医疗安全监督、分析、评价和改进工作情况[共5篇]

第一篇：医疗安全监督、分析、评价和改进工作情况

医疗安全监督、分析、评价和改进工作情况

医疗安全管理工作是确保医疗服务正常运行的前提和保证。切实加强医院医疗安全管理工作，直接关系到全院职工及患者的人身和财产安全。我院领导高度重视安全工作，始终把此项工作列为“一把手”工程。并从加强学习，提高认识入手，强化管理，积极消除不安全隐患，全面加强医疗安全工作。结合我院实际情况，我院开展了以下工作：

一、成立管理组织，落实管理责任

成立了医疗安全管理小组，并制定了相应的职责，负责全院的医疗安全，对医疗安全进行监督、检查、评价，并制定改进方案，院内感染办负责医院的消毒管理，医疗垃圾管理，传染病管理，按相应的法律法规严格执行；副院长具体负责医疗质量、医疗安全工作；各科室负责人确认医疗设备进行严格的检查、登记、签名制度，特别是医疗急救设备，救护车急救设备齐全完好，满足急救工作需要及医疗保障。

二、加强学习，增强安全意识。

提高医院职工的安全意识，是搞好医院安全生产的基础。我院充分利用多种形式对职工进行安全教育，要求每一名在岗职工必须熟悉岗位安全要求，不断提高安全操作技能和自我保护意识。通过学习，使全院职工充分认识到，医疗质量安全是一项重要的、细致的工作，必须坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，坚持不懈、持之以恒地抓好医疗安全工作。

三、制定制度，规范管理。

为确保我院的医疗安全工作，我院根据有关规定，结合我院安全工作的实际特点，制定了沈阳市精神卫生中心安全管理制度；包括了消防、用电、压力容器、医院感染等一系列规章制度。从而有效的提高了各岗位作业人员的安全生产技能，为实现我院生产奠定了坚实的基础。

四、落实消防设施，消除隐患。

医疗机构属人员密集场所，落实消防安全工作至关重要。为此，我院在各楼层均配备了消防栓、灭火器，在住院处还增配了灭火器，并聘请专业人员进行了使用讲解。楼道及大厅内均标识有“安全出口”夜光指示牌,各疏散通道消除障碍物，保证在突发情况时畅通无阻。

五、加强设备安全检查管理。

对锅炉、消毒锅、电器设备等进行了集中重点安全检查。制定了安全管理制度、操作规程，对操作人员进行了安全意识教育。CT室、检验科、彩超室、药房等科室的电器设备进行了线路检修，确保了用电安全。

六、危险物品、部门管理。

我院制定了安全操作规程与工作制度，要求按规程操作，防止出现意外事故。另外，对药品仓库、配电室、压力容器室加强安全管理，配备防盗门窗，制定了操作规程，定期检查，增强安全防范意识。

七、院感管理。

加强医院消毒，严格执行无菌操作及医疗废物、医疗垃圾处臵是医院的一项重要工作，它是预防院内交叉感染、净化医院环境、创建绿色医院、确保医疗安全的一项重要内容。我院对此项工作高度重视，加强对相关科室、相关人员的培训学习，要求按照《医院感染管理办法》规定标准，严格执行无菌操作规程，执行消毒隔离制度、垃圾分类制度，各科室有专人负责登记管理，防止出现意外事故。

八、加强急诊急救及临床用药。

组织相关人员认真学习了《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》等相关法律法规，积极参加了市医院协会组织的“三基”培训及考核，要求一线大夫及相关科室严格把关，认真贯彻落实，合理检查、合理用药，处方由业务院长把关，确保患者用药安全。

加强急诊科室建设，规定24小时在岗值班，畅通“绿色通道”，简化服务流程，落实首诊负责制，对危重病人实行“先抢救，后交费”的原则，确保患者在第一时间得到就治。今后，我院将一如继往的坚持“安全第一、预防为主”的原则，切实加强医院医疗质量安全管理工作，不断健全制度，完善措施，加强隐患排查，将医疗安全工作做好、落实好，为患者提供一个安心、舒适、安全的就医环境。

第二篇：医疗安全组织分析评价

医疗安全组织分析评价、反馈报告

上半年我院医疗工作总体来说运行相对平稳，未发生重大医疗纠纷事件。质控管理部门积极调动院科两级医疗质控组织功能，在临床医疗质量环节管理、及病历质量提高上做了大量的工作。在加强科室质控的同时，定期进行自查整改。现结合职能部门对各科室多次督（抽）查结果的分析讨论，把发现的主要问题，反馈如下：

一、问题及原因

1.检查结果显示，仍有部分科室对核心制度落实不到位，主要是对医疗三级检诊、疑难、死亡病例讨论等条款执行不够严格。由于相关人员对医疗核心制度的掌握不够牢靠，在医疗实务中对所产生的偏差，无法做到及时感知与纠正。医务人员的日常医疗行为，具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，科主任及上级医师常因工作繁忙而顾此失彼，未能及时予以指导，造成现场质控流失。2.病历书写不够严谨，集中表现在部分病例：首程诊断依据不足，鉴别诊断不充分，病程记录中，对药物的疗效及疾病转归缺乏讨论，改换重要医嘱原因未说明等。总之，部分医师病案书写在完整性及内涵表达方面有待提高。这主要是部分医务人员偏重于技术操作和诊疗结果，忽视了对医疗过程的记录，未能按要求完成病历书写，另外，客观上也存在对医疗文书书写能力把握的欠缺。病历书写不及时、“知情告知”履行不充分、归档逾期现象较普遍，这跟科主任及部分人员对病历及时性、医患权益等重要性认识不足，责任心不够强有关；当然，院部对责任追究制的落实不够严格以及随着医院的扩张，医师超负荷运转也会导致这一问题变得突出。

3.科室质控与要求仍有不少差距，对一些“老问题”的解决似乎缺少对策，效果不显。分析原因可能是被检科室对上级质控部门反馈的意见没有引起高度重视，没有进行认真分析，也未制定相应的整改措施并加以落实。只有检验科、影像科科室质控执行较好，有日常质控工作记录。4.对急诊科的建设作了专项自查，从结果看并不乐观，涉及的问题也主要是急诊病历书写、各种记录欠规范，在留观病历甲级率、诊断符合率及处方合格率方面的控制与要求有差距。由于急诊科人员相对不固定，科室质控难以贯彻，其连续性也会受到一定的影响。

5.医务科，作为主管医疗质量的职能部门，医院的基础医疗质量存在如此突出的问题，责无旁贷。主要是对科室的医疗质量管理指导不足，督查监管不到位。但客观原因较多，主要有：

1、职责不清。到医务科后，有一个明显的感受，凡与医字沾边的，都找医务科，医务科要花大量的精力从事这些不沦不类的事务工作。

2、领导对医务科工作重视不够，人员配备长期奇缺、很多工作根本无法开展。

二、整改措施

1.核心制度的有效落实是医疗质量的根本保证，各级医务人员一定要熟练掌握，并在医疗服务中认真遵照执行。对有缺陷者的整改，科室要有具体要求，同时追踪整改效果。

2.各级医师应提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力，提高病 历内涵表达水平，严格执行有关病历书写及管理制度。3.科室管理是医院管理的核心，科主任是科一级领导,是实施科室质控有效程度的关键。院级质控部门要不断总结、完善质量考核标准及考核方法，加大对科室医疗质量管理的监管力度，要充分调动科主任积极性,敦促科主任认真履行职责，切实做好科室管理，确保医疗质量与安全。

4.急诊科是医院的重点关键部门，要强化各项医疗规章制度的执行。科主任务必加大对科室医疗质控的管理力度，对反馈的意见应认真落实整改，加强自查自纠。

5.目前，我院医疗质量管理水平的高低正成为医院可持续发展的关键。医务科是不可或缺的医疗质量管理部门，院领导应高度重视医务科的建设，充实人员配备，要从根本上提高医疗质量的管理水平。

第三篇：医院医疗质量管理和持续改进工作实施方案

医院医疗质量管理和持续改进工作

实施方案

医院医疗质量管理和持续改进工作实施方案

医疗质量管理和持续改进实施方案 我院根据卫生部《医院管理评价指南》、《省综合医院评审标准》的有关精神，医疗质量在得到了持续改进和很大程度的提高。在的基础上，制定我院的医疗质量管理和持续改进工作方案如下：

一、每月要完成的医疗指标

医院各项指标必须达到或超过二级甲等医院标准，逐步向上级医院的指标靠拢。

二、持续改进医疗基础质量

1医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是需不断完善、持续

改进的过程。我院认真落实院长是医院医疗质量管理第一责任人的要求，严格要求职能部门尤其医务科和质控部要认真进行医疗质量管理、考核、督促、指导、检查、评价各项医疗质量管理工作的落实并对科室制度执行情况和医疗质量目标完成情况的进行奖罚，制定、修订和完善了我院医疗质量管理制度；将逐步落实、贯彻、执行和考核这些制度在临床工作中的应用。各

1、各大委员会尤其是质量管理委员会要加强管理职能，正确履行职责，将继续通过医疗质量管理委员会、医疗安全委员会、病案质量管理委员会、临床药物治疗学管理委员会、输血管理委员会、学术的要求，认真落实全院的医疗质量管理制度。院长带队的全院质控每月一次，质控部每周两次的环节质控，科内质控均随时进行。

三、环节质量是医院医疗质量控制的重点，持续改进环节质量中存在的问题。医院将在的基础上继续加强环节质量 的管要将这些问题结合我院的的“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗生素专项整治活动”的要求，落实持续整改措施，并评估整改效果。医院质量控制检查的重点仍然是门急诊病历书写、住院文书的书写、核心制度的落实、患者十大安全目标的管理。

四、要将重点科室、重点学科建设纳入我院医疗质量持续改进的工作范围。医疗质量持续改进的关键在于提升我院的整体的专业技术能力，尤其是专科的技术水平，加强重点学科建设就是我院提升医院竞争力、提升专科技术水平的关键。通过的前期工作,我院的肝胆外科、泌尿外科、妇产科、重症医学科、骨科、超声科、检验科、神经内科、眼耳鼻喉科共九个科室成为区级重点学科建设创建单位。

五、将加强“三基三严”、继教工作和医师定期考核工作

将根据复审检查结果，依据标准加强“三基三严”工作，全院医务人员按要求“三基三严”培训面要达100%，全院医务人员都必须参加“三基三严”培训。要求各科室拟定继教工作的具体安排计划上报至科教科。.

第四篇：科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录

临床科室 医疗质量安全管理与持续改进

工作记录

科 室： 年 度： 丹棱县人民医院

质 量 安 全 服 务 管 理 绩 效 2 / 70

科室质量与安全管理小组管理办法 为进一步加强对临床、医技科室

及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。

一、适用范围 本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。

二、科室质量与安全管理小组成员组成 科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：

（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；

（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；

（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。

三、科室质量与安全管理小组工作职责

（一）在医院质量与安全管理委员会、各质量与安全管理小组和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

（三）每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面/ 70

排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节和缺陷；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

（四）根据《昌邑市人民医院质量安全管理 持续改进方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项规章制度、诊疗规范，提高医疗质量，保障医疗安全。

（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会议，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。

四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求

（一）活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全实行日常管理外，每月至少组织两次质量与安全管理活动。

（二）活动的形式：采取现场检查评估、查阅病历、抽查追踪、访视病人等方式开展活动。

1.临床科室：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“ 三基三严” 培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30 天以及出院两周和30天内再入院患者的管理等质量与安全内容。2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“ 三基三严” 培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等质量/ 70

与安全内容。

3.医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性 率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“ 三基三严” 培训考核管理，不良事件管理等内容。4.其他：其它内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。

五、活动记录及上报要求 科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题和职能部门检查反馈问题的整改情况作出有效果评价，充分体现质量与安全的持续改进。每月3日前各科室将上月质量与安全管理小组活动情况上报主管职能部门。

六、科室质量与安全管理小组活动要求

1、活动时间：定期活动：每月25日至30日之间。常规活动随时进行。

2、活动频次：每月由科室主任组织至少开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会，必要时分管领导和有关职能科室参加。

七、科室质量与安全管理小组活动内容

1、运行病历专项质量检查情况

2、抗生素应用的相关分析和统计数据

3、科室不良事件的统计与分析

4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析

5、核心医疗制度专项检查情况

6、科室平均住院日及住院费用统计及分析

7、非计划再次手术统计及分析

8、术前平均住院日统计和分析

9、三级医师授权执行情况的调整与分析

10、患者十大安全目标的检查情况

11、院感相关指标的监测和分析

12、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析

13、工作总结和下一工作计划

14、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。（注：各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选不少于3项，结合本科室工作实际，作为每月开展的活动内容。）每月必须开展的内容：（1）运行病历质量综合检查：每月至少 5 / 70

开展一次，每个医疗组至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《昌邑市人民医院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈。（3）核心制度执行情况 重点开展的内容：抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容。定期开展的内容：（1）各类统计指标的分析参照《昌邑市人民医院质量安全管理持续改进方案》，每季度开展一次。如住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非计划再次手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。重点统计指标的分析要明确到个人。（2）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。（注：定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。）

八、质量与安全管理小组活动记录标准模板 质量与安全管理小组活动记录使用医院制定的标准模板。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，增加相关记录。

九、其他事项 科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月定期组织科室成员开展相应的活动，认真排查、分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，并与综合质量目标管理相挂钩，持续加强科室规范化管理，提高医疗质量、保障医疗安全，并形成长效机制。/ 70

科室质量与安全管理体系 管理小组名称： 科室质量与安全管理小组 组 长： 成员：

二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 7 / 70

质量与安全管理目标 / 70

医疗质量安全管理与持续改进 工作总结

/ 70

/ 70

总结人： 总结时间： 科主任审核：

/ 70

科室第一

季度质量与安全管理工作计划和月安排

内 容 执行情况 1 月 月 3 月 12 / 70

科室第二

季度质量与安全管理工作计划和月安排

内 容 执行情况 4 月 月 6 月 13 / 70

科室第三

季度质量与安全管理工作和月安排 内 容 执行情况 7 月 8 月 月 14 / 70

科室 第 四 季度质量与安全管理工作计划和月安排

内 容 执行情况 10 月 月 12 月 15 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 16 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 17 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 18 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）： 效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 19 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 20 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 21 / 70

第 一 季度医疗质量安全管理与持续改进22 / 70

工作总结

科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日 23 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 24 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 25 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）： 活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 26 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 27 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 28 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 29 / 70

第 二 季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结/ 70

科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日 31 / 70 质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 32 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 33 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 34 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 35 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 36 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 37 / 70

第 三 季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结

/ 70 科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日 39 / 70 质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 40 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 41 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）： 效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 42 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 43 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 44 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）： 活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 45 / 70

第 四 季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结

/ 70

科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日 47 / 70

医院职能部门质量与安全检查反馈情况 及持续改进记录（第次）

时 间： 月 日 反

馈部门： 反馈人： 反馈方式：

一、反馈的质量安全缺陷：

二、质量安全缺陷根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核签字： 记录人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】

五、改进效果： 科主任签字： 评估人： 时间： 月 日

/ 70

医院职能部门质量与安全检查反馈情况 及持续改进记录（第次）

时 间： 月 日 反馈部门： 反馈人： 反馈方式：

一、反馈的质量安全缺陷：

二、质量安全缺陷根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核签字： 记录人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】

五、改进效果： 科主任签字： 评估人： 时间： 月 日

/ 70

医院职能部门质量与安全检查反馈情况 及持续改进记录（第次）时 间： 月 日 反馈部门： 反馈人： 反馈方式：

一、反馈的质量安全缺陷：

二、质量安全缺陷根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核签字： 记录人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】

五、改进效果： 科主任签字： 评估人： 时间： 月 日

/ 70

第五篇：第一季度医疗安全分析汇总

第一季度医疗安全分析汇总

本季度工作任务较重，既要完成了病人的日常CT检查工作，同时还完成新CT机的机房改造、安装及培训、旧CT机的搬迁等工作，同事们加班加点，虽然很忙但在接诊、检查、照相及报告的发放等医疗方面未出现差错、事故，科室的人员、财、物及水、电设施未出现安全问题。

存在的隐患：

1、意识不清患者坠床问题

2、过敏性休克的急

救问题

预防措施：1）加强工作人员安全意识培训

2）对于不能配合的病人，必须在检查前要求临床医生使用镇静剂，待病人安静后方可进行

CT检查

3）必须由1-3个家属陪同，并向病人家属交代清楚。

4）向院方反应，争取临床配合3012-3