19个专科患者安全质量目标

第一篇：19个专科患者安全质量目标

广东省医院急诊护理等19个专科领域患者

安全质量目标（2014版）

目 录

1、急诊护理专科…………………………………………2

2、危重症护理专科及ICU………………………………5

3、心血管护理专科及CCU………………………………13

4、呼吸护理专科………………………………………… 19

5、肾脏病（血透、腹透）护理专科…………………… 25

6、糖尿病护理专科……………………………………… 30

7、老年护理专科…………………………………………35

8、神经护理专科…………………………………………40

9、助产及母婴保健专科…………………………………45

10、新生儿护理专科…………………………………… 50

11、骨科护理专科……………………………………… 55

12、肿瘤护理专科……………………………………… 59

13、造口伤口护理专科…………………………………66

14、外科护理专科………………………………………73

15、精神护理专科………………………………………76

16、静脉治疗护理专科…………………………………79

17、医院感染管理专科…………………………………83

18、手术室护理专科…………………………………… 86

19、消毒供应中心护理专科…………………………… 93

一、急诊护理专科安全质量目标

（一）规范院前急救管理，提高院前急救的应急反应能力。

1.建立及完善120院前急救工作的管理制度和运作流程。2.院前急救人员具有良好的心理素质和较强的应变能力，熟练掌握各项急救技能。

3.救护车定期保养维护，保证性能良好。车载仪器设备、物品及药品100%处于完好备用状态，能够满足院前急救需要。

4.配臵有效的通讯工具，能时刻保持与患者、院前急救指挥中心、医院及其它院前急救单元间的有效沟通。

5.院前急救电话专线专用。

（二）完善分诊系统，提高分诊准确率。

1.建立分诊标准、分诊工作指引及运作流程。

2.设臵专门的分诊区域，配备分诊所需的仪器设备及物品。

3.建立分诊护士岗位职责，分诊护士必须经过分诊岗位培训，能够准确判断患者的病情并有效分诊。

4.做好分级分区的宣教、指引和标识。

5.合理安排患者的候诊区域和候诊方式，定期巡视及再次评估候诊患者。6.定期进行分诊质量的审核和反馈，不断提高分诊准确率。

（三）完善急诊患者身份识别措施，确保准确识别患者身份。

1.制定急诊患者身份核对制度及流程，护士熟悉制度和流程并履行相应职责。

2.在治疗和操作过程中严格执行查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、床号，并使用唯一身份识别方式，如身份证号、病历号等。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。

3.对急诊抢救室、留观或EICU的患者使用“腕带”作为患者身份识别的标识；对传染性疾病患者、药物过敏患者等有相应的识别标志。

4.对无法进行身份确认的无名患者，有明确的身份标识的方法和核对流程。

5.对婴幼儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

（四）规范急救仪器设备、物品和药物的管理，确保处于完好备用状态。

1.建立健全急救仪器设备、物品及药品的管理制度，严格执行和落实“五固定”：定品种数量，定点放臵，定人保管，定期检查维护，定期消毒灭菌。

2.急救车内的标识清晰，物品及药品完备，摆放合理。每班检查急救车及急救箱药品及物品，近期失效的药品或无菌物品有明显标识，保证物品及药

4.严格执行交接班制度，认真做好床边交接班，交班内容包括主诉、初步诊断、生命体征、治疗方案、检查项目、使用药物情况、各种管道是否通畅、皮肤及伤口情况等。

5.成立安全转运小组，加强护士安全转运知识和急救技能的培训，提高护士病情观察和应急处理能力。

（八）加强护士急诊医学基本理论及技能培训，提高救护水平。

1.根据广东省卫生厅《急诊专业护士核心能力建设指南》建立急诊科护士在职继续教育与考评制度。

2.定期进行医护急救模拟演练，培养医护之间的协作精神，提高整体应急能力。

3.有计划开展急诊护士在职培训工作，每月进行急救理论和技能培训，每季度进行急救技能考核，每年进行急救理论考核。

4.急诊科医护人员的技能评价与培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。

（九）严格执行“危急值”报告制度及流程，提高对危急值处置的有效性。

1.有临床“危急值”报告制度及流程。

2.根据医院实际情况确定医技部门“危急值”项目表。

3.护士知晓“危急值”报告制度及工作流程，并熟悉“危急值”的项目、数值范围及临床意义。

4.接获危急值报告的医护人员应当完整、准确记录患者身份识别信息、危急值内容和报告者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告、处理，并做好记录。

5.对所属“危急值”报告的检查、检验项目实行严格的质量控制，有标本采集、储存、送检、交接的规定，并认真落实。

6.定期进行“危急值”管理制度的有效性进行评估，持续改进，保障危急值报告、处臵工作及时、有效。

（十）加强职业安全防护，避免意外伤害发生。

1.建立职业安全防护的制度与流程，配备符合防治职业危害的防护设施和个人使用的防护用品。

2.定期组织职业安全防护的教育培训及考核，护理人员知晓有关规定。3.认真执行职业安全防护制度，护理工作应穿戴适宜的防护用品，防护措施落实到位。

4.院前急救时要有适当的防护物品，保障现场救援过程中的自身安全，尽可能避免受到现场环境的干扰和人身伤害。

5.对职业安全防护落实情况进行检查、评价，持续改进职业安全管理质量。

1.强调以团队形式给予心肺复苏急救，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与，由不同的医护人员同时完成多个操作，保障救治成功率。

2.在ICU进行心肺复苏后的患者，为了保障重要脏器功能恢复，需关注对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估，重视低温治疗。

3.掌握2012年美国心脏协会为15种特殊心脏骤停情况给出特定的治疗建议。包括哮喘、过敏、妊娠、肥胖症（新）、肺栓塞（新）、电解质失衡、中毒、外伤、冻僵、雪崩（新）、溺水、电击/闪电打击、经皮冠状动脉介入(PCI)（新）、心脏填塞（新）以及心脏手术（新）。

4.密切评估患者当前的状况、病史和体格检查。随时分析重要的体征，常规Q1H观察和记录患者所有的症状和体征，如有病情变化随时观察、报告和记录。密切监测血流动力学、组织灌注及氧代谢指标等。

5.对于严重创伤、窒息、心脏疾病及药物过敏等引起的心搏骤停或严重病情变化的患者，确保在较短时间内恢复患者的呼吸、循环功能。

6.呼吸功能监测：监测脉搏氧饱和度，正确抽取出和分析血气分析，了解全身组织氧化情况，保证气道通畅和氧疗的有效实施。遵守机械通气临床应用指南，做好气道的最佳湿化和通畅、固定，严格预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。如有以下情况，及时报告医生：RR＞30次/分或＜10次/分，SPO2＜90%。

7.循环功能监测：密切评估体循环灌注是否充分，正确实施抗休克的液体复苏。观察患者的心率、血压、中心静脉压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注、心输出量、肺动脉压、血乳酸、混合静脉血氧饱和度或静脉血氧饱和度、血管外肺水、每搏输出量的变异度等，保证有创血流动力学的正确监测。统计24小时出入量，必要时统计每小时出入量，严格液体管理。如有以下情况，及时报告医生：收缩压＞160mmHg或＜90mmHg；或动态迅速上升或下降＞30mmHg；HR＞120次/分或＜60次/分。

8.脑功能监测：密切评估意识、瞳孔、肌力、格拉斯哥评分、头痛和恶心呕吐等的症状，通过体位、脱水、通气、镇静、降温和放脑脊液等措施控制颅内压在＜15mmHg。严密观察脱水的效果。如新发瞳孔直径＞5mm或双侧不等大，及时通知医生。

9.肾功能监测：监测每小时尿量、尿比重、血肌苷、尿素氮，了解肾灌注状态和肾功能，动态监测内环境变化，酸碱度和胃粘膜PH值等。如尿量＜0.5ml/Kg/H，通知医生。

10.胃肠道功能的监测：观察患者腹痛、腹泻、腹胀、大便、腹部伤口、消化道引流的情况，每4～8小时监测腹的改变，必要时监测淀粉酶、腹腔压。早期肠内营养的患者做好营养通路的固定、通畅，每4～6h监测胃内储留量。

（4）密切观察患者血流动力学指标及氧合状况，及时观察患者对快速补液的反应，监测体液容量超负荷情况；

（5）监测肺水肿和第三间隙（腹腔、胸腔、肠腔内间隙、滑膜等处）水潴留的情况；

（6）及时观察发现体液容量超负荷情况的发生，如头痛、皮肤发红、心动过速、静脉扩张、中心静脉压升高、血压升高、呼吸急促、咳嗽等。

15.护理结局：患者体液监测有关据收集正确；患者生命体征稳定；患者严重体液失衡的程度减轻，或达到体液平衡；患者无出现体液失衡的并发症。

（五）科学用药管理，提高临床用药安全性。

1.科室有安全用药相关规章制度，护理人员必须接受培训，严格落实双人核对。

2.备有一定数量的常用药物、抢救用药，固定基数，建立帐目，专人管理，常用药物每月与药房核对数量及质量，抢救用药每日清点补充，按先后使用时间存放。

3.麻醉用药需要双人双锁保管，固定基数，每班清点，使用过程中注意登记，双人核对签名，保留安瓿。

4.注射药、口服药、外用药应与消毒药物、化学试剂分柜存放，有明显标识。

5.高危药物单独存放，有醒目标识，高浓度电解质溶液（10%KCL、10%NaCL）注意上锁管理。

6.护理人员根据药物使用说明应用，熟练掌握药物的作用、副作用、使用剂量、使用途径、配臵溶剂、配伍禁忌等。发生药物不良反应应当及时处理和上报。

7.血管活性药物建议应用中心静脉导管输入。去甲肾上腺素禁止外周注射，防止药物外渗，挂高危标识，建议使用微量泵恒速注射。

8.血管活性药物建议使用独立输液通路，禁止从该通路推注其他药物，剂量按公斤体重方式换算，严格控制药物最大剂量：如多巴胺20ug/kg·min、去甲肾上腺1.5ug/kg·min、肾上腺素0.2～0.5 ug/kg·min。

9.对血管活性药物敏感的患者建议使用双泵推注药物方法，交替更换，更换时先打开另一注射泵，再关闭已经应用完毕的微量静脉注射泵。

10.使用强心药注意测量心率，观察洋地黄中毒症状（如呕吐、黄视、心动过缓等）；应用血管舒张药（如硝普钠）控制使用时间，如≥72h，应报告医生，是否停药。

11.使用镇静/镇痛药物期间，注意做好镇静/镇痛评估，观察患者呼吸情况，防止呼吸抑制。

12.使用肌松剂时，注意先镇静后肌松，防止患者呼吸窒息及濒死感。

6.护理人员之间的沟通：护理人员之间的沟通形式主要有：护理交接班、护理文书、护理工作中的督导与反馈等。护理文书反应患者病情，体现客观、连续、动态，并能记录针对患者所实施的个性化护理措施，及其后的治疗护理成效和患者结局。

7.医护人员为危重症患者治疗或者与危重患者沟通中，如下情况需要立即与患者本人或者亲属沟通：病情变化时、患者拒绝治疗、任何侵入性操作之前、患者有特殊要求时、治疗、护理方案需要大的调整时。

8.以患者感受为主导改善服务。与患者及家属充分沟通，保持目光交流；不在公共场所/床边或与无关人员谈论患者病情。

9.与患者沟通过程，注意监测患者非语言信息，适当调整与患者之间的距离，适当时候用自己的话复述患者的主要想法。

10.对无法采用语言沟通患者，建议采用特殊的沟通方式（图片、其他词句）。

11.医护人员应主动告知相关规定，尽可能提供给患者家属探视的时间或者视频探视。与危重症患者家属沟通过程中，保持开放的肢体姿势、必要时将对话回复至主题。为谈话提供一个隐秘的环境。

12.采用多种沟通方式（如主动倾听、提问、释义、反馈），允许双方表达本方关注的问题。

13.在与患者及家属沟通存在冲突时，应促进寻找各方都能接受的方案。

（八）加强目标监测，有效降低医院感染发生率。

1.按消毒隔离制度制定病区消毒隔离指引，医护人员知晓并严格执行。2.落实医院感染预防与控制措施。采取标准防护措施，落实消毒隔离措施，准确实施无菌技术，保证患者和医务人员安全。

3.按ICU建设指南标准，为患者提供大小合适的空间。有病床终末处理指引并严格执行。

4.对需要隔离的患者有明确指示牌并采取相应隔离措施。5.严格医护人员及探视者手卫生。

6.在患者床边进行中心静脉导管穿刺时，保持一个理想的无菌环境。7.进行有创血流动力学监测时，保持密闭系统。

8.根据最新循证医学证据实施外周静脉及中心静脉维护。9.在处理所有静脉管路时确保无菌。10.确保实施合理的伤口护理技术。11.评估各种管道，依据病情及早拔除。12.适当鼓励患者深呼吸及咳嗽。13.鼓励患者多休息，加强营养摄入。14.按照医嘱正确使用抗生素。

06.评估患者吞咽功能，必要时予吞水实验，评估安全后间断给予正常饮食饮水。

7.评估患者的肌力，协助床上活动，必要时按医嘱床边坐起。

8.预防患者出项ICU综合征，需要给患者反复进行时间、地点和人物的定向训练，每天为患者至少提供3次活动来刺激认知功能，用来保持患者的定向力。室内灯光严格按白天黑夜调节，温度调节至24±1.5℃，湿度调节至50～60％。日间噪音应低于45dB ,夜间噪音应低于20dB。合理安排治疗操作时间，尽量保证患者白天清醒，夜晚睡眠充足，为其创造一个合适的休养环境。

9.仪器报警噪音量应调节在合理范围内，医护人员应在第一时间处理仪器报警，必要时先消音再查找原因，直至仪器或患者状态恢复。

10.最大限度减少患者身体裸露，注意保护患者安全隐私，必要时采取隔帘、屏风等方式，不在床旁讨论患者病情及涉及患者隐私话题。

11.正确使用疼痛、镇静护理评估单，准备评估患者状态，有效执行ICU患者镇痛镇静治疗。

24.术后做好穿刺伤口敷料是否出血的观察，尤其注意做好包扎及加压。5.术后指导病人勿弯曲术侧下肢，可以平移。若桡动脉穿刺患者，指导穿刺侧肢体勿负重。肢体肿胀者使用弹力绷带包扎，测量臂围/腿围。

6.密切监测低分子肝素抗凝效果，定时监测凝血功能，密切观察穿刺部位有无活动性出血及血肿形成，皮肤、粘膜、牙龈有无出血及消化道出血症状，如呕血、黑便等，尽早发现并发症。

7.术后应严密观察病人各项生命体征，观察病人有无腹痛等不适，防止发生腹膜后血肿。鼓励多饮水及水化治疗，以促进造影剂排出。

（四）正确评估患者心脏泵血功能，准确实施心脏泵血功能不全患者的护理。

1.评估患者认知状态：了解心脏泵血对大脑灌注的影响。

2.评估患者主诉：是否胸痛、胸闷、心悸、气促及有无呼吸困难。

3.评估患者外周组织灌注情况：口唇、指甲、皮肤颜色，是否有紫绀，皮肤温度、干燥度等情况，当心脏泵血功能低下时面颊、口唇和皮肤颜色由红润温暖转苍白、湿冷甚至紫绀。

4.评估水肿情况。

5.评估心率：正常范围在60-100次/分，心率>100次/分或<50次/分均会导致心脏泵血功能的减少。

6.患者血压是否在正常范围，脉搏是否有力。

7.评估血氧饱和度（PaSO2）：PaSO2下降至90%，反映外周组织轻度缺血、缺氧，降至85%以下反映组织灌注严重不足或重度缺氧。

8.必要时每天听诊肺部的啰音情况。

9.评估患者活动耐受度，观察活动增加时患者的反应，进行心功能分级。10.必要时监测评估心排血量（CO）、心脏指数(IC)、心脏射血分数(EF)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管楔压(PAWP)。

11.根据患者心脏泵血功能下降的程度，与医生沟通，确立患者心率、血压、尿量的目标值，对患者进行病情观察。

12.每班观察神志、患者主诉疲劳的程度。利用ADL量表评估患者自理能力，落实患者的生活护理。

13.对患者实施体能、环境、饮食、排便的管理，减少机体耗氧，增加心脏供血，减轻心脏负担。

14.做好液体管理，加强与医生沟通，确定24小时出入量的目标值，动态控制液体的出入量。

15.落实心脏康复运动：每天评估患者心功能分级情况，根据患者的情况指导患者采取不同的运动量及运动方式。

（五）加强患者的排便管理，降低不良事件的发生率。

4整好主要监护参数报警值的上、下界限，并随时调整设臵，避免漏报及无效。根据正常值，调定允许的最低安全范围。

3.常用主要监测参数报警范围的设臵：

心率报警值的设臵：一般是患者实际心率值±10～20%范围；室上性心动过速、室性心动过速的患者，根据发作时心率的次数来设臵心率的上限，一般＞150次/min；房室传导阻滞、病窦综合征患者根据血流动力学改变下限调至40～50次/min。

血氧饱和度报警值的设臵：低限SPO2不低89-90%，高限100%；SPO2 是缺氧敏感指标，降低出现早于缺氧临床表现！当SPO2＜94%时提示供氧不足；当SPO2＜90%时，PaO2＜ 60mmHg为低氧血症，＜85%为重度低氧血症。

血压报警值的设臵：结合患者的病史、病情适当调整报警值的范围，一般为患者血压值的±30mmHg。

呼吸报警值设臵：一般设臵10～30次/分，低于8次/分，提示病人呼吸抑制应紧急处理。

4.报警音量设臵：根据现场环境，适当调节报警音量及QRS波、脉搏波的音量，关闭无关的报警参数，减轻对病人的干扰。

5.尤其注意设臵不同监护仪器的报警级别，教会护士识别：一级报警波形及铃声，二级报警波形情况及铃声，三级报警波形情况及铃声；尤其密切观察三级报警的心电监护波形及铃声。

6.做好患者及家属的沟通工作，讲解其重要性和必要性，应消除恐惧心理。

7.及时处理报警：发生报警，立即评估病人，分析报警原因，做出正确判断，排除误报警。

（八）加强血管活性药物使用的安全性。1.使用血管活性药物时运用恒速泵注射。

2.使用前与医生共同确立病人需要维持的目标血压值，密切观察患者血压、心律、心率、胸闷、胸痛变化，根据目标血压值随时调整血管活性药物的用量并实时记录。

3.使用血管活性药物时，注射器或输液袋要有高危药物标识。4.血管活性药物建议应用中心静脉导管输入。如病人拒绝使用中心静脉导管则应告知病人相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知情同意。

5.血管活性药使用独立输液通路。禁止从血管活性药物通道推注其他药物。

6.对血管活性药物敏感的患者建议使用双泵推注药物方法，交替更换，更换时先打开另一泵，再关闭已经应用完毕的微泵。

7.护士能安全使用这些药物，床边应挂“防外渗”安全警示标识。有防药物外渗的预防措施，定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外渗并作出相

66.建立疾病卡片：注明患者姓名、性别，所患的疾病，服用的药名和急救措施。疾病卡片应随身携带，以便发生意外时旁人可就地抢救，缩短时间、增加抢救成功率。

7.建立出院病人随访制度，及时跟进病人，了解病人出院后的情况，安排复诊，发现问题及时予帮助。

4.观察氧疗的有效性，防止发生氧中毒或二氧化碳麻醉。氧疗后观察呼吸型态（呼吸频率、节律、幅度）、缺氧程度（SaO2、SpO2、血气分析、P/F），听诊双肺呼吸音。如果没有改善，则需做好使用无创呼吸机或建立人工气道行机械通气的准备。

5.告知患者氧疗的目的、安全用氧的重要性、用氧注意事项以及配合方法；做好四防：防震、防火、防热、防油；严禁自行调节氧流量。

（三）正确用药，确保安全与疗效。

1.护士应掌握呼吸科常用药物如抗凝剂、止血药、抗生素、平喘药等的种类、作用机理及使用方法。

1.1抗菌药物使用前必须详细询问过敏史，药物现配现用，掌握药物半衰期和血药浓度，注意配伍禁忌，安排好用药时间。奎诺酮类药物可引起少见的光毒性反应，用药期间避免阳光暴晒和人工紫外线；使用氨基糖苷类药物，需观察患者有无耳鸣、眩晕、恶心等症状，观察尿量、尿素氮、肌酐变化，鼓励患者多饮水；抗真菌药物需单通道给药，脂质体抗真菌药静脉给药时需去滤网，避免在PICC通路给药。

1.2糖皮质激素需餐后给药，并同时使用护胃药物，避免消化道溃疡发生，不能突然停药，需逐渐减量。

1.3茶碱类药物应用时应注意监测血清茶碱血药浓度，警惕与其相关的药物相互作用。茶碱类药物，成人用药每天极量用药为1g。此药的有效血药浓度范围窄，个体差异大，其中毒早期多见恶心、呕吐、易激动、失眠等症状，严重时可出现心律失常、惊厥，甚至引起呼吸、心跳停止致死等。可引起茶碱血药浓度升高的药物有：钙离子拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）、H2受体拮抗剂（西咪替丁）、大环内酯类抗菌药物（红霉素、克拉霉素、罗红霉素）、氟喹诺酮类抗菌药物（依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星）；而引起茶碱血药浓度降低的药物有：苯巴比妥、苯妥英钠、利福平。

1.4咯血患者应用垂体后叶素及酚妥拉明针时需严格掌握适应症和使用剂量，并注意补液的合理配合。严格控制补液速度，并观察血压的变化，避免血压过高或过低。冠心病、高血压及妊娠者禁用垂体后叶素。用药过程中应注意观察有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应；并注意监测电解质，尤其是血清钠（在应用垂体后叶素后48h开始下降），切记在发生严重的低钠血症后不可急剧补钠，补充浓钠时需控制药物输入速度，并注意防止药物外渗。

1.5中枢抑制为主、通气不足引起的呼吸衰竭患者在使用呼吸兴奋剂时，应在保持呼吸道通畅、减轻呼吸肌阻力的前题下使用，否则不仅不能纠正低氧血症和二氧化碳潴留，且会因增加呼吸运动而增加耗氧量。对病情较重，支气管痉挛，痰液引流不畅的患者，在使用呼吸兴奋剂的同时，必须配合其

0核工作，保证正确规范使用仪器。

2.测量脉搏血氧饱和度时需选择有良好脉搏搏动的血管床部位，如手指、脚趾、耳垂、鼻梁和额部。

3.分析脉搏血氧饱和度时，需排除影响SpO2的因素，如低温、低灌注、动作伪差、氧离曲线、碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白、贫血、指甲油、环境强光、血管收缩或血液稀释、电刀干扰等。

4.BiPAP呼吸机使用前指导患者学会正确的呼吸方法，可防止过多的气体进入消化道引起胃部不适和腹胀，通气时不要张口呼吸和讲话，防止气流冲击引起咽喉不适。

5.BiPAP呼吸机使用过程中需确保患者呼吸道通畅，观察患者呼吸是否与呼吸机同步，若出现烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气不足或肺内有严重病变或并发症，应及时找出原因，调整呼吸参数。

6.指导病人检测峰流速时最好使用同一峰流速仪；吸入β2激动剂者，最好在用药前和用药10～15分钟后分别测量，记录二个值。

7.每天只能测一次PEFR的情况下，最好固定在每天早晨起床后，且固定在每次吸药前或吸药后，可使测到的结果具有可比性，一旦出现变化可被发现。

8.纤维支气管镜检查前禁食禁饮4小时，检查后禁饮禁食2小时，注意观察术后并发症（出血、气胸等）。

9.简易呼吸球囊使用时需打开病人气道，避免发生气压伤或过量气体进入胃部导致腹胀。

（六）合理维护管道，保证管道的安全与有效性。

1.建立及落实非计划性人工气道脱出报告制度及处理程序，护士知晓并能熟练执行。

2.向患者及家属解释留臵各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。

3.留臵引流管时，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。如对于胸腔引流管留臵时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。

4.评估患者发生意外脱管的风险，烦躁患者要做好保护性约束，比如手套式的保护性约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，与医生共同评估，可能发生意外拔管的患者应给予适当镇静，并做好应急处理准备。

5.护士定时巡视各种管道的接头连接是否紧密，保持管道通畅，固定合理、安全，并且每班要有记录。

（七）加强营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。

1.成立专业的延续护理小组。必要时开设COPD护理门诊。

2.COPD等慢性呼吸系统疾病患者入院后或出院前1周进行护理评估，根据评估结果制定合理的延续护理方案，包括康复运动、营养支持、心理护理，随访及复诊时间等，其余的根据患者的身体情况再给予有针对性的健康指导。

3.在随访过程中，督促患者及家属遵循护理方案，注意生活禁忌，改善生活环境。鼓励家属对患者进行积极地心理疏导，帮助患者保持健康的心态。

4.患者在延续护理小组的指导下进行呼吸肌功能锻炼，有利于减轻患者的症状。呼吸肌功能锻炼方法归纳起来有缩唇呼吸运动和腹式呼吸运动2种。进行缩唇呼吸的时候，患者以鼻吸气，呼气的时候嘴唇作鱼嘴状，气流通过窄口缓慢吐出，每次锻炼5min左右即可，坚持3次／d练习。腹式呼吸运动时，患者全身放松，吸气时放松腹部，呼气时尽量紧缩腹部，每次锻炼15min左右，2次／d即可。除此之外，患者还可进行适量的户外运动，如散步、登楼、上肢活动等。延续护理小组在随访的时候需仔细交代运动方法，必要时发放简明易懂的图册。

5.长期家庭氧疗（LTOT）是改善极重度COPD患者预后的重要措施，适应症为：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%；PaO255～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症（红细胞比积＞55%）。指导患者一般经鼻导管吸氧，流量l.0～2.0L/分，每天持续吸氧＞15h，目标为PaO2≥60mmHg或SaO2＞90%。

4透析液管路，动脉压或静脉压过高时出现血液从感应器接口反冲入机器而污染透析机内部等情况时，需要通知工程师打开机器进行彻底清洁方可确保透析机终末消毒的成功。

9.杜绝经由血液透析机外部污染的传播：与前同，每班治疗结束后都要对透析机行表面清洁、消毒与维护；当有血液喷溅时对血污染的及时、特殊、有效处理；须做好班次之间、不同患者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，定期对机器进行维护保养。

10.有医院感染紧急情况处理预案并能定期演练。

11.严格落实透析器复用管理规范，严格执行透析器复用的制度和流程，科室有监督检查，对复用过程发现的问题有改进措施。

12.医疗废弃物管理符合有关规定。

（三）严格液体管理，提高患者干体重自我管理依从性。

1.每名透析患者均配备主管护士并让患者知晓。

2.护士应至少每月协助医生进行阶段性干体重评估及动态调整，了解及掌握患者干体重数据，了解患者自我管理能力、遵医行为、干体重控制情况及实验室检查数据（每季度）。

3.新透析患者在透析稳定后尽快评估确定干体重、病情不稳定患者加强病情观察及干体重的及时调整。

4.护士应通过各种途径对患者进行个体化宣教，包括相关疾病知识，饮食、行为及依从性干预，患者知晓干体重的概念和意义，参与干体重的评估，调整、有效控制干体重，使患者透析间期体重增长控制在干体重的3%～5%等。护士针对患者护理问题进行个性化护理干预。

（四）加强用药安全管理，提高患者服药依从性。

1.护士应掌握血液透析专科常用药物如抗凝剂、铁剂、促红细胞生成素、磷结合剂、抗高血压药物的种类、作用机理与使用方法。了解维持性血液透析患者及其监护人掌握的药物知识及服药的依从性等情况。

2.正确执行医嘱，密切观察用药疗效，如有并发症及早发现并遵医嘱及时处理。

3.护士向维持性血液透析患者及其监护人提供足够的知识，指导患者掌握常用药物的服用方法、剂量及注意事项，通过正确指导避免患者服药时间错误、漏服药、用药过量等风险；了解各种并发症，参与疾病自我管理。

4.护士应至少每季度调查患者服药依从性情况，针对存在问题有持续改进措施。

（五）落实血压管理，有效控制血压。

1.护士掌握患者血压管理的基本情况，服药种类、血压监测及效果。通过各种宣教途径对患者进行高血压知识、行为、信念健康教育，让患者知晓血

6发症的发生率及预后，建议予B超客观评估内瘘功能，采用相应措施延长通路使用时间。

2.指导病人内瘘手术前的准备和术后注意事项以及内瘘开始使用后的自我维护。

3.严格掌握内瘘的初次使用时间，保证内瘘的成熟度。

4.有计划地正确使用内瘘，选择合适的穿刺针，保证充足的血流量。

5.进行内瘘的穿刺过程中，严格执行无菌操作技术，避免局部感染。

6.培养患者良好的卫生习惯、预防内瘘及留臵导管感染。

7.严格执行留臵导管护理操作规程，遵循无菌操作原则，确保操作安全。

8.指导病人及其家属透析间期对导管的正确自我护理及发生脱落、出血时的紧急处理方法。

9.护士至少每季一次对维持性透析患者血管通路掌握情况进行调查，对存在问题有整改措施并持续改进。

（九）落实护理核心制度及质量指标，加强护士核心能力培训。

1.落实各项护理核心制度、确保护理安全。

2.护理质量控制小组定期监测各项护理质量指标，进行持续质量改进。

3.血透护士有从业资质，有核心能力培训的计划及措施，不断提高专业能力和应急处理能力，对护理人员的履职能力进行定期评价。

4.有岗位配臵和人员培训的保障措施。

（十）加强安全管理，预防患者跌倒等意外发生。

1.护士熟悉透析患者跌倒发生的危险因素及预防措施。护士应针对透析过程的高危跌倒因素：如透析中出现失衡、低血压、患者年老体弱等因素，对患者进行风险防范教育。在透析结束20分钟后，护士应在评估患者生命体征平稳、无不适后，由护士协助患者下床离开或通知医疗运送部门接回病房。

2.做好病区环境设施建设及安全管理。

2.1透析室各种设施摆放合理，走廊保持宽敞通畅，室内保持光线充足，透析室地面干燥防滑。

2.2走廊、洗手间应安装扶手，病床必须有防护栏，患者如厕时遇紧急情况，立即按呼叫铃通知医护人员，对透析室的防护栏、扶手等防跌倒设备定期检查维护。

2.3对无力行走的患者使用轮椅或拐杖，在透析时更换防滑拖鞋，下床时放下床栏，切勿翻越以防摔倒，行动不便、虚弱、头晕离床时有人扶持。

2.4.对躁动不安、意识不清时予上床栏。

3.护士定期进行透析患者跌倒发生的危险因素及预防措施的专题学习，建立防范意识和主动服务意识。

4.护士对所管辖患者及家属做好预防跌倒知识的宣传教育工作、提高认知

六、糖尿病护理专科安全质量目标

（一）落实糖尿病三级预防，预防及早期发现糖尿病及其并发症，延缓并发症的发生与发展。

1.识别2型糖尿病的危险因素，做到早期预防与干预。

1.1成年人中糖尿病高危人群的定义：在成年人（＞18岁）中具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者：

（1）年龄≥40岁；

（2）有糖调节受损（IGR）史；

（3）超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；

（4）静坐生活方式；

（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；

（6）有巨大儿（出生体重≥4㎏）或妊娠期糖尿病（GDM）史的妇女；（7）高血压（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗；

（8）血脂异常；

（9）动脉粥样硬化性脑血管疾病患者；（10）有一过性类固醇糖尿病病史；（11）多囊卵巢综合征患者（PCOS）；

（12）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。

1.2儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义：在儿童和青少年（≤18岁）中，超重（BMI＞相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI＞相应年龄、性别的第95百分位）且合并下列任何一个危险因素者：

（1）一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史；

（2）存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征患者（PCOS）；

（3）母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM。

2.对于血糖升高但未达到诊断标准的患者应通过科学饮食和合理运动进行早期干预，降低糖尿病的发生风险，并定期随访，密切关注其他心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压、血脂紊乱等），同时给予社会心理支持。

3.对于空腹血糖（静脉血浆葡萄糖）≥5.6mmol/L的患者应行葡萄糖耐量试验，做到早发现、早诊断、早治疗。

4.初诊的糖尿病患者需评估患者的年龄、起病特点、饮食、运动习惯、营养状况、体重变化（若是儿童和青少年，需评估生长发育情况）、各代谢指标情况、有无糖尿病酮症酸中毒及低血糖发生史、有无糖尿病相关并发症及合

01.有药物管理相关制度（如基数制订，药物应在有效期内、无变质，放臵位臵合理，配有药品说明书等）。

2.护士知晓口服抗糖药物的种类、剂量、服用时间及方法、主要的作用原理及不良反应等。

3.告知患者各种药物的服用时间（餐前、餐中、餐后服用）、服药时间与进餐时间的关系、服药方法（吞服、嚼碎），指导患者正确应对药物引发的低血糖症状。

4.跟进患者的服用药物及进餐情况。如出现漏服药物，应根据口服药物的起效时间、前后两餐进餐时间、血糖值，指导患者漏服补救。

5.根据病情需要监测血糖的变化，及时与医生沟通，必要时建议医生调整口服药物剂量或类型。

6.按需要使用《口服降糖药物护理单》。

（五）落实胰岛素注射规范，保证注射安全。1.按高危药物管理规范管理胰岛素。2.有胰岛素注射相关技术操作指引。

3.护士应掌握胰岛素的分类、药理作用、起效时间、达峰时间、作用持续时间、不良反应及给药途径。

4.护士根据患者皮肤情况选择正确的注射部位并轮流更换，保证住院患者胰岛素注射部位皮肤无发生硬结、增生、感染、萎缩等现象。

5.护士正确处理胰岛素注射后的不良反应（如过敏、低血糖等）。

6.根据病情需要监测血糖的变化，及时与医生沟通，必要时建议医生调整患者胰岛素剂量。

7.当患者出院后仍需继续注射胰岛素，护士应在患者出院前几天，指导患者（和/或家属）胰岛素自我注射，告知胰岛素存放要求。在出院前评估患者（和/或家属）是否掌握胰岛素注射技能及胰岛素存放要求。

8.按需要使用《胰岛素注射护理单》。

（六）落实糖尿病患者的营养管理，维持理想体重。

1.测量患者的身高、体重、上臂围、小腿围、三头肌皮肤摺叠厚度，评估体质指数及营养状态，确定患者的理想体重，与患者共同制定长、短期体重管理目标。

2.评估患者近期的膳食种类、食欲、饮食习惯以及血糖、血脂及其他代谢指标等，纠正患者不良的饮食习惯，为患者制定个体化的饮食处方。

3.评估患者是否了解不同食物对血糖的影响，指导患者合理搭配食物，改善食物的升糖指数。

4.评估患者的血糖水平以及其他代谢指标，包括血脂、血尿酸、肝肾功能、血红蛋白、血清白蛋白等，制定个体化控制目标。

2血糖降至13.9 mmol/L时遵医嘱停止使用或减少剂量。

3.行胰岛素强化治疗的患者，每天应监测血糖5～7次。进行胰岛素强化治疗的患者，当肠内营养或肠外营养结束后，要根据当时的血糖测量值，询问医生胰岛素强化治疗是停止还是减量，并监测血糖。发生低血糖时，应在干预措施实施后每15min监测血糖一次，直至血糖恢复正常。

4.了解有无“无症状性低血糖”的患者，做好重点观察标识，并将此类患者作为交班重点。

5.做好患者的饮食、运动管理，服用降糖药物及注射胰岛素后应按时、按要求进食，运动前后监测血糖，预防延迟性低血糖的发生。

6.使用《低血糖风险评估单》，评估患者是否存在低血糖风险并做好护理记录。

（九）指导患者足部护理，预防糖尿病足的发生。1.了解糖尿病足的高危因素及诱因。2.对住院糖尿病患者进行足病的筛查，评估患者是否存在糖尿病足的高危因素。

3.指导患者做好足部护理：包括清洁、检查、修剪趾甲、合适鞋袜的选择及穿着。

4.检查患者落实足部自我护理措施。

5.指导患者每年进行一次足病的筛查，包括望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震荡觉、痛觉、温度觉和尼龙丝触觉。

6.将糖尿病足患者转介给伤口治疗师或相关专科医生或请专科护理会诊。

（十）提高糖尿病专科设备的有效使用（胰岛素泵、便携式血糖仪、动态血糖监测系统）。

1.有相关糖尿病专科设备的管理制度。2.有相关糖尿病专科设备标准操作指引。

3.有仪器、设备故障处理的应急预案与演练，且护士熟悉掌握。

4.建立血糖仪室内质控和室间质控制度。室内质控应每天进行，即每天血糖检测前，都应在每台血糖仪上先进行质控品检测。并设立室内质控记录本，内容包括：测试日期、时间、仪器的校准、试纸条批号和有效期、仪器编号及质控结果。室间质控应每半年进行一次，每半年对血糖仪与临床实验室检测血糖的检测结果进行对比，对比结果记录保存不得少于2年。

5.当更换新批号试纸条、血糖仪更换电池、仪器及试纸条未处于最佳状态时，应当重新进行追加质控品的检测。6.有仪器维护及使用情况登记本。

4神情专注。

6.对特殊的治疗性用药或遵医行为不良的老年患者，责任护士应监督服药后才能离开。对于认知障碍或记忆力衰退的患者，应协助给药，并需第三者在场。

7.完善输液安全管理。根据患者的状况和药物性质，评估并使用合适的输液工具及调节静脉输液流速，必要时使用输液控制泵；落实观察和巡视，特别要防止心肺疾病的患者因输液过快引起的肺水肿或手术后补液不足所致的低血容量性休克。

(四)提高措施的针对性，减少跌倒/坠床事件的发生。

1.老年患者入院时，护士必须进行跌倒风险评估，评估内容应包括患者的意识、生活自理能力、肌力、睡眠、正在使用的药物、有无跌倒史等等，并制定有针对性的护理措施。

2.护士应向有跌倒风险的老年患者及家属、照顾者介绍相关的病室环境及安全措施；指导患者勿穿过长、过宽的不合身衣裤，以及过大和易滑的鞋；并根据患者的需要，降低床的高度，使患者坐在床边时，躯体与地面自然行成两个90度；指导正确使用拐杖、助行器等设施、器具；床头悬挂“跌倒风险”警示牌。

3.对使用降血压药、利尿药、精神科药、帕金森药、镇痛药的患者，要给予醒目的提示，防止因药物副作用引起的跌倒。

4.对有跌倒风险的患者，护士应做好患者和照顾者的告知和教育，并评估教育效果和患者及家属的依从性。

5.将患者常用的物品（如：水杯、尿壶、助行器等）放臵在患者伸手可及之处，必要时可给有坠床风险的卧床患者加床栏。

6.确保患者行走的通道没有障碍物，并有良好的照明条件；楼梯、走廊、浴室、洗手间、厕座有稳实的扶手，方便起落和行走。地板应保持干燥，必要时浴室、洗手间铺防滑垫。防滑垫要紧贴地面，防止卷边，以免跘倒患者。

7.患者使用轮椅/平车前，必须检查轮椅/平车的使用功能尤其是刹车系统。坐上轮椅后，立即系好安全带；使用平车时系上安全带及上床栏。

(五)提高防范意识，降低发生压疮的风险。

1.告知压疮风险评估的结果，提高患者和照顾者对预防压疮重要性的认识，取得积极配合。

2.对营养状态差的患者，配合医师和营养师积极改善患者机体营养状态；持续、准确地观察和评估患者全身营养改善状况。

3.对长期卧床的高危患者，至少每2小时需协助患者变换体位1次；危重患者必须由护士协助翻身。不宜翻身的患者，给予气垫床、水垫等减压用具。帮助患者变换体位时，使用抬人单，以减少对患者皮肤的直接摩擦。使用便

67.对肠内营养患者，应严格按照《临床护理技术规范》（基础篇）第二版，肠道管喂饮食操作流程进行护理，保证营养摄入。

8.使用床头提示卡、宣传单、床边指导等方式，提高患者和照顾者对进食安全的认知。

（八）加强防护管理，减少认知障碍患者不良事件的发生。

1.新入院的老年患者，必须按照简明智力状态检查评分量表（MMSE）的条目，接受认知能力的评估，对得分低于正常并有异常临床表现的患者，应制定有针对性的护理计划和措施，根据《智能状态护理单》，详细记录患者的护理过程、反应及状态。

2.根据评估结果，安排患者住在护士易于观察到的病室，床旁悬挂警示标识，给患者使用特殊颜色的手腕带或穿有标记的患者服。

3.有条件的情况下，将认知障碍患者集中在同一病室居住，病室可用颜色鲜亮的图案做标记或在其病室门口或床旁张贴或悬挂特殊标记，利于患者辨认。认知障碍患者集中的护理病区，应设臵门禁卡，防止患者走失。

4.告知家人/照顾者患者存在的潜在风险，患者每次外出，应随身携带写有详细联系方法的卡片，并有家人/照顾者陪同。对认知障碍患者必须采取防护措施，24小时应有专人陪护。

5.将锐器、热水瓶臵于患者不能拿到的地方，电源插座戴上保护套，避免伤害患者自己或误伤他人。

6.指导、照顾患者日常生活，预防跌倒。指导、监督患者服药，为患者选择没有拉链、钮扣的衣物，以避免误吞误食。

（九）护患共同参与，减少因尿便异常引发的安全意外。

1.通过有效的评估和沟通，获取患者尿便异常的真实状况。评估老年患者的用药史、生育史、排尿/排便史、生活习惯等，借助实验室和影像学检查结果，与主管医生共同分析查找患者尿便异常的原因。

2.有效识别尿便异常的类型，制定针对性的护理计划。根据患者的特点，通过功能训练、习惯改变、替代方法等，有效地解决因功能、习惯等所致的尿便异常。

3.要教会排尿异常患者进行膀胱功能训练。帮助排尿异常的患者，建立生活信心，用乐观的心态和积极的方法，参与治疗和护理过程。维护尊严，帮助实现自护目标。鼓励参与各种社会活动，回归社会角色，警惕轻生念头的产生。

4.对高血压、冠心病等排便异常的患者，要列入高危行列，予以特别关注。要通过教育活动，使患者和家属了解排便异常的危害，潜在的安全风险，需要关注的异常表现，增强防范意外的意识。

5.要教会排便异常患者进行盆底肌功能训练。帮助患者和家属在帮助患者

八、神经专科护理安全质量目标

（一）严格执行查对制度，提高医务人员对意识障碍患者身份识别的准确性。

1.使用“腕带”作为意识障碍患者识别标识制度。填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用。转床或转科时，必须及时更新或更换腕带信息，并做好交接班。每班检查患者腕带处皮肤情况一次，慎防佩戴部位皮肤过敏、擦伤等。

2.为意识障碍患者进行各种操作、治疗、护理、转运及检查时必须严格认真核对患者身份，实施者应亲自与患者家属或陪护人员沟通，作为最后确定患者身份的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

3.严格执行床边双人核对制度，核对意识障碍患者时至少采用两种以上辨别患者身份的方法，如姓名、床号等，并使用唯一身份识别标示如身份证号或住院号。在同一病区出现相同姓名患者时，需采取住院号作为身份核对方法之一，禁止仅以床号作为身份识别的唯一依据。

4.在为意识障碍患者紧急抢救的情况下，应由医生、护士共同核对腕带信息并确认患者身份无误后方可处理。

5.因意识障碍无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者的家属或陪同人员陈述患者姓名等相关信息。

（二）加强脑卒中院前救治及院内绿色通道管理，争取脑卒中超早期溶栓“黄金时间”。

1.推广公众及医护人员的教育，提高公众对脑卒中的早期识别，以及脑卒中溶栓“黄金时间”的认识，提高及时就医行为，延长可救治时间。

2.院前急救采用简单易行的早期脑卒中识别方法（如FAST评估方法），尽早识卒脑中症状，建立与院内急救的快速衔接流程，缩短救治时间。

3.建立脑卒中绿色通道由神经科、急诊科、影像科、检验科等部门共同参与。加强绿色通道管理和各部门的配合，缩短溶栓的“DNT（Door-to-Needle-Time）”时间。

4.严格掌握脑卒中溶栓的适应症和禁忌症，溶栓药物剂量使用准确，溶栓过程中及溶栓后24小时严密监控患者生命体征、神经功能缺损情况及出血症状等，防止出血等并发症发生。

（三）严格执行手术安全核查制度，提高神经科手术安全。

1.手术患者佩戴手术专用“腕带”。意识不清、语言交流障碍、痴呆患者至少采用两种以上方法进行身份识别。

2.手术部位需标示并双人核对，提高手术部位的准确性。

3.与家属再次核对患者身份，使用手术交接核查表，以确认手术必须的文

06.避免非计划性拔管，必要时保护性约束或使用镇静药物。7.观察患者症状，明确拔管时间，防止导管滞留。

（六）落实“危急值”报告制度，及时、准确识别患者病情变化。

1.规范神经科危急值项目，包括检验危急值、检查危急值和临床危急值。其中检验危急值主要包括：血钾、血钠、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间、血药浓度等；检查危急值包括：心电、影像和超声检查危急值；临床危急值包括：神志、瞳孔、心率、呼吸、血压和尿量等。

2.接获核对及登记报告：接获网络系统或电话报告检验、检查等危急值信息，准确登记：接报日期、时间；患者床号、姓名、住院号；危急值内容、报告者工号、接报者签名。

3.接到危急值报告电话或发现临床危急值后，要立即启动危急值评估、报告和处理流程，持续追踪危急值的变化情况，严密观察病情，书写好护理记录和做好交接班。

4.加强对临床护士危急值项目内容、危急值评估、报告和处理流程和的培训，提高护士对危急值重要作用的认识。对评估危急报告制度执行过程中存在的问题及时整改并评价效果。

（七）加强团队协作，防范和减少神经疾病患者跌倒风险。1.预防跌倒是神经科医疗团队、病人及家属共同的目标，需要团队的参与。神经科所有患者均需认真实施跌倒（含坠床）防范制度，并建立跌倒（含坠床）报告与伤情认定制度，对跌倒进行不良事件的上报和分析。

2.对新入院患者、病情变化患者需及时评估，评估病人发生跌倒的潜在危险因素，如行动能力、疾病因素、药物因素等，针对危险因素采取个体化预防措施。

3.制定跌倒评估及预防措施时应鼓励病人及家属的参与，让病人认知其跌倒危险因素并共同制定预防措施，提高患者对措施的依从性。

4.跌倒风险患者床旁挂警示牌，提醒病人、家属及工作人员，并动员同病房其他病人及照顾者，协助共同注意，防止跌倒事件的发生。跌倒高风险患者应臵于离护士站近的病房，并勿独自行动。

5.保持神经科病房环境安全，行人通道无障碍物，病室内、浴室内灯光明亮及地板干燥，楼梯、浴室、洗手间、厕座有稳实的扶手方便进出，指导病人穿合身衣裤，勿穿滑底鞋。

6.对于精神障碍、躁动患者，应根据病情及时评估是否可采取药物协助或使用物理性约束，使用约束用具前取得家属同意并严密观察约束效果及约束安全。药物镇静者监测镇静效果，按意识障碍护理，预防坠床等不安全事件发生。

24.保障神经疾病患者日常活动的安全。提供宽敞、明亮、整洁的住院和活动环境，避免障碍物及湿滑的地面。对神经疾病患者给予必要的专业指导和协助，有陪同人员协助日常活动，并有计划地进行日常活动能力训练，逐步提高患者自理能力。

5.为运动障碍的患者选择适宜的辅助用具和矫形器，如手杖、助行架、轮椅；上肢矫形器、下肢矫形器等，并指导患者正确使用。

6.为患者进行体位转移时，根据患者神经功能缺损情况和人力选择合适的转移技术，避免患者受伤。

7.对头晕、运动障碍、感觉障碍、共济失调、视力受损或视野缺损的患者，实施预防跌倒的措施。

（十）鼓励患者及家属参与医疗护理活动，确保医疗安全。

1.神经科疾病病情复杂，病情进展迅速，需加强医患和护患沟通，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动，协助患方对诊疗方案的理解和选择，取得家属理解和配合。

2.进行医疗护理操作时，告知患者操作目的、步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者及家属参与手术部位的确认。

3.药物治疗时，告知患者及家属用药目的与可能的不良反应，鼓励患者及家属主动获取安全用药知识，邀请患者及家属参与用药时的查对。

4.引导患者及家属在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者及家属宣传提供真实病情及有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

5.针对患者的疾病和诊疗信息，为患者及家属提供相关的疾病和健康知识的教育。指导患者对与自身疾病相关的高危因素进行自我管理，增加其疾病治疗、药物服用及疾病指标监测的认识，对健康教育的效果进行评价，反复巩固，提高患者的知晓率和健康行为依从性。

6.加强对出院患者的随访，采取多形式进行慢病管理，提高患者生活质量，延缓及减少疾病的发展和复发。

4动态评估，提供全程、连续的助产服务。

5.责任助产士全面负责产妇体能管理包括能量摄入及休息（少量多次进食，吃高热量易消化食物，注意水分摄入，必要时静脉补液）、大小便管理，排除可能影响产程进展的不利因素。

6.助产士经过母婴保健技术培训考核合格，取得上岗资格证后方可行责任助产。

（四）实施减痛分娩措施，促进自然分娩。

1.临产后及时评估，排除禁忌症的情况下，指导产妇在产程中的不同阶段选择适宜的减痛分娩措施及舒适的体位进行分娩。

2.在专人监护及指导下鼓励使用非药物的物理减痛方法，如呼吸放松技巧、抚触与按摩、音乐、图像幻想、热疗、香薰、针灸、分娩球、瑜伽等。

3.开展陪伴分娩，并鼓励经医务人员培训后的丈夫及家属积极参与协助产妇使用非药物减痛方法。

4.估计胎儿在4h内娩出者慎用药物减痛。使用前须告知产妇该类药物可致头晕，用药前排空膀胱，用药后指导休息，上床栏防坠床。4h 内如下床活动应有专人陪护。

5.实施心理减痛方法，在分娩全过程，责任助产士及家属给予安慰、鼓励等心理支持。

（五）实施适宜的助产技术，减少产伤。

1.助产士熟练掌握接产要领、助产技术及新生儿窒息复苏技术，实行层级管理，保证助产安全。

2.实时、客观、真实记录产程图，结合宫颈及头盆评分等充分评估产程进展、分娩风险。

3.评估可采取自由体位分娩、无保护会阴分娩时，做好知情告知，并专人严密监护和做好应急准备。

4.动态评估，如出现可能危及母儿的征兆时，及时告知医生并协助实施钳产、吸引产等助产技术。

5.充分评估产妇会阴条件，减少会阴切开术，并采取措施预防会阴深度裂伤，减少母体产伤。

6.高危产妇或产程中胎儿出现窘迫等情况，新生儿娩出时须有儿科医生在场。

7.如出现娩肩困难，及时启动肩难产团队处理流程，减少新生儿产伤。

8.监测阴道分娩母体产伤及新生儿产伤发生率（%），如会阴深度裂伤、足月新生儿重度窒息、新生儿骨折、新生儿臂丛神经损伤，定期分析与改进。

（六）落实新生儿安全措施，避免新生儿伤害等不良事件。

1.产房、爱婴区必须有新生儿抢救需要的设备且处于备用状态。所有的治

6尿潴留。

5.讲解产褥期卫生，做好保暖，防止产褥期感染。

6.开展康复服务项目，如产后乳房按摩、腹部按摩、盆底康复、针灸治疗等，促进产妇体能恢复。

7.监测产房阴道分娩产后出血发生率（%）、产科病房产后出血发生率（%）、产后尿潴留发生率（%），定期分析与改进。

（九）规范药物使用与管理，确保孕产妇用药安全。

1.科室有高危药物目录，有明显的标示。非常用且非急救的高危药品建议不存放在病区。同时收治有产前及产后病人的病区，建议产前与产后药物分开存放。

2.建立病区药物定期清点制度，落实床边双人查对制度，鼓励孕产妇及家属参与药物核查。

3.助产士/护士应熟悉产科常用药物的适应症、禁忌症、副作用及紧急情况处理等，建立宫缩抑制剂、宫缩促进剂的使用指引，做好用药评估及观察工作。

4.使用宫缩抑制剂“利托君”前先进行心电图检查，常用100mg加于5%葡萄糖溶液静脉滴注，5滴/分开始，根据宫缩情况，每10分钟增加5滴，最大量35滴/分。期间每小时监测心率，如心率＞120次/分，应减滴速；心率＞140次/分，应停药；如出现胸痛，应立即停药并进行心电监护。

5.使用解痉药“硫酸镁”前先行膝反射检查，用药期间每2h监测呼吸、膝反射、尿量。如呼吸＜16次/分，尿量＜17ml/h、膝反射消失，应立即停药，并缓慢静脉推注（5-10分钟）10%的葡萄糖酸钙解毒。

6.缩宫素用于处理异常分娩时，适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张≥3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者不宜使用。用药前行胎心监护及阴道检查，排除禁忌症。原则是以最小浓度获得最佳宫缩。将缩宫素2.5U加入0.9%生理盐水内（每滴液体含缩宫素0.33mU），从4～5滴/分即1～2ml开始，根据宫缩强弱调整，调整间隔为15～30分钟，每次增加1～2mU/min为宜，最大剂量不超过20mU/min（60滴/分）。维持宫缩时宫腔内压力达50～60mmHg，宫缩间隔2～3分钟，持续40～60秒。

7.使用“宫缩抑制剂观察记录单”、“硫酸镁静脉滴注观察记录单”、“催产素静脉滴注观察记录单”，实时记录。

8.监测使用催产素并发症发生率（%），定期分析与改进。

（十）鼓励家属参与分娩行动，促进亲子关系的建立。

1.邀请家属参加视频展示、病房参观或提供怀孕、分娩体验活动等，增进家属对孕产期的理解与认识。

2.提倡开展陪伴分娩及家化式分娩服务。

十、新生儿护理专科安全质量目标

（一）提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性。

1.科室有新生儿身份识别与核对工作指引。

2.新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人查看后按左手食指印确认。

3.复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院，如父母或监护人不在场，按“谁办入院谁办出院”来办，但必须保留该家属的有效身份证明复印件，监护人的委托书，并注明与新生儿的关系。

4.新生儿实行佩戴双腕带制度，入院或在手腕带脱落时应双人查对后补戴，手腕带应含有姓名、性别和住院号等基本信息，必须每班确认。

5.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别/年龄等2项核对患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作。

6.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患儿识别措施，健全转科交接登记制度。

7.新生儿出院落实登记制度。

（二）建立与完善新生儿保暖制度，防止新生儿发生低体温、烧伤、烫伤。

1．建立与实施新生儿保暖制度。

2．根据新生儿的胎龄、体重、日龄、病情选择合适的保暖设施，提供适宜的环境温度，使中心体温恒定在36.5℃～37.4℃之间。

3．使用开放式红外线辐射抢救台时正确放臵温度探头（床温：感应面朝上，禁止物品遮盖；肤温：感应面紧贴皮肤），温箱出入风机口禁止物品遮盖，防止过度加热发生烧伤。

4．温箱内放臵温湿度计，加强巡视，至少每2～4小时记录箱温一次，及时处理故障，并定期检测。

5．早产儿使用“鸟巢”，出生体重﹤1500克的早产儿，在出生后予身体覆盖塑料薄膜，减少辐射、对流散热，至体温恒定，建议头部戴帽子或给予覆盖物。

6．与新生儿身体直接接触的物品预先放臵在箱温37℃的温箱中或其他安全的加热设备中预热，以减少传导散热。

7．各项操作集中进行，确保在操作过程中新生儿处于温暖的环境。

8．新生儿出生后第一次沐浴应在体温稳定2~4小时后进行，如中心体温低于36.4℃的新生儿暂缓洗澡，沐浴后及时擦干新生儿身体，更换湿的衣物、尿片，减少蒸发散热。

9．严防烫伤：沐浴时室温26℃～28℃，盆浴时先放冷水，后放热水，手肘或手腕内侧测水温，确保不会过热或过冷，水温约38℃～41℃；奶液温度

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第二篇：患者安全目标

患者安全目标

目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）。

2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施。

4.建立使用“腕带”作为识别标志的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）。

目标

二、提高用药安全

1、诊疗区药柜内的药品管理。

2、有误用风险的药品管理制度/规范。

3、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

4、在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

5、输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施。

6、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

7、临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导。

8、合理使用抗菌药物。

目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。

2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头医嘱，护 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录。士应向医生复述，在执行时实施双重检查。

3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。

2.建立手术部位识别标志制度。

3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

3.器材。使用合格的无菌医疗器械。

4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求。

目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施。4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。

目标

八、防范与减少患者压疮发生

1.建立压疮风险评估与报告制度和程序。2.认真实施有效的压疮防范制度与措施。3.有压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件

1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。

2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动。

3.进行“医院安全文化”建设活动。

4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

目标

十、鼓励患者参与医疗安全

1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径：

第三篇：患者安全目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1．健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。

2．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。

3．在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

4．建立使用腕带作为识别标示的制度。

二、提高用药安全。

1．诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。

2．有误用风险的药品要严格管理。

3．病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。

4．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

5．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6．进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。

7．病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

8．药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

1．在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。

2．对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

3．在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。

四、建立临床实验室“危急值”报告制度。

1．临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2．“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

3．“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

4．“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

5．对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录文件。

第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。

第二步，病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。

第三步，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。

六、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。

1．贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。

2．医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

3．使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。

4．有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。

5．手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。

七、防范与减少患者跌倒事件发生。

1．建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。

2．认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

3．护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1 ∶ 0.4）。

八、防范与减少患者压疮发生。

1．建立压疮风险评估与报告制度和程序。

2．认真实施有效的压疮防范制度与措施。

3．有压疮诊疗与护理规范实施措施。

九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。

1．医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。

2．积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统。

3．医院建立良好的医院安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。

4．医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有两个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。

十、鼓励患者参与医疗安全。

1．针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗方案。

2．主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

3．教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

4．公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

第四篇：患者安全目标

富顺华英医院

关于下发患者安全目标工作实施方案

各科室：

为进一步推进医院患者安全目标管理工作，优化医疗服务环境，维护正常医疗秩序，构建健康和谐医患关系，结合我院实际情况，制定《富顺华英医院患者安全目标工作实施方案》。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实党的十八大精神，牢固树立科学发展观，坚持以人为本，紧密结合医院实际，扎实开展患者安全建设，确保广大员工和患者的生命和财产安全，确保正常的医疗秩序和医院的稳定，为医院的顺利发展创造良好的环境。

二、开展创建患者安全活动的重要意义

医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康。深化医疗卫生体制改革，加快医疗卫生事业发展，增进广大人民群众身体健康，必须有一个安全、稳定的内、外部环境。

因此，开展患者安全活动，完善医院治安防控体系，着力化解各类医患矛盾纠纷，对于保护医患双方的合法权益、维护正常的医疗服务秩序、建立和谐健康的医患关系、促进医疗卫生事业的健康发展具有非常重要的意义。

三、加强领导，成立领导小组

组 长：刘俊清

副组长：张晓红甘美波

成 员：刘惠智曾宇肖仁泉周吉林曾艳娟杨妮何从芳

辛姗何红丽胡俊兰邓绍龙

领导小组下设办公室，办公室设在医务科，曾宇兼任办公室主任。

联系电话：0813-7211120

四、主要任务和总体目标

开展患者安全工作，要坚持与加强行业作风建设、医院管理年活动、促进和谐社会建设相给合，着力减少和有效化解医疗纠纷，保障医患双方合法权益，严厉打击危害医务人员、患者人身财产安全和破坏医疗秩序的行为。坚持依靠医务人员，依靠人民群众，以医患双方满意为目标，把改善医患关系、提供满意服务贯穿患者安全工作的始终。

通过广泛开展患者安全工作，使我院医疗服务质量明显提高，医院内部治安事件和安全隐患明显减少，医院治安防控能力明显增强，医患关系更加和谐，医患纠纷调处机制逐步完善，并努力形成平安医院建设长效机制，为创造安全有序的诊疗环境，促进卫生事业持续健康发展，确保医院不发生重大刑事案件及治安案件、重大消防安全责任事故、重大安全生产事故、重大医疗事故、重大群体性事件、重大职务犯罪等。

五、主要内容和要求

1、加强医院管理，提高医疗服务质量，确保患者安全。

一是各科室要把患者安全工作作为加强科室管理的重要内容，认真遵守医疗服务管理法律法规，严格医疗技术人员执业资格管理，严格执行诊疗、护理技术规范和常规，加强院内感染控制，确保医疗质量和医疗安全。二是加强医疗文书质量管理，严格执行《医疗文书书写基本规范》，对病案质量实施全程监控和管理。严格落实医疗质量考核标准, 以落实奖惩机制，确保奖惩到位。

三是强化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。

四是加强对医务人员的医德医风教育，树立“以病人为中心”的服务理念。

五是药剂科要落实药品采购、使用管理制度，并加强安全用药管理，落实药品不良反应监测制度，严格执行处方管理办法。

六是财务科要加强医疗价格管理，杜绝不合理收费现象。

2、依法妥善处置医患纠纷，维护医患切身利益。

充分发挥医疗事故防范与领导小组的职能，依法、公平、公正调处医患投诉和纠纷。建立健全医疗服务社会监督评价机制，畅通患者投诉举报渠道，定期征求患者对医疗服务和医院管理的意见，不断提高患者的满意度。保卫科要加强与基层社区组织、公安机构、民政部门的联系，协助后勤部建立健全保安联动等群防群治组织，防止因医患纠纷引发群体性事件的发生，严厉打击严重影响医疗秩序、危害医务人员人身安全的违法犯罪行为。

3、加强医院治安防控体系建设，严厉打击破坏医疗秩序、危害医患关系的违法犯罪行为。

要建立健全适合医院特点的治安防控体系，健全治安保卫队伍，落实各项防范措施，及时排查和消除各种不安定因素和安全隐患，制订和完善防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性突发事件的应急处置预案并组织演练；加强队伍建设，对重点安全岗位工作人员定期进行学习培训，提高全员安全意识和治安防范意识；加强硬件建设，对重点部门、科室、窗口、岗位的监控、报警等防控设备、设施要重点投入，重视运用现代通讯、计算机信息网络，提高平安医院建设的技术水平。总务科要完善医疗服务场所防盗窃、防扒窃、防火灾等各种安全防范设施，加强患者在院期间的安全管理，有效防止意外事故和突发事件对患者造成伤害，保护患者在就诊期间的财产安全和生命安全。

4、建立齐抓共管机制，切实维护医院的稳定。

各职能部门和各科室要紧紧围绕开展患者安全工作的主要任务，加强协作配合，共同推动患者安全工作的深入开展。

（1）院办室、医务科、质控科、护理部、院感科、药剂科、总务科等相关职能部门密切配合，根据方案要求，明确职责，各司其职。

（2）门诊部和医技科室要及时解决因医疗事故、医疗差错、医患矛盾等引发的医患纠纷，依法保护医患双方的合法权益，妥善处理好患方的合理诉求。

（3）院办室、总务科要加强与公安机关的联系，取得支持和配合，针对医院存在的突出治安问题，如酗酒闹事、威胁伤人、盗窃财物等违法行为的现象，适时开展治安专项整治行动，以利于严厉打击侵害医护人员、患者人身财产安全和扰乱医疗机构秩序的各类违法犯罪活动。还要加强消防安全日常性防控工作。

（4）医务科、门诊、急诊室等部门要加强与民政部门沟通，按有关规定做好对“三无人员”、流浪乞讨人员中的危重病人的医疗救助工作。

（5）药械、总务科要落实医疗器械采购、使用与管理制度，加强医疗器械的管理，加强压力容器使用检查及管理工作。

（6）医务科要采取多种有效形式，深入宣传开展患者安全工作的重大意义和主要措施，引导患者正确理解和尊重医务人员的劳动，理性、客观、公正地对待医疗服务可能出现的风险。

（7）院办室、医务科、护理部要定期开展医疗安全、安全生产教育培训工作。

（8）院办室要建立预防职务犯罪的工作制度和措施，经常组织宣传教育活动，有效地预防职务犯罪。

六、活动步骤

开展患者安全工作分三个阶段进行：

1、第一阶段：动员部署，制订方案（2013年6月15日—6月25）。成立创建平安医院活动领导小组，制定活动方案，明确创建活动总体目标、主要任务及工作要求等，对全院平安医院创建活动进行全面部署。

2、第二阶段：全面启动，具体落实（2013年6月30日—2013年10 月30日）。按照我院方案的要求，结合卫生局下发的“医院管理年”活动和一级医院患者安全工作考核标准，逐条对照，分工落实，查找薄弱环节，积极整改，推动创建工作。

3、第三阶段：自查考核，总结验收（2013年11月）。由领导小组组长牵头，副组长及成员各负其职，对分管工作进行自查考核，形成书面报告，医院办公室对全院患者安全目标创建工作进行总结，做好迎接上级有关部门的考评验收。

七、工作措施

患者安全工作是新形势下加强社会治安综合治理工作的重要组成部分。开展创建患者安全工作要结合医院管理年活动要求，按照本实施方案开展患者安全工作。

1、加强领导，明确职责。各科室要在医院患者安全工作领导小组的统一领导下，认真履行职责，分工协作，相互配合，齐抓共管。

2、加强监督，落实整改。领导小组副组长要对所分管的患者安全工作情况进行检查指导，对薄弱环节、工作不力、管理混乱的，提出整改措施，对发生重大医疗差错事故引起医疗纠纷、重大刑事案件及治安案件、重大消防安全隐患、重大安全生产事故等的科室和个人，要提交领导小组研究追究有关责任人的责任。

3、总结经验，持续改进。各科室要加强联系，及时总结推广典型经验，查找薄弱环节，持续改进，做到患者安全工作与开展医院管理年活动一起部署、一起检查、一起落实、一起考评、一起总结，使创建“平安医院”活动取得实实在在的效果。

二○一三年二月二十日

第五篇：2011年患者安全目标

2011年患者安全目标

（2011-）

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全

六、建立临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

十、鼓励患者参与医疗安全

2011年患者安全目标主要措施

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。2.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

3.对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。4．各科室严格执行查对制度。

5．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。6.查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

5.科室有转科交接登记。

6．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。7.重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。

（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

3．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

4．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。6．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。1．有开具医嘱相关制度与规范。

2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4.医嘱、处方合格率≥95%。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。

1.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3．下达口头医嘱应及时补记。

4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。1.有危急值报告制度与处置流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

5．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

6．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

7.有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。1.有手术患者术前准备的相关管理制度。

2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4.术前准备制度落实，执行率 100%。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。1.有手术部位识别标示相关制度与流程。

2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。6.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率 100%。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2．实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通 路、引流管，确认患者去向等内容。

3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

4．手术安全核查项目填写完整。

5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。6.手术核查、手术风险评估执行率 100%。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。

3.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4.医院全员手卫生依从性≥95%。

（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

1．对医务人员提供手卫生培训。

2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达 100%。4.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5.医务人员洗手正确率≥90%。

6.不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全

（一）对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

3．相关员工知晓管理要求，并遵循。

4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

5.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率 100%。

6.有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

7.对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。8．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识” 9．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

10.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

11.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率 100%。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。

3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5．正确执行核对程序≥90%。

6.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

7.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

8.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。9.正确执行核对程序达到 100%。

六、临床“危急值”报告制度

（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。1．有临床危急值报告制度与工作流程。

2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。

3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

4.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。5.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

（二）严格执行“危急值”报告制度与流程。

1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

4.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

5.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。1.对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。2．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

3．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。4．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

5．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

6．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。

7．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。8.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。9.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。10.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%。

（二）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。2.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

3.根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2．有压疮诊疗与护理规范。

3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

4．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。5．对发生压疮案例有分析及改进措施。6．持续改进有成效。

7．高危患者入院时压疮的风险评估率 100%。

（二）实施预防压疮的有效护理措施。1．有预防压疮的护理规范及措施，并落实。2．护理人员掌握操作规范。

3.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。4.落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年报告≥10 件。5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。4．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。5．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。6．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。7．每百张床位年报告≥15 件。

8．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

9．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。10．每百张床位年报告≥20 件。

11．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

1.建立有医务人员主动报告的激励机制，鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。

2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。

3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。4．激励措施有效执行。

5．使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。

6.医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

1.定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。2．对重大不安全事件进行根本原因分析。

3.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。4．对改进措施的执行情况进行评估。

5.应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

1．有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

2．针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3．宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

4.患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。

5.职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使 用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。

3.职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。4.患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。