第一篇：0079 临床药师在普外科围手术期预防用抗菌药物中的作用探讨
临床药师在普外科围手术期预防用抗菌药物中的作用探讨
史天陆1，姜
玲1，孙言才1，杜德才1，黄
强2（1.安徽医科大学附属省立医院药剂科 2.普外科，安徽 合肥 230001）
摘要 目的探讨临床药师在普外科围手术期合理预防性应用抗菌药物中的作用。方法
药师深入普外科相应治疗组参与临床药物治疗，然后随机选取药师深入临床前后的普外科Ⅰ类切口手术病例，对其围手术期预防用抗菌药物合理性进行分析评价，以考查临床药师的工作效果。结果
药师参与临床药物治疗前后，抗菌药物应用率由100.00%分别下降为46.30%(P＜0.05)。用药频次由1.65次/例下降为0.67次/例。抗菌药物合理应用率明显提高，由参与前0.00%上升为参与后的69.44%(P＜0.05)。药师参与临床药物治疗后围手术期不合理应用抗菌药物的表现形式均有不同程度改善。平均抗菌药物费用由参与前988.17元下降为参与后118.50元。结论
药师深入临床参与药物治疗有效地提高围手术期抗菌药物的合理应用水平，同时也为进一步探讨临床药师工作模式提供了有益参考。关键词 临床药师；普外科；围手术期；抗菌药物；合理用药
自2002年卫生部和国家中医药管理局联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》首次在法规中提出医院要“逐步建立临床药师制”以来，许多医疗机构相应开展了临床药师实践工作，药师也从最初简单的用药咨询逐渐开始深入临床参与临床查房、危重患者会诊等临床诊疗活动中，在临床救治方面起到了一定的作用，特别是在抗菌药物的临床合理使用方面发挥了临床药师们的药学专长[1-3]。近年来，我院领导、科领导均非常重视临床药师的培养和临床实践工作，于2008年4月从抗感染药物治疗着手，选派药师到普外科相应治疗组开展药学服务工作。通过近2年的实践，临床效果究竟如何？本文拟选取药师参与普外科临床药物治疗前后部分围手术期患者预防用抗菌药物病例，分析评价其合理性状况的变化，以探讨我院临床药师专科化工作模式及效果。资料与方法
1.1 收集临床资料
整群选取临床药师参与普外科相应治疗组中的Ⅰ类切口手术患者病历，选取2008年3月的病例资料设为参与前组，2009年3月的病例资料设为参与后组，最终纳入合格病例数分别为104例、108例，然后对各病例中抗菌药物的预防应用情况进行调查、分析与评价，以考查临床药师工作效果。
1.2 创建临床药师培养工作的组织构架
为更好贯彻《卫生部医政司“关于开展临床药师制试点工作的通知”（卫医疗便函[2007]190号）》的精神，进一步探索建立“以患者为中心，以临床药学为基础，以合理用药为核心”的医药护互相协作的新型药学服务模式，结合我院实际情况，成立院临床药师制试点工作领导小组、临床药师带教指导小组等组 1 织构架，并负责制定适合我院的临床药师培养方案和相应规章制度。1.3 药师参与临床工作模式
1.3.1 药师进入临床前的准备
熟悉或掌握有关基础知识，如手术切口分类、手术部位感染、围术期用药、抗菌药物临床应用指导原则等；了解所在病区的病种分布情况和手术切口特点、常规用药情况、抗菌药物应用方面存在的优点或缺点等。
1.3.2 设计与填写调查表 设计患者围手术期预防用抗菌药物调查表，其主要内容包括患者基本情况、用药情况、术后情况等。然后将病历按病种顺序编号，每份病历逐项填写调查表内容，复核无误后，将全部资料录入计算机。
1.3.3 制订合理性评价标准 参照有关指南和规定[4-6]，并结合本院实际，制订具体评价指标与合理性评价标准，判断抗菌药物预防应用合理与否。评价内容包括：适应症、药物选择、用药时机、用药疗程、用法用量、用药途径、溶媒选择、联合用药、更换药物、禁忌症等。
1.3.4 参与制定实施细则
参照有关指南和规定[4-6]，并结合本院实际，参与制定Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物实施细则，以“院发文”形式发布执行。
1.3.5 针对性培训教育 对临床医护人员进行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》等有关指南、规定及实施细则进行针对性培训，并作好相关记录。
1.3.6 加强沟通与交流
针对临床用药中发现的问题，临床药师以合适的方式不断加强与临床医护人员沟通与交流；同时积极参与临床科室病历讨论、药物治疗和疑难疾病的救治等工作。
1.4 统计分析
采用SPSS 15.0软件进行统计分析，一般计量资料如住院天数等采用t检验，住院费用、药品费用等计量资料采用Mann-Whitney非参数检验，抗菌药物应用率等计数资料采用χ2检验。结果
2.1 基础资料有可比性
参与前后组患者高危因素、平均年龄、平均体质量、平均手术时间等详见表1。两组间差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
表1 患者一般资料干预前后比较（x±s）
患者基本情况 感染高危因素（例）
年龄（a）体质量（kg)手术时间（min)
参与前组（n=104）
32.00±26.55 43.37±26.05 75.88±54.02
参与后组（n=108）
34.16±25.36 39.82±25.81 76.64±31.62 2 2.2 抗菌药物使用率下降明显
有关医院抗菌药物使用率的规定各国不尽相同，美国为＜20%，英国为＜22%，我国卫生部要求三级医院抗菌药物使用率＜50%[7]。然而，我国有关调查结果显示各级医院的抗菌药物使用率分别为：三级医院70%、二级医院80%、一级医院90%，平均为67.00%～82.00%（美国为20.00%～22.00%）[8]。调查结果显示，临床药师参与后组的抗菌药物使用率为46.30%（50/108），较参与前的100％(104/104)下降明显(P＜0.05)，用药频次也由1.65次/例下降为0.67次/例，低于卫生部的要求和国内有关研究结果[9]。
2.3 预防用药能把握时机和疗程
按《抗菌药物临床应用指导原则》规定，Ⅰ类切口手术如需预防用药者其最佳用药时间应在术前30min～2h内或麻醉开始时给药，总的预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h。从表3可见，参与后组预防用药的时机和疗程均较参与前组有明显改善。
表3 参与前后组围手术期抗菌药物应用时间分布情况(%)
参与前组
用药时间
例数
术前
未用
＞24h 切皮前2～24h 切皮前0～2h 术中
未用
追加
术前未用在术中用
术后
未用
0～24h 24～48h ＞48h 3 28 60 93 1 10 1 43 14 46
（n=104）
构成比 12.50 2.88 26.92 57.69 89.42 0.96 9.62 0.96 41.35 13.46 44.23
例数 65 0 1 42 106 2 0 65 6 9 28
参与后组（n=108）
构成比 60.19 0.00 0.93 38.89 98.15 1.85 0.00 60.19 5.56 8.33 25.93 2.4 药物选择逐渐规范
按实施细则规定，对于Ⅰ类切口手术最适宜的预防用药，应选择针对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌敏感的头孢唑林或头孢拉定。参与前组，预防用抗菌药物共涉及9大类25种，抗菌药物单用154例次，两药合用9例次，无三联及三联以上用药；参与后组，预防用抗菌药物共涉及7大类16种，抗菌药物单用70例次，两药合用1例次，无三联及三联以上用药。其中抗菌药物应用频次居前10位抗菌药物变化见表4。表4 参与前后组应用频次居前10位抗菌药物分布(%)
参与前组
序号
抗菌药物 2 3 4 5 6 7 8 9 10 头孢硫脒 青霉素 呋布西林 头孢拉定 头孢米诺 阿莫西林 /舒巴坦 头孢地尼 甲硝唑 头孢替唑 头孢地秦 6 5 5 4
5.81 3.49 2.91 2.91 2.33
头孢噻肟 头孢孟多 头孢地嗪 氟氯西林 头孢拉定 4 3 2 1
5.56 5.56 4.17 2.78 1.39（n=172）例次数 44 26 22 11 10
使用率 25.58 15.12 12.79 6.39 5.81
抗菌药物 头孢唑啉 克林霉素 头孢硫脒 头孢米诺 氨曲南
*
参与后组（n=72）
例次数 21 12 10 5 4
使用率 29.17 16.67 13.89 6.94 5.56
*注: *表示抗菌药物使用例次数。
2.5 医疗药费明显降低 据WHO在世界范围内组织多中心调查表明，医院内抗菌药物消耗经费占药品费用30.00%以上[10]。卫生部调查显示，我国住院患者抗菌药物的费用占总费用50.00%以上（国外一般为15.00%～30.00%）[8]。参与前组抗菌药物费用占药品费用40.61%，略高于WHO的调查结果；而抗菌药物费用占总住院费用15.87%，低于卫生部的调查结果，与国外的调查结果相近。参与后组抗菌药物费用占药品费用10.59%，占总住院费用2.4%，均较参与前组明显下降(P＜0.05)，详见表5。可见，药师参与临床药物治疗后能显著降低药品费用，节约卫生资源。
表5 患者平均住院天数及费用情况变化
指标 住院天数(天)住院总费用(元)住院药品总费用(元)住院抗菌药总费用(元)药品占总费用比例(%)抗菌药占总药品费用比例(%)抗菌药占总费用比例(%)
参与前组 9.45 6226.32 2433.05 988.17 39.08 40.61 15.87
干预后组 7.62 4941.21 1119.13 118.5 22.65 10.59 2.40
P值 0.046 0.043 0.040 0.000 0.000 0.000 0.000 4 2.6 抗菌药物合理使用率显著提高
抗菌药物使用合理与否综合判断是指对每份病例进行综合分析，以判断其是否具有预防用抗菌药物的适应症，若无用药适应症，未用药视为合理，否则视为不合理；然后对有用药适应症的病例中所有使用的抗菌药物按评价标准依次进行评价，若全部合理，则综合判断该病例为合理，只要出现一项不合理则判断为不合理。综合判断结果表明，抗菌药物合理使用率显著提高(表6)。
表 6 参与前后组预防用药合理与否及构成比
合理情况 合理 不合理 注: * P＜0.05。
参与前组（n=104）例数 0 104
构成比（%）
0 100
参与后组（n=108）例数 75 33
构成比（%）
69.44 30.56
＊2.7 抗菌药物不合理用药表现形式明显改善 根据评价标准，对参与前后组预防用抗菌药物的合理性进行评价，其不合理应用具体表现形式及抗菌药物合理应用率均有不同程度改善，不合理用药具体表现形式、合理用药的例数及占所有病例的比例见表7。
表7 参与前后组不合理用药表现形式及构成比(%)
参与前组
指标
（n=104）
例/次数
用药无适应症 溶媒选择不当 预防给药时机不当
用药疗程长 更换药品频繁或无依据 用法与用量不正确 药物选择起点高 联合用药无指证 药物选择不当
57 51 46 39 31 30 9 8
构成比 75 54.81 49.04 44.23 37.5 29.81 28.85 8.65 7.69
参与后组（n=108）
例/次数 16 31 8 26 14 4 15 1 2
构成比 14.81 28.70 7.41 24.07 12.96 3.70 13.89 0.93 1.85
2.8 术后感染情况无明显差异
参与前组104例患者中有102例手术切口愈合为甲级，2例乳腺手术患者切口愈合为乙级，参与后组108例患者手术切口愈合均为甲级。参与前后组均无继发医院感染；均未发现与用药相关的严重药品不良反应；对患者随访3月后 均未发现手术部位感染现象。讨论
通过近2年临床药师的实践工作，笔者深切体会到临床药师在具体开展工作过程中的艰辛和喜悦。临床药师除了要熟练掌握药物的临床合理应用知识外，还应熟悉临床常见疾病诊断与治疗原则，同时应具有临床实验室检查结果分析与判断能力，有时还要直接面对患者制定合理用药方案，这是一种高要求、高风险的工作。这需要药师们不断加强自身的学习和提高，同时需要医院领导、科室领导的大力支持，国家政策层面上的正确引导，才能让临床药师工作健康地、持续发展。
临床药师在具体开展工作过程中，特别是针对外科医生多年来的不良用药习惯，宣传正确的用药指南时，会遇到不同程度的阻力，这时我们应有耐心，不轻言放弃，坚持事实胜于雄辩，同时离不开医院和科室领导的鼓励与支持。如2008年9月在贯彻执行围手术期预防用抗菌药物实施细则过程中临床科室发现5例疑似切口感染病例，包括甲状腺手术2例，乳腺手术3例。临床药师知道后及时将相关情况上报治疗组负责人和医务部门，医院领导也非常重视，及时组织专家召开专题讨论会，对5例患者围手术期相关情况进行调查和分析，并综合国内有关专家的意见，最终大家一致认为：实施细则没有原则错误；切口感染指证不明确；进一步完善实施细则等[11]。在后期的临床工作中就再未发生类似现象。可见，领导重视、沟通交流、团结协作是临床药师顺利开展工作所必不可少的。
临床药师直接面对临床，参与临床药物治疗，对提高合理用药水平和医疗质量有十分重要的意义。从研究结果可知，药师通过下临床直接与医务人员沟通与交流，宣传抗菌药物临床应用特别是预防性使用基本原则，同时将最新的国内外抗菌药物临床应用指南合理应用于临床实践工作，可明显提高围手术期患者抗菌药物的品种选择、用法用量、给药时间与疗程、联合用药等方面的合格率，同时显著减少了抗菌药物费用、住院天数和住院总费用，而手术切口愈合及术后感染情况无差异。可见，临床药师的工作在规范围手术期抗菌药物的合理应用，提高医疗服务质量，降低单病种治疗费用等方面均发挥着重要作用。
近年来，我国在卫生部、相关临床药学专家、药师等各方面的共同努力下，药师已不断深入临床一线，为拓展临床药师工作积累了重要实践资料，也初步探索建立了临床药师药学服务考核评价体系和相关规章制度。但与当今快速发展的医疗卫生事业的要求相比，我国临床药师工作，尤其是临床药师实践工作仍处于探索阶段，仍有待各医疗机构进一步拓展和突破。
参考文献
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名：史天陆 性
别：男
出生年月：1975.12.1 学
历：硕士 职
称：主管药师
研究方向：临床药学与临床药师.工作单位：安徽医科大学附属省立医院药剂科
通讯地址：合肥市庐江路17号安徽省合肥市安徽医科大学附属省立医院药剂科
邮
编：230001 电
话：0551-2283341，*** E-mail: tianlu828@163.com 7
第二篇：围手术期预防用抗菌药物分析
围手术期预防用抗菌药物分析
2014年4月点评我院10个临床科室(普外科、骨一科、肝胆神经心胸外科、泌尿外科、耳鼻喉科、眼科、妇科、骨二科、创伤烧伤科、产科)共48例外科手术，其中Ⅰ类切口手术29例，Ⅱ类切口手术19例，预防用抗菌药物分析如下：
一、预防用药整体情况
在点评的48例手术中，预防使用抗菌药物的有40例，使用率为83.3%。
表1.围手术期预防使用抗菌药物合理率及预防率情况
切口类型 I Ⅱ 例数 29 19
合理例数 0
合理率（%）
27.59 0
预防用药例数 19
预防使用率（%）
72.41 100.00
72.41%的Ⅰ类切口手术病人预防性使用抗菌药物，未使用抗菌药物的有8例，抗菌药物预防使用率过高，与《抗菌药物临床应用指导原则》的规定（30%）有很大距离。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，Ⅰ类切口一般不主张预防用药，除非手术时间长（超过2小时）、范围大、有异物（心脏起搏器、关节置换）植入、手术涉及重要器官或属于高危人群（年龄大于70岁、糖尿病控制不佳、恶性肿瘤放化疗中、免疫缺陷或营养不良等）。
抗菌药物联用情况：一联使用抗菌药物33例，占82.5%；二联使用抗菌药物7例，占17.5%。没有抽查到三联使用抗菌药物的病例。
表2.围手术期预防联用抗菌药物情况
切口类型 I
Ⅱ 预防使用抗菌药物例数 19
一联使用例数 17
一联使用率（%）55.17 89.47
二联使用例数 2
二联使用率（%）17.24 10.53
手术术前预防应用抗菌药物时间合理有14例，占30%；用药疗程合理有5例，占12.5%；用药疗程在48h-5天有20例，占50%；用药时间5-10天有15例，占37.5%。《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》也有相应的规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。长时间的预防使用抗菌药物不但增加药物的毒副作用、产生耐药菌株，引起微生态絮乱，而且加重了病人的经济负担，在抽查的48例病历中，预防用药最短1次，最长10天，平均用药时间为5.4天。我院2014年4月围手术期预防使用抗菌药物不合理情况见表3。
表3.围手术期预防使用抗菌药物不合理情况
切口类型
无指征预防用药
品种选择不合理
用药时机不合理
使用疗程不合理
药品用法用量不适宜
Ⅰ 例数 比例（%）44.83 / / 41.38 16 84.21 44.83 13 68.42 58.62 18 94.74 34.48 3 15.79 Ⅱ 例数 比例（%）
二、各临床科室手术预防使用抗菌药物情况
各临床科室均存在的严重问题是无指征预防使用抗菌药物和预防使用抗菌药物疗程较长。
2014年4月各临床科室手术预防使用抗菌药物情况见表4统计结果。
表4.各临床科室手术预防使用抗菌药物情况
手术科室
例数 用药
防用药
不合理
不合理
不合理
例数
比例（%）预防
无指征预
品种选择
用药时机
使用疗程
不合理
不合理普外科 骨一科 肝胆神经心胸外科 泌尿外科 耳鼻喉科 眼科 妇科 骨二科 创烧烧伤科 产科 5 5 5 5 5 5 5 5 3 5 2 5 5 5 4 1 5 5 3 5
0 4 0 0 2 0 2 4 1 0 4 2 5 4 0 5 0 1 5 2 5 3 4 1 5 2 1 2 4 4 5 4 0 5 5 1 5 5 5 5 4 1 5 5 3 5
40.00 100.00 100.00 100.00 80.00 20.00 100.00 100.00 100.00 100.00
三、各临床科室预防使用抗菌药物存在的问题
（一）普外科
1.无指征二联预防用药：
59105（双侧腹股沟斜疝）使用注射用头孢硫脒和奥硝唑注射液。2.预防用药时机不合理：
59105未在术前0.5～2小时给药。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。
3.预防使用疗程不合理：
60195（混合痔）、59105（双侧腹股沟斜疝）预防用药时间均为7天。《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。
（二）骨一科
1.无指征预防使用抗菌药物：
60884（右腘窝囊肿切除）、58060（内固定取出术）、60600（内固定取出术）、60680（内固定取出术）均为清洁切口手术，原则上不用抗菌药物预防感染。
2.预防使用疗程不合理：
58322（左髋人工骨头置换术）预防用抗菌药物时间为10天。《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。
3.预防用药剂量不合理：
58322（左髋人工骨头置换术）选用注射用头孢硫脒预防感染，用量为4g不合理，《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定手术预防抗菌药物应用单次常用剂量，正确的用法是成人一次2g,一日2-4次（说明书）。
（三）肝胆神经心胸外科 1.预防用药品种选择不合理： 60581、62281均为腹腔镜下胆囊切除术，术后均用硫酸依替米星预防感染。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定肝胆系统手术应选用第二代头孢菌素预防感染，有反复感染史者科选用头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。2.预防用药时机不合理： 60581、62281、62061、59885、61436（腹腔镜胆囊切除术）均未在术前0.5～2小时给药。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定接在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。.预防用药疗程不合理： 60581、62281、62061、59885（腹腔镜胆囊切除术）预防用药时间依次为4天、5天、3天、4天。
（四）泌尿外科
1.预防用药品种选择不合理：
①59755（经尿道前列腺等离子电切术）使用左氧氟沙星片预防感染； ②59044（左精索静脉高位结扎术）、59809（经尿道前列腺等离子电切术）使用氟氯西林预防感染。
③61643（尿道口新生物切除术）、59538（经尿道前列腺等离子电切术+双侧睾丸附睾切除术）选用用头孢西丁预防感染。
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定，泌尿外科手术预防感染选用第一、二代头孢菌素、环丙沙星。
2.预防用药时机不合理： 59755、61643、59538均未在术前0.5～2小时给药。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定接在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。
3.预防使用疗程均较长，最短5天，最长10天，平均8天，《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
4.预防用药用量不合理：
①61643（尿道口新生物切除术）、59538（经尿道前列腺等离子电切术+双侧睾丸附睾切除术）头孢西丁的用量为3g不合理，《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定I类切口手术预防抗菌药物应用单次常用剂量，正确的用法是成人常用量为1～2g/次（说明书）。
（五）耳鼻喉科
1.无指征预防使用抗菌药物：
61729（右腮腺肿瘤切除+面神经解剖）、59567（右颌下腺切除）均属于清洁手术，原则上不用抗菌药物预防感染。
2.预防用药品种选择不合理：
①60910（支持喉镜下行声带息肉摘除术）选用了头孢西丁预防感染。②61656（右鼻前庭囊肿摘除术）选用氟氯西林预防感染。3.预防用药时机不合理： 61729、59567、60910、61656均未在术前0.5～2小时给药。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定接在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。
4.预防使用疗程均较长，均在5天以上。5.预防用药用法用量不合理：
61729（右腮腺肿瘤切除+面神经解剖）、59567（右颌下腺切除）头孢西丁用量为4g不合理，《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定手术预防抗菌药物应用单次常用剂量，正确的用法是成人1～2g,每6～8小时一次（说明书）。
（六）眼科
在抽查的5份病历中，有1例预防用药不合理：62459（双眼上睑内翻倒睫矫正术）未在术前0.5～2小时给药。
（七）妇科
1.预防用药品种选择不合理：
抽查的5分病历均使用氟氯西林+奥硝唑二联用药预防感染。
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定妇科手术使用第一、二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟预防感染，涉及阴道时可加用甲硝唑。
2.预防用药时机不合理： 抽取的5份病例均未在术前0.5～2小时给药。
3.预防使用疗程均较长，最短5天，最长8天，平均6.4天。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）骨二科
1.无指征预防使用抗菌药物：
60690（左肱骨骨折术后内固定取出术）、61569（右胸锁关节内固定取出术）、60848（右胫骨平台骨折内固定取出术）、62593（右胫骨骨折髓内钉内固定取出术）均属于清洁手术，原则上不用抗菌药物预防感染。
2.预防使用疗程不合理： 60586预防使用时间7天。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。
3.预防用药用法用量不合理：
60586（右股骨头坏死人工全髋置换术）头孢替安的用量为2g不合理，《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定手术预防抗菌药物应用单次常用剂量，正确的用法是成人一日0.5～2g,分2～4次（说明书）。
（九）创伤烧伤整形科 1.无指征预防用抗菌药物：
61431（右侧腹股沟斜疝无张力修补术）为清洁切口手术，原则上不预防用药。
2.预防用药时机不合理：
61651未在术前0.5～2小时给药。3.预防使用疗程不合理： 59841预防使用药时间3天。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。
（十）产科
1.预防用药品种选择不合理： 61073、59999、59214、59588、59698均为剖宫产手术，均使用氟氯西林预防感染。
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定剖宫产手术应使用第一代头孢菌素预防感染。
2.预防用药时机不合理： 61073、59999未在断脐后给药。
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定剖宫产手术应在结扎脐带后给药。
3.预防使用疗程不合理：
抽查的5份病历预防用药时间均为5天。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。
药剂科
2014-5-12
第三篇：剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则
剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）
第一章 总 则
第一条 为规范剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，依据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2004〕285号）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等规定，制定本细则。
第二条 根据创伤和外科手术的切口分类标准，剖宫产手术属于Ⅱ类（清洁－污染）切口手术。剖宫产手术为进宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，故需预防用药。
第三条剖宫产手术预防用药的目的：预防手术部位感染，包括切口感染、宫腔感染及术中可能涉及的其他器官的感染，但不包括与手术无直接关系的全身感染。
第四条 本细则适用于剖宫产手术预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他相关人员。
第五条 剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理由医疗机构主管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，由医务处（部）、药学部门、感染管理部门、护理部、妇产科、感染科、麻醉科、检验科等共同参与，成立工作协作小组，负责本机构相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本细则贯彻落实。
第六条 剖宫产手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。
第七条 剖宫产手术预防用药不能代替严格的无菌操作。
第二章 预防用药的选择
第八条 选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌，孕妇病理生理状况，抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。
第九条 剖宫产手术主要感染病原菌：切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，深部以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、肠球菌及厌氧菌为主。
第十条 择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；产后出血等，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。
第十一条 对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。
第三章 预防用药的给药方法
第十二条 预防用药时机，一般应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物。
第十三条 预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟滴完以达到有效浓度。克林霉素、甲硝唑的用法按药品说明书有关规定执行。
第十四条 抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4小时，若手术时间持续时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量。
第十五条 一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内可再用1～3次，特殊情况可延长至术后48小时。
第四章 预防手术部位感染的其他措施
第十六条 实施剖宫产手术的手术室应达到国家有关规定的要求。第十七条 尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。第十八条 做好围手术期准备工作，尽量纠正感染高危因素。第十九条 产妇在进入手术室前即刻备皮。
第二十条 严格遵守术中无菌原则，细致操作、彻底止血。不提倡用抗菌药物溶液冲洗盆腔或伤口。
第二十一条 尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝合切口皮肤以下各层组织。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。
第二十二条 连台手术时需按手术室消毒要求实施。
第二十三条 术前孕妇和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、术后伤口护理等均应按照外科手术的相关规定执行。
第五章 用药管理
第二十四条 严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于剖宫产手术。
第二十五条 对于有特殊病理生理状态的孕妇，预防用药应参照《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等规定执行。
第二十六条各医疗机构应加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作，定期进行细菌耐药分析，并根据本机构耐药病原菌的分布及其耐药状况，调整预防用药的种类，并及时通报。第六章 附 则
第二十七条 本细则由卫生部负责解释。第二十八条 本细则自发布之日起实施。
附表
剖宫产手术常用预防用药预防用药推荐表 药品 用法
头孢唑啉 常规单次剂量：1～2克 静脉给药； 头孢拉定 常规单次剂量：1～2克 静脉给药； 头孢呋辛 常规单次剂量：1.5克 静脉给药； 头孢西丁 常规单次剂量：1～2克 静脉给药；
克林霉素 常规单次剂量：0.6～0.9克 静脉给药； 氨曲南 常规单次剂量：1～2克 静脉给药；
甲硝唑 常规单次剂量：0.5克 静脉给药[size=+0]剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）
第十条择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；产后出血等，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。
我院甲硝唑液说明书上明确写出孕妇和哺乳期妇女禁用。我院选用替硝唑代替（说明书：哺乳期妇女慎用）
第十一条 对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。
氨曲南说明书：本品可经乳汁分泌，浓度不及母体血药浓度的1%，哺乳期妇女使用时应暂停哺乳。
现在鼓励母乳喂养，用药则需暂停哺乳，那需要停多久？用于预防革兰阴性杆菌感染，有什么合适的可以代替氨曲南？
本主题由 管理员 风铃中的刀声 于 2010/10/17 16:31:20 执行 设置精华/取消 操作
第四篇：围手术期预防用抗菌药物的操作规范
兰州大学第一医院
外科围手术期预防应用抗菌药物方案
1.围手术期预防用抗菌药物的目的
围手术期预防用抗菌药物主要是为了预防手术部位感染，包括发生在切口、手术深部器官和腔隙的感染。
应保证手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。2.围手术期预防用抗菌药物范围 2.1清洁手术
2.1.1清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物，主要应加强消毒灭菌和无菌操作。
2.1.2仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物：
2.1.2.1手术范围大、时间长（超过3小时）、污染机会增加。2.1.2.2手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。
2.1.2.3异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。
2.1.2.4高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.2清洁-污染手术、污染手术
清洁-污染手术、污染手术需要预防性应用抗菌药物。2.3术前已经存在细菌性感染的手术
术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
3.围手术期预防用抗菌药物的基本原则 3.1 种类：应选用杀菌剂，不宜选用抑菌剂。
3.2 剂量：应给足剂量，静脉快速滴入；药物溶媒量100～150ml（成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入。
3.3 给药时间：应在术前0.5小时（参考抗菌药物的达峰时间和半衰期）或麻醉诱导期给药，剖宫产术应在结扎脐带后给药。3.4给药地点：手术室
４.围手术期预防应用抗菌药物选药依据 ４.1针对手术部位正常菌群的成员
４.2既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药性。４.3参考抗菌药物药效及药代动力学参数。
4．4 对具有预防使用抗菌药物选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种指征的，应参照卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）中“常见手术预防用抗菌药物表”（见附件）选用抗菌药物。
5.1各类手术预防应用抗菌药物的选择基本原则如下：
5.1.1颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、腹外疝手术、一般骨科手术、剖宫产手术（给药时间应在结扎脐带后）应选用第一代头孢菌素。
5.1.2周围血管外科手术、胃十二指肠手术、心脏大血管手术：应选用第一、二代头孢菌素。
5.1.3颅脑手术、胸外科手术(食管、肺)、应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)：应选用第一、二代头孢菌素；头孢曲松。
5.1.4经口咽部粘膜切口的大手术：应选用第一代头孢菌素，可加用甲硝唑。
5.1.5阑尾手术：应选用第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑。
5.1.6结、直肠手术：应选用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑。
5.1.7肝胆系统手术：应选用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
5.1.8泌尿外科手术：应选用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。5.1.9妇科手术：应选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑。.应重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制 6.1 Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。
6.2 Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。6.3 Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：
头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g； 头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。
6.4 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
6.5 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防手术部位感染。
6.6 必须严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。7.围手术期预防用药操作流程 7.1 择期手术
7.1.1主管医生手术前一日开临时医嘱（注明术前0.5小时用），填写术中临时医嘱单并打印，由病房领药。
7.1.2需做皮试者由病房护士完成，并在病历上记录皮试结果。7.1.3手术当日病房护士将药品和已打印的术中临时医嘱单交付手术室接病人人员。由手术室护士在手术室开始前0.5小时（或麻醉诱导期）执行医嘱，同时在术中临时医嘱单执行栏记录执行时间并签名。
7.1.4若手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，可追加一次剂量。各科应根据本科手术特点或预计手术时间，提前将第二剂量抗菌药物提交手术室备用（操作程序同上）。若术中未用，手术结束后随病人带回病房。7.2急诊手术
7.2.1急诊手术术前用药由病区医生开临时医嘱，由病房领药。7.2.2需做皮试者由病房做皮试，紧急情况可由手术室做皮试。7.2.3各病区可根据本科特点，必要时保持一定数量术前常规应用的抗菌药物，或建立急诊病人领药绿色通道。7.2.4其余程序与择期手术同。7.3剖宫产手术
7.3.1为了避免胎儿接受抗菌药物，剖宫产手术应在钳夹脐带或断脐后给药。
7.3.2其余程序同外科手术。8.术后预防用药原则
8.1术后预防手术部位感染宜选择与术前相同的药物。8.2术后用药时间应不超过48小时，最多不宜超过72小时。
9.术后治疗性用药
术后如发生手术部位感染属治疗性用药,应及时采集标本送细菌学检验，根据药敏试验结果选用敏感药物进行治疗。
注：病程记录中应注明所使用的抗菌药物目的如：“预防”或“治疗”，不能笼统的写成“对症”或“抗炎”。
第五篇：《围手术期预防应用抗菌药物指南》
《围手术期预防应用抗菌药物指南》
概述
近年来，抗菌药物在预防细菌感染、治疗感染性疾病、降低病死率方面发挥着越来越重要的作用，然而在抗菌药物临床应用范围不断扩增的同时，细菌对药物的耐药性及药物临床应用的安全性问题日益突出，已成为社会广泛关注的话题。
1、外科手术预防性应用抗菌药物的目的及意义
抗菌药物在外科领域预防性应用是指给予择期手术的病人预防性使用某种抗菌药物，此病人不应有潜在的炎症或感染，预防性用药的主要目的是抑制细菌对手术野的污染或感染。换言之，是适时的抑制初次接种的微生物定植、繁殖和扩散，降低术后感染并发症。临床对照试验已证实，预防性应用抗菌药物可降低术后感染的发生，因而可减少发病率、住院时间、抗菌药物的使用，并可减少脓毒血症的死亡率。
2、抗菌药物合理使用相关政策
为促进抗菌药物的合理使用，自2004年起，卫生部先后颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕32号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）等法规文件，其中都涉及到围手术期预防用药的问题。
3、围手术期抗菌药物的使用
（1）手术部位感染（SSI）的细菌学特点
SSI最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。病原菌可以是内源性或外源性的，但以内源性为主，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。其中，皮肤携带的致病菌大多为革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。在胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道切开手术中，SSI典型的致病菌为革兰阴性肠道杆菌，同时，在结直肠和阴道，还存有厌氧菌（主要为脆弱类杆菌），它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。
（2）预防性应用抗菌药物的适应证
一般的I类（清洁）切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素，如高龄（>70岁）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。
II类（清洁－污染）切口及部分污染较轻的III类（污染）切口手术是预防性应用抗菌药物的主要适应证。
已有严重污染的多数III类（污染）切口及IV类（严重污染-感染）切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，属于抗菌药物治疗的范畴，不属于预防用药范畴。
（3）预防用抗菌药物的选择
选择抗菌药物时应根据手术的常见病原菌、切口类别以及患者有无易感因素等情况综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全、价格相对低廉的抗菌药物，如：头孢菌素等。
对于各类手术，预防用抗菌药物选择如下：
①进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，大多使用第二代头孢菌素，如：头孢呋辛等。对于复杂、易引起感染的大手术则可用第三代头孢菌素，如：头孢曲松、头孢噻肟等。
②下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，一般为：在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。
③ 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。
预防用抗菌药物选择的注意要点如下：
① 患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。
② 氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。
③ 万古霉素一般不作预防用药，除有特殊适应证，如：已证明有MRSA所致的SSI流行时。④ 喹诺酮类由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。
⑤ 对于下消化道手术，除术中预防使用抗菌药物外，术前一日需分次口服肠道不吸收或少吸收的抗菌药物（如：新霉素、庆大霉素、红霉素等），配合口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。
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