广东省2009年静脉治疗专科十大安全质量目标

第一篇：广东省2009年静脉治疗专科十大安全质量目标

广东省2009年静脉治疗专科十大安全质量目标

一、严格执行查对制度，防止输液病人、药物发生错误

二、提高PICC置管安全性

三、安全使用高危药物

四、防范与减少临床输血风险

五、减少输液微粒的产生

六、提高输液速度的准确性

七、防范与减少导管相关性感染的发生

八、正确选择穿刺部位及血管通道器材

九、防范与减少护士针刺伤的发生

十、提高PICC置管病人带管的安全性

目标一 严格执行查对制度，防止输液病人、药物发生错误

1、建立及落实输液不良事件报告制度和上报程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告输液不良反应事件。

2、严格执行双人核对制度，核对病人时至少采用两种以上辨别病人身份的方法。

3、定期进行输液不良事件的分析，持续质量改进。

目标二 提高PICC置管安全性

1、管理层面：建立与落实PICC置管技术准入、告知、不良事件的上报以及PICC会诊制度，制定PICC置管及维护的操作流程及考核标准。

2、培训方面：护理部对PICC专科护理技术有规范培训计划，专责护士定期接受相关培训。

3、创新技术：条件许可的尽量使用B超引导下PICC穿刺技术。

4、开设PICC导管专科门诊，提供专项技术。

5、建立PICC质控小组，定期召开会议，持续质量改进。

6、根据《临床护理文书规范》，使用PICC专科护理单。

目标三 安全使用高危药物

1、有健全的高危药物使用制度，有配制细胞毒性药物的安全防护指南，并对护士进行相关培训；

2、细胞毒性药物在配制中心集中配制，无配制中心时应使用垂直层流生物安全柜配制；

3、高危性药物，如高浓度电解质、细胞毒性药物等应单独存放、标识醒目；

4、病人使用细胞毒性药物、高渗药物或血管活性药物时，床边应挂“防外渗安全警示”标识，护士能安全使用这些药物，有防药物外渗的预防措施，出现药物外渗时使用药物外渗专科护理记录单；

5、高危药物建议使用中心静脉导管输入。如病人拒绝则应告知病人相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知情同意书；

6、药物残渣和沾染药物有关装置的处理：应按照职业安全和健康管理纲要中有关有害废弃物处理的条款执行。

目标四 防范与减少临床输血风险

1、建立及落实输血不良事件报告制度和上报程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告输血不良反应事件：

2、严格落实输血双人核对制度，减少输血错误的发生；

3、在实施输血治疗前应取得病人同意并签署知情同意书；

4、全血和／或成分血应从血库或专门存放血液的低温冰箱中取出30分钟内输入，并在规定时间内输完；

5、除生理盐水外，任何药物及液体不能加入全血和／或成分血中；

6、按照《临床护理文书规范》，使用输血安全护理单。

7、输血后的血袋应在冰箱保存24小时，确认病人无发生输血反应后方可丢弃。

目标五 减少输液微粒的产生

1、药物的配置：配置环境符合要求，最好使用超净台或静脉配置中心完成配药再作；

2、采用密闭式输液，禁止开放式输液；所有的输液管必须配有终端过滤器；

3、规范输液配伍管理，同时添加几种药物时要先确认药物间有无配伍禁忌；

4、改进安瓶的切割与消毒：采用易折型安瓶，或控制安瓶锯痕长为1/4周，开启安瓶前对折断的部位进行消毒；

5、加药时避免使用过粗针头及多次穿刺瓶塞，采用一次性注射器加药，并严格执行一人一具，注射器不得重复使用；

６、建议使用无针系统。

目标六 提高输液速度的准确性

1、根据病人病情、年龄、治疗要求及药液性质等进行合理调节；

2、静脉输液速度一般以手动流速控制装置调节，若病人年龄、状况和治疗对输液速度要求较高时，应当用电子输液设备（包括调节器、输注泵和输液泵）。，选择电子输液设备时，应考虑设备的安全性能并定期检测设备性能；

3、加强输液巡视及做好床边交接班，及时发现异常输液速度，确保输液安全。

目标七 防范与减少导管相关性感染的发生

1、感染率的标准计算方法：感染的输液通路数

导管天数的总数 ×1000=每1000个导管日中静脉输液通路的感染数。严格执行无菌技术，监督标准预防措施的执行以及使用消毒的产品；

2、进行中心静脉导管置管时应使用手套，并实施最大限度的无菌屏障；

3、实施操作前后，严格执行手卫生；

4、进行静脉穿刺及导管维护时，按要求进行皮肤消毒并正确使用敷料；

5、肝素帽／注射接口消毒：必须用力摩擦，完全待干后方可连接注射；肝素帽／注射接口至少每7天更换一次，输注血液、TPN后应及时更换；

6、输注不同药液时，及时正确冲洗导管；

7、建立导管维护指南，正确使用导管维护专用记录单；

８、每日进行导管评估，发现问题及时报告和处理，持续质量改进。

目标八 正确选择穿刺部位及血管通道器材

1、在医疗机构的制度、程序与实践指南中，应明确规定穿刺部位的选择原则；由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位；

2、动评估病人，根据病人病情、治疗方案、药物性状正确选择血管通道器材：强刺激性药物、肠外营养、Ph值低于5或高于9以及渗透压大于600mOsm/L的液体或细胞毒性药物建议使用中心静脉导管输注；

3、接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后病人，有可能存在瘘管或其他的禁忌症，在他们的上肢放置留置工具前要咨询医师并根据医嘱执行；

4、不得在置有血管通道器材的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带，但可以在导管所处位置的远心端使用。

目标九 防范与减少护士针刺伤的发生

1、建立及落实预防针刺伤的安全指引、应急预案及上报制度与程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告及处理针刺伤事件；

2、进行相关知识培训，提高护士自我防范意识与技能；

3、建议使用无针系统；

4、严格按照《医疗废物处理条例》，所有受血液污染的一次性／或锐器应弃于不透水、防刺穿、防打开的安全容器中。

目标十 提高PICC置管病人带管的安全性

1、建立和落实PICC置管病人的健康教育和安全指引，专责护士能熟练指导病人和处理导管相关并发症；

2、建立PICC置管病人的档案，可随时查阅病人的相关资料；

3、带管病人知晓导管的维护要点，依从性好；

4、带管病人出院时有书面告知维护注意事项、相关风险，并签署知情同意书；病人需要咨询时知晓联系方式，医院随时能为病人提供咨询、指导服务；

5、建议成立全省PICC导管维护网络，病人在生活所在地能享受导管的维护服务。

第二篇：新生儿NICU专科十大安全质量目标1

新生儿（NICU）专科十大安全质量目标

一、提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性。⒈1科室有科生儿身份识别指引。

⒈2新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人同意后按左手拇指印确认。⒈3复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院。后携带出院手续、有效身份证明、入院时患儿腕带与NICU护士核对后抱离。⒈4新生儿实行双手佩戴腕带制制度，入院或在手腕带脱落时应双人查对后补戴，每班确认。

⒈5床头卡标明姓名、性别、年龄、ID或住院号、床号、入院时间。⒈6新生儿出院落实登记制度。

1.7 外出检查时，须与家属核对腕带信息，并由家属签字确认。

二、建立与完善新生儿保暖制度，防止新生儿发生低体温、烧伤、烫伤 ⒉1建立与实施新生儿保暖制度。

⒉2根据新生儿的胎龄、体重、日龄、病情选择合适的保暖设施，提供适宜的环境温度，使中心体温恒定在36.5－37.5℃之间。

⒉3使用开放式红处线辐射抢救台时正确放臵温度探头（床温：感应面朝上，禁止物品遮盖；肤温：感应面紧贴皮肤），温箱出放入风机口禁止物品遮盖，防止过度加热发生烧伤。

⒉4温箱、抢救台内放臵温湿度计，加强巡视，至少每2—4小时记录箱/台温一次，及时处理故障，并定期检测。

⒉5早产儿使用“鸟巢”，头部戴帽子或给予覆盖物，身体覆盖塑料薄膜，减少辐射、对流散热。

⒉6与新生儿身体直接接触的物品预先放臵在箱温37℃的温箱中预热，以减少传导散热。

⒉7各项操作集中进行，确保在操作过程中新生儿处于温暖的环境。

⒉8中心体温低于36.4℃的新生儿暂缓洗澡，及时擦干新生儿身体，更换湿的衣物、尿片，减少蒸发散热。

⒉9严防烫伤：沐浴时室温26—28℃，盆浴时先放冷水，后放热水，水温40—43℃；奶液温度：38—40℃；热水温度：＜50℃。

三、提高安全用氧意识，严格遵循〈〈早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南〉〉，防治氧中毒。

3．1严格掌握氧疗指征：临床上有呼吸紧迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）＜50mmHg或经皮氧饱和度(TcSO2)＜85%者，应给予吸氧。治疗的目标是维持(PaSO2)50~80mmHg,或TcSO2 90%~95%。3．2最好采用有空气与氧气混合的气源。给氧浓度视病情需要而定，调整氧浓度应逐步进行以免波动过大。

3．3连续吸入氧浓度（FiO2）60%者，不宜超过24小时，80%者，不宜超过12小时；纯氧不宜超过4-6小时，以免发生氧中毒。如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。3．4在氧疗过程中，密切监测FiO2、PaO2或TCSO2。使用头罩给氧、温箱给样时，必须使用氧浓度测定仪进行监测，探头放于新生儿鼻子附近，而非氧气主流出道处。

3．5对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。

3．6凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4—6周或矫正胎龄32－34周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。

3．7进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度监测仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。

四、正确使用气囊面罩，防止发生气漏

4．1有新生儿气囊面罩给氧的指引、流程。

4．2准确评估肺气漏发生的高风险新生儿：胎粪吸入综合征、肺部感染、肺部肿物、肺不张、肺发育不全、肺透明膜病、慢性肺部疾病的新生儿。4．3正确选择新生儿适用的气囊容量：240ml。4．4正确选择面罩的型号。

4．5选择具有减压阀的气囊，使用前需要锁上减压阀以检查气囊密闭性，然后打开查看减压阀是否正常。使用前需确保减压阀处于开启状态。

4．6正确控制气囊给氧的压力：新生儿呼吸容积的潮气量为6－8ml/kg。首次呼吸所需压力为30－40cmH2O，以后为20 cmH2O。用拇、食二指按压气囊，压力约为15－20 cmH2O，再加一指按压，压力递增5 cmH2O，有条件者连接测压仪。4．7正确控制气囊面罩给氧的频率：40－60次/min.。4．8气囊面罩专人管理，定期检测。

五、提高新生儿用药安全

5．1有药物安全使用护理指引。设臵NICU常用药物剂量快速参考手册，对于复杂稀释过程如氨茶碱、肝素等，设臵配臵流程，以提高新生儿用药安全。5．2急救车上附有NICU急救时国际常用四种急救药物（肾上腺素/纳络酮/碳酸氢钠/生理盐水）1kg/2kg/3kg的使用剂量，减少急救时用药错误。

5．3药物标签清晰易读，对于药名相似、包装相似、读音相似的药物，分开存放并做好标识：10%氯化钾、高浓度药物，必须单独存放，有经色标识。5．4手写医嘱中避免使用u/iu/qd/qod等英文缩写，减少误读的差错。5．5双人核对医生所药物的浓度、剂量和用法是否正确，确保正确给药。

5．6在配药室、护士站、医生办公室等设有计算器；稀释过程实施双盲法核对。5．7给药前双人核对新生儿身份。5．8超过一条给药通道时，输液泵、输液管有清晰的标识，并使用不同的颜色进行区分，如动脉通道的输液泵、输液管及三通管全部使用红色。5．9准确记录输入量。

六、预防静脉输注钙剂等药物外渗，最大限度降低给新生儿带来的危害及痛苦。6．1建立和完善钙剂等药物外渗的预防和处理指引。

6．2熟练掌握静脉穿刺技术，提高一次穿刺成功率。每次输注应尽量重新建立的静脉通道，并有两名护士确认回血好后再用药。

6．3选择合适的血管：首选PICC导管或脐静脉导管。尽量选择粗直的血管，避开关节部和头部。

6．4每次输注前后都应用生理盐水冲管。

6．5加强责任心，加强巡视，严格作好床头交班，做好标示。

6．6输注完药液后采取正确的拔针按压方法，在针尖即将拔离皮肤瞬间，迅速用棉签沿血管和走向纵行按压穿刺点及其上方，直至不出血为止，时间约为3－5分钟。

6．7如发生外渗时及时处理，使用药物外渗护理单，及时上报，每班交接并记录在护理特记单上。

七、确保管饲安全

7．1有管饲安全管理指引。

7．2经口留臵管，减少经鼻留臵管导致的通气障碍。

7．3胃管臵入合适的长度，选择合适的测量方法，如耳垂到鼻尖再到剑突；记录胃管的长度。

7．4妥善固定，防止胃管滑脱引起误吸。

7．5管饲前确认胃管在胃内：a检查胃管刻度，b检验回抽物的PH值≤5.5，b回抽胃内容物。

7．6间断管饲喂养时，采用重力喂饲。

7．7持续管饲喂养时，奶泵及管道上设臵明显标识。7．8喂养使用一次性无菌注射器避免反复使用。7．9胃管每3天更换一次。

八、建立和完善新生儿病房内母乳的储存和运送

8．1建立各完善新生儿病房内母乳的储存、运送、使用指引。

8．2母乳用已消毒的奶瓶盛载。

8．3贮奶前，必须在容器上标明床号、姓名、挤奶日期各时间。8．4每次以一次喂奶用的份量为单位贮存。

8．5指导家长，院内母乳现挤现送，院外母乳将载有母乳的奶瓶放入清洁防水袋内，防止奶瓶直接接触冰块，在保温盒内再加上冰块保存母乳的温度，确保母乳储存于低温，如室温.>4小时,冷藏>24小时或污染者，拒绝接收。

九、加强新生儿喂养安全，防止呛奶、误吸致窒息 9．1建立和完善新生儿喂养指引。9．2按时按量喂奶，选择合适奶嘴。出生后遵嘱先试喂糖水或温开水，无特殊后逐渐加，质由烯到浓，量由少到多。喂养。

9．3喂奶时及喂奶后取头高右侧卧位，头偏一侧，禁止面部朝上、平卧位。9．4鼻饲喂奶前先回抽，确认无误才注奶，如胃中有枳乳量潴留量大于前一次入量1/3，则不加量或降至前一次量。

9．5喂奶时专人看护，禁止离岗，如离开暂停喂奶，禁止物品遮挡口鼻。

9．6喂奶后抱起新生儿，轻拍背部，排出咽下的空气，及时清理呕吐物及口咽、气道分泌物，保持气道通畅。

9．7喂奶后加强巡视，至少每15~30分钟一次。

9．8有新生儿误吸应急预案，如发生能按急预案进行及时处理。

十、提高安全意识，防止新生儿坠床事件的发生。

10．1建立与实施新生儿坠床/摔倒的防范制度及处理程序。10．2新生儿小床均设床档，禁止无人看管。10．3用温箱、抢救台，及时关闭箱门、档板。10．4可能出现意外情况的新生儿使用约束带。10．5操作时将新生儿臵于安全环境，专人看护。

10.6 称体重时使用有挡板的磅秤，用手或身体保护新生儿，以防跌落。10.7 沐浴时妥善固定新生儿，以防滑脱。

10.8 转运或外出检查时有专人陪同并拉好床档。

十一、做好管道维护管理，防止管脱。

11.1 科室有防止各种管脱的指引及应急预案。

11.2 各种管道按要求做好标识，妥善固定并悬挂防脱管标示。

11.3 每日严格交接并记录导管的臵管时间、深度、是否在位、通畅。11.4 患儿烦躁不安的，告知医生，使用约束带适当约束或遵嘱给予镇静剂。

11.5 进行各种护理操作时，合理放臵各种管路，防止扭曲、受压、打折、脱出。

第三篇：2014版专科十大安全目标

十一、广东省血液净化护理质量安全目标第三版修改稿

（一）严格体液管理、提高患者干体重自我管理依从性。

1.每名透析患者均配备慢病管理护士并让患者知晓。2.主管护士至少每月协助医生进行阶段性干体重评估，及时对干体重进行动态调整。

3.通过各种宣教途径对患者进行相关疾病知识、饮食、行为及依从性干预、患者知晓干体重的概念和意义、参与干体重的评估调整、有效控制干体重、使患者透析间期体重增长控制在干体重的3%-5%。

4.对新病人及不稳定患者实施个性化评估指导，必要时进行及时评估和提高阶段性评估频率。

（二）加强用药安全管理、提高患者服药依从性。

1.护士应掌握透析科常用药物如抗凝剂、铁剂、促红素、磷结合剂、抗高血压药物的种类及作用机理与使用方法。

2.正确执行医嘱，合理使用药物。

3.密切观察用药疗效，如有并发症及早发现并遵医嘱及时处理。

4.护士向长期维持性透析患者及其监护人提供足够的指导知识，患者知晓常用药物的服用方法及剂量，了解各种并发症、参与疾病自我管理中。

5.护士应至少每季度调查患者服药依从性并有持续改进措施。

（三）落实血压管理、有效控制血压。

1.通过各种宣教途径对患者进行知识、饮食、行为及依从性干预、让患者知晓血压控制的重要性和方法。

2.透析前血压常规控制在140/90MMHg（参考K/DOQIHDAdequacy2006）或透析间期血压控制在150/90MMHg（参考等级医院评审标准），当中需考虑部分透析患者的年龄、疾病等个体化差异。

3.有条件者，教会患者自我监测血压的方法。4.护士至少每季度一次对规律充分透析患者（依据K/DOQI指南、每周规律透析三次、不小于12小时的患者）进行血压的评估管理、对未达理想标准者配合医生拟定并落实持续改进方案、不断改善患者临床结局。

（四）关注营养管理、降低营养不良的发生。

1.通过各种宣教途径对患者进行知识、饮食、行为及依从性干预、使患者参与到饮食营养的管理中、提高患者饮食自我管理水平。

2.患者能知道至少三种以上高磷、高钾饮食。3.血清白蛋白(Albumin)≥3.5g/dl。

4.护士至少每季度对患者营养状况进行整体评估，对未达理想标准者有持续改进方案、不断改善患者临床结局。

（五）落实透析充分性管理、减少透析并发症及维持性透析患者死亡率。

1.准确规范执行透析医嘱、确保患者有效透析时间。2.通过多种途径对患者进行管理、提升患者透析充分性、改善透析质量。

3.主管护士至少每季度对标准透析剂量的维持性透析患者（每周透析3次、12小时）透析充分性进行评估、评估方法正确、对未达标准者有持续改进方案、不断改善患者临床结局。

4.透析充份性评价标准：KT/V>1.2；URR≥65%（每周透析3次）（K/DOQI HD Adequacy2006）。

5.每季统计维持性血液透析患者透析充分性达标率（KT/V>1.2；URR≥65%）。

6.每年统计维持性血液透析患者死亡率。

（六）规范设备管理、确保透析设备安全。

1.血液净化及急救设备有设备管理制度、操作规范、使用者经过培训与考核记录。

2.建立透析设备档案、对透析设备进行日常维护、确保透析机及其它相关设备正常运行。设备使用与维护有记录，每次治疗病人之前，机器必须完成自检程序。

3.对制度落实情况进行监督检查并记录、对存在的问题与缺陷有改进措施。

4.落实高値耗材的安全管理（耗材可追溯性，患者知情同意，出入库管理）。

5.每半年有血液透析机的参数校检记录。6.有设备使用的应急管理机制，并有应急演练。

（七）落实感染控制管理、防止交叉感染。

1.有医院及血液透析专科感染管理的相关制度、流程，科室检查制度、流程落实情况、对存在问题与缺陷有改进措施。

2.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液、反渗水、血液透析滤过置换液的细菌及内毒素检测达标。

3.新入科病人（包括外院血透转入患者）、输血前、首次接受血液透析治疗前应进行HCV、HBV、梅毒、艾滋病等传染病的实验室检查，第3个月复查，以后每6个月至1年至少检查一次。

4.传染性疾病病人必须隔离治疗，透析机必须固定使用,不得与正常患者交叉使用,同时不同传染病之间的透析机也不得交叉使用，治疗后机器应彻底消毒。

5.贯彻并落实手卫生管理制度和手卫生实施规范。6.配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监控措施。

7.杜绝经由血液透析机内部的污染传播；须有严格的透析机消毒制度，如：班次之间不同患者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，尤其需要注意的是当患者出现与透析相关的热源反应，透析器出现破膜产生漏血污染透析液管路，及动脉压或静脉压过高时出现血液从感应器接口反冲入机器而污染透析机内部，这时需要通知工程师打开机器进行彻底清洁方可确保透析机终末消毒的成功。

8.杜绝经由血液透析机外部污染的传播：与前同，每班治疗结束后都要对透析机行表面消毒维护，有血污立即有效处理。须做好班次之间不同患者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，一周机器运作之后表面的彻底清洁与消毒维护保养，及当有血液喷溅时对血污染的及时、特殊、有效处理。

9.有医院感染紧急情况处理预案并能定期演练。10.医疗废弃物管理符合有关规定。

11.有血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数，有血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。

（八）关注血管通路管理、降低并发症发生风险。

1.建立并落实血管通路的质量监测评估制度、追踪通路并发症的发生率及预后、建议予B超客观评估内瘘功能，采用相应措施延长通路使用时间。

2.指导病人内瘘手术前的准备和术后注意事项以及内瘘开始使用后的自我维护。

3.严格掌握内瘘的初次使用时间，保证内瘘的成熟度。4.有计划地正确使用内瘘，保证充足的血流量。5.进行内瘘的穿刺过程中，严格执行无菌操作技术，避免局部感染。

6.培养患者良好的卫生习惯、预防内瘘及留置导管感染。7.严格执行留置导管护理操作规程，遵循无菌操作原则，确保操作安全。

8.指导病人及其家属透析间期对导管的正确自我护理及发生脱落、出血时的紧急处理方法。

9.护士至少每季一次对维持性透析患者血管通路掌握情况进行调查，对存在问题有整改措施并持续改进。

（九）严格透析器复用管理规范、确保透析质量有效性。

1.对透析器复用有明确的管理制度和流程。

2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外，不复用任何透析器。

3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。3.1复用前应向患者或家属、授权委托人说明复用的意义及可能遇到的不可知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。

3.2艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其它可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。

3.3丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。4.所有复用记录都应符合医学记录的要求、需注明记录日期及时间并签名。

5.科室复用记录完整、复用案例与透析器可追溯。6.科室有监督检查、对复用过程发现的问题有改进措施。7.从事血液透析复用的人员必须是护理人员、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。

8.复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的透析器不复用。

9.有血液透析器复用操作规程、有设备检测记录。9.1复用设备设计合理，并能测试能够完成预定的任务。9.2血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。

抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。10.1采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。

10.2采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数应不超过10次，高通量血液透析器复用次数应不超过20次。11.废弃血液透析器有登记、有处理流程。12.科室有监督检查、对发现问题有改进措施。

（十）加强安全管理、提高应急能力、预防跌倒发生。

1.护士熟悉透析患者跌倒发生的危险因素及预防措施。2.对患者、家属及陪护人员做好预防跌倒知识的宣传教育工作、提高认知度。

3.护士针对有独立危险因素的易跌倒透析患者尤其60岁以上患者予以常规教育和评估。

4.加强跌倒高发时段的护理。

5.做好病区环境设施建设及安全管理。

6.透析体位舒适、护士执行治疗时注意保护患者隐私。7.加强应急预案的演练，提高护士应急能力、有演练记录。

第四篇：专科护理十大安全目标(2014)

专科护理领域患者十大安全质量目标

目录

一、急诊护理专科

二、危重症护理及ICU

三、心血管护理及CCU

四、助产及母婴保健专科

五、新生儿专科学组

六、手术室护理专科

七、静脉治疗护理专科

八、医院感染管理组

九、骨科护理专科

十、肿瘤护理专科

十一、肾脏病（血透、腹透）护理专科

十二、糖尿病护理专科

十三、老年护理专科

十四、中风护理专科

十五、造口伤口护理专科

十六、消供护理专科

十七、教育专科

十八、外科护理学组

十九、精神专科工作坊

二十、社区学组 二

十一、呼吸护理学组

一、急诊护理安全质量目标

（一）规范院前急救管理，提高院前急救的应急反应能力。

1.建立120院前急救工作的管理和运作流程。建立突发公共卫生事件或大型事件现场医疗保障的管理和运作流程。

2.院前急救护士要求取得护士执业资格、从事急诊护理工作3年以上并取得护师及以上职称，经过急诊专业护士核心能力培训，达到N2级以上，同时取得所在地区院前急救规范化培训资格证书。

3.院前急救护士要求经过基础生命支持、创伤救援、常用急救技术等相关培训并考试合格。

4.救护车、急救仪器设备、物品及药品、人员要时刻准备，随时待命，保障急救物资100%完好备用，能够迅速移动和在不同环境下使用，能够满足院前急救需要。

5.配置有效的通讯工具，能时刻保持与院前急救指挥中心、医院、其它院前急救单元、自身团队队员间、其它必要部门间的有效沟通，为下一步工作做好准备。

6.要有适当的防护物品，保障现场救援过程中的自身安全，尽可能避免受到现场环境的干扰和人身伤害。

7.遵守当地政府和120院前急救指挥中心关于院前急救的相关规定。

（二）完善分诊系统，提高分诊准确率。

1.有专门分诊区域和分诊所需的必要物品。

2.分诊护士要求工作5年以上（其中急诊工作1年以上）、护师及以上职称，经过分诊岗位培训，核心能力达到N2级及以上。

3.建立分诊标准和分诊工作指引，有分诊管理制度和岗位职责，有分诊运作流程，且保障落实。

4.做好分级分区的宣教、指引和标识。

5.合理安排患者的候诊区域和候诊方式，定期巡视评估候诊患者。

6.定期进行分诊质量的审核，定期进行培训和反馈，不断提高分诊准确率。

7.加强分诊环节患者的身份核查，能尽早开始身份标识和识别。

（三）完善急诊患者身份识别措施，确保准确识别患者身份。

1.制定急诊患者身份核对制度及流程，护士熟悉制度和流程并履行相应职责。

2.在治疗和操作过程中严格执行查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、年龄、出生年月、病历号、床号等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。

3.对急诊抢救室和留观或EICU的患者使用“腕带”作为识别患者身份的标识；对传染病、药物过敏等特殊患者有特殊识别标志。

4.对无法进行患者身份确认的无名患者，有明确的身份标识的方法和核对流程。

5.对婴幼儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

6.严格落实急诊与各科室间对急危重症患者转运与交接的身份识别制度，做到转运安全,交接清楚。

（四）规范急救仪器设备、物品和药物的管理，确保处于完好备用状态。

1.建立健全急救仪器设备、物品及药品的管理制度，严格执行和落实“五固定”及“二及时”。五固定：定品种数量，定点放置，定人保管，定期检查外修，定期消毒灭菌。二及时：及时消毒灭菌，及时检查维修。

2.急救仪器设备完好率100%，用后做好维护并记录。物品及药品用后及时补充，保证数量与质量。

3.设计急救车药品、物品的一览表，实行药品及物品失效期预警制度。

4.加强输液安全管理。注意药物配伍禁忌，严格无菌操作，控制输液滴速，认真向患者或家属做好健康宣教。

5.加强对要求重点观察药物、特殊用途药物的管理。依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误。

6.规范急救医护人员对急救仪器设备、物品及药品的使用，掌握相关知识与技能，确保急救工作的顺利进行。

7.规范急救车的管理。车内的标识清晰，摆放合理，车内急救仪器设备、物品及药品完备，能满足院前及院内急救需要。

（五）建立并执行抢救情况下医务人员的有效沟通程序，准确执行医嘱。

1.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

2.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。3.正确执行医嘱，在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士要对口头临时医嘱完整复述确认，双人核查后方可执行，下达的口头医嘱应及时补记。

4.接获非书面（电话通知等）的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，并复述确认无误后方可提供医师使用。

5.在为院外患者进行抢救时，医务人员之间的沟通应注意避免引起家属或围观者的误解。

（六）建立有效的急救绿色通道，提高急危重症患者救

治的时效性。

1.急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。

2.建立急性创伤、急性心肌梗塞，急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤，急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，制定和完善危重症救治流程和指引

3.有紧急会诊和优先入院抢救的相关规定、特殊病种设定急诊服务时限，有效分流非急危重症患者。

4.加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制及上报制度，急危重症患者实行“先抢救、后付费”，及时救治急危重症患者。

5.制定院前急救与院内急救的快速衔接流程。6.实行急诊分区救治，有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度和流程，危重患者先抢救并及时办理入院手续。

7.定期开展急救技术操作规程的全员培训，配备足够数量，掌握急未重症抢救技能，具备独立工作能力的医护人员。

8.根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道通畅。

9.完善急救相关文件的书写记录，及时登记、定期总结分析，并提出整改措施。

（七）规范急诊患者的运转与交接，确保患者得到连贯医疗服务。

1.制定《急危重患者转运流程指引》和《急危重患者转运应急预案》。

2.转运前，提前通知科室或相关医院的急诊科做好接收和抢救准备。

3.转运前，熟练使用《急危重患者安全转运记录单》，准确评估患者病情，根据病情正确选择转运团队、转运工具、转运仪器物品药物和转运路径。

4.转运过程中，应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性。密切观察患者生命体征，预见性发现病情变化，进行及时高效的急救处理，必要时请求支援，并做好记录。

5.转运结束，严格执行交接班制度，认真做好床边交接班，交班内容包括主诉、初步诊断、生命体征、治疗方案、检查项目、使用药物情况、各种管道是否通畅、伤口情况等。

6.成立安全转运小组，加强护士安全转运知识和急救技能的培训，提高护士病情观察和应急处理能力。

7.加强转运质量监控，制定《急危重患者安全转运质量评价标准》，定期检查。

（八）加强护士急诊医学基本理论及技能培训，提高救护水平。

1.根据广东省卫生厅《急诊专科护士核心能力建设指南》建立急诊科护士在职继续教育与考评制度。

2.制定院前急救、检诊分诊岗位、抢救室岗位护士的准

入标准，提高救护水平。

3.定期进行医护急救模拟演练，培养医护之间的协作精神，提高整体应急能力。

4.有计划开展护士培训工作，每月进行急救理论和技能培训，每季度进行急救技能考核，每年进行急救理论考核。

5.急诊科医护人员的技能评价与在培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。

（九）严格执行“危急值”报告制度及流程，提高对危急值处置的有效性。

1.有临床“危急值”报告制度及流程。

2.根据医院实际情况确定医技部门”危急值“项目表。3.护士知晓 “危急值”报告制度及工作流程，并熟悉“危急值”的项目、范围及临床意义。

4.接获危急值报告的医护人员完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或直白呢医师报告，并做好记录。

5.对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，有标本采集、储存、送检、交接的规定，并认真落实。

6.定期进行“危急值”管理制度的有效性进行评估，持续改进，保障危急值报告、处置及时、有效。

（十）加强职业安全防护，避免意外伤害发生。1.建立职业安全防护的制度与流程。

2.定期组织职业安全防护的教育培训及考核，护理人员知晓有关规定。

3.配备符合防治职业危害的防护设施和个人使用的防护用品。

4.物品放置做到定品种、定量定位放置，方便临床一线医护人员取用。

5.认真执行职业安全防护制度，护理工作应穿戴适宜的防护用品，防护措施落实到位。

6.对职业安全防护落实情况进行检查、评价，持续改进职业安全管理质量。

二、危重症护理及ICU安全质量目标

（一）严密观察病情，落实高危风险动态评估。

1.早期干预、早期识别可降低危重患者没有预见的并发症和猝死的发生，改善预后。

2.强调动态评估，每天至少一次全面评估，各班监护中动态评估并记录。

3.评估过程依据患者的专科及病情特点，采用相应评估量表，含GCS、营养、肌力、镇静、疼痛、压疮、误吸危险度等。

4.建立危重患者从头到脚的评估指引，护士掌握评估技术及高风险阈值,对危重症患者采用从头到脚的评估模式并

在护理记录中体现。评估过程采用相应评估量表，含GCS、营养、肌力、镇静、疼痛、压疮、误吸危险度等。

5.对危重症患者采用从头到脚的评估模式并在护理记录中体现，护理记录应体现个性化、表格化、数字化和动态化，避免重复记录。护理措施尽量通过护嘱表达并有记录及护理结局评价，必要时通过医嘱表达。

6.通过风险评估量表的准确运用，确立危重症患者的专科观察重点和符合患者疾病及治疗进程的病情观察重点，保证护士及时观察、发现病情变化，并有效处理和记录。

7.护士能够根据评估结果对患者病情进行前瞻性分析，明确每一位危重患者病情观察重点，动态及时观察病情，准确评估并判断病情变化及其严重程度。及时和医生沟通并制定及落实护理计划。

8.对各高风险评估量表的使用，由上级护士定期对患者的护理结局进行督导及评估，落实持续改进。

（二）早期发现病情变化，有效管理危急值。

1.建立科室有危急值报告制度，ICU有修订专科危急值相关指引，护理人员护士必须接受培训并掌握科室“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。（常见危急值：血气分析、CVP、ABP、PH、生化高/低血钾、高/低血糖、快/慢心率、快/慢呼吸、突发体温升高、SPO2、出凝血时间、肌酐、尿素氮、每小时尿量等。）

2.接获核对及登记报告：接获网络系统或电话报告检验、检查等危急值信息，准确登记：接报日期、时间；患者床号、姓名、住院号；危急值内容、报告者工号、接报者签名。

3.评估：监测数值是否为危急值；评估监测数值是否在目标范围之外；评估护理人员能否处理。监测数值超出目标范围或正常范围内要及时报告值班医生。（CVP：6-12cmH2O；MBP：65-85mmHg；PH：7.3-7.5 mmol/l；血糖：3.9-8mmol/l；血钾：3.5-5.5 mmol/l；HR：60-100次/分；R：10-35次/分；SPO2＜90%；T＞39o，尿量＜0.5—1ml/Kg/h，特殊感染的病原学报告。）

4.报告：当监测值与患者临床症状不吻合或前1小时相差悬殊，报告上级护士及医生，重新评估患者病情，组长及重新检测，确认后才报告医生。

5.处理：按医嘱处理，及时追踪。危机值报告后，护士护理人员必须持续监测病人病情。在可处理范围内作紧急处理后继续观察病人病情（如吸痰），及时反馈效果，效果不理想及时报告医生。

5.1高血钾处理：停止所有含钾的输液；持续心电监护，测量脉搏心率，密切观察心率情况，及时发现心律失常；

5.2低血糖处理：当病人出现出汗、无力、嘴唇麻木等早期症状时立即监测血糖，安置病人卧床休息，根据血糖值及症状分别按医嘱给予口服糖水、静脉推注50%葡萄糖40

—60ml；

5.3室性期前收缩的处理：发现患者心电监护显示有室性期前收缩（宽大畸形QRS波），立即给氧吸入，准备床边抢救用物早除颤（含药物利多卡因及电除颤）。

6.跟踪、观察及记录。护理文书填写监测项目危机值。护理记录实时、准确。如患者凝血功能障碍，应密切观察其出血情况：如皮肤、粘膜瘀斑，皮下出血、牙龈出血、穿刺口出血、胃出血、血尿、血性痰等，同时关注实验室检查结果：血色素、血小板及出、凝血时间等。护理记录显示已向医生报告记录、书写处理情况及跟踪记录。

（三）加强重要脏器功能管理，提高救治成功率。1.ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基础操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。保证护士的固定编制人数与床位之比为2.5~3 ：1。

2.ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。

3.ICU必须配置必要的监护和治疗设备。

4.强调以团队形式给予心肺复苏急救，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与，由不同的医护人员同时完成多个操作，保障救治成功率。

5.在ICU进行心肺复苏后的患者，为了保障重要脏器功能恢复，需关注对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生

理状态进行评估，重视低温治疗。

6.掌握并关注2012AHA版为十五种特殊心脏骤停情况给出特定的治疗建议。包括哮喘、过敏、妊娠、肥胖症（新）、肺栓塞（新）、电解质失衡、中毒、外伤、冻僵、雪崩（新）、溺水、电击/闪电打击、经皮冠状动脉介入(PCI)（新）、心脏填塞（新）以及心脏手术（新）。

7.密切评估当前患者的状况、病史和体格检查。随时分析重要的体征，常规Q1H观察和记录患者所有的症状和体征，如有病情变化随时观察、报告和记录。关注监测血流动力学、组织灌注及氧代谢指标等。

8.对于严重创伤、窒息、心脏疾病及药物过敏等引起的心搏骤停或严重病情变化的患者，确保在较短时间内恢复患者的呼吸、循环功能。

9.呼吸功能监测：监测脉搏氧饱和度，正确抽取出和分析血气分析，了解全身组织氧化情况，保证气道通畅和氧疗的有效实施。遵守机械通气临床应用指南，做好气道的最佳湿化和通畅、固定，严格预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。如有以下情况，及时报告医生RR>30次/分或<10次/分SpO2<90%。

10.循环功能监测：密切评估体循环灌注是否充分，正确的抗休克的液体复苏。观察患者的心率、血压、中心静脉压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注、心输出量、肺

动脉压、血乳酸、混合静脉血氧饱和度或静脉血氧饱和度、血管外肺水、每搏输出量的变异度等，保证有创血流动力学的正确监测，做到导管的安全性，固定、通畅、换能器零点位置的正确、穿刺口的换药，严格预防血管导管相关性的感染。统计24小时出入量，必要时统计每小时出入量，严格液体管理。如有以下情况，及时报告医生，收缩压>160mmHg或<90mmHg；或动态迅速上升或下降>30mmHg ；HR>120次/分或<60次/分。

11.脑功能监测：密切评估意识、瞳孔、肌力、格拉斯哥评分、头痛和恶心呕吐等的症状，通过体位、脱水、通气、镇静、降温和放脑脊液等措施控制颅内压在＜15mmHg。严密观察脱水的效果。如新发瞳孔直径＞5mm或双侧不等大，及时通知医生。

12.肾功能监测：监测每小时尿量、尿比重、血肌苷、尿素氮，了解肾灌注状态和肾功能，动态监测内环境变化，酸碱度和胃粘膜PH值等。如尿量＜0.5ml/Kg/H，通知医生。

13.胃肠道功能的监测：观察患者腹痛、腹泻、腹胀、大便、腹部伤口、消化道引流的情况，Q4~8小时监测腹围的

改变，必要时监测淀粉酶、腹腔压。早期肠内营养的患者做 好营养通路的固定、通畅，Q4~6h监测胃内储留量。控制血 糖，如果>12mmol/L，≤4mmol/L使用胰岛素时血糖＜6

mmol/L，及时通知医生。如果引流量突然增加或引流 >150ml/hr或性状改变，新出现腹膜刺激征，腹围快速增加，腹胀加重，胃管引流非血性变成血性，及时通知医生。

（四）加强危重症患者液体管理，维持内环境稳定平衡。

1.以患者和/或家属能够理解的方式向其解释体液监测与管理的目的及方法。

2.全面评估患者的情况。评估有无影响体液失衡的因素；评估患者尿量与尿色、比重；评估患者的液体治疗量；评估体液失衡的症状和体征，有无皮肤黏膜水肿或脱水征、呼吸系统和循环系统及泌尿系统常用指标的异常情况等。

3.根据评估的情况，实施体液监测和管理，确定患者液体摄入的量、种类，确定患者体液失衡的危险因素。

4.监测血压、心率和呼吸，准确记录单位时间内的出入量。

5.监测电解质及酸碱平衡指标，血清白蛋白和总蛋白水平，血、尿渗透压水平。

6.观察患者面部表现、粘膜、皮肤充盈度及口渴的情况以及观察尿液的颜色、量及比重变化，观察大便是否干结。

7.监测患者有无颈静脉怒张、肺部湿罗音、外周水肿、体重增加等体液过多的情况；监测腹水的症状和体征。

8.选择粗大静脉进行穿刺或中心静脉置管并确保其通畅，使用静脉输液泵，确保准确控制液体入量和速度，并做好输血准备和输入血液制品。

9.根据患者状况补充液体或控制水分的摄入，并将全日总液体量分配到各时段，必要时按医嘱使用利尿剂增加患者的尿量。

10.必要时按医嘱行血液透析或滤过，并注意患者血流动力学指标及对脱水的反应。

11.为了评估水的平衡，需建立液体和固体食物摄入量的准确记录，并按照固体食物水分换算表格进行换算。

12.如果体液过多的症状和体征持续存在或加重，应及时通知医生。

13.为病人选择合适体位，做好皮肤护理。

14.大出血、烧伤、低血容量性休克的病人等需要快速补液，快速补液不当时会引起肺水肿、心衰等严重后果，因此

快速补液时，需要注意：

14.1全面评估患者的情况，评估患者液体严重不足的原因；

14.2按医嘱给予静脉输液，确保晶体液（如生理盐水、乳酸林格氏液等）和胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白、血浆等）的准确、快速输入；

14.3必要时留取血标本进行交叉配血实验，按医嘱输注血液制品；

14.4密切观察患者血流动力学指标及氧合状况，及时观察患者对快速补液的反应，监测体液容量超负荷情况；

14.5监测肺水肿和第三间隙（腹腔、胸腔、肠腔内间隙、滑膜等处）水潴留的情况。

14.6及时观察发现体液容量超负荷情况的发生，如头痛、皮肤发红、心动过速、静脉扩张、中心静脉压升高、血压升高、呼吸急促、咳嗽等。

15.护理结局：患者体液监测有关据收集正确；患者生命体征稳定；患者严重体液失衡的程度减轻，或达到体液平衡；

患者无出现体液失衡的并发症。

（五）科学用药管理，提高临床用药安全性。

1.科室有安全用药相关规章制度，护理人员必须接受培训，严格落实双人核对。

2.备有一定数量的常用药物、抢救用药，固定基数，建立帐目，专人管理，常用药物每月与药房核对数量及质量，抢救用药每日清点补充，按先后使用时间存放。

3.麻醉用药需要双人双锁保管，固定基数，每班清点，使用过程中注意登记，双人核对签名，保留安瓿。

4.注射药、口服药、外用药应与消毒药物、化学试剂分柜存放，有明显标识。

5.高危药物单独存放，有醒目标识，高浓度电解质溶液（10%KCL、10%NaCL）注意上锁管理。

6.护理人员根据药物使用说明应用，熟练掌握药物的作用、副作用、使用剂量、使用途径、配置溶剂、配伍禁忌等，发生药物不良反应，及时处理和上报。

7.血管活性药物建议应用中心静脉导管输入、去甲肾上腺素禁止使用外周注射，防止药物外渗，挂高危标识，建议使用微量泵恒速注射。

8.血管活性药物建议使用独立输液通路，禁止从该通路推注其他药物，剂量按公斤体重方式换算，严格控制药物最大剂量：如多巴胺20ug/kg.min、去甲肾上腺素

1.5ug/kg.min、肾上腺素0.2-0.5 ug/kg.min。

9.对血管活性药物敏感的患者建议使用双泵推注药物方法，交替更换，更换时先打开另一泵，再关闭已经应用完毕的微泵。

10.使用强心药注意测量心率，观察洋地黄中毒症状（如呕吐、黄视、心动过缓等）；应用血管舒张药（如硝普钠）控制使用时间，如≥72h，报告医生，是否停药。

11.使用镇静/镇痛药物期间，注意做好镇静/镇痛评估，观察病人呼吸情况，防止呼吸抑制。

12.使用肌松剂时，注意先镇静后肌松，防止病人呼吸窒息及频死感。

13.使用高渗透性药物，如甘露醇，控制在15分钟内进入，白蛋白≥30-60分钟，防止药物外渗。

14.使用胰岛素时，注意及时监测血糖变化，防止低血糖出现。

15.使用抗凝药时，注意观察出凝血时间及皮下、穿刺口、胃肠道出血情况。

（六）有效评估及管道固定，预防非计划性人工气道脱出。

1.建立及落实非计划性人工气道脱出报告制度、程序及应急原，护士知晓并能熟练执行。

2.与患者或家属有效沟通，告知并解释人工气道的作用和重要性，取得其理解和配合。

3.评估患者人工气道非计划性脱出的风险性，采取妥善有效的固定方式和措施：运用胶布/系带固定气管插管，必要时给病人镇静剂/肌松；必要时约束上肢；运用口咽管或牙垫以防患者咬气管插管。

4.做好巡视及床边交接班，保持管道通畅，固定合理、安全，每班注意气管插管上的刻度以确定气管插管的位置并记录。

5.提供100％湿度的吸入气体或空气，保持舒适。

6.每24小时更换固定气管插管的胶布/系带，同时观察皮肤和口腔粘膜，并将气管插管移至口腔另一边。

7.插管后或更换固定气管插管/气管切开的系带后，听诊双肺呼吸音。必要时帮助拍摄胸片以检测气管插管的位置。

8.运用可移动的固定器将呼吸机管道悬挂与病人身体上方，为病人翻身、吸痰、脱开或连接呼吸机时妥善固定呼吸机管路，以减少牵扯及移动气管插管。

（七）加强医护患的有效沟通，体现人性化专业服务。

1.建立良好的新型医护关系是医护沟通的基础。改主导—从属型医护关系为在整体护理中实施的并列——互补关系。使医生的诊疗过程和护士的护理过程既有区别又有联系，既有分工又有合作，达到医护同组共同管理病人。

2.医护之间要有充分时间针对患者的情况相互交换意见、反馈信息，彼此密切配合，使诊疗活动能够正常、有序、有效地开展。

3.医护沟通应贯穿于整个诊疗护理活动过程中，重点是抢救急危重症患者过程中的有效的沟通。护士早期做预见性护理评估，及时发现潜在病情变化、指征并报告医生，做到及时、有效反应病情，快速、准确处理的目的。

4.紧急情况下医护沟通可采用口头医嘱的形式抢救患者。

5.医护沟通时应充分考虑患者个体差异、诊疗场所等因素选择合适的时间和地点。对于涉及有异议、不满、疑问或者敏感、隐私等问题沟通时应避免在患者、患者家属或者公开的场合进行。

6.护理人员之间的沟通：护理人员之间的沟通形式主要有：护理交接班、护理文书、护理工作中的督导与反馈等。护理文书反应患者病情，体现客观、连续、动态，并能记录针对患者所实施的个性化护理措施，及实施措施后的护理评价。

7.医护人员为危重患者治疗或者与危重患者沟通中，如下情况需要立即与患者本人或者亲属沟通：病情变化时、患者拒绝治疗、任何倾入性操作之前、患者有特殊要求时、治疗、护理方案需要大的更改时。

8.以患者感受为主导改善服务。与病人及家属充分沟通，保持目光交流；不在公共场所/床边或与无关人员谈论患者病情。

9.与患者沟通过程，注意监测患者非语言信息，适当调整与患者之间的距离，适当时候用自己的话复述患者的主要想法。

10.对无法采用语言沟通患者，建议采用特殊的沟通方式（图片、其他词句）。

11.医护人员应主动告知相关规定，尽可能提供给患者家属探视的时间或者视频探视。与危重症患者家属沟通过程中，保持开放的肢体姿势、必要时将对话回复至主题。为谈话提供一个隐秘的中性环境。

12.采用多种沟通方式（如主动倾听、提问、释义、反馈），允许双方表达本方关注的问题。

13.在与患者及家属沟通存在冲突中，应促进寻找各方都能接受的方案。

（八）加强目标监测，有效降低医院感染发生率。

1.按消毒隔离制度制定病区消毒隔离指引，医护人员知晓并严格执行。

2.落实医院感染预防与控制措施。采取标准防护措施，落实消毒隔离措施，准确实施无菌技术。保证患者和医务人员安全。

3.按ICU建设指南标准，为患者提供合适大小的空间。有病床终末处理指引并严格执行。

4.对需要隔离患者有明确指示牌并采取相应预防隔离措施。

5.严格医护人员及探视者手卫生。

6.在患者床边进行中心静脉导管穿刺时，保持一个理想的无菌环境。

7.进行有创血流动力学监测时，保持密闭系统。

8.按照疾控中心最新规定实施外周静脉及中心静脉维护。

9.在处理所有静脉管理时确保无菌。

10.确保实施合理的伤口护理技术。

11.评估各种管道，依据病情及早拔除。

12.适当鼓励患者深呼吸及咳嗽。

13.鼓励病人多休息，加强营养摄入。

14.按照医嘱正确使用抗生素。

15.及早发现感染的症状及体征，即时报告医生。

16.落实VAP、CLABSI、CAUTI的集束化治疗护理措施，定期进行发生率的统计、分析及改进。

（九）规范仪器设备管理，保障监护、治疗仪器使用安全。

1.ICU仪器设备要做到四定：定位放置、定人专门管理、定期检查、定数量。

2.仪器设备使用后要及时清洁、消毒和维修保养，使用保护罩进行防尘，应放置于通风、干燥处，处于备用状态。

3.仪器设备要至少每周检查性能，急救仪器每天检查，保持仪器设备性能完好。

4.对于有储电功能仪器，如转运用的监护仪、吸痰机、呼吸机、除颤仪、微量注射泵等要使用后及时充电或定期充电，以保持电量充足状态。

5.仪器设备及消耗品定时清点、及时领取和补充。6.对于仪器设备故障、损坏等有明显标识，及时通知厂家或工程师进行维修。

7.仪器设备定期检测仪器的精准度、及时校正。

8.对于易折断仪器设备，如纤维气管镜、心电导线等，注意导线勿折叠、受压，妥善放置。

9.对于呼吸机、监护仪、除颤仪、血透机等要有使用起止时间记录，以便进行成本效益分析。

10.仪器设备维修保养设本登记，以便进行仪器设备经济效益分析，作为日后领用仪器设备的参考。

11.仪器设备、消耗品外借要登记，定期追踪归还情况，急救设备或贵重仪器设备一般不外借；抢救例外，但必须经科室主任、护长同意才可以，用后及时归还。

（十）提升危重症患者的舒适度，维护并促进生理功能康复。

1.危重患者舒适护理是把将基础护理结合康复理念，使人在精神、肉体、社会、心灵上达到最佳的状态，降低其不舒适程度，是整体护理的内涵和延伸。

2.医护人员向新入ICU的清醒患者介绍病房环境，准确地阐明ICU的重要性及必要性，让患者了解每一项操作的作用以及过程中的经历与感受。

3.对绝对卧床的患者应定时翻身并给肢体功能舒适体位，每2小时翻身1次。每次翻身后要用注意落实预防压疮措施，同时取合适的体位。采取保护性约束时，需要清楚地向患者解释，以便取得其理解与配合。

4.充分评估患者的生理需求，每日按需进行皮肤清洁。

5.评估患者是否需要护士协助口腔护理，尽可能给予患者自行漱口、刷牙。

6.评估患者吞咽功能，必要时予吞水实验，评估安全后间断给予正常饮食饮水。

7.评估患者的肌力，协助床上活动，必要时按医嘱床边坐起。

8.预防患者出项ICU综合征，需要给患者进行反复的时间、地点和人物的定向，每天为患者至少提供3次活动来刺激认知功能，用来保持患者的定向力。室内灯光严格按白天黑夜调节，温度调节至24±1.5℃，湿度调节至50－60％。日间噪音应低于45 dB ,夜间噪音应低于20 dB。合理安排治疗操作时间，尽量保证患者白天清醒，夜晚睡眠充足，为其创造一个合适的休养环境。

9.仪器报警噪音量调节在合理范围内，医护人员应在第一时间处理仪器报警，必要时先消音再查找原因，直至仪器或患者状态恢复。

10.最大限度减少患者身体裸露，注意保护患者安全隐私，必要时采取隔帘、屏风等方式,不在床旁讨论患者病情及涉及患者隐私话题。

11.正确使用疼痛、镇静护理评估单，准备评估患者状态，并有效执行ICU患者镇痛镇静治疗。

三、心血管护理及CCU护理安全质量目标

（一）正确评估患者心脏泵血功能，落实基础护理。

1.监测和评估心排血量，即每分钟输出量和心脏指数：患者血压是否在正常范围、脉搏是否有力、心律、皮肤是否温暖干燥。

2.评估射血分数：正常55-65%，同时评估患者神志、血

压、心率、尿量的变化。EF<50%，提示心脏收缩功能减弱，输出量减少。

3.评估心率是否过快（>100次/分）或过慢（<50次/分）。4.评估患者活动耐受度，观察活动增加时患者的反应，进行心功能分级。

5.评估患者外周组织灌注情况。口唇、指甲、皮肤颜色、温度是否正常。是否有紫绀、发凉等情况。

6.评估患者的出入量及尿量，了解体液平衡和外周水肿情况。

7.对心功能不全的病人协助生活护理，保持床单位整洁，保持大小便通畅，减少病人的活动量，防止心衰发作。

（二）确保抢救仪器完好状态，抢救及时性。

1、有完善的抢救仪器管理制度，严格按照管理制度进行管理。

2、抢救仪器要定人负责、定位放置、额定数量、定期检查维修保养；保证完好率达100%。

3、除颤仪、呼吸机、心电图机等有清晰的操作规程，操作者能掌握并熟练使用，熟知性能及保养方法。

4、每班对抢救车、吸痰机进行检查并记录检查结果。

5、定期对护士进行抢救仪器使用的培训及考核，保证抢救及时、有效。

（三）正确使用除颤仪，提高恶性心律失常患者救治成功

率。

1.除颤仪必须定人管理、定位放臵、定期检查维修保养，保证足够电量，用后立即补充用物及进行清洁整理；每周检查仪器设备功能及保养清洁，并记录在册。

2.除颤仪有清晰明确的操作流程标示牌，科室提供原始操作方法的依据（如说明书）。

3.除颤前要去除或避开患者身上金属及导电物质。4.除颤时机的选择：心电示波呈室颤波形，立即实施非同步除颤。

5.非同步除颤能量选择：单相机360J、双相机150J。6.操作者必须严格遵守操作程序。

7.除颤后立即胸外心脏按压，并观察心电示波情况。8.除颤后及时观察电击部位皮肤有无灼伤、疼痛等、以及心律失常、急性肺水肿等并发症发生，应积极处理。

（四）评估患者猝死风险，保证转运安全。

1.评估危重症患者心脏功能和转运的风险，评估心电监护波形，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。

2.转运前告知患者/家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症，取得理解与配合。

3.确定转入科室是否做好迎接准备。

4.运送人员是有经验并受过心肺复苏等相关训练，能在

转运途中进行病情观察和及时救治。

5.确定运送携带的仪器及药品，如除颤仪、呼吸囊、氧气袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常。并进行监护。转运和检查过程中，需严密监测心电示波、面色、神志等的变化，保持各管道安全固定及药物安全输入。

（五）加强血管活性药物使用的安全性。

1.使用血管活性药物时注射器或输液袋要有高危药物标识。

2.高浓度的血管活性药物禁止从外周静脉输入。3.床边应挂“防外渗安全警示”标识，护士能安全使用这些药物，有防药物外渗的预防措施，出现药物外渗时使用药物外渗专科护理记录单。

4.定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外渗并作出相应处理。

5.密切观察患者心率、血压、胸闷、胸痛等的变化，主动询问患者的是否有头痛等并发症。6.严密监测血压变化，预防低血压。

（六）提升专业知识，有效预防及处理介入术后患者的并发症。

1.护士应明确介入术后并发症，如：穿刺口出血、皮下血肿、肢体肿胀、造影剂过敏、尿储留等。

2.术前向患者做好解释工作，讲解手术目的，手术前、中、后的注意事项。，术前常规检查凝血四项，血常规，生化八项。询问过敏史。

3.术前练习床上大小便，必要时行造影剂过敏试验。4.术后做好穿刺伤口敷料是否出血的观察，尤其注意做好包扎及加压。

5.术后指导病人勿弯曲术侧下肢，可以平移。若桡动脉穿刺患者，指导穿刺侧肢体勿负重。肢体肿胀者使用弹力绷带包扎，测量臂围/腿围。

6.做好床上排尿方法指导，检查穿刺部位、皮肤及血运情况。

7.加强饮食指导，保持大便通畅。

8.密切监测低分子肝素抗凝效果，应定时监测凝血功能，密切观察穿刺部位有无活动性出血及血肿形成，皮肤、粘膜、牙龈有无出血等改变及消化道出血症状，如呕血、黑便等，尽早发现并发症。

9.观察病人有无腹痛等不适，防止发生腹膜后血肿。术后应严密观察病人各项生命体征，鼓励多饮水及酌情补液，以促进造影剂的排出。

（七）提升专业知识，落实急性心肌梗死患者溶栓效果的评价。

1.评估患者的年龄、既往史、现病史等，按照溶栓的适

应症及禁忌症筛选病人。

2.溶栓前进行血常规、凝血四项、心肌三项等生化指标。

3.密切观察溶栓药使用后患者的生命体征的变化。

4.溶栓后密切监测患者的出凝血时间，监测ACT数值。观察皮肤、粘膜、大小便是否有出血现象。

5.密切监测患者心电图的表现，观察1小时内心电图ST段是否回落50%，2-3小时是否出现再灌注性性心律失常。教会护士识别恶性心律失常和再灌注性心律的区别。

6.观察患者胸痛是否明显缓解。

（八）加强冠心病患者的排便及运动护理。

1.对冠心病患者进行排便护理干预，减少了便秘的发生，从而减少心律失常、心衰、猝死等并发症的发生。2.每日晨起喝一杯白开水，调整食物品种，增加纤维素较多的蔬菜、水果的含量，一日三餐粗细粮合理搭配，增加食物容积，以刺激结肠、直肠产生便意。适当增加饮水量。

3.养成每日规律排便的习惯。促进肠蠕动，按照顺时针方向环形按摩腹部。

4.必要时给予开塞露、乳果糖、番茄叶等药物辅助排便。5.运动前做好运动风险评估，判断适应症与禁忌症。备好急救车及药品。

6.运动时密切观察病人情况，患者主诉，BP/HR/SPO2，必要时记录心电图。

7.运动后即刻询问症状，测血压、心率/脉率，有不适症状或脉搏不正常即做心电图及请医生诊治。

（九）正确设置监护仪参数，提高监护仪异常的识别报告率。

1.先设臵病人类型如“成年人，新生儿，小儿”。设臵好系统会直接给出一个默认的范围。2.看病人情况适当设臵报警限制。

心率：设臵心率的报警范围，基础心率快的把上限适当调高，基础心率慢的把下线适当调低。

血压：设臵收缩压及舒张压范围，是自动测量还是手动测量，若自动测量也是可以设定不同间隔时间。具体还是要看实际情况，设定间隔和报警上下限。

3.设臵ST段高低报警范围，一般设+3,。高于或低于设臵的数值就会报警。

4.尤其注意设臵不同监护仪器的报警级别，教会护士识别：一级报警波形及铃声；二级报警波形情况及铃声，三级报警波形情况及铃声；尤其密切观察三级报警的心电监护波形及铃声。

5.血氧饱和度>90%为正常，其低限可以设臵到85%。6.监护仪有清晰的操作规程、参数设臵方法、报警的范 32

围及故障处理。

（十）提高健康宣教效果，预防PCI术后支架内再狭窄，降低患者再入院率。

1.住院期间告知患者冠心病的各种危险因素：如吸烟、嗜酒、肥胖、饮食不当、情绪不稳、缺乏运动等。2.采用个体化的访谈式干预，并发放与访谈内容一致的健康宣教手册。

3.告知患者在医生的指导下规律服用抗血小板药物。如阿司匹林和氯吡格雷片。不可随意中断或者减量。定期复查凝血功能。

4.为预防支架内再狭窄，告诫病人改变吸烟、缺乏运动、高盐及高脂饮食等不良生活方式。

5.制定个体化的健康教育计划，并协助患者落实。6.出院后给予电话随访或上门随访。督促患者避免支架内再狭窄的危险因素。做到限酒、戒烟、合理饮食习惯、生活作息规律、适当运动、保持情绪稳定、按时服药、定期复诊。

7.对健康教育的效果进行评价，反复巩固，提高患者的知晓率及依从性。必要时和患者家属沟通，鼓励家属协助落实健康宣教的内容。

三、助产及母婴保健安全质量目标

（一）加强孕期健康教育，促进自然分娩。

1.设立孕妇教育学校。有完善的孕妇学校宣教制度，专人负责；健康教育的形式应多样化，结合当地的经济状况、服务对象的文化程度，确定适合的形式。

2.落实孕期管理与教育，建立系统孕期检查及孕期体重管理档案。

3.规范孕期健康教育，向孕妇提供产前保健信息。

（二）落实高危孕妇的管理，降低分娩风险。

1．建立高危筛查与追踪制度。高危妊娠是指可能危害母婴健康或导致围产期预后不良的妊娠。产前检查要按照《高危孕产妇评分标准》进行高危筛查评分，及早发现高危孕妇，按转诊级别进行转诊。

2.落实首诊负责制。各级医疗保健机构对筛查出的每1例高危孕妇，均要在孕妇保健手册、门诊病历上做出标记及记录，填写高危妊娠随访登记卡。

（三）落实责任制助产，保障孕产妇、胎儿安全。

1．有孕妇就诊流程及接诊指引，并确保接诊人员掌握流程和指引。

2．详细询问病史，查看孕妇产前档案，测量生命体征及听胎心音，及时评估孕妇情况，准确分诊，防止误诊和漏 34

诊。

3.有妊娠合并症及并发症者及时通知医生诊治。

4.填写相关住院记录，建立身份识别标识，落实责任制助产。

5.对不需住院的孕妇进行离院后再就诊相关知识的指导（如阴道流液、阴道出血、胎动减少、宫缩情况等）。

（四）落实减痛分娩措施，不干扰产妇自由活动。

1.进行临产后评估，排除影响产程进展的不利因素，选择适宜的减痛分娩措施，鼓励丈夫及家属积极参与使用各种减痛方法。

2.指导物理减痛方法，如呼吸放松技巧，抚触与按摩，音乐、图像等。

3.指导中医传统减痛方法，如热疗、香薰、针灸等。

4.指导分娩运动，如分娩球，瑜伽等。

5.心理减痛方法，在分娩的过程中，给予持续的心理支持。

（五）实施适宜的助产技术，减少产伤。

1.实施责任制助产，严密观察产程进展，提供心理支持，减少医疗干预，鼓励孕妇自由活动。

2.规范使用产程图，指导观察产程的进展，实时、动态、35

客观、真实记录。

3.助产士做好知情告知，协助产妇采用安全、舒适、自由体位分娩，鼓励家属参与分娩行动，保护产妇的隐私。

4.掌握助产技术及接产要领，降低会阴侧切率。掌握肩难产处理流程与新生儿窒息复苏技术，减少产伤。

（六）落实新生儿安全措施，避免新生儿人身伤害。

1.为孕产妇及新生儿提供连续性的护理照顾。

2.向孕产妇及家属讲授新生儿的护理知识，指导产妇及家属预防新生儿意外发生的措施及紧急处理。

3.配备新生儿防盗设施，完善新生儿身份识别系统及交接制度，采取有效措施预防新生儿意外事件发生。

（七）加强新生儿喂养安全管理，促进母乳喂养。

1.有促进母乳喂养制度，落实爱婴医院相关规定。向孕产妇提供母乳喂养的好处、技巧和信息，设产前母乳喂养教育和咨询。

2.责任助产士协助新生儿早接触、早吸吮，帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养；鼓励按需哺乳，对新生儿进行喂养情况评估。

3.对于母婴分离需要母乳喂养的母亲，指导保持泌乳方法。

4.有医学指征的新生儿使用母乳代用品要有医嘱，并做好记录。加奶可用乳旁加奶、小勺、小杯等方法。

5.将母乳喂养的母亲出院后转介给社区卫生服务中心，继续促进母乳喂养。

（八）促进产妇体能恢复，预防产后并发症。

1.严密监测生命体征、出血量，准确估测失血量，实时记录。

2.为产妇提供安静、舒适的产后修养环境，开展温馨护理，鼓励丈夫及家属对产妇进行心理支持，促进产妇身心体能恢复。

3.落实助产专科质量管理指标，持续改进。

4.开展产后康复锻炼，预防并发症发生

（九）规范药物管理，确保孕产妇用药安全。

1.建立双人核查药物制度，鼓励孕产妇及家属参与药物核查。

2.助产士应熟悉产科常用药物的适应症、禁忌症、副作用及紧急情况处理等；做好用药评估及观察工作。

3.建立宫缩抑制剂、宫缩促进剂的使用指引，使用过程中做好严密观察和记录，及时发现不良反应及处理。

（十）鼓励家属参与分娩行动，促进亲子关系。

1.为家属提供怀孕、分娩体验服务，增进家属对孕产期的理解与认识。

2.完善探视和陪伴制度，为家属参与分娩行动提供保障，提倡家化式分娩服务。

3.分娩过程中对家属的情绪、心理状态予以积极关注，主动向待产妇家属提供待产、分娩信息。

4.关注产后“黄金一小时”，促进母婴亲密关系的建立；为母婴分离的产妇提供亲子病房，促进亲子感情的建立。

五、新生儿护理

（一）提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性。

1.科室有新生儿身份识别指引。

2.新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人查看后按左手食指印确认。

3.复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院，如父母或监护人不在场，按“谁办入院谁办出院”来办，但必须保留该家属的有效身份证明复印件，监护人的委托书，并注明与新生儿的关系。

4.新生儿实行佩戴双腕带制度，入院或在手腕带脱落时应双人查对后补戴，手腕带应该含有姓名、住院号和性别等基本信息。必须每班确认。

5.新生儿出院落实登记制度。

（二）建立与完善新生儿保暖制度，防止新生儿发生低体温、烧伤、烫伤。

1.建立与实施新生儿保暖制度。

2.根据新生儿的胎龄、体重、日龄、病情选择合适的保

暖设施，提供适宜的环境温度，使中心体温恒定在36.5℃～37.4℃之间。

3.使用开放式红外线辐射抢救台时正确放置温度探头（床温：感应面朝上，禁止物品遮盖；肤温：感应面紧贴皮肤），温箱出入风机口禁止物品遮盖，防止过度加热发生烧伤。

4.温箱内放置温湿度计，加强巡视，至少每2～4小时记录箱温一次，及时处理故障，并定期检测。

5.早产儿使用“鸟巢”，出生体重﹤1500克的早产儿，在出生后予身体覆盖塑料薄膜，减少辐射、对流散热，至体温恒定，建议头部戴帽子或给予覆盖物.6.与新生儿身体直接接触的物品预先放置在箱温37℃的温箱中或其他安全的加热设备中预热，以减少传导散热。

7.各项操作集中进行，确保在操作过程中新生儿处于温暖的环境。

8.新生儿出生后第一次沐浴应在体温稳定2~4小时后进行，如中心体温低于36.4℃的新生儿暂缓洗澡，沐浴后及时擦干新生儿身体，更换湿的衣物、尿片，减少蒸发散热。

9.严防烫伤：沐浴时室温26℃～28℃，盆浴时先放冷水，后放热水，手肘或手腕内侧测水温，确保不会过热或过冷，水温约38℃～41℃；奶液温度以不烫手为宜；热水袋温度：﹤50℃（建议慎用）；使用加热保暖的设备时，需要专人看护，39

距离患儿不少于60cm，或根据仪器使用说明正确使用。

（三）提高安全用氧意识，严格遵循《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，防治氧中毒。

1.严格掌握氧疗指征。临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）<85%者，应给予吸氧。治疗的目标是维持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～95％。

2.最好采用有空气与氧气混合的气源。给氧浓度视病情需要而定，调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。

3.连续吸入氧浓度（FiO2）60%者，不宜超过24小时，80%者，不宜超过12小时；纯氧不宜超过4～6小时，以免发生氧中毒。如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。

4.在氧疗过程中，密切监测FiO2、PaO2或TcSO2。使用头氧、温箱给氧时，必须使用氧浓度测定仪进行监测，探头放于新生儿鼻子附近，而非氧气主流出道处。

5.对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。

6.凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4～6周或矫正胎龄32～34周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。

7.进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度监测仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。

（四）提高新生儿用药安全。

1.有药物安全使用护理指引。设置NICU常用药物剂量快速参考手册，对于复杂稀释过程如氨茶碱、肝素等，设置配置流程，以提高新生儿用药安全。

2.提高新生儿用药安全。NICU急救时国际常用四种急救药物（肾上腺素/纳洛酮/碳酸氢钠/生理盐水）1kg/2kg/3kg的使用剂量，减少急救时用药错误。

3.药物标签清晰易读，对于药名相似、包装相似、读音相似的药物，分开存放并做好标识； 10％氯化钾、高浓度药物，必须单独存放，有醒目标志。

4.手写医嘱中避免使用u/iu/qd/qod等英文缩写，减少误读的差错。

5.双人核查医生所开药物的浓度、剂量和用法是否正确，确保正确给药。

6.在配药室、护士站、医生办公室等设有计算器；稀释过程实施双盲法核对。

7.给药前双人核对新生儿身份。

8.超过一条给药通道时，输液泵、输液管有清晰的标识，并使用不同的颜色进行区分。

9.准确记录输入量。

10.有条件医院设置静脉配置中心。

（五）预防高危药物外渗，最大限度地降低给新生儿带来的危害及痛苦。

1.有高危药品清单，有高危药品使用和管理制度。2.建立和完善高危药物外渗的预防和处理指引。3.熟练掌握静脉穿刺技术，提高一次穿刺成功率。每次输注应尽量重新建立静脉通道，并有两名护士确认回血好后再用药，输注前后应用生理盐水冲管。

4.选择合适的血管。首选PICC导管或脐静脉导管。尽量选择粗直的血管，避开关节部位和头部。

5.加强责任心，加强巡视，严格作好床头交班，做好标识。

6.输注完药液后采取正确的拔针按压方法，在针尖即将拔离皮肤瞬间，迅速用棉签沿血管和走向纵行按压穿刺点及其上方，直至不出血为止，时间约为3～5分钟。

7.如发生外渗时能根据药物性质及时处理。

（六）加强新生儿喂养安全，防止呛奶、误吸致窒息。

1.建立和完善新生儿喂养指引。

2.按时按量喂奶，首选母乳，出生后遵医嘱先试喂糖水或温开水，无特殊后逐渐加奶，质由稀到浓，量由少到多，选择合适奶嘴。

3.喂奶时及喂奶后取头高右侧卧位，抬高床头，头偏一侧，禁止面部朝上、平卧位。

4.鼻饲奶前先回抽，确认无误才注奶，如胃中有积乳量大于前一次入量1 /3，则不加量或降至前一次量。使用自然重力喂养。

5.喂奶时专人看护，禁止离岗，如离开暂停喂奶，禁止物品遮挡口鼻。

6.喂奶后抱起新生儿，轻拍背部，排出咽下的空气，及时清理呕吐物及口咽、气道分泌物，保持气道通畅。

7.喂奶后加强巡视，至少每15～30分钟一次。8.有新生儿误吸应急预案，如发生能按应急预案进行及时处理。

（七）提高安全意识，防止新生儿坠床事件的发生。

1.建立与实施新生儿坠床的防范制度及处理程序。2.新生儿小床均设床档，禁止无人看管。3.用温箱、抢救台，及时关闭箱门、档板。

4.建立约束具使用规程，对可能出现意外情况的新生儿使用约束具。

5.操作时将新生儿置于安全环境，专人看护。6.保持工作场所地面干洁，禁止徒手转运。

（八）落实新生儿安全巡视，防止发生新生儿意外死亡。

1.严格落实管床责任制。

2.建立新生儿临床护理危机值管理制度。3.建立人力调配与应急处理程序。

4.严格按新生儿护理常规巡视，15-30分钟巡视一次，重点观察患儿反应、肤色、呼吸，箱温/台温，仪器设备的状态、有否正常运行，有特殊随时记录和处理,有条件建议设立巡查班

5.建立仪器和设备三级维护制度，落实仪器使用规程。正确设定仪器的报警限值及音量，提高对仪器报警的警觉性，即时处理。

6.建立新生儿意外死亡应急预案。

（九）建立新生儿皮肤护理指引，减少皮肤损伤。

1.在动静脉穿刺、中心静脉置管、留置脐静脉及脐动脉、足跟采血、留置胸腔引流管等侵入性操作之前使用有效的消毒液，连续擦拭消毒两次，每次10秒或擦拭一次30秒，以清除穿刺部位的病原菌减少菌血症、败血症的发生。

2.如使用含碘消毒剂，最好用无菌生理盐水去除皮肤表面残留碘，以免碘吸收引起暂时性甲状腺功能减退症、甲状腺肿。

3.预防性使用水胶体敷料、透明敷料等皮肤保护用品，防止压疮、皮肤破损。

4.预防撕揭胶布引起的损伤。尽量减少胶布的使用，除去胶布时先使用温水或石蜡油湿润，然后缓慢而小心地去除

胶布。

5.保持脐部清洁干燥。尿布应避免覆盖脐部，若尿液或粪便污染时，用无菌水清洁干净。

6.预防尿布皮炎的发生。勤换尿片，尽量减少皮肤与尿液及粪便的接触，根据臀部皮肤情况选用合适的护理用品。

（十）落实手卫生的五个时刻，减少医院内感染的发生。

1.建立和落实手卫生制度。手卫生知识知晓率和手卫生正确率达100%。

2.严格落实手卫生的五个时刻：接触病人前；执行无菌/清洁操作前；接触病人血液、体液后；接触病人后；接触病人周围环境和物品后。严格落实六步洗手法。

3.配备足够的手卫生设施，建议采用非接触式水龙头。4.进入病区前，必须洗手至肘部以上，护理暖箱内患儿时，衣袖必须挽至肘部以上或穿短袖，并做好手卫生。

5.每季度抽查工作人员，进行操作前手部培养，菌落数≦5cfu/cm2。

6.落实持续质量改进。

六、手术室护理安全质量目标

（一）严防手术患者、手术部位及术式错误。

1.使用“腕带”作为识别患者身份的标识。至少同时使用姓名、住院号两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正 45

确的操作。

2.建立并执行手术患者查对制度、交接班制度，准确掌握患者基本信息

3.对新生儿、无名氏、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

4.建立并落实手术部位识别相关制度与流程。对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，患者送达术前准备室或手术室前由手术医师对手术侧或部位做规范统一的标识,并主动邀请患者参与认定。

5.建立并落实手术安全核查制度与流程，按照《手术安全核对单》内容，由具有执业资质的本院手术一助或主刀医生、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前依次、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容逐项进行核查，并按要求签名确认。

（二）严防手术物品遗留体内。

1.建立并执行手术物品清点制度，所有手术均应进行物品清点。

2.建立物品数目不清或完整性不确定时的应急预案,并有持续质量改进。

3.清点时机：手术开始前、关闭空腔脏器前、关闭体腔前、关闭体腔后。

4.清点内容包括手术包中各种器械、敷料及开启在台上的其他易遗留在体内的用物（包括器械附属结构），确认其完整性，准确将数量记录在“手术器械敷料登记表”上并签名。

5.清点手术物品时必须完全摊开敷料，由器械护士和巡回护士按照相同次序，同时发出声音唱点。

6.手术开始术前所有物品清点完毕，巡回护士按“手术器械敷料登记表”上记录的物品名称和数量复述一次，与洗手护士再次确认，防止记录错误。

7.器械护士应在使用各种器械敷料前、后再次检查其完整性。

8.及时清点并记录手术中追加的用物。

9.台上必须使用有X光显影的纱布，不得剪切及随意挪用。

（三）严防患者意外伤发生。1.防坠床

1.1建立并执行手术患者防坠床工作指引。

1.2建立手术患者安全转运工作指引，择期手术、病情稳定的患者需由医务人员护送，危重症患者应有医生及或麻醉医生、护士共同护送并当面交接。

1.3依据患者坠床风险评估情况，选择合适的运送工具，用轮椅或车床运送。

1.4手术患者应有人全程看护，妥善固定，防止坠床。

2.防管道脱落

2.1严格遵守《临床护理技术规范》中的管道护理原则，做好管道标识和固定。

2.2建立并执行预防管道脱落工作指引。重点体现患者转运、全身麻醉诱导期、复苏期、体位安置等高风险环节的管道护理。

2.3建立高危管道脱落应急预案，并做好预防管道脱落的持续质量改进。

2.4对护士做好管道护理相关知识的培训。

（四）手术体位安全舒适。

1.建立各种手术体位摆放指引及质量评价标准。

2.根据手术开展情况，合理配备体位附件，包括各种抗压软垫，满足所需。

3.做好围术期评估。术前使用压疮风险评估表，对有压疮风险的手术患者采取相应的防护措施；术中密切观察,超过2小时的手术应在不影响手术操作的情况下调整患者受压部位；术后及时发现患者不适及并发症，进行持续质量的改进。

4.建立压疮报告制度和处理流程。术后发现压疮时应有记录及相应的处理措施。

5.护士必须经过手术体位相关理论与技能的系统培训并考核合格后方可安置手术体位。

6.安置截石位、侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术体位时，应由手术室护士、手术医生、麻醉医生3人以上共同完成。

7.安置手术体位必需尽最大限度保持患者生理功能位，鼓励清醒患者尽量参与体位摆放过程，保证安全与舒适，预防并发症。

（五）提高用药安全。

1.建立、健全药品管理制度、安全用药制度，设立专人负责药物管理。

2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定，相关员工知晓管理要求，并遵循。

3.设立急救专用药箱(车)及药品基数，并建立管理指引，保证急救药完好率100%。

4.注射药、静脉输液、外用药必须严格分开放置，标识清晰；

5.高危药品与普通药品分区放置，并贴高危药品专用标识。

6.易混淆的针剂应间隔摆放、并贴易混淆药品专用标识。

7.所有药品根据药物的理化性质及药品使用说明书上所列的贮存注意事项分别进行保管，需低温冷藏的药品必须放入医用冰箱保存，每日监测冰箱温度并记录。

8.手术台上有2种或2种以上注射药物时、盛药物的容器必须有明确的标签，标签上注明药物名称，浓度，剂量。在第一种药物未做好标识前，不可加第二种药物上台。

9.输注血制品及其它高危类药品前需执行双人核对，并签名确认。

10.所有抽吸备用的药物必须粘贴标签，标签上注明药物名称，浓度，剂量，时间，并有签名。

11.手术结束带出手术室的输液需有标签并设立输液执行单，输液执行单按统一规范填写。

（六）严防手术患者低体温。

1.建立预防围术期手术患者低体温的工作指引，落实术前、术中、术后全程的保暖措施。

2.根据手术开展情况合理配臵各种保温用具并安全、正确使用。

3.对护士进行预防手术患者低体温相关知识及保温工具使用的培训。

4.手术室温度适宜：术中恒定在22～24 ℃之间，湿度50%—60%。新生儿及早产儿等特殊患者手术室温应适当调高。

5.配臵液体加温设备，无特殊要求，输液及手术冲洗液需加温后使用。

6.血液输注参照卫生部医政司《临床输血须知》，如需

第五篇：19个专科患者安全质量目标

广东省医院急诊护理等19个专科领域患者

安全质量目标（2014版）

目 录

1、急诊护理专科…………………………………………2

2、危重症护理专科及ICU………………………………5

3、心血管护理专科及CCU………………………………13

4、呼吸护理专科………………………………………… 19

5、肾脏病（血透、腹透）护理专科…………………… 25

6、糖尿病护理专科……………………………………… 30

7、老年护理专科…………………………………………35

8、神经护理专科…………………………………………40

9、助产及母婴保健专科…………………………………45

10、新生儿护理专科…………………………………… 50

11、骨科护理专科……………………………………… 55

12、肿瘤护理专科……………………………………… 59

13、造口伤口护理专科…………………………………66

14、外科护理专科………………………………………73

15、精神护理专科………………………………………76

16、静脉治疗护理专科…………………………………79

17、医院感染管理专科…………………………………83

18、手术室护理专科…………………………………… 86

19、消毒供应中心护理专科…………………………… 93

一、急诊护理专科安全质量目标

（一）规范院前急救管理，提高院前急救的应急反应能力。

1.建立及完善120院前急救工作的管理制度和运作流程。2.院前急救人员具有良好的心理素质和较强的应变能力，熟练掌握各项急救技能。

3.救护车定期保养维护，保证性能良好。车载仪器设备、物品及药品100%处于完好备用状态，能够满足院前急救需要。

4.配臵有效的通讯工具，能时刻保持与患者、院前急救指挥中心、医院及其它院前急救单元间的有效沟通。

5.院前急救电话专线专用。

（二）完善分诊系统，提高分诊准确率。

1.建立分诊标准、分诊工作指引及运作流程。

2.设臵专门的分诊区域，配备分诊所需的仪器设备及物品。

3.建立分诊护士岗位职责，分诊护士必须经过分诊岗位培训，能够准确判断患者的病情并有效分诊。

4.做好分级分区的宣教、指引和标识。

5.合理安排患者的候诊区域和候诊方式，定期巡视及再次评估候诊患者。6.定期进行分诊质量的审核和反馈，不断提高分诊准确率。

（三）完善急诊患者身份识别措施，确保准确识别患者身份。

1.制定急诊患者身份核对制度及流程，护士熟悉制度和流程并履行相应职责。

2.在治疗和操作过程中严格执行查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、床号，并使用唯一身份识别方式，如身份证号、病历号等。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。

3.对急诊抢救室、留观或EICU的患者使用“腕带”作为患者身份识别的标识；对传染性疾病患者、药物过敏患者等有相应的识别标志。

4.对无法进行身份确认的无名患者，有明确的身份标识的方法和核对流程。

5.对婴幼儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

（四）规范急救仪器设备、物品和药物的管理，确保处于完好备用状态。

1.建立健全急救仪器设备、物品及药品的管理制度，严格执行和落实“五固定”：定品种数量，定点放臵，定人保管，定期检查维护，定期消毒灭菌。

2.急救车内的标识清晰，物品及药品完备，摆放合理。每班检查急救车及急救箱药品及物品，近期失效的药品或无菌物品有明显标识，保证物品及药

4.严格执行交接班制度，认真做好床边交接班，交班内容包括主诉、初步诊断、生命体征、治疗方案、检查项目、使用药物情况、各种管道是否通畅、皮肤及伤口情况等。

5.成立安全转运小组，加强护士安全转运知识和急救技能的培训，提高护士病情观察和应急处理能力。

（八）加强护士急诊医学基本理论及技能培训，提高救护水平。

1.根据广东省卫生厅《急诊专业护士核心能力建设指南》建立急诊科护士在职继续教育与考评制度。

2.定期进行医护急救模拟演练，培养医护之间的协作精神，提高整体应急能力。

3.有计划开展急诊护士在职培训工作，每月进行急救理论和技能培训，每季度进行急救技能考核，每年进行急救理论考核。

4.急诊科医护人员的技能评价与培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。

（九）严格执行“危急值”报告制度及流程，提高对危急值处置的有效性。

1.有临床“危急值”报告制度及流程。

2.根据医院实际情况确定医技部门“危急值”项目表。

3.护士知晓“危急值”报告制度及工作流程，并熟悉“危急值”的项目、数值范围及临床意义。

4.接获危急值报告的医护人员应当完整、准确记录患者身份识别信息、危急值内容和报告者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告、处理，并做好记录。

5.对所属“危急值”报告的检查、检验项目实行严格的质量控制，有标本采集、储存、送检、交接的规定，并认真落实。

6.定期进行“危急值”管理制度的有效性进行评估，持续改进，保障危急值报告、处臵工作及时、有效。

（十）加强职业安全防护，避免意外伤害发生。

1.建立职业安全防护的制度与流程，配备符合防治职业危害的防护设施和个人使用的防护用品。

2.定期组织职业安全防护的教育培训及考核，护理人员知晓有关规定。3.认真执行职业安全防护制度，护理工作应穿戴适宜的防护用品，防护措施落实到位。

4.院前急救时要有适当的防护物品，保障现场救援过程中的自身安全，尽可能避免受到现场环境的干扰和人身伤害。

5.对职业安全防护落实情况进行检查、评价，持续改进职业安全管理质量。

1.强调以团队形式给予心肺复苏急救，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与，由不同的医护人员同时完成多个操作，保障救治成功率。

2.在ICU进行心肺复苏后的患者，为了保障重要脏器功能恢复，需关注对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估，重视低温治疗。

3.掌握2012年美国心脏协会为15种特殊心脏骤停情况给出特定的治疗建议。包括哮喘、过敏、妊娠、肥胖症（新）、肺栓塞（新）、电解质失衡、中毒、外伤、冻僵、雪崩（新）、溺水、电击/闪电打击、经皮冠状动脉介入(PCI)（新）、心脏填塞（新）以及心脏手术（新）。

4.密切评估患者当前的状况、病史和体格检查。随时分析重要的体征，常规Q1H观察和记录患者所有的症状和体征，如有病情变化随时观察、报告和记录。密切监测血流动力学、组织灌注及氧代谢指标等。

5.对于严重创伤、窒息、心脏疾病及药物过敏等引起的心搏骤停或严重病情变化的患者，确保在较短时间内恢复患者的呼吸、循环功能。

6.呼吸功能监测：监测脉搏氧饱和度，正确抽取出和分析血气分析，了解全身组织氧化情况，保证气道通畅和氧疗的有效实施。遵守机械通气临床应用指南，做好气道的最佳湿化和通畅、固定，严格预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。如有以下情况，及时报告医生：RR＞30次/分或＜10次/分，SPO2＜90%。

7.循环功能监测：密切评估体循环灌注是否充分，正确实施抗休克的液体复苏。观察患者的心率、血压、中心静脉压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注、心输出量、肺动脉压、血乳酸、混合静脉血氧饱和度或静脉血氧饱和度、血管外肺水、每搏输出量的变异度等，保证有创血流动力学的正确监测。统计24小时出入量，必要时统计每小时出入量，严格液体管理。如有以下情况，及时报告医生：收缩压＞160mmHg或＜90mmHg；或动态迅速上升或下降＞30mmHg；HR＞120次/分或＜60次/分。

8.脑功能监测：密切评估意识、瞳孔、肌力、格拉斯哥评分、头痛和恶心呕吐等的症状，通过体位、脱水、通气、镇静、降温和放脑脊液等措施控制颅内压在＜15mmHg。严密观察脱水的效果。如新发瞳孔直径＞5mm或双侧不等大，及时通知医生。

9.肾功能监测：监测每小时尿量、尿比重、血肌苷、尿素氮，了解肾灌注状态和肾功能，动态监测内环境变化，酸碱度和胃粘膜PH值等。如尿量＜0.5ml/Kg/H，通知医生。

10.胃肠道功能的监测：观察患者腹痛、腹泻、腹胀、大便、腹部伤口、消化道引流的情况，每4～8小时监测腹的改变，必要时监测淀粉酶、腹腔压。早期肠内营养的患者做好营养通路的固定、通畅，每4～6h监测胃内储留量。

（4）密切观察患者血流动力学指标及氧合状况，及时观察患者对快速补液的反应，监测体液容量超负荷情况；

（5）监测肺水肿和第三间隙（腹腔、胸腔、肠腔内间隙、滑膜等处）水潴留的情况；

（6）及时观察发现体液容量超负荷情况的发生，如头痛、皮肤发红、心动过速、静脉扩张、中心静脉压升高、血压升高、呼吸急促、咳嗽等。

15.护理结局：患者体液监测有关据收集正确；患者生命体征稳定；患者严重体液失衡的程度减轻，或达到体液平衡；患者无出现体液失衡的并发症。

（五）科学用药管理，提高临床用药安全性。

1.科室有安全用药相关规章制度，护理人员必须接受培训，严格落实双人核对。

2.备有一定数量的常用药物、抢救用药，固定基数，建立帐目，专人管理，常用药物每月与药房核对数量及质量，抢救用药每日清点补充，按先后使用时间存放。

3.麻醉用药需要双人双锁保管，固定基数，每班清点，使用过程中注意登记，双人核对签名，保留安瓿。

4.注射药、口服药、外用药应与消毒药物、化学试剂分柜存放，有明显标识。

5.高危药物单独存放，有醒目标识，高浓度电解质溶液（10%KCL、10%NaCL）注意上锁管理。

6.护理人员根据药物使用说明应用，熟练掌握药物的作用、副作用、使用剂量、使用途径、配臵溶剂、配伍禁忌等。发生药物不良反应应当及时处理和上报。

7.血管活性药物建议应用中心静脉导管输入。去甲肾上腺素禁止外周注射，防止药物外渗，挂高危标识，建议使用微量泵恒速注射。

8.血管活性药物建议使用独立输液通路，禁止从该通路推注其他药物，剂量按公斤体重方式换算，严格控制药物最大剂量：如多巴胺20ug/kg·min、去甲肾上腺1.5ug/kg·min、肾上腺素0.2～0.5 ug/kg·min。

9.对血管活性药物敏感的患者建议使用双泵推注药物方法，交替更换，更换时先打开另一注射泵，再关闭已经应用完毕的微量静脉注射泵。

10.使用强心药注意测量心率，观察洋地黄中毒症状（如呕吐、黄视、心动过缓等）；应用血管舒张药（如硝普钠）控制使用时间，如≥72h，应报告医生，是否停药。

11.使用镇静/镇痛药物期间，注意做好镇静/镇痛评估，观察患者呼吸情况，防止呼吸抑制。

12.使用肌松剂时，注意先镇静后肌松，防止患者呼吸窒息及濒死感。

6.护理人员之间的沟通：护理人员之间的沟通形式主要有：护理交接班、护理文书、护理工作中的督导与反馈等。护理文书反应患者病情，体现客观、连续、动态，并能记录针对患者所实施的个性化护理措施，及其后的治疗护理成效和患者结局。

7.医护人员为危重症患者治疗或者与危重患者沟通中，如下情况需要立即与患者本人或者亲属沟通：病情变化时、患者拒绝治疗、任何侵入性操作之前、患者有特殊要求时、治疗、护理方案需要大的调整时。

8.以患者感受为主导改善服务。与患者及家属充分沟通，保持目光交流；不在公共场所/床边或与无关人员谈论患者病情。

9.与患者沟通过程，注意监测患者非语言信息，适当调整与患者之间的距离，适当时候用自己的话复述患者的主要想法。

10.对无法采用语言沟通患者，建议采用特殊的沟通方式（图片、其他词句）。

11.医护人员应主动告知相关规定，尽可能提供给患者家属探视的时间或者视频探视。与危重症患者家属沟通过程中，保持开放的肢体姿势、必要时将对话回复至主题。为谈话提供一个隐秘的环境。

12.采用多种沟通方式（如主动倾听、提问、释义、反馈），允许双方表达本方关注的问题。

13.在与患者及家属沟通存在冲突时，应促进寻找各方都能接受的方案。

（八）加强目标监测，有效降低医院感染发生率。

1.按消毒隔离制度制定病区消毒隔离指引，医护人员知晓并严格执行。2.落实医院感染预防与控制措施。采取标准防护措施，落实消毒隔离措施，准确实施无菌技术，保证患者和医务人员安全。

3.按ICU建设指南标准，为患者提供大小合适的空间。有病床终末处理指引并严格执行。

4.对需要隔离的患者有明确指示牌并采取相应隔离措施。5.严格医护人员及探视者手卫生。

6.在患者床边进行中心静脉导管穿刺时，保持一个理想的无菌环境。7.进行有创血流动力学监测时，保持密闭系统。

8.根据最新循证医学证据实施外周静脉及中心静脉维护。9.在处理所有静脉管路时确保无菌。10.确保实施合理的伤口护理技术。11.评估各种管道，依据病情及早拔除。12.适当鼓励患者深呼吸及咳嗽。13.鼓励患者多休息，加强营养摄入。14.按照医嘱正确使用抗生素。

06.评估患者吞咽功能，必要时予吞水实验，评估安全后间断给予正常饮食饮水。

7.评估患者的肌力，协助床上活动，必要时按医嘱床边坐起。

8.预防患者出项ICU综合征，需要给患者反复进行时间、地点和人物的定向训练，每天为患者至少提供3次活动来刺激认知功能，用来保持患者的定向力。室内灯光严格按白天黑夜调节，温度调节至24±1.5℃，湿度调节至50～60％。日间噪音应低于45dB ,夜间噪音应低于20dB。合理安排治疗操作时间，尽量保证患者白天清醒，夜晚睡眠充足，为其创造一个合适的休养环境。

9.仪器报警噪音量应调节在合理范围内，医护人员应在第一时间处理仪器报警，必要时先消音再查找原因，直至仪器或患者状态恢复。

10.最大限度减少患者身体裸露，注意保护患者安全隐私，必要时采取隔帘、屏风等方式，不在床旁讨论患者病情及涉及患者隐私话题。

11.正确使用疼痛、镇静护理评估单，准备评估患者状态，有效执行ICU患者镇痛镇静治疗。

24.术后做好穿刺伤口敷料是否出血的观察，尤其注意做好包扎及加压。5.术后指导病人勿弯曲术侧下肢，可以平移。若桡动脉穿刺患者，指导穿刺侧肢体勿负重。肢体肿胀者使用弹力绷带包扎，测量臂围/腿围。

6.密切监测低分子肝素抗凝效果，定时监测凝血功能，密切观察穿刺部位有无活动性出血及血肿形成，皮肤、粘膜、牙龈有无出血及消化道出血症状，如呕血、黑便等，尽早发现并发症。

7.术后应严密观察病人各项生命体征，观察病人有无腹痛等不适，防止发生腹膜后血肿。鼓励多饮水及水化治疗，以促进造影剂排出。

（四）正确评估患者心脏泵血功能，准确实施心脏泵血功能不全患者的护理。

1.评估患者认知状态：了解心脏泵血对大脑灌注的影响。

2.评估患者主诉：是否胸痛、胸闷、心悸、气促及有无呼吸困难。

3.评估患者外周组织灌注情况：口唇、指甲、皮肤颜色，是否有紫绀，皮肤温度、干燥度等情况，当心脏泵血功能低下时面颊、口唇和皮肤颜色由红润温暖转苍白、湿冷甚至紫绀。

4.评估水肿情况。

5.评估心率：正常范围在60-100次/分，心率>100次/分或<50次/分均会导致心脏泵血功能的减少。

6.患者血压是否在正常范围，脉搏是否有力。

7.评估血氧饱和度（PaSO2）：PaSO2下降至90%，反映外周组织轻度缺血、缺氧，降至85%以下反映组织灌注严重不足或重度缺氧。

8.必要时每天听诊肺部的啰音情况。

9.评估患者活动耐受度，观察活动增加时患者的反应，进行心功能分级。10.必要时监测评估心排血量（CO）、心脏指数(IC)、心脏射血分数(EF)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管楔压(PAWP)。

11.根据患者心脏泵血功能下降的程度，与医生沟通，确立患者心率、血压、尿量的目标值，对患者进行病情观察。

12.每班观察神志、患者主诉疲劳的程度。利用ADL量表评估患者自理能力，落实患者的生活护理。

13.对患者实施体能、环境、饮食、排便的管理，减少机体耗氧，增加心脏供血，减轻心脏负担。

14.做好液体管理，加强与医生沟通，确定24小时出入量的目标值，动态控制液体的出入量。

15.落实心脏康复运动：每天评估患者心功能分级情况，根据患者的情况指导患者采取不同的运动量及运动方式。

（五）加强患者的排便管理，降低不良事件的发生率。

4整好主要监护参数报警值的上、下界限，并随时调整设臵，避免漏报及无效。根据正常值，调定允许的最低安全范围。

3.常用主要监测参数报警范围的设臵：

心率报警值的设臵：一般是患者实际心率值±10～20%范围；室上性心动过速、室性心动过速的患者，根据发作时心率的次数来设臵心率的上限，一般＞150次/min；房室传导阻滞、病窦综合征患者根据血流动力学改变下限调至40～50次/min。

血氧饱和度报警值的设臵：低限SPO2不低89-90%，高限100%；SPO2 是缺氧敏感指标，降低出现早于缺氧临床表现！当SPO2＜94%时提示供氧不足；当SPO2＜90%时，PaO2＜ 60mmHg为低氧血症，＜85%为重度低氧血症。

血压报警值的设臵：结合患者的病史、病情适当调整报警值的范围，一般为患者血压值的±30mmHg。

呼吸报警值设臵：一般设臵10～30次/分，低于8次/分，提示病人呼吸抑制应紧急处理。

4.报警音量设臵：根据现场环境，适当调节报警音量及QRS波、脉搏波的音量，关闭无关的报警参数，减轻对病人的干扰。

5.尤其注意设臵不同监护仪器的报警级别，教会护士识别：一级报警波形及铃声，二级报警波形情况及铃声，三级报警波形情况及铃声；尤其密切观察三级报警的心电监护波形及铃声。

6.做好患者及家属的沟通工作，讲解其重要性和必要性，应消除恐惧心理。

7.及时处理报警：发生报警，立即评估病人，分析报警原因，做出正确判断，排除误报警。

（八）加强血管活性药物使用的安全性。1.使用血管活性药物时运用恒速泵注射。

2.使用前与医生共同确立病人需要维持的目标血压值，密切观察患者血压、心律、心率、胸闷、胸痛变化，根据目标血压值随时调整血管活性药物的用量并实时记录。

3.使用血管活性药物时，注射器或输液袋要有高危药物标识。4.血管活性药物建议应用中心静脉导管输入。如病人拒绝使用中心静脉导管则应告知病人相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知情同意。

5.血管活性药使用独立输液通路。禁止从血管活性药物通道推注其他药物。

6.对血管活性药物敏感的患者建议使用双泵推注药物方法，交替更换，更换时先打开另一泵，再关闭已经应用完毕的微泵。

7.护士能安全使用这些药物，床边应挂“防外渗”安全警示标识。有防药物外渗的预防措施，定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外渗并作出相

66.建立疾病卡片：注明患者姓名、性别，所患的疾病，服用的药名和急救措施。疾病卡片应随身携带，以便发生意外时旁人可就地抢救，缩短时间、增加抢救成功率。

7.建立出院病人随访制度，及时跟进病人，了解病人出院后的情况，安排复诊，发现问题及时予帮助。

4.观察氧疗的有效性，防止发生氧中毒或二氧化碳麻醉。氧疗后观察呼吸型态（呼吸频率、节律、幅度）、缺氧程度（SaO2、SpO2、血气分析、P/F），听诊双肺呼吸音。如果没有改善，则需做好使用无创呼吸机或建立人工气道行机械通气的准备。

5.告知患者氧疗的目的、安全用氧的重要性、用氧注意事项以及配合方法；做好四防：防震、防火、防热、防油；严禁自行调节氧流量。

（三）正确用药，确保安全与疗效。

1.护士应掌握呼吸科常用药物如抗凝剂、止血药、抗生素、平喘药等的种类、作用机理及使用方法。

1.1抗菌药物使用前必须详细询问过敏史，药物现配现用，掌握药物半衰期和血药浓度，注意配伍禁忌，安排好用药时间。奎诺酮类药物可引起少见的光毒性反应，用药期间避免阳光暴晒和人工紫外线；使用氨基糖苷类药物，需观察患者有无耳鸣、眩晕、恶心等症状，观察尿量、尿素氮、肌酐变化，鼓励患者多饮水；抗真菌药物需单通道给药，脂质体抗真菌药静脉给药时需去滤网，避免在PICC通路给药。

1.2糖皮质激素需餐后给药，并同时使用护胃药物，避免消化道溃疡发生，不能突然停药，需逐渐减量。

1.3茶碱类药物应用时应注意监测血清茶碱血药浓度，警惕与其相关的药物相互作用。茶碱类药物，成人用药每天极量用药为1g。此药的有效血药浓度范围窄，个体差异大，其中毒早期多见恶心、呕吐、易激动、失眠等症状，严重时可出现心律失常、惊厥，甚至引起呼吸、心跳停止致死等。可引起茶碱血药浓度升高的药物有：钙离子拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）、H2受体拮抗剂（西咪替丁）、大环内酯类抗菌药物（红霉素、克拉霉素、罗红霉素）、氟喹诺酮类抗菌药物（依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星）；而引起茶碱血药浓度降低的药物有：苯巴比妥、苯妥英钠、利福平。

1.4咯血患者应用垂体后叶素及酚妥拉明针时需严格掌握适应症和使用剂量，并注意补液的合理配合。严格控制补液速度，并观察血压的变化，避免血压过高或过低。冠心病、高血压及妊娠者禁用垂体后叶素。用药过程中应注意观察有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应；并注意监测电解质，尤其是血清钠（在应用垂体后叶素后48h开始下降），切记在发生严重的低钠血症后不可急剧补钠，补充浓钠时需控制药物输入速度，并注意防止药物外渗。

1.5中枢抑制为主、通气不足引起的呼吸衰竭患者在使用呼吸兴奋剂时，应在保持呼吸道通畅、减轻呼吸肌阻力的前题下使用，否则不仅不能纠正低氧血症和二氧化碳潴留，且会因增加呼吸运动而增加耗氧量。对病情较重，支气管痉挛，痰液引流不畅的患者，在使用呼吸兴奋剂的同时，必须配合其

0核工作，保证正确规范使用仪器。

2.测量脉搏血氧饱和度时需选择有良好脉搏搏动的血管床部位，如手指、脚趾、耳垂、鼻梁和额部。

3.分析脉搏血氧饱和度时，需排除影响SpO2的因素，如低温、低灌注、动作伪差、氧离曲线、碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白、贫血、指甲油、环境强光、血管收缩或血液稀释、电刀干扰等。

4.BiPAP呼吸机使用前指导患者学会正确的呼吸方法，可防止过多的气体进入消化道引起胃部不适和腹胀，通气时不要张口呼吸和讲话，防止气流冲击引起咽喉不适。

5.BiPAP呼吸机使用过程中需确保患者呼吸道通畅，观察患者呼吸是否与呼吸机同步，若出现烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气不足或肺内有严重病变或并发症，应及时找出原因，调整呼吸参数。

6.指导病人检测峰流速时最好使用同一峰流速仪；吸入β2激动剂者，最好在用药前和用药10～15分钟后分别测量，记录二个值。

7.每天只能测一次PEFR的情况下，最好固定在每天早晨起床后，且固定在每次吸药前或吸药后，可使测到的结果具有可比性，一旦出现变化可被发现。

8.纤维支气管镜检查前禁食禁饮4小时，检查后禁饮禁食2小时，注意观察术后并发症（出血、气胸等）。

9.简易呼吸球囊使用时需打开病人气道，避免发生气压伤或过量气体进入胃部导致腹胀。

（六）合理维护管道，保证管道的安全与有效性。

1.建立及落实非计划性人工气道脱出报告制度及处理程序，护士知晓并能熟练执行。

2.向患者及家属解释留臵各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。

3.留臵引流管时，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。如对于胸腔引流管留臵时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。

4.评估患者发生意外脱管的风险，烦躁患者要做好保护性约束，比如手套式的保护性约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，与医生共同评估，可能发生意外拔管的患者应给予适当镇静，并做好应急处理准备。

5.护士定时巡视各种管道的接头连接是否紧密，保持管道通畅，固定合理、安全，并且每班要有记录。

（七）加强营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。

1.成立专业的延续护理小组。必要时开设COPD护理门诊。

2.COPD等慢性呼吸系统疾病患者入院后或出院前1周进行护理评估，根据评估结果制定合理的延续护理方案，包括康复运动、营养支持、心理护理，随访及复诊时间等，其余的根据患者的身体情况再给予有针对性的健康指导。

3.在随访过程中，督促患者及家属遵循护理方案，注意生活禁忌，改善生活环境。鼓励家属对患者进行积极地心理疏导，帮助患者保持健康的心态。

4.患者在延续护理小组的指导下进行呼吸肌功能锻炼，有利于减轻患者的症状。呼吸肌功能锻炼方法归纳起来有缩唇呼吸运动和腹式呼吸运动2种。进行缩唇呼吸的时候，患者以鼻吸气，呼气的时候嘴唇作鱼嘴状，气流通过窄口缓慢吐出，每次锻炼5min左右即可，坚持3次／d练习。腹式呼吸运动时，患者全身放松，吸气时放松腹部，呼气时尽量紧缩腹部，每次锻炼15min左右，2次／d即可。除此之外，患者还可进行适量的户外运动，如散步、登楼、上肢活动等。延续护理小组在随访的时候需仔细交代运动方法，必要时发放简明易懂的图册。

5.长期家庭氧疗（LTOT）是改善极重度COPD患者预后的重要措施，适应症为：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%；PaO255～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症（红细胞比积＞55%）。指导患者一般经鼻导管吸氧，流量l.0～2.0L/分，每天持续吸氧＞15h，目标为PaO2≥60mmHg或SaO2＞90%。

4透析液管路，动脉压或静脉压过高时出现血液从感应器接口反冲入机器而污染透析机内部等情况时，需要通知工程师打开机器进行彻底清洁方可确保透析机终末消毒的成功。

9.杜绝经由血液透析机外部污染的传播：与前同，每班治疗结束后都要对透析机行表面清洁、消毒与维护；当有血液喷溅时对血污染的及时、特殊、有效处理；须做好班次之间、不同患者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，定期对机器进行维护保养。

10.有医院感染紧急情况处理预案并能定期演练。

11.严格落实透析器复用管理规范，严格执行透析器复用的制度和流程，科室有监督检查，对复用过程发现的问题有改进措施。

12.医疗废弃物管理符合有关规定。

（三）严格液体管理，提高患者干体重自我管理依从性。

1.每名透析患者均配备主管护士并让患者知晓。

2.护士应至少每月协助医生进行阶段性干体重评估及动态调整，了解及掌握患者干体重数据，了解患者自我管理能力、遵医行为、干体重控制情况及实验室检查数据（每季度）。

3.新透析患者在透析稳定后尽快评估确定干体重、病情不稳定患者加强病情观察及干体重的及时调整。

4.护士应通过各种途径对患者进行个体化宣教，包括相关疾病知识，饮食、行为及依从性干预，患者知晓干体重的概念和意义，参与干体重的评估，调整、有效控制干体重，使患者透析间期体重增长控制在干体重的3%～5%等。护士针对患者护理问题进行个性化护理干预。

（四）加强用药安全管理，提高患者服药依从性。

1.护士应掌握血液透析专科常用药物如抗凝剂、铁剂、促红细胞生成素、磷结合剂、抗高血压药物的种类、作用机理与使用方法。了解维持性血液透析患者及其监护人掌握的药物知识及服药的依从性等情况。

2.正确执行医嘱，密切观察用药疗效，如有并发症及早发现并遵医嘱及时处理。

3.护士向维持性血液透析患者及其监护人提供足够的知识，指导患者掌握常用药物的服用方法、剂量及注意事项，通过正确指导避免患者服药时间错误、漏服药、用药过量等风险；了解各种并发症，参与疾病自我管理。

4.护士应至少每季度调查患者服药依从性情况，针对存在问题有持续改进措施。

（五）落实血压管理，有效控制血压。

1.护士掌握患者血压管理的基本情况，服药种类、血压监测及效果。通过各种宣教途径对患者进行高血压知识、行为、信念健康教育，让患者知晓血

6发症的发生率及预后，建议予B超客观评估内瘘功能，采用相应措施延长通路使用时间。

2.指导病人内瘘手术前的准备和术后注意事项以及内瘘开始使用后的自我维护。

3.严格掌握内瘘的初次使用时间，保证内瘘的成熟度。

4.有计划地正确使用内瘘，选择合适的穿刺针，保证充足的血流量。

5.进行内瘘的穿刺过程中，严格执行无菌操作技术，避免局部感染。

6.培养患者良好的卫生习惯、预防内瘘及留臵导管感染。

7.严格执行留臵导管护理操作规程，遵循无菌操作原则，确保操作安全。

8.指导病人及其家属透析间期对导管的正确自我护理及发生脱落、出血时的紧急处理方法。

9.护士至少每季一次对维持性透析患者血管通路掌握情况进行调查，对存在问题有整改措施并持续改进。

（九）落实护理核心制度及质量指标，加强护士核心能力培训。

1.落实各项护理核心制度、确保护理安全。

2.护理质量控制小组定期监测各项护理质量指标，进行持续质量改进。

3.血透护士有从业资质，有核心能力培训的计划及措施，不断提高专业能力和应急处理能力，对护理人员的履职能力进行定期评价。

4.有岗位配臵和人员培训的保障措施。

（十）加强安全管理，预防患者跌倒等意外发生。

1.护士熟悉透析患者跌倒发生的危险因素及预防措施。护士应针对透析过程的高危跌倒因素：如透析中出现失衡、低血压、患者年老体弱等因素，对患者进行风险防范教育。在透析结束20分钟后，护士应在评估患者生命体征平稳、无不适后，由护士协助患者下床离开或通知医疗运送部门接回病房。

2.做好病区环境设施建设及安全管理。

2.1透析室各种设施摆放合理，走廊保持宽敞通畅，室内保持光线充足，透析室地面干燥防滑。

2.2走廊、洗手间应安装扶手，病床必须有防护栏，患者如厕时遇紧急情况，立即按呼叫铃通知医护人员，对透析室的防护栏、扶手等防跌倒设备定期检查维护。

2.3对无力行走的患者使用轮椅或拐杖，在透析时更换防滑拖鞋，下床时放下床栏，切勿翻越以防摔倒，行动不便、虚弱、头晕离床时有人扶持。

2.4.对躁动不安、意识不清时予上床栏。

3.护士定期进行透析患者跌倒发生的危险因素及预防措施的专题学习，建立防范意识和主动服务意识。

4.护士对所管辖患者及家属做好预防跌倒知识的宣传教育工作、提高认知

六、糖尿病护理专科安全质量目标

（一）落实糖尿病三级预防，预防及早期发现糖尿病及其并发症，延缓并发症的发生与发展。

1.识别2型糖尿病的危险因素，做到早期预防与干预。

1.1成年人中糖尿病高危人群的定义：在成年人（＞18岁）中具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者：

（1）年龄≥40岁；

（2）有糖调节受损（IGR）史；

（3）超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；

（4）静坐生活方式；

（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；

（6）有巨大儿（出生体重≥4㎏）或妊娠期糖尿病（GDM）史的妇女；（7）高血压（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗；

（8）血脂异常；

（9）动脉粥样硬化性脑血管疾病患者；（10）有一过性类固醇糖尿病病史；（11）多囊卵巢综合征患者（PCOS）；

（12）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。

1.2儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义：在儿童和青少年（≤18岁）中，超重（BMI＞相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI＞相应年龄、性别的第95百分位）且合并下列任何一个危险因素者：

（1）一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史；

（2）存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征患者（PCOS）；

（3）母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM。

2.对于血糖升高但未达到诊断标准的患者应通过科学饮食和合理运动进行早期干预，降低糖尿病的发生风险，并定期随访，密切关注其他心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压、血脂紊乱等），同时给予社会心理支持。

3.对于空腹血糖（静脉血浆葡萄糖）≥5.6mmol/L的患者应行葡萄糖耐量试验，做到早发现、早诊断、早治疗。

4.初诊的糖尿病患者需评估患者的年龄、起病特点、饮食、运动习惯、营养状况、体重变化（若是儿童和青少年，需评估生长发育情况）、各代谢指标情况、有无糖尿病酮症酸中毒及低血糖发生史、有无糖尿病相关并发症及合

01.有药物管理相关制度（如基数制订，药物应在有效期内、无变质，放臵位臵合理，配有药品说明书等）。

2.护士知晓口服抗糖药物的种类、剂量、服用时间及方法、主要的作用原理及不良反应等。

3.告知患者各种药物的服用时间（餐前、餐中、餐后服用）、服药时间与进餐时间的关系、服药方法（吞服、嚼碎），指导患者正确应对药物引发的低血糖症状。

4.跟进患者的服用药物及进餐情况。如出现漏服药物，应根据口服药物的起效时间、前后两餐进餐时间、血糖值，指导患者漏服补救。

5.根据病情需要监测血糖的变化，及时与医生沟通，必要时建议医生调整口服药物剂量或类型。

6.按需要使用《口服降糖药物护理单》。

（五）落实胰岛素注射规范，保证注射安全。1.按高危药物管理规范管理胰岛素。2.有胰岛素注射相关技术操作指引。

3.护士应掌握胰岛素的分类、药理作用、起效时间、达峰时间、作用持续时间、不良反应及给药途径。

4.护士根据患者皮肤情况选择正确的注射部位并轮流更换，保证住院患者胰岛素注射部位皮肤无发生硬结、增生、感染、萎缩等现象。

5.护士正确处理胰岛素注射后的不良反应（如过敏、低血糖等）。

6.根据病情需要监测血糖的变化，及时与医生沟通，必要时建议医生调整患者胰岛素剂量。

7.当患者出院后仍需继续注射胰岛素，护士应在患者出院前几天，指导患者（和/或家属）胰岛素自我注射，告知胰岛素存放要求。在出院前评估患者（和/或家属）是否掌握胰岛素注射技能及胰岛素存放要求。

8.按需要使用《胰岛素注射护理单》。

（六）落实糖尿病患者的营养管理，维持理想体重。

1.测量患者的身高、体重、上臂围、小腿围、三头肌皮肤摺叠厚度，评估体质指数及营养状态，确定患者的理想体重，与患者共同制定长、短期体重管理目标。

2.评估患者近期的膳食种类、食欲、饮食习惯以及血糖、血脂及其他代谢指标等，纠正患者不良的饮食习惯，为患者制定个体化的饮食处方。

3.评估患者是否了解不同食物对血糖的影响，指导患者合理搭配食物，改善食物的升糖指数。

4.评估患者的血糖水平以及其他代谢指标，包括血脂、血尿酸、肝肾功能、血红蛋白、血清白蛋白等，制定个体化控制目标。

2血糖降至13.9 mmol/L时遵医嘱停止使用或减少剂量。

3.行胰岛素强化治疗的患者，每天应监测血糖5～7次。进行胰岛素强化治疗的患者，当肠内营养或肠外营养结束后，要根据当时的血糖测量值，询问医生胰岛素强化治疗是停止还是减量，并监测血糖。发生低血糖时，应在干预措施实施后每15min监测血糖一次，直至血糖恢复正常。

4.了解有无“无症状性低血糖”的患者，做好重点观察标识，并将此类患者作为交班重点。

5.做好患者的饮食、运动管理，服用降糖药物及注射胰岛素后应按时、按要求进食，运动前后监测血糖，预防延迟性低血糖的发生。

6.使用《低血糖风险评估单》，评估患者是否存在低血糖风险并做好护理记录。

（九）指导患者足部护理，预防糖尿病足的发生。1.了解糖尿病足的高危因素及诱因。2.对住院糖尿病患者进行足病的筛查，评估患者是否存在糖尿病足的高危因素。

3.指导患者做好足部护理：包括清洁、检查、修剪趾甲、合适鞋袜的选择及穿着。

4.检查患者落实足部自我护理措施。

5.指导患者每年进行一次足病的筛查，包括望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震荡觉、痛觉、温度觉和尼龙丝触觉。

6.将糖尿病足患者转介给伤口治疗师或相关专科医生或请专科护理会诊。

（十）提高糖尿病专科设备的有效使用（胰岛素泵、便携式血糖仪、动态血糖监测系统）。

1.有相关糖尿病专科设备的管理制度。2.有相关糖尿病专科设备标准操作指引。

3.有仪器、设备故障处理的应急预案与演练，且护士熟悉掌握。

4.建立血糖仪室内质控和室间质控制度。室内质控应每天进行，即每天血糖检测前，都应在每台血糖仪上先进行质控品检测。并设立室内质控记录本，内容包括：测试日期、时间、仪器的校准、试纸条批号和有效期、仪器编号及质控结果。室间质控应每半年进行一次，每半年对血糖仪与临床实验室检测血糖的检测结果进行对比，对比结果记录保存不得少于2年。

5.当更换新批号试纸条、血糖仪更换电池、仪器及试纸条未处于最佳状态时，应当重新进行追加质控品的检测。6.有仪器维护及使用情况登记本。

4神情专注。

6.对特殊的治疗性用药或遵医行为不良的老年患者，责任护士应监督服药后才能离开。对于认知障碍或记忆力衰退的患者，应协助给药，并需第三者在场。

7.完善输液安全管理。根据患者的状况和药物性质，评估并使用合适的输液工具及调节静脉输液流速，必要时使用输液控制泵；落实观察和巡视，特别要防止心肺疾病的患者因输液过快引起的肺水肿或手术后补液不足所致的低血容量性休克。

(四)提高措施的针对性，减少跌倒/坠床事件的发生。

1.老年患者入院时，护士必须进行跌倒风险评估，评估内容应包括患者的意识、生活自理能力、肌力、睡眠、正在使用的药物、有无跌倒史等等，并制定有针对性的护理措施。

2.护士应向有跌倒风险的老年患者及家属、照顾者介绍相关的病室环境及安全措施；指导患者勿穿过长、过宽的不合身衣裤，以及过大和易滑的鞋；并根据患者的需要，降低床的高度，使患者坐在床边时，躯体与地面自然行成两个90度；指导正确使用拐杖、助行器等设施、器具；床头悬挂“跌倒风险”警示牌。

3.对使用降血压药、利尿药、精神科药、帕金森药、镇痛药的患者，要给予醒目的提示，防止因药物副作用引起的跌倒。

4.对有跌倒风险的患者，护士应做好患者和照顾者的告知和教育，并评估教育效果和患者及家属的依从性。

5.将患者常用的物品（如：水杯、尿壶、助行器等）放臵在患者伸手可及之处，必要时可给有坠床风险的卧床患者加床栏。

6.确保患者行走的通道没有障碍物，并有良好的照明条件；楼梯、走廊、浴室、洗手间、厕座有稳实的扶手，方便起落和行走。地板应保持干燥，必要时浴室、洗手间铺防滑垫。防滑垫要紧贴地面，防止卷边，以免跘倒患者。

7.患者使用轮椅/平车前，必须检查轮椅/平车的使用功能尤其是刹车系统。坐上轮椅后，立即系好安全带；使用平车时系上安全带及上床栏。

(五)提高防范意识，降低发生压疮的风险。

1.告知压疮风险评估的结果，提高患者和照顾者对预防压疮重要性的认识，取得积极配合。

2.对营养状态差的患者，配合医师和营养师积极改善患者机体营养状态；持续、准确地观察和评估患者全身营养改善状况。

3.对长期卧床的高危患者，至少每2小时需协助患者变换体位1次；危重患者必须由护士协助翻身。不宜翻身的患者，给予气垫床、水垫等减压用具。帮助患者变换体位时，使用抬人单，以减少对患者皮肤的直接摩擦。使用便

67.对肠内营养患者，应严格按照《临床护理技术规范》（基础篇）第二版，肠道管喂饮食操作流程进行护理，保证营养摄入。

8.使用床头提示卡、宣传单、床边指导等方式，提高患者和照顾者对进食安全的认知。

（八）加强防护管理，减少认知障碍患者不良事件的发生。

1.新入院的老年患者，必须按照简明智力状态检查评分量表（MMSE）的条目，接受认知能力的评估，对得分低于正常并有异常临床表现的患者，应制定有针对性的护理计划和措施，根据《智能状态护理单》，详细记录患者的护理过程、反应及状态。

2.根据评估结果，安排患者住在护士易于观察到的病室，床旁悬挂警示标识，给患者使用特殊颜色的手腕带或穿有标记的患者服。

3.有条件的情况下，将认知障碍患者集中在同一病室居住，病室可用颜色鲜亮的图案做标记或在其病室门口或床旁张贴或悬挂特殊标记，利于患者辨认。认知障碍患者集中的护理病区，应设臵门禁卡，防止患者走失。

4.告知家人/照顾者患者存在的潜在风险，患者每次外出，应随身携带写有详细联系方法的卡片，并有家人/照顾者陪同。对认知障碍患者必须采取防护措施，24小时应有专人陪护。

5.将锐器、热水瓶臵于患者不能拿到的地方，电源插座戴上保护套，避免伤害患者自己或误伤他人。

6.指导、照顾患者日常生活，预防跌倒。指导、监督患者服药，为患者选择没有拉链、钮扣的衣物，以避免误吞误食。

（九）护患共同参与，减少因尿便异常引发的安全意外。

1.通过有效的评估和沟通，获取患者尿便异常的真实状况。评估老年患者的用药史、生育史、排尿/排便史、生活习惯等，借助实验室和影像学检查结果，与主管医生共同分析查找患者尿便异常的原因。

2.有效识别尿便异常的类型，制定针对性的护理计划。根据患者的特点，通过功能训练、习惯改变、替代方法等，有效地解决因功能、习惯等所致的尿便异常。

3.要教会排尿异常患者进行膀胱功能训练。帮助排尿异常的患者，建立生活信心，用乐观的心态和积极的方法，参与治疗和护理过程。维护尊严，帮助实现自护目标。鼓励参与各种社会活动，回归社会角色，警惕轻生念头的产生。

4.对高血压、冠心病等排便异常的患者，要列入高危行列，予以特别关注。要通过教育活动，使患者和家属了解排便异常的危害，潜在的安全风险，需要关注的异常表现，增强防范意外的意识。

5.要教会排便异常患者进行盆底肌功能训练。帮助患者和家属在帮助患者

八、神经专科护理安全质量目标

（一）严格执行查对制度，提高医务人员对意识障碍患者身份识别的准确性。

1.使用“腕带”作为意识障碍患者识别标识制度。填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用。转床或转科时，必须及时更新或更换腕带信息，并做好交接班。每班检查患者腕带处皮肤情况一次，慎防佩戴部位皮肤过敏、擦伤等。

2.为意识障碍患者进行各种操作、治疗、护理、转运及检查时必须严格认真核对患者身份，实施者应亲自与患者家属或陪护人员沟通，作为最后确定患者身份的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

3.严格执行床边双人核对制度，核对意识障碍患者时至少采用两种以上辨别患者身份的方法，如姓名、床号等，并使用唯一身份识别标示如身份证号或住院号。在同一病区出现相同姓名患者时，需采取住院号作为身份核对方法之一，禁止仅以床号作为身份识别的唯一依据。

4.在为意识障碍患者紧急抢救的情况下，应由医生、护士共同核对腕带信息并确认患者身份无误后方可处理。

5.因意识障碍无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者的家属或陪同人员陈述患者姓名等相关信息。

（二）加强脑卒中院前救治及院内绿色通道管理，争取脑卒中超早期溶栓“黄金时间”。

1.推广公众及医护人员的教育，提高公众对脑卒中的早期识别，以及脑卒中溶栓“黄金时间”的认识，提高及时就医行为，延长可救治时间。

2.院前急救采用简单易行的早期脑卒中识别方法（如FAST评估方法），尽早识卒脑中症状，建立与院内急救的快速衔接流程，缩短救治时间。

3.建立脑卒中绿色通道由神经科、急诊科、影像科、检验科等部门共同参与。加强绿色通道管理和各部门的配合，缩短溶栓的“DNT（Door-to-Needle-Time）”时间。

4.严格掌握脑卒中溶栓的适应症和禁忌症，溶栓药物剂量使用准确，溶栓过程中及溶栓后24小时严密监控患者生命体征、神经功能缺损情况及出血症状等，防止出血等并发症发生。

（三）严格执行手术安全核查制度，提高神经科手术安全。

1.手术患者佩戴手术专用“腕带”。意识不清、语言交流障碍、痴呆患者至少采用两种以上方法进行身份识别。

2.手术部位需标示并双人核对，提高手术部位的准确性。

3.与家属再次核对患者身份，使用手术交接核查表，以确认手术必须的文

06.避免非计划性拔管，必要时保护性约束或使用镇静药物。7.观察患者症状，明确拔管时间，防止导管滞留。

（六）落实“危急值”报告制度，及时、准确识别患者病情变化。

1.规范神经科危急值项目，包括检验危急值、检查危急值和临床危急值。其中检验危急值主要包括：血钾、血钠、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间、血药浓度等；检查危急值包括：心电、影像和超声检查危急值；临床危急值包括：神志、瞳孔、心率、呼吸、血压和尿量等。

2.接获核对及登记报告：接获网络系统或电话报告检验、检查等危急值信息，准确登记：接报日期、时间；患者床号、姓名、住院号；危急值内容、报告者工号、接报者签名。

3.接到危急值报告电话或发现临床危急值后，要立即启动危急值评估、报告和处理流程，持续追踪危急值的变化情况，严密观察病情，书写好护理记录和做好交接班。

4.加强对临床护士危急值项目内容、危急值评估、报告和处理流程和的培训，提高护士对危急值重要作用的认识。对评估危急报告制度执行过程中存在的问题及时整改并评价效果。

（七）加强团队协作，防范和减少神经疾病患者跌倒风险。1.预防跌倒是神经科医疗团队、病人及家属共同的目标，需要团队的参与。神经科所有患者均需认真实施跌倒（含坠床）防范制度，并建立跌倒（含坠床）报告与伤情认定制度，对跌倒进行不良事件的上报和分析。

2.对新入院患者、病情变化患者需及时评估，评估病人发生跌倒的潜在危险因素，如行动能力、疾病因素、药物因素等，针对危险因素采取个体化预防措施。

3.制定跌倒评估及预防措施时应鼓励病人及家属的参与，让病人认知其跌倒危险因素并共同制定预防措施，提高患者对措施的依从性。

4.跌倒风险患者床旁挂警示牌，提醒病人、家属及工作人员，并动员同病房其他病人及照顾者，协助共同注意，防止跌倒事件的发生。跌倒高风险患者应臵于离护士站近的病房，并勿独自行动。

5.保持神经科病房环境安全，行人通道无障碍物，病室内、浴室内灯光明亮及地板干燥，楼梯、浴室、洗手间、厕座有稳实的扶手方便进出，指导病人穿合身衣裤，勿穿滑底鞋。

6.对于精神障碍、躁动患者，应根据病情及时评估是否可采取药物协助或使用物理性约束，使用约束用具前取得家属同意并严密观察约束效果及约束安全。药物镇静者监测镇静效果，按意识障碍护理，预防坠床等不安全事件发生。

24.保障神经疾病患者日常活动的安全。提供宽敞、明亮、整洁的住院和活动环境，避免障碍物及湿滑的地面。对神经疾病患者给予必要的专业指导和协助，有陪同人员协助日常活动，并有计划地进行日常活动能力训练，逐步提高患者自理能力。

5.为运动障碍的患者选择适宜的辅助用具和矫形器，如手杖、助行架、轮椅；上肢矫形器、下肢矫形器等，并指导患者正确使用。

6.为患者进行体位转移时，根据患者神经功能缺损情况和人力选择合适的转移技术，避免患者受伤。

7.对头晕、运动障碍、感觉障碍、共济失调、视力受损或视野缺损的患者，实施预防跌倒的措施。

（十）鼓励患者及家属参与医疗护理活动，确保医疗安全。

1.神经科疾病病情复杂，病情进展迅速，需加强医患和护患沟通，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动，协助患方对诊疗方案的理解和选择，取得家属理解和配合。

2.进行医疗护理操作时，告知患者操作目的、步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者及家属参与手术部位的确认。

3.药物治疗时，告知患者及家属用药目的与可能的不良反应，鼓励患者及家属主动获取安全用药知识，邀请患者及家属参与用药时的查对。

4.引导患者及家属在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者及家属宣传提供真实病情及有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

5.针对患者的疾病和诊疗信息，为患者及家属提供相关的疾病和健康知识的教育。指导患者对与自身疾病相关的高危因素进行自我管理，增加其疾病治疗、药物服用及疾病指标监测的认识，对健康教育的效果进行评价，反复巩固，提高患者的知晓率和健康行为依从性。

6.加强对出院患者的随访，采取多形式进行慢病管理，提高患者生活质量，延缓及减少疾病的发展和复发。

4动态评估，提供全程、连续的助产服务。

5.责任助产士全面负责产妇体能管理包括能量摄入及休息（少量多次进食，吃高热量易消化食物，注意水分摄入，必要时静脉补液）、大小便管理，排除可能影响产程进展的不利因素。

6.助产士经过母婴保健技术培训考核合格，取得上岗资格证后方可行责任助产。

（四）实施减痛分娩措施，促进自然分娩。

1.临产后及时评估，排除禁忌症的情况下，指导产妇在产程中的不同阶段选择适宜的减痛分娩措施及舒适的体位进行分娩。

2.在专人监护及指导下鼓励使用非药物的物理减痛方法，如呼吸放松技巧、抚触与按摩、音乐、图像幻想、热疗、香薰、针灸、分娩球、瑜伽等。

3.开展陪伴分娩，并鼓励经医务人员培训后的丈夫及家属积极参与协助产妇使用非药物减痛方法。

4.估计胎儿在4h内娩出者慎用药物减痛。使用前须告知产妇该类药物可致头晕，用药前排空膀胱，用药后指导休息，上床栏防坠床。4h 内如下床活动应有专人陪护。

5.实施心理减痛方法，在分娩全过程，责任助产士及家属给予安慰、鼓励等心理支持。

（五）实施适宜的助产技术，减少产伤。

1.助产士熟练掌握接产要领、助产技术及新生儿窒息复苏技术，实行层级管理，保证助产安全。

2.实时、客观、真实记录产程图，结合宫颈及头盆评分等充分评估产程进展、分娩风险。

3.评估可采取自由体位分娩、无保护会阴分娩时，做好知情告知，并专人严密监护和做好应急准备。

4.动态评估，如出现可能危及母儿的征兆时，及时告知医生并协助实施钳产、吸引产等助产技术。

5.充分评估产妇会阴条件，减少会阴切开术，并采取措施预防会阴深度裂伤，减少母体产伤。

6.高危产妇或产程中胎儿出现窘迫等情况，新生儿娩出时须有儿科医生在场。

7.如出现娩肩困难，及时启动肩难产团队处理流程，减少新生儿产伤。

8.监测阴道分娩母体产伤及新生儿产伤发生率（%），如会阴深度裂伤、足月新生儿重度窒息、新生儿骨折、新生儿臂丛神经损伤，定期分析与改进。

（六）落实新生儿安全措施，避免新生儿伤害等不良事件。

1.产房、爱婴区必须有新生儿抢救需要的设备且处于备用状态。所有的治

6尿潴留。

5.讲解产褥期卫生，做好保暖，防止产褥期感染。

6.开展康复服务项目，如产后乳房按摩、腹部按摩、盆底康复、针灸治疗等，促进产妇体能恢复。

7.监测产房阴道分娩产后出血发生率（%）、产科病房产后出血发生率（%）、产后尿潴留发生率（%），定期分析与改进。

（九）规范药物使用与管理，确保孕产妇用药安全。

1.科室有高危药物目录，有明显的标示。非常用且非急救的高危药品建议不存放在病区。同时收治有产前及产后病人的病区，建议产前与产后药物分开存放。

2.建立病区药物定期清点制度，落实床边双人查对制度，鼓励孕产妇及家属参与药物核查。

3.助产士/护士应熟悉产科常用药物的适应症、禁忌症、副作用及紧急情况处理等，建立宫缩抑制剂、宫缩促进剂的使用指引，做好用药评估及观察工作。

4.使用宫缩抑制剂“利托君”前先进行心电图检查，常用100mg加于5%葡萄糖溶液静脉滴注，5滴/分开始，根据宫缩情况，每10分钟增加5滴，最大量35滴/分。期间每小时监测心率，如心率＞120次/分，应减滴速；心率＞140次/分，应停药；如出现胸痛，应立即停药并进行心电监护。

5.使用解痉药“硫酸镁”前先行膝反射检查，用药期间每2h监测呼吸、膝反射、尿量。如呼吸＜16次/分，尿量＜17ml/h、膝反射消失，应立即停药，并缓慢静脉推注（5-10分钟）10%的葡萄糖酸钙解毒。

6.缩宫素用于处理异常分娩时，适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张≥3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者不宜使用。用药前行胎心监护及阴道检查，排除禁忌症。原则是以最小浓度获得最佳宫缩。将缩宫素2.5U加入0.9%生理盐水内（每滴液体含缩宫素0.33mU），从4～5滴/分即1～2ml开始，根据宫缩强弱调整，调整间隔为15～30分钟，每次增加1～2mU/min为宜，最大剂量不超过20mU/min（60滴/分）。维持宫缩时宫腔内压力达50～60mmHg，宫缩间隔2～3分钟，持续40～60秒。

7.使用“宫缩抑制剂观察记录单”、“硫酸镁静脉滴注观察记录单”、“催产素静脉滴注观察记录单”，实时记录。

8.监测使用催产素并发症发生率（%），定期分析与改进。

（十）鼓励家属参与分娩行动，促进亲子关系的建立。

1.邀请家属参加视频展示、病房参观或提供怀孕、分娩体验活动等，增进家属对孕产期的理解与认识。

2.提倡开展陪伴分娩及家化式分娩服务。

十、新生儿护理专科安全质量目标

（一）提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性。

1.科室有新生儿身份识别与核对工作指引。

2.新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人查看后按左手食指印确认。

3.复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院，如父母或监护人不在场，按“谁办入院谁办出院”来办，但必须保留该家属的有效身份证明复印件，监护人的委托书，并注明与新生儿的关系。

4.新生儿实行佩戴双腕带制度，入院或在手腕带脱落时应双人查对后补戴，手腕带应含有姓名、性别和住院号等基本信息，必须每班确认。

5.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别/年龄等2项核对患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作。

6.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患儿识别措施，健全转科交接登记制度。

7.新生儿出院落实登记制度。

（二）建立与完善新生儿保暖制度，防止新生儿发生低体温、烧伤、烫伤。

1．建立与实施新生儿保暖制度。

2．根据新生儿的胎龄、体重、日龄、病情选择合适的保暖设施，提供适宜的环境温度，使中心体温恒定在36.5℃～37.4℃之间。

3．使用开放式红外线辐射抢救台时正确放臵温度探头（床温：感应面朝上，禁止物品遮盖；肤温：感应面紧贴皮肤），温箱出入风机口禁止物品遮盖，防止过度加热发生烧伤。

4．温箱内放臵温湿度计，加强巡视，至少每2～4小时记录箱温一次，及时处理故障，并定期检测。

5．早产儿使用“鸟巢”，出生体重﹤1500克的早产儿，在出生后予身体覆盖塑料薄膜，减少辐射、对流散热，至体温恒定，建议头部戴帽子或给予覆盖物。

6．与新生儿身体直接接触的物品预先放臵在箱温37℃的温箱中或其他安全的加热设备中预热，以减少传导散热。

7．各项操作集中进行，确保在操作过程中新生儿处于温暖的环境。

8．新生儿出生后第一次沐浴应在体温稳定2~4小时后进行，如中心体温低于36.4℃的新生儿暂缓洗澡，沐浴后及时擦干新生儿身体，更换湿的衣物、尿片，减少蒸发散热。

9．严防烫伤：沐浴时室温26℃～28℃，盆浴时先放冷水，后放热水，手肘或手腕内侧测水温，确保不会过热或过冷，水温约38℃～41℃；奶液温度

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