骨外神经外科不良事件警示教育记录大全

第一篇：骨外神经外科不良事件警示教育记录大全

骨外神经外科不良事件警示教育记录

时间：2013.4.15 地点：骨外神经外科医办室 主讲人：冯全丽 记录人：肖冬青 参加人员签名：

我科针对2013年4月11日发生的不良事件进行了原因分析、提出了整改措施，本着狠抓落实，力求实效的原则，扎扎实实，一步一个脚印、不断提高护理工作质量，减少不良事件的发生。事件经过：2013年4月11日9点，责任护士为19床患者王凤芹更换了尿袋，11点50分在巡视病房时，发现患者尿袋中无小便流出，病人自述不适，查找原因，采取措施，给予更换尿管后尿液流出，查看拔掉的尿管，发现更换尿袋时帽未拔掉，堵塞了尿管造成了尿路不畅。

原因分析：责任护士工作粗心，不注意细节，未严格按照更换引流袋的操作流程进行操作，巡视病房不及时，与患者沟通交流不到位，未及时发现患者不适。

整改：认真学习更换引流袋的流程，加大检查力度，要求人人掌握各种操作流程，并正确执行；加强病房巡视，及时与患者沟通，了解患者的病情变化。

在学习本案例的活动中，要求人人自省，做到安全警钟长鸣，下大力气查找各个环节安全管理范围内的隐患，从而确保患者安全。

第二篇：骨外神经外科不良事件成因分析记录

骨外神经外科不良事件成因分析记录 时间：2013.1.17地点：骨外神经外科医办室主讲人：冯全丽记录人：肖冬青 参加人员签名：

患者曹养庆于2012年12月25日以“跟骨骨折”收入院，下肢肿胀，遵医嘱20％甘露醇125mlq8h静脉滴注，2013年1月15日16:05,输注过程中患者感觉输液侧肢体疼痛肿胀，责任护士发现液体外渗4cm×3cm，立即为其拔针，通知值班医师，遵医嘱25％硫酸镁50ml持续湿敷，约3小时后肿胀减轻，病人自述液体外渗处疼痛减轻，液体外渗处血管弹性变差，湿敷后20小时，肿胀消失，进一步观察。分析：分管护士未及时巡视病房，未严格向家属交待输注甘露醇过程中的注意事项。

改进：加强分管护士的责任心，充分评估患者穿刺部位血管情况，避开关节部位，对输注特殊药物一定要严密观察。

第三篇：护理不良事件记录

2011年护理不良事件记录

一、普外科：

2011年4月2日午间（周六）普外科新护士魏木子，在依诺与丹参酮二A 接瓶时发生了药物凝集反应，新护士魏木子起码的常识知识，继续想办法（更换输液器、加压）输注已起了化学变化的药物近一小时，下午李小蕾（老护士）上班后看到此情况，说病人“你还输啊？”----。处理一团糟---

教训与原因：

1、新护士知识匮乏。

2、管理者安全管理能力欠缺，平时工作中教育的不够。

3、缺乏起码的护理安全意识。

4、护理事故易发时段。

5、新护士、新护士长。

6、工作能力差的多---

二、儿内科：

2011年6月11—14日儿科相继发生输液发热事件五起，涉及到三名患儿，三种抗生素，达立欣两起，夫西地酸钠两起，头孢米诺一起。教训与原因：

1、医嘱反复下同种药物护士没有坚决拒绝，未坚持原则。

2、新护士长经验不足、认识程度有限。

3、原则性不强。

3、对输液中发热反应的处理缺乏常识性知识。

三、泌尿外科：

2011年6月 XX 日实习护士 XXX 错将 XX 误当成 XX给病人换上，静点进去3ML是发现及时取下，教训与原因：

1、实习带教未遵守放手不放严的原则。

2、起码的查对制度执行上存在极大地隐患。

3、输液巡视卡制度的执行流于形式。

3、新护士长。

4、事情发生在护理事故易发时段。

四、肿瘤外科：

2011年6月26日下午16:30（周日）一名实习护士独自给一名重危患者换液体时，两组液体同时拿的，只看了第一瓶、只查对了第一瓶，把两瓶液体分别给病人连接上了，结果第二瓶液体不是给病人的。一直输到液体完了病人家属发现了。换错的药事甘草酸甘，次病人也有此药。

教训与原因：

1、起码的护理查对制度没去执行。

2、凭想当然。

3、实习带教未遵守放手不放严的原则。

4、输液巡视卡制度的执行流于形式。

3、新护士长。

5、事情发生在护理事故易发时段。

6、护士长外出开会。

7、交接班制度执行流于形式，夜班护士未对病房正在输液的液体交接。

五、神经内科：

相近连续发生两起病人自行拔出尿管，造成尿道损伤的不良事件，均发生在夜间。

教训与原因：

1、夜间是护理是事故已发期。

2、防范措施未到位。

3、新护士长，4、新护士值班时。

六、感染科：2011年11月23日中午入住一52岁疑似出血热病人，责任护士接待、告知、输液，夜班护士接续两组液体，病人胃区不适遵医嘱肌注了胃复安，晚九点三十液体输液结束，拔针后护士一夜未在进入该病房，期间医护几次进病房时门、窗都锁、封着，医护都提示不要封窗、锁门。次晨四点二十分护士到病房采血叫门四次进屋后发现病人已死亡多时。教训与原因:1.责任护士安全告知签字不全，输液巡视卡签字不全，有一组液体未点完换下后未再给点。2.各项告知不详细，流于形式倾向严重。

3、告知责任心欠缺。4.严重违反护理核心制度要求，不按等级护理巡视病房，工作出现严重失职。

第四篇：护理安全不良事件培训记录

护理安全不良事件相关内容培训记录 培训时间： 地点： 培训人： 参加人员： 培训内容：

一、定义

凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。

二、分类

（一）惩罚性不良事件：

1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。

2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。

3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时报告。

（二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。

三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。

1、分级标准

0级：事件已发生，但在执行前被制止。1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。

2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。

4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。5级：永久性功能丧失。6级：死亡。

2、评定

（1）0级：非惩罚性不良事件（2）1级：按护理不良事件C级处理（3）2级：按护理不良事件B级处理（4）3级：按护理不良事件A级处理

（5）4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。

护理不良事件报告制度

1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。护理不良事件主动报告激励机制

一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则,鼓励从业人员主动报告。

二、报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式,对报告人应严格保密。

三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承担相关的行政和法律责任。

四、报告中违反相关规定和制度的行为,属于非主观故意,未造成后果的免于处罚。

五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的,对保障护理安全有贡献的,经护理部讨论决定将给予适当奖励。

六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处分。

七、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。

八、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室及时组织分析讨论会，各科室对当月发生的护理不良事件进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。

九、护理部对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范措施。

十、护理人员可以通过口头、电话、书面报告、邮件等形式报告不良事件。

护理不良事件包括： 1.手术病人/部位错误 2.病人识别错误 3.用药错误 4.输血意外

5.静脉输液意外

6.使用呼吸机发生意外 7.病人约束意外 8.分娩意外

9.各种管道脱落

10.病人院内自杀/走失 11.病人院内跌倒 12.意外针刺伤 13.药物不良反应

14.其他需要报告的意外事例。

第五篇：警示教育会议内容记录

会议内容：

2021年7月7日，新店中队召开会议并传达局会议精神。会议由中队负责人张进民主持，在岗的全体队员参加会议。

会上，张进民主要强调以下几点内容：

一是维稳工作要谨慎对待，特别是前期出现的陈德斌案件，务必保持好大局意识，千万不要对外宣扬。

二是市纪委点名的两项工作要认真对待，第一项是“静

夜守护”夜间噪声污染整治，第二项是城管队员处置没收后的物品，前者要加大巡查力度，确保工作的有效推进，后者要时刻警示城管队员，务必守住廉洁守纪的底线。

三是做好辖区内扬尘管控、烧烤摊治理及征地拆迁的工作，各个网格的队员平时要不断增强学习意识,提高自己的工作水平和本领，严格抓好以上几项工作。

四是要重视办理裁执分离、没收物品及乱占耕地案件，执法队员要认清形势，提高思想认识，确保各项工作的顺利落实。

五是厦门文明城市创建工作即将开始，各个网格的队员务必搞清楚当前及接下来应该抓好的目标任务，做到统一思想、把握重点、明确分工，确保责任落实到每一个环节、每一个人。

六是本周五计划拆除洪前社区一处违建，拆除前期要制定好详细工作方案，拆除过程中要注意自身的安全问题。

七是近期中队要继续开展过期及破旧横幅拆除行动，加大对辖区内过期及破旧横幅的巡查力度，做到发现一处拆除一处，确保城市干净整洁有序。同时开展“文明城市创建”入户宣传，通过走街巡查，督促沿街商户在“文明城市创建”期间落实好“门前三包”责任制度。