村为重点、中西医结合的方针政策，为我国医疗体制改革开辟了一条新的道路。之后，我国颁布了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》、《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，该报告提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资”由此拉开了医疗机构转型的序幕。1989年2月14日卫生部和国家中医药管理局联合下发《“七五”时期卫生改革提要》和《卫生部门加强精神文明建设的九点意见》。进一步明确了改革的指导思想和各领域改革的政策。1990年5月卫生部于成立《中国卫生发展与改革纲要（1991—2000）》起草小组，此纲要先后草拟了12稿，不断地征求意见，讨论修改，这个过程对深化各部门对医改的认识有着重要的意义。1993年中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，进一步明确了社会主义市场经济体制和社会主义基本制度密不可分的关系，同时指出要建立适应市场经济要求，产权清晰、权责明确、政企分开、管理科学的现代企业制度。1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想。

1998年开始推行“三项改革”，即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革，2000年国务院专门召开会议就“三改并举”进行部署。在这期间，有关部门对中国医改的构成以及具体内容进行探讨，以期界定具有中国特色的医改范畴，2007年1月全国卫生工作会议提出四大基本制度，即基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度。2007年10月，中共十七大报告中首次明确提出卫生医疗领域的“四大体系”，即“覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。“四大体系”的提出不仅系统总结了以前的研究，还为今后的改革构建了崭新的框架。2009年3月，两会在北京隆重召开。此次两会，医改作为重要议题，得到了全党、全社会的广泛关注。两会在征集社会广泛意见后讨论并于4月6日公布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。这两项政策的出台为我过医疗体制改革指明了前进的方向，为我国医疗卫生体制改革之路开启了一个新的篇章。由此可以看出我国在医疗体制改革方面所做的努力。

医疗体制改革作为一项重大改革，是我国的一项重大民生问题，我们认为在政府高度重视下，未来我国全民享受基本医疗的目标一定会实现。

（二）研究现状

1998年，在改革开放三十年之际，我国发展的三十年的巨变引起了相关学者、专家的热烈讨论，并编写了大量关于我国三十年以来社会体制改革30年巨变的著作。如唐志良在《对中国医疗体制改革的反思》一文中提到在我国的医疗体制改革至今已经有整整20多年的时间，其间主要经历了以下两个阶段：

量，在满足群众需求方面发挥了积极作用；社区卫生服务正在逐步推进；公立医院实行药品招标采购，医院后勤服务社会化；群众对医疗服务的选择权、知情权得到增强。而宋晓梧主编的《中国社会体制改革30年回顾与展望》，认为我国医疗体制改革分为六个阶段,分别是1978—1984年为初期，1985—1992年，1992年—2000年，2000年—2005年，2005年—2007年以及2007年至今等。本文支持的观点是后者。

另外，国务院医改专家葛延风提出在未来中国医疗卫生体制改革两条原则必须坚持。一是要追求公平，要确保所有社会成员都能够得到基本的医疗卫生服务。这是促进社会稳定和发展的需要，是建设和谐社会的需要。同时，实现医疗卫生事业的公平，确保所有社会成员的基本健康，对于降低全社会的疾病负担，对于稳定城乡居民生活预期，进而拉动消费，促进宏观经济增长意义也都是非常重大的。二是要强调卫生投入的绩效。现在很多人关注比如医疗服务机构能否盈利等所谓的“效率”是不对的，真正要关注的应该是医疗卫生投入的健康绩效、健康结果。也就是，在有限的全社会卫生投入水平下，如何能够使全民族的健康水平获得最大限度的提高。

（三）研究内容

本文论述新时期医疗体制改革的相关问题，主要围绕以下几个方面：

一、我国医疗卫生体制的基本介绍

二、新时期我国医疗卫生体制改革的发展历程及分析

三、我国医疗卫生体制改革取得的成绩

四、我国医疗卫生体制改革存在的问题

五、对我国医疗卫生体制改革的路径选择

（四）研究方法

在研究方法上，本文主要运用了系统研究方法、文献资料分析法、比较分析法，实证与规范分析法。具体表现在：首先，本文将医疗体制改革做了一个系统的学习，充分了解了医疗卫生体制改革的指导思想、基本原则、总体目标、四大体系及五大重点改革思路；其次，实证与规范分析法的运用比较多，如绪论国内外研究情况的介绍，以及整篇文章基础理论的提出，医疗卫生体制改革的发展历程都是对大量文献资料进行分析的结果。再次，通过国内不同时期医疗体制改革的比较，得出我国医疗体制改革存在的问题；最后，还运用了实证分析与规范分析法。以此对我国医疗体制改革做出了一个全面的分析，以期能为我国医疗体制改革做出一点贡献。

长期以来，卫生医疗体制改革经常作为一个笼统的概念出现在人们的视野中，其实这里面包含着丰富而具体的内容。从1998年推行的“三项改革”1开始，经历了长达9年的时间，在2007年10月，中共十七大报告中首次明确提出卫生医疗领域的“四大体系2”，即“覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。“四大体系”的提出不仅系统总结了以前的研究，还为今后的改革构建了崭新的框架。2009年4月6日国务院公布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。这两项政策的出台为我国医疗体制改革指明了前进的方向，为我国医疗卫生体制改革之路开启了一个新的篇章。

一、我国医疗卫生体制的基本介绍

医疗卫生体制是人民健康的最基本保障，我国的医疗卫生制度在新中国成立后为全体人民提供了最基本的可及性医疗服务，关系到亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。

（一）医疗卫生体制改革的指导思想

深入贯彻科学发展观，坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐3。

（二）医疗卫生体制改革的基本原则

坚持以人为本，把维护人民健康权益放在 保障体系四位一体的基本医疗卫生制度。

（五）医疗卫生体制的五大重点改革

加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。

二、新时期我国医疗卫生体制改革的发展历程及分析

计划经济体制下，医疗卫生体系定位明确，我国医疗卫生创造了一系列辉煌。农村和城镇的医疗服务也在这时全面展开，医疗服务的可及性大大增强。由于社会经济发展和综合国力的影响以及“政事一体化”的管理，我国在医疗技术，服务水平和基础设施建设方面都不同程度地存在一定问题。这就要求我们不断探索新的发展途径。

按照我国经济体制改革的阶段性特点，我认为我国医疗卫生体制改革分为以下几个阶段：

（一）管理的弊端在这一阶段逐步显露出来，随后加强医院管理的政策相继出台。如1981年，卫生部下发的《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》；1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》，都是对医院相关工作的具体要求。

在加强对医院管理的同时，也开辟了医疗主体多元化的先河。1980年，卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准，这为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。同时，也一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的不足，促使国有医院的改革更加顺利地进行。

3、阶段特点。本阶段是恢复与改革之间的过渡时期，1980年之前基本上进行恢复性质的建设工作，1980年之后当建设全面展开使更多的弊端显露出来，重点开始向改革转移，其中主要的是医疗机构内部的一些调整。但是这些调整都只是管理上的修修补补，并没有涉及体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。

（二）1989年11月，卫生部正式提出将医院按照任务和功能的不同被划分为三级十等1，这一办法能更客观地反映医院的实际水平，同时也有利于医院在政府的控制下展开有序的合作和竞争。

为了巩固已经取得的成果，1989年2月14日卫生部和国家中医药管理局联合下发《“七五”时期卫生改革提要》和《卫生部门加强精神文明建设的九点意见》。进一步明确了改革的指导思想和各领域改革的政策。

从1990年开始，卫生改革不断迈上新的台阶，全国卫生厅局长会议在贯彻十三届五中全会精神的同时，总结了卫生改革的经验，提出进一步治理整顿，深化改革的要求。同年5月卫生部于成立《中国卫生发展与改革纲要（1991—2000）》起草小组，此纲要先后草拟了12稿，不断地征求意见，讨论修改，这个过程对深化各部门对医改的认识有着重要的意义。2

这个时期我国对卫生工作的基本方针是“预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务，同时把医疗卫生工作重点放到农村。”3这可以看作是对这一阶段卫生政策的高度总结。

3、阶段特点。伴随着各个领域经济体制改革的深入发展，卫生领域不可避免地受到国有企业改革的影响，政府直接投入逐步减少，市场化逐步进入到医疗机构。但是总的来说虽然涉及体制问题，但是本阶段的改革更多是模仿了其他领域的改革，对卫生事业发展自身特性了解和认识不足，是属于改革的初级阶段。

（三）应顾及医疗的大众属性和起码的社会公平等多种观点。从此以后，医改领域内的政府主导和市场主导的问题成为了针轮的焦点。1996年12月9日，中共中央、国务院召开了新中国成立以来 服务的若干意见》、《关于卫生监督体制改革的意见》、《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》。

在上述配套文件出台后，开始了医院产权改革之路。2001年无锡市政府批转《关于市属医院实行医疗服务资产经营委托管理目标责任的意见（试行）的通知》提出了托管制的构想；2002年年初《上海市市级卫生事业单位投融资改革方案》出台，这也是产权化改革的探索；有关部门在地方进行“医药分开”的试点，按照“医药分家”的模式将药房从医院中剥离，但未获得重大进展。

本阶段城市社区卫生服务工作受到重视，2000年—2001年间，卫生部又相继印发了《城市社区卫生服务机构设置原则》、《城市社区卫生服务中心设置指导标准》、《城市社区卫生服务设置指导标准》、《城市社区卫生服务基本工作内容（试行）》、《关于2005年城市社区卫生服务发展目标的意见》等方案。2006年年初，国务院又发布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，之后又出台了一系列配套政策，连续密集出台的这些文件为社区卫生组织发展提供了政策支持。

3、阶段特点。这一阶段可以说是一个矛盾的时期，一方面市场主导随着改革的深入取得了一定的成绩，但另一方面，非典爆发后，市场主导又显示了它的弊端，单纯依靠市场主导在公共卫生医疗事故发生后，政府很难在最快时间发挥积极的作用。此外三改并举在这一阶段确立并开始大规模实施。医院产权改革是本阶段最为明晰的脉络。从中央文件的印发到地方政府的尝试，改革的领域和层次在不断提高的同时，操作的方法和手段也日益纯熟。

（五）题需要标本兼治，综合治理。13月，国务院总理温家宝也在十届全国人大三次会议上提出了要切实解决群众看病难，看病贵的问题。随之，卫生部开始尝试制定《关于深化城市医疗体制改革试点指导意见》，但大部份都没有对外公布，只是在内部征求意见，参与意见征求的专家普遍认为，后者明确规定了卫生事业的性质，即公立医疗机构的公益性。

除了对公益性质的关注，本阶段还注重医疗机构服务质量的管理。2005年被确定为“医院管理年”，11月卫生部发布了《医院管理评价指南》，细化了医院的评价指标。2006年，继续深入开展医院管理年活动。2007年4月卫生部等七部委下发《关于开展创建“平安医院”活动的意见》，《意见》为扎实推进医疗机构治安综合治理工作，切实解决医疗机构执业环境面临的突出问题作出了贡献。

2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长，新一轮的医改正式启动。到2007年，共有9家机构对此进行专门研究，此时正式的医改方案也处于酝酿时期。

除了主流的改革之外，改革开放后在对医务人员的管理方面也进行了一些相应的改革。这方面的政策主要有：《护士管理办法》（1993）、《医师资格考试暂行办法》（1997）、《中华人民共和国执业医师法》（1998）、《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试暂行办法》（1997）、《医师执业注册暂行办法》（1999）、《医疗事故处理条例》（2002）等。

3、阶段特点。本阶段主要是从反思争论中不断地总结经验和教训的同时让医改又上了新的台阶，尤其是2006年医改协调小组成立以后，各方积极分析准备，医改的具体方案也在一次次协调和调研中得到了细化。虽然在整个过程中也充满了利益的协调问题，但是随着中共十七大报告的出台，我们也有信心期待医改方案的最终出台。

（六）2008年4月11日和15日，温家宝总理在中南海两次主持召开医改工作座谈会，就医改征求意见稿听取医务工作者、专家学者、药品生产和流通企业负责人、教师、城镇居民、农民、农民工等群众代表的意见和建议。2008年9月10日，温家宝总理主持召开国务院常务会议审议并原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》，并决定公开向社会征求意见。2009年1月21日，国务院常务会议再次审议并原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。

3、阶段特点

这一阶段很明显的基调是，研究建立国家基本医药制度、推进公立医院改革试点等医改工作，把改革任务落到实处，使人民群众得到实惠。

三、我国医疗卫生体制改革取得的成绩

医疗体制改革的主要任务是发展卫生事业，增强医疗卫生机构活力，扩大服务提供，缓解供需矛盾。医改30年以来，卫生服务体系得到前所未有的快速发展，服务条件、水平和能力有了明显改善。

2003年以来，战胜非典疫情以后，党中央提出以人为本的科学发展观，高度重视经济社会的统筹发展，高度重视和加强卫生工作，2009年提出的五项重点医疗改革工作截至目前已经全部启动，在此基础上，各项工作取得了新的成绩：

（一）重大疾病防治工作扎实推进，公共卫生服务和保障能力得到提高

传染病和公共卫生突发事件（如SARS、禽流感等）应急处置能力不断上升，艾滋病、结核病、乙肝、血吸虫病等重大传染病发现、控制和治疗能力得到提高。截止2007年11月底，全国448个血吸虫病流行县（区）中，280个县（区）达到传播阻断标准，72个县（区）达到传播控制标准；2007年1—10月血吸虫病治疗和扩大化疗人数达289.5万人1。预防免疫也有了新进展，2007年温家宝总理在十届全国人大五次会议上提出“扩大国家免费规划范围，将甲肝、流脑等15种可以通过接种疫苗有效预防的传染病纳入国家免疫规划”。2008年卫生部印发《扩大国家免疫规划实施方案》，进一步落实扩大国家免疫规划的目标和任务。非典时期，我国采取了疫情网络直报，2007年全国卫生信息直报系统试运行，网络信息平台的使用进一步提高了我国公共卫生领域的应对速度和能力。

（二）社区卫生服务加快发展，新型城市卫生服务体系正在形成

社区卫生服务机构的数量不断增加：2003年全国社区卫生服务中心（站）10101个，1 周志忍.《我国行政体制改革的回顾与前瞻》 《新视野》1996年04期

2004年增长为14153个，2005年17128个，2006年22656个，2007年末全国共有卫生机构31.5万个，其中医院、卫生院6.0万个，妇幼保健院（所、站）3007个，专科疾病防治院（所、站）1400个，疾病预防控制中心（防疫站）3540个，卫生监督所（中心）2590个1。2007年社区卫生服务中心人员数达7.7万人（其中卫生技术人员6.4万人），社区卫生服务站总人员8.0万人。2007年与2003年比较，社区卫生服务中心（站）增加1.4万个，卫生人员增加约10万人（增长1.6倍）。

（三）医疗机构管理得到加强，医疗服务更加规范

2004年起将医疗服务纳入卫生监督范围，开展“打击非法行医和非法采供血行动”。2006年，全国共检查医疗机构和计划生育技术服务机构45.4万户，取缔无证行医7.8万户，查处聘用非卫生技术人员行医2.7万户，吊销医疗机构执业许可证1064个，吊销医师执业证书533人。病床使用率提高，平均住院日缩短，医师工作负荷增加。2007年，医院病床使用率为78.4%，乡镇卫生院病床使用率为47.7%。与2003年相比，医院病床使用率提高13.1个百分点，乡镇卫生院病床使用率提高11.4个百分点。2007年医院出院者平均住院日为10.6日，比2003年平均缩短0.4日。

（四）城镇职工医疗保险覆盖面进一步扩大，城镇居民医疗保险开始试点 医疗救助制度逐步完善，2007年救助资金总规模达71.2亿元。2006年全国农村医疗救助支出资金15亿元，救助1823万人次；城市医疗救助支出资金10亿元，救助211万人次。截止2009年城乡居民参与医疗保险人数超过12亿，全国50%以上的地区实现了就医费用及时结算，基本药物制度已在30%的基层医疗卫生机构实施，基本药物销售价格下降幅度平均在30%左右。2

（五）新型农村合作医疗制度覆盖面扩大，农村卫生工作得到加强

新型农村合作医疗制度从2003年开始试点，截至2007年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县（市、区）达2448个，参合农民7.3亿人，参合率达86.0%，与2004年相比，开展新农合的县（市、区）增加2115个，参合农民增长8倍，参合率增长10.8个百分点。与此同时，我国积极实施农村卫生服务体系建设与发展规划，从2004年起5年投资217亿元，重点加强中西部地区县乡村医疗卫生机构建设。3

（六）中医药工作稳步推进，中医药事业得到进一步发展

国务院成立了中医药工作部际协调小组，加强对中医药工作的领导。制定了《中医药创新发展规划纲要（2006—2020年）》，加大对中医药事业的投入，实施培养名医、创 12 http://zhidao.baidu.com/question/55226132.html 人民网.《新医改1年基本药物价降30%》 2010年05月21日 3 夏群彪.《进一步完善农村医疗体制扎实推进新农村建设》 《经济时报》2006年08月

建名科、建设名院和中医药服务进农村、进社区、进家庭的“三名三进”1工程。中医药服务体系进一步发展，中医药在疾病防治中发挥了越来越重要的作用，以其简、便、验、廉的特点正在惠及越来越多的城乡居民。

（七）中央和地方政府卫生投入显著增加

2003年全国卫生总费用6594.70亿元，其中政府、社会和个人卫生支出分别占17.1%、27.1%和55.8%。到2006年，全国卫生总费用达9856.3亿元，政府、社会和个人卫生支出分别占18.0%、32.6%和49.4%。2007年，中央财政医疗卫生支出达到631亿元，比2006年增长277%。2009年国务院明确表示，从2009年—2011年，3年内各级政府预计投入8500亿元用于新的医疗体制改革。2

四、我国医疗卫生体制改革存在的问题

市场化走向的医疗体制变革带来的成效主要表现在：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的攻击能力全面提高。但由于多方面因素的影响，我国医疗卫生领域仍存在许多亟待解决的问题，这不仅体现在政府宏观调控层面，也体现在微观主体的市场行为上。这些问题主要有以下几个方面：

（一）政府职能转变仍不到位

在医疗卫生服务领域，卫生行政部门仍然充当“裁判员”和“运动员”的双重角色，在卫生监督机构、疾病预防机构与卫生行政部门的关系处理上，“双重身份”问题尤为突出。疾病预防控制体制与卫生监督体制改革之前，卫生防疫机构为各级卫生行政部门委托执行各项卫生监督以及免疫工作，直接受各级卫生行政部门的领导，在经费补偿上与卫生行政机构有着千丝万缕的联系。而在监督执行的对象中，相当大一部分归属于当地卫生行政部门领导，比如归属卫生行政部门的医疗机构，一旦这些医疗机构出了问题，卫生监督机构很难依法行事。而且各级法定质量技术检验检测机构隶属于卫生行政或监管部门，属于非独立的技术服务事业单位或中介身份。这种关系是计划经济体制遗留下来的，这一体制下技术层面的检测与行政层面的监管利益是关联的，难免造成各类频发的卫生问题。

政府职能转变不到位的另一个重要表现是财政预算费用占卫生总费用的比重在不断降低。从l980年到2006年，财政预算占卫生总费用的比重由36．2％降至18．1％，同期个人自负比重大幅度攀升，影响到基本医疗卫生服务的公平性和公正性。政府投入不足还会带来基本公共卫生服务的数量减少和质量降低，医疗卫生机构将有限的医疗资 12 山西经济日报 《09年推“三名三进”实施中医药振兴工程》 2009年02月27日

新华社.《2009—2011深化医药卫生体制改革实施方案》 2009年3月17日

源主要用于营利性服务，并减少公益性服务的供给，从而降低了基本公共卫生水平并有可能导致公共卫生危机的爆发。1

（二）医疗卫生资源的配置不合理

受城乡二元经济结构的影响，我国城乡医疗卫生资源在配置方面差距过大。20世纪90年代以后，城市医疗服务供不应求的矛盾已基本解决，但在多方办医的形势下，卫生行业管理未能得到相应地健全和加强，致使当前我国卫生资源的配置不合理。

1、医疗资源分布不均，主要集中在大城市和大医院。一方面，目前我国约80％的医疗资源集中在城市，广大农村地区医疗资源严重缺乏。如2006年全国平均每千人口医院卫生院床位数为2．53张，许多大城市高达7张以上，而农村地区平均每千人口只有病床0．94张。再如2006年全国每千人口卫生技术人员为3．58人，许多大城市都在6人以上，而农村地区仅为l．35人。同时现行财政补助办法都是按床位、人员数量进行定额补助，导致公共卫生资源进一步向大城市集中，而农村卫生机构则相对补偿不足。据测算，城乡人均卫生费用差异为3至5倍。另一方面，城市大中型医院集中了大量的高新医疗设备和优秀医护人才，基层卫生资源则严重不足。2004年，国家对医疗机构的拨款中，医院占64%，妇幼保健院占8%，城市社区医疗机构占2%，专科疾病防治院占5%。可见，有限的政府投入，更多的是流向了高端市场，而没有用到国民的基本医疗保障上。2

2、某些地区的医疗资源重复建设现象严重。由于一些历史和体制原因，我国除了医疗卫生部门外，其他如国防、政法、交通、电力、邮电、矿业等部门都根据各自需要建立了自己的医疗卫生机构。改革开放以前，这些医院都有自己的目标人群，逐渐走向市场以后，遍向社会开放，竞相增加病床、扩充人员并购置设备。但是由于条块分割且缺乏宏观规划管理，造成一些地区机构、服务重叠严重，甚至在同一区域内集中了从属于不同部门的、不同层次的、职能有所交叉的多个卫生机构，导致局部的医疗资源过剩。而另一些地区则缺医少药，资源匮乏。

3、医院与公共卫生预防机构资源配置比例严重失衡。截止到2007年年底，全国妇幼保健院(所、站)、专科疾病防治院(所、站)以及疾病预防控制中心的数量占医疗机构总数的2．7％，床位数占3．6％。这种“重医疗、轻预防”的现象直接导致我国传统的传染病、地方病发病率上升，严重阻碍了全国医疗卫生事业的健康、合理和协调发展。目前全国约有500万肺结核患者，居世界 国乙型肝炎病毒携带者的数量高居世界 批发企业8000多家，还有药品零售企业12万家，医药生产流通企业大多在低水平上竞争。为使药品挤进医保用药目录和各类医院，企业不惜采用各种回扣手段，致使商业贿赂屡禁不绝。

1、药品的创新能力不强。药品生产企业短期行为明显，急功近利，药品研发投入过低，而代之以“起新名、换包装、重新定价”1等非正常手段来开拓市场。药品生产企业创新动力不足，热衷于开发短平快、低水平重复产品，而不愿在创新药上投人人力、财力和物力。这与企业现在的实力和生存环境密不可分，虽然新药的高额回报会形成一种驱动力，但新药研发周期长且风险大，我国制药企业分散，单个企业经济和研发实力都非常有限，且仿制药的审批相对容易，企业如果只是生产仿制药，仍然能获得较高的利润。在这种权衡之下，绝大多数企业开展创新的动力是不足的，会选择为了当前的利润，只生产仿制药而不投入创新。l985年至1996年，我国共批准西药新药1218个，其中一类创新药仅占4．33％。

2、药价虚高问题比较严重。由于缺乏对经营领域中的有效监管，导致同类药品价格高的、回扣大的企业就愿意经营，便宜药反而进不了流通市场，药品市场竞争无序。政府多次采取降价措施，其作用只是影响了流通企业对购销药品的选择，不能从根源上保证消费者使用到降价药品。虽然医疗卫生体制改革一直在推广药品集中招标，但药价依然降不下来，甚至越招越高。为规避降价政策，许多药品生产企业把普通药品改换名称、剂型、规格，就变成所谓“新药”，出现降价药药店停售、药厂停供的尴尬局面。降价药品遭抵制，惠民政策被消解，药品降价政策被频频“截留”，原因在于药品降价政策实际上失去了执行主体。药品制造商和供应商追求利润最大化，利用了医药难以分开的现实，利用医生之手，从大处方中获利。而由于政府投入不足，医疗机构为追求经济利益，也难以抵御大处方的诱惑。

五、对我国医疗卫生体制改革的路径选择

中国医改过程中，2010年近期目标至关重要，既要让人民群众真正看到和得到实惠，又要为实现2020年从享有基本医疗卫生服务的目标奠定基础。为使改革尽快取得成效，落实医疗卫生服务的公益性质，着力保障广大群众看病就医的基本需求，按照让群众得到实惠，让医务人员受到鼓舞，让监管人员易于掌握的要求，2009—2010年着力抓好五项重点改革。

（一）转变职能，逐步实现全行业管理

1赵建革.《简议我国医疗体制改革趋势》 《管理与科学》2009年12期

卫生行政部门的主要工作应该是管医院而不是直接办医院，要从医疗机构的代表者转变为广大人民群众健康利益的代表者，运用法律、行政、经济等手段，实行卫生全行业管理。卫生全行业管理指的是对医疗机构、医务人员、卫生防疫系统、妇幼保健、药品生产流通等与人民群众健康息息相关的行业进行统一管理，改变以往条块分割、责任不清、政企不分的状态。只有实行卫生全行业管理才能解决卫生监督管理的身份不独立问题，才能真正实现公平、公正的依法管理，才能促进全行业的健康发展。

（二）调整布局，合理分配医疗卫生资源

1、优化医疗资源的区域布局。防止医疗资源过分向特定地域集中，确保公众都能够得到及时和便捷的医疗服务。重点是加强对中西部、贫困地区的转移支付，逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距。推动农村乡镇卫生院等基层卫生站(点)的建设，加强农村医疗卫生设施的建设，强化农村卫生队伍建设，提高乡村医务工作人员的医疗技术水平和防病治病的能力，补充后备力量。在城市地区，要积极引导新的医疗卫生资源向新建居民区和郊区县转移，加强新城区和郊区县的区域医疗中心建设。同时要提高城镇整体医疗技术和服务水平，改造陈旧老化的基础设施，将具有一定竞争力的医院“做精、做强”，对于医疗服务量不够、不能正常运行的医院坚决实行转型、压缩和撤并，提高现有医疗资源使用效率。

2、改善社区卫生服务。改革城市医疗卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络，重点是建立分级医疗、双向转诊制度。卫生行政部门要引导和组织社区卫生服务机构与城市综合性医疗卫生机构建立稳定的业务合作关系，制定双向转诊的临床标准和管理办法，加强考核监督，确保双向转诊工作有序开展，真正实现“小病在社区、大病在医院”和“救治在医院、康复在社区”。医疗卫生机构应指定专门的职能科室和人员负责双向转诊管理工作，建立健全双向转诊流程和处理规范，对社区卫生服务机构转来的患者要开通“专用通道”，及时提供选择科室、预约检查、组织会诊及安排住院等服务，同时将康复期患者和诊断明确的慢性病住院患者转回社区，并提供跟踪服务。

3、坚持预防为主的方针，加快公共医疗卫生体系建设。加强预防保健并从源头上控制疾病，是最经济、最有效的卫生投资。根据当前面临的国内外新形势和新问题，政府应增加投入，加强公共医疗卫生体系和疾病控制体系的建设，高质、高效地应对突发公共医疗卫生事件，以确保社会安定及经济稳定、持续发展。做好公共医疗卫生宣传和计划生育宣传，加强外资和私营企业的职业卫生管理，加强妇幼保健、免疫接种和传染病控制，应在控制传染病流行方面加大力度，逐步提高慢性非传染性疾病的预防和治疗，认真开展慢性病监测工作。根据各类突发公共卫生事件的特点，进一步完善包括急救医疗中心(站)、传染病专科医院和各类非传染病突出事件应急救治基地在内的医疗救治网络。适应疾病谱的改变，努力做好疾病的预防工作。

（三）推进改革，发挥公立医疗机构的积极作用

随着市场竞争以及社区卫生服务的发展，加上医疗保险制约机制逐渐发挥作用，当前需要加快推进公立医疗机构改革。政府要统一规划，合理确定公立医疗机构的数量、规模和基本功能，按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的要求，深化医疗机构管理体制、运行机制和财政经费保障机制的改革，推进医疗机构属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的不良倾向。

1、建立完善的公立医疗机构法人治理制度。为明晰公立医院的产权关系，加强对国有医疗卫生资源的管理，按照管资产、管人、管事相结合的原则，建立出资人制度。探索成立卫生国有资产管理与投资发展中心，履行政府出资人代表职责，代表出资人聘用院长，通过契约明确各自的权利和义务，使医院具有真正意义上的经营自主权，形成法人治理结构，做到政事分开、权责明确。

2、建立符合国情的公立医疗机构运行机制。落实医疗机构的管理自主权，探索社会力量参与公立医院管理的形式。对继续由政府举办的医疗机构，按照经营权与所有权分离的原则进行改革。建立科学合理的院长任期目标责任制，探索风险抵押、委托经营等管理方式，严格考核制度，积极探索效益工资、绩效工资、岗位工资、年薪工资等多种报酬实现形式。

3、创新人事与分配制度。改革公立医疗机构的人事制度，打破人员身份限制，实行全员人事代理和全员合同聘用制，促进公立医院员工由单位人向社会人转变，由身份管理向岗位管理转变。改革公立医疗机构运行机制，实施药品收人分开，切断药品销售与医疗机构的经济利益关系。规范医务人员的收入分配机制，坚决杜绝提成、回扣等违法违规行为。规范公立医疗机构的盲目创收倾向，缓解看病难、看病贵问题。

4、建立有效的公立医院财政经费保障体制。加大对公立医院的财政支出力度，帮助公立医院切断靠药品收入弥补医务人员收入、维持医院发展的局面，确保公立医院的公益性特征，强化公立医院的公共服务职能。逐步增加医疗技术服务收费标准，降低药品收入、大医疗技术设备检查收入在医药总收入中的比例。

（四）改革收费，杜绝以药养医

当前我国医药费用不合理问题，如虚高定价、层层回扣等，主要原因是由于医生的 处方权是与医院的药品销售垄断权利紧密相联的。因此，改革药费上涨过快问题的关键在于实行医药分家，切断医疗机构与药品营销之间的直接经济联系，打破医院在销售药品上的垄断地位。国家应首先实行医疗机构药品收人的超收上缴和收支结余上缴，医院的门诊药房要逐步改为独立核算的药品零售企业，经济上与医院分开，行政上仍然可以归医院领导，社区卫生组织以及私人诊所、门诊部原则上不能从事药品购销活动。作为配套措施，要对医疗机构收费进行调整，引导医疗机构和单位通过开展正常的医疗服务实现合理的补偿，调整收费应当坚持综合考虑医疗成本、财政补助等因素进行总量控制和结构调整。

除实行医药分家外，国家还要制定服务和价格规范，引导居民合理消费。按照机构功能，制定科学、合理的服务规范和服务范围，规范各级医疗机构服务行为的同时还要理顺医疗服务价格体系，实现各级医疗机构服务价格的合理梯度，引导病人合理流向。有调查研究表明，60％以上的门诊病人可以在社区或基层医疗机构解决，70％以上的住院病人可以在社区解决或接受家庭医疗卫生服务照顾，如能实现病人的合理分流，可以节省大约40％左右的医疗费用。因此，在规范了各级医疗机构服务行为的前提下，通过政府协调与职工医疗保险管理部门加强合作，将社区卫生服务纳入到医保服务范围，并建立鼓励病人利用社区卫生服务的医保报销规定，提高基层卫生服务的补偿比，也可以有效降低居民医药费用支出。

（五）有序发展，整顿药品生产流通秩序

1、加快建立和完善国家基本药物制度。建立国家基本药物制度，是深化药品生产流通体制改革，保证药品生产、流通、使用等各个环节规范运行的一项根本制度，也是治理医药购销领域不正之风的一项治本之策。1这项制度的核心内容是，国家按照必需、适宜、安全、廉价的原则，制定国家基本药物目录，目录内的基本药物由政府组织招标定点生产、集中采购和统一配送，以减少中间环节。政府负责基本药物的价格管理，确定不同医疗机构必须使用基本药物的比重，提高药品价格的科学性和合理性，严禁虚高定价。同时政府要加强药品质量监管，集中治理药品审批、生产、流通混乱局面及腐败现象。

2、加强药品生产经营准入制度，提高产业集中度。药品生产流通秩序混乱的主要原因之一是药品生产的供过于求，因此在治理我国药品生产流通秩序时首先要改变我国目前医药产业的结构，加强药品生产经营的准人制度，在生产领域要加强GMP认证以及生产企业的资格认证等，在流通领域要加强GSP认证以及药品经营企业资格认证等。1蒋中仆.关于医疗体制改革的建议 《前进论坛》2009年4月

此外还要加快产权制度改革，实行兼并重组，提高产业集中度，以提高我国医药企业的竞争力，使我国医药产业朝着健康有序的方向发展。

3、健全法制，加大对公共卫生领域的执法力度。药品是一种特殊商品，直接关系到广大人民群众的生命健康，国家应对药品的研发、生产、流通、使用、质量、价格等各个方面实行严格监管。目前尽管我国政府相关部门颁布、制订了各种药品监管法律法规，但由于我国法治的不健全，仍然存在漏洞，因此应不断完善法律制度建设，加强政府监管，在制度上防止药品生产流通领域不良现象的发生。并且要依法整顿医药市场，下大力气扭转医药行业的不正之风。加大执法力度，对违法乱纪者绝不手软。最后，还要按照我国社会信用体系建设的总体思路和部署，紧密结合医药行业的特殊要求，积极探索简历和完善药品市场信用体系，是药品生产流通得到有序发展。

结

语

如今我国已经公布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，并于发布之日起启动了我国医疗卫生体制的五大重点改革，即加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。这几年，也有新闻指出我国医疗体制改革道路中所出台的规定，我们看到了我国政府在这个问题上所做的努力，这两项制度的出台为我国医疗体制改革指明了前进的方向，为我国医疗体制改革开启了一个新的篇章。

即使这次改革仍有许多不尽如人意的地方，但实践告诉我们，任何一种法制的健全，总是要在与现实的博弈中不断前行的。我们应当正确认识，客观分析我国医疗卫生体制的现状，充分吸收、借鉴国外医改的先进经验，构筑完善的医疗卫生保障体系，从而十我国的公民能够全民享受医疗保障，不用再担心生病。笔者相信，在党中央、国务院的领导下，在国内专家的研究支持下，在全民的参与下，我国医疗体制改革的道路会越走越好，充分实现全民医保的目标。

参考文献

[1]《深化医疗卫生体制改革 实现三项改革总体目标》《中国医院》2001年05期 [2]《胡锦涛在中国共产党 [5]王威琼、张丽、唐爽.医改：世界顽疾的中国处方《医界》杂志社 2010年2月4日

[6]http:///medPlot/20100204/***1.shtml [7]http://finance.ifeng.com/opinion/jjsh/20090910/1220502.shtml [8]《医院分级管理办法》 中华人民共和国卫生部 1989年11月29日 [9]周志忍.《我国行政体制改革的回顾与前瞻》 《新视野》1996年04期 [10]刘世杰.贯彻预防为主 促进人民健康 《中华预防医学杂志》1999年

致 谢

时间如白驹过隙，四年的大学生活即将结束！在公共管理学院学习的这段日子无疑将成为我人生中最美好的回忆，每一点喜悦的收获、每一次痛苦的思索，都值得仔细珍藏。站在这样一个终点与起点交汇的地方，心中感慨万千：展望未来，有无限的憧憬；回顾过去，是无尽的感激。

深深地感谢我的指导老师陈坚良教授，从论文的选题、多次修改直至论文的完成，老师给予我无私的指导和帮助。同时，要感谢公共管理学院的各位老师，在我求学期间他们所给予的支持和无私帮助，使我终身难忘。

感谢四年来共同生活的同窗，是缘分让我们走到了一起，我很珍惜这来之不易的友情。感谢他们同我一起度过了这一段美丽的日子，并让我收获了很多！和你们在一起的日子，必将成为我终身美好的记忆。

最后要感谢我的家人，在我求学过程中，因为有他们无私的奉献和默默地支持，才使我得以顺利完成学业。