患者安全目标管理规定

第一篇：患者安全目标管理规定

患者安全目标管理规定

为进一步贯彻落实患者十大患者安全目标，进一步保障医疗、护理安全，为此特制定此规定。

一、医院、科室加强全员的相关患者安全目标的制度、流程、措施的学习、培训。并做好科内督查。

二、相关职能部门定期对科室落实情况进行督查，提出整改措施。

三、具体目标及措施：

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

1.正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3.接获口头或电话通知的或者由危急值信息系统提示的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用，医师在接到危急值提示后及时进行处置并记录。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

1建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

1制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

目标五：提高用药安全。

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1、“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。

2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。

3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1:0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。

1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。

2、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1、主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。

3、医院设立投诉科，建立投诉机制，向患方公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

第二篇：患者十大安全目标管理

患者十大安全目标管理

目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施。

4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）（昏迷、意识不清、无自主能力的病危患者、急诊抢救患者为“红色”腕带，手术患者为“黄色”腕带；新生儿室、产房为“粉红色”腕带）。ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室

5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录。

目标

二、提高用药安全

1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范。药柜无专人管理扣10分；

2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施

5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导。

7.合理使用抗菌药物。

目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。

2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。

2.建立手术部位识别标志制度。

3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

3.器材。使用合格的无菌医疗器械。

4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求。

目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度

1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理

目标

八、防范与减少患者压疮发生

1.建立压疮风险评估与报告制度和程序。

2.认真实施有效的压疮防范制度与措施。3.有压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件

1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。

2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动。

3.进行“医院安全文化”建设活动。

4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

目标

十、鼓励患者参与医疗安全

1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要。

4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

第三篇：患者安全目标管理措施

患者安全目标管理措施

为认真贯彻落实患者安全目标，保障患者医疗安全，结合医院实际制定本管理措施，要求科室及其医务人员严格执行，医务科、护理部、院感科等职能科室加强日常监管。

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、各科室认真执行各项诊疗活动前的查对制度，在抽血、给药、输血等时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

1、严格执行医嘱制度，正确执行医嘱，不使用口头或电话告知医嘱。

2、在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双人核查无误方可执行，抢救结束及时补记医嘱。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

1、医务人员对患者实施手术前认真执行确认制度与程序，执行交接核查制度（交接核查患者姓名、性别、年龄、床号、手术部位、手术方式、麻醉方式等），确认手术必须的医疗文件资料与物品（如病历、术前检查、术前讨论、影象资料、术中特殊用药、术者等）是否均以备妥。

2、严格执行术（麻醉）前、术中、术后三方（麻醉师、护士）核查制度，认真及时书写记录手术麻醉核查表。严格执行术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，手术者术前主动邀请麻醉师和护士参加，患者参与认定手术部位，确定无误方可开展手术，以避免错误的手术部位、错误的手术病人、实施错误的手术。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

1、医务人员严格执行并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障。

2、医护人员严格执行手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物无害化处置制度和医院感染控制规范。

目标五：提高用药安全。

1、建立并执行病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、严格执行病房存放高危药品规范与管理制度，高危药品不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，严格执行二人核对、签名程序。

5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6、医护人员认真执行重点药物用药后观察制度与程序，勤巡查患者用药期间和用药后有无药物不良反应，分析问题及时处置。医护人员必须知晓观察制度和程序，并能执行。临床使用新药、特殊药品前，科室负责人必须对医护人员进行用药前的学习培训，使其医护人员掌握相关知识。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、医护人员严格执行输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1、“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。

2、“危急值”报告重点对象是急诊科、各临床科室、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。

3、检验科对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，开展室内质控，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

4、医护人员接获口头或电话通知的患者“危急值”报告或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1、对体检、门诊、病房、手术和接受各种检查与治疗的患者，特别是儿童、老年、孕妇和行动不便的残疾患者，医务人员使用语言提醒、搀扶、请人帮助，设立警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。全院医务人员必须树立帮助患者人人有责的服务理念。

2、认真实施跌倒防范制度与措施，执行跌倒报告与伤情认定制度。

3、护理人员认真做好基础护理，合理安排值班护士，护理部建立护士人力资源应急储备库，及时进行护士人力危机调配，保证护理工作的正常开展。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1、护理人员认真实施，严格执行有效的压疮防范制度与措施。

2、医护人员认真执行压疮诊疗与护理规范实施措施。

3、严格执行压疮的预防措施、报告制度和处置制度。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

医疗安全不良事件报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。

1、医务人员严格执行医疗安全不良事件报告制度，应当主动报告不良事件，对医疗安全不良事件不得隐瞒不报。

2、积极参加网络非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。

3、形成良好的医疗安全文化氛围，对积极报告威胁病人安全的不良事件的医务人员，提倡报告奖励、非处罚性、不针对个人的医疗不良事件报告与处理原则。

4、科室要加强医疗不良事件的防范与报告的监管，建立医疗不良事件报告、处理记录本。

目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1、医务人员要主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3、告知并请求患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。

第四篇：安全目标管理规定

为了认真落实安全第一的思想，切实抓好安全生产，矿管理人员认真学习国家安全工作会议精神，仔细分析本工作面地质条件情况，分析职工变动情况，为了加强安全管理，特制定本矿安全目标管理规定：

一、安全目标

1、内安全上轻伤不超标，消灭轻伤以上人身事故，杜绝重大生产事故的发生，确保实现安全年。

2、工程质量保持样板面的标准，努力创建样板矿。

3、机电事故率控制在5小时／万吨以下，根除电器失爆。

4、综合治理确保无一违法违纪案例。

二、组织领导

组 长：

副组长：

成 员：

三、具体措施

1、进一步加强宣传教育，充分利用周二、周三活动时间，带领职工学习有关安全的法律、法规，传达学习国家及主管部门有关安全文件精神、活动内容，同时传达本矿针对各项安全活动制定的具体规划、措施，调动职工参与的积极性，使活动开展的有声有 色，有绩有效。

2、严格落实矿长、班组长安全生产责任制和各工种岗位责任制、操作责任制，明确责、权、利的关系，做到责任到人，各司其职，各负其责，确保安全生产。

3、在质量标准化建设方面，始终坚持质量标准化达标项目“六有”制度，即有标准、有（时间）要求、有考核、有落实、有奖罚、有兑现。提出了内要争取创建样板矿的奋斗目标。每月初，矿都要召开质量标准化专题会，由主管矿长主持，总结上月质量标准化方面存在的问题，制定下月质量标准化活动规划，使质量标准化建设更具针对性、实效性。在考核上实现两个转变，即由单级考核向三级考核转变，由班后控制向班中控制转变，具体讲就是由单一验收员考核向值班矿长、跟班干部、验收员三级考核转变，由班后验收向当班班中验收转变。通过两个转变，实现事事有人过问，处处有落实，时时有监督，人人有考核，切实反映现场实际，有效杜绝了不合格工程的出现。同时工区制定了《验收员管理考核办法》，把验收员的奖金与工程质量的成绩挂钩，并主动为验收员撑腰打气，充分调动了验收员的工作积极性，变要我验收为我要验收。

4、加强顶板管理，预防顶板事故。严格按规程措施要求施工，确保顶板管理上万无一失。

5、做好通防工作，工区的防尘设施多，面广量大，认真落实好专职防尘员岗位责任制，确保每班冲洗工作面一次，保证防尘质量，同时要做好防尘设施的正常维修工作。

6、加强现场管理，主动处理各类隐患，狠反“三违”，建立隐患处理及反“三违”台帐，真下做到遵章作业，坚持不安全不生产。

7、做好职工培训工作。我矿针对壁式工作面对工人技术要求高的特点，提出要创建学习型的职工队伍。上半年，矿自行举办的内部技师培训班，由技术员利用业余时间上课。培训结束后，分理论和实践进行考核。通过这项培训改革，充分调动了职工学习技术的积极性和主动性，形成了学技术、用技术、比技术的良好风气，培养了一批一人多证、一专多能的复合型技术骨干。培训的目标是随着职工素质的不断提高，人人上标准岗、干标准活意识明显增强，为我矿安全生产打下坚实基础。

第五篇：患者安全目标管理的相关内容

患者安全目标管理的相关内容

一：安全目标

1.2.3.4.5.6.7.8.提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查八对。提高病房与门诊药房的安全性。

建立和完善在特殊情况下医务人员的有效沟通，做到正确执行医嘱。建立临床实验室“危急值”报告制度。

严格防止手术患者、手术部位及手术方式的错误发生。严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范。防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生。鼓励主动报告医疗不良事件。

二：实施措施

1.提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查八对。

(1)健全与完善患者识别制度，尤其在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查八对制度，至少同时使用两种患者识别方法（不得仅以床号作为识别的依据）。

(2)在实施任何介入或有创、高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者沟通，作为最后确诊的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作；具体由医务科组织实施并定期检查，并将检查情况记录在案。

(3)完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。具体由医务科、护理部组织实施并定期检查，并将检查情况记录在案。

A、急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书。

B、手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交

接规范与记录文书。

C、产房与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书。

（4）建立使用“腕带”作为识别标志制度：至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中应使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨别病人的一种手段；并首先在ICU、手术室、急诊抢救室等科室中得到实施。

具体由后勤、护理部、医务科组织实施，形成诊疗活动中的常规性措施。

2、提高病房与门诊用药的安全性

（1）制定病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查等相关规定，存放毒、麻、剧药物管理制度必须加强，并要求按规定完成。

（2）制定病房药柜存放高位药品的规定：高位药品不得与其他药品一起存放，必须单独存放，有醒目标志，高危药品包括：高浓度电解质（氯化钾、磷化钾、超过0.9%的氯化钠），肌松药，细胞毒化等药品。

（3）病区药柜的注射剂、内服药与外用药严格分开放置。

（4）开据与执行注射剂的医嘱或处方注意配伍禁忌，加强输液的安全管理，严把药物的配伍禁忌关，控制输液速度、预防输液反应。所有医嘱和处方转抄和执行时必须坚持查对原则，认真遵循，门诊处方书写必须工整，减少因字迹不清造成的错发现象，门诊收

费处、药房注意核对处方。

（5）病房建立药物不良反应登记、上报制度，尤其是对重点药物用药后的观察制度和程序，医生和护士知晓观察制度和程序，认真执行，并做好登记。

（6）药师至少应为门诊患者提供合理用药的方法和不良反应的服务指导。（7）进一步完善输液安全管理，严把药物配伍禁忌关，预防输液反应。

3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

（1）对紧急抢救极危重的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行医嘱时有双重检查的要求，事后应准确记录。

（2）对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要检查结果时，解惑者必须规范、完整的记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后可提供医生使用。

4、建立临床实验室“危急值”报告制度。

（1）临床实验室根据我院就医患者情况，制定出适合我院的“危急值”报告制度。（2）“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房的部门的危急重症患者。“危急值”项目根据我院实际情况认定，至少应包括血钾、血钙、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如标本的采集、储存、运送、交接、处理规定、并认真落实。

5、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生。

（1）建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术所需必要的文件资料与物品（如病历、影响学资料、术中特殊用药等）均已备妥。

（2）有术前由手术医师在手术部位作标记的制度与规范，并主动要求患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

6、严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范

（1）制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生管理规范，配制有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障。

（2）制定并落实医护人员在手术操作过程中、使用的无菌医疗器械、手术后的废弃物应当遵循的医院感染控制的基本要求。7.防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生

（1）认真实施有效的跌倒与压疮防范制度与措施。（2）建立跌倒与压疮的报告与认定制度。

（3）做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房在岗护士配比为1：0.4.8.鼓励主动报告医疗不良事件

（1）医院应倡导主动报告医疗不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。（2）积极参加《中华医院协会》自愿、非处罚性的不良时间报告系统。

（3）医院形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件，有措施。

（4）医院能够将安全信息与医院实际情况相互结合，从医院管理体系上、从运转机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进。

具体措施：

一、强化各项查对制度的实施，严格执行三查八对

1、转抄的医嘱要做到班班查对，下一班查对上一班，转抄者与核对者均要在电脑

医嘱单上签名。

2、每天总查对医嘱1次，包括床头标记和各种执行卡，并有查对登记本，查对人员均要签全名，（查对登记本包括的项目：各种治疗执行卡、护理卡、饮食卡、床头卡、生命体征本）。

3、执行一切医嘱均要严格执行“三查八对”。三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期。

4、一切药物准备后要有第2人核对，准确无误后方可使用，特别是使用毒、麻、限、剧药及静脉用药，更要反复核对。

5、清点和使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期，瓶盖及药瓶有无松动及裂缝，药液有无变色与沉淀，任何一项不合标准者均不得使用。

6、给药前，询问患者有无过敏历史，麻醉药在使用后要保留安瓿备查，并进行登记。

7、输血前要经两人查对（查对采血日期；血液有无凝血溶血现象，血袋有无泄露、输血量、供血者血袋上有无姓名与受血者的姓名与血型、交叉配合结果等），并在医嘱单、输血单上签名，输血过程中注意观察反应，血液输完后保留血袋备查，确无问题发生后方可处理。

8、使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期及灭菌效果指示标记是否达到要求。

具体由护理部组织实施并定期检查，奖检查情况记录在案，发现问题并即使整改。

二、建立使用“腕带”作为识别标志制度

1、建立特殊病人佩戴“腕带”制度，用于院前急救病人、手术病人、昏迷病人、无自主行为能力的病人、病情危重病人，根据不同种类的病人分颜色佩戴“腕带”，“腕带”分红、黄、绿三色，上记病人的姓名、性别、年龄、诊断，带于左腕部，情况特殊时带于四肢其他各部。

2、红色：用于病情危重病人，所有病危病重病人在告。病危病重时佩带腕部，停时解下，病重病人转科时腕带不解除；

3、黄色：用于手术病人，所有手术病人、无自主行为能力病人，院前急救病人进入医院前佩带绿色腕带，根据病情加带红色的腕带，昏迷病人在清醒时解除，无自主行为能力的病人出院时解除。

三、病房药品存放于保管：

1、病房小药柜所有药品，只能供应住院病人，按医嘱使用，其他人员不得私自取用；

2、病房小药柜，应制定专人管理，负责领药和保管工作并按季盘库；

3、各病房基数药品由护士长制定专人专柜保管，基数药品的品种及数量要与药房组长商定，清单一式两联，病房、药房分别存档，基数药品如需要更改时调整时，需双方负责人同时签字；

4、药品应按品种、规格、剂型、用途或储存要求分类和存放：①不同性质的药品不能混放，药品与非药品，内服药与外用药，易串味药品与一般药品应严格分开存放；②病区药柜的注射剂、内服药与外用药严格分开放置，包装易混淆的药品也应分开存放；特殊管理药品应专柜存放；③高危药品不得与其他药品混合存放，必须单独存放，有醒目标志，高危药品包括：高浓度电解质（氯化钾、磷化钾、超过0.9%的氯化钠），肌松药，细胞毒化等药品；

5、需要麻醉药品的病房应写申请，应根据病房的不同及病人需要考虑适当存放并由护理部主任、护士长签字，在药房备案；毒、限制药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，专册登记，并按需要保持一定基数。使用后由医师开专用处方，向药房领回；每日交接班时，必须交点清楚；

6、领回掌握“先进先出”、“近期先发”的原则，按批号先后顺序，效期时间分发药品；

7、定期清点，检查药品；防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用，并报药剂科处理；

8、药剂科中心药房应每季度下病房对病房小药柜进行抽查，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、限制药品管理是否符合规定。定期小结各病房管理情况，并上报药剂科及院办公室，各病房护士要积极配合。

四、防范与处理药物的不良反应：

1、病房建立药物不良反应登记本、如实记录本科内的药物不良反应，并填写药物不良反应登记表及时上报药剂科。

2、建立药品不良反应事件的处理流程：药品不良反应定义：在正常用法、用量情况下，患者在给药过程中或给药后，出现的可能与所用药物有关的不良症状。

①若患者情况紧急，不论判断如何，都应及时对症处理，并把药品不良反应因素列入对原因的考虑之列，再次详细询问既往史，并避免使用过敏发生率高的药物；

②对本事件是否为药品不良反应做出判断，若判断有困难，请示上级医生或反馈给药品不良反应检测委员会；

③同医院药品不良反应检测人员联系，并妥善保存原始资料，等待药物不良反应检测人员的进一步处理；

④一旦判断是药物不良反应，填写药品不良反应报告表，内容尽量详细；

⑤与患者及家属的相关解释工作宜请药剂科专职人员协助

药物不良反应检测联系人：秦维春

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