患者安全

第一篇：患者安全

患者安全

一、在诊疗活动中,严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。【C】

二、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房，新生儿科（室）、手术室、急症室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。【C】

三、有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【C】（制度与流程？）

四、有危急值报告制度与处置流程。（缺少制度与流程）

五、按照手卫生规范，正确配置有效，便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（未全做到。一是设施需改进，二是对手卫生重视不够，立即改进，保C争B冲A）

六、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规范制度。【C】

七、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。【C】

八、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。（未做到）

1、我科口服药均为整盒，目前由医师统一交待服法，有本子登记整盒药发放并签字。

2、静脉用药调配与使用操作规范不太理解。

九、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。（不全做到）

1、医院环境使扶手、防滑措施缺乏，警示标识少。

2、相关人员不了解坠床或跌倒的处置及报告程序。

十、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。（缺乏相关制度、处置预案与工作流程）

十一、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【C】

十二、落实预防压疮的护理措施。【C】

十三、针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康 知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。【C】

护理管理与质量持续改进

一、建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。（未做到护士分级管理）

二、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【C】

三、落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【C】

四、护理单元有专科护理，具有专业性、适用性。【C】

五、根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。【C】

六、优质护理服务落实到位。（对优质护理服务的目标和内涵，护士知晓率未达到100%）

七、实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。【C】

八、护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。【C】

九、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【C】

十、执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。【C】

十一、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。【C】

十二、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。【C】

十三、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。【C】

十四、有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。（本科室健康教育路径正制定中）

十五、按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。【C】

十六、定期进行护理查房、护理病历讨论，对疑难护理问题组织护理会诊。（病历讨论及护理会诊缺失）

十七、有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。【C】

十八、有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。（未做到）

十九、有护理不良事件的成因分析与改进机制。（未做到）

二十、执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。【C】

对以上未做到或不全做到的，将参照标准、借鉴其他科室，针对本科室特点进行改进，不拖医院后腿。

第二篇：患者安全管理制度

患者安全管理制度

一、患者身份识别制度

1.为保证医疗安全，来院就诊的每位患者必须如实填写门诊病历和住院病历首页上的身份信息。

2.门、急诊患者的身份识别：门、急诊护士在对患者进行评估时需核对患者姓名、年龄、性别、病历号等基本信息。

3.住院患者身份识别

（1）入院患者到达病区时，接诊护士应核对科室、患者姓名、住院号、性别、年龄、诊断、报销类别等信息是否与患者就诊卡、住院证上的信息相符。

（2）建立和执行住院患者手腕带标识管理制度。

（3）所有住院患者必须佩戴手腕带作为身份识别标志及诊疗操作前查对依据。腕带上标注医院名称、科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号。佩戴手腕带时填入的识别信息必须经两人核对，若损坏更新，同样须经两人核对。

(4)佩戴手腕带前，应仔细核对患者信息。要求患者陈述自己的姓名；对无法沟通的患者，应请在场的家属证实患者的身份。

（5）在对患者实施任何检查、诊疗操作前或转运患者前应核对手腕带信息，并让患者自己陈述姓名，确认患者身份。

（6）若手术中需取下手腕带，术后应与患者病历一同带出手术室，巡回护士应与接患者护士交接清楚，确认患者身份后立即重新佩戴。

4.转接和交接班时认真识别患者身份，对病区内患者转床、转科或对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、使用镇静药物等重点患者，均要识别和核对患者身份，严格执行查对制度，由转诊医师和护士同接诊医师和护士与患者（家属）或受委托人核对。

5.操作前和辅助检查前识别：医务人员在操作前要按照规章制度对患者进行查对和识别。至少同时使用两种方法识别患者身份，禁止仅以床号作为识别的唯一依据。标本采集、输血、输液、给药时由护士或医技人员核对患者身份。行心电图、B超、胸片、CT、MRI、病理检查等辅助检查时，由辅助科医技人员及护送的工作人员共同核对患者身份。

6.高危诊疗活动前识别：在对患者进行介入检查治疗术、胃肠镜检查、血液透析等诊疗活动前由操作医师、护士与患者（家属）或受委托人进行核对。

二、腕带标识管理制度

1.急诊抢救室和留观、住院患者必须佩戴手腕带，作为各项诊疗操作前识别患者身份的标识。

2.腕带上标注医院名称、科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号。如无家属患者有意识障碍、精神异常或智障等，可暂取名填写无名氏后加住院号，如无名氏+住院号。

3.患者入病房时病区护士认真核对患者信息后填写手腕带，佩戴于患者左手腕，核对方法：

（1）一般情况下由护士与患者共同核对；

（2）特殊情况（意识障碍、感觉器官功能障碍及无行为能力等）有家属陪护的，由护士与家属或患者委托授权人共同核对；无家属陪护的，由两名当班医护人员共同核对。

4.腕带一般佩戴在患者的左手腕上，如病情禁忌，则依次佩戴在右手腕、左脚踝、右脚踝上。若有遗失或损坏，及时更新。

5.女性患者佩戴粉红色手腕带，男性患者佩戴蓝色手腕带。新生儿出生后，女婴佩戴婴儿粉红色手腕带，男婴佩戴婴儿蓝色手腕带。

6.按操作规范给患者佩戴腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲；注意患者佩戴腕带部位皮肤完整，手部血运良好，每班检查患者腕带皮肤情况。

7.出院时去除手腕带，转科患者须经双人核对后重新更换手腕带，以确保患者标识准确。

8.将使用腕带识别工作纳入科室护理质控检查项目中。

三、标本采集管理制度

1.护士应掌握各种标本的正确采集方法。2.采集标本严格遵照医嘱执行。3.严格执行查对制度，医嘱和检查单逐项核对无误后，方可执行。

4.认真核对化验单内容，包括科室、姓名、年龄、性别、床号、住院号（门诊号）以及检验项目等。

5.根据检验项目正确选择标本容器，如空白试管、抗凝管等；检查容器有无破损、裂痕；容器标签上注明患者科室、床号、姓名等。

6.标本采集时护士携带检验单再次核对患者身份、检验项目、标本采集量以及标本容器是否吻合，严格执行查对。

7.输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并在输血申请单上签名。8.不得在输液的同侧肢体或中心静脉管道采血，以免血液被稀释或输入的液体影响测定结果。

9.标本采集后及时查对送检，送检过程避免振荡。10.建立《标本送检登记本》，由接收部门人员签字确认。

四、患者术前确认制度

1.建立《手术患者安全交接记录单》，详细记录科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术日期、皮肤情况等。

2.术前病房护士与手术室人员再次检查患者皮肤准备情况，核对患者腕带信息无误后，签好《手术患者安全交接记录单》，由手术室人员陪同患者，携带病历、《手术患者安全交接记录单》、药品及术中所需物品，将患者接入手术室。

3.手术室护士查对患者腕带信息、手术名称、手术部位标识、皮肤情况、病历、术中所需物品、药品无误后，在《手术患者安全交接记录单》上签字确认，并将患者送人指定手术间。

4.巡回护士与麻醉医师再次查对患者腕带信息、病历、手术部位。

5.手术医师、麻醉医师、巡回护士三者共同查对无误后，在《手术安全核查表》上签字，方可开始手术。

五、患者安全转运制度

1.转运前：（1）病情评估：对病情进行正确的评估是整个流程的基础。（2）解释：告知患者、通知家属，联系转往科室或相关检查科室。（3）备齐用物：转运工具、病历、X片、CT片、MRI片等，根据病情备急救药品器械及其他物品。

（4）搬运患者到轮椅或平车前后，应妥善处理动静脉管路，固定引流装置。（5）重点：导管安全原则，确保通畅、妥善固定、标识在位、防止感染。2.转运中：（1）注意保暖。

（2）密切监测各项生命指征（始终站在患者头侧）。（3）保证生命支持设备工作稳定。（4）转运过程中患者头部始终处于高位。（5）保证各种管路固定可靠。（6）防止患者发生意外损伤。（7）做好心理护理。3.转运后交接：

（1）确认患者身份：腕带、病历、患者本人或家属。（2）确保患者安全转移至病床上。（3）评估生命体征。

（4）交接患者存在的关键问题。

（5）交接各种管道：静脉置管（外周静脉、深静脉）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。

（6）皮肤情况：伤口、压疮。

（7）用药情况：药物过敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、MRI片、病历等）。

（9）床边交接完毕后，需双方护士共同填写《住院患者安全转运护理交接记录单》，确认无误后签名。

六、患者交接管理制度 为有效防止医疗护理过失，消除安全隐患，提高医疗护理服务质量，保障医疗护理安全，特制定本制度。

1.建立临床科室之间患者交接管理规范和流程，由接送医务人员跟患者或家属核对识别，并做好交接和识别记录。

2.建立急诊与病房、急诊与ICU、急诊与手术室之间的患者交接管理规范和流程，由接送医务人员与患者或家属核对识别，并做好交接和识别记录。3.建立手术与病房或ICU之间的患者交接管理规范和流程，由手术医师术前核对好患者身份后由麻醉师、护士核对，确定好身份和手术部位并书面记录后方可行手术。术后由麻醉师、护士与ICU医生、护士交接患者并核实身份，并做好记录。

4.建立产房与病房、产房与新生儿病房之间的患者交接管理规范和流程，由医师、护士、助产士产前产后对患者进行识别和交接，做好记录。

附1:临床科室之间患者交接管理规范和流程

1.根据转科医嘱，评估患者，填写《住院患者安全转运护理交接记录单》，电话通知转入科室，详细登记患者信息。2.接收科室备好床位和物品。

3.转出科室医护人员陪同，并携病历资料将患者护送到接收科室，负责途中安全，不能间断治疗和抢救。

4.转出科室与接收科室人员共同查对患者信息和病历资料，无误后签名确认，同时交接患者病情、皮肤和治疗等；接收科室重新填写腕带信息，戴于患者手腕上。

附2：急诊科与病房之间患者交接管理规范和流程

1.急诊患者需住院治疗时，护士根据住院证信息，电话与相关科室联系，并告知入院患者的姓名、性别、年龄、诊断，简要的病情与护理措施。

2.接收科室接到电话后，立即通知值班医生，并做好接待准备，根据患者情况准备好床单位及抢救用物(心电监护仪、吸氧装置、吸引装置等)并检查设备的性能状况，主动迎接检查患者。

3.急诊科详细记录《急诊患者安全转运护理交接记录单》。

4.急诊科医务人员陪同并携带病历资料将患者护送到相关科室，负责途中患者安全，确保治疗和抢救的连续性。

5.急诊科医务人员与接收科室医务人员交接患者门诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、初步处理情况，做好药物及物品交接。查对无误后在《急诊患者安全转运护理交接记录单》上双方签名确认。

6.接收科室填写患者腕带信息，戴与患者手腕上。

附3：急诊科与ICU之间患者交接管理规范和流程

1.急诊科护士接到患者入住ICU的通知后，立即电话通知ICU护士做好迎接新患者的准备，并告知新入住患者的姓名、性别、年龄、诊断、简要病情。

2.ICU护士接到电话通知后立即通知值班医生并告知患者的基本情况，根据病情准备好床单位和抢救用物（心电监护仪、吸氧装置、吸痰装置、呼吸机、气管插管、除颤仪等）。

3.急诊科详细记录《急诊患者安全转运护理交接记录单》。

4.急诊科医务人员与ICU医务人员交接患者门诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、初步处理情况，做好药物及物品交接。查对无误后在《急诊患者安全转运护理交接记录单》上双方签名确认。

5.患者进入ICU时，需两位医务人员同时接收患者。患者如需要使用呼吸机时，应一人接呼吸机，一人接心电监护仪，如果只有一人接待时，应先接呼吸机后接心电监护仪，护士立即与值班医生一起积极抢救患者。

附4：急诊科与手术室之间患者交接管理规范和流程

1.急诊科患者需急诊入手术室手术时，由接诊医生直接拨打麻醉科电话，立即开通绿色通道，并告知患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病情，以便手术室及相关科室做好准备。

2.急诊科详细记录《手术病人护理交接记录单》。

3.手术室接到电话立即做好手术准备，必要时通知二线班协助抢救。4.需急诊手术的患者由急诊科医护人员共同护送至手术室，并负责途中治疗和抢救。

5.急诊科医务人员与麻醉师、巡回护士交接患者门诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、初步处理情况、所做的检查及结果、目前用药情况、穿刺部位、各种管道、到院时间及皮肤情况。查对无误后在《手术病人护理交接记录单》上雙方簽名確認。

6.麻醉医师、巡回护士核对患者信息、手术部位。

7.手术医师、麻醉医师、巡回护士再次核对患者信息、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后在《手术安全核查表》上签字认可。

七、危重患者转运交接制度

1.凡危重、大手术患者转院，必须由医师或护理人员全程陪护。

2.根据转科医嘱，评估患者，填写《住院患者安全转运交接记录单》，电话通知转入科室。

3.保证转运工具性能完好，确保患者在转运过程中的安全，酌情准备应急物品及药品。

4.转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。5.患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置。

6.认真评估患者，转出、转入双方必须做到六交清：患者治疗要交清、患者病历资料要交清、患者生命体征要交清、患者身上各种管道要交清、患者使用各种仪器要交清、患者皮肤情况要交清。据实填写住院患者安全转运交接记录单，并通知医师诊治患者。

八、危重患者护理规程 1.严格床旁交接班。

2.密切观察病情变化：生命体征、意识、瞳孔等变化，做好详细记录。3.准确及时执行医嘱，制定护理计划和抢救措施，备齐抢救药品和物品，随时做好应急准备。

4.保持呼吸道通畅，昏迷患者头偏向一侧，必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物。（1）加强基础护理，预防并发症。（2）做好口腔、尿道护理，保持清洁。（3）做好全身皮肤护理，预防发生压疮。

5.眼睑不能闭合的患者应涂红霉素软膏或盖凡士林纱布保护角膜。6.加强营养和水分的补充，给以胃肠内和胃肠外营养；维持出入量平衡。7.保持大小便通畅，如有异常及时通知医师处理。8.保持各管道引流通畅，注意妥善固定、安全放置。

9.注意安全，对意识丧失、谵妄、躁动的患者合理使用保护具防止坠床。

九、特殊、危重患者护理安全管理制度

1.提高护理人员对患者识别的准确性，严格执行查对制度、腕带标识管理制度。2.提高用药的安全性

（1）各病区根据病种需要配备药品，按有关管理制度执行，做到规范、准确、安全、无过期。

（2）使用药物时注意配伍禁忌，用药前应询问患者用药史。过敏史，并做药物过敏试验，实验结果阳性者应告知患者及家属，在临时医嘱单、体温单用红笔标识（+），床头挂上阳性标识。

3.严格执行输液安全管理制度。

4.加强在特殊情况下医护人员的有效沟通，做到正确执行医嘱。科室建立急、危、重症患者检验结果记录本。对接获口头或电话通知的急、危、重患者的重要检查结果时，接获者必须规范、完整记录检验结果、报告人的姓名和电话，并及时告知值班医师。

5.认真落实防跌倒、坠床、烫伤及压疮防范措施，严格执行护理安全管理制度。6.发生跌倒、坠床、烫伤及压疮等不良事件，严格执行护理不良事件管理报告制度。

十、常用医疗仪器设备安全使用制度

1.严格按照各种医疗仪器的操作程序，正确、熟练地使用各种医疗设备，不熟悉仪器性能和操作规程者不得开机。

2.各科室对医疗设备建立《仪器、设备管理登记本》，对使用情况及出现的问题作详细登记。

3.各科室安排专人负责管理各种医疗仪器及日常维护、保养、检查，并做好记录。

4.操作人员在医疗设备使用过程中不得离开工作岗位，发生故障，应立即停机，切断电源，并立即报设备科检修，待故障排除后方可继续使用。

5.工作人员严禁拆装各相关设备，不得私自删除、拷贝、更改设备上各种程序。6.各种医疗设备使用后应按规定顺序关机，及时清洁整理并切断电源、水源、气源，以免发生意外事故，如需连续工作的设备，应做好交接班工作。

7.爱护仪器，不得违章操作，如发生因违章操作造成设备损坏等责任事故，应立即报告科主任、护士长及设备科，并按规定对相关责任人作出相应的处理。

十一、病床、轮椅和平车安全使用制度

1.病床的使用和维护：

（1）医护人员须掌握正确的病床使用方法；

① 推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置。

② 抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。

（2）病床的高度：

① 除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平。② 除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态。（3）床栏的使用： ① 下列患者需常规使用床栏： a.任何原因造成视觉障碍的患者； b.任何意识改变的患者；

c.入院诊断“药物过量或药物中毒”的患者； d.镇静或麻醉恢复阶段的患者； e.躯体/肢体移动障碍的患者； f.儿科患者；

g.活动不便的老年患者。

② 护士须向患者或家属解释使用床栏的目的及必要性，并在护理单上记录床栏使用情况。

③ 如患者或家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由患者或家属签字。

④ 对在使用中发生故障的病床，医护人员及时向设备科提出修理要求，不能及时解决的维修问题，应考虑换床。

⑤ 设备科：

a.定期到使用各科室进行预防性维护； b.及时修理存在使用故障的病床。2.轮椅和平车的使用和维护：

（1）工作人员应正确的使用轮椅和平车。① 新上岗人员须进行相应的培训、考核。② 每次使用前必须检查轮椅和平车的性能。③ 运送患者前应将患者安置合适的体位。④ 转运患者时必须有医护人员陪同。

⑤ 患者坐轮椅时身体不要前倾，以防摔倒，必要时用固定带。⑥ 进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。

⑦平车转运患者时，必须有床栏保护。上下坡时病人头应处于高位。（2）轮椅和平车应存放在指定的固定区域。

（3）对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向设备科提出修理要求。（4）设备科：

① 定期到使用各科室进行预防性维护。② 及时修理破损的轮椅和平车。

第三篇：2017年患者安全

2017医疗服务质量检查患者安全整改落实情况

1、加强对临床医护、药房、检验等部门人员进行“至少使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号”的培训,做到操作考核人人过关。

2、加强相职能部门的职责分工(医务科、护理部),制定工作方案,定期对各科室进行督导检查,并有记录,总结、反馈和整改意见。

3、由院感科制作的《手术院感风险评估表》,已交付手术室使用(手术结束后填写,每份手术病历必须有)。

4、职能部门(医务科、护理部)督导“手术风险评估制度”的落实,至少每月一次工作督导检查,每个季度一次有分析总结、持续改进记录。

5、职能部门加强检查临床医护人员和检验人员对危急值项目的知晓情况、操作流程,各科室每季度一次“危急值”制度执行(检验、临床、医务)讨论并有记录

6、加强防范患者跌倒、坠床制度实施,并体现多部门医务、护理、后勤等协作。

7、卫生间及地面防滑有“小心跌倒”提示已到位,针对“患者跌倒评估”培训考核,床头挂卡提示，确保患者安全。

8、加强医疗对“防范坠床、跌倒”工作管理,质量监控指标数据与护理部同步。

9、加强医疗对高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估(70岁跌倒、80岁压疮)率100%(二级/一级>95%),做到双相(医疗与护理同步)报告和记录。

10、已修订《预防压疮护理措施》内容,加强“预防压疮护理措施”的培训与核,做到人人过关,提高预防压疮工作效率

12、加强职能部门(医疗、护理同步)针对压疮风险评估与报告制度、压疮诊疗及护理规范执行情况实施督促检查、总结反馈,开展案例分析、讨论。

13、科室建立“医疗安全(不良)事件报告制度与流程”,并针对科室人员进行培训,督导实施,落实持续改进。

14、加强医务人员“医疗安全(不良)事件报告制度与流程”的培训与考核职能部门每季度一次督导检查并记录,持续改进。

15、修订《主动参与医疗管理规定》制度,认真落实“安全用药咨询”与记录,职能部门每季度一次督导检查并记录,持续改进。

第四篇：患者安全目标

患者安全目标

目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）。

2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施。

4.建立使用“腕带”作为识别标志的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）。

目标

二、提高用药安全

1、诊疗区药柜内的药品管理。

2、有误用风险的药品管理制度/规范。

3、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

4、在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

5、输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施。

6、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

7、临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导。

8、合理使用抗菌药物。

目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。

2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头医嘱，护 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录。士应向医生复述，在执行时实施双重检查。

3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。

2.建立手术部位识别标志制度。

3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

3.器材。使用合格的无菌医疗器械。

4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求。

目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施。4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。

目标

八、防范与减少患者压疮发生

1.建立压疮风险评估与报告制度和程序。2.认真实施有效的压疮防范制度与措施。3.有压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件

1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。

2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动。

3.进行“医院安全文化”建设活动。

4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

目标

十、鼓励患者参与医疗安全

1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径：

第五篇：患者安全管理

患者安全管理

在患者接受护理的全过程中，不发生法律和法定规章的制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡称为护理安全。它包括了一切护理缺陷和一切不安全的隐患，涉及参与护理活动的每个人员及各个环节。从广义的角度和现代护理管理的发展来看，还应包括护士的执业安全，即护士在执业的过程中不发生允许范围与限度以外不良因素的影响和损害。为保证患者及护理人员的身心健康，对患者及护理人员可能产生伤害的各种不安全因素进行识别、评估并采取有效控制措施的过程称为护理安全管理。它包括患者安全管理和护理人员职业防护。是护理质量管理的重要内容，同时也是医院安全管理的一部分。下面主要谈患者安全管理。1 患者安全问题

患者安全问题包括：（1）意外伤害：跌倒、坠床、烫伤、误伤。（2）用药（血）安全问题：给错药、输错血，药物不良反应、过敏反应及毒性反应，无皮试结果进行注射，输液外渗及坏死等。（3）手术安全问题：麻醉意外、患者错误、部位错误、术式错误。（4）各种并发症：长期卧床患者褥疮、深静脉血栓形成、废用性萎缩、院内感染。（5）环境及食品污染。（6）患方行为问题：不遵医行为、自杀。2 患者安全隐患

2.1 护士的法律意识和自我保护意识淡薄

部分护士法律意识、风险意识不强，“慎独”修养差，工作作风不严谨，不能充分认识到护理工作的每一个环节都存在着法律问题，在工作中责任心不强，玩忽职守而导致患者死亡、残疾或因服务态度差，不严格执行医疗护理规章制度及技术操作规程而引发护理不安全事例；在非抢救患者时执行口头医嘱；护理文件记录不规范，内容不全面，用词不准确，特别是危重患者的记录重点不突出，提前记录或记录不及时，涂改和编造记录，随便同意患者外出或离院，又不做任何记录；缺乏证据意识，忽视证据的收集和管理。一旦出现纠纷，护理人员便处于不利的诉讼地位。这些以低年资护士表现得最为突出。

2.2 部分护士综合知识水平低

一方面，随着科学技术的进步和发展，新技术、新项目的引进和创新，医疗、护理技术含量不断增高，复杂程度及风险加大。部分护理人员不重视业务学习及技术培训，业务知识缺乏，技术水平低，工作效率不高，尤其是在抢救危重患者或工作繁忙时更是手忙脚乱，不知所措，造成患者及家属不信任感和恐慌，给护理安全带来隐患；另一方面，部分护士缺乏人文与社会科学等方面的知识，角色转变困难，满足不了患者身心护理需求，在与患者的沟通交流中，技巧缺乏、言语不当，患者及家属的不满，甚至引起医疗纠纷。张敏调查显示：65%的护理纠纷是由于护士语言使用不当所引起的。

2.3 护理职业的特殊性致举证困难

护士在很多时候是一人值班，许多护理行为只有护士和患者参与，而所有的谈话和操作不可能都叫患者签字或知情；另外护理操作有许多环节是在治疗室内进行，患者和家属对此期间的操作可以质疑；护士夜间巡视病房虽有记录，但没有旁证等均可致举证困难。

2.4 环境、药物、设备安全因素

住院环境、基础设施、安全防护不到位，可造成患者医院感染、食品污染、坠床或跌倒、褥疮、失窃；药物配伍禁忌，给药途径或剂量不当，仪器设备使用及管理不到位；地面湿滑使患者摔倒，病床无扶栏致坠床，呼叫系统故障延误抢救等均可导致医疗护理纠纷的发生。

2.5 质量管理体系不健全

质量管理制度不完善，监控不力、业务培训不到位、人员安排不合理等都是造成护理安全隐患。管理层不重视各种制度的建立健全，约束力不够，对患者存在的安全隐患预见性差；护理人员配置不合理，护士超负荷繁重劳动，造成护理人员身心疲惫，注意力不集中，工作责任心不强，服务不到位，环节质量无法控制，语言、行为不当或过失，及护士无证上岗等都将影响护理安全。3 管理对策

3.1 重视在职护士的法律及安全知识教育及加强“慎独”修养

广泛开展法制及安全教育，增强护理人员的护理安全及法律意识，使每位护士都能充分认识到护理工作的每一个环节均存在护理安全问题，树立“质量就是生命”的观念。通过法制教育，引导护士学法、懂法、知法，认识到违法的后果；加强责任感，严格执行规章制度；懂得自己该做什么，如何去做，才能很好地维护患者和自己的权益；加强“慎独”修养，不可凭主观经验行事，忽视病情观察。不可存在丝毫侥幸心理，随意简化任何程序，忽视每一查每一对。

3.2 提高护士的整体素质

管理层要对护理人员定期进行三基理论考试和操作考核，不断强化理论知识和操作技能；要有计划地组织学习心理、人文、社会科学知识，提高与患者的沟通能力；鼓励护士参加多种形式的继续教育，拓宽知识面，获取国内外的新知识、新动态、新观念；要对护理人员各方面的成长进行动态观察。

3.3 合理配置人力资源，改善超负荷工作状态

护理管理者要根据各科室的具体情况，合理配置人力资源，对排班模式进行尝试性改革。可根据不同时段工作量的变化合理安排人力，对中午班、夜班、医疗高峰、突发事件发生、危重患者的抢救实行动态排班制，要用多种方法解决护士超负荷劳动情况。

3.4 建立护理安全监督机制

建立以护理部-科室护士长-科室安全员组成的三级护理安全监控网络体系，护理部每月不定期随机抽查各项规章制度落实及护理质量达标情况；每月召开一次护士长例会，对存在的护理质量及安全隐患进行分析，提出整改措施，警示全体人员。3.5 创建护理安全管理制度和护理服务的证据系统，建立完善的风险预警机制

针对医院护理安全质量方面存在的隐患，要结合医院实际工作，制订《护理安全防范事故措施》、《护理质量控制标准》、《医嘱查对制度》、《消毒隔离制度》、《值班交接班制度》，规范工作流程的各个环节；对一些关键性、创伤性的护理操作，建立风险告知制度，将操作、处置活动中可能出现的问题告知患者及家属，以取得配合，并要求在有关记录上签名以示知情同意，重要的告知内容要在护理记录中体现； 质控小组要加大监控力度，发现问题及时纠正处理，加强夜间查房工作，有系统地观察护士自律性；对危重、特殊观察处置者及特殊场所挂警示标识提示患者及家属，如防跌倒、防烫伤、输氧装置“四防”，置各种药物过敏标识于醒目处，提示护士注意。

3.6 规范护理文书书写，建立良好的签字制度

护理记录必须全面、真实、完整、及时、准确、具体，不可漏记重要内容，相互间应衔接紧密，不可有空缺及涂改；入院评估一定要注重客观事实；医嘱与护士执行时间要吻合；医疗与护理记录应保持一致，当发现不一致时，应主动找医生核实。护理部应定时与不定期检查，发现问题及时纠正，以提高护理文书质量。有专家提出，对各种侵入性操作，不管患者是否愿意都要在有关记录上签名。凡做过敏试验一律由患者认可后签字，以示知情同意，并作为医疗纠纷发生时的书证；另外还应特别提出，要记录患者拒绝接受的治疗与护理及嘱咐患者的内容，要记录你所做的，做你所记的。3.7 抓好关键环节

加强对重点员工（新上岗、进修实习、工作责任心不强、能力低人员）、重点部门（手术室、ICU、急诊室、产房、消毒供应中心等）、重点环节（患者交接及识别、药物管理、管道护理、褥疮护理等）、重点时段（单线班、节假日、实习后期、工作繁忙或空闲时）、重点患者（危重、大手术、情绪异常、无陪护患者）的管理。

3.8 构建“安全文化”氛围，建立良好的医护、护患关系

构建“安全文化”氛围就是将希波格拉底格言：“无损于患者为先”整合到组织的每一个单元、注入每一个操作规范中，即将“安全”提升到最优先的地位。安全文化将文化所有的内涵向以安全为目的方向推进的一种统一的组织行为。它畅通了护理缺陷的上报途径，使被动的事后分析护理差错的模式转变为主动汇报潜在隐患，有利于尽早发现护理不安全因素。理想的医护关系是：“交流-协作-互补”性。限制口头医嘱，特殊情况下执行时，护士应先复述，确认无误后再执行。在医疗市场竞争日趋激烈的今天，护理安全质量是患者选择就医的标准之一。抓好护理人员的安全教育，排除隐患，是医院工作质量水平提高的前提。因此，对护理工作的每一个环节都应进行严密监控，用科学管理的手段和现代质量管理方法，使患者安全管理制度化、标准化、规范化，以推动护理安全管理工作的不断完善，为患者提供放心、满意的全程优质服务