孙志刚：深化新医改共筑健康梦

第一篇：孙志刚：深化新医改共筑健康梦

孙志刚：深化新医改 共筑健康梦

2014-07-02 10:30:25 | 来源:行政管理改革 | 分享

深化医药卫生体制改革是一项重大的民生工程，涉及到13亿人民群众的切身利益和幸福安康。党中央、国务院一直高度重视深化医改工作，2009年4月专门颁发深化医药卫生体制改革的意见，提出了到2020年基本建成覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，标志着新一轮医改正式启动实施。党的十八届三中全会把深化医改作为全面深化改革的一项重要任务，2014年政府工作报告和国务院常务会议都对医改工作作出了新的部署。五年来，在党中央、国务院的坚强领导下，经过全国上下的共同努力，医改取得了重大阶段性成效，为到2020年建立起中国特色的基本医疗卫生制度打下了扎实的基础。

一、深化医改的主要内容

新一轮医改启动实施后，在党中央、国务院的坚强领导下，各地区、各部门坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本方法，开拓进取，克难奋进，全面完成五项重点改革任务，顺利推动实施“十二五”医改规划，改革取得了新进展、新成效。

（一）积极推进全民基本医保制度建设，提高人民群众看病就医的保障水平

一是着力扩面提标。扩大基本医保的覆盖面，职工医保，城镇居民医保和新农合参保人数超过13亿人，覆盖率保持在95%以上。同时，逐年提高政府对城乡居民基本医保的补助标准，从改革前2008年的人均80元，提高到2014年的320元；城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用的报销比例，由改革前50%左右分别提高到2014年的75%左右。二是开展大病保险。目前全国有28个省份开展了城乡居民大病保险试点工作，试点地区大病患者实际报销比例在基本医保报销比例基础上再提高10~15个百分点，有效减轻了群众的看病负担。三是改革支付方式。各地普遍开展按病种、按人头和总额预付等支付制度改革，不断强化医保对医疗服务的监控作用。四是推行即时结算，推广就医“一卡通”，18个省份城镇基本医保实行了省内异地就医联网结算，部分省份开展了跨省“点对点”联网或委托结算，减少群众“跑腿”、垫资。

（二）建立国家基本药物制度，推动基层医疗卫生机构运行新机制建设

基本药物制度是一项重大制度创新。国家制定基本药物目录，以省为单位集中招标采购并配送到基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构全部配备基本药物并实行零差率销售，政府对其运行经费给以补助。由于过去基层医疗机构实行的是以药补医，这种以药补医机制使计划经济时期的药品加成政策在市场经济条件下发生变异，逐步演变成一种逐利机制。这种机制虽然在一定历史时期发挥了积极作用，但长期运行必然会损害人民群众的身心健康，加重群众的就医负担，腐蚀医务人员队伍，绷紧医患关系，败坏党和政府的形象，因此必须予以破除。基本药物制度的实施，切断了以药补医的利益链条，使多年来以药补医的机制无法运行，引发了基层医疗卫生机构管理、人事、分配、采购、补偿等方面综合改革。一是推进管理体制改革，对基层医疗卫生机构定性定位，明确基层医疗卫生机构是政府举办的公益性的事业单位，其主要职能是为人民群众提供基本医疗服务和基本公共卫生服务，建立起公益性的管理体制。二是推进人事制度改革，按服务人口的数量对基层医疗卫生机构重新定编定岗，所有人竞争上岗，合同聘用，能上能下，能进能出，实行定编定岗不定人，固定的编制流动的人，建立起竞争性的用人机制。三是推进分配制度改革，以服务的数量、质量、效果和群众的满意程度为核心进行绩效考核，实行绩效工资，拉开分配差距，打破大锅饭，建立起激励性的分配机制。四是推进药品招标采购制度改革，以省为单位实行新的基本药物集中招标采购办法，推出了招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监管的6大创新举措，大幅度降低了虚高的药价，建立起规范性的采购机制。五是推进保障制度改革，明确政府举办的基层医疗卫生机构建设和发展费用由政府负责，运行费用则按照核定任务、核定收支、绩效考核补助的办法予以补助，并列入各级财政预算，建立起长效性的补偿机制。截至2011年7月，基本药物零差率销售在政府办基层医疗卫生机构实现全覆盖；2011年12月，综合改革在政府办基层医疗卫生机构基本实现全覆盖。通过综合改革，破除了以药补医的机制，避免了回到大锅饭的机制，建立了维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，结束了基层医疗卫生机构几十年以药补医历史。2013年国务院督查组的现场随机问卷调查结果显示，87%患者表示在基层看病不贵，89%基层医务人员反映工作积极性得到调动，96%反映工作量比改革前增加。

（三）加强基层医疗卫生服务体系建设，提升基层医疗服务能力

2009—2013年，中央投入近940亿元，支持县级医院和基层医疗卫生机构建设。2011—2013年，中央投资44.29亿元，推进基层医疗卫生信息化建设，促进区域卫生信息平台建设，逐步提高基层医疗卫生机构管理运行效率和规范化服务水平。同时采取多种措施提升基层医务人员整体素质，启动了农村订单定向免费医学学生培养工作，启动了加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，实施基层医疗卫生机构全科医生特岗计划。通过改革，基层“软硬件”都得到明显改善，以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络逐步健全，基本实现村村有卫生室、乡乡有卫生院、每个县有达标县医院的目标。

（四）建立基本公共卫生服务均等化制度，不断提高全民族健康素质

从2009年开始，按照“补助城乡统一，标准逐步提高，内容不断扩充”的基本要求，国家免费为城乡居民提供建立居民健康档案、慢性病管理、中医药健康管理等十大类基本公共卫生服务。政府补助标准从2009年人均15元提高到2013年的30元。2014年又提高到35元。实施七大类重大公共卫生服务项目，对贫困白内障患者、艾滋病病毒感染孕产妇、老年人等重点人群的重大疾病进行免费治疗或给予补助，惠及了千家万户。

（五）推进公立医院改革试点，探索公立医院改革路子

按照“四个分开”的要求，坚持“上下联动、内增活力、外加推力”的原则，围绕“破除以药补医、创新体制机制、调动医务人员积极性”三个方面进行改革试点。在17个国家试点城市、37个省级试点城市开展了形式多样的探索实践，积累了有益经验。2012年6月，国家启动实施第一批县级公立医院综合改革试点，18个省份311个县（市）的752所县级公立医院开展以破除以药补医机制为关键环节的综合改革试点。中央财政按每个试点县300万元的标准给予补助。2013年国务院医改办对试点县级公立医院进行总结评估，在此基础上，研究制定推进县级公立医院综合改革的意见。

二、推进医改的主要举措

五年多的医改，各地进行了丰富多彩的实践探索，涌现出一大批新亮点、新举措，积累了弥足珍贵的经验和做法，是我们持续深化医改的宝贵财富。概况起来，主要体现在以下五个方面：

（一）在指导思想上，坚持“三个基本”

中央提出了坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径。回顾五年改革历程，深化医改中的很多政策设计和改革举措都源于“三个基本”。按照基本理念的要求，把医疗卫生服务分为基本的和非基本的，这为我们正确处理好政府和市场的关系，提供了重要理论依据。基本医疗卫生服务是公共产品，提供基本医疗卫生服务应该主要是政府的职责，非基本的医疗卫生服务主要由市场提供，政府加强对市场的监管和调节。政府举办的医疗卫生机构是提供公共产品的主要载体，既然是提供公共产品，就应该充分体现公益性，不应该是营利性的。这就要求必须破除公立医疗机构以药补医的逐利机制，增加政府投入，建立起新的体现公益性的运行机制。同时，也要广泛动员社会力量参与医疗卫生事业发展，为人民群众提供多层次多样化的医疗卫生服务。

（二）在实现路径上，坚持从基本入手，从基层改起

医疗卫生服务体系和医疗保障体系庞大繁杂，涉及的利益关系错综复杂，从什么地方入手，选择什么样的突破口推进改革成为一个十分重要的问题，也是对改革者智慧和勇气的考验。在整个医疗卫生服务体系中，基层医疗卫生机构是最薄弱的环节。因此我们选择从基本入手，从基层改起，以建机制为重点，分层次推进改革，把大量的资金财力投向保基本、投向强基层，把更多的人才、技术引向基层，把诸多的改革举措聚焦到基层，从而在一个比较短的时期内，使基本医疗保障水平明显提升，基层医疗卫生机构发生质的变化，使广大人民群众在短期内尽快从改革中得到更多的实惠，从而激发对医改的拥护和支持，增强全国人民对医改取得成功的信心。实践证明，这个选择是正确的。

（三）在重点突破上，坚持把体制机制创新放在突出位置

医改的过程就是破除旧的体制机制，建立新的体制机制的过程，因此，建机制始终是我们的重点。新的体制机制必须符合人民群众根本利益，符合医疗卫生事业发展规律，体现党的执政理念和社会主义制度优越性。五年来，我们先后建立了全民基本医保制度，国家基本药物制度，全科医生制度，基本公共卫生服务制度，城乡居民大病保险和疾病应急救助制度，基层运行新机制，等等。在机制建设过程中，我们始终强调要把增加投入与构建新机制两者结合起来，用投入促进改革，用投入换来新的机制。如果两者不能实现有机结合，增加的投入不但不能促进改革，反而很有可能会固化旧有的利益格局，为下一步改革增添阻力。比如，在基层综合改革当中，实现增加投入和建立新机制的有机衔接，使广大医务人员切身体会到大量的资金投入是改革带来的，条件的改善和待遇的提高是新机制带来的，从而就会发自内心拥护和支持改革，积极主动的参与到改革中去。

（四）在政策设计上，坚持从实际出发，认识和把握事物的内在规律

实践是认识的源泉，丰富多彩的实践必然会给我们带来许多新的启示，也会深化我们对主观世界和客观世界的认知。李克强总理多次强调，要用中国式的办法破解医改这个世界性难题，这就要求我们推动医改只能从中国的实际出发，照抄照搬任何一个国家的模式都不可能在中国大地上取得成功。我们坚持从实践中来到实践中去，在确定了改革的方向、原则和政策框架之后，鼓励各地先在局部进行试点探索，同时加强对地方试点的跟踪和指导。在取得成功经验之后，再通过总结提炼，上升为国家政策，完善和丰富顶层设计，然后再在全国推开。这样才能保证改革不走弯路，不折腾，最大程度地减少改革成本，增加改革共识，凝集改革力量，释放改革智慧，使政策设计能够比较好的符合中国实际。比如，在建立基本药物制度过程中，如何通过综合改革建立基层新机制，如何创新基本药物招标采购办法，这些都是在地方取得成功经验后进行总结提炼并上升为国家政策再在全国推广的。

（五）在组织实施上，坚持建立强有力的领导体制和推进机制

加强医改的组织领导，是深入推进改革的组织保证。国务院成立医改领导小组，李克强同志担任领导小组组长，新一届政府成立后，刘延东同志担任领导小组组长。领导小组由20个部门组成，统筹领导和指挥全国医改工作。各省、市、县都相继成立领导小组。国务院医改办公室每年都与各省签订责任状，将改革任务分解成具体的工作目标，写进责任书中，各省对各市、各县也都签订责任状，把改革的任务层层分解，落实到基层，落实到人头，并定期进行检查督办。这种领导体制和推进机制为推动全国医改提供了有力有效的组织保证，也充分体现了我们的政治优势和社会主义制度优势。

三、医改取得的主要成效

经过五年的艰辛实践和不懈努力，深化医改的各项重点改革任务都达到了预期目标，取得了重大阶段性成效。概括起来就是，编织了一个世界上覆盖人口最多的医疗保障网，构建了一个崭新的基层医疗卫生服务平台，其能量正在逐步释放，其效果越来越好。同时也为公立医院改革积累了经验，形成了共识，增强了信心。

（一）人民群众得到了明显的实惠

基本医疗保障水平逐年提升，政策范围内的报销比例逐年提高，基本药物的价格大幅度下降，全国平均下降了30%。这“一升一降”有效地减轻了群众看病负担，减少了因病致贫、因病返贫现象。基本公共卫生服务免费向人民群众提供，预防为主的卫生工作方针得到真正落实，提高了居民的健康素质。这在中国历史上还是第一次。基层医疗卫生服务体系条件不断完善，方便了人民群众就近就医，增强了医疗服务的可及性和便利性。基层医务人员服务质量的提高和服务态度的改变，明显改变了百姓看病就医的感受。

（二）调动了医务人员的积极性

基层医疗卫生机构回归了公益性，运行和发展所需经费有了根本保证，解除了医务人员的后顾之忧。医务人员的收入与药品收入脱钩，药品不再是牟利的工具，而是回归到治病救人的功能。医务人员不再是推销药品的“商人”，而是一心一意为百姓看好病，服务好，职业价值得以体现，赢得了社会的尊重、群众的信赖。推行人事分配制度改革，解决了在编不在岗、在岗不在编的状况，使有真才实学的人有了更好的职业愿景，一大批医德好、医术高、勤奋工作的业务骨干受到了鼓舞，形成了正确的用人和绩效考核导向。据统计，基层医务人员人均工资水平每月比改革前提高了600元左右。关键岗位、业务骨干收入水平提高得更多一些。同时，采取多种方式加强基层医疗卫生人员的培养和培训，为他们增加了更多进修培训的机会，从而提高了业务水平，拓展了空间。

（三）促进了医疗卫生事业的快速发展

深化医改的五年是新中国成立以来对基层医疗卫生服务体系投入资金最多，建设规模最大，条件改善最明显的时期，基层面貌焕然一新。通过综合改革，基层医务人员队伍结构得到改善，活力得到激发，水平得到提高。加强了以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，制定和完善了一系列的政策措施，鼓励和吸引高层次人才到基层去工作。大力推进了基层医疗卫生机构信息化建设，为实现互联互通、资源共享的信息系统打下了良好的基础。

（四）为经济增长作出了积极的贡献

各级政府加大对卫生事业的投入力度，有力地扩大了投资，拉动了经济增长。医疗保障水平的提升，逐步解除了人民群众的后顾之忧，有效释放出大量的消费需求，扩大了内需。基本药物价格明显下降，为稳定全国物价总水平作出了贡献。省级基本药物招标采购的新机制，推动了药品生产经营企业的结构调整和资源整合，有利于中国医药产业的健康发展。大量社会资本的投入，有力促进了医疗服务业乃至健康产业的振兴和发展。

（五）促进了社会和谐稳定

基层医疗卫生机构破除了逐利机制，转变了服务模式，尤其是社区卫生服务中的全科医生团队主动上门服务，使医患双方重新建立了信任，促进了医患和谐。医改让基层群众直接享受到改革的好处，不少大病患者因发生高额医疗费用而陷入经济困境时，医改为他们伸出了援助之手，使他们看到了生活的希望，从内心里感激党和政府，进一步密切了党群、干群关系。2012年全国政协组织各界政协委员全国调查，新华社组织了若干个小分队到全国调查，分别得出的结论都是医改是十七大以来改善民生的最大亮点。

四、医改面临的主要问题

在看到医改取得重大阶段性成效的同时，我们也要清醒地看到这些成效还是初步的阶段性的，与党中央、国务院的要求和全国人民的期盼相比还有不小的差距。当前，改革步入攻坚期和深水区，难点问题集中显现，体制性矛盾集中暴露，各方面利益交织叠加，面临的困难更多、挑战也更大。

（一）巩固完善基层医改成果任务还十分艰巨

基本药物制度刚刚建立，新的运行机制还不稳固，在推进基层改革中，全国进展也不平衡，有些地方政策措施落实尚未完全到位，长效性补偿机制还没有完全建立起来。基层医疗卫生人才队伍建设滞后，卫生人才数量不足和结构不合理并存，特别是全科医生数量不足，90%的乡镇卫生院没有全科医生。医师多点执业推行进程较慢，制约了医院医生到基层执业，难以满足基层群众的看病就医需要。2013年初，国务院专门出台了《巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》，为巩固完善基层运行新机制提供了政策保障。

（二）全民医保体系建设和作用发挥都需进一步强化

一是医保管理体系还没有理顺，三保合一还没有实现。二是大病保险推进比较缓慢，重大疾病保障机制还没有完全建立起来。三是异地及时结算还没有完全推开，老百姓报销医药费还不方便。四是医保运行机制还需要改革，医保对医疗行为的制约作用尚未有效的体现出来，等等。

（三）公立医院改革亟需加快步伐

一是政府办医职责尚未得到有效落实，公立医院以药补医机制尚未破除。医疗价格偏低，难以体现医务人员的技术劳务价值。二是公立医院管理粗放，缺乏规制，其发展规模、设备配置水平、服务行为、收费行为、安全质量等方面缺乏精细化、标准化、规范化管理，跑冒滴漏现象突出。三是医疗服务监管手段和方法简单，难以做到适时监管，事后监管的惩处力度也不强，难以适应改革的新形势新要求。四是医患关系问题突出，扰乱了正常医疗秩序，伤害了广大医务人员的感情，也侵害了人民群众的利益。

（四）药品流通秩序有待进一步规范

现在全国有四、五千家药品生产企业，有一万多家药品流通企业，而发达国家通常只有几家大的生产企业，几家大的流通企业，中国的药品有将近80%是靠医院卖出去的，这么多企业要把药品卖出去，很自然就把医院作为公关的对象，而医院实行的是以药补医机制，多卖药，卖高价药，医院就能获得更多的收益，这样药品生产、流通和医院就结成了一条完整的利益链条，加之监管不到位，招标采购办法弊端多，使之药品流通领域乱象丛生，违法违纪现象突出，这些问题不解决，就会严重阻碍公立医院改革，药品生产流通企业也难以健康发展。

（五）医疗卫生资源配置不合理

一是总量相对不足，特别是优质资源难以满足人民群众日益增长的卫生服务需求。二是不平衡问题突出。从城乡看，城市资源多、农村偏少；从公立医院和民营医院所占比重看，公立医院所占比重过大，床位占比达到了90%；从新旧城区布局看，过多集中在老城区，有的地方新城区还处于空白。三是公立医院过快扩张，普遍存在追求床位规模，竟相购置大型设备，忽视医院内部管理，推高了医疗费用不合理增长，也挤压了基层医疗卫生机构与非公立医疗机构的发展空间。四是基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序尚未形成，基层不强、小病大看的现象比较突出，大医院人满为患。

五、今后医改的主要任务

党的十八大提出了全面建设小康社会和全面深化改革的目标，十八届三中全会和政府工作报告都对深化医改作出了重要部署，为推进医药卫生事业发展注入了强大动力。今后一个时期，深化医改将全面贯彻党的十八届三中全会精神和政府工作报告的要求，按照保基本强基层建机制的原则，在巩固完善医改成果基础上，更加注重落实政府保基本的职责；更加注重市场机制在优化配置医疗卫生资源中的作用；更加注重医疗、医保、医药三医联动，增强改革的系统性、整体性、协同性；更加注重体制机制创新，推进治理体系和治理能力现代化。以重大问题为导向，以建机制为重点，着力抓好五项重点改革：

（一）加快推进公立医院改革取得突破

一是扩大公立医院改革试点范围。2014年县级公立医院试点县要扩大到1011个，覆盖50%以上的县，为2015年实现全覆盖打好基础。城市公立医院改革每个省份至少有1个试点城市。2014年4月初刘延东同志主持召开了启动第二批县级公立医院改革试点全国电视电话会议，对县级公立医院改革进行了专门部署，提出了明确要求，各地要按照有关要求抓好落实。二是制定全国医疗卫生服务体系规划。国家卫生计生委正着手研究制定全国医疗卫生服务体系规划纲要，各地也要拿出规划，进一步确立公立医院保基本的职能，加快调整医疗服务资源规划布局，控制公立医院床位规模，为社会资本进入留有空间。三是破除以药补医，建立科学补偿机制。2014年所有参与改革试点的公立医院都要实行药品零差率销售。同步推进补偿机制改革，取消药品加成后医院减少的合理收入，通过调整医疗服务价格、增加政府投入以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。按照以投入换机制的要求，中央财政继续对开展改革试点的县级公立医院和新增的试点城市公立医院给予补助。四是推进药品采购机制改革，切断医药补医的利益链条，解决药价虚高问题，五是建立现代医院管理制度。要推动公立医院去行政化，推进人事制度和分配制度改革，研究制定适应医疗行业特点的公立医院人事薪酬制度政策，有效地调动医务人员为患者服务的积极性。六是完善分级诊疗模式。研究制定分级诊疗的办法，今年选择部分地区开展试点，加快形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。要加强上下联动，完善大医院帮扶基层医疗机构的机制办法，落实城市医院医生到基层服务的各项政策。七是加强卫生信息化建设。推进医疗卫生信息技术标准化，推行使用居民电子健康档案和电子病历，推进卫生计生、医疗保障、药品管理等信息资源互联互通。充分利用现有资源，加强面向基层、偏远地区的远程医疗系统建设，制定完善远程医疗服务的政策措施。八是改革监管机制，确保医疗质量安全。

（二）积极推动社会办医

国家已经出台了不少鼓励社会办医的政策，现在关键是抓落实，使各项政策落地生根。一是贯彻落实《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》，加大对社会办医在土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面的支持力度，清理取消各种不合理的前置性审批和相关规定，确保非公立医疗机构和公立医疗机构在准入、医保定点、职称评定、等级评审、科研立项等方面享受同等待遇。鼓励社会资金投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组，优先支持举办非营利性医疗机构。二是加快推进医师多点执业。2014年出台推进医师多点执业实施细则，进一步简化程序，推动医务人员保障社会化管理，消除阻碍医师有序流动的不合理规定，完善鼓励多点执业的政策措施。三是修订中外合资合作办医管理办法，进一步放宽准入条件，减少外资在合资合作医疗机构的持股比例限制，将香港、澳门和台湾服务提供者在内地设立独资医院的地域范围逐步扩大到全国地级以上城市，其他具备条件的境外资本可在中国（上海）自由贸易试验区等特定区域设立独资医疗机构。四是推进政府办医院改制试点和国有企业改制试点，着力在调整存量、体制机制创新方面取得突破。

（三）扎实推进全民医保体系建设

重点任务是进一步巩固完善全民医疗保障体系，不断筑牢看病就医的底线。一是全面推开大病保险试点，加快建立重特大疾病保障机制。全面推开城乡居民大病保险试点，完善城镇职工补充医保政策，加快推进重特大疾病医疗救助制度，减轻人民群众大病医疗费用负担。基本建立疾病应急救助制度，积极推动各省（区、市）、市（地）建立疾病应急救助基金并向社会公布，做好制度衔接，切实发挥其对群众看病就医的托底救急作用，防止冲击社会道德底线的现象发生。二是稳固基本医保参保率，提高保障水平。2014年城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到人均320元，政府人均新增补助40元，个人缴费同步新增20元。完善城镇居民医保和新农合筹资机制，逐步提高个人缴费所占比例。三是深化医保支付方式改革。完善医保付费总额控制，积极推行按病种付费、按人头付费等支付方式，建立健全医保对医疗服务行为的激励约束机制。四是推动异地就医即时结算和管理服务。推进基本医保市级统筹，有条件的地区探索省级统筹，规范省内异地就医即时结算。以异地安置的退休人员为重点，积极推进异地长期居住人员的跨省异地就医即时结算服务。五是推进整合城乡居民基本医保制度，做好基本医保、大病保险和医疗救助等制度的衔接，形成整体合力。六是大力发展商业健康保险，研究制定鼓励健康保险发展指导文件，推进以政府购买服务的方式委托商业保险机构参与各类医保经办。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，积极开发儿童保险、长期护理保险以及健康管理、养老等服务相关的商业健康保险产品。

（四）巩固完善基本药物制度和基层运行新机制

基层综合改革在2011年年底基本完成后，2012年开展了“回头看”，2013年国务院进行了全面的督查。2014年抓好这项工作的重要抓手是贯彻落实好国务院印发的《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国办发[2013]14号）文件，切实把基本药物采购配送、补偿机制、人事分配、绩效考核等政策措施落实到位、改革到位，以巩固成果，完善政策，深化改革，促进基层新机制定型完善，不断释放改革成效。一是稳固政策。基层改革中存在的一些问题，多数是改革不到位、政策不落实而带来的问题，要继续深化督查，确保政策落实到位。要进一步完善基层医疗卫生服务监管制度，督促各地强化监管责任，完善监管手段，建立健全对基层医务人员规范诊疗和用药行为的考核约束机制。二是完善机制。已经建立起来的新机制，还要不断的完善。尤其是继续深化人事分配制度改革，要不断探索科学严格的绩效考核办法，真正拉开分配差距，激发队伍的活力。三是提升能力。要按照填平补齐的原则，继续加强基层医疗卫生机构和村卫生室建设，尤其要引导优秀人才到基层工作，进一步提升基层卫生服务能力。四是有序扩面。推进非政府办基层医疗卫生机构和村卫生室逐步实行基本药物制度，扩大购买服务的范围，研究完善非政府办基层医疗卫生机构实行基本药物制度的政策措施。五是筑牢网底。督促落实乡村医生养老、社会保障等各项政策，研究制定提高偏远、艰苦以及少数民族等特殊地区乡村医生待遇的政策措施，切实稳定和优化乡村医生队伍。

（五）规范药品流通秩序

要形成正确的政策导向，充分发挥市场的调节作用，逐步改变现有的乱象格局，建立起经营规范、竞争有序、服务高效的流通新秩序。一是改革县级公立医院药品集中采购办法。以省为单位，采取招采合一、量价挂钩等办法开展集中招标采购，降低药品虚高价格。二是实行信息联网，强化检测，使药品价格公开透明，从而促进改革药品价格形成机制。推进省级与国家级药品招标采购联网，建立药品采购数据直报制度；健全药品价格信息监测制度，推动建立药品零售价格、采购价格、医保支付标准信息共享机制，加强药品价格信息采集、分析和披露，引导形成药品合理价格。完善进口药品、高值医用耗材的价格管理。三是开展专项整治。要严厉打击药品生产经营企业挂靠经营、租借证照、销售假劣药品、商业贿赂以及伪造、虚开发票等违法违规行为，严厉打击“医药代表”非法销售药品行为，有效遏制药品流通领域的腐败行为和不正之风。四是提升药品流通服务水平和效率。减少流通环节，降低流通成本，提高流通效率，逐步形成药品批发企业向现代药品流通服务商转型、零售药店成为患者购药重要渠道的药品流通新格局。总之，推进药品流通领域改革的基本原则是，要有利于公立医院破除以药补医机制，有利于降低虚高药品价格，有利于遏制流通领域的腐败行为，有利于促进药品生存流通企业整合重组、优胜劣汰，健康发展。

一分部署，九分落实。干一寸胜过说一尺。医改是公认的世界性难题，但只要我们下决心认真去抓，抓细抓实，一抓到底，就一定能够抓出成效。我们相信，在党中央、国务院的坚强领导下，经过全国上下的共同努力，一定能够探索走出一条用中国式办法破解医改这个世界性难题的新路子，推动医改在新的起点上实现新的跨越，取得新的成效，为实现中华民族伟大复兴的中国梦提供扎实的健康支撑。

第二篇：07深化新医改 共筑健康梦

川音2014-2015学年上学期《形势与政策》专题讲座之

（七）深化新医改 共筑健康梦

深化医药卫生体制改革是一项重大的民生工程，涉及13亿人民群众的切身利益和幸福安康。党中央、国务院一直高度重视深化医改工作，2009年4月专门颁发深化医药卫生体制改革的意见，提出了到2020年基本建成覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，标志着新一轮医改革正式启动实施。党的十八届三中全会把深化医改作为全面深化改革的一项重要任务，今年政府工作报告和国务院常务会议都对医改工作做出了新的部署。五年来，在党中央、国务院的坚强领导下，经过全国上下的共同努力，医改取得了重大阶段性成效，为到2020年建立起中国特色的基本医疗卫生制度打下了扎实的基础。

一、深化医改的主要内容

新一轮医改启动实施后，在党中央、国务院的坚强领导下，各地区、各部门坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本方法，开拓进取，克难奋进，全面完成五项重点改革任务，顺利推动实施“十二五”医改规划，改革取得了新进展、新成效。

1．积极推进全民基本医保制度建设，提高人民群众看病就医的保障水平一是着力扩面提标。扩大基本医保的覆盖面，职工医保，城镇居民医保和新农合参保人数超过13亿人，覆盖率保持在95%以上。同时，逐年提高政府对城乡居民基本医保的补助标准，从改革前2008年的人均80元，提高到今年的320元；城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用的报销比例，由改革前50%左右分别提高到今年的75%左右。二是开展大病保险。目前全国有28个省份开展了城乡居民大病保险试点工作，试点地区大病患者实际报销比例在基本医保报销比例基础上再提高10-15个百分点，有效减轻了群众的看病负担。三是改革支付方式。各地普遍开展按病种、按人头和总额预付等支付制度改革，不断强化医保对医疗服务的监控作用。四是推行即时结算，推广就医“一卡通”，18个省份城镇基本医保实行了省内异地就医联网结算，部分省份开展了跨省“点对点”联网或委托结算，减少群众“跑腿”、垫资。

2．建立国家基本药物制度，推动基层医疗卫生机构运行新机制建设 基本药物制度是一项重大制度创新。国家制定基本药物目录，以省为单位集中招标采购并配送到基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构全部配备基本药物并实行零差率销售，政府对其运行经费给以补助。由于过去基层医疗机构实行的是以药补医，这种以药补医机制使计划经济时期的药品加成政策在市场经济条件下发生变异，逐步演变成的一种逐利机制。这种机制虽然在一定历史时期发挥了积极作用，但长期运行必然会损害人民群众的身心健康，加重群众的就医负担，腐蚀医务人员队伍，绷紧医患关系，败坏党和政府的形象，因此必须予以破除。基本药物制度的实施，切断了以药补医的利益链条，使多年来以药补医的机制无法运行，引发了基层医疗卫生机构管理、人事、分配、采购、补偿等方面综合改革。一是推进管理体制改革，对基层医疗卫生机构定性定位，明确基层医疗卫生机构是政府举办的公益性的事业单位，其主要职能是为人民群众提供基本医疗服务和基本公共卫生服务，建立起公益性的管理体制。二是推进人事制度改革，按服务人口的数量对基层医疗卫生机构重新定编定岗，所有人竞争上岗，合同聘用，能上能下，能进能出，实行定编定岗不定人，固定的编制流动的人，建立起竞争性的用人机制。三是推进分配制度改革，以服务的数量、质量、效果和群众的满意程度为核心进行绩效考核，实行绩效工资，拉开分配差距，打破大锅饭，建立起激励性的分配机制。四是推进药品招标采购制度改革，以省为单位实行新的基本药物集中招标采购办法，推出了招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监管的6大创新举措，大幅度降低了虚高的药价，建立起规范性的采购机制。五是推进保障制度改革，明确政府举办的基层医疗卫生机构建设和发展费用由政府负责，运行费用则按照核定任务、核定收支、绩效考核补助的办法予以补助，并列入各级财政预算，建立起长效性的补偿机制。截至2011年7月，基本药物零差率销售在政府办基层医疗卫生机构实现全覆盖；2011年12月，综合改革在政府办基层医疗卫生机构基本实现全覆盖。通过综合改革，破除了以药补医的机制，避免了回到大锅饭的机制，建立了维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，结束了基层医疗卫生机构几十年以药补医历史。去年国务院督查组的现场随机问卷调查结果显示，87%患者表示在基层看病不贵，89%基层医务人员反映工作积极性得到调动，96%反映工作量比改革前增加。

3．加强基层医疗卫生服务体系建设，提升基层医疗服务能力

2009-2013年，中央投入近940亿元，支持县级医院和基层医疗卫生机构建设。2011-2013年，中央投资44.29亿元，推进基层医疗卫生信息化建设，促进区域卫生信息平台建设，逐步提高基层医疗卫生机构管理运行效率和规范化服务水平。同时采取多种措施提升基层医务人员整体素质，启动了农村订单定向免费医学生培养工作，启动了加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，实施基层医疗卫生机构全科医生特岗计划。通过改革，基层“软硬件”都得到明显改善，以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络逐步健全，基本实现村村有卫生室、乡乡有卫生院、每个县有达标县医院的目标。

4．建立基本公共卫生服务均等化制度，不断提高全民族健康素质

从2009年开始，按照“补助城乡统一，标准逐步提高，内容不断扩充”的基本要求，国家免费为城乡居民提供建立居民健康档案、慢性病管理、中医药健康管理等十大类基本公共卫生服务。政府补助标准从2009年人均15元提高到2013年的30元，今年又提高到35元。实施七大类重大公共卫生服务项目，对贫困白内障患者、艾滋病病毒感染孕产妇、老年人等重点人群的重大疾病进行免费治疗或给予补助，惠及了千家万户。

5．推进公立医院改革试点，探索公立医院改革路子

按照“四个分开”的要求，坚持“上下联动、内增活力、外加推力”的原则，围绕“破除以药补医、创新体制机制、调动医务人员积极性”三个方面进行改革试点。在17个国家试点城市、37个省级试点城市开展了形式多样的探索实践，积累了有益经验。2012年6月，国家启动实施第一批县级公立医院综合改革试点，18个省份311个县（市）的752所县级公立医院开展以破除以药补医机制为关键环节的综合改革试点。中央财政按每个试点县300万元的标准给予补助。去年国务院医改办对试点县级公立医院进行总结评估，在此基础上，研究制定推进县级公立医院综合改革的意见。

二、推进医改的主要举措

5年多的医改，各地进行了丰富多彩的实践探索，涌现出一大批新亮点、新举措，积累了弥足珍贵的经验和做法，是我们持续深化医改的宝贵财富。概括起来，主要体现在以下五个方面：

1．在指导思想上，坚持“三个基本”

中央提出了坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径。回顾五年改革历程，深化医改中的很多政策设计和改革举措都源于“三个基本”。按照基本理念的要求，把医疗卫生服务分为基本的和非基本的，这为我们正确处理好政府和市场的关系，提供了重要理论依据。基本医疗卫生服务是公共产品，提供基本医疗卫生服务应该主要是政府的职责，非基本的医疗卫生服务主要由市场提供，政府加强对市场的监管和调节。政府举办的医疗卫生机构是提供公共产品的主要载体，既然是提供公共产品，就应该充分体现公益性，不应该是营利性的。这就要求必须破除公立医疗机构以药补医的逐利机制，增加政府投入，建立起新的体现公益性的运行机制。同时，也要广泛动员社会力量参与医疗卫生事业发展，为人民群众提供多层次多样化的医疗卫生服务。

2．在实现路径上，坚持从基本入手，从基层改起

医疗卫生服务体系和医疗保障体系庞大繁杂，涉及的利益关系错综复杂，从什么地方入手，选择什么样的突破口推进改革成为一个十分重要的问题，也是对改革者智慧和勇气的考验。在整个医疗卫生服务体系中，基层医疗卫生机构是最薄弱的环节。因此我们选择从基本入手，从基层改起，以建机制为重点，分层次推进改革，把大量的资金财力投向保基本、投向强基层，把更多的人才、技术引向基层，把诸多的改革举措聚焦到基层，从而在一个比较短的时期内，使基本医疗保障水平明显提升，基层医疗卫生机构发生质的变化，使广大人民群众在短期内尽快从改革中得到更多的实惠，从而激发对医改的拥护和支持，增强全国人民对医改取得成功的信心。实践证明，这个选择是正确的。

3．在重点突破上，坚持把体制机制创新放在突出位置

医改的过程就是破除旧的体制机制，建立新的体制机制的过程，因此，建机制始终是我们的重点。新的体制机制必须符合人民群众根本利益，符合医疗卫生事业发展规律，体现党的执政理念和社会主义制度优越性。五年来，我们先后建立了全民基本医保制度、国家基本药物制度、全科医生制度、基本公共卫生服务制度、城乡居民大病保险和疾病应急救助制度、基层运行新机制，等等。在机制建设过程中，我们始终强调要把增加投入与构建新机制两者结合起来，用投入促进改革，用投入换来新的机制。如果两者不能实现有机结合，增加的投入不但不能促进改革，反而很有可能会固化旧有的利益格局，为下一步改革增添阻力。比如，在基层综合改革当中，实现增加投入和建立新机制的有机衔接，使广大医务人员切身体会到大量的资金投入是改革带来的，条件的改善和待遇的提高是新机制带来的，从而就会发自内心拥护和支持改革，积极主动地参与到改革中去。

4．在政策设计上，坚持从实际出发，认识和把握事物的内在规律 实践是认识的源泉，丰富多彩的实践必然会给我们带来许多新的启示，也会深化我们对主观世界和客观世界的认知。李克强总理多次强调，要用中国式的办法破解医改这个世界性难题，这就要求我们推动医改只能从中国的实际出发，照抄照搬任何一个国家的模式都不可能在中国大地上取得成功。我们坚持从实践中来到实践中去，在确定了改革的方向、原则和政策框架之后，鼓励各地先在局部进行试点探索，同时加强对地方试点的跟踪和指导。在取得成功经验之后，再通过总结提炼，上升为国家政策，完善和丰富顶层设计，然后再在全国推开。这样才能保证改革不走弯路，不折腾，最大限度地减少改革成本，增加改革共识，凝集改革力量，释放改革智慧，使政策设计能够比较好地符合中国实际。比如，在建立基本药物制度过程中，如何通过综合改革建立基层新机制，如何创新基本药物招标采购办法，这些都是在地方取得成功经验后进行总结提炼并上升为国家政策再在全国推广的。

5．在组织实施上，坚持建立强有力的领导体制和推进机制 加强医改的组织领导，是深入推进改革的组织保证。国务院成立医改领导小组，李克强同志担任领导小组组长，新一届政府成立后，刘延东副总理担任领导小组组长，领导小组有20个部门组成，统筹领导和指挥全国医改工作。各省、市、县都相继成立领导小组。国务院医改办公室每年都与各省签订责任状，将改革任务分解成具体的工作目标，写进责任书中，各省对各市、各县也都签订责任状，把改革的任务层层分解，落实到基层，落实到人头。国务院医改办公室定期进行检查督办。这种领导体制和推进机制为推动全国医改提供了有力有效的组织保证，也充分体现了我们的政治优势和社会主义制度优势。

三、医改取得的主要成效

经过五年的艰辛实践和不懈努力，深化医改的各项重点改革任务都达到了预期目标，取得了重大阶段性成效。概括起来就是，编织了一个世界上覆盖人口最多的医疗保障网，构建了一个崭新的基层医疗卫生服务平台，其能量正在逐步释放，其效果越来越好。同时也为公立医院改革积累了经验，达成了共识，增强了信心。

1．人民群众得到了明显的实惠

基本医疗保障水平逐年提升，政策范围内的报销比例逐年提高，基本药物的价格大幅度下降，全国平均下降了30%。这“一升一降”有效地减轻了群众看病负担，减少了因病致贫、因病返贫现象。基本公共卫生服务免费向人民群众提供，预防为主的卫生工作方针得到真正落实，提高了居民的健康素质。这在中国历史上还是第一次。基层医疗卫生服务体系条件不断完善，方便了人民群众就近就医，增强了医疗服务的可及性和便利性。基层医务人员服务质量的提高和服务态度的改变，明显改变了百姓看病就医的感受。

2．调动了医务人员的积极性

基层医疗卫生机构回归了公益性，运行和发展所需经费有了根本保证，解除了医务人员的后顾之忧。医务人员的收入与药品收入脱钩，药品不再是牟利的工具，而是回归到治病救人的工具。医务人员不再是推销药品的“商人”，一心一意为百姓看好病，服务好，职业价值得以体现，赢得了社会的尊重、群众的信赖。推行人事分配制度改革，解决了在编不在岗、在岗不在编的状况，使有真才实学的人有了更好的职业愿景，一大批医德好、医术高、勤奋工作的业务骨干受到了鼓舞，形成了正确的用人和绩效考核导向。据统计，基层医务人员人均工资水平每月比改革前提高了600元左右。关键岗位、业务骨干收入水平提高得更多一些。同时，采取多种方式加强基层医疗卫生人员的培养和培训，为基层医务人员增加了更多进修培训的机会，为他们提高业务水平拓展了空间，使基层医务人员提高能力有了奔头。

3．促进了医疗卫生事业的快速发展

深化医改的五年是新中国成立以来对基层医疗卫生服务体系投入资金最多，建设规模最大，条件改善最明显的时期，基层面貌焕然一新。通过综合改革，基层医务人员队伍结构得到改善，活力得到激发，水平得到提高。加强了以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，制定和完善了一系列的政策措施，鼓励和吸引高层次人才到基层去工作。大力推进了基层医疗卫生机构信息化建设，为实现互联互通、资源共享的信息系统打下了良好的基础。

4．为经济增长做出了积极的贡献

各级政府加大对卫生事业的投入力度，有力地扩大了投资，拉动了经济增长。医疗保障水平的提升，逐步解除了人民群众的后顾之忧，有效释放出大量的消费需求，扩大了内需。基本药物价格明显下降，为稳定全国物价总水平做出了贡献。省级基本药物招标采购的新机制，推动了药品生产经营企业的结构调整和资源整合，有利于中国医药产业的健康发展。大量社会资本的投入，有力促进了医疗服务业乃至健康产业的振兴和发展。

5．促进了社会和谐稳定

基层医疗卫生机构破除了逐利机制，转变了服务模式，尤其是社区卫生服务中的全科医生团队主动上门服务，使医患双方重新建立了信任，促进了医患和谐。医改让基层群众直接享受到改革的好处，不少大病患者因发生高额医疗费用而陷入经济困境时，医改为他们伸出了援助之手，使他们看到了生活的希望，从内心里感激党和政府，进一步密切了党群、干群关系。2012年全国政协组织各界政协委员全国调查，新华社组织了若干个小分队到全国调查，分别得出的结论都是医改是十七大以来改善民生的最大亮点。

四、当前医改面临的主要问题

在看到医改取得重大阶段性成效的同时，我们也要清醒地看到这些成效还是初步的阶段性的，与党中央、国务院的要求和全国人民的期盼相比还有不小的差距。当前，改革步入攻坚期和深水区，难点问题集中显现，体制性矛盾集中暴露，各方面利益交织叠加，面临的困难更多、挑战也更大。

1．巩固完善基层医改成果任务还十分艰巨

基本药物制度刚刚建立，新的运行机制还不稳固，在推进基层改革中，全国进展也不平衡，有些地方政策措施落实未到位，如有些地方在推进人事分配制度改革中走了过场，有些地方长效性补偿机制还没有完全建立起来，有些地方行业监管流于形式。还有就是基层医疗卫生人才队伍建设滞后，卫生人才数量不足和结构不合理并存，特别是全科医生数量不足，90%的乡镇卫生院没有全科医生；医师多点执业推行进程较慢，影响了多点执业的推行，制约了医院医生到基层执业，难以满足基层群众的看病就医需要，对改革深化的影响作用日益显现。2013年初，国务院专门出台了《巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》，为巩固完善基层运行新机制提供了政策保障。

2．全民医保体系建设和作用发挥都需进一步强化 一是医保管理体系还没有理顺，三保合一还没有实现，二是大病保险推进比较缓慢，重大疾病保障机制还没有完全建立起来，三是异地及时结算还没有完全推开，老百姓去报销医药费还不方便，四是医保运行机制还需要改革，医保对医疗行为的制约作用还没有有效地体现出来，等等。

3．公立医院改革亟须加快步伐

一是政府办医职责尚未得到有效落实，公立医院以药补医机制尚未破除，仍然通过大处方、大检查创收维持运转，医疗价格偏低，难以体现医务人员的技术劳务价值。二是公立医院管理粗放，缺乏规制，其发展规模、设备配置水平、服务行为、收费行为、安全质量等方面缺乏精细化、标准化、规范化管理，跑冒滴漏现象突出。三是医疗服务监管手段和方法简单粗放，难以做到时时监管，事后监管的惩处力度也不强，难以适应改革的新形势新要求。四是医患关系问题突出，扰乱了正常医疗秩序，伤害了广大医务人员的感情，也侵害了人民群众的利益。

4．药品流通秩序有待进一步规范

现在全国有四、五千家药品生产企业，有一万多家药品流通企业，而发达国家通常只有几家大的生产企业，几家大的流通企业，中国的药品有将近80%是靠医院卖出去的，这么多企业要把药品卖出去，很自然就把医院作为公关的对象，而医院实行的是以药补医机制，多卖药，卖高价药，医院就能获得更多的收益，这样药品生产、流通和医院就结成了一条完整的利益链条，加之监管不到位，招标采购办法弊端多，使得药品流通领域乱象丛生，违法违纪现象突出，这些问题不解决，严重阻碍了公立医院改革，药品生产流通企业也难以健康发展。

5．医疗卫生资源配置不合理 一是总量相对不足，特别是优质资源难以满足人民群众日益增长的卫生服务需求。二是不平衡问题突出。从城乡看，城市资源多、农村偏少；从公立医院和民营医院所占比重看，公立医院所占比重过大，床位占比达到了90%；从新旧城区布局看，过多集中在老城区，有的地方新城区还处于空白。三是公立医院过快扩张，普遍存在追求床位规模，竞相购置大型设备，忽视医院内部管理，推高了医疗费用不合理增长，也挤压了基层医疗卫生机构与非公立医疗机构的发展空间。

五、今后医改的主要任务

党的十八大提出了全面建设小康社会和全面深化改革的目标，十八届三中全会和政府工作报告都对深化医改做出了重要部署，为推进医药卫生事业发展注入了强大动力。今后一个时期，深化医改将全面贯彻党的十八届三中全会精神和政府工作报告的要求，按照保基本强基层建机制的原则，在巩固完善医改成果基础上，更加注重落实政府保基本的职责；更加注重市场机制在优化配置医疗卫生资源中的作用；更加注重医疗、医保、医药三医联动，增强改革的系统性、整体性、协同性；更加注重体制机制创新，推进治理体系和治理能力现代化。以重大问题为导向，以建机制为重点，着力抓好五项重点改革：

1．加快推进公立医院改革取得突破

一是扩大公立医院改革试点范围。2014年县级公立医院试点县要扩大到1011个，覆盖50%以上的县，为2015年实现全覆盖打好基础。城市公立医院改革每个省份至少有1个试点城市。3月26日，卫生计生委等5部门印发推进县级公立医院综合改革的意见，4月初刘延东副总理主持召开了启动第二批县级公立医院改革试点全国电视电话会议，对县级公立医院改革进行了专门部署，提出了明确要求，各地要按照有关要求抓好落实。二是制定全国医疗卫生服务体系规划。国家卫生计生委正着手研究制定全国医疗卫生服务体系规划纲要，各地也要拿出规划，进一步确立公立医院保基本的职能，加快调整医疗服务资源规划布局，控制公立医院床位规模，为社会资本进入留有空间。三是破除以药补医，建立科学补偿机制。2014年所有参与改革试点的公立医院都要实行药品零差率销售。同步推进补偿机制改革，取消药品加成后医院减少的合理收入，通过调整医疗服务价格、增加政府投入以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。按照以投入换机制的要求，中央财政继续对开展改革试点的县级公立医院和新增的试点城市公立医院给予补助。四是推进药品采购机制改革，切断医药补医的利益链条，解决药价虚高问题，五是建立现代医院管理制度。要推动公立医院去行政化，推进人事制度和分配制度改革，研究制定适应医疗行业特点的公立医院人事薪酬制度政策，有效地调动医务人员为患者服务的积极性。六是完善分级诊疗模式。研究制定分级诊疗的办法，今年选择部分地区开展试点，加快形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。要加强上下联动，完善大医院帮扶基层医疗机构的机制办法，落实城市医院医生到基层服务的各项政策。七是加强卫生信息化建设。推进医疗卫生信息技术标准化，推行使用居民电子健康档案和电子病历，推进卫生计生、医疗保障、药品管理等信息资源互联互通。充分利用现有资源，加强面向基层、偏远地区的远程医疗系统建设，制定完善远程医疗服务的政策措施。八是改革监管机制，确保医疗质量安全。

2．积极推动社会办医

国家已经出台了不少鼓励社会办医的政策，现在关键是抓落实，使各项政策落地生根。一是贯彻落实《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》，加大对社会办医在土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面的支持力度，清理取消各种不合理的前置性审批和相关规定，确保非公立医疗机构和公立医疗机构在准入、医保定点、职称评定、等级评审、科研立项等方面享受同等待遇。鼓励社会资金投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组，优先支持举办非营利性医疗机构。二是加快推进医师多点执业。2014年出台推进医师多点执业实施细则，进一步简化程序，推动医务人员保障社会化管理，消除阻碍医师有序流动的不合理规定，完善鼓励多点执业的政策措施。三是修订中外合资合作办医管理办法，进一步放宽准入条件，减少外资在合资合作医疗机构的持股比例限制，将香港、澳门和台湾服务提供者在内地设立独资医院的地域范围逐步扩大到全国地级以上城市，其他具备条件的境外资本可在中国（上海）自由贸易试验区等特定区域设立独资医疗机构。四是推进政府办医院改制试点和国有企业改制试点，着力在调整存量、体制机制创新方面取得突破。

3．扎实推进全民医保体系建设

重点任务是进一步巩固完善全民医疗保障体系，不断筑牢看病就医的底线。一是全面推开大病保险试点，加快建立重特大疾病保障机制。全面推开城乡居民大病保险试点，完善城镇职工补充医保政策，加快推进重特大疾病医疗救助制度，减轻人民群众大病医疗费用负担。基本建立疾病应急救助制度，积极推动各省（区、市）、市（地）建立疾病应急救助基金并向社会公布，做好制度衔接，切实发挥其对群众看病就医的托底救急作用，防止冲击社会道德底线的现象发生。二是稳固基本医保参保率，提高保障水平。2014年城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到人均320元，政府人均新增补助40元，个人缴费同步新增20元。完善城镇居民医保和新农合筹资机制，逐步提高个人缴费所占比例。三是深化医保支付方式改革。完善医保付费总额控制，积极推行按病种付费、按人头付费等支付方式，建立健全医保对医疗服务行为的激励约束机制。四是推动异地就医即时结算和管理服务。推进基本医保市级统筹，有条件的地区探索省级统筹，规范省内异地就医即时结算。以异地安置的退休人员为重点，积极推进异地长期居住人员的跨省异地就医即时结算服务。五是推进整合城乡居民基本医保制度，做好基本医保、大病保险和医疗救助等制度的衔接，形成整体合力。六是大力发展商业健康保险，研究制定鼓励健康保险发展指导文件，推进以政府购买服务的方式委托商业保险机构参与各类医保经办。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，积极开发儿童保险、长期护理保险以及健康管理、养老等服务相关的商业健康保险产品。

4．巩固完善基本药物制度和基层运行新机制

基层综合改革在2011年年底基本完成后，2012年开展了“回头看”，2013年国务院进行了全面的督查。2014年抓好这项工作的重要抓手是贯彻落实好国务院印发的《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国办发[2013]14号）文件，切实把基本药物采购配送、补偿机制、人事分配、绩效考核等政策措施落实到位、改革到位，以巩固成果，完善政策，深化改革，促进基层新机制定型完善，不断释放改革成效。一是稳固政策。基层改革中存在的一些问题，多数是改革不到位、政策不落实而带来的问题，要继续深化督查，确保政策落实到位。要进一步完善基层医疗卫生服务监管制度，督促各地强化监管责任，完善监管手段，建立健全对基层医务人员规范诊疗和用药行为的考核约束机制。二是完善机制。已经建立起来的新机制，还要不断地完善。尤其是继续深化人事分配制度改革，要不断探索科学严格的绩效考核办法，真正拉开分配差距，激发队伍的活力。三是提升能力。要按照填平补齐的原则，继续加强基层医疗卫生机构和村卫生室建设，尤其要引导优秀人才到基层工作，进一步提升基层卫生服务能力。四是有序扩面。推进非政府办基层医疗卫生机构和村卫生室逐步实行基本药物制度，扩大购买服务的范围，研究完善非政府办基层医疗卫生机构实行基本药物制度的政策措施。五是筑牢网底。督促落实乡村医生养老、社会保障等各项政策，研究制定提高偏远、艰苦以及少数民族等特殊地区乡村医生待遇的政策措施，切实稳定和优化乡村医生队伍。

5．规范药品流通秩序 要形成正确的政策导向，充分发挥市场的调节作用，逐步改变现有的乱象格局，建立起经营规范、竞争有序、服务高效的流通新秩序。一是改革县级公立医院药品集中采购办法。以省为单位，采取招采合一、量价挂钩等办法开展集中招标采购，降低药品虚高价格。二是实行信息联网，强化检测，使药品价格公开透明，从而促进改革药品价格形成机制。推进省级与国家级药品招标采购联网，建立药品采购数据直报制度；健全药品价格信息监测制度，推动建立药品零售价格、采购价格、医保支付标准信息共享机制，加强药品价格信息采集、分析和披露，引导形成药品合理价格。完善进口药品、高值医用耗材的价格管理。三是开展专项整治。要严厉打击药品生产经营企业挂靠经营、租借证照、销售假劣药品、商业贿赂以及伪造、虚开发票等违法违规行为，严厉打击“医药代表”非法销售药品行为，有效遏制药品流通领域的腐败行为和不正之风。四是提升药品流通服务水平和效率。减少流通环节，降低流通成本，提高流通效率，逐步形成药品批发企业向现代药品流通服务商转型、零售药店成为患者购药重要渠道的药品流通新格局。总之，推进药品流通领域改革的基本原则是，要有利于公立医院破除以药补医机制，有利于降低虚高药品价格，有利于遏制流通领域的腐败行为，有利于促进药品生存流通企业整合重组、优胜劣汰，健康发展。

一分部署，九分落实。干一寸胜过说一尺。医改是公认的世界性难题，但只要我们下决心认真去抓，抓细抓实，一抓到底，就一定能够抓出成效。我们相信，在党中央、国务院的坚强领导下，经过全国上下的共同努力，一定能够探索走出一条用中国式办法破解医改这个世界性难题的新路子，推动医改在新的起点上实现新的跨越，取得新的成效，为实现中华民族伟大复兴的中国梦提供扎实的健康支撑。

延伸阅读篇目推荐： 1.《透过历史看医改》，江宇，《东方早报》2014年6月24日。2.《“中国式”医改求解世界性难题》，《经济日报》2014年5月29日。3.《深化改革进行时：安徽医改敢闯“深水区”》，安徽采访组，《人民日报》2013 年8月12日。

“形势与政策”教研室

2014.12

第三篇：孙志刚主任2011医改讲话

凝聚共识攻坚克难

积极推进公立医院改革取得实效

国家发改委副主任、国务院医改办主任 孙志刚

(2011年3月19日)

同志们：

这次会议主要是贯彻落实全国医改工作会议和李克强副总理重要讲话精神，按照国务院下发的2011年公立医院改革试点工作安排，进行全面动员和部署。等一会，陈竺部长将作重要讲话，对公立医院改革试点工作提出具体要求。下午，张茅书记还将作重要讲话，希望大家认真贯彻落实。下面，我先讲三点意见，供同志们参考。

一、深化认识，增强信心

医改具有长期性、复杂性和艰巨性，公立医院改革事关医改全局，事关百姓福祉，我们要充分认识公立医院改革的重要意义，进一步增强推进改革的责任感和紧迫感。

第一，要充分肯定公立医院及医务人员所作出的突出贡献。公立医院是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，广大医务人员是一支具有奉献精神、值得社会尊敬和信赖的队伍，对我国医疗卫生事业发展、对保障人民群众的健康发挥了重要作用。长期以来，在政府对医疗卫生投入相对不足的情况下，我国建立了较为完善的医疗卫生服务体系，技术水平不断提高，平均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率等主要健康指标均居发展中国家前列。世界银行曾赞誉我国用最低廉的成本保护了世界上最多人口的健康。这些成就的取得，公立医院和广大医务人员功不可没。对此，我们要给予充分肯定。要继续增进对公立医院和医务人员的理解，进一步调动他们参与改革的积极性和主动性。

第二，要客观看待公立医院存在的突出问题。公立医院目前存在的突出问题，有其历史背景和演化过程，应该历史地、辩证地看待特定时期所采取的政策措施及其引发的问题。譬如，药品加成政策，是在上个世纪50年代国家财力紧张的背景下实施的，曾对当时缓解卫生资源短缺发挥了积极作用。但随着从计划经济向市场经济转型，外部环境和内部因素均发生了很大变化，原本在计划经济时期没有发生变异的以药补医政策，在市场经济条件下则逐步演化成了一种逐利机制。这种逐利机制日益削弱了公立医院的公益性，日益危害着人民群众的利益。大处方、滥用抗生素、过度治疗、不合理检查等不规范诊疗行为，以及忽视成本等问题，推高了医疗费用，绷紧了医患关系，长此以往将有损整个中华民族的健康素质，危及整个社会的和谐稳定。迫切需要通过改革，逐步解决公立医院存在的突出问题。

第三，要充分认识公立医院改革的有利条件。一是党中央、国务院高度重视民生问题，把深化医改摆在了突出位置。二是人民群众对解决看病难、看病贵的要求更加迫切，对医疗卫生事业发展充满了更多期待，只要制度设计得当，必将受到人民群众的欢迎和支持。三是人们对市场经济的认识，对政府职能的认识，都在不断深化。尤其是近两年的医改实践，大家对公立医院改革的认识越来越清晰，共识也越来越多。四是随着我国综合国力的增强，政府有能力、有条件加大对医疗卫生事业的投入，我们可以集中力量办一些大事、突破一些难事。五是一些地方积极试点创新，在探索“四个分开”实现形式上积累了一些经验。这些都为推进公立医院改革打下了良好基础。

第四，要深刻认识公立医院改革的紧迫性。医改实施以来，按照保基本、强基层、建机制的要求，已经取得比较明显的成效。全民医保制度框架基本形成，城乡居民参保人数超过12.6亿人。基本药物制度已经在近60%的政府办基层医疗卫生机构实施，明显降低了群众在基层就医费用。基层医疗卫生服务体系建设加强，基本公共卫生服务均等化水平不断提高。公立医院改革试点工作也取得了一定进展，但距离社会各界的期待还有较大差距。医改各项任务是紧密相联，环环相扣的，前四项改革的成果为公立医院改革创造了有利条件，同时，也期盼公立医院改革尽快取得实质性突破。我们必须进一步增强紧迫感和责任感，集聚力量，集聚智慧，攻坚克难，力求今年在公立医院改革试点上有重大突破，形成公立医院改革的基本路子。

二、综合改革，分层推进

公立医院改革是今年攻坚克难的主攻方向。各地要认真贯彻落实国务院关于2011年公立医院改革试点工作的安排，结合实际，确保完成今年的改革任务。第一，要加强顶层设计。公立医院改革必然涉及到体制机制的重大创新，我们至少要回答三个问题：公立医院诸多问题中那些是体制机制原因造成的？建立一个什么样的新体制机制来取代旧的体制机制？用什么办法建立新体制机制？顶层设计恐怕主要是回答这些问题。顶层设计只能从实践中来，再到实践中去，经过几个反复，完成认识的全过程。公立医院改革既涉及外部利益格局的调整，又涉及内部诸多机制的变革，关系错综复杂，需要通过试点形成对一些关键问题的准确判断，需要通过试点总结出具有普遍性的规律。各试点市县是整个改革的先头部队，肩负着为改革披荆斩棘开辟道路的光荣使命，要不负众望，下更大的气力推进改革。顶层设计不是高不可攀的。国务院办公厅下发的关于2011年公立医院改革试点工作安排，涉及方方面面，要求十分明确，只要我们结合实际把这些要求转化为具体的制度框架和实施方案，从某种意义上讲，就是一个市县改革的顶层设计。因此，各地要认真学习文件，准确把握精神实质；要结合本地实际，深入调查研究，找准问题症结；要抓住主要矛盾，理清基本思路，运用系统工程的思维和方法，制订出具体化的制度框架，确定实施路径，形成操作性强的改革方案。已经实施改革的试点城市要按照文件的要求，认真审视原有的改革方案和改革进展情况，不断充实和完善改革设计。

第二，要推进综合改革。公立医院改革是个庞大复杂的系统工程，牵一发而动全身。如果只选择某一方面的改革，短期内可能奏效，但由于受到其他方面的制约，难以维持长久，更难以总结形成向全国推广的基本路子。必须通过多方面的综合改

革，才能重新构建起新的体制机制。基层医疗机构推进综合改革的成功实践，也充分证明了这一点。在公立医院改革中，应该建立什么样的管理体制，才能真正维护公立医院的公益性质，从而促使各级政府真正履行举办公立医院的职责和义务？应该建立什么样的补偿机制，才能终结以药补医机制的运行，从而根治由此引发的各种弊端？应该建立什么样的用人机制和分配机制，才能符合公立医院的特点，从而充分调动医务人员提高医疗技术和改善服务的积极性？应该建立什么样的药品及器材采购供应机制，才能做到既安全有效又价格合理，同时又能遏制乃至杜绝采购和销售过程中的不正之风？应该建立什么样的内部管理机制，才能强化成本费用核算、减少浪费和流失，提高医院管理的科学化、精细化水平？应该建立什么样的医保支付方式，才能有效发挥医保体系对医院医疗费用增长的控制？应该建立什么样的监督管理机制，才能有效规范医疗服务行为？应该如何建立上下分工协作机制，从而合理配置各种医疗资源，满足不同需求？还有，应该怎样核定医疗服务价格？应该构建什么样的医药价格形成机制？等等。这些问题，在综合改革中都要尽可能有所回答。各试点市县今年都要在综合改革上下更大气力，大胆进行探索。没有进行综合改革的，要按照国办发[2011］10号文件的要求，进一步充实和完善改革方案，突出综合改革，力求取得新的突破。

第三，要分层次推进。公立医院有不同的规模，不同的层级和功能定位，服务对象各有侧重，改革的难易程度也不一样。县级医院既是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，又是连接城市大医院与基层医疗机构的桥梁和纽带，对保基本、强基层、建机制，具有十分重要的作用。因此，今年在继续推进试点城市改革的同时，要把县级医院改革摆到突出位置。这既是对公立医院改革认识的深化，也是巩固基层医改成果的客观需要。各地要对县级医院现状和存在的突出问题，包括财政投入、编制、人事、分配、药品、医保支付制度、医院管理等方面，进行深入分析，围绕坚持公益性、调动积极性、保障可持续，借鉴基层医疗卫生机构综合改革的有益经验，结合县级医院的实际，制订综合改革方案。要建立强有力的工作推进机制，把改革的各项工作做深做细，确保不引发社会震荡。要全面提高县级医院服务能力，继续推进县级医院达标建设，大力加强县级医务人才建设，形成一支医疗技术优良、医德医风高尚、深受群众尊敬和信赖的医务人员队伍。

第四，要统筹兼顾。既着眼长远，创新体制机制，又立足当前，着力解决突出的矛盾和问题。通过管理创新，挖掘内部潜力，规范诊疗行为，强化成本核算，控制医药费用，使医院管理步入科学化、精细化轨道；通过服务创新，全面推广惠民便民措施，使人民群众尽快感受到医改带来的好处和实惠。同时，要加快形成多元办医格局。对此，国务院已经下发了鼓励和规范社会办医的文件，各地要尽快清理修改与文件要求不符的政策规定，结合实际制订鼓励社会办医的办法和实施细则。

三、形成合力，务求实效

当前，医改已经进入深水区，必须下大力气，真抓实干，通力协作，合力攻坚。一要加强组织领导。公立医院改革试点是今年医改工作的重点。各地特别是试点市县要把公立医院改革作为一项重大的民生工程、责任工程，摆在突出位置，加强领导，精心组织，全力推进。按照李克强副总理在全国医改会议上的重要讲话要

求，各地主要负责同志要亲自抓，分管领导要具体抓，要科学设计方案，明确目标责任，细化工作措施，层层抓好落实。

二要加强协调配合。各级各有关部门要强化大局意识、协作意识，按照有关职责分工，结合各自工作职能，各司其职、各负其责。要为试点市县创造良好的外部环境，在价格调整、人事分配、编制核定和管理等方面，尽可能给予宽松的政策，支持试点地区大胆探索。各级医改办要配合卫生部门加强统筹协调，认真组织实施，强化督促检查。要按照既定的任务进度要求，认真抓好各时间节点的工作。各省都要成立专班，深入基层，解剖2-3家县级医院，分析梳理情况，形成对策建议，并将研究报告及时上报国务院医改办。

三要加强财力保障。落实政府对公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等方面的投入。加大对公立医院信息化建设的资金投入。加大对公立医院改革所需的必要投入。希望各地根据改革的实际需要，及时调整财政支出结构，全力保障公立医院改革试点所需资金，推动改革顺利进行。

四要加强宣传引导。要坚持正确的舆论导向，为公立医院改革营造良好氛围。要合理引导社会预期，既展现公立医院改革的信心、决心和成效，也反映公立医院改革的复杂性和艰巨性。对改革中涌现的典型做法、先进经验，要加大宣传力度，保护和激发试点地区的改革热情和积极性。

同志们，今年是公立医院改革试点的关键一年。我相信，在党中央、国务院的正确领导下，只要我们齐心协力，迎难而上，一定能够在探索公立医院改革上取得突破，为医改不断取得新成效作出应有贡献。

谢谢大家！

第四篇：新医改

中国医改计划的出台会为我们实现保民生这个目标提供制度基础。与此同时，如果我们能够按照这个医疗体制改革的方针和原则做工作，必须逐步地进行更多制度的改革，能够在近期内完成老百姓在看病时候非常大的一个后顾之忧。老百姓有一个定心丸可以吃的话，我相信老百姓后院里面的救命钱很大一部分会激发出来，投入到目前的消费中去。

很多百姓并不是自己不需要消费品，但是他们为什么不敢拿出来？就是因为我们的医保制度太薄弱，现在有这样一个计划，哪怕是我们这个计划还需要两到五年实施，我们老百姓都是根据预期来决定目前的消费结构。如果当他的预期里面觉得可以解决一部分后顾之忧，他就可以把现在不敢用的钱拿出来用。我相信这个效应会很大的。它能够直接促进我们国家目前的经济增长。

从这个意义上讲，也能够部分地帮助我们实现保增长的目标，如果有了更好的经济增长，中国将更快速的走出经济危机的低谷。从某种意义上讲，保稳定的前提是有没有增长、有没有民生。有了前面两者，保稳定就应该是自然的事情。这次金融危机巧合地给我们这次医改赋予了一个非常特殊的时代氛围，也是无巧不成书。

中国的公立医院是中国医疗服务提供主体的主力军，如果公立医院在未来三到五年中有所起色，我个人认为才能根本上解决人人享有医疗保障的基础。医疗服务需求的增加是一个客观的东西，不以我们意志为转移的。因此，如果没有相应的医疗服务提供能力的增加，很难想象我们的整体目标会在多大程度上能够实现。你有了购买的能力，货架上的东西如果不够，解决了看病贵，你也没有解决看病难的问题。如果看病难的问题不能解决，反过来，看病贵的问题还会出现。因为东西少、人多，物价还会上来。所以公立医院改革虽然放在了第五项改革重点，就是因为它难度最大，挑战性最高，也最为关键。温家宝总理曾说过，公立医院改革是重头戏，不宜在全国层面上一刀切，我们应该最大限度的减少制度的成本。所以，给我们一点时间，鼓励各个地方探索公立医院改革的路子。然后在成功的模式中寻找很好的模式进行推广。

所以我要提醒大家，虽然公立医院改革放在第五点，虽然没有给出一个全国性的具体政策，但我认为这是一个很好的、更成熟的表现，给我们更多的空间和时间。我们的公立医院如何能够动员国有的公共财政资源和社会资源在内的所有的资源，调动医务人员的积极性，提高医疗服务的生产力、解放生产力是非常实在的。如果不能够调动医疗的积极性，不能提高医疗服务的生产力，不能解放医疗的生产力，我认为很多目标都有可能变成一个空中楼阁。

我们拭目以待等待公立医院改革通过各地探索来获得更好的经验，我们再从那个地方推广。现在步子慢一点可能更好一些，我们减少改革失误的代价。

这次新医改方案的第一个亮点是：认认真真讲公平，实实在在搞预防。一个是需方的保障确实注重到了弱势群体，包括农民工以及他们在农村留守的老人、妇女、儿童的保障，破产职工的保障、退休职工的保障、异地就医的问题等等。应该说是这次医改方案中最受鼓舞的一群人。新医改方案中诸如对加强农村医疗卫生网络的计划都有非常的详细的描述，再如除了乡村、县的建设，还包括实施免费为农村定向培养全科医生和招聘职业医师的计划等，这些确实体现了把医疗卫生工作的重点转向农村去。公平性在这次的实施里面得到了非常认真的体现。

第二，预防方面，如改水、改厕都提到了。表明了我们的医改方案已经指明了一个蓝图，未来中国的医疗卫生体系已经从一个全民医保迈向全民健康，这是一个最大的亮点。我的担心主要在两个方面的问题：有一句话叫细节决定成败。我认为可能要关注的第一个就是全民保障制度的广度、深度和力度。第二，我们的医疗服务体系能不能上水平、出效率。保障制度的广度我认为问题不大，全民覆盖，各种不同的人群多多少少都有一些保障。保障的深度要打问号，在多大程度上能缓解因病致贫。这个人数是不是随着医保的扩大而减少了？这就反映了医保的深度，而不仅仅是多少人已经有了保障。

保障制度的建立不仅要解决病有所医的问题，还要解决物有所值的问题。我们筹了这么多的钱，而且如果我们把新农合的关于减少保障基金的节余，这很好。但是另一方面，我们也要考虑通过支付制度的改革，让我们得到的医疗服务，我们购买的服务物有所值，而不是更多的钱转换成了大处方。没有任何一个支付制度是完美的，按项目付费可能会促进我们供方诱导需求、开大处方。但是按病种付费又有可能导致我们服务量的减少和服务质量的忽视。支付制度的改革怎么样能够把各种支付制度的优点发挥出来，避免各种缺点。使得我们保障的力度加强，使因病致贫减少，同时能够改进供方服务的效益，这是我们下一步要关注的问题，也是下一步试点中要着力解决的。

医疗服务要上水平、提效益，国家会增大对医疗机构的投入，也包括公立医院也要发展、也要上水平，多元投资共同提高医疗服务。现在还要关注的问题是医疗服务的效率提高。随着医疗保障制度的加强，2002年我们是5亿人有保障，2008年是8亿人，对我们医疗服务的提供方的压力是非常大的。我们一下子释放了3亿人医疗服务的需求。供方能不能上水平、能不能出效率，这非常关键。

现在大家比较关注的是一些手段和技术问题的讨论，比如说管办一定要分开，我以为管办分开、政事分开只是手段。我认为下一个阶段的试点中，不必过多的拘泥于手段和形式，更重要的是强调结果。要重实践、讲科学，试点成为真正意义上的试点。我们明确目标、明确考核指标，各地都可以试高招，采取科学的评价、客观的评价来看我们改革的目标有没有达到。用哪种手段，通过补偿机制的改革、管理机制的改革，在什么样的情况下，哪种类型和地区比较能够有效率的解决我们改革的目标问题，也就是让老百姓得实惠的问题。

有相当一部分人质疑新医改没有什么东西，但我看来新医改还是有三条新的方向：

第一，所谓走向全民医保。我们争取在未来三五年内，每一个中国人都参加一个医疗保险：看病治病的时候，他付小头，医保机构付医疗费用的大头。现在提出的一些医改具体实施意见，在医疗体系这部分比较仔细，也比较有操作性。这些部分争议性也不是很大。比如说政府提高补助水平，老百姓也适当提高缴费水平，我们进一步拓展城镇职工医保，建立健全医疗救助体系等。

我们医改每年筹来的钱是挺多的，大约有五千多亿元，既然医保能筹来这么多钱，说明医保照着新医改方向做下去，可以实现我刚才说的老百姓付小头。要做到这一点，必须要推进医保机构理念的转变。

现在医保基金节余率较高。所以我们三年的实施方案里面明确的提出：第一，要把钱筹起来。第二，要把钱花下去。一是保障参保者的利益，其次，也保障医院的利益。要做到这一点医保机构要花钱。要合理控制城镇居民医保基金的节余和累计节余，节余过多的地方要采取提高保障水平等办法把节余逐步降到合理水平，这是非常重要的一句话。

刚才这句话讲的是城里，农村讲得更重要，是要当年节余控制在15%以内。累计节余不能超过当年统筹基金的20%。城镇职工医保节余非常多，全国节余2400多亿。所以说节余水平现在较高，各地要想办法进一步的降低。

我说的这个第一条，我认为是我们新医改方案，包括实施方案中最大的亮点。医保机构是我们的经纪人，代表我们团购医疗服务，这一条非常重要。

第二条，多元投入机制的确立。这个细节就不多讲了。总而言之，是政府投入要多一些，我们老百姓参保缴费多一点儿，社会、企业也要出钱帮助职工加入职工医保。这是参加医保的多元。我们医疗机构的投入也要多元，政府要增加一部分的投入，也可以吸引社会资本进入医疗机构，让医疗机构首先变得更多一些，能力更强一些，这样我们大家看病难的问题就多少缓解一些。这是第二个亮点，政府主导的多元投入机制。

第三条，医疗机构要走向管办分开，我们医疗机构要走向法人化。说白了我们公立医院现在是卫生行政部门的下属、直属单位，有的直属于部里，有的直属于厅，他是人家下属，不

是一个独立的法人，很多决策他做不出来，这一些弊病。我们政府是人家的上级，多多少少也有一些麻烦，因为有的时候他没有办法很好的监管他的下级。你要当监管者你必须中立，你手下有一大堆下级，你怎么监管得过来。你是裁判员，裁判员要中立。管办分开能够促进两方面的改革。一个是公立医院改革，另外一个是促进政府的卫生监管机制改革。

管办分开，促使医疗机构走向法人化，民营的医院本来就是法人，他要独立的为他的决策承担民事责任和刑事责任，我们以后公立医院也走向这个道路，这样的话，公立医院和民营医院就能够在公平的环境中竞争起来。政府对他们的监管也一视同仁。这样，我们整个体制就比较顺了。在这个大的顺的过程中，里面还有一些细节，我们以后可以进一步的继续探索。

我们怎么改革这些东西？这要慢慢探索。其中重要的一条是通过医保的付费制度改革。鼓励地方积极探索建立医保经办机构和医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革。这是非常重要的。医保是代表参保者利益跟人家团购，你要团购总要跟人家谈判，不可能说我们拍脑袋就够了，而且你谈了半天还要有一个结果，这个结果就是付费方式。你付得好人家就有合理的行为，你没有跟人谈好，我购买服务没有购好，人家乱给我们弄服务，这就坏了，所以医保机构的改革真的非常重要。我们医改方案中写出了一些原则，具体怎么做，各地还是要积极探索。

对于这次医改，我最担心的是公立医院改革能否按照四个分开的路往下走。如果医保的付费机制设计得很合理，并且逐步把保障水平提高上来，如果能把民营资本全部放开，我觉得公立医院改革并不是很重要。

但是重要的是，民营资本的进入会有选择，引入的民营资本是重新建一个医院呢，还是对现有的公立医院进行重组？这是有选择的。从这个层面来看，我担心公立医院改革会面临很大的难度。

第二，公立医院改革涉及到，要被改革的不光是公立医院，要改的是管理公立医院的政府部门。如果只改公立医院，操作起来是比较难的。因为现在的主管部门可能不愿意放弃对公立医院直接的控制。监管者不能和被监管的对象有财产、人事上的各种勾连的关系。如果管办分开不能做得彻底，会影响到监管的功力。医改方案中明确的写了，政府主导与发挥市场机制作用相结合。如何来体现政府主导和市场机制相结合？计划经济和市场经济最大、最根本的区别在哪里？计划经济是靠计划和行政配置资源，后者是通过价格配置资源。医改方案中说到了医疗服务和药品的服务，两次讲到要探索医疗服务的价格形成机制，以及药品价格的形成机制，如果我们不是靠价格配置资源，就没有必要探索医疗和药品价格的形成机制。但是方案已经明确说了，以后要探索这两大服务和产品的价格形成机制。

公立医院的改革现在得到如此高层级的重视，是史无前例的。受鼓舞是公立医院改革得重视，但是具体操作的措施可能还需要探索和试点。

公立医院所谓的难，是因为中国的服务体系具有中国特色，97%的床位资源是属于公立医院的。在医改的四大体系里面，保障系统跟医院改革有关，医疗服务、基层服务这些都跟医院有关。

温总理说医改应该让人民群众得实惠，医务人员受鼓舞。从人民群众得实惠的角度，我比较关注在未来三年里面开展的五项改革。

这五项里有三项给老百姓带来的实惠是显著、明显的，是有把握的，即医改方案中的第一，第三，第四项措施（一、加快推进基本医疗保障制度建设；

三、健全基层医疗卫生服务体系；

四、促进基本公共卫生服务逐步均等化）。而另外两项改革，即第二，第五项措施，（二、初步建立国家基本药物制度；

五、推进公立医院改革试点）因细节不明确，可行性和具体的实施效果尚待观望。

要想让人民群众切实从医改方案中获得实惠，最重要的是要解决三个问题：第一，看病贵；第二，看病难；第三患病多。而日前出台的医改方案则有效的针对这些问题采取了措施。

看病贵在中国主要原因是医疗保障制度不健全。所以这次改革的重点是明显的扩大了保障的覆盖面，包括农村和城市，以及农民工的医疗保障可携带问题都加强了。所以应该会带来一定的实惠。

看病难主要是住大医院难，看专家难，其中一个主要原因也是由于基层的医疗卫生技术水平不高，老百姓不太信任。所以我们五项改革的第二项重大改革加强基层卫生网络的建设，我以为也可以在一定程度上帮助缓解看病难的问题。

患病多是上游的问题。如果我们不解决上游截流的问题，老百姓患病会越来越多。目前由于居住环境，生活方式以及人口老龄化等原因，我国面临着传染病和慢性病患者增多的现实问题。如果不采取有效的措施，中国人疾病的负担会越来越重。而方案中提出的加强公共卫生服务和疾病控制服务的均等化，加强公共卫生体系的建设，可以说是非常可喜的措施。他强调要把这些传染病、慢性病有效控制，仅仅靠医改还不够，尚需要采取一系列重大长期的公共卫生建设。但是无论如何，我觉得医改开了一个很好的头。

另外两项改革基本医药制度的建立、公立医院的改革，我认为现在细节不是很清楚，到底是针对解决看病贵、看病难，还是解决患病多的问题，还不是很清楚，还需要继续看实施的细节。所以目前这两项改革的效果到底能有多大还不清楚。

第五篇：新医改

医改要咬定公益不放松

改革开放30年来，我国的医改始终伴随着不同观点的争论。医疗卫生是公益事业还是产业？政府主导和市场机制是什么关系？中国特色的医疗卫生发展道路在哪里？能否厘清这些问题，关系医改成败，关系医疗卫生事业的发展方向，关系人民群众健康权益的保障。

坚持公共医疗卫生的公益性，政府不能缺位。

医疗卫生既是公共产品，也是商业产品，具有公益和产业的双重属性。这种双重属性，增加了医疗卫生定位的复杂性。

30年来，我国医疗卫生事业走了不少弯路。教训之一就是，公益性让位于产业性，公共医疗卫生的公益性没有得到应有体现。最突出的表现是，公共财政中的卫生投入比例逐年缩减。多年来，我国财政用于卫生的支出占GDP不到1%，公共支出占卫生总费用的比重在世界各国中处在最低水平行列。2007年，全国卫生总费用11289亿元，其中政府支出占20.3%，社会支出占34.5%，居民个人支出占45.2%。居民看病主要靠自费，负担很重。

根据世界卫生组织的定义，如果一个家庭总的自费医疗支出超过了非生存必需支出（即家庭总支出减去食品支出）的30%，就意味着发生了“灾难性医疗支出”。照此估算，在我国，无论是城市还是农村，每年都有相当一部分家庭发生灾难性医疗支出，有病不

医、因病致贫、因病返贫成为严重的社会问题。

另一个突出表现是，公立医院实行鼓励创收、以药养医的政策，出现了过度商业化倾向。很多医院戴着“公立”的帽子，干着逐利的事情，大处方、滥检查等过度医疗行为愈演愈烈。一些群众感叹：“医生不是为你看病，而是做生意”、“脱贫三五年，一病回从前”。

为什么公立医院的趋利冲动如此强烈？原因主要在于政府投入不足。目前，公立医院的补偿主要有三大来源：政府补贴、服务收费、药品批零差价。首先，政府对公立医院的补贴比例大幅下降。20世纪80年代，公立医院总收入中，来自财政拨款占30%左右，而现在则降到7%左右。其次，医疗服务收费偏低。过低的医疗服务收费，既不能体现医务人员的劳动价值，也不能补偿服务过程中消耗的成本支出。近几年，全国公立医院医疗服务收费每年亏损约300亿元，不得不靠多卖药来维持生存。

党的十七大报告强调，坚持公共医疗卫生的公益性质。这意味着，在公共卫生和基本医疗领域，政府理应为国民提供公共产品或准公共产品。健康权是一项基本人权，如果公民的健康需求表现为“缺乏支付能力而又必须满足的需求”，政府有义务基于人道主义精神，通过一定的制度安排予以解决，这就是公益性的主要体现。

政府主导不等于政府包办，不能排斥市场机制。

医改应坚持政府主导，还是市场主导？关于这个问题，有两种截然不同的观点。

一种观点认为，人民群众之所以对医疗卫生行业不满意，根源在于我们把经济领域的规则搬到了社会领域，把经济体制改革的经验搬到了卫生体制改革，导致了“过度市场化”。因此，新医改必须坚持政府主导。

另一种观点认为，医疗卫生领域的问题不是因为“过度市场化”，而是因为没有真正按市场经济规律办事。在社会主义市场经济条件下，应该建立以市场为主导的医疗卫生体制。

事实上，长期以来，我国医疗卫生领域既有政府缺位的问题，也有政府越位的问题；既有市场化过度的问题，也有市场化不足的问题；既有迷信和崇拜市场机制的问题，也有违背和扭曲市场机制的问题。需要根据实际情况，具体问题具体分析，不能一概而论。

例如，我国公立医院拥有全国90%以上的医疗资源，形成了高度垄断的局面。而社会资本进入医疗卫生行业，门槛苛刻，障碍重重。有的行业主管部门习惯于用所有制划分医疗机构性质，社会资本只能申办营利性医疗机构，不能申办非营利性医疗机构。同时，在职称评定、科研立项、医保定点等方面，私立医院无法享受公立医院所享受的待遇。这就违背了市场经济规律。

又如，作为公立医院，本应把社会效益放在第一位，合理检查、合理用药、合理治疗。但是，在以药养医的政策导向下，很多医院盲目追求经济利益，把创收作为考核指标，让医生多收多得。于是，医生往往诱导医疗消费，让患者无限增加医疗支出。这就扭曲了市场经济规律。

医疗卫生是一个特殊的行业，有其特殊的发展规律。30年来，我国医疗卫生行业积弊不少，最突出的问题，是政府把本该承担的很多公共医疗卫生责任推给了市场，让市场的“手”指挥着医疗卫

生的“腿”，公立医院变成了“商场”，医疗卫生行业价值扭曲。新医改之所以必须坚持政府主导，就是为了强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，维护公共医疗卫生的公益性。

坚持政府主导，不是排斥市场机制，更不是否定市场经济规律，而是要正确处理政府与市场的关系，让“政府的归政府，市场的归市场”，由政府保障公平、市场确保效率，最终形成合理有序的竞争格局，以不断提高医疗卫生运行效率和服务水平，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。

坚持政府主导，不等于实行政府包办，由政府垄断，大包大揽。政府不仅不能为社会资本的进入设臵障碍，相反应当积极创造条件，鼓励社会资本进入医疗卫生领域。

坚持政府主导，也不等于政府只管不办，完全按市场原则购买服务。行医不是交易，有的服务花钱能买来，有的服务花钱买不来。比如，当国家发生重大传染病疫情、地震等突发事件时，如果没有一支强大的公益性医疗卫生队伍，其后果将不堪设想。

人人享有基本医疗卫生服务，应当成为深化医改的目标。

在人类的历史长河中，医学技术已经发展了几千年，而有组织的医疗卫生制度才出现了100多年。

医疗卫生制度设计是社会政策的“珠穆朗玛峰”。不同的国家有不同的模式，不同的模式有不同的利弊。但是，不管什么模式，能否让国民公平享有基本医疗卫生服务，是衡量一个制度好坏的重要标志。

中国有13亿人口，农村人口占绝大多数，人均收入水平低，城乡和区域差距大。因此，在医疗卫生制度设计上，我国不能脱离社会主义初级阶段的基本国情，照搬外国的模式，而应从实际出发，走中国特色的医疗卫生发展道路。

党的十七大报告关于“人人享有基本医疗卫生服务”的论断，不仅总结了改革开放30年来医疗卫生事业改革发展的经验，而且指明了中国特色医疗卫生发展道路的方向。“人人享有”的本质含义是“公平享有”，任何公民，无论年龄、职业、地域、支付能力，都享有同等权利。“基本医疗卫生服务”指的是与我国社会主义初级阶段相适应的，国家、社会、个人能够负担得起的，投入低、效果好的医疗卫生服务。它既包括免疫接种、妇幼保健等公共卫生服务，也包括采用基本药物、使用适宜技术、按照诊疗规范提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。目前，我国的公共卫生服务主要由政府筹资，向城乡居民免费提供；基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用；特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。

作为一个长期处于社会主义初级阶段的人口大国，要想实现“人人享有基本医疗卫生服务”，没有公益性的基本医疗卫生制度作支撑，是难以想象的。从这个意义上说，坚持公共医疗卫生的公益性质，是中国特色医疗卫生发展道路的基石。

但是，我们也要清醒地看到，福利制度具有一定的刚性特征，一旦建立就很难逆转。因此，我国的医疗保障水平必须与经济社会发展进程相适应。无论过于超前还是滞后，都将影响或制约经济社会的发展。

作为全球最大的发展中国家，我国的医改难就难在没有现成的模式。站在新的历史起点上，我们要知难而进，善于借鉴各国医改的经验教训，努力构建兼顾公平与效率的中国特色医疗卫生制度。

解决13亿人的健康问题，是一道世界难题。以医改为突破口，努力实现医疗卫生事业的跨越式发展，为13亿中国人提供高质量的基本医疗卫生服务，既是造福国民的宏大工程，也是中国对人类的巨大贡献。

——上文由新东方刘源老师根据《人民日报》柯教平文章点评

新医改五问，公立医院公益性如何保证？

1月21日，国务院常务会议审议并原则通过新医改方案，迈出了老百姓最关注的改革之一——医改在新年的第一步。会议指出，根据国务院部署，去年9月《关于深化医药卫生体制改革的意见》再次向社会公开征求意见，引起各方面积极反响。有关部门认真吸纳各方面建议，对《意见》作了修改完善，重点围绕群众关心的问题，确立了重点抓好基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、公立医院改革和基本公共卫生服务逐步均等化等5项改革的工作目标，预计3年内各级政府将为此投入8500亿元。到2011年，基本医疗保障制度将全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生普及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，“看病难、看病贵”问题明显缓解。

时隔一个月，记者从卫生部获悉，新医改方案将于近期公布。新的医改方案到底如何解决老百姓最关心的“看病难、看病贵”？对此，我们有五问。

一问：医疗保障制度如何推行？

医改的目标是“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，实现这一目标的战略措施就是城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同组成的基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。新医改方案提出，到2011年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，即3年内使城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保率都提高到90%以上。政府财政将对居民和农民分别在城镇医保和新农合参保上给予补贴。8500亿元的主要投向之一就是医疗保障。

二问：医疗资源如何均衡？

新医改方案将重点支持农村医疗卫生机构的能力建设，包括新建乡镇卫生院、增加对县医院的投入、改善农村公共卫生服务机构等，在一定程度上设法解决农村公立卫生室村医的待遇问题，加强城镇社区卫生服务体系的能力建设，对中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医院等在政府投入政策上予以倾斜。

三问：基本公共卫生服务怎样实现均等化？

新医改方案规定，从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案，增加公共卫生服务项目，提高经费标准。针对我国居民的流动性不断加强，在全国建立格式、内容相对统一的信息化居民健康档案，将能够确保居民的健康信息跟人流动，在异地工作居住时，依然能够享受到由政府提供的基本公共卫生服务。卫生部部长

陈竺表示，国家的基本公共卫生服务项目，将包括疾病预防、免疫接种、妇幼保健、健康教育、职业卫生、精神疾病管理治疗等内容，由城市的社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村级卫生室(所)向辖区内所有居民均等提供。

四问：公立医院公益性如何保证？

在新医改方案中，公立医院的改革目标是非营利和公益性，通过改革要让老百姓在公立医院“看得上病，看得起病”。但是，现在普遍的状况是，由于财政补偿不到位，医生只能靠多开药、多检查来创收。据悉，新医改方案将改革公立医院补偿机制。未来3年，将选择若干城市试点，按照区域规划合理确定公立医院数量，对保留下来的公立医院进行成本核算，取消药品加成，并通过政府合理补偿，增设药事服务费并将该费用纳入医保等途径，保障公立医院回归公益性但并不拖亏运行，同时，在基本医疗保险逐步覆盖城乡居民的基础上，确保普通群众有病时求诊公立医院，能看得上病，看得起病。为了确保公立医院的公益性，卫生部还决定严格控制公立医院建设标准和规模，严格控制特需医疗服务比例。

五问：如何防止药价虚高？

新医改方案规定，由中央政府确定基本药品名录，基本药品定点生产、直接配送、统一定价，并提高报销比例。基本药物将全部纳入医保药品报销目录。而且，卫生部规定，医疗机构必须优先选择使用基本药物。据悉，新医改方案还将通过“医药分离”降低药价，将医疗服务收费和药品价格的定价机制同步改革。——上文有新东方刘源老师根据新华网相关文章点评 制度。基于我国国情而设计的这一卫生制度为我国深化医药卫生体

深化医改 为民造福

深化医药卫生体制改革，这是党中央、国务院以人为本、造福民生的重大决策，是深化改革的宏大工程，必将成为我国医药卫生事业发展史上的又一个里程碑。

医疗卫生事业关系着千家万户的幸福安康。改革开放30年来，我国医疗卫生事业紧紧围绕提高人民健康水平这个根本目标，不断在改革中发展，在发展中探索，取得了显著成就：人均期望寿命不断增加、婴幼儿死亡率和孕产妇死亡率明显下降、疾病预防控制工作不断加强等。

但是最近10多年来，由于城乡和区域医疗卫生资源配臵不合理、医疗保障不健全、药品生产流通秩序不规范、政府投入不足等原因，导致医药费用上涨过快，“看病难、看病贵”问题突出，尤其是贫困边远农村地区因病致贫、因病返贫现象严重，损害了群众的健康权益。

要实现医药卫生事业又好又快发展，不断维护和增进群众健康。亟须通过深化医药卫生体制改革来解决目前存在的问题。新一轮医改明确了我国深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标。深化医改的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度．为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。我国将通过建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生

制改革指明了总体方向，确定了改革的基本框架，这在我国卫生事业改革史上具有开创性的意义。

与此同时，新一轮医改还拟定了近期工作的“路线图”，明确了近三年的五项重点工作，并以这五项重点工作为抓手着力解决当前老百姓最直接、最关心、最现实的问题：

——加快推进基本医疗保障制度，强化政府责任和投入，减少居民个人支出比重，减轻群众看病负担;

——初步建立基本药物制度，保证老百姓合理规范地用上安全、有效、价廉的药物，降低群众看病的医药费用；

——健全基层医疗服务体系．加快建设县乡村三级医疗服务网络和城市社区卫生服务机构，加强基层医疗人才队伍建设，方便群众看病就医；

——促进基本公共卫生服务均等化，让城乡居民公平地享受妇幼保健、疫苗接种、健康教育等公共卫生服务，最大限度预防疾病，力争使群众少得病；

——推进公立医院改革试点，改变“以药养医”机制，加强医院内部管理，合理设臵看病流程等。

这一系列措施的最终落脚点都是为了实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，都是为了保障人民的健康。

“天地之间，莫贵于人”，健康是人全面发展的基础。新一轮医改中特别强调深化医改要坚持公共医疗卫生公益性这条主线，要坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位，要让城乡居民公平享有基本医疗卫生服务。这是贯彻落实科学发展观的充分体现。

实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，坚持公共医疗卫生事业的公益性，将促进医患关系的和谐，改善民生，提高群众的满意度，从而促进社会的和谐稳定。

实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，将大大提高国民健康水平。国民健康素质的提升，必将推动国家经济的增长，因为决定经济社会发展最根本的因素是人，没有全民的健康就没有全民的小康。

在当前经济困难的形势下，党中央、国务院毅然决定投入8500亿元深入推进医改，这彰显了党中央、国务院关注民生、解决老百姓切身利益问题的决心，同时也是当前我国迎战国际金融危机，保增长、扩内需、调结构的切实之举。一方面，发展医疗卫生事业，健全基层医疗服务体系将直接拉动经济增长；另一方面，让人人享有基本医疗保障，可以消除群众对看病就医的后顾之忧，改善群众的消费预期，增加消费，从而达到拉动经济持续增长的目的。

目前，深化医改的总体方向和近期的具体任务已经明确，改革的航船已经驶上新的航程。然而，医改的深化毕竟是一个长期而复杂的过程，需要政府的主导、全体医务人员的积极参与以及全社会的理解和支持，这样才能形成推进医改的合力。

各级政府和有关部门要切实履行职责，将深化医改的各项政策落到实处，同时进一步明确和细化可操作的政策和措施，扎实推进试点工作，并注意总结和积累经验，推进医药卫生体制改革不断深入，促进经济社会全面协调可持续发展。

第一部分 中国医疗改革历程

序曲：1979年-1985年：资源短缺，国家埋单，医改从预热到启动。卫生部等三部委出台《关于加强医院经济管理试点工作的通知》；

第一阶段：1985年-1991年：给政策不给钱，医疗费用矛盾初显。卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”

第二阶段：1992年-1999年：公益化市场化大争论。国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。这一阶段，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、“围绕政府主导还是市场改革”，两种思路开始针锋相对；

第三阶段：2000年-2004年：产权改革的号角吹响 国务院公布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见确定了实行医药分业等几项原则。使得酝酿于1999年的宿迁医改名正言顺；

第四阶段：2005年-2007年：中国医改基本不成功，医改启动。《中国青年报》披露了国务院发展研究中心社会部课题组对中国医疗卫生体制改革的评估报告，报告认为“中国医改基本不成功”。

国家正式启动医改，成立了由国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组，国家发改委主任和卫生部部长出任双组长；

第五阶段：2007年至今：医改进入最后冲刺。十一届全国人大一次会议在人民大会堂开幕，国务院总理温家宝说，国务院组织力量研究深化医药卫生体制改革问题，已经制定一个初步方案，将向社会公开征求意见。

第二部分

今后3年的阶段性目标

1.2011年基本医保制度覆盖城乡居民；

2.基本医疗卫生可及性和服务水平提高；

3.居民就医费用负担明显减轻；

4.“看病难、看病贵”问题明显缓解。第三部分

重点抓好五项改革

2009－2011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。

推进五项重点改革，旨在着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，切实减轻群众个人支付的医药费用负担。建立

国家基本药物制度，完善基层医疗卫生服务体系，方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务，最大限度地预防疾病。推进公立医院改革试点，提高公立医疗机构服务水平，努力解决群众“看好病”问题。

一、加快推进基本医疗保障制度建设

(一)扩大基本医疗保障覆盖面。三年内，城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助。2009年全面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保。政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费用给予补贴。灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。参加城镇职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。

(二)提高基本医疗保障水平。逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。

(三)规范基本医疗保障基金管理。各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。建立基本医疗保险基金风险调剂金制度。基金收支情况要定期向社会公布。提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市(地)级统筹。

(四)完善城乡医疗救助制度。有效使用救助资金，简化救助资金审批发放程序，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。

(五)提高基本医疗保障管理服务水平。鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与

定点医疗机构直接结算。允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。建立异地就医结算机制，探索异地安臵的退休人员就地就医、就地结算办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

二、初步建立国家基本药物制度

(六)建立国家基本药物目录遴选调整管理机制。

制订国家基本药物遴选和管理办法。基本药物目录定期调整和更新。2009年初，公布国家基本药物目录。

(七)初步建立基本药物供应保障体系。充分发挥市场机制作用，推动药品生产流通企业兼并重组，发展统一配送，实现规模经营；鼓励零售药店发展连锁经营。完善执业药师制度，零售药店必须按规定配备执业药师为患者提供购药咨询和指导。政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送。参与投标的生产企业和配送企业应具备相应的资格条件。招标采购药品和选择配送企业，要坚持全国统一市场，不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争。药品购销双方要根据招标采购结果签订合同并严格履约。用量较少

的基本药物，可以采用招标方式定点生产。完善基本药物国家储备制度。加强药品质量监管，对药品定期进行质量抽检，并向社会公布抽检结果。

国家制定基本药物零售指导价格。省级人民政府根据招标情况在国家指导价格规定的幅度内确定本地区基本药物统一采购价格，其中包含配送费用。政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售。鼓励各地探索进一步降低基本药物价格的采购方式。(八)建立基本药物优先选择和合理使用制度。所有零售药店和医疗机构均应配备和销售国家基本药物，满足患者需要。不同层级医疗卫生机构基本药物使用率由卫生行政部门规定。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。卫生行政部门制订临床基本药物应用指南和基本药物处方集，加强用药指导和监管。允许患者凭处方到零售药店购买药物。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

三、健全基层医疗卫生服务体系

(九)加强基层医疗卫生机构建设。

完善农村三级医疗卫生服务网络。发挥县级医院的龙头作用，三年内中央重点支持2000所左右县级医院(含中医院)建设，使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平。完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设标准。2009年，全面完成中央规划支持的2.9

万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院，每个县1－3所。支持边远地区村卫生室建设，三年内实现全国每个行政村都有卫生室。三年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站。中央支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设。公立医院资源过剩地区，要进行医疗资源重组，充实和加强基层医疗卫生机构。对社会力量举办基层医疗卫生机构提供的公共卫生服务，采取政府购买服务等方式给予补偿；对其提供的基本医疗服务，通过签订医疗保险定点合同等方式，由基本医疗保障基金等渠道补偿。鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医。

(十)加强基层医疗卫生队伍建设。制定并实施免费为农村定向培养全科医生和招聘执业医师计划。用三年时间，分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次、16万人次和137万人次。完善城市医院对口支援农村制度。每所城市三级医院要与3所左右县级医院(包括有条件的乡镇卫生院)建立长期对口协作关系。继续实施“万名医师支援农村卫生工程”。采取到城市大医院进修、参加住院医师规范化培训等方式，提高县级医院医生水平。

落实好城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务一年以上的政策。鼓励高校医学毕业生到基层医疗机构工作。从2009年起，对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作三年以上的高校医学毕业生，由国家代偿学费和助学贷款。

(十一)改革基层医疗卫生机构补偿机制。基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心和服务站按国家规定核定的基本建设、设备购臵、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费，按定额定项和购买服务等方式补助、医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。基层医疗卫生机构提供的医疗服务价格，按扣除政府补助后的成本制定。实行药品零差率销售后，药品收入不再作为基层医疗卫生机构经费的补偿渠道，不得接受药品折扣。探索对基层医疗卫生机构实行收支两条线等管理方式。

政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助，补助标准由地方人民政府规定。

(十二)转变基层医疗卫生机构运行机制。基层医疗卫生机构要使用适宜技术、适宜设备和基本药物，大力推广包括民族医药在内的中医药，为城乡居民提供安全有效和低成本服务。乡镇卫生院要转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗；城市社区卫生服务中心和服务站对行动不便的患者要实行上门服务、主动服务。鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度。全面实行人员聘用制，建立能进能出的人力资源管理制度。完善收入分配制度，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。

四、促进基本公共卫生服务逐步均等化

(十三)基本公共卫生服务覆盖城乡居民。

制定基本公共卫生服务项目，明确服务内容。从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。普及健康知识，2009年开设中央电视台健康频道，中央和地方媒体均应加强健康知识宣传教育。

(十四)增加国家重大公共卫生服务项目。继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目。从2009年开始开展以下项目：为15岁以下人群补种乙肝疫苗；消除燃煤型氟中毒危害；农村妇女孕前和孕早期补服叶酸等，预防出生缺陷；贫困白内障患者复明；农村改水改厕等。

(十五)加强公共卫生服务能力建设。重点改善精神卫生、妇幼卫生、卫生监督、计划生育等专业公共卫生机构的设施条件。加强重大疾病以及突发公共卫生事件预测预警和处臵能力。积极推广和应用中医药预防保健方法和技术。落实传染病医院、鼠防机构、血防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策。

(十六)保障公共卫生服务所需经费。专业公共卫生机构人员经费、发展建设经费、公用经费和业务经费由政府预算全额安排，服务性收入上缴财政专户或纳入预算管理。按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务。提高公共卫生服务经费标准。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。中央财政通过转移支付对困难地区给予补助。

五、推进公立医院改革试点

(十七)改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制。

公立医院要坚持维护公益性和社会效益原则，以病人为中心。鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式。界定公立医院所有者和管理者的责权。完善医院法人治理结构。推进人事制度改革，明确院长选拔任用和岗位规范，完善医务人员职称评定制度，实行岗位绩效工资制度。建立住院医师规范化培训制度。鼓励地方探索注册医师多点执业的办法和形式。强化医疗服务质量管理。规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术，实行同级医疗机构检查结果互认。

探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制。全面推行医院信息公开制度，接受社会监督。

(十八)推进公立医院补偿机制改革。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。政府负责公立医院基本建设和大型设备购臵、重点学

科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费，对中医院(民族医院)、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。积极探索医药分开的多种有效途径。适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率。

公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制。

(十九)加快形成多元办医格局。省级卫生行政部门会同有关部门，按照区域卫生规划，明确辖区内公立医院的设臵数量、布局、床位规模、大型医疗设备配臵和主要功能。要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构。制定公立医院转制政策措施，确保国有资产保值和职工合法权益。

鼓励民营资本举办非营利性医院。民营医院在医保定点、科研

立项、职称评定和继续教育等方面，与公立医院享受同等待遇；对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁。落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收政策。

公立医院改革2009年开始试点，2011年逐步推开。

六、保障措施

(二十)加强组织领导。国务院深化医药卫生体制改革领导小组统筹组织和协调改革工作。国务院有关部门要抓紧研究制定相关配套文件。各级政府要切实加强领导，抓好组织落实，加快推进各项重点改革。

(二十一)加强财力保障。各级政府要认真落实《意见》提出的各项卫生投入政策，调整支出结构，转变投入机制，改革补偿办法，切实保障改革所需资金，提高财政资金使用效益。为了实现改革的目标，经初步测算，2009－2011年各级政府需要投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。

(二十二)鼓励各地试点。医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，一些重大改革要先行试点，逐步推开。各地情况差别很大，要鼓励地方因地制宜制定具体实施方案，开展多种形式的试点，进行探索创新。国务院深化医药卫生体制改革领导小组负责统筹协调、指导各地试点工作。要注意总结和积累经验，不断深入推进改革。

(二十三)加强宣传引导。坚持正确的舆论导向，制定分步骤、分阶段的宣传方案；采取通俗易懂、生动形象的方式，广泛宣传实施方案的目标、任务和主要措施，解答群众关心的问题；及时总结、宣传改革经验，为深化改革营造良好的社会和舆论环境。