4.5.2.3 楚雄市人民医院抗菌药物处方、医嘱专项点评制度

第一篇：4.5.2.3 楚雄市人民医院抗菌药物处方、医嘱专项点评制度

4.5.2.3 楚雄市人民医院抗菌药物处方、医嘱专项点评制度

生效日期：20 年 月 修订日期：2013年5月

为有效推进抗菌药物专项治理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）和卫生部《关于进一步做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2013〕37号）的精神，结合我院实际，特制定本制度。

一、医院加强抗菌药物处方质量和抗菌药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。

二、医院抗菌药物管理工作组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱专项点评提供专业技术支持。由医院医务科监督，医院药剂科成立处方点评工作小组，负责落实抗菌药物处方、医嘱专项点评的具体工作。

三、每个月随机抽取一天量抗菌药物处方及每科室两份抗菌药物病历；重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术病例和介入手术治疗病例；并做好相应记录。

四、医院根据点评结果进行排名、公示和诫勉谈话。对合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院公示表扬；对不合理使用抗菌药物的前10名医师进行勉励谈话，并在院内信息栏进行公示，其上级医生和科主任负连带责任，处方医生、其上级医师和科主任分别给予处罚。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

五、遵照上级部门的规定，医院将加大抗菌药物处方查处力度，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限期整改，依照抗菌药物分级管理规定，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，将视情依法、依规予以取消其处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理。对药师连续3次以上未按规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜，超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格至少半年。

六、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并反馈至临床科室和当事人。

七、处方点评小组在抗菌药物处方、医嘱专项点评工作过程中发现不合理处方、医嘱，应当及时通知医务科。

八、处方点评小组将每月专项点评结果上报医院抗菌药物管理工作组，由其审核后向医务科和分管院长汇报。医院药剂科会同医务科对抗菌药物管理工作组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出改进建议，并向医院药物与治疗学委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

九、医院药物与治疗学委员会根据医务科、药剂科会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

十、本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物。

第二篇：抗菌药物处方医嘱专项点评制度

抗菌药物处方、医嘱专项点评制度

为有效推进抗菌药物专项治理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）和《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）的精神，结合我院实际，特制定抗菌药物处方、医嘱专项点评制度。

抗菌药物处方、医嘱点评是根据相关法规、技术规范，对处方、医嘱书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方、医嘱点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。

一、组织管理

我院抗菌药物处方、医嘱点评工作是在医院抗菌药物临床应用管理领导小组的领导下，由医院抗菌药物临床应用管理工作小组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。具体工作由医务科与药剂科处方点评工作小组负责执行。

二、抗菌药物处方、医嘱点评的实施

1、每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱（医师处方、医嘱数量不足者按实际数量点评），重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术诊疗病例。

2、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并反馈至临床科室和当事人

3、处方点评小组在抗菌药物处方、医嘱专项点评工作过程中发现不合理处方、医嘱，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。

4、医院药学部会同医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出改进建议，并向医院药物与治疗学委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

5、医院药物与治疗学委员会根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

三、抗菌药物处方、医嘱点评的结果

（一）抗菌药物不合理处方、医嘱包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

1、不规范处方的判定：有下列情况之一的

⑴处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；⑵医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；⑶药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；⑷新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；⑸西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；⑹未使用药品规范名称开具处方的；⑺药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；⑻用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；⑼处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；⑽开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；⑾单张门急诊处方超过五种药品的；⑿无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；⒀医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。

2、不适宜处方的判定：有下列情况之一的

⑴适应证不适宜的；⑵遴选的药品不适宜的；⑶药品剂型或给药途径不适宜的；⑷无正当理由不首选国家基本药物的；⑸用法、用量不适宜的；⑹联合用药不适宜的；⑺重复给药的；⑻有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑼其它用药不适宜情况的。

3、超常处方判定：有下列情况之一的 ⑴无适应证用药；⑵无正当理由开具高价药的；⑶无正当理由超说明书用药的；⑷无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

（二）抗菌药物使用不合理判定，有下列情况之一的：

1、指针不严；

2、未按分级或分线使用；

3、预防用药不合理；

4、药物剂量、疗程给药途径不合理；

5、联合用药不合理；

6、调整用药不及时、无记录或记录不全；

7、不良反应上报不及时或处理不当；

8、不参照药敏用药或能送检而不送；

9、无理由单张处方超过限量。

（三）I类切口手术病历点评内容：

有否预防用抗菌药物指征；手术预防使用抗菌药物时间是否控制在术前30分钟至2小时；预防使用抗菌药物时间（不超过24小时，个别48小时）；预防用抗菌药物选择是否符合规定；联合用药的合理性；抗菌药物用法用量；更换药物的合理性。

四、监督管理

医院应当加强处方质量和抗菌药物药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定。

1、定期对全院医务人员进行抗菌药物合理用药知识培训与教育。

2、每月对全院各临床科室抗菌药物应用质量进行检查；评价、分析其存在问题并制定整改措施。

2、根据点评结果，对合理使用抗菌药物的前10名医师予以公示，对不合理使用抗菌药物的前10名医师在全院范围内进行通报，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

4、药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

5、医师处方权和药师药品调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。附件

1、本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物。

2、卫生部规定：抗菌药物使用率和使用强度控制合理范围 1）、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60% 2）、门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过20%，使用强度力争控制在40DDD以下。

3）、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

4）、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颅骨肿物切除手术患者原则上不预防使用抗菌药物。

5）、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 6）、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。

7）、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。

第三篇：抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准(8)

仪征市人民医院抗菌药物管理系列文件之八

抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准

根据卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》抗菌药物临床合理应用专项整治活动方案要求，为贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》，落实2012年扬州市医疗机构抗菌药物临床合理应用目标任务，加强我院抗菌药物的规范使用，特制订抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准。

一、成立抗菌药物处方点评工作组，工作组成员由医务科、感控科、药学部门、感染性疾病科、临床微生物学室等部门负责人或具有高级专业技术职称的人员组成。药剂科负责具体实施抗菌药物处方、医嘱专项点评及咨询工作。

二、点评范围：全院门诊处方、运行病历、终末病历。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，实际处方、医嘱低于50份的，应全部点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口病历。

三、点评内容：抗菌药物的分级管理、抗菌药物的治疗性应用、围手术期预防用抗菌药物、不适宜处方和超常处方等。详情见《抗菌药物合理应用评价标准表》附表

1、附表2。

四、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

1、适应症不适宜；

2、遴选的药品不适宜；

仪征市人民医院抗菌药物管理系列文件之八

3、药品剂型或给药途径不适宜；

4、无正当理由不首选国家基本药物及医保、农合报销品种；

5、用法用量不适宜：

6、联合用药不适宜；

7、重复用药；

8、有配伍禁忌或者不良相互作用；

9、其他用药不适宜情况等。

五、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

1、无适应症用药；

2、用药与诊断不相符合；

3、无正当理由开具高价药；

4、无正当理由超说明书用药；

5、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。

六、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会。医院药事管理委员会根据具体情况采取教育培训、批评等措施，并给予其考核周期；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为定期考核不合格，须离岗参加培训；对患者造成严重损害的，上报主管部门，按照有关法律、法规、规章给予相应处罚。

仪征市人民医院抗菌药物管理系列文件之八

七、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制其处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

八、医院每月根据点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报公示和诫勉谈话；点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

九、对拒不执行不合格处方修改，并侮辱、损毁处方调配药师人格的医师，取消其抗菌药物处方权。

十、药师应按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，若发现处方不适宜、超常处方，不得发药。

十一、药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

院抗菌药物管理工作组

2012年05月12日

第四篇：抗菌药物处方点评制度

抗菌药物处方点评制度

根据卫生部、省卫生厅关于做好《全国抗菌药物临床应用专项治理活动》的通知及实施方案，为了加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理用药，结合我院实际，制定抗菌药物处方点评制度。

1、由医院合理用药监督小组监督，处方点评小组负责组织相关人员对我院临床科室医师的抗菌药物处方，医嘱实施专项点评。

2、处方点评小组每个月组织对临床科室具有抗菌药物处方权医师的处方，医嘱进行点评，重点为化疗科，外科、妇瘤科及Ⅰ类切口手术的病例，点评结果上报医院。

3、医院将根据有关规定，将处方点评结果给予奖罚和公示，对合理使用抗菌药物的前3名医师，提出表扬并在全院公示和奖励，对不合理使用抗菌药物前3名的医师在全院进行通报，并按有关规定给予处罚。

4、遵照上级部门的规定，医院今年将加大抗菌药物处方查处力度，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师予以警告，限期整改，依照抗菌药物分级管理规定，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物的处方权，限制处方权后，仍2次以上超常处方且无正当理由的，将视情依法、依规予以取消其处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理。

附件1 卫生部规定：抗菌药物使用率和使用强度控制合理范围

1、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%

2、门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过20%，使用强度力争控制 在40DDD以下。静滴处方比例不超过20%。

3、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

4、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

第五篇：抗菌药物处方、医嘱专项总结会议纪要（范文）

2011年10月质量与安全管理小组活动记录

抗菌药物处方、医嘱专项总结

会议时间：2011.11.03 会议地点： 普外科医生办公室 主持人：张建良主任

参加人员：普外科全体医护人员及药剂科相关人员 会议内容记录：

为落实《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《山东大学第二医院抗菌药物处方专项点评制度》，促进我科抗菌药物临床合理应用，特召开此次会议，以总结近期我科在抗菌药物应用方面所暴露出来的问题及讨论下一步的解决方案和整改措施。

1.药剂科于医师通报全院近期抗生使用情况及问题: 我院组织相关人员抽取了2011-09月份的非手术病历10份，手术病历26份，共计三十六份病历，按照卫生部38号文、抗菌药物监测网的评价标准进行点评，其中手术组存在以下问题：

1）药品用量不合理，部分药物使用超常规剂量；

2）术前用药时机不合理：有部分病例预防使用抗菌药物的时间未在切皮前0.5h-2h内使用；

3）术后用药疗程不合理：部分病例使用抗菌药超过24h，术后用药时间过长； 4）药品用法不适宜：有部分药品未按照药物使用说明中的半衰期参考用药； 5）抗菌药物选择不合理：部分病例无联合用药指征，却联合用药；

2.普外科刘佳宁主治医师发言：我科室在此次检查中共有三份病例被抽检中存在问题：均是未严格按照抗菌药物临床应用指导原则适用抗菌药物，用药时机和计量把握不够严格，希望大家以后引以为戒，严格掌握抗生素使用指征尤其是一类切口抗生素使用指征；

3.张建良主任总结发言及整改措施：各位同仁，对于此次抗菌药物处方、医嘱专项检查行动中暴露的问题，大家要认真总结，严格掌握适应症和正确的使用方法，根据《抗菌药物临床应用指导原则》中清洁手术，手术野无污染，痛肠不要预防用抗菌药物毛巾在下列情况时可考虑预防用药：1）手术范围大、时间长、污染机会增加；2）手术设计重要脏器，一旦感染将造成严重后果者，3）有异物置入术后者；4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。大家要按照《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《山东大学第二医院抗菌药物处方专项点评制度》、《抗菌药物临床应用指导原则》要求及应用指征使用抗菌药物，希望大家以迎评工作为契机，以评促建，以评促管，使我科在药物应用方面上一个新的台阶。

科主任签字：