第一篇：内科核心制度
十三项核心制度
查对制度
1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和药名、剂量、浓度、时间、用法。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，入不符合要求，不得使用。
4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗透，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并注意观察，保证安全。
分级护理制度
特技护理 分级护理原则
1.病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行抢救的患者。
2.重症监护患者。
3.各种复杂或者大手术后的患者。4.严重创伤或大面积烧伤的患者。
5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者。6.实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。
7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点
1.严密观察患者病情变化，检测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。
4.根据患者病情，正确实施基础及专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.保持患者功能和舒适体位。6.实施床旁交接班。一级护理 分级护理原则
1.病情趋向稳定的重症患者。
2.手术或治疗期间，需要严格卧床的患者。3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4.根据患者病情，正确实施基础及专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.提供护理相关的健康指导。二级护理 分级护理原则
1.病情稳定、仍需卧床的患者。2.生活部分自理的患者。护理要点
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。三级护理 分级护理原则
1.生活完全自理且病情稳定的患者。2.生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.提供护理相关的健康指导。
会诊制度
1.急诊会诊：凡疑难病例，由主治医师申请急会诊，应邀科室必须在接到通知后派主治医师以上医师10分钟之内到达会诊地点进行会诊。
2.门诊会诊：接诊医师根据病情，若需要他科会诊或需要转专科门诊者，需经本科门诊年资较高的医师审签，由病人执门诊门诊病历，直接前往被邀请科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他科室会诊。
3.科间会诊：由经治医师提出，经上级医师统一签名，填写书面邀请，交会诊科室，应要科室派出总住院或主治医师以上人员参加会诊。普通会诊在接到通知后48小时内完成。
4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，通知有关科室科主任或副主任医师参加，由申请科室主任或医务科主持。
6.院外会诊：由科主任提出，经医务科同意，并报请业务副院长审批后，由医务科负责联系会诊单位，确定会诊时间、地点，也可进行远程会诊。
7.本院医师到院外会诊有医务科根据对方要求派相关人员参加，被派人员应先到医务科办理有关手续，违者按非法行医处理，后果自负。
8.各种会诊，申请科室都应做好相关资料准备，书写申请会诊记录，简要载明患者病情及诊疗情况。申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊医师必须严肃认真，充分论证，明确诊疗方案，并写会诊记录，内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。
三级医师查房制度
1.科主任、主任医师或副主任医师查房，应该有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师或副主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病员每日至少查房2次。2.查房内容：
科主任、主任医师或副主任医师查房，要解决疑难病例的诊治问题；审查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；结合临床实际对下级医师进行教学训练查房；讲解疾病国内外研究新进展。
主治医师查房，对所辖医疗组病员进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点查房；了解患者病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出院，提出转科、转院意见；检查下级医师诊疗工作、病历书写，并纠正其错误；结合临床实际进行教学查房，对下级医师进行三基训练。
住院医师查房，先重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；了解病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果；查看辅检报告，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；了解患者心理情况，检查患者饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。
3． 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师、科主任诊治。
4． 上级医师查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、检查报告、检查器械、病房环境等。
5． 查房时做到查看病历和查体向结合、重视体征检查和症状相结合。经治医师简要报告病历、当前病情和需要解决的问题。主任或上级医师进行病情分析，并作出诊疗指示。
6． 严格查房纪律，查房时严肃认真，规范着装，思想集中，认真执行保护性医疗制度。
首诊负责制
1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，认真书写病历。（门诊、住院科室均可成为首诊科室，同一病人可以有多个首诊科室）
2.诊断为非本科疾患，须请其他科室会诊，危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
3.首诊医师请其他科室医师会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀请科室须有二线医师以上人员参加会诊。
4.被邀请科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度，会诊意见必须向邀请科室医师书面交代。
5.两个科室医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级
医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，有首诊医师负责并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
6.急危重症病人，首诊医师坚持及时就地抢救原则，对病人进行抢救，在病情稳定之前不得转院、转科。因医院设备和技术条件所限，须由二线医师亲自查看病情，决定是否转科、转院，报科主任批准，由责任医师必要时由医疗管理部门或总值班先与接受单位联系，认真填好《转诊转院申请单》，对途中的注意事项、护送等均须做好妥善安排。
7.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时共同做好抢救记录。
8.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
死亡讨论制度
1.凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例（含纠纷病例）应及时讨论。尸检病例、待病理报告作
出后一周进行。
2.由科主任或副主任医师以上医师主持，医、护人员及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。3.讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验和教训，针对存在的问题制定整改措施，并有监督落实的记录。
4.要有完整的讨论记录。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
危重病人抢救制度
1.危重病人抢救工作应按照病情严重程度和复杂情况决定组织抢救：（1）危重病人抢救一般由科内值班医生和当班护士负责，处理有困难报告上级医师，由主治医师及以上医师和护士长组织抢救；（2）遇有突发群体性严重患者时，应立即报告医务科，由医院组织相关科室共同抢救。
2.科室护士应做好抢救准备工作，遇有危重病人应立即通知值班医师，并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测生命体征。
3.安排合适的人选，在及时、恰当的时间，向家属履行口头告知义务，告知其患者危险状况，抢救措施。4.参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动，听从指挥，既要分工明确，又要密切合作。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师；上级医师要随叫随到，迅速参加抢救工作。
5.一切抢救工作均要做好记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间要具体到分钟。
6.口头遗嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间，执行前护士要复述一遍，避免有误。抢救结束及时记录于病历，补开医嘱和处方，补签病危（重）通知书和知情告知书。
7.各种急救药品的安瓶，输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保存，以便统计与查对，避免医疗差错。
8.一切急救用品实行“四固定”制度（定数量、定地点、定人管理、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好，科室抢救物品不外借，用后归放原处，清理补充。9.病人经抢救病情稳定，需转入其他专科或手术室治疗者，科室应该派人护送，病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视。
10.抢救工作结束，应认真检查总结。由科室主任或护士长于抢救后总结:1病员到院后处理是否及时?正确?2组织是否得力?医护配合如何?3抢救过程中有何经验教训? 疑难病例讨论制度
1.为了解决疑难病例的诊断、治疗问题，更好的总结临床经验，提高医疗、护理质量，应对确诊有困难、疗效不确切的疑难危重病例进行讨论。
2.由科主任或副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。疑难病例讨论会，每周至少安排一次。
3.讨论前，经治医师或主治医师事先做好相关资料准备，尽可能做出书面摘要，事先发给参加有关人员，预作发言准备。
4.讨论会由主持人提出讨论目的，经治医师报告病历，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。经充分讨论后，由主持人做总结。5.讨论会内容按规范记入病历和科室管理资料。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
6.全员性疑难病例讨论会（含科间联合举行疑难病例讨论会、临床病例讨论），不定期举行，由医务科组织，业务院长或义务科长主持。
值班交接班制度
1.各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。
2.值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室。了解危重病员情况，并做好床前交接。
3.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交交班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录。
4.值班医师负责各项临时性医疗工作；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
5.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
6.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请是应立即前往视诊。如有事离开，必须向值班护士说明去向。
7.值班医师一般不脱离日常工作，入因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。
8.每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
病历管理制度
1.严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案的收集、整理和保管工作。
3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号使患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4.医院要求医师按照《病历书写基本规范》规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量、加强安全管理、持续改进工作提供支持。
5.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名
称的分类录入，依序装订病历，并按号排列后上架存档。6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。借阅病案要办理借阅手续，并妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，按期归还。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借，持介绍性，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。7.有病历的安全管理制度、设施，具体措施到位。病历封存、复印等符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9.病案管理的工作人员和医务人员不得向外透露患者住院诊疗情况和因医疗需要而涉及的个人隐私。
病历书写基本规范
基本要求
1.病历是指医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括急门诊病历和住院病历。
2.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3.病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病
历资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6.病历书写应该规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
8.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
9.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间、采用24小时制记录。
10.对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当有患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不适宜向患者说明情况的，应当将有关的情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情
同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
门急诊病历书写内容和要求
11.门急诊病历内容包括门急诊病历首页（门急诊手册封面）、病历记录、化验单、医学影像学检查资料等。12.门急诊病历首页应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或者住址、药物过敏等项目。13.门急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历。
初诊病历记录书写内容应当包括就这时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。14.门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。15.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施。记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历
抢救记录书写内容及要求执行。住院病历书写内容及要求
16.住院病历内容包括病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像学检查资料、病理资料。
17.入院记录指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当与患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当与患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。18.入院记录的要求和内容：
1)
患者的一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。2)
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
3)
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料等。a.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱
症状、可能的原因或诱因。
b.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。c.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
d.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。e.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态，睡眠、饮食，大小便、体重等情况。
本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另启一段予以记录。
4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5)个人史、婚育史、月经史、家族史。a.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
b.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录月经初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等状况。c.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者
类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
6)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。8)辅助就爱你差指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号。
9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10)书写入院记录的医师签名。
19.再次或多次入院记录，是指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容同入院记录。主诉是患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后在书写本次入院的现病史。20.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时入出院记录。内容包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名。
21.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入
院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。22.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或者值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1)
病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2)
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3)
诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。有经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但是应该有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先表明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2
天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房是对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格以上查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
（五）交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前有交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交接班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者签名、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师与患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的和注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作出的记录。因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗行操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明、操作医师签名。
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发生后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应当在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（十一）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（十二）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院时间、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
（十三）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
23.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知
输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指针、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。24.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。25.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况、患方签名并填写日期。一式两份，一分交患方保存，另一份归病历保存。
26.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当有医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只有一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
27.辅助检查报告单是指患者住院期间爱你所做的各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
28.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、T、P、R、BP、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。打印病历内容及要求
29.打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
30.医疗机构打印病历应当同意纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
31.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
病历资料排列顺序要求
1.运行病历排列顺序 1.体温单 2.医嘱记录单（倒序）3.特殊治疗记录单
4.入院记录
5.病程记录
6.各种检验报告单
7.各种辅助检查报告单
8.手术审批单
9.麻醉记录单
10.手术记录单
11.特护记录
12.入院证
13.病案首页
14.门诊病历或上次住院病案
15.其他医院病情介绍或记录 2.病案病历排列顺序
1.病案首页
2.入院证
3.出院记录或死亡记录
4.入院记录
5.病程记录
6.各种检验报告单
7.各种辅助检查报告单
8.手术审批单
9.麻醉记录单
10.手术记录
11.各种护理记录
12.医嘱记录单
13.体温单
14.其他：转院介绍、相关证明
第二篇：最新内科护理五项核心制度
内科护理五项核心制度
1、护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度
2、护理交接班制度
3、分级护理制度
4、危重病人抢救制度
5、查对制度
护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度 为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。
一、不良事件定义
指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
二、上报范围
1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
三、上报程序
1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后
上报护理部。
2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
四、结果分析
不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。
五、免罚及奖励
1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。
2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
护理交接班制度
一、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。
二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本。
三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
五、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
六、交班报告应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。
七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清，如交待不清不得下班。
八、交班内容：
1.患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交待。
2.医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。
3.查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。
4.常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。
5.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况
分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理
一、分级护理原则： 特级护理：
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或者大手术后的患者；
4、严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要来密监护生命体征的患者；
7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理：
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理：
1、病情稳定，仍需卧床的患者；
2、生活部分自理的患者。三级护理：
1、生活完全自理且病情稳定的患者；
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
二、分级护理要点 特级护理：
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。一级护理：
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命全征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。二级护理：
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。三级护理：
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供护理相关的健康指导。
危重病人抢救制度
一、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。
二、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。
三、参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。
四、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院有关人员会诊救治。
五、严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。
六、各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。
七、及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义务，以取得家属或代理人的理解配合。
八、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。
查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。
二、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
护士 “四查八对”：
主要是针对病人服药，注射，输液的查对制度，减少操作差错。四查：查医嘱、备药前查、备药中查、备药后查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、有效期、时间。
输血“三查八对”：
主要指为患者输血时需掌握的步骤。
第三篇：核心制度(修订)
医疗核心制度目录
1.医疗质量管理制度 2.首诊负责制 3.查房制度 4.会诊制度 5.转院、转科制度 6.查对制度 7.病例讨论制度 8.值班、交接班制度
9.重大医疗过失行为、医疗事故及异常医疗信息报告制度10.医疗技术管理制度
11.手术（有创操作）分级管理规范 12.急危重病人抢救及报告制度 13.病历书写基本规范 14.分级护理指导原则 15.患者知情同意告知制度 16.手术安全核查制度
医疗质量管理制度
一、院、科二级医疗质量体系：
（一）院级质控职能部门：由医务科、护理部、院感科行使院级质控职能，对临床医技科室进行指导、检查、考核、评价和监督。
（二）科级质控：科室主任、护士长、质控员，行使科级质控职能，全面负责本科医疗质量管理工作。
（三）院级质控组织：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。
二、制定质量管理方案
质量管理方案内容包括：本科质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
三、落实医疗核心制度在病历质量中的管理 重点加强运行病历的实时监控与管理。
四、落实员工质量、安全教育、培训
（一）进行全员质量和安全教育，树立质量、安全意识；
（二）严格执行医疗技术操作规范和常规；
（三）医务人员“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）训练人人达标。
五、质量管理方案落实及结果考核
（一）各级质管组织通过检查、分析、评价、反馈等措施形成质控报告，定期、逐级上报；
（二）考核：每月医疗质量与安全评价结果，纳入科室中干、员工绩效评价及科室目标考核。
六、加强基础质量、环节质量、终末质量管理
（一）用《诊疗常规》指导诊疗工作；
（一）用“临床路径”，规范诊疗行为。
七、建立不良医疗事件报告及质询制度
（一）鼓励不良事件报告
（二）质询、分析不良事件发生的原因，促进对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进。
首诊负责制
一、首诊：病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、初步诊断与处理，并书写病历。详细登记门诊日志，注明病人的去向或转归备查。
二、多科会诊救治：
（一）诊断为非本科疾患，需请其它科会诊。请会诊前须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。
（二）若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
（三）被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
（四）会诊意见执行：两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。
（五）复合伤救治：复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
三、畅通首诊绿色通道
先救先治后补手续：医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
四、认真评估，把握转诊
首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，可由责任医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
五、罚则
凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
查房制度
一、查房基本要求
（一）参加人员：科主任、主任医师或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。
（二）查房频次：
1、科主任、主任医师查房每周１—２次；
2、主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行；
3、住院医师对所管病员每日至少查房二次。对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
4、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
（三）查房程序：
1、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。
2、查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责：
①经治的住院医师：报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。②主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
二、查房的内容：
（一）科主任、主任医师查房： 1.要解决疑难病例；
2.审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划； 3.决定重大手术及特殊检查治疗； 4.抽查医嘱、病历、护理质量； 5.听取医师、护士对诊疗护理的意见； 6.进行必要的教学工作。
（二）主治医生查房：
1.对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；
2.听取医师和护士的反映； 3.倾听病员的陈述；
4.检查病历并纠正其中错误的记录；
5.了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见； 6.检查医嘱执行情况及治疗效果； 7.决定出、转院问题。
（三）住院医师查房：
1.要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员； 2.检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见； 3.检查当天医嘱执行情况；
4.给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱； 5.检查病员饮食情况；
6.主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
（四）院领导及职能部门查房
医院主管或分管业务院领导及医疗、护理、院感科室主任每月参加1次各科查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
会诊制度
一、会诊范围
1.疑难病人，三日内不能确诊者； 2.门诊病人二日内不能确诊者； 3.危重病人；
4.对治疗效果不满意的病人；
5.本科住院病人合并其他科疾病，需协助诊断和处置的病人； 6.有医疗纠纷的病人； 7.发生交叉感染的病人；
8.出现异常或者严重合并症的病人；
二、会诊申请及组织实施
（一）会诊形式
1.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
2.科间平会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单。应邀医师在两天（48小时）内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，主管医师与专科医师沟通后可到专科检查。
3.急诊会诊：危重病人可以电话邀请，院区内急会诊必须在10分钟内到位，抢救患者时被邀请的人员必须随请随到，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲自查看病人进行电话会诊。
4.院内大会诊：由请会诊科室科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关人员参加。由申请科主任主持，医务科派人参加。
①由主管科室主任提出，医务科审批；
②医务科联系院外会诊专家，通知有关人员参加并主持会诊； ③经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。5．院际间会诊制度：科内、院内、院外的集体会诊（院外会诊）
①本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，主管医师填写《丰都县人民医院邀请院外专家会诊申请单》（以下简称《邀请院外专家会诊申请单》）经本科室主任审批签字；
②《邀请院外专家会诊申请单》内容包括患者病历摘要、会诊目的、确定请求会诊医院的相关专业(或会诊医师)、会诊时间、患者或其亲属书面意见等；
③报医务科审批后与有关单位联系，确定会诊相关事宜；
④必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
⑤会诊时由医务科或分管业务领导主持，科主任或受委托的副主任医师以上职称医师陪同，主管医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。
（二）会诊申请填写: 1.会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单；
2.会诊单须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日。
（三）会诊医师资格认定: 1.由有执业资质的总住院医师(二线)或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。2.如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。
3.对特殊或疑难重症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任(或副主任医师)同意。4.院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线医师或上级医师（副主任以上医师或科主任）及时完成会诊。
（四）会诊医师职责及注意事项:
1、详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察病人；
2、会诊后须书写会诊记录。①会诊记录包括会诊意见和建议；
②会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名。
3、会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。
4、会诊时须有申请科室医师陪同、介绍病情。
5、会诊后确认需转科的病例：
①由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗责任由转入科室（原科室）负责。②因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保病人不发生诊疗延误。③抢救及危重病人须及时转入，确有困难时须上报医务科、护理部协调解决。
转院、转科制度
一、因限于我院技术和设备条件不能诊治需转院的病员，由科内讨论或由科主任提出并填写“丰都县人民医院转诊申请表”及“丰都县医疗保险局参保病人转诊住院审批表”，经医务科或主管业务副院长批准后方可转院。审批后的“丰都县人民医院转诊申请表”由医务科编号登记存档。下列情况不得直接转诊：
（一）跨科转诊病人。
（二）本科病人因他科疾病转诊，而未请他科专科医师会诊者。
（三）门诊医师开写转诊申请而未经住院部专科医师会诊者（皮肤、口腔科除外）。
（四）未经科主任或副主任医师职称以上医师查看的患者。
二、转诊风险告知 病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。
三、转诊护送 较重病人转院时应征求患者及其家属意见，派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。
四、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。
查对制度
一、临床科室
（一）开医嘱、处方或进行治疗时：应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：
1、三查： ①摆药后查；
②服药、注射、处置前查； ③服药、注射处置后查。
2、七对：①对床号②姓名和服用药的药名③剂量④浓度⑤时间⑥用法⑦有效期。
（三）清点药品时和使用药品前：检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（四）给药前： ①注意询问有无过敏史；
②使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对； ③静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝； ④给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（五）输血前：需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
二、手术室
（一）接病员时：要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。
（二）实施麻醉前：麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。
（三）手术切皮前：实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
（四）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
（五）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。
（六）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。
三、药房
（一）配方时：查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。
（二）发药时：查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、血库
（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。
（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
五、检验科(一)(二)(三)(四)(五)采取标本时：查对科别、床号、姓名、检验目的。
收集标本时：查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时：查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后：查对目的、结果。发报告时：查对科别、病房。
六、病理科(一)(二)(三)(四)收集标本时：查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时：查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时：查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时：查对单位。
七、医学影像科(一)(二)(三)(四)检查时：查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时：查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时：应查对病人对造影剂过敏 发报告时：查对科别、病房。
八、理疗科及针灸室(一)(二)(三)(四)各种治疗时：查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时：并查对极性、电流量、次数。高频治疗时：并检查体表、体内有无金属异常。
针刺治疗前：检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、供应室(一)(二)(三)(四)准备器械包时：查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时：查对名称、消毒日期。
收器械包时：查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标
十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）(一)(二)(三)检查时：查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时：查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时：查对科别、病房。
十一、其他科室
应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
病例讨论制度
一、临床病例（临床病理）讨论(一)
临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行，包括病理室，称“临床病理讨论会”。
(二)各临床科室可选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。
(三)多科临床病例（临床病理）讨论会：
1、可由医务科、分管业务领导或主管科室副主任以上职称医师（科主任）主持；
2、事先做好准备，负责主治的科将有关材料加以整理，作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备；
3、开会时由主治科的主任或主治医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）；
4、会议结束时由主持人作总结。(四)临床病例（临床病理）讨论会应有记录，摘要归入病历内容。
二、出院病例讨论
（一）每月定期举行１次出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
（二）出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。
（三）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。①记录内容有无错误或遗漏。②是否按规律顺序排列。③确定出院诊断和治疗结果。④是否存在问题，取得那些经验教训。
三、疑难病例讨论会：
（一）凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，（二）认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
四、术前病例讨论会：
（一）对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。
（二）由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
（三）订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。
（四）讨论情况记入病历。
（五）一般手术，也要进行相应讨论。
五、死亡病例讨论会：
（一）讨论时间：
1、凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开；
2、特殊病例应及时讨论；
3、尸检病例，待病理报告做出后一周进行。
（二）主持：由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科、护理部等部门人员参 加。
（三）讨论目的：分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。
（四）记录：要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
值班、交接班制度
一、医师值班与交接班：
（一）各科在非办公时间及节假日，必须设置一线、二线值班。
（二）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
（三）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
（四）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
（五）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
（六）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
（七）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休；
（八）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
二、护士值班与交接班：
（一）病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。
（二）交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。
（三）病房应建立日、夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。
1.交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数； 2.新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况； 3.送留各种检验标本数目；
4.常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。
（四）晨间交接班时：由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。
（五）早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
三、药房、检验、超声、医学影像等科室： 值班人员应完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。
重大医疗过失行为、医疗事故及异常医疗信息报告制度
为保证医疗安全，提高医疗服务质量，我院根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》及卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立临床医技科室重大医疗过失行为、医疗事故及异常医疗信息报告制度与运行机制。
一、医院建立院科两级医疗不良事件和事故监控体系：
（一）医务科、护理部、院感科、医院总值班行使相应院级监控职能。
（二）临床医技科室主任、护士长、质控员、主治以上职称医师行使科级监控职能。
二、报告重点内容
（一）医疗及护理差错；
（二）输血反应及输血感染疾病；
（三）药物不良反应；
（四）医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。
（五）重危、疑难、特殊（县级以上领导、外宾、侨胞）、焦点、三无、纠纷等病人。
三、报告形式
报告可根据事件的情况采用书面（填写《丰都县人民医院患者不良事件（异常医疗信息）报告表》）、电话、网络等多种形式报告。
四、处理
（一）各级监控人员在接到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复并积极处理。
（二）紧急情况应当即决定或请示相应部门、责任领导协助紧急处理。
五、要求及罚则
（一）任何人不得瞒报、漏报、谎报、乱报、越级报。
（二）医务科、护理部、院感科应做好督查、督办，确保报告程序畅通。
（三）对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。
（四）发生或发现重大医疗过失行为后，当事人应首先报告科主任、护士长、专业组上级医师，由科主任、护士长报总值班、医务科、护理部、院感科或分管业务领导，医务科应于12 小时内向丰都县卫生局医政科报告。
下列情况应向县卫生局作出书面报告：
1、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；
2、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或县卫生局主持调解解决的；
3、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。
医疗技术管理制度
一、医疗技术服务应符合国家有关规定
（一）各临床医技科室提供的医疗技术服务，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
（二）各科不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术；
（三）各科不得使用在临床应用卫生部废除或禁止使用的医疗技术。
（四）对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。
（五）进行的医疗技术科研项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。
（六）各科建立完善的医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
二、各科拟开展的新技术、新业务须报经医务科、护理部审批后方能实施开展，要求：
（一）拟开展的新技术、新业务须与我院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应；
（二）有相适应的专业技术能力、设备与设施及确保病人安全的方案；
（三）当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
三、建立健全医疗技术档案
（一）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，（二）建立新开展的医疗技术档案，以备查。
四、建立诊疗规范及质量考核标准
新技术、新业务在临床正式应用后，医院及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。
手术（有创操作）分级管理规范
第一章 总则
第一条 为加强手术技术临床应用管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各外科科室和医师的手术管理，制定本制度。
第二条 本制度根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》及卫生医政发[2009]18号文件《医疗技术临床应用管理办法》并结合我院实际而制定。
第三条 本规范适用于、全院手术科室。
第二章 临床手术分级
第四条 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术），《医疗技术临床应用管理办法》依据技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
(一)一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
(二)二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；(三)三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；(四)四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
第三章 手术医师分级及技术准入
第五条 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。
(一)住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。在上级医师指导下，可主持一级手术。
2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(二)主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
1、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者，可主持三级手术。
(三)副主任医师
1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者，可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
(四)主任医师
受聘主任医师岗位工作者，可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
第六条 根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。
（一）资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经病区、科室两级评议通过者。
（二）资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。
（三）重新准入：对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。
第五章 手术及手术权限审批
第七条 手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。
一、手术审批
（一）常规手术
1、一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。
2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。
4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。(二)特殊手术
凡属下列之一的可视作特殊手术：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；
2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；
3、各种原因导致毁容或致残的；
4、可能引起司法纠纷的；
5、同一患者24小时内需再次手术的；
6、高风险手术；
7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行；
8、大器官移植。
9、重大、疑难、致残手术。
以上手术，由病房主治医师提出，科主任组织科内讨论，科主任（或科主任授权科室正、副主任医师）根据科内讨论情况，审定后签署意见，报医务科或分管业务副院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单后才能手术。
执业医师为异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。
（三）急诊手术审批
1、一般急诊，预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术；手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。
2、急重症若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。
3、在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
（四）新技术、新项目、科研手术
1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。
2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报县市卫生局。
3、开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经市卫生局指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全、社会环境和社会伦理学等的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
二、手术权限审批，原则上逐级审批
1、低年资（1-3）年住院医师主持手术，由总住院医师审批。
2、高年资（3年以上）住院医师主持手术，由主治医师审批。
3、主治医师主持手术，由科主任（正副主任医师）审批。
4、审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。
5、进修、实习医师无手术审批权。
6、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。
第六章 手术过程管理规范
第八条 凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。
第九条 手术前,负责医师填写好手术知情同意书,患者填写委托书者,可由被委托人签署。患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告医务科或医院总值班,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。
第十条 凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师审阅签字。第十一条 重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和省、市级领导手术,均应采取慎重态度,填写特殊手术申请报告单报医务科,经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论,由科主任或主任（副)医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历,并报告医务科,必要时医务科派人参加术前讨论。
第十二条 手术前1天，手术医师填写手术通知单,科主任或主任(副)医师签字后送手术室,由手术室安排手术。
第十三条 急症手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手术室,手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难、推脱或拒绝。
第十四条 术前麻醉师必须检查手术患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师有权决定延期手术。
第十五条 各级医师要严格按照制定的“各级医师手术范围”进行手术。第十六条 进修医师及学生参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行指导,手术中出现的任何问题,均由本院医师负责。
第十七条 参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任。
第十八条 手术中,术者和助手应密切配合。
一、参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论与手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。
二、台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。
三、手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。
第十九条 严格执行手术安全核查制度，防止差错事故。缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。
第二十条 患者手术后如病情允许,由手术室护工、负责医师一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者,麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱,并向病房值班人员交待注意事项。
第二十一条 手术前应由麻醉科会诊,填写麻醉谈话单,由患者本人签字,患者填写委托书者,可由被委托人签字。手术后,麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项,当面测血压、脉搏、呼吸。
急危重病人抢救及报告制度
一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，如有异常医疗信息及时报告医务科、护理部等职能部门和分管院领导。
二、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务科和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。
三、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科或分管院领导协调抢救事宜。
四、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。
五、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。
六、如未履行医疗有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。
病历书写基本规范
根据卫生部2010年3月1日《病历书写基本规范》规定：
一、病案首页
准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
二、入院记录
1.要求患者入院后24小时内由经治医师完成入院记录。
（1）患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成入出院记录；（2）患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成死亡记录。
2.一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者，须填写齐全。
3.主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，能导出第一诊断。4.现病史：
（1）是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
（2）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（3）现病史必须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。主要记录与本次疾病相关的情况。6.体格检查项目齐全；应按照系统循序进行书写。7.专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。
8.辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
9.初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
三、病程记录
（一）概念
1、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、断依据及鉴别诊断分析、诊疗计划三部分。
2、日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
（二）病程记录书写基本要求：
1.对病危患者：应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
2.对病重患者，至少2天记录一次病程记录。3.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
4.病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。5.记录更改重要医嘱的原因。6.辅助检查结果异常的处理措施。
7.记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。
8.应有出院前一天的病程记录，内容包括患者病情现状，出院标准是否达到，上级医师是否同意出院等意见。
9.会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成（1）会诊和讨论后对诊断与治疗提出意见与建议。
（2）记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
10.上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
（1）主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
（2）主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（3）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（4）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。（5）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
11.住院病历的其它记录应在规定的时间内完成
（1）住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成；
（2）转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成；
（3）抢救记录应在抢救结束后6小时内完成；
（三）特殊记录
1、手术科室相关记录（含介入诊疗）：
（1）术前一天病程记录/术前小结：术前要有手术者查看患者的记录。
（2）术前讨论记录：中等以上的手术应在手术医嘱下达之前完成讨论，并有记录。（3）麻醉前访视记录
（4）手术记录：麻醉师查看病人的记录.①是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
②手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（5）手术安全核查记录
是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
（6）手术清点记录
是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（7）术后首次病程记录
是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。（8）麻醉术后访视记录
是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
2、知情同意书：（1）手术同意书
应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
（2）特殊检查、特殊治疗同意书
应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
3、出院记录：
（1）内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。
（2）与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。
（3）住院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。
4、死亡病例讨论会
（1）凡死亡病例，一般应在患者死后1周内召开。（2）特殊病例应及时讨论。
（3）尸检病例，待病理报告做出后1周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
四、辅助检查
①住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。
②输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。③对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录 ④对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。
五、医嘱单的基本要求
（一）无错别字自造字，不允许有任何涂改。
（二）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
（三）医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。
（四）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
（五）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
六、打印病历管理
（一）打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
（二）打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
（三）打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
分级护理指导原则
一、分级护理：是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
二、分级护理原则
（一）确定患者护理级别的依据：以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
（二）分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
1、特级护理
①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ②重症监护患者；
③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者；
⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
2、一级护理：
①病情趋向稳定的重症患者；
②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
3、二级护理: ①病情稳定，仍需卧床的患者； ②生活部分自理的患者。
4、三级护理：
①生活完全自理且病情稳定的患者； ②生活完全自理且处于康复期的患者。
三、分级护理工作要点
（一）护士实施的护理工作包括：
1、密切观察患者的生命体征和病情变化；
2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；
3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
4、提供护理相关的健康指导。
（二）特级护理护理要点：
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。
（三）一级护理护理要点：
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
（四）二级护理要点：
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
（五）三级护理要点：
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供护理相关的健康指导。
（六）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
患者知情同意告知制度
一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，履行书面同意手续。
三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
四、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科、院总值班、分管业务领导批准。
五、临床医师对病人初步诊断后应向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方案、治疗的后果、可能出现的不良反应等，并让患者书面选择治疗方案。
六、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前，主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的知情、理解、同意的书面意见后，方可实施。
（一）如病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
（二）如病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
七、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的书面意见。
八、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。
九、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医务科、护理部应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
2011患者安全目标
目标
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 措施：
1.医务科、护理部、临床、医技科室共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。
在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作
3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施
4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识 24 病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录
目标
二、提高用药安全 措施：
1.诊疗区药柜内的药品管理 2.有误用风险的药品管理制度/规范
3.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 4.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌
5.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施
6.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。
7.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导
8.合理使用抗菌药物
目标
三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 措施：
1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。
2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。
3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。
目标
四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 措施：
1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。2.建立手术部位识别标志制度。
3手术科室与手术室制定手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
目标
五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 措施：
1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施
2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性
3.器材。使用合格的无菌医疗器械
4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求
目标
六、建立临床实验室“危急值”报告制度 措施：
1.制定 “危急值”报告制度。
2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。
“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
3.“危急值”项目包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。
4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。
目标
七、防范与减少患者跌倒事件发生 措施：
1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施
4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）
目标
八、防范与减少患者压疮发生 措施：
1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施
目标
九、主动报告医疗安全（不良）事件 措施：
1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动
3.进行“医院安全文化”建设活动
4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进
目标
十、鼓励患者参与医疗安全 措施：
1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择 2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时
3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性
4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径
第四篇：核心制度
一、首诊负责制度
1首诊负责是指
二、首问负责制度
1首问负责是指
手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
(3)抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
(4)利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。(5)听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
2主治医师查房制度
(1)每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
(2)对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
(3)对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
(4)对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
(5)疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。
(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
(7)系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。
(8)检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。
(9)决定病人的出院、转科、转院等问题。
(10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
3住院医师查房制度
(1)对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。(3)及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
(5)检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
(6)做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
四、疑难病例讨论制度
凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗
方案。
1入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。
2对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。
五、术前病例讨论制度
对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。
六、死亡病例讨论制度
凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。
死亡病例讨论必须明确以下问题：(1)死亡原因。(2)诊断是否正确。
(3)治疗护理是否恰当及时。(4)从中汲取哪些经验教训。(5)今后的努力方向。
七、危重病人抢救制度
1危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。
2抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。
3医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。
4各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。5抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。
6新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。
7危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。
八、会诊制度
凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。
1科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明
确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。
2科间会诊(1)门诊会诊
根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。
(2)病房会诊
院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。
会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。
申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。
被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记
录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。
申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。(3)急诊会诊
急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。
(4)院内大会诊
疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员。
会诊由申请科室的科主任主持，医务办参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
(5)院外会诊
本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会
诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。
需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。
(6)外出会诊
外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。
外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，医务办根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务办。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务办并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。
(7)会诊时应注意的问题。
1申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。
2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。
3任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的
各种会诊要求。
九、查对制度
1临床科室
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
2手术室
（1）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
3药房
（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
4输血科
（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
5检验科
(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。(3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。6病理科
(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。
(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对单位。7放射科
(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（3）发报告时，查对科别、病房。8各临床及相关医技科室
（1）各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
9供应室
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。
（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。
十、病历书写基本规范与管理制度
1病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。
4书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
8首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科
医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
10手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
12凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
13各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。
14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。
15中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
十一、交接班制度
1各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作
重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。
2各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
3交班具体要求
（1）护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。
（2）交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。
（3）护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。
(4)医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。(5)交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。
(6)白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。
十二、医疗技术准入制度
1为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合湘雅三医院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。
2凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。
3新医疗技术分为以下三类：
(1)探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
(2)限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
(3)一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
4医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
5医院由医务办牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。
6严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的
新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务办审核和集体评估。
(1)科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务办申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务办组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。
(2)申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料： ①医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；
②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；
③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； ④拟开展探索使用技术项目的可行性报告； ⑤卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。(3)探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报： ①受理申报后由医务办进行形式审查；
②首先由医务办依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；
③各科室申报材料完善后15个工作日内由医务办组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；
④由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。
7医院医务办职责:(1)医院医务办负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。
(2)按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。
(3)医务办组织科室医疗新技术管理小组和医院经改办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。
(4)医院医务办负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。
8各科室每年按规定时间将本计划开展的医疗新技术项目报医务办,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施,定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，
收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。
9在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。
10申报医疗新技术成果奖：
(1)申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务办参加医院评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。
(2)医务办每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。
(3)医务办每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。
11违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
12违反本办法规是的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
13本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相
冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。
14国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。
十三、手术分级管理制度
1手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：
(1)一类手术：简单小型手术；
(2)二类手术：小型手术及简单中型手术；(3)三类手术：中型手术及一般大手术；
(4)四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。
2各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：
(1)住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。
(2)主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。
(3)副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。
(4)主任医师可担当三、四类手术的术者。
(5)上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任
医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。
3手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。
（1）一类手术由主治医师或高年资医师审批。（2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。
（3）三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。（4）四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。
十四、谈话告知制度
1医患谈话制度
医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。
（1）主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。
（2）
病人及家属双签字。
（4）
HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。
3病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。
4预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。
5决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
6AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。
7急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中
心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。
8确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。
9输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。
10每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。
11凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。
12配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。
13血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少
7天，以便对输血不良反应追查原因。
14输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
15输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。
16取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：
（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
17输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。
18输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。
第五篇：核心制度
一、首诊负责制度：
1、第一位接诊医师（首诊医师）要对所接诊的病人负责，不得推诿或拒绝病人。
2、首诊医师除要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断己明确的病人应积极治疗收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应对症治疗，并及时请上级医师指导或邀请有关科室医师会诊，待明确诊断后，负责转有关科室治疗。
3、首诊医师开具的各种检查单，当班不能出结果者，应交给下班医师或与病人约定时间处理。
4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收住院，如因本院条件所限确须转院者，按转院制度执行。
5、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
6、对己接诊的病人，需要会诊及转科者，首诊医师应写好病历，负责转到有关科室会诊及治疗。二、三级医师查房制度：
1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师查房每周1－2次，主治医师查房每周2－3次，查房在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房2次。
2、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时查病人。
3、查房前医师要做好准备工作，如病历、X光片各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历，当前病情，并提出所要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做出必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示。
4、经治医师应将各次查房内容作认真科学的记录，以便记录完整，反映出病程的转归，治疗疗效等动态变化。
5、查房时上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，因客观原因不能执行时必须向上级医师及时汇报。
三、会诊制度：
1、凡确属医疗技术上有疑难不能解决者，应及时申请会诊。会诊时应贯彻以西医为主、中西医结合的方针，使病人能及时得到正确的诊断和治疗。会诊时要详细检查，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真落实实施。
2、会诊前要做好必要的准备工作，会诊时经治医师应陪同并详细介绍病情，做好会诊记录，会诊后根据会诊结果认真落实。
3、一般会诊应逐级按科内、科间、院内、院外顺序进行。
1）科内会诊：由经治医师或医师提出，科主任召集科室内有关医务人员参加。
2）科间会诊：由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，送到应邀科室，应邀医师最迟要在24小时内完成，并填写会诊记录。
3）急诊会诊：应邀医师在接到急诊会诊申请后应在10分钟
内到达，极危重抢救会诊，应在5分钟内到达，不得拖延。
4）院内会诊：由科主任提出，医务科同意，并与应邀科室联系，确定会诊时间，通知有关人员参加。由申请科主任主持，医务科要派人参加。
5）院外会诊：由科主任提出，医务科同意，并与应邀单位联系，确定会诊时间后，由医务科或会诊科派人接应邀医师前来会诊，会诊时由申请科室科主任主持，医务科要派人参加。
四、危重患者抢救制度：
1、各科遇有危重病人，住院医师应立即通知上级医师，同时填
写危重病人通知单，上报医务科，并与病人家属或单位联系，各科主任、主治医师应积极的组织抢救，必要时成立抢救小组负责抢救工作。
2、各科均应制定中西医抢救常规，抢救药品和器材要保持常备
完善，有固定位置，保证随时应用，并定期进行检查和消毒，专人管理。
3、抢救危重病人时科主任、护士长必须参加指挥抢救工作。
4、需要他科协助抢救时，被邀请人员必须及时到场，认真参加抢救，不得拒绝和拖延时间。
5、多科抢救时，由主管科室负责指挥抢救，必要时由医务科或
院长指定负责人指挥抢救。
6、在抢救工作中，记录要及时、详细，时间要准确，抢救结束后，要认真总结经验。
7、凡重大伤亡事故及大批来院抢救的病人，应向医务科或总值班报告，并要逐级上报医院领导及省、市卫生部门。
五、疑难病例讨论制度：
1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时报请医务科组织他科人员参加。
2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。
3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案。
4、讨论情况应专页记录。
六、死亡病例讨论制度：
1、死亡病例均须进行讨论，一般死亡病例应在病人死后一周内召开，特殊病例应即时讨论。
2、死亡病例讨论由科室主任或病区负责医师主持，医护有关人员参加，如结合带教可扩大参加人员范围；对待特殊病例和有教学意义的病例，由医务行政部门组织举行临床病案讨论会，以不断提高医务人员的业务水平和素质。
3、讨论记录由以经治医师书写，另立专页，并在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”。
4、内容包括：
1）讨论时间、地点、主持人和参加者的姓名、职务。
2）病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。
3）参加者发言记录，重点记录诊断意见，死亡原因分析、抢
救措施意见，经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等。
4）主持人的总结意见。
5、参加讨论人员对讨论内容均有保密责任。
七、术前讨论制度：
1、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。一般手术也应进行相应讨论。
2、由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加讨论。
3、讨论内容包括：手术的必要性、手术可有哪几种方案及每种方案的优、缺点、目前拟定采取那种手术方案、手术过程可能出现的情况、手术风险及防范措施、手术后可能出现的并发症、术后观察事项及护理要求、患者及家属是否愿意承担手术风险、是否选择其他医疗小组或其他医师进行手术、是否选择到其他医院诊治等情况。
4、讨论情况应专页记录。
八、手术分级制度：
1、一类手术由高龄住院医师审批；二类手术由主治医师审批；三类手术由高龄主治医师或副主任医师审批；四类手术及特殊病人手术由主任医师或高龄副主任医师报医务科或业务院长审批；
2、各级医师必须严格遵守本人手术范围。节假日、夜间急诊手术，超出本人手术范围的应请示上级医师审批或帮助进行。
3、危险性较大的手术、新开展的手术，术后可能导致病员残废者，诊断未确定的探查术或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外，应由高龄主治医师、副主任医师或主任医师担任术者，同时报院长、业务院长或医务科批准。必要时报请上级批准。
4、手术前，负责医师填写好“手术知情同意书”,必须由患者签字或由患者填写“授权委托书”,被委托人签字。如患者病情危重急需手术,但患者无行为能力且家属不在场时,由科主任或值班医师报告医务科或总值班,经批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。
九、临床用血审核制度：
1、输血申请应由经治医生逐项填写《临床输血申请书》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。
2、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学合理用血措施的执行。
3、临床医师和输血医技人员要严格掌握输血的适应症，应本着科学输血、合理用血、成分输血的原则申请用血。
4、手术患者，提倡无输血手术或少量成分输血或术前备自体血完成手术。
5、申请输血量400－800毫升需由输血科主任审批；申请输血量超过1000毫升（含1000毫升），由输血科上报医务科，需由医务科长审批；临床输血一次用血、备血超过2000毫升（含2000毫升），由用血科室主任及输血科主任审核签字后报医务科审批，提前24小时通知输血科。
6、急诊输血时可先用血，后由经治医师和用血科室补办用血审批手续。如果当日用血量超过1000毫升（含1000毫升），要到医务科补办审批手续。
十、病历书写基本规范与管理制度：
内容详见《卫生部病历书写规范》。
十一、交接班制度：
1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室具体情况安排，不能脱岗、漏岗；
2、值班医师每日在下班前到科室，接受各科医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，了解危重病人情况；
3、各科医师在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作，值班医师对危重病员应做好记录，并扼要记入交班簿。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查、填写病历，给予必要的医疗处置。
5、值班医师遇有疑难问题时应请经治医师或上级医师处理。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请时，应立即前往诊视，如有事离开，必须向值班护士说明去向（指在本院内，不得离开医院）。
7、每日晨，值班医师将病员情况重点向上级医师或经治医师报告，交清危重病员情况及尚待处理的工作。
8、药房、检验、放射线科等科室应根据情况设有值班人员，并努力完成在值班时间内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。
十二、查对制度：
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。
1、医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业
务熟练。
2、严格执行“三查七对”制度，无论直接或间接用于病人的各种
治疗、检查物品及其生活用品，如：药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等，必须具备品名正规、标记清楚、有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。
3、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使
用。
4、在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行
查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。
5、查对制度包括有：临床科室、手术科室、药房、血库、检验科、放射科、理疗科、供应室、特殊检查科室等各类别的查对制度。
十三、分级护理制度：
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。共分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
1、特级护理
病情依据：
1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2）重症监护患者；
3）各种复杂或者大手术后的患者；
4）严重创伤或大面积烧伤的患者；
5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
护理要求：
1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3）根据医嘱，准确测量出入量；
4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5）保持患者的舒适和功能体位；
6）实施床旁交接班。
2、一级护理
病情依据：
1）病情趋向稳定的重症患者；
2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
护理要求：
1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2）根据患者病情，测量生命体征；
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5）提供护理相关的健康指导。
3、二级护理
病情依据：
1）病情稳定，仍需卧床的患者；
2）生活部分自理的患者。
护理要求：
1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2）根据患者病情，测量生命体征；
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5）提供护理相关的健康指导。
4、三级护理
病情依据：
1）生活完全自理且病情稳定的患者；
2）生活完全自理且处于康复期的患者。
护理要求：
1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2）根据患者病情，测量生命体征；
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4）提供护理相关的健康指导。
琼中县人民医院内三科
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