吉卫发〔2010〕353号 吉林省关于2010年 “医疗质量万里行”活动督导检查情况的通报

第一篇：吉卫发〔2010〕353号 吉林省关于2010年 “医疗质量万里行”活动督导检查情况的通报

各县（区）卫生局、市直医疗机构、吉林油田总医院：

现将《吉林省关于2010年 “医疗质量万里行”活动督导检查情况的通报》转发给你们，请各有关医疗机构针对存在的问题，逐条梳理，制定整改措施，将整改情况务于1月14日11：00上报市卫生局医政科邮箱sywsyzk5711@126.com。

二O一一年一月十二日

吉卫发„2010‟353号

吉林省关于2010年 “医疗质量万里行”

活动督导检查情况的通报

各市州卫生局、长白山管委会社管办：

按照卫生部《2010年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发„2010‟44号）、《卫生部办公厅关于做好2010年“医疗质量万里行”活动督导检查工作的通知》（卫办医政发„2010‟151号）要求，吉林省卫生厅组织下发了《吉林省2010年“医疗质量万里行”活动方案》（吉卫发„2010‟151号）和《关于做好2010年“医疗质量万里行”活动督导检查工作的通知》，按照卫生部2010年“医疗质量万里行”督导检查标准，组织26名医疗、护理、医院管理、药事、院感控制等专家，分成两组，于2010年11月8-26日对吉林省共计35家二、三级及民营医疗机构进行了督导检查，具体情况通报如下：

一、工作成效

（一）“医疗质量万里行活动”逐步深入，医院管理长效机制初步形成。各级卫生行政部门对“医疗质量万里行”活动高度重视，精心组织，确定了活动的实施步骤、阶段目标、组织形式、— 2 — 组织机构，各级各类医疗机构落实了医疗质量万里行活动目标责任，把“医疗质量万里行”工作纳入到医院管理工作日程，以医疗质量持续改进和确保医疗安全为核心，围绕着改善医疗服务、优化服务流程，结合 “优质护理服务示范工程”、临床路径、电子病历等重点工作，逐步建立医院管理长效机制。延边州卫生局组织开展形式多样的宣传活动。利用院务公开栏、电子屏、简报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围；四平市卫生局与各医疗机构签订《工作目标责任书》，做到责任、任务、措施三落实；辽源市中心医院建立了以院长为第一责任人、其他班子成员分工负责的包保责任制，根据医疗质量万里行活动方案，制定实施细则，确保工作落实到位；吉林延安医院制定了走出院门学经验，引入人才抓管理，夯实基础达标准，科学规范求发展的工作思路，建章建制，汇编成册，实现了人人有目标，岗岗有职责，处处有规范，项项有标准，时时有检查，奖惩有依据的管理体系。

（二）卫生行政监管力度进一步加大，医院管理各项工作逐步完善。各级卫生行政部门成立了“医疗质量万里行”工作领导小组，召开会议，部署工作，督导检查，以查促建，纠错并举，效果显著。辽源市卫生局对全市县以上18家医疗机构、民营医院 “医疗质量万里行”活动开展经常性活动，实施进行督导检查，对检查中发现的问题予以通报并提出了整改要求，通过检查指导和整改落实，医疗机构的医疗服务质量明显提高，医疗安全

— 3 — 管理工作进一步加强。四平市卫生局依法依规清理整顿医疗市场，通过突击检查，注销医疗机构许可证2家，停业整顿1家，注销诊疗科目4家，限期整改106家，处理违法违规行为23起，通过治理整顿，使医疗市场进一步净化。吉林市卫生局加强医疗机构临床用血管理，建立临床合理用血管理体系，完善临床用血评价制度和临床输血不良反应追踪评价制度，提高临床输血的安全性、有效性。对辖区内36家医疗机构输血科（血库）进行专项检查，对未达到标准的医疗机构，责令限期整改，暂停临床供血。白山市卫生局注重技术准入管理，将辖区内不符合条件开展心血管介入诊疗的医院均予以关闭，规范了诊疗行为，确保了医疗安全。通化市人民医院对医疗技术临床应用按卫生部颁发的标准进行了认真审核，由各临床科室申请，医院按标准逐一审核批准后下发到各科室，并定期核查开展情况，抽查的科室，均有比较规范的一类技术目录，执行情况良好。

（三）医疗质量持续提高，医疗安全得到进一步保障。各级卫生行政部门和医疗机构认真贯彻落实卫生管理法律、法规、部门规章和省卫生厅相关规定，狠抓医疗核心制度落实，建立、健全了医疗技术准入和管理制度，积极推进临床合理用药，注重医务人员培训，提高了医疗质量，保障了医疗安全。吉林市中心医院全面实施电子病历，建立以电子病历为核心的医院信息化系统，使医院的医疗质量实现了质的飞跃，使医疗行为整体纳入了信息化管理轨道。吉林油田总医院通过多种途径，有针对性、分层次地对医务人员进行培训，强化了医疗风险、安全责任意识，— 4 — 提高了医务人员基础理论和技术操作水平。延边大学附属医院制订了《关于加强药品比重控制的规定》、《抗菌药物分级管理实施细则》、《医院处方综合评价办法》等制度，通过处方点评，规范了临床合理用药，提高了临床药物治疗效果，降低了患者的药物费用。

（四）医疗服务逐步改观，医患关系得到进一步改善。多数医院积极探索开展临床路径管理试点工作，通过临床路径的实施，规范了诊疗行为，使诊疗行为标准化、程序化、科学化，提高了医疗质量，加强了医患沟通，融洽了医患关系。积极开展“优质护理服务示范工程”活动，夯实基础护理，落实责任制整体护理，患者满意度明显提高。长春市卫生局以护理为突破，抓服务水平，在市直10家医疗机构配备了分管护理工作的院长助理，为护理垂直管理做好了前期铺垫；吉林大学第一医院率先开展了“先诊疗、后结算”服务项目，运行良好，通过多种形式招募志愿者，建立“医务志愿者服务社会、社会志愿者服务患者”的志愿服务双向机制，组织开展丰富多彩的志愿服务活动；梅河口市医院建立了临床路径组织机构，制定了各级医护人员职责，每月对开展临床路径的病历进行统计分析，对变异病历进行认真的分析总结，医院在16个临床科室，选择92个病种全面开展临床路径。吉林省人民医院2010年公开招聘110名护士充实到临床一线，扭转了临床一线护士短缺的状况，使医院开放床位数与护士总数比达到1：0.61。长春市儿童医院制定“聘用制护士分级管理办法”，按照护士学历、年限、能力进行分级管理，并按级别

— 5 — 给予相应待遇，达到能级对应，同工同酬。吉林大学第二医院成立了护理送服中心，承担全院各科室送药、送检、陪检、取血等工作，节省了护士时间，把护士还给病人，使护士贴近临床，贴近病人，为病人提高全程、优质、满意的护理服务。

二、存在问题

（一）依法执业意识问题。部分医院依法执业意识不强，部分诊疗科目未经卫生行政部门审批许可；医疗技术未执行准入管理；护理人员配备严重不足。长岭县医院血液透析室未获卫生行政部门审批许可，透析室的环境卫生监测、实验室检验均不规范，报告结果不准确，空气采样布点不够，透析病人记录不全，透析记录单没记录透析机编号，不能提供专机透析的证据，透析区、治疗室没有洗手池、洗手皂液、手消毒液，无法保证医护人员手卫生；梅河口市医院、通化市人民医院作为二级医院，心血管介入诊疗技术未经省级卫生行政部门审批许可，违规执业。

（二）医疗核心制度问题。部分医疗机构对核心制度的执行不到位，落实不佳。表现在疑难病例和死亡病例讨论流于形式，参加讨论的科室、人员不全，讨论的目的性、针对性不强，讨论内容重复、缺少分析，重点不突出、缺少深度；三级医师查房制度落实不好，上级医师不能起到对下级医师的指导作用；交接班本内容记录不详细，过于简单；急诊科布局不合理，人员流动性大；输血科（血库）布局、流程不合理，设备不足，输血申请单填写不规范，输血目的不明确，甚至发现几份病历在输血前未做输血前检查；部分医院检验科室内质控、室间质评未开展，检验— 6 — 结果准确性无法评估，医疗质量无法保证；部分二级医院和民营医院对医院感染控制工作重视不够，专职人员管理水平较低，医院的建筑布局和工作流程不合理，设施设备缺乏。池北区医院内镜室将胃镜及肠镜同时放置在洗衣粉水中浸泡，严重违反了医院感染控制规定。

（三）医疗质量水平问题。部分医院急诊科医生对徒手心肺复苏术的操作、呼吸机、除颤起搏器的使用不够准确，ICU个别护士对专科护理技术操作不够熟练；病历书写还不够规范，个别病历完成不及时，病程记录过于简单，对异常的辅助检查结果和病情变化缺少分析，上级医师查房缺乏深度，个别病历没有手术和疑难病例讨论记录，有的虽有，但流于形式；部分医院临床药师数量不足，专业水平较低，药事管理委员会不能真正发挥作用，医院麻醉药品及精神药品管理不规范，处方点评工作实效差，I类切口手术预防用药药物选择不合理、给药时机不正确、用药时间过长。长岭县医院的一份病历在围手术期预防用药采取头孢哌酮舒巴坦钠、甲硝唑注射液、庆大霉素注射液药三联用药。

（四）医疗服务意识问题。个别市州卫生行政部门和医疗机构在推进“预约挂号”、“先诊疗、后结算”、“志愿服务在医院”和“优质护理服务示范工程”活动中工作开展不平衡，卫生行政部门在发挥组织领导、落实任务，工作力度、方法和效果上存在较大差别。个别市州级卫生行政部门对“优质护理服务示范工程”工作认识不足，重视不够，工作积极性和主动性不高，工作力度不大，工作进展缓慢。医院之间也存在着认识层面和实践层面的— 7 — 差距，有的医院停滞不前，还有的医院坐等观望。部分医院对患者的生活护理落实还不到位，责任制整体护理未能做到实处，不能真正做到“包床到护”，责任护士对分管患者的病情观察不仔细，病情变化掌握不及时。

（五）安全生产责任问题。部分医院房屋老化，没有按照消防预警系统，一些医院没有安装监控系统，有的医院仅有1名电工值班，个别医院消防演练落实不够，没有设立安全保卫专门机构，保卫工作由总务科兼管，存在一定的安全隐患。

三、下一步工作要求

（一）加快整改，督促落实。各级各类医疗机构要全面深入开展自查自纠活动，查找薄弱环节和突出问题，及时整改，着力解决医疗安全工作中存在的问题和困难。卫生行政部门要认真落实监管主体责任，有针对性地开展医疗安全隐患排查整治工作，真正把医疗安全工作落到实处。本次督导检查的结果，吉林省卫生厅以书面形式将主要问题和建议通报给各市州卫生局及相关医疗机构，要求各医疗机构制定出整改措施，于2011年1月15日前将书面材料上报卫生厅医政处。

（二）提高认识，广泛宣传。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要将“医疗质量万里行”活动列入重要议事日程，从贯彻落实科学发展观，构建和谐社会的高度重视此项活动，增强责任感和使命感。要加强组织领导，明确职责，真抓实干，有力推动。要动员社会各界广泛参与，积极投入到该项活动中，逐步提高医疗质量和安全意识，形成全民关注，维护医疗质量、医疗安— 8 — 全的良好氛围，确保“医疗质量万里行”活动能进一步深入开展。

（三）结合实际，务求实效。要按照“突出重点、兼顾一般”的工作原则，进一步加强医疗质量和安全管理，认真贯彻落实医疗技术、合理用药、血液安全、医院感染、临床微生物实验室安全和医院后勤安全生产管理等有关法律、法规，严格执行诊疗、护理技术规范和常规，提高医务人员工作责任意识，加强对医疗设备设施、药品的安全管理，同时加强医院内部安全管理，做好内部治安保卫和消防安全工作，做到医疗护理服务质量和后勤安全建设齐抓共管，保证临床医疗服务和后勤保障能力的共同提高，确保患者安全。

（四）大胆实践，勇于创新。加强医院管理，既要靠扎实开展活动，又要靠不断创新机制，既要靠及时总结经验，又要靠不断持续推进，只有这样才能真正搞好医院管理的“根本建设”，才能牢牢抓住“医疗质量和医疗安全”这条主线。要按照医疗卫生法律法规以及“医疗质量万里行”活动的要求，结合实际，转变思想，大胆实践，勇于创新，充分发挥积极性、主动性和创造性，不断研究新问题，总结新经验，开创新局面，有力推进活动持续深入开展。

（五）常抓不懈，持续发展。通过开展“医疗质量万里行”活动，逐步探索建立医院管理长效机制，坚持近期与长远、治标与治本、预防与查处相结合，切实加强医疗质量和医疗安全法制、体制和机制建设，改善医疗服务行为，提高人员能力水平，保障医疗质量和安全，不断推动医疗机构全面、协调、可持续、健康

— 9 — 发展。

附件：

1、2010年“医疗质量万里行”活动检查单位名单

— 10 — 2、2010年“医疗质量万里行”活动情况及问题反馈表（以电子版形式发至各卫生局医政科、处邮箱内）

二〇一〇年十二月二十日

主题词：质量万里行

检查

通知

吉林省卫生厅办公室

2010年12月20日印发 校对：李冬梅 份数：50份

第二篇：瓜卫发[2011]161号(医疗质量万里行活动方案)

瓜州县卫生局文件

瓜卫发[2011]161号

关于印发《瓜州县2011年“医疗质量万里行”

活动方案》的通知

各医疗卫生机构：

根据《酒泉市卫生局2011年“医疗质量万里行”活动方案》（酒卫发[2011]173号）文件要求，结合我县实际，制定了《瓜州县2011年“医疗质量万里行”活动方案》，现印发你们，请认真遵照执行，并将有关事宜通知如下：。

一、方案制定

各医疗机构对照《瓜州县2011年“医疗质量万里行”活动方案》，制定本机构2011年“医疗质量万里行”活动方案，细化工作内容和目标，明确责任，将任务分解到科室，落实到人，并将活动方案于6月26日前报卫生局医政股。

二、贯彻落实

2011年7月各医疗机构按照统一部署，结合“三好一满意”活动，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。继续加强管 理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

三、活动总结

2011年7月25日前各医疗机构将活动总结报卫生局医政股。

四、活动要求

在组织开展此项活动时，要注重制度建设和宣传教育，突出问题整改和经验推广，保证活动取得实效。

二〇一一年六月二十四日

主题词：医疗质量万里行△ 方案 通知 报：市卫生局 瓜州县卫生局 2011年6月24日印发 瓜州县2011年“医疗质量万里行”活动方案

2010年开展的“医疗质量万里行”活动，对进一步促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据酒泉市卫生工作会议及开展“医疗质量万里行”活动有关要求，制定本方案。

一、指导思想

按照2011年酒泉市卫生工作会议精神及《2011年卫生工作要点》，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

全县各级各类医疗机构，重点是公立医院。活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．各医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2．加大公众就医知识宣传教育力度。各医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

（2）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

1.各医疗机构要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人 员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），各医疗机构要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。

1．各医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门的质控检查，并根据反馈信息组织整改，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

2．各医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作。

（四）各医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

3.贯彻落实《病历书写基本规范》，定期开展医疗机构病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4.贯彻落实《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。

5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

7.根据《卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》按规定上报白内障手术信息。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配臵护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：

1.医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相 关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2.医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

3.医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

4.落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4.贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及臵管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.医疗机构应当遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。

2.医疗机构应当设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.医疗机构临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。

4.二级以上医疗机构应当设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施；输血科应当建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。

5.医疗机构应当建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全 生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配臵和安全使用。

3.确保消防设施、设备配臵齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处臵和逃生演练。

5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十三）继续开展采供血机构血液安全专项督导检查活动。

（十四）开展《病历书写基本规范》培训和示范病历解析巡讲活动。

（十五）开展全国医疗机构抗菌药物专项整治活动。（十六）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。

1.按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；

2.做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；

3.各医疗机构要建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组 织落实；

4.各医疗机构要做好放射诊疗设备定期检测工作； 5.各医疗机构要做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

6.各医疗机构应当配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

（一）动员部署（2011年6月）

各医疗机构结合工作实际，制订本机构2011年“医疗质量万里行”活动方案。

（二）组织实施（2011年7月-10月）。

1.贯彻落实。各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

2.医疗机构自查。各医疗机构要在2011年7月底完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3.上级指导检查。2011年8月至10月上旬，迎接市卫生局、省卫生厅检查。省卫生厅已经确定酒泉市所有的二级以上综合医院为必查单位。

五、组织领导

为加强此项工作的领导，成立瓜州县卫生系统“医疗质量万里行”活动领导小组，领导小组下设办公室。

领导小组成员：

组 长：李天明 瓜州县卫生局局长

副组长：张 梅 瓜州县卫生局书记兼卫生监督所所长 许志虎 瓜州县卫生局副局长 办公室主任：许志虎（兼）

组 员：张晓勇 瓜州县人民医院院长

王树义 瓜州县疾控中心主任

陈卫国 瓜州县妇幼保健站站长

王国斌 瓜州县三道沟中心卫生院院长

李 刚 瓜州县南岔中心卫生院院长 闫凯银 瓜州县西湖中心卫生院院长 马红宝 瓜州县锁阳城中心卫生院院长 许 伟 瓜州县双塔中心卫生院院长 吴晓军 瓜州县柳园卫生院院长 张 虎 瓜州县瓜州卫生院院长 赵东兴 瓜州县广至藏族乡卫生院院长 龚玉龙 瓜州县布隆吉卫生院院长 潘永新 瓜州县河东卫生院院长

王 涛 瓜州县腰站子东乡族乡卫生院院长 蒋成龙 瓜州县梁湖乡卫生院院长 刘海东 瓜州县沙河回族乡卫生院院长 陈炜杰 瓜州县七墩回族东乡族乡卫生院院长

张海英 瓜州县卫生局医政股科员

李 霞 瓜州县卫生局工作人员

六、工作要求

（一）高度重视，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革 工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，需要各级各类医疗机构高度重视，切实加强组织领导，靠实责任，分解任务，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好宣传、发动工作，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）动员社会参与，营造良好氛围。各单位要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好社会氛围。

（三）建立长效机制，逐步转向常态。各医疗机构要按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

第三篇：卫医政发2010医疗质量万里行

卫医政发„2010‟44号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，有关大学医院管理部门，部管医院：

2009年我们在全国范围内开展了“医疗质量万里行”活动，并取得积极成效。为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，按照《2010年卫生工作要点》的部署和要求，经研究，我部决定2010年继续在全国范围内开展“医疗质量万里行”活动。现将《2010年“医疗质量万里行”活动方案》印发给你们，请认真组织实施。

二〇一〇年五月十二日

2010年“医疗质量万里行”活动方案

2009年在全国开展的“医疗质量万里行”活动，对促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结2009年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据《2010年卫生工作要点》，制定本方案。

一、指导思想 深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。

二、活动范围及主题

全国各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，促进医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．卫生行政部门和医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；继续加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2．加大公众就医知识宣传教育力度。卫生行政部门和医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。卫生部网站宣传各地“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验；协调主要媒体开展采访报道。省级卫生行政部门组织、协调地方媒体，做好本辖区“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作。

（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。（3）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。

（二）进一步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。

1.贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，卫生行政部门和医疗机构要积极探索适合我国国情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2.贯彻落实我部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），医疗机构要将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新、有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。1．卫生行政部门制定本行政区域质控中心设臵规划，规范医疗质量控制中心的建设和管理，积极促进质控中心的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。

2．医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

3.医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、心血管介入诊疗和血液净化病例信息登记工作。

（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，保障医疗质量和医疗安全。

2.贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

3.贯彻落实《电子病历基本规范》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。

4.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

5.按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。

6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

（五）进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

3.扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，做好16项重点工作。特别是建立护士绩效考核制度，临床护士护理患者实行责任制，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，根据临床护理工作量合理调配护士人力，鼓励采用表格化护理文书，医院要加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（六）贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。

认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：

1．省级卫生行政部门做好本辖区内医疗机构的医疗技术准入和审核的组织实施工作，制定下发本辖区第二类医疗技术目录，指导医疗机构开展第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作。重点加强细胞治疗技术管理，会同省级食品药品监督管理部门对本辖区细胞治疗产品或技术相关情况进行全面梳理，摸清底数，立即停止未经批准的细胞治疗产品或技术的临床研究和临床应用。2.省级卫生行政部门按照规定对辖区内开展心血管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的医疗机构实施准入管理，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。

3.医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

4.医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

5.医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。4.贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。

5.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》和《县级血库人员应知应会一百问答》，以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.医疗机构应遵守《中华人民共和国献血法》相关规定，严禁非法采集血液。2.二级以上医院应建立临床输血管理委员会，明确职责，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作。

3.医疗机构医务人员根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和指南，科学合理使用血液。

4.医疗机构临床科室应根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际工作情况，制定周、月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估。

5.医疗机构应为输血科（血库）配备合理的技术人员、设备设施，输血科（血库）应建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放。

6.医疗机构应建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：

1．建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配臵要求，认真组织落实。2．加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装臵的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。

3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。

5．加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

（十三）继续开展全国采供血机构血液安全专项督导检查活动，活动方案由我部医政司另行下发。

（十四）继续开展全国三级综合医院病历质量评比活动，活动方案由我部医政司另行下发。

（十五）开展全国三级综合医院优质服务先进单位评比活动，活动方案由我部医政司另行下发。

（十六）开展全国医疗机构放射诊疗工作督导检查，活动方案由我部监督局另行下发。

四、活动步骤

（一）动员部署（2010年5月）。

完成2010年“医疗质量万里行”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作： 1.省级卫生行政部门根据本方案，结合2009年“医疗质量万里行”活动开展情况，制定本辖区具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2010年“医疗质量万里行”活动进行部署。

2.各医疗机构结合工作实际，制定本机构2010年“医疗质量万里行”活动方案。

（二）组织实施（2010年6月—2011年3月）。1.贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2010年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

2.检查督导。自2010年6月中旬至2011年3月中旬，各省级卫生行政部门在卫生部统一组织下，对辖区内医疗机构开展2010年“医疗质量万里行”活动情况进行指导、检查和督导，及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。

检查方法：各省级卫生行政部门按照卫生部的统一要求和统一检查标准，组织对本辖区30家医疗机构进行检查。其中应包括三级综合医院5家，三级专科医院5家，二级医院15家，民营医院5家。卫生部派出督导员对部分省级卫生行政部门2010年“医疗质量万里行”活动检查工作进行督导。

（三）总结交流（2011年4月）。

2011年4月底前，各省级卫生行政部门及时将本辖区内2010年“医疗质量万里行”活动总结上报卫生部。卫生部对各地活动开展情况进行总结，形成2010活动总结报告。组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署2011“医疗质量万里行”活动，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

五、工作要求

（一）切实加强领导，杜绝松懈情绪。

医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的重要手段，应常抓不懈。

省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，不断总结工作经验，明确医疗机构负责人为医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导。要继续加大宣传、指导、培训和检查力度，采取有效措施，确保活动取得实效。

（二）强化质量管理，消除安全隐患。

省级卫生行政部门要按照相关法律、法规、规章及活动部署，既要加大检查、指导和培训力度，加强对医疗机构的监督管理，又要探索建立医院管理长效机制。医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，进一步加强对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患的整改力度，要有重点、有措施、见实效，切实保障医疗安全。

（三）明确活动目标，动员社会参与。

省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。

（四）建立长效机制，逐步转向常态。加强医院管理，提高医疗服务水平是一项长期工作任务。各地要结合2年来的活动经验和体会，逐步研究形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制。

卫生部组建国家级医疗质量管理与控制中心，各省按照《医疗质量控制中心管理办法》建立健全省、市级医疗质量管理与控制中心，按照我部统一安排，定期开展医疗质量控制工作。卫生部对各地质控工作进行指导和监督，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

第四篇：医疗质量万里行检查汇报及整改措施

“医疗质量万里行——放射诊疗防护”的检

查汇报及整改措施

市卫生局卫生监督所：

自收到《鹤岗市2010年“医疗质量万里行”——放射诊疗防护专项监督检查工作方案》后，我院领导高度重视放射诊疗防护工作。召开了专题会议，部署我院放射诊疗防护专项监督工作。成立了由业务院长管永政为组长的放射防护自查工作领导小组。严格对照方案内容进行了认真细致的自查工作。

卫生监督所负责同志于4月11日来我院检查了放射防护工作的落实情况，按照《鹤岗市2010年“医疗质量万里行”——放射诊疗防护专项监督检查工作方案》，逐项进行了认真细致的检查督导。

一、基本情况：

1、建立健全放射管理的各项规章制度

2、建立了放射事故预防及应急处理预案。

3、我院具有专（兼）职的管理人员负责放射诊疗工作的质量及安全防护工作。

4、放射工作人员均按规定进行职业健康检查和个人剂量监测。

5、健全放射工作人员健康档案。

6、我院积极派送放射工作人员参加省市级放射防护知识培训。

7、放射科机房出口及候诊区设有明显的电离辐射警告标志和有效的工作指示灯及患者（受检者）须知。

8、定期对放射诊疗设备进行稳定检测，校正和维护保养，并建立机器使用维修记录。

9、具有资质认证的机器及周围环境检测记录。

二、存在问题：

1、放射工作人员（徐少梅）无放射工作人员证。

2、机房缺少一套防护服。

3、缺少成立放射防护管理委员会的批示文件及定时召开的会议记录。

4、操作间工作人员防护服存放无明确标志。

5、机器维修保养记录不够详细。

三、整改措施：

根据检查中存在的问题，迅速报告院放射防护管理委员会，做出如下整改。

1、立即上报卫生监督所，新上岗人员徐少梅去卫生监督所培训学习取得放射工作人员证。

2、放射防护管理委员会组长拟定并下发《关于放射管理委员会成立及工作职责》的文件，同时完善会议记录。

3、迅速购买防护服一套。

4、迅速订做“工作人员防护服”标记牌一块。

5、健全机器故障维修记录。

鹤矿集团公司妇婴医院

2011.04.14

第五篇：医疗质量万里行活动工作总结范文

2010年医院开展医疗质量万里行活动，医技科遵照医院部署，开展落实对照检查,各种制度是否落实到位，通过学习，,改善提高医疗质量服务，优化管理规范。为人民群众提供安全，有效，方便，价廉的医疗服务，认真讨论，层层落实到岗位。现将工作情况总结如下：

1；明确医疗发展思路，以医疗质量万里行为动力;立足本职工作，积极完成医院各项工作任务；医院的宗旨是以病人为中心服务，优化医疗服务，提高医疗质量安全性，是医院发展的兴旺主要工作，确保医疗安全，是医院管理工作的主体，把日常的医疗行为，以医疗质量万里行年活动内容为标准，以医院规章制度为纲，加强医疗质量管理，强调医务人员劳动纪律的团队合作精神，逐步降低医疗检查成本，实现优质服务，降低消耗，逐步向现代化医院管理目标发展；不断加强学习，开拓创新，把医疗服务质量关，提高法律意识，规范各种工作操作程序，做好本职工作。

坚持“以人为本”的科学发展观，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，以提高医疗服务质量为主题，坚持以社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全“质量、安全、方便、价廉方针，在本职岗位上，服务病人。使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。今年来，医技科在医务人员共同努力下，检查人数，创造了历史以来最高点，工作量数明显增加，同志们，从未叫苦叫累，刻苦耐劳完成医院各项工作任务．

2;加强质量管理

各检查科室，在工作中，加深对专业知识学习，提高专业理论知识，把好质量关，ct坚持集体阅片后出报告，急诊及重病号病人检查及时出片及报告，从不怠慢。对疑难病例，集中讨论分析，病例跟综随访，不断总结经验，进一步提高常见病多发病检查诊断的准确率，同时，开展脑血管血管成像检查及腹部血管成像检查以及三维重建等新项目，优化检查方法，开创新技术。彩超，b超建立基本完善各种检查范围流程，规范操作程序，检查认真细致，无出现差错现象。胃镜室做好检查规范操作，规范消毒、灭菌、等工作措施，加强院内感染知识学习，经常注意消毒液配制浓度，有效时间等检查，防止操作过程中出现的院内感染以及意外事故发生。

3；医疗技术人员管理

建立医疗技术准入和管理制度，医技人员必须具备技术操作专业上岗证，医师资格证方可上岗，4；安全生产管理制度；

提高在岗人员安全意识，加强监督，建立完善上下班带电系统检查登记管理制度，消除安全隐患，确保正常工作。

5；劳动纪律。

通过学习‘疗质量万里行”活动，提高劳动纪律思想意识，强化劳动纪律思想观念，把劳动纪律考评制度结合起来，作为年终评优的依据。

疗质量万里行”活动开展以来，安全无隐患，服务无门槛，医患无距离，把责任意识最大程度的加强，在百姓心目中树立了良好的形象。为更好的开展医疗服务工作奠定了基础，今后的工作中，我们会总结经验，认真学习，扎实完善各项管理制度，采取有效措施，建立科室管理的长效机制，规范医疗服务行为，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全。为广大人民群众安全就医，发挥更大力量。