2012年1月门诊处方抗菌药物专项检查情况分析报告

第一篇：2012年1月门诊处方抗菌药物专项检查情况分析报告

关于二O一二年一月门诊处方抗菌药物专项检查结果的通报

我院质量控制小组于2012年2月8日，组织人员对1月份全部临床医生(含妇产科)门急诊处方进行抽查，每人查50张，不足以实际抽查张数为准，共1300张。现将结果通报如下。

一、总体情况

此次抽查1300张处方，按《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《关于印发斗门区卫生系统抗菌药物临床应用专项整治工作方案的通知》、关于《珠海市卫生系统抗菌药物临床应用专项整治工作方案》的补充通知等文件精神，重点检查抗菌药物处方合理用药情况。其中合理处方1268张，合格率97.5%，比上月97.4%基本持平；不合理用药处方32张，不合理百分率2.5%；大多数医生都很认真地按有关规定执行，部分医生存在用药指征方面掌握不严谨、用法用量不适宜等问题。

二、具体存在问题

1.适应证不适宜的有6张占不合理处方18.8%；如发热查因诊断未明时使用头孢呋辛针3.0g量大，肠炎患者使用头孢唑啉钠针，胃肠炎患者使用头孢氨苄胶囊。

2.用法、用量不适宜的有13张占不合理处方40.6%；主要为轻症的患者使用抗生素时应用最大量如头孢呋辛针3.0g或3.75g静滴，克林霉素针1.2g静滴，使用头孢呋辛酯胶囊时0.375Bid或0.25tid等，老人应用抗菌药物时应减量而未减量，一般感冒多为病毒感染，而医生使用抗菌素已成常规治疗。

3.联合用药不适宜的有11张占不合理处方34.4%；主要为牙科用药，使用抗菌、抗厌氧菌时如克林霉素针与甲硝唑针合用，因二者都有抗厌氧菌作用，宜选一即可。

4.无适应症用药的有2张占不合理处方6.3%；如诊断为第一腰椎骨折患者使用头孢呋辛胶囊。

三、整改意见

临床医生应重视抗生素使用，加强合理用药，各位医生应针对自己具体问题及时改进，并对不合理使用抗生素的医生进行通报。

xxxxxxxxxxx质量控制小组

2012年2月13日

附：处方抗菌药物分析登记表

第二篇：二0一0年门诊处方及抗菌药物情况分析报告

【摘要】目的：评价我院门诊处方中抗生素应用现就不合理用药进行分析为临床合理用药提供可靠依据。方法：随机抽取医院2010年1月-12月的门诊药房处方，每月随机抽取100张处方，共计抽查1200张处方。对门诊合理用药进行处方评价，并对不合理用药情况进行统计分析。结果：我院门诊患者的处方评价总体基本合理，门诊处方的书写不合格抗菌药物在使用中存在用法用量不合理等现象。结论：我院门诊抗菌药物处方总体评价基本合理，但存在着不合理用药现象，医院仍需加大对抗菌药物使用的监管力度。通过处方点评等干预措施，使临床用药逐步于合理规范。

【关键词】处方；抗菌药物；合理用药

为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》和国家有关法律法规，卫生行政部门各医疗机构加大了对医院处方的书写及合理使用抗菌药物的检查力度。因此，我院为进一步加强门诊药房处方的书写及合理使用抗菌药物临床应用的管理，更加明确了医师药师的职责和责任。笔者对医院2010年的门诊药房处方药品的合理用药；处方管理；抗菌药物使用情况；费用控制；实施随机抽查进行处方点评和处方评价。医务科每月对抽查结果进行通报，对处方书写合格；正确使用抗菌药物的医师进行表扬奖励；对处方书写不合格；抗菌药物使用不合理的医师进行相应处罚。通过对处方的检查和监督，进一步规范了医院门诊药房处方的管理，提高了医师药师对处方的书写和正确使用抗菌药物的责任心。通过抽查2010年1月-12月门诊药房处方，对一些常见问题进行分析和总结。

1临床资料

随机抽取医院2010年1月-12月的门诊药房处方，每月随机抽取100张处方，共计抽查1200张处方。按照处方的书写规范和抗菌药物不合理用药中存在的常见问题进行分析研究归纳。

2结果

2.12010年医院门诊药房处方情况，见表一

2010年医院门诊药房处方情况表一

从表一可以看出，1200张处方。合格处方比例占78.83 %，不合格处方比例占 21.17 %。使用抗菌药物处方占的比例为23.58 %；不合理使用抗菌药物处方占的比例为 42.4 %。儿科处方合格率最低，这可能与儿科问诊和检查较困难有关，所以住院医师在使用上更为小心。

2.2不合格处方书写存在的常见问题；见表二

不合格处方书写存在的常见问题表二

从表2可以看出，医院门诊药房处方存在的主要问题为诊断；年龄书写；药品通用名；剂型；剂量；规格；数量的书写；用法和用量的书写；超天数用药及药物过敏试验的书写等不规范。针对医院门诊处方存在的问题，提出了整改方案和解决办法，使目前医院门诊药房的处方合格率明显提高。

3讨论

通过对我院处方抽查分析，可以看出目前处方存在不少问题，有待于进一步改进和完善。药品通用名；剂型；剂量；规格；用法和用量的书写不规范占的比例较大，这些问题主要与医院门诊医师诊治工作繁重和药师没有认真审查处方有关。

抗菌药物临床应用方面，存在的问题；如：

1、抗菌药物给药次数不够：头孢呋辛钠粉针剂1.5g，一日给药一次，静点；青霉素钠粉针剂640万u，一日给药一次静点；克林霉素磷酸钠粉针剂0.9g，一日给药一次静点等。根据药物代谢动力学和药效学相结合的原则给药：青霉素类头孢菌素类和其他β内酰胺类，红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。

2、抗菌药物的配伍禁忌：大大环内酯类抗生素与β内酰胺类抗生素等杀菌剂联合应用（抑菌剂和杀菌剂联用），如：青霉素钠粉针剂与乳酸红霉素粉针剂联用；克林霉素磷酸钠粉针剂与头孢噻肟钠、头孢呋辛钠粉针剂联用；又如：头孢呋辛钠粉针剂与左氧氟沙星注射液同用等。

3、使用抗菌药物疗程不当：如头孢硫脒粉针剂2.0g，bid，8d。左氧氟沙星注射液，qd，10d。

4、过度预防用药。

5、经验用药等等。

有些药物在口服时还需注意：头孢菌素类口服药物多在饭后服用，如头孢拉定胶囊；大环内酯类药物多在饭前空腹服用，如阿奇霉素片剂；健胃药应在饭前服用，补铁剂药物宜在两餐之间服用。所以，药剂师在发药时应认真审查处方，严格按照处方“四查十对”操作程序；对不合理的处方拒绝调配，合格处方也要详细交代用药方法和注意事项，避免用药过程中出现不当，提高药物治疗效果，确保患者用药安全、合理、经济、有效。

加强抗菌药物管理，控制“抗菌药物应用起点”，对患者将来的抗感染药物的使用起着重要作用。因此如何将抗菌药物的使用管理与医院的临床实际有机的结合起来，为更好治疗起到实质性作用，将是药剂师与医师共同努力的目标。

综上所述，如何进一步落实《处方管理办法》，正确书写处方；如何落实《抗菌药物临床应用指导原则》，控制和正确使用抗菌药物，不但要提高医师的责任，还要提高药师在药学服务中的责任，从而减少不合理用药的现象，使患者用药更加安全、有效、合理、经济。

第三篇：处方抗菌药物专项点评总结

二0一七年门诊抗菌药物处方专项点评

按照卫办政发（2016）32号文件，卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知。2017年7月对医院门诊具有抗菌药物处方权医师开具的抗菌药物处方进行点评。点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）、《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书等，对处方的用药指征、联合用药、用药频次、给药剂量等项目进行合理性评价。

点评中提取门诊2017年6月处方3900张，含抗菌药物处方941张，占总处方百分比为24.13%；其中急诊处方454张，抗菌药物165张，使用率36.34%；；门诊处方3446张，抗菌药物776张，抗菌药物使用率22.5%。

分科使用情况如下：儿科处方591张，抗菌药物284张，使用率48.05%；妇产科249张，抗菌药物138张，使用率55.42%；口腔科62张，抗菌药物31张，使用率50%；内二科495张，抗菌药物134，27.07%，耳鼻喉科116张，抗菌药物28张，使用率24.14%；便民门诊346张，抗菌药物50例，14.45%；内一科147张，抗菌药物16例，10.88%；外二科185张，抗菌药物19例，10.27%；外一科806张，抗菌药物67例，8.31%。

不合理抗菌药物处方416张，占总处方数10.67%，占抗菌药物处方数的44.21%。限制级处方73张（美洛西林钠舒巴坦钠、替卡西林克拉维酸钾、头孢替安、头孢他啶），占抗菌药物处方数7.76%；含口服抗菌药物处方591张，占抗菌药物处方数的62.81%；含静脉滴注处方数350张，占抗菌药物处方数37.19%。

抗菌药为处方点评结果分析：

给药途径：静脉滴注的抗菌药物占37.19%。静脉输液可以使抗菌药物在患者感染部位集中，快速提高有效血液浓度，对抵抗抗原菌的侵袭十分有效。静脉输液是一种创伤性的给药方式，其可以直接对患者的循环系统进行影响，患者经此方法治疗效果较好，但也易导致患者出现不良反应。注射液中的不溶性微粒进入血液循环，极易出现肺肉芽肿、肺水肿、静脉炎症和过敏反应，严重时可能危及患者生命安全。《抗菌药物临床应用管理办法》第二十九条规定：医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。《抗菌药物临床应用指导原则2015》推荐大部分轻、中度感染予以口服治疗。现浙江、江苏、广东等省以全面取消普通门诊患者静脉输注抗菌药物，安徽省卫计委公布53种不需要输液的疾病清单（后附）。

给药频次：青霉素及头孢菌素等β-内酰胺类抗菌药物绝大多数为时间依赖型抗菌药物，其杀菌活性与药物浓度超过对细菌MIC 时间长短有关，血液或组织低于MIC时，细菌可重新迅速生长。应该依照PK/PD原理制定给药方案，时间依赖型的β-内酰胺类抗菌药物且半衰期短的抗菌药物应多次给药使T＞MIC时间延长，达到最佳抗菌效果。现青霉素类、β-内酰胺类抗菌药物的说明书都推荐每6-12h给药一次。我院门诊静脉滴注给药的该类抗菌药物基本都是一日一次给药，不甚合理。喹诺酮类为浓度依赖型抗菌药物，当血药浓度超过MIC甚至达到8-10倍MIC时，才可以达到最大的杀菌效果，且该类药物首次接触后，有较长的抗生素后效应，所以该类抗菌药物集中1日1次给药，我院门诊开具的喹诺酮类药物都是一日两次给药。

单次给药剂量：点评中发现注射用阿莫西林克拉维酸钾8例单次剂量3.6g、5例4.8g，注射用阿莫西林克拉维酸钾说明书及《中国医师（药师）临床用药指南1版》推荐成人单次剂量为1.2g。6例静滴五水头孢唑林钠4g及7例头孢唑林钠4g，说明书及《中国医师（药师）临床用药指南1版》推荐成人单次计量为0.5-1g，严重感染单次不超过3g，《热病43版》推荐1-1.5g，严重感染可增加至2g。1例8岁10月患者，诊断“上感（胃肠型）”开具注射用头孢呋辛钠3.75g iv qd, 头孢呋辛钠儿童常用剂量为30-100㎎/㎏*d，分3-4次静滴，单次剂量不超过1.5g。36例左氧氟沙星注射液0.3g、25例左氧氟沙星片0.2g，左氧氟沙星推荐po或iv0.25g-0.75g，但对大部分适应症的最佳剂量为0.75g。因此建议临床医师因根据患者的症状、体表面积、肝肾功及药物PK/PD等给予合适的剂量。

遴选药品不合理：上呼吸道感染开具甲硝唑、替卡西林克拉维酸钾、美洛西林钠舒巴坦钠，上呼吸道感染多为病毒感染，少数继发细菌感染，多为链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌感染，经验治疗首选青霉素类、第一、二代头孢菌素、大环内脂类或口服喹诺酮类或阿莫西林克拉维酸钾。龟头炎开具头孢呋辛酯，龟头炎的致病菌为念珠菌、B族链球菌、加德纳杆菌，《热病43版》推荐的抗菌药物为甲硝唑或氟康唑或伊曲康唑。

急性甲沟炎致病菌为需氧菌是葡萄球菌，γ溶血性链球菌，侵蚀艾肯菌，克雷伯杆菌，A 组β溶血性链球菌及厌氧菌包括类杆菌属，革兰式阳性的厌氧球菌，梭菌属；其他细菌，如肠球菌，变形菌属，绿脓假单胞菌属等也可引起甲沟炎。此外，非细菌性病原体，如酵母菌，病毒等条件致病菌也可引起甲沟炎发作。非手术治疗为使用温肥皂水，醋酸铝溶液，醋，PVP 溶液或者洗必泰进行冲洗。对于局部红肿较为严重和有少量脓肿形成的患者可局部或口服抗生素。口服抗生素可选用复方新诺明，头孢氨苄，阿莫西林 / 克拉维酸，或者克林霉素。若怀疑感染细菌为 MRSA，则需口服甲氧苄氨嘧啶；若怀疑为口腔菌群感染，则需使用较为广谱的抗生素如阿莫西林克拉维片或者克林霉素片治疗以覆盖厌氧菌。

狗咬伤选用阿莫西林，动物咬伤后感染的病原菌来自动物口腔，几乎所有的伤口均可发现需氧菌，而厌氧菌见于40%的患者。常见的需氧菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、二氧化碳嗜纤维菌、假单胞菌属、肠杆菌科等等。《创伤后抗菌药物预防性应用专家共识2016》推荐如果动物咬伤有预防性使用抗菌药物指征，首选阿莫西林克拉维酸钾。

结石性胆囊炎开具琥乙红霉素片，胆囊炎多为肠杆菌科、肠球菌、拟杆菌等厌氧菌的混合感染，《热病43版》推荐首选哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸或厄他培南。

急性胃肠炎开具阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、美洛西林钠舒巴坦钠，《抗菌药物临床应用指南2015版》推荐细菌性腹泻首选喹诺酮类、TMP-SMZ或大环内脂类，对致病性大肠埃希菌感染性肠炎或旅游腹泻者首选第二、三代头孢菌素，近期使用过抗菌药物的患者可加用甲硝唑。

急性咽炎开具注射用阿莫西林克拉维酸钾，急性咽炎多为病毒感染，少数患者合并细菌感染，《抗菌药物临床应用指南2015版》推荐细菌性咽炎患者首选口服青霉素类或静滴青霉素G，青霉素过敏者可选口服大环内脂类或口服喹诺酮类；其次可选口服第一、二代头孢菌素。

联合用药不合理：阴道炎开具左氧氟沙星注射液联合奥硝唑氯化钠注射液，细菌性阴道病（BV）是由阴道加德纳菌、厌氧革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌混合感染引起，《2010年美国疾病控制中心阴道炎治疗指南》推荐口服甲硝唑500㎎ Bid或局部使用甲硝唑霜或氯洁霉素膏。

牙髓炎开具注射用阿莫西林克拉维酸钾联合奥硝唑氯化钠注射液，《抗菌药物临床应用指南2015版》推荐伴严重红肿热痛的口腔感染患者可口服阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑。急性上呼吸道感染开具注射用头孢唑林钠联合奥硝唑氯化钠注射液，上呼吸道感染多为病毒感染，少数继发细菌感染，多为链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌感染，经验治疗首选青霉素类、第一、二代头孢菌素、大环内脂类或口服喹诺酮类或阿莫西林克拉维酸钾，不需覆盖厌氧菌。

无适应症用药：宫颈息肉开具奥硝唑分散片；龋齿、牙龈炎开具阿莫西林联合甲硝唑；疱疹性咽炎开具头孢克洛干混悬剂；右侧腋窝处包块开具琥乙红霉素片;输尿管结石开具左氧氟沙星等。上述诊断均无感染指征，所以无需使用抗菌药物。

给药时机及疗程不合理:诊断为“人流”、“上环”、“取环”等术后开具抗菌药物预防感染，上述手术有预防使用抗菌药物指征且有联合抗厌氧菌指征，但应与术前0.5-1小时给予抗菌药物，且术后不超过24小时。

附：安徽卫计委公布53种不需输液疾病清单(可能使用抗菌药物的临床诊断)1.上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎 2.急性气管支气管炎，体温38℃以下 3.单纯幽门螺旋杆菌感染 4.急性膀胱炎 5.体表肿块切除术后

6.轻症体表感染(无发热，血象正常)7.轻度软组织挫伤

8.急性鼻炎、各类慢性鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、急性鼻窦炎无并发症者9.急性单纯性咽炎、慢性咽炎、急性单纯性扁桃体炎 10.急性喉炎(重症除外)、慢性喉炎

11.急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎无并发症者、外耳道湿疹、鼓膜炎 12.上呼吸道感染：病程3天以内，体温38℃以下，精神状态好。13.小儿腹泻病：轻度脱水可以口服补液者。14.毛细支气管炎：轻度喘息者。

15.手足口病或疱疹性咽峡炎：无发热、精神状态好，血象不高者。16.阴道炎、外阴炎

临床药学室2017年8月16日

第四篇：抗菌药物专项检查汇报材料

某医院抗菌药物专项整治活动情况汇报

为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进临床医生合理使用抗菌药物，我院根据省、市关于抗菌药物临床应用专项整治活动的有关文件精神，认真开展此项活动。现将活动情况作一汇报。

1、加强领导，明确责任。

我院制定了《抗菌药物专项整治活动实施方案》、成立了以院长为组长的抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，明确了院长为抗菌药物临床应用管理的第一责任人，制定了工作职责和确定了工作目标。召开了合理用药监督小组会议，学习了抗菌药物临床应用管理办法和《实施方案》做到人人知晓抗菌药物临床应用专项整治活动的目的和主要内容。临床科主任向院长签定了抗菌药物使用责任状。

2、完善制度，严格抗菌药物管理。

我院下发《医院关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《医院临床合理用药实施细则》、《医院抗菌药物分级管理制度》、修订了《医院抗菌药物分级管理目录》，对不同管理级别的抗菌药物处方权限进行限定，规范了抗菌药物的使用。

3、加强宣传，提高认识。

医院通过宣传单宣传栏等多种形式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识。在门诊设立用药咨询窗口，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传。

4、强化管理，落实目标。

（1）加强抗菌药物购用管理

药剂科对抗菌药物目录进行了全面梳理，根据方案要求清退了部分抗菌药物品种，严格控制抗菌药物购用品规数量，医院抗菌药物品种原则上不超过10种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。（2）将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围

住院患者抗菌药物使用率小于5%，门诊患者抗菌药物处方比例小于5%，急诊患者抗菌药物处方比例小于10%，抗菌药物使用强度在每百人天5DDDs以下。

（3）定期开展抗菌药物临床应用检测与评估。

院感科加强了合理用药和细菌耐药监测工作，定期开展抗菌药物临床应用和监测、利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测，分析医院以及各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性。

（4）加强临床微生物标本检测。

各临床科室根据临床微生物检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于60%。送检率低于60%扣科室绩效考核分2分。检验科微生物实验室按照要求向各监测网上报抗菌药物临床应用、细菌耐药等相关数据信息，院感质控办加强督办管理。

（5）严格医师和药师资格管理。

医务科对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。（6）落实抗菌药物处方点评制度。

医务科、药剂科对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评，每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，对不合理使用抗菌药物前10名医师予以全院通报。重点检查抗菌药物使用频次高的科室、特殊抗菌药物使用的医生和调剂药师，点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无

正当理由的医师提出警告，限制其特殊药品使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制使用处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消抗菌药物处方权。（7）建立抗菌药物合理应用监管体系。

医务科建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。根据检测情况对各科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，医院对未达到相关目标要求并存在严重问题的，对科室负责人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。（8）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。

按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院将依法给予警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权，吊销《医师执业证书》等处理。对于存在严重问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改。

自开展抗菌药物专项整治活动以来，通过全院医务人员共同努力，我院抗菌药物使用各项指标都接近或达到了卫生部规定限度，抗菌药物临床应用更趋合理，但部分指标离专项整治活动的要求还有一定差距，在下阶段的工作中将加大督导考核力度，提高整体诊疗水平，让我院抗菌药物使用更规范、更合理。

二0一五年一月五日

第五篇：抗菌药物处方医嘱专项点评制度

抗菌药物处方、医嘱专项点评制度

为有效推进抗菌药物专项治理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）和《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）的精神，结合我院实际，特制定抗菌药物处方、医嘱专项点评制度。

抗菌药物处方、医嘱点评是根据相关法规、技术规范，对处方、医嘱书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方、医嘱点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。

一、组织管理

我院抗菌药物处方、医嘱点评工作是在医院抗菌药物临床应用管理领导小组的领导下，由医院抗菌药物临床应用管理工作小组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。具体工作由医务科与药剂科处方点评工作小组负责执行。

二、抗菌药物处方、医嘱点评的实施

1、每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱（医师处方、医嘱数量不足者按实际数量点评），重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术诊疗病例。

2、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并反馈至临床科室和当事人

3、处方点评小组在抗菌药物处方、医嘱专项点评工作过程中发现不合理处方、医嘱，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。

4、医院药学部会同医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出改进建议，并向医院药物与治疗学委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

5、医院药物与治疗学委员会根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

三、抗菌药物处方、医嘱点评的结果

（一）抗菌药物不合理处方、医嘱包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

1、不规范处方的判定：有下列情况之一的

⑴处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；⑵医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；⑶药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；⑷新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；⑸西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；⑹未使用药品规范名称开具处方的；⑺药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；⑻用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；⑼处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；⑽开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；⑾单张门急诊处方超过五种药品的；⑿无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；⒀医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。

2、不适宜处方的判定：有下列情况之一的

⑴适应证不适宜的；⑵遴选的药品不适宜的；⑶药品剂型或给药途径不适宜的；⑷无正当理由不首选国家基本药物的；⑸用法、用量不适宜的；⑹联合用药不适宜的；⑺重复给药的；⑻有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑼其它用药不适宜情况的。

3、超常处方判定：有下列情况之一的 ⑴无适应证用药；⑵无正当理由开具高价药的；⑶无正当理由超说明书用药的；⑷无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

（二）抗菌药物使用不合理判定，有下列情况之一的：

1、指针不严；

2、未按分级或分线使用；

3、预防用药不合理；

4、药物剂量、疗程给药途径不合理；

5、联合用药不合理；

6、调整用药不及时、无记录或记录不全；

7、不良反应上报不及时或处理不当；

8、不参照药敏用药或能送检而不送；

9、无理由单张处方超过限量。

（三）I类切口手术病历点评内容：

有否预防用抗菌药物指征；手术预防使用抗菌药物时间是否控制在术前30分钟至2小时；预防使用抗菌药物时间（不超过24小时，个别48小时）；预防用抗菌药物选择是否符合规定；联合用药的合理性；抗菌药物用法用量；更换药物的合理性。

四、监督管理

医院应当加强处方质量和抗菌药物药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定。

1、定期对全院医务人员进行抗菌药物合理用药知识培训与教育。

2、每月对全院各临床科室抗菌药物应用质量进行检查；评价、分析其存在问题并制定整改措施。

2、根据点评结果，对合理使用抗菌药物的前10名医师予以公示，对不合理使用抗菌药物的前10名医师在全院范围内进行通报，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

4、药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

5、医师处方权和药师药品调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。附件

1、本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物。

2、卫生部规定：抗菌药物使用率和使用强度控制合理范围 1）、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60% 2）、门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过20%，使用强度力争控制在40DDD以下。

3）、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

4）、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颅骨肿物切除手术患者原则上不预防使用抗菌药物。

5）、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 6）、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。

7）、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。